TRIBUNAL JUDICIAIRE

de MEAUX

Pôle Social

Date : 07 Octobre 2024

Affaire :N° RG 19/00232 – N° Portalis DB2Y-W-B7D-CBOVU

N° de minute :

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 CCC AUX PARTIES

JUGEMENT RENDU LE SEPT OCTOBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

Madame [J] [O]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Maître Nathalie BAUDIN-VERVAECKE, avocat au barreau de MEAUX, avocat plaidant

DÉFENDERESSE

[6]

[Localité 3]

représentée par Maître LEFEBVRE du cabinet KATO, avocate au Barreau de Paris, toque D1901

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Présidente : Madame Gaelle BASCIAK, Juge statuant à juge unique

Greffier : Madame Drella BEAHO, Greffier

DÉBATS

A l’audience publique du 24 Juin 2024

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EXPOSE DU LITIGE

En 2012, Mme [J] [O] s’est vue diagnostiquer une maladie auto immune de Behçet prise en charge par la [5] (ci-après la Caisse) à compter d’avril 2014.

Par courrier daté du 17 septembre 2015, la Caisse a informé Mme [O] que, selon le médecin conseil près de l’organisme, son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et, qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 30 septembre 2015.

Mme [O] a contesté cette décision et sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale à l’issue de laquelle le docteur [T], médecin commis en qualité d’expert, a confirmé que son état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 30 septembre 2015.

Par courrier daté du 30 décembre 2015, la Caisse a confirmé à Mme [O] la cessation du versement des indemnités journalières.

Mme [J] [O] a présenté un arrêt de travail à compter du 05 novembre 2015 et a perçu des indemnités journalières entre le 05 novembre 2015 et le 22 mars 2017.

Par courrier du 21 mars 2017, la Caisse a avisé Mme [O] qu’il ne lui était pas possible de procéder au versement des indemnités journalières au-delà de six mois consécutifs, soit à compter du 05 mai 2016.

Par courrier du 6 juin 2017, la caisse a informé Mme [O] que des indemnités journalières lui avaient été réglées à tort entre le 5 novembre 2015 et le 22 mars 2017 pour un montant de 14 268,24 euros et qu’elle en sollicitait le règlement.

Par courrier daté du 14 août 2018, la Caisse a mis en demeure Mme [O] de lui payer la somme de 14 268,24 euros correspondant aux indemnités journalières versées entre le 05 novembre 2015 et le 22 mars 2017. Par courrier recommandé daté du 20 novembre 2018, la Caisse a délivré une contrainte à l’encontre de Mme [J] [O] aux fins de paiement de la somme de 14 268,24 euros.

Suivant requête déposée le 12 mars 2019, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Meaux, devenu tribunal judiciaire de Meaux le 1er janvier 2020, du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée, retenue et plaidée à l’audience du 08 décembre 2021.

Par jugement mixte rendu le 27 décembre 2021, le tribunal a notamment :

— constaté l’irrecevabilité de la demande formulée par Mme [J] [O] tendant au versement d’indemnités journalières à compter du 30 septembre 2015 ;

et, avant-dire droit,

— ordonné une expertise en application de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale en demandant à l’expert de dire particulièrement si Mme [J] [O] relevait, au cours de la période comprise entre le 05 novembre 2015 et le 22 mars 2017, d’une nouvelle affection de longue durée et, le cas échéant, d’en déterminer le point de départ,

— sursis à statuer sur les demandes dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise,

— réservé les dépens.

La Caisse a confié la mesure d’expertise au docteur [R] [D] [Y], lequel a établi son rapport le 07 juillet 2022, aux termes duquel il conclut que Mme [J] [O] “relevait au cours de la période comprise entre le 05/11/15 et le 22/03/17 d’une nouvelle affection de longue durée dont le point de départ se situe le 17/03/2016”.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 12 septembre 2022 et renvoyée à celle du 6 février 2023, puis à celle du 18 septembre 2023, puis de nouveau à celle du 22 janvier 2024, et enfin retenue à l’audience du 24 juin 2024 lors de laquelle Mme [O] et la Caisse étaient représentées.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement à l’audience, Mme [J] [O] demande au tribunal de :

« A titre principal,

— juger qu’elle était bien fondée à prétendre à des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 05 novembre 2015 ;

— débouter la Caisse de l’ensemble de ses demandes ;

— juger qu’elle était bien fondée à percevoir des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 17 mars 2016 ;

— débouter la Caisse de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire,

— juger qu’elle était bien fondée à percevoir des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 18 septembre 2016 ;

— débouter la Caisse de l’ensemble de ses demandes ;

A tous les titres,

— condamner la Caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la Caisse aux entiers dépens ;

— rappeler que l’exécution provisoire est de droit ».

Mme [O] fait valoir qu’elle est fondée à percevoir des indemnités journalières à compter du 5 novembre 2015 en ce qu’elle a bénéficié d’un nouvel arrêt de travail à compter de cette date pour une autre pathologie. Elle indique qu’elle bénéficiait également à cette date d’indemnités journalières pour une durée maximale de trois ans.

Se fondant sur les articles R. 313-1, R. 313-3 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale, elle soutient également qu’en application du rapport d’expertise, au cours de la période du 5 novembre 2015 au 22 mars 2017 son arrêt de travail relevait d’une nouvelle affection longue durée dont le point de départ est le 17 mars 2016, de sorte qu’elle remplissait les conditions médicales d’ouverture de droit aux indemnités journalières à cette date. Elle en déduit être fondée à percevoir des indemnités journalières à compter du 17 mars 2016 indiquant que les droits administratifs doivent être examinés à la date de sa dernière cessation d’activité soit le 1er avril 2014 et non la veille de l’arrêt de travail soit au 17 mars 2016 comme le soutient la Caisse.

A titre subsidiaire, elle soutient qu’elle justifie des conditions administratives pour prétendre à des indemnités journalières à compter du 18 septembre 2016, en se fondant sur l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale concernant son arrêt à compter du 17 mars 2016.

En défense, aux termes de ses dernières conclusions soutenues oralement, la Caisse demande au tribunal de :

— déclarer recevable en la forme le recours de Mme [J] [O],

— mais le dire mal fondé,

— confirmer le bienfondé du refus de la Caisse de versement d’indemnités journalières du 30 septembre 2015 au 22 mars 2017,

— accueillir favorablement la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse,

— l’autoriser à organiser la répétition de l’indu pour la somme de 14 268,24 euros l’encontre de Mme [J] [O],

— la condamner en deniers ou quittances au remboursement de cette somme,

— délivrer à la Caisse la grosse du jugement qui sera rendu,

— dire et juger en dernier ressort.

Elle réplique qu’elle est fondée à refuser le versement des indemnités journalières à compter du 30 septembre 2015, au regard des articles R.313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale.

Elle indique que l’expert a conclu sans équivoque à l’existence d’une nouvelle affection longue durée à la date du 17 mars 2016 et qu’ainsi Mme [O] n’est pas fondée à obtenir des indemnités journalières à compter du 5 novembre 2015, dès lors que son arrêt ne présentait pas de lien avec cette affection longue durée.

La Caisse conteste l’ouverture du droit à indemnisation de l’arrêt de travail à compter du 17 mars 2016 en indiquant qu’elle ne remplit pas les conditions administratives d’ouverture des droits prévues à l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale, dès lors qu’elle n’a pas repris d’activité salariée depuis le 30 septembre 2015. Elle indique que contrairement à ce que prétend Mme [O] les droits administratifs ne doivent pas être examinés à la date de sa dernière cessation d’activité soit le 1er avril 2014 mais à la date de l’arrêt de travail soit au 16 mars 2016, soit la veille du nouvel arrêt de travail justifié par le service médical.

Elle soutient également que Mme [O] ne démontre pas justifier des conditions administratives à la date du 18 septembre 2016.

La Caisse en déduit que Mme [O] n’était donc pas fondée à percevoir des indemnités journalières du 5 novembre 2015 au 22 mars 2017 et elle demande à titre reconventionnel sur le fondement des articles 1302 et 1302-1 du code civil le remboursement de l’indu évalué à la somme de 14 268,24 euros.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 07 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé des indemnités journalières versées par la Caisse à Mme [O] entre le 5 novembre 2015 et le 22 mars 2017

Aux termes de l’article L.323-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, l’indemnité journalière prévue au 4° de l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

En application de l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale, « Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par le 5° de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.termes de l’article R.323-1 dans sa rédaction applicable :

L’article R. 313-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :

1°) les prestations en nature de l’assurance maladie, à la date des soins ;

2°) les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail ;

3°) les prestations en nature et en espèces de l’assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l’accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

4°) Les prestations en espèces de l’assurance maternité servies en cas d’adoption, à la date du début du congé d’adoption ;

5° Les prestations en espèces de l’assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;

6°) La prestation de l’assurance décès, à la date du décès ».

L’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale prévoit :

« 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’immatriculation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité.

2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail.

Il ressort de la combinaison de ces dispositions qu’outre les conditions médicales et de durée d’indemnisation, pour bénéficier des indemnités journalières, il importe également de remplir des conditions de durée de travail ou de cotisations minimales qui permettent l’ouverture des droits.

En l’espèce, Mme [O] a bénéficié d’arrêts de travail ininterrompus et du paiement d’indemnités journalières en résultant du 1er avril 2014 au 29 septembre 2015 au titre d’une affection longue durée intitulée « maladie de Behçet ».

Par courrier daté du 17 septembre 2015, la Caisse a informé Mme [O] que, selon le médecin conseil près de l’organisme, son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et, qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 30 septembre 2015.

Mme [O] a présenté un nouvel arrêt de travail à compter du 05 novembre 2015 et a perçu des indemnités journalières entre le 05 novembre 2015 et le 22 mars 2017.

Dans son rapport du 07 juillet 2022, l’expert, le Dr [Y] a conclu que Mme [J] [O] “relevait au cours de la période comprise entre le 05/11/15 et le 22/03/17 d’une nouvelle affection de longue durée dont le point de départ se situe le 17/03/2016”.

Il ressort des écritures de Mme [O] qu’elle semble demander une prise en charge des arrêts intervenus entre le 5 novembre 2015 et le 16 mars 2016 au titre d’une affection de courte durée soit une affection non mentionnée à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale et une prise en charge des arrêts intervenus entre le 17 mars 2016 au 22 mars 2017 au titre d’une nouvelle affection longue durée, distincte de celle ayant justifié le versement d’indemnités journalières du 1er avril 2014 au 29 septembre 2015.

La Caisse s’oppose au paiement d’indemnités journalières au titre des arrêts intervenus entre le 5 novembre 2015 et le 16 mars 2016 en ce que Mme [O] ne justifie pas d’une nouvelle affection de longue durée à ces dates.

Concernant les arrêts intervenus entre le 17 mars 2016 au 22 mars 2017 au titre d’une nouvelle affection longue durée, elle soutient que Mme [O] ne remplit pas les conditions administratives pour bénéficier d’une nouvelle indemnisation.

Concernant les arrêts de travail intervenus entre le 5 novembre 2015 et le 16 mars 2016Comme le relève la Caisse, il ressort du rapport d’expertise que ces arrêts de travail ne sont pas justifiés par une affection longue durée.

La Caisse ne conteste toutefois pas leur justification sur le plan médical de sorte qu’ils peuvent être pris en charge au titre d’une affection de courte durée sous réserve de remplir les conditions administratives.

Mme [O] soutient qu’il convient de se placer à la date du 1er avril 2014 date de son interruption de travail dès lors qu’elle n’a jamais repris le travail après cette date et son arrêt maladie au titre de l’affection de longue durée, y compris après le 30 septembre 2015, date de fin de versement des indemnités journalières au titre de l’affection longue durée, le médecin de la Caisse ayant considéré qu’elle était en capacité de reprendre en travail.

En revanche, la Caisse soutient qu’il convient de se placer la veille du nouvel arrêt de travail et non au 1er avril 2014 dès lors qu’à la date du 30 septembre 2015 elle était apte à reprendre son poste.

En l’espèce, aucune des pièces du dossier ne permet de démontrer que Mme [O] a repris le travail après le 30 septembre 2015 et la Caisse admet elle-même cette absence de reprise.

Il en résulte que la dernière interruption de travail est intervenue le 1er avril 2014 au titre de l’affection longue durée, or à cette date la Caisse ne nie pas que Mme [O] remplissait les conditions administratives prévues par l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale pour bénéficier des indemnités journalières au titre de la maladie.

Contrairement à ce que prétend la Caisse, la circonstance que Mme [O] ait eu la capacité de reprendre son travail au 30 septembre 2015 mais qu’elle ne l’ait pas effectivement réintégré est inopérante et ne peut en toute hypothèse s’analyser comme une reprise justifiant que la nouvelle date d’interruption de travail soit fixée à la veille de l’arrêt maladie du 5 novembre 2015, surtout en l’absence d’informations sur le statut de l’assurée entre le 30 septembre 2015 et cet arrêt maladie et nonobstant la circonstance qu’elle n’ait pas contesté devant la [7] la décision du 17 septembre 2015 l’informant que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 30 septembre 2015.

Dès lors, Mme [O] était fondée à bénéficier d’indemnités journalières au titre d’affections non visées par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale entre le 5 novembre 2015 et le 16 mars 2016.

Concernant les arrêts de travail entre le 17 mars 2016 et le 22 mars 2017La Caisse ne conteste pas la justification médicale de ces arrêts mais elle soutient que Mme [O] ne remplissait pas les conditions administratives prévues par l’article R. 313-3 à la date de l’interruption de travail qu’elle fixe à la veille du dernier arrêt de travail, soit au 16 mars 2016 et non au 1er avril 2014 comme le soutient Mme. [O]

En l’espèce, il ressort du rapport d’expertise que les arrêts maladie à compter du 17 mars 2016 étaient justifiés par une affection longue durée distincte de celle ayant justifié le versement d’indemnités journalières entre le 1er avril 2014 et le 30 septembre 2015.

Comme précédemment et pour les mêmes motifs, il y a lieu de considérer que la dernière interruption de travail est intervenue le 1er avril 2014 au titre de l’affection longue durée, et qu’à cette date la Caisse ne nie pas que Mme [O] remplissait les conditions administratives prévues par l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale pour bénéficier des indemnités journalières au titre de la maladie.

Il en résulte que Mme [O] était fondée à bénéficier d’indemnités journalières au titre d’une nouvelle affection de longue durée entre le 17 mars 2016 et le 22 mars 2017.

Sur la demande reconventionnelle de la Caisse

Aux termes de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées.

L’article 1302-1 du code civil dispose : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

En l’espèce, comme jugé précédemment, Mme [O] était fondée à percevoir des indemnités journalières au titre des arrêts maladie survenus entre le 5 novembre 2015 et le 22 mars 2017, de sorte que la Caisse n’est pas fondée à soutenir que ces sommes lui ont été indument versées.

Il en résulte que la Caisse ne justifie pas l’indu de 14 268,24 euros dont elle réclame le remboursement.

En conséquence, la Caisse sera déboutée de sa demande de condamnation de Mme [O] à lui payer la somme de 14 268,234 euros au titre d’un indu d’indemnités journalières entre le 5 novembre 2015 et le 22 mars 2017.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Succombant à l’instance, la Caisse sera condamnée aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile applicable, en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du code de la sécurité sociale ainsi qu’au paiement d’une somme de 1500 (mille cinq cents) euros au titre des frais irrépétibles, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur l’exécution provisoire

Aux termes de l’article R.142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale. Le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

Les décisions relatives à l’indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l’indemnité échue depuis l’accident jusqu’au trentième jour qui suit l’appel. Passé ce délai, l’exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée, pour chaque période mensuelle, au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d’appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi.

En l’espèce, la présente décision concernant un indu, l’exécution provisoire n’est pas de droit et il n’a pas lieu de l’ordonner.

PAR CES MOTIF

Le tribunal, statuant à juge unique, par décision contradictoire, rendue en premier ressort,

JUGE que Mme [J] [O] était fondée à bénéficier d’indemnités journalières au titre d’affections non visées par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale entre le 5 novembre 2015 et le 16 mars 2016 ;

JUGE que Mme [J] [O] était fondée à bénéficier d’indemnités journalières au titre d’une nouvelle affection de longue durée entre le 17 mars 2016 et le 22 mars 2017 ;

DEBOUTE la [4] de sa demande de condamnation de Mme [J] [O] à lui payer la somme de 14 268,234 euros au titre d’un indu d’indemnités journalières entre le 5 novembre 2015 et le 22 mars 2017 ;

CONDAMNE la [4] aux dépens ;

CONDAMNE la [4] à payer à Mme [J] [O] la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 07 octobre 2024, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Drella BEAHO Gaelle BASCIAK