Notifié le :

à :

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT

31 Janvier 2025

N° RG 22/00366 – N° Portalis DBYV-W-B7G-GDII

Minute N° :

Président : Madame E. FLAMIGNI, Vice Présidente au Tribunal Judiciaire d’ORLEANS,

Assesseur : Monsieur G. DORSO, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants,

Assesseur : Monsieur F. ROULET-PLANTADE, Assesseur représentant les salariés,

Greffier : Madame C. ADAY, Ff de greffier.

DEMANDERESSE :

Société [5]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Maître F. GRACIE-DEDIEU, Avocat au barreau de TOULOUSE, substitué par Maître Q. ROUSSEL, Avocat au barreau d’ORLEANS.

DEFENDERESSE :

Caisse CPAM DU LOIRET

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par [R] [J], suivant pouvoir.

A l’audience du 21 Novembre 2024, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 22 août 2022, la société [5] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans d’un recours à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Loiret du 23 juin 2022 ayant rejeté un recours formé à l’encontre de la décision de cette même Caisse en date du 21 mars 2022 procédant à la notification d’un indu d’un montant de 970,74 euros.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 16 novembre 2023 par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

L’affaire a été renvoyée à la demande des parties à quatre reprises, et en dernier lieu à l’audience du 21 novembre 2024 à la demande des parties.

A l’audience du 21 novembre 2024, la société [5] comparait représentée par son conseil qui s’en remet aux conclusions écrites qu’il dépose et aux termes desquelles elle demande au Tribunal :

De déclarer son recours recevable et bien-fondé ; De déclarer infondé le prétendu indu d’un montant de 970,04 euros (facture n°93021662) réclamé le 21 mars 2022 par la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret ; En conséquence, infirmer la décision de rejet rendu le 23 juin 2022 par la Commission de recours amiable ; De débouter la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret de ses demandes De condamner la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret à lui verser la somme de 1.500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ; De condamner la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret aux entiers dépens.

En défense, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Loiret sollicite la confirmation de la décision entreprise et la condamnation de la société [5] à lui restituer la somme de 970,74 euros.

Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de renvoyer à leurs écritures respectives conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 31 janvier 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

L’article R142-6 du code de la sécurité sociale prévoit en outre que lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.

Le délai de deux mois court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d’une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de l’avis du comité par l’organisme de recouvrement.

En l’espèce, la société [5] a saisi le Pôle Social le 22 août 2022 de son recours formé contre la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret en date du 23 juin 2022, soit dans le délai légal de deux mois.

Le recours formé par la socité [5] doit donc être déclaré recevable.

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L133-4 alinéa 1er du code de la sécurité sociale dispose : « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8 ;

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. »

Enfin, l’article 1302 du code civil dispose : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »

L’article 1302-1 du code civil énonce : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

L’article L133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit : « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. »

L’article 1353 du code civil prévoit : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. »

Il en résulte que la charge de la preuve de l’indu incombe à celui qui en demande la restitution.

*

En l’espèce, par deux ordonnances du 19 octobre 2021, le Docteur [V] a prescrit à l’enfant [H] [T], atteint de tétrapésie spastique majeure :

Une paire d’attelles suropédieuses de jour ; Une paire d’attelles suropédieuses de nuit.

Il est constant que ces orthèses figurent sur la liste visée par l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, et à ce titre peuvent donner lieu à remboursement après entente préalable de la Caisse primaire d’assurance maladie.

Il résulte des pièces versées aux débats (pièces n°3 et 4 du demandeur) que la société [5] a adressé deux demandes d’entente préalable à la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret précisant les références de l’appareil concerné (code LPP) et mentionnant manuscritement que l’un des appareils était destiné à une utilisation de jour et l’autre à une utilisation de nuit.

La société [5] a également justifié avoir livré les orthèses prescrites, par la production de duplicata de feuilles de soin qui mentionnent un coût unitaire pour chaque orthèse de 970,74 euros.

Sur l’absence de notification de l’avis médical défavorable à la prise en charge

Moyens des parties

La société [5] rappelle qu’il résulte des articles R165-23 et D315-5 du code de la sécurité sociale ainsi que de la Convention nationale conclue entre les trois caisses d’assurance maladie et les professionnels de l’appareillage du 19 décembre 2003, reprise dans la convention nationale du 23 avril 2019 (article 20) approuvée par arrêté ministériel du 2 octobre 2020, que l’organisme de prise en charge est tenu de répondre à la demande d’entente préalable par une décision motivée dans un délai de 15 jours à compter de sa réception, à défaut de quoi un accord est réputé avoir été donné. Elle soutient qu’il résulte également de ces textes conventionnels que lorsque l’organisme de prise en charge notifie à l’assuré un refus de prise en charge, il en avise concomitamment le professionnel de santé par courriel ou à défaut par courrier postal.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret soutient que la société [5] ne peut se prévaloir des prévisions de l’article 20 de la Convention nationale conclue le 23 avril 2019 dans la mesure où l’article 2 de cette Convention réserve son application aux partenaires conventionnels, ce que ne démontre pas être la société [5].

Réponse du Tribunal

L’article 20 de la Convention nationale organisant les rapports entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé de l’appareillage inscrit aux chapitres 1, 5, 6 et 7 du Titre II de la Liste des Produits et Prestations en date du 23 avril 2019 prévoit : « En ce qui concerne les produits dont la prise en charge est subordonnée à la procédure d’accord préalable, dès lors que la demande a été établie sur l’imprimé national en vigueur, à l’exclusion de tout autre document, et dès lors que l’assuré lui a confié la prescription médicale, le professionnel est autorisé à réaliser l’appareillage en l’absence de réponse de l’organisme de prise en charge au-delà d’un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande. Quand l’organisme de prise en charge notifie à l’assuré, dans ce même délai, un refus après examen de la demande d’accord préalable, il en avise concomitamment le professionnel par courriel dès lors que celui-ci lui a communiqué son adresse électronique. A défaut, le refus est notifié par courrier postal. »

L’article 2 de cette Convention prévoit qu’elle est applicable aux professionnels de l’appareillage (orthopédistes-orthésistes, épithésistes, ocularistes, podo-orthésistes et orthoprothésistes) qui ont choisi d’adhérer à cette convention.

L’article 4 de cette Convention prévoit : « Le professionnel précédemment conventionné au titre des métiers de l’appareillage régis par la présente convention avant l’entrée en vigueur de la convention le reste, sauf s’il ne souhaite plus l’être. Dans ce cas, il le fait savoir par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’organisme de rattachement. »

La société [5] verse aux débats un courrier émanant de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France en date du 11 mai 2011 lui confirmant son adhésion à la Convention nationale du 19 décembre 2003 organisant les rapports entre les trois caisses nationales de l’assurance maladie obligatoire et les prestataires délivrant des prestations de grand appareillage inscrits au titre II de la liste prévue à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale.

En vertu de l’article 4 précité de la Convention du 23 mars 2019, la société [5] justifie donc bien être conventionnée, et à ce titre être soumise à ses dispositions, en ce compris l’article 20 prévoyant la notification au professionnel de santé d’un refus d’entente préalable, concomitamment au refus notifié à l’assuré.

La Caisse primaire d’assurance maladie verse aux débats le courrier d’avis médical défavorable et de refus de prise en charge totale suite à demande d’entente préalable adressé à Mme [F] [T], représentante légale de [H] [T].

Elle ne justifie toutefois pas avoir notifié par courriel ou courrier postal ce refus de prise en charge à la société [5].

Il en résulte que la Caisse primaire d’assurance maladie est infondée à soutenir que la société [5] ne devait pas se voir notifier le refus de prise en charge adressé à l’assuré suite à demande d’entente préalable. La Caisse a, à ce titre, manqué à ses obligations en ne notifiant pas le refus d’entente préalable pour la deuxième attelle prescrite au professionnel de santé dans les délais, ce qui peut s’analyser en décision d’accord implicite à l’égard du professionnel de santé et fait perdre son fondement à l’indu notifié.

Sur la prise en charge des matériels prescrits

Moyens des parties

La société [5] soutient que si les orthèses prescrites à [H] [T] figurent sur la liste des produits et prestations prévue par l’article L165-1 du code de la sécurité sociale sous le même code LPP (botte de correction des déformations du pied – n°2740824), ces deux appareils n’ont pas les mêmes caractéristiques et fonctionnalités, ce qui est attesté par le Docteur [V] selon courrier du 16 mai 2022. Ce médecin indique que les attelles de nuit sont faites pour tenir le pied de manière rigide et complète alors que les attelles de jour permettent un chaussage. Elle précise ne pas contester le fait que deux orthèses identiques ayant les mêmes fonctionnalités ne peuvent être prises en charge mais estime que la nomenclature des orthoprothèses de la LPP n’exclut pas la prescription de deux orthèses ayant des fonctionnalités différentes en fonction des besoins du patient. Elle en conclut que les deux factures transmises ne correspondent pas à une double facturation ou à une demande de prise en charge indue, et qu’elle a au contraire respecté les prescriptions du Docteur [V].

La Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret soutient que les deux prescriptions médicales du Docteur [V] sont relatives à un appareillage identique à l’égard de la législation sociale, dans la mesure où ils sont catégorisés sous le même code LPP qui ne distingue pas entre l’appareillage de jour et l’appareillage de nuit. Elle ajoute que l’avis défavorable du médecin conseil fondé sur le fait qu’une première prise en charge de bottes articulées avait été acceptée en octobre 2021, s’impose à elle.

Réponse du Tribunal

L’article L165-1 du code de la sécurité sociale dispose notamment, en son alinéa 1er : « Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. »

L’article R165-1 alinéa 1er du code de la sécurité sociale prévoit : « Les produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l’article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d’un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1, au cinquième alinéa de l’article L. 4322-1 et au 6° de l’article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code et dénommée « Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ». »

L’article R165-23 du code de la sécurité sociale énonce : « L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable. »

L’article R165-38 du code de la sécurité sociale précise : « L’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.

Outre les éléments et références mentionnés à l’article R. 161-45, l’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription :

1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ;

2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;

3° Le cas échéant, les conditions particulières d’utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ;

4° Le cas échéant, l’âge et le poids du bénéficiaire des soins. »

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions que la prise en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie de produits et prestations médicalement prescrits par ordonnance, et inscrits sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé, peut être subordonnée à une entente préalable de la Caisse, donnée après avis du médecin conseil. En cas de silence conservé par la Caisse plus de 15 jours après la réception de la demande d’entente préalable, celle-ci est réputée acceptée.

Aucune disposition des textes précités n’interdit donc la prise en charge de deux attelles de même nature aux fonctionnalités identiques et qu’il s’infère au contraire de ces textes que le médecin prescripteur doit prendre soin de mentionner les informations utiles à la bonne exécution de la prescription au titre desquelles les conditions particulières d’utilisation du produit prescrit.

En l’espèce, les deux ordonnances du Docteur [V], telles que transmises à la Caisse primaire d’assurance maladie, sont conformes aux dispositions de l’article R165-38 précité du code de la sécurité sociale ainsi qu’aux prescriptions figurant à la nomenclature LPP qui indique que « la prescription médicale détaillée est libellée sur une ordonnance particulière, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil ».

Il y est en effet expressément précisé que si les appareillages sont identiques dans leur nature (même code LPP), leur fonctionnalité ne l’est pas dans la mesure où l’une des bottes de correction est prescrite pour être portée dans la journée et une autre la nuit.

Cela est confirmé par un courrier du Docteur [V] qui écrit, le 16 mai 2022 à la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret : « Nos collègues des établissements [5] m’ont montré le fait que la réalisation d’une attelle de jour et d’une attelle de nuit pour [H] [T] étaient contestées par vos services. Ce jeune homme est suivi par mes soins depuis maintenant plusieurs années et présente un tableau de tétraparésie spastique majeure. Les deux attelles qui ont été confectionnées ne sont pas identiques dans la mesure où les attelles de nuit sont faites pour tenir le pied de manière rigide et complète et que les attelles qui ont été demandées pour la journée sont des attelles qui permettent un chaussage. Il est effectivement nécessaire que ce jeune homme puisse se chausser dans la mesure où il est verticalisé régulièrement et vit essentiellement en fauteuil ».

Ces éléments n’apparaissent en outre pas incompatible avec la préconisation de la nomenclature LPP qui prévoit que pour l’enfant, la prise en charge est assurée pour une seule prothèse renouvelée à chaque étape de la croissance.

En effet, il ne ressort pas de cette préconisation qu’il soit exclu, à titre de principe, la prise en charge de plusieurs prothèses à fonctionnalités différentes pour un enfant, mais simplement que chaque prothèse prescrite ne pourra être doublée d’une prothèse « de secours » ou « de seconde mise », définies juste au-dessus du paragraphe concerné, et dont la prise en charge est acceptée pour les adultes.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’indu notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret suite au versement (non contesté) par ses services de la somme de 970,74 euros en remboursement des deux orthèses prescrites n’est pas fondé.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret sera donc déboutée de sa demande de remboursement de l’indu.

Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

La Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

Il n’y a pas lieu de prononcer de condamnation au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Enfin, eu égard à l’ancienneté du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire d’Orléans, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DECLARE RECEVABLE le recours formé par la société [5] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret du 23 juin 2022 ;

DÉBOUTE la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret de sa demande confirmation de la décision du 23 juin 2022 et de remboursement d’un indu à hauteur de 970,74 euros à l’encontre de la société [5] ;

DEBOUTE la société [5] de sa demande formée au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Loiret aux entiers dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

Le greffier

C. ADAY

Le Président

E. FLAMIGNI