1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01055 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XI37

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 13 FEVRIER 2024

N° RG 23/01055 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XI37

DEMANDEUR :

M. [J] [W]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par M^e Jérôme POLLET, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par Monsieur [F] [T], muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur: Alain CROMBEZ, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur: Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 19 Décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Février 2024.

EXPOSE DU LITIGE

A la suite d’investigations menées, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de [Localité 9] a informé Monsieur [J] [W] d’un constat d’anomalies de prestations versées à tort sur la période du 10 février 2015 au 29 juin 2016 pour avoir résidé en Belgique sur cette période et de l’engagement de la procédure de pénalité financière.

Par courrier du 30 novembre 2020, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de [Localité 9] a notifié à Monsieur [J] [W] un indu de 12.784,43 euros.

Le 3 décembre 2020, Monsieur [J] [W] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Parallèlement, par courrier du 30 novembre 2020, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de [Localité 9] a notifié à Monsieur [J] [W] une pénalité financière de 2.000 euros.

Par lettre recommandée expédiée le 29 décembre 2020, Monsieur [J] [W] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de notification de la pénalité financière.

Dans sa séance du 6 janvier 2021, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 12 février 2021, Monsieur [J] [W] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la Commission de recours amiable confirmant l’indu.

Les affaires, appelées à l’audience du 15 juin 2021, ont été radiées à l’audience de renvoi du 21 mars 2023.

Par courriers des 10 mai 2023 et 18 septembre 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] a sollicité la réinscription au rôle des affaires concernant l’indu et la pénalité financière, lesquelles ont été rappelées aux audiences des 19 septembre et 21 novembre 2023 et ont été entendues à l’audience de renvoi du 19 décembre 2023.

Lors de celle-ci, Monsieur [J] [W], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

In limine litis,

— Constater sa résidence sur le territoire français sur la période du 10 février 2015 au 29 juin 2016 et l’absence de fraude à l’égard de la CPAM,

— Constater en conséquence la prescription de l’action de la CPAM en recouvrement d’un quelconque indu afférent au remboursement de prestations de soins servies du 10 février 2015 au 29 juin 2016,

— Annuler la notification d’indu du 30 novembre 2020,

— Annuler la notification de pénalité financière du 30 novembre 2020,

Sur le fond,

— Constater sa résidence sur le territoire français sur la période du 10 février 2015 au 29 juin 2016 et l’absence de fraude,

— Constater que la CPAM ne justifie pas avoir adressé ses demandes de remboursement de prestations effectuées pour la période considérée auprès de la Caisse de Sécurité Sociale du Luxembourg et dès lors, ne justifie pas d’un intérêt à agir à la présente procédure et en conséquence prononcer l’irrecevabilité des demandes de la CPAM formulées à son encontre,

— Annuler la décision de la CPAM du 30 novembre 2020 retenant un indu,

— Annuler la décision de la CPAM du 30 novembre 2020 retenant une pénalité financière,

— Débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes,

En tout état de cause,

— Condamner la CPAM au paiement de la somme de 5.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral,

— Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 pour le dossier d’indu,

— Lui accorder l’aide juridictionnelle provisoire sur le siège pour le dossier de pénalité financière.

— Condamner la CPAM aux dépens de l’instance.

En réponse, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de [Localité 9] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au Tribunal de :

— Constater l’absence de prescription de son action en recouvrement de l’indu s’agissant d’une fraude,

— Constater l’intérêt à agir de la Caisse,

— Confirmer le bien-fondé de l’indu,

— Condamner Monsieur [J] [W] au paiement de la somme de 12.784,43 euros au titre de l’indu,

— Confirmer la pénalité financière,

— Condamner Monsieur [J] [W] au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de la pénalité financière,

— Condamner Monsieur [J] [W] au paiement de deux sommes de 2.000 euros chacune au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour les deux dossiers d’indu et de pénalité financière.

MOTIFS DE LA DECISION

Au préalable et pour une bonne administration de la justice, il convient d’ordonner la jonction des affaires enrôlées sous les numéros 23/01055 et 23/01808.

Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la Caisse

Aux termes de l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale, " L’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

L’action des ayants droit de l’assuré pour le paiement du capital prévu à l’article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. "

Il suit de là que la prescription biennale est applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par l’organisme payeur en recouvrement de prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou de fausses déclarations. Dans ce cas, le délai de prescription est de 5 ans prévu à l’article 2224 du code civil.

Monsieur [W] soulève la prescription biennale de l’action en recouvrement de la CPAM sur le fondement de l’article L332-1 du code de la sécurité sociale en ce que les prestations de soins litigieuses ont été perçues du 10 février 2015 jusqu’au 29 juin 2016 alors que la CPAM a notifié l’indu et la pénalité financière le 30 novembre 2020.

La CPAM relève qu’en cas de fraude ou de fausses déclarations, la prescription quinquennale de droit commun a vocation à s’appliquer et que le délai se comptabilise à compter de la découverte par l’organisme social de la fraude ou de la fausse déclaration.

En l’espèce, la CPAM indique qu’elle a découvert les fausses déclarations de Monsieur [W] quant au lieu de sa résidence suite à un signalement de la police du 26 mars 2018 et que la prestation la plus ancienne réglée date du 11 décembre 2015 de sorte qu’ayant notifié l’indu le 30 novembre 2020, son action n’est pas prescrite.

*********

La Cour de cassation pose, dans un arrêt rendu en assemblée plénière du 13 mai 2023 (pourvoi n°20-20.559) que l’action en remboursement d’un trop-perçu de prestations de vieillesse et d’invalidité provoqué par la fraude ou la fausse déclaration relève du droit commun, applicable en matière de répétition de l’indu. En conséquence, l’action de l’organisme de sécurité sociale doit donc être engagée dans le délai de cinq ans à compter du jour de la découverte de la fraude ou d’une fausse déclaration ; toutefois, ce délai d’action de cinq ans n’a pas d’incidence sur la période de l’indu recouvrable. Cette période est limitée par le seul délai de droit commun de la prescription extinctive de vingt ans. L’organisme de sécurité sociale peut donc recouvrer l’ensemble des prestations indûment versées au cours des vingt ans ayant précédé l’action.

La fraude au sens de la Sécurité sociale peut être qualifiée pour tous faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, lorsqu’aura été constatée l’une des circonstances suivantes et notamment en cas d’établissement ou d’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; de falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature.

Au plan probatoire, il appartient à la CPAM de présenter les éléments qui caractérisent la fraude ou les fausses déclarations commises de manière intentionnelle. La fraude, dans toutes ses composantes, doit être caractérisée par la Caisse sur la base d’éléments objectifs et irréfutables.

Ainsi au cas présent, si le tribunal retient l’existence d’une fraude ou de fausses déclarations, l’action de la CPAM n’est pas prescrite. Dans le cas contraire, l’action de la CPAM sera déclarée prescrite.

Pour cela, il appartient donc à la CPAM de rapporter la preuve de l’existence fausses déclarations par Monsieur [W].

Aux termes de la notification d’indu du 30 novembre 2023, il est fait grief à Monsieur [W] de ce qu’à compter du 10 février 2015, il a demandé son rattachement au régime d’assurance maladie du fait de sa résidence en France ; or les éléments obtenus par l’agent enquêteur ont révélé que sur la période du 10 février 2015 au 29 juin 2016, Monsieur [W] résidait en Belgique et qu’il ne remplissait donc plus les conditions prévues aux article L160-1 et R111-2 du code de la sécurité sociale pour bénéficier d’une affiliation en France.

Il est constant que la condition d’une résidence stable et régulière permet de déterminer l’Etat compétent pour le service des prestations en nature de l’assurance maladie.

En l’espèce, Monsieur [W] expose et fait valoir en substance que :

— Il était sur la période concernée travailleur transfrontalier pour un société située au Luxembourg et était détaché en France, en Belgique, en Allemagne ou au Luxembourg,

— Il avait une résidence en France au [Adresse 3] avec son épouse, Mme [L] ; qu’après sa séparation avec son épouse, il a été hébergé chez des amis en France à [Localité 7] avant de trouver son propre logement à [Localité 12],

— Il n’a jamais résidé en Belgique sur la période litigieuse,

— La CPAM se fonde sur 3 pièces (extrait de contrat de bail, assignation devant le juge aux affaires familiales et signification de jugement) pour tenter de rapporter la preuve de l’existence d’une résidence en Belgique sur la période litigieuse,

— Le contrat de bail est un faux rédigé par son ex-épouse dans l’intention de lui nuire à l’occasion de leur séparation, ce afin de laisser croire qu’il résidait en Belgique avec sa nouvelle compagne Mme [B] ; qu’il verse au débat le véritable contrat de bail complet signé uniquement de Mme [B] ; qu’il a déposé plainte contre son ex-épouse,

— Les deux autres pièces de la CPAM sont également des morceaux de documents incomplets ; si ces documents mentionnent la même adresse de Mme [B] en Belgique, cette adresse a été mentionnée pour les besoins de la procédure devant le juge des affaires familiales pour en assurer le suivi car il était sur cette période soit en itinérance pour son travail, soit en hospitalisations et se trouvait dans l’incapacité de gérer son courrier,

— Aucun contrôle sur place à l’adresse belge de sa présence au domicile n’a été effectué par la Caisse ; il n’existe pas de preuve avérée d’une prétendue domiciliation en Belgique.

La CPAM rétorque en substance que :

— L’extrait de contrat de bail montre que Monsieur [W] a résidé en Belgique à [Localité 10] à partir du 1er juillet 2015 jusqu’au 30 juin 2017,

— La même adresse à [Localité 10] est confirmée par une assignation devant le juge aux affaires familiale du 10 octobre 2016 et une signification de jugement du 14 décembre 2016,

— Le dépôt de plainte contre l’ex-épouse du 20 janvier 2022 pour des faits connus de Monsieur [W] depuis septembre 2020 est tardif,

— Le certificat médical produit du 19 janvier 2022 est également tardif et ne fait que reprendre les dires de Monsieur [W],

— Les documents produits montrent la résidence de Mme [B] en Belgique mais ne prouvent pas la résidence de Monsieur [W] en France sur la période,

— Monsieur [W] a fait des déclarations incohérentes en indiquant une résidence à [Localité 16] alors que sur sa demande de pension d’invalidité du 15 décembre 2015, il a déclaré une adresse à [Localité 7],

— Un certificat de résidence de la ville de [Localité 10] indique que Monsieur [W] a bien déclaré une adresse en Belgique,

— Pôle Emploi a déposé plainte pour fraude à l’ARE ainsi que la CAF pour le même motif de dissimulation de sa résidence en Belgique.

La CPAM indique qu’elle a eu connaissance d’une fraude de Monsieur [W] à réception d’une demande du commissariat de police de [Localité 16] du 26 mars 2018 (pièce 10) par laquelle il lui était demandé de faire connaître la véracité d’un document joint et de fournir les documents de droits ouverts depuis courant 2016 de Monsieur [W].

La CPAM ne justifie d’aucun rapport d’enquête menée par un agent assermenté sur l’existence d’une fraude aux prestations de soins sur la période litigieuse du 10 février 2015 au 29 juin 2016.

S’agissant du contrat de bail versé par la CPAM (pièce 1), il ne s’agit que d’un extrait avec sa seule 1ère page. Il y est noté une adresse en Belgique à [Adresse 11] pour un bail conclu du 1er juillet 2015 au 30 juin 2017 avec le nom de Monsieur [W] écrit à la main. On distingue un B en paraphe de bas de page.

Monsieur [W] verse aux débats un contrat de bail en intégralité (pièce 5), affichant une adresse en Belgique à [Adresse 11] pour un bail du 1er novembre 2015 au 1er novembre 2017 avec le seul nom de Mme [H] [B] écrit à la main, son paraphe DW sur toutes les pages et sa signature en dernière page. Il est joint l’enregistrement de cette adresse par la Ville de [Localité 10] et le receveur de Tournai.

Monsieur [W] affirme que dans le cadre de la procédure de divorce avec Mme [L], alors qu’il avait une nouvelle compagne Mme [B], son ex-épouse a falsifié le contrat de bail de Mme [B] pour mettre son nom à sa place et faire croire qu’il résidait en Belgique avec Mme [B].

Dans son dépôt de plainte de 2022, certes tardif, Monsieur [W] a réitéré le fait qu’à l’occasion du divorce, il a été fourni le bail de Mme [B] et qu’à l’époque seule Mme [B] vivait à l’adresse de [Localité 10] et que lui résidait chez son frère à [Localité 4] tout en ayant une adresse postale à [Adresse 8].

La preuve de la réalité d’une résidence effective de Monsieur [W] à l’adresse de [Adresse 11] sur la période litigieuse du 10 février 2015 au 29 juin 2016 ne saurait résulter du seul extrait de bail produit par la CPAM.

S’agissant de la même adresse de [Adresse 11] figurant sur une une assignation devant le juge aux affaires familiale du 10 octobre 2016 (pièce 2 de la CPAM) et une signification de jugement du 14 décembre 2016 (pièce 5 de la CPAM), Monsieur [W] a expliqué que dans le cadre de la procédure de divorce pour des raisons pratiques, il avait donné cette adresse correspondant au domicile de Mme [B], étant à cette époque fréquemment hospitalisé ou en itinérance de travail.

Le tribunal relève que ces deux documents du 10 octobre 2016 et du 14 décembre 2016 sont au-delà de la période litigieuse du 10 février 2015 au 29 juin 2016.

Monsieur [W] contredit la réalité d’une telle résidence à cette adresse de [Localité 10] en versant aux débats :

— une attestation de travail de son employeur, la société [15] indiquant qu’il a travaillé comme boucher du 10 février 2015 au 29 septembre 2016 avec une adresse déclarée au à [Adresse 8],

Monsieur [W] a déclaré à son employeur une adresse qu’il a précisé être une adresse postale dans son dépôt de plainte et il n’avait donc pas déclaré à son employeur d’adresse en Belgique à [Localité 10].

— une attestation de Mme [L] datée du 25 juin 2015 aux termes de laquelle elle a indiqué avoir hébergé à titre provisoire Monsieur [W] au domicile de [Localité 16],

— une attestation de Mr [Z] [A] datée du 20 septembre 2017 aux termes de laquelle il a déclaré avoi hébergé Monsieur [W] à son domicile de [Adresse 5] durant le mois de décembre 2015,

— une attestation de Mr [X] [U], collègue de travail, datée du 13 septembre 2017 aux termes de laquelle il a déclaré avoir hébergé Monsieur [W] à son domicile de [Adresse 6] en 2015 même le week-end, Monsieur [W] étant séparé de sa femme,

— une attestation de Mr [V] [Y] datée du 19 septembre 2017 aux termes de laquelle il a déclaré être un ami de Mme [B], cette dernière lui ayant indiqué à son étonnement s’être séparé de Monsieur [W] depuis la fin novembre 2015,

— l’avis d’imposition de 2015 sur lequel il est mentionné que Monsieur [W] demeure chez Mme [L] à l’adresse de [Localité 16],

— l’avis d’imposition de 2016 sur lequel il est mentionné que Monsieur [W] a une adresse postale à l’ABEJ [Adresse 14],

La CPAM invoque des incohérences dans les déclarations d’adresse de Monsieur [W] faisant valoir une déclaration d’adresse à [Localité 7], 2012 bvd de la Moselle sur sa demande de pension d’invalidité du 15 décembre 2015 alors qu’il aurait toujours affirmé avoir une adresse à [Localité 16] (adresse de Mme [L]) et de pointer cette incohérence pour venir affirmer que Monsieur [W] fait de fausses déclarations de manière intentionnelle afin de dissimuler sa véritable résidence en Belgique.

Cependant, l’ensemble des éléments avancés par la CPAM, s’ils mettent en évidence une situation changeante de Monsieur [W] depuis sa séparation avec Mme [L], situation changeante que Monsieur [W] confirme également par ses nombreux hébergements provisoires, ces éléments ne sauraient cependant constituer des preuves solides de ce que Monsieur [W] aurait eu une résidence stable en Belgique sur la période litigieuse du 10 février 2015 au 29 juin 2016.

La dernière pièce de la CPAM (pièce12) n’apporte pas davantage cette preuve, le certificat de résidence de la ville de [Localité 10] indiquant uniquement que Monsieur [W] est inscrit au registre de [Localité 10] depuis le 19 janvier 2017 venant de la [Adresse 13] avec une adresse depuis le 2 août 2017 Chaussée de Dottignies.

Ce certificat ne permet donc nullement de prouver que Monsieur [W] résidait en Belgique à [Localité 10] sur la la période litigieuse du 10 février 2015 au 29 juin 2016.

De l’ensemble de ces éléments, il doit être retenu que la CPAM ne rapporte pas la preuve d’un comportement fautif de Monsieur [W] tiré de fausses déclarations intentionnelles en vue d’une dissimulation d’adresse.

En l’absence de fraude ou de fausses déclarations établies, l’action de la CPAM du 30 novembre 2020 en recouvrement d’un indu de prestations de soins sur la période du 10 février 2015 au 29 juin 2016 doit être déclarée prescrite en application de l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale.

En conséquence, il convient d’annuler l’indu notifié le 30 novembre 2020 ainsi que la pénalité financière subséquente.

Sur la demande de dommages et intérêts

Aux termes de l’article 1240 du code civil, « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »

La responsabilité délictuelle pour fait personnel suppose de rapporter la preuve d’une faute du responsable, d’un dommage et d’un lien de causalité entre la faute et le dommage.

Monsieur [W] fait valoir qu’il s’est vu injustement reproché un indu subséquent malgré l’absence avérée de la moindre fraude de sa part alors même qu’il est en situation de handicap depuis son accident du travail du 29 juin 2015 avec un syndrome dépressif qui s’est associé nécessitant un suivi psychiatrique. Il ajoute que la CPAM aurait pu se retourner contre la caisse de sécurité sociale du Luxembourg pour le remboursement des prestations de soins.

La CPAM réfute tout comportement fautif.

Le tribunal retient qu’au vu des pièces médicales transmises, l’état dépressif de Monsieur [W] se rattache aux conséquences de son accident du travail.

Il résulte des développements qui précèdent que l’action de la CPAM en recouvrement de l’indu engagée à l’encontre de Monsieur [W] depuis septembre 2020 n’est pas fondée et qu’il en ressort un préjudice moral pour Monsieur [W] que le tribunal évalue à la somme de 1.000 euros.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance. Ses demandes indemnitaires sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devront dès lors être rejetées.

La CPAM sera condamnée à payer à Monsieur [W] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

Il convient par ailleurs d’accorder à Monsieur [W] le bénéfice de l’aide juridictionnelle provisoire sur le siège pour le dossier de pénalité financière.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction des affaires enrôlées sous les numéros 2023/01055 et 2023/01808,

Constate la prescription de l’action de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] en recouvrement de l’indu notifié le 30 novembre 2020 afférent au remboursement de prestations de soins servies du 10 février 2015 au 29 juin 2016 en l’absence de fraude ou de fausses déclarations démontrée,

Annule en conséquence la notification d’indu du 30 novembre 2020 à l’encontre de Monsieur [J] [W],

Annule en conséquence la notification de pénalité financière du 30 novembre 2020 à l’encontre de Monsieur [J] [W],

Condamne la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] à payer à Monsieur [J] [W] la somme de 1.000 euros à titre de dommages et intérêts,

Condamne la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] à payer à Monsieur [J] [W] la somme de 1.500 euros au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991,

Accorde à Monsieur [J] [W] le bénéfice de l’aide juridictionnelle provisoire sur le siège pour le dossier de pénalité financière,

Condamne la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] aux dépens de la présente instance,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 Ce M^e Pollet

1 CCC Brunelle, cpam