COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 05 MARS 2021

N°2021/

Rôle N° RG 19/19632 – N° Portalis DBVB-V-B7D-BFK7E

A Y

C/

Etablissement CPAM DES ALPES MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 : M^e Hanan HMAD

M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Nice en date du 02 Décembre 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 1700320.

APPELANTE

Madame A Y, demeurant […]

représentée par M^e Hanan HMAD de l’AARPI OLOUMI AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de NICE substituée par M^e Zia OLOUMI, avocat au barreau de NICE

INTIMEE

Etablissement CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant […]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 Janvier 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Laura BAYOL.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 05 Mars 2021.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 05 Mars 2021

Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isablle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Madame A Z, née le […], atteinte d’un cancer du cavum, a bénéficié du versement d’indemnités journalières à compter du 4 août 2015 de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Alpes maritimes.

Elle a souhaité se rendre en Tunisie rendre visite à sa famille et se reposer, à l’issue des séances de chimiothérapie et s’est rapprochée de la CPAM aux fins de savoir si un déplacement hors de son département ou à l’étranger était possible pendant son arrêt de travail.

Il lui a été indiqué que cela était possible sous condition d’un accord préalable de la CPAM au moins quinze jours avant le départ.

Par certificat médical du Docteur X-Armana daté du 10 mai 2016, M^me Y a donc effectué une demande d’autorisation d’absence au médecin-expert de la CPAM.

Seul un courrier lui a été adressé dans lequel l’organisme de sécurité sociale sollicitait des pièces complémentaires.

Par courrier du 30 juin 2016, une décision de refus de prise en charge de ses indemnités journalières pour la période du 29 juin au 22 août 2016 lui a été notifiée.

Contestant cette décision, elle a saisi la commission de recours amiable (CRA) de l’organisme de sécurité sociale, laquelle a maintenu ce refus au motif qu’au vu de l’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale, l’assurée ayant la nationalité française ne pouvait bénéficier de prestations en espèces, seul un travailleur Français en Tunisie ou un travailleur tunisien en France aurait pu bénéficier d’un maintien d’indemnités journalières lors d’un transfert de résidence.

Par requête du 27 janvier 2017, M^me Z a alors porté son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes maritimes.

Par jugement du 2 décembre 2019, le tribunal de grande instance ayant repris l’instance, a déclaré la contestation élevée contre la décision de la CRA du 28 novembre 2016 recevable, rejeté cette dernière et débouté M^me Z de ses demandes, confirmant la décision de la CRA précitée.

Par déclaration au greffe de la Cour du 23 décembre 2019, M^me Z a régulièrement interjeté

appel.

Par conclusions développées oralement lors de l’audience du 19 janvier 2021, M^me Z, par la voix de son conseil, sollicite de la cour de :

— infirmer le jugement du 2 décembre 2019,

— infirmer la décision de retrait prise par la CPAM le 30 juin 2016,

— ordonner à la CPAM de procéder au versement des indemnités journalières pour la période du 29 juin 2016 au 20 août 2016,

— à titre subsidiaire, condamner la CPAM à lui verser à la somme de 2.000,00 euros en réparation du préjudice subi du fait de la décision de retrait illégale de la CPAM,

— condamner la CPAM aux entiers dépens,

— condamner la CPAM au paiement de 1.000,00 euros au titre de l’article L.761-1 du Code de Justice Administrative (sic).

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :

— contrairement à l’appréciation du juge de première instance, elle n’était pas dans l’obligation d’attendre l’accord exprès de la CPAM avant de se rendre en Tunisie,

— conformément aux dispositions de l’article 37 alinéa 8 du règlement intérieur des caisses primaires d’assurance maladie, une caisse peut autoriser le déplacement du malade pour une durée indéterminée, dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil, dérogeant ainsi au principe de territorialité des prestations d’assurance maladie sous réserve d’un accord préalable,

— contrairement à l’appréciation du juge de première instance, l’accord de la CPAM pouvait être implicite,

— conformément aux dispositions de l’article L. 231-1 du code des relations entre le public et l’administration, le silence gardé pendant deux mois par l’administration sur une demande vaut décision d’acceptation,

— rien ne précise qu’une demande d’autorisation de déplacement hors département est exclue de cette possibilité,

— en exigeant la nécessité d’un accord exprès, une erreur de droit a été commise par la CPAM,

— conformément aux dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie,

— la demande de dérogation au principe de territorialité du versement des prestations d’assurance maladie nécessitait l’accord du contrôle médical de la CPAM et en l’absence de réponse dans le délai de quinze jours, il y a eu un accord implicite,

— par conséquent, la décision du 30 juin 2016 de la CPAM constitue un retrait illégal de cette décision d’accord implicite,

— conformément aux dispositions de l’article L. 242-1 du code des relations entre le public et l’administration, l’administration ne peut abroger une décision créatrice de droits que si elle est illégale, ce qui n’est pas le cas de la décision implicite d’accord précitée,

— cette décision de retrait du 30 juin 2016 est fondée sur un motif erroné, à savoir qu’il n’existe pas de disposition conventionnelle pour les assurés de nationalité autre que tunisienne qui transfèrent leur résidence en Tunisie pendant un arrêt de travail indemnisé, d’autant qu’elle n’a pas transféré sa résidence en Tunisie,

— enfin, la décision de retrait a été prise un jour après son départ en Tunisie, la privant de la possibilité de présenter ses observations à une décision lui étant défavorable, méconnaissant ainsi l’article L. 122-1 alinéa 1 du code des relations entre le public et l’administration prévoyant que les décisions mentionnées à l’article L. 211-2 du code des relations entre le public et l’administration, n’interviennent qu’après que la personne a été mise à même de présenter des observations orales,

— elle a été privée de la somme de 1.848,51 euros au titre des indemnités journalières et par ricochet de la somme de 959,27 euros au titre de l’indemnisation complémentaire dépendant du versement de la CPAM, dont elle réclame le paiement,

— enfin, l’arrêt de versement des indemnités journalières l’a plongée dans une grande précarité d’autant qu’elle est mère de trois enfants dont deux à charge, cette décision illégale lui a causé un préjudice évalué à la somme de 2.000,00 euros.

La Caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, reprenant oralement ses conclusions déposées à l’audience, a sollicité la confirmation du jugement et la condamnation de l’appelante au paiement de la somme de 2.000,00 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que :

— l’assurée ayant la nationalité française n’a pas droit aux prestations en espèces à l’occasion d’un séjour en Tunisie,

— les dispositions de l’article L.231-1 du code des relations entre le public et l’administration ne sont pas applicables en l’espèce et M^me Y ne justifie pas de la date e sa demande,

— la décision de refus de la Caisse du 30 juin 2016 n’est pas une décision de retrait d’une décision implicite créatrice de droits,

— la Caisse n’a commis aucune faute.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Aux termes de l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale « Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L.766-1 lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies »

Le décret n°2007-626 du 26 avril 2007 portant publication de la Convention de Sécurité Sociale entre le gouvernement de la République française et le gouvernement de la République tunisienne signée à Tunis le 26 juin 2003 prévoit en ses articles 7 et 10 que « le travailleur tunisien en France ou français en Tunisie, qui satisfait aux conditions requises par la législation de son Etat d’affiliation pour avoir droit aux prestations en nature ou en espèces de l’assurance maladie :

- conserve ce bénéfice pendant une durée qui ne peut excéder trois mois, lorsqu’il transfère sa résidence respectivement en Tunisie ou en France, à condition que, préalablement au transfert, il ait obtenu l’autorisation de son institution d’affiliation,

- dont l’état vient à nécessiter immédiatement des soins de santé lors d’un séjour temporaire effectué respectivement en Tunisie ou en France à l’occasion d’un congé, bénéficie de ces prestations sans que la durée de leur service puisse excéder trois mois. Les prestations en espèces sont servies directement par l’institution compétente selon la législation qu’elle applique et à sa charge. »

M^me Y qui ne répond pas à ces exigences ne pouvait bénéficier de prestations en espèces durant son séjour hors du territoire national en Tunisie étant rappelé que seule sa nationalité française doit être prise en compte. L’appelante ne discute pas que ces dispositions lui soient applicables.

M^me Y invoque les dispositions de l’article l’article 37 alinéa 8 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 qui dispose que : « Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l’ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil »

Elle estime avoir obtenu un accord implicite sur le fondement de l’article L.231-1 du code des relations entre le public et l’administration. Or d’une part il n’est nullement précisé à quelle date la Caisse aurait reçu une demande, le courrier dont elle se prévaut en pièce n°2 est un courrier adressé par son médecin à un autre médecin le 10 mai 2016 et aucun justificatif de réception par la Caisse n’est produit sinon que la Caisse y a répondu négativement le 30 juin 2016 en sorte qu’aucune décision implicite d’acceptation ne peut être invoquée, d’autre part aucun délai de deux mois ne saurait s’être écoulé entre la date supposée d’envoi du courrier du 10 mai 2016 et le 30 juin 2016 date de la réponse de l’organisme.

En outre les circonstances du présent litige ne sont pas visées par la liste prévue à l’article D.231-2 du code des relations entre le public et l’administration.

Seule est visée l’autorisation préalable de prise en charge des frais de soins dispensés à l’assuré social ou à ses ayants droit dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse mais non les prestations en espèces.

La pièce n°6 de l’appelante provient d’une source non précisée.

Par ailleurs M^me Y fait référence au délai de 15 jours prévu par l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale or, les dispositions de ce texte, à la date des faits, étaient les suivantes : « Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L.315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :

-la nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical ;

-la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

-le caractère particulièrement coûteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie ou de l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L.251-2 et L.254-1 du code de l’action sociale et des familles.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L.160-8 et L.321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l’examen du patient et qu’à l’issue de celui-ci il estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, il en informe directement l’intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l’expertise médicale mentionnée à l’article L.141-1.

Sous réserve des dispositions de l’article L.324-1 tout assuré ou bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l’assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.»

La version invoquée par l’appelante résulte de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017 inapplicable en l’espèce.

Enfin, l’appelante ne peut se prévaloir d’un retrait illégal de la décision implicite d’acceptation alors que d’une part, les conditions d’obtention d’un décision implicite d’acceptation ne sont pas réunies, d’autre part, la seule décision prise par la Caisse est une décision explicite de refus le 30 juin 2016.

Il convient tant pour les motifs qui précèdent que ceux non contraires du premier juge de confirmer dans son intégralité le jugement déféré.

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile en l’espèce.

L’appelante supportera les dépens de l’instance, étant précisé que l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dont l’article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.

PAR CES MOTIFS,

Par arrêt contradictoire,

— Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,

— Dit n’y avoir lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne l’appelante aux éventuels dépens de l’instance

Le Greffier Le Président