ARRET

N°285

Y

C/

CPAM DE ROUBAIX TOURCOING

PB

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 FEVRIER 2021

*************************************************************

N° RG 19/04841 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HL7K

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LILLE EN DATE DU 24 novembre 2015

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur X Y

[…]

[…]

Représenté et plaidant par M^e Gaëlle HEINTZ, avocat au barreau de LILLE

ET :

INTIMEE

La CPAM DE ROUBAIX TOURCOING agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Fozia MAVOUNGOU, dûment habilitée

DEBATS :

A l’audience publique du 14 Décembre 2020 devant M. B C, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Février 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Z A

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. B C en a rendu compte à la Cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente de chambre,

M. B C, Président,

et M. Jean TABOUREAU, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 19 Février 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente a signé la minute avec M. Pierre DELATTRE, Greffier.

*

* *

DECISION

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIE DE ROUBAIX TOURCOING (la caisse) a procédé à un contrôle de facturation sur la période du 20 avril 2009 au 1^er juillet 2012 de M. X Y, artisan taxi sous l’enseigne Taxi X, signataire d’une convention locale de transport d’assurer sociaux. À la suite de ce contrôle, la caisse lui a notifié le 9 avril 2013 un indu de 96 020,84 euros que ce dernier a contesté en saisissant la commission de recours amiable. Celle-ci ayant confirmé l’indu par décision du 13 novembre 2013, M. X Y, par lettre recommandée de son conseil expédiée le 28 novembre suivant, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille d’un recours.

Par jugement en date du 24 novembre 2015, auquel la cour renvoie pour une présentation plus complète des faits et de la procédure antérieure, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— débouté M. X Y de sa demande tendant à l’annulation de la procédure de recouvrement d’indu,

— débouté M. X Y de sa demande d’annulation de la notification de l’indu du 9 avril 2013,

— dit que sont injustifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur les motifs suivants :

— tarif de nuit,

— non respect des formalités liées à l’entente préalable,

— absence de prescription médicale,

— dit en conséquence que M. X Y n’est pas redevable des sommes réclamées par la caisse au titre de ses indus injustifiés,

— dit que sont justifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur les motifs suivants :

— non respect du distancier,

— transport non remboursable car sans rapport avec l’affectation longue durée,

— dit en conséquence que M. X Y est redevable des sommes réclamées par la caisse au titre de ses indus,

— condamné la caisse à payer à M. X Y la somme de 600 euros sur le fondement l’article 700 du code de procédure civile,

— débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Par déclaration de son conseil en date du 26 février 2016, M. X Y a interjeté appel devant la cour d’appel de Douai du jugement en ses dispositions :

— l’ayant débouté de sa demande tendant à l’annulation de la procédure de recouvrement d’indu,

— l’ayant débouté de sa demande d’annulation de la notification de l’indu du 9 avril 2013,

— ayant dit que sont justifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur les motifs suivants :

— non respect du distancier,

— transport non remboursable car sans rapport avec l’affectation longue durée,

— ayant dit en conséquence qu’il est redevable des sommes réclamées par la caisse au titre de ces indus,

— l’ayant débouté de ses autres demandes.

En application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L.142-2 du code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale ainsi que du décret n° 2018-772 du 4 septembre 2018 désignant les tribunaux de grande instance et cours d’appel compétents en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale, le dossier de la présente procédure a été transféré par le greffe de la cour d’appel de Douai à la présente cour.

Appelée à l’audience du 27 janvier 2020, l’affaire a été renvoyée à celle du 7 septembre 2020 en raison du mouvement de grève des avocats. À cette audience, l’affaire a été de nouveau renvoyée à l’audience du 14 décembre 2020.

M. X Y a fait déposer des conclusions au greffe par son conseil le 14 décembre 2020 aux termes desquelles il demande à la cour de :

— à titre principal :

— infirmer le jugement en ce qu’il l’a débouté de sa demande tendant à l’annulation de la procédure de recouvrement d’indu,

— déclarer applicable au contrôle de sa facturation la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé en date du 16 mars 2012,

— en conséquence, prononcer la nullité de la procédure de contrôle en raison de la méconnaissance par la caisse du principe du contradictoire et des règles de procédure édictées par la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé en date du 16 mars 2012,

— constater le renoncement par la caisse à poursuivre la répétition de l’indu pour la période du 12 avril 2010 au 1^er juillet 2012 en application de la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé en date du 16 mars 2012,

— dire et juger qu’il n’est redevable d’aucune somme à l’égard de la caisse,

— à titre subsidiaire :

— infirmer le jugement en ce qu’il l’a débouté de sa demande d’annulation de la notification d’indu en date du 9 avril 2013,

— prononcer la nullité de la notification d’indu du 9 avril 2013 en raison d’une application erronée des nouvelles dispositions de l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale dans le cadre de la procédure mise en 'uvre à son égard,

— prononcer la nullité de la notification d’indu du 9 avril 2013 en raison de l’absence de toute mise en demeure préalable adressée par la caisse et de la prescription des indus,

— prononcer la nullité de la notification d’indu du 9 avril 2013 en raison d’une insuffisance de motivation,

— par conséquent, dire et juger qu’il n’est redevable d’aucune somme à l’égard de la caisse,

— à titre infiniment subsidiaire :

— infirmer le jugement en ce qu’il a jugé justifiés les indus qui lui ont été notifiés sous l’intitulé « non respect du distancier »,

— dire et juger que l’ensemble des indus notifiés le 9 avril 2013 par la caisse sous l’intitulé « non respect du distancier » pour un total de 63 556,85 euros sont infondés,

— infirmer le jugement en ce qu’il a jugé justifiés les indus qui lui ont été notifiés sous l’intitulé « transport non remboursable car sans rapport avec l’ALD »,

— dire et juger que l’ensemble des indus notifiés le 9 avril 2013 par la caisse sous l’intitulé « transport non remboursable car sans rapport avec l’ALD », total de 834,61 euros sont infondés,

— dire et juger que l’ensemble des indus notifiés au motif d’une prescription médicale surchargée ou modifiée pour un total de 7 222,04 euros sont infondés,

— dire et juger que l’ensemble des indus omettant de mentionner la date des versements indus pour un total de 521,68 euros sont infondés,

— de manière générale, constater que la caisse n’apporte en rien la preuve de ce que les transports qu’il

a facturés ont été indûment facturés,

— dire et juger que la notification d’indu en date du 9 avril 2013 est infondée,

— par conséquent, dire et juger qu’il n’est redevable d’aucune somme à l’égard de la caisse,

— en tout état de cause :

— constater que l’appel de la caisse ne porte pas sur les dispositions du jugement ayant jugé injustifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur les motifs « tarif de nuit », « non respect des formalités liées à l’entente préalable » et « absence de prescription médicale »,

— par conséquent,

— acter l’annulation de l’indu notifié sous l’intitulé « tarif de nuit » pour un total de 1 600,82 euros,

— acter l’annulation de l’indu notifié sous l’intitulé « non respect des formalités liées à l’entente préalable » pour un total de 17 968,70 euros,

— acter l’annulation de l’indu notifié sous l’intitulé « absence de prescription médicale » pour un total de 1 459,78 euros,

— condamner la caisse au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse a fait déposer des conclusions au greffe par son représentant le 14 décembre 2020 aux termes desquelles elle demande à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il l’a condamnée à payer à M. X Y la somme de 600 euros sur le fondement l’article 700 du code de procédure civile,

— débouter M. X Y de ses demandes, fins et conclusions,

— condamner M. X Y à lui rembourser la somme de 74 991,54 euros,

— débouter M. X Y de sa demande d’article 700 du code de procédure civile.

À l’audience du 14 décembre 2020 les conseil et représentant des parties ont repris oralement leurs dernières conclusions.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

En l’état de la déclaration d’appel de M. X Y et des conclusions de la caisse, intimée, le jugement n’est pas remis en cause devant la cour en ce qu’il a :

— dit que sont injustifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur les motifs suivants :

— tarif de nuit,

— non respect des formalités liées à l’entente préalable,

— absence de prescription médicale,

— dit en conséquence que M. X Y n’est pas redevable des sommes réclamées par la caisse au titre de ses indus injustifiés.

Il n’y a donc pas lieu de revenir sur ces divers points définitivement tranchés par le jugement non remis en cause devant la cour.

La cour statuera dans la limite de l’appel principal de M. X Y et de l’appel incident de la caisse ne portant que sur le chef du jugement l’ayant condamnée à payer à ce dernier la somme de 600 euros sur le fondement l’article 700 du code de procédure civile.

Pour le surplus, l’office du juge est de trancher le litige conformément à la règle de droit qui lui est applicable. Il ne lui appartient pas de procéder à des donner acte ou des constats dénués de conséquences juridiques.

I)- sur la procédure de contrôle.

I-A)- sur la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé du 16 mars 2012.

M. X Y fait valoir qu’une charte de contrôle des professionnels de santé a été adoptée le 16 mars 2012 et est entrée en vigueur par une circulaire du 10 avril 2012 prévoyant un certain nombre de règles pendant la procédure de contrôle destinées à garantir le principe du contradictoire et des droits de la défense des professionnels contrôlés exerçant dans le domaine de la santé. Elle fait valoir que cette circulaire est applicable aux transporteurs sanitaires, soit donc aux conducteurs de taxi transportant des assurés sociaux sur prescription médicale dès lors qu’ils exercent dans ce cas la fonction de transporteurs sanitaires. Elle prétend que cette charte, établie par une circulaire prise par l’organisme de tutelle des caisses, édicte des dispositions devant être scrupuleusement respectées dans le cadre des opérations de contrôle à peine de nullité et que la caisse ne peut tenter de s’exonérer des règles qu’elle a elle-même émises par le biais de la caisse nationale d’assurance-maladie. Elle ajoute qu’elle ne peut lui dénier l’application de cette charte dans le cadre de son propre contrôle dès lors que, pour la même procédure à l’égard d’autres artisans taxi, elle a bien transmis cette charte afin de prendre connaissance des modalités et procédures de contrôle mises en 'uvre.

Il fait valoir que cette charte ne lui a pas été remise au moment de l’ouverture de la procédure de contrôle. Il prétend que la procédure permettant de garantir le respect du principe du contradictoire à l’occasion d’un contrôle de l’activité d’un professionnel, prévue par l’article 6.1.1 de la charte n’a pas été respectée sur divers points. La caisse ne lui a pas transmis les résultats motivés du contrôle avec mention de la faculté de demander à être entendu par cette dernière dans le délai d’un mois accompagné par un membre de la même profession ou d’un avocat ou de présenter ses observations écrites dans ce délai d’un mois. Il n’a bénéficié d’aucun délai pour préparer ses observations, il n’a bénéficié d’aucun compte rendu des entretiens des 17 septembre et 26 novembre 2012 et les résultats motivés du contrôle ne lui ont pas été communiqués préalablement à la notification de l’indu.

Cette méconnaissance des formalités prévues l’a privé d’une chance de remettre en cause l’indu qui lui a par la suite été notifié, ce qui doit être nécessairement sanctionné par la nullité du contrôle. Au-delà de cette nullité la cour devra constater que la caisse a renoncé définitivement à exercer des poursuites à son encontre quant à la période du 12 avril 2010 au 1^er juin 2012.

La caisse réplique que la charte du 16 mars 2012, tout comme la circulaire CNAM du 10 avril 2012, n’ont pas de valeur normative. Il s’agit d’un document instaurant à l’égard des caisses un ensemble de bonnes pratiques à mettre en 'uvre lors d’une procédure de contrôle de l’activité d’un professionnel de santé. Le préambule de cette charte précise d’ailleurs qu’elle n’a pas valeur juridiquement

contraignante et que ce sont les règlements qui définissent les modalités de ces contrôles ainsi que les garanties accordées aux personnes contrôlées. Toute comparaison ou référence à la procédure de contrôle de l’URSSAF est inopérante.

Elle allègue que la procédure de contrôle exposée dans cette charte concerne notamment les transporteurs sanitaires et que les entreprises taxi transportant des assurés sociaux ne sont pas des transporteurs sanitaires.

Elle fait valoir que sont applicables les dispositions de l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale et prétend avoir respecté les principes édictés par le code de la sécurité sociale. Elle ajoute que M. X Y a pu faire valoir ses observations lors d’entretiens des 17 septembre et 26 novembre 2012 et que, suite à ces entretiens, ce dernier s’est vu notifier deux courrier du 9 avril 2013, le premier lui présentant les résultats du contrôle de facturation, le second lui notifiant l’indu.

La cour retient que le jugement doit être confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de M. X Y fondé sur le non-respect de cette charte.

Il ne ressort d’aucune disposition légale ou réglementaire applicable que le non-respect par la caisse des stipulations de cette charte est sanctionné par la nullité des opérations de contrôle.

Le juge doit trancher le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables. Une circulaire n’a aucune valeur normative particulière s’imposant à la cour.

La référence avec les règles applicables en matière d’opérations de contrôle menées par les URSSAF sur le fondement des articles L. 243'7 et R. 243'59 du code de la sécurité sociale ou la comparaison avec la jurisprudence rendue en ce domaine est inopérante, la procédure de notification d’un indu sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 ne relevant pas de ces dispositions.

Dès lors, il est sans intérêt, au regard de la vérification de la régularité des opérations de contrôle de la facturation de M. X Y, de vérifier si la charte litigieuse s’appliquait à ce dernier dans le cadre de son activité de taxi transportant des assurés sociaux ni, a fortiori, de vérifier si ses dispositions ont été respectée.

I-B)- la demande de nullité de la notification d’indu en date du 9 avril 2013.

— sur les conséquences de l’application erronée des dispositions du décret n° 2012'1032 du 7 septembre 2012

M. X Y soutient que la caisse a mis en 'uvre dans le cadre du contrôle litigieux de sa facturation les dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans leur version résultant du décret n° 2012'1032 du 7 septembre 2012, en lui indiquant, dans la lettre lui notifiant l’indu en date du 9 avril 2013, qu’il devait saisir la commission de recours amiable dans un délai de deux mois s’il entendait contester le bien-fondé de son indu.

Il prétend que ces nouvelles dispositions ne sont pas applicables aux paiements faits indûment par la caisse avant le 10 septembre 2012. L’irrégularité affectant la notification de l’indu doit donc entraîner l’annulation de cette notification.

Il fait valoir qu’en ayant appliqué à tort les nouvelles dispositions, la caisse l’a privé d’une véritable phase intermédiaire amiable à laquelle il aurait eu droit par application des dispositions antérieures de l’article R. 133'9'1, lui causant un préjudice du fait de l’incertitude où il s’est trouvé placé et qui l’a obligé, pour éviter la forclusion, à saisir la commission de recours amiable sans attendre le résultat de la phase amiable. Il précise que l’ancien texte permettait au débiteur de formuler des observations écrites dès la notification de payer et d’attendre en cas de rejet de celle-ci l’envoi de la mise en

demeure qui ouvrait le délai de saisine de la commission de recours amiable. Le régime antérieur prévoyait donc un niveau de discussion supplémentaire. Cette possibilité de discussion préalable à la saisine de la commission de recours amiable, par l’envoi d’observation auquel la caisse était tenue de répondre dans la mise en demeure, constituait une garantie essentielle dont la privation était sanctionnée par une annulation de la procédure de recouvrement. Le nouveau texte prévoit désormais la saisine de la commission de recours amiable dans les deux mois de la réception de la notification de l’indu et, pendant ce même délai, la faculté d’envoyer des observations écrites, l’envoi de ses observations n’interrompant cependant pas le délai de recours de la commission de recours amiable. L’intéressé souhaitant formuler des observations le fait donc dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable en raison du risque de forclusion s’il ne la saisit pas immédiatement. Il est donc bien privé d’un niveau de discussion supplémentaire et d’une phase intermédiaire amiable.

Il allègue qu’en l’espèce il aurait dû pouvoir présenter des observations amiables et ce avant que la caisse ne lui ouvre le délai de contestation de la commission de recours amiable et aurait dû tenir compte de ses observations dans le cadre de l’envoi d’une éventuelle mise en demeure qu’il aurait pu alors contester devant la commission.

La cour retient que les dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n 2012-1032 du 7 septembre 2012, ne sont, en application de l’article 8 de ce décret, effectivement applicables qu’aux indus correspondant à une période postérieure à sa date de publication en date du 9 septembre 2012.

La caisse soutient vainement que les règles de procédure sont immédiatement applicables. Elles ne sont immédiatement applicables que dans la seule mesure où le texte considéré n’en dispose pas autrement, ce qui est précisément le cas de l’article 8 du décret du 7 septembre 2012.

Si la caisse a appliqué à tort les dispositions du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, M. X Y ne peut, cependant, invoquer en l’espèce aucune violation du contradictoire en résultant puisqu’il a pu à la fois:

— faire valoir ses observations à la caisse avant la notification de l’indu du 9 avril 2013. Ainsi, au cours d’une première rencontre du 17 septembre 2012, la caisse lui a présenté les résultats du contrôle de facturation mené. Une seconde discussion avec la caisse est ultérieurement intervenue le 26 novembre 2012 en présence de son conseil. Les termes de cette discussion ont d’ailleurs amené la caisse à modifier le montant de l’indu initialement envisagé en réintégrant dans l’analyse de la facturation une partie des kilomètres d’approche conformément à ce qu’il avait indiqué lors de l’entretien, à savoir qu’il mettait en route son taximètre à compter de la gare SNCF de Tourcoing.

— contester au fond le bien-fondé de l’indu devant la commission de recours amiable. M. X Y a contesté l’indu de 96 020,84 euros notifié le 9 avril 2013 devant cette commission en développant divers moyens de procédure et de fond que celle-ci a rejetés aux termes d’une décision motivée lors de sa réunion du 13 novembre 2013.

— faire valoir ses droits devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale et désormais la cour.

— sur l’absence de mise en demeure.

M. X Y fait valoir que l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale, qu’il s’agisse de sa rédaction antérieure ou postérieure au décret du 7 septembre 2012, impose à l’organisme de sécurité sociale, afin de pouvoir recouvrer l’indu, d’adresser une mise en demeure de payer.

Il allègue qu’une mise en demeure doit être adressée dans tous les cas où la créance initiale est confirmée par une décision de la commission de recours amiable et que le débiteur n’a pas réglé ce

montant, ce qui est précisément le cas dans le présent dossier. La caisse aurait dû lui adresser une mise en demeure afin de solliciter le recouvrement de l’indu en suite de la décision de la commission de recours amiable du 13 novembre 2013 ayant confirmé la notification d’indu. La caisse ne peut plus désormais solliciter le recouvrement de l’indu à défaut de lui avoir adressé cette mise en demeure, l’indu étant prescrit.

Cependant, d’une part, l’absence de mise en demeure résulte du fait qu’il a saisi la commission de recours amiable avant la délivrance de la mise en demeure, ce qui était au demeurant son droit.

D’autre part, dès lors qu’il a, par lettre recommandée de son conseil expédiée le 28 novembre 2013, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille d’un recours contre le bien-fondé de la décision de la commission de recours amiable du 13 novembre 2013 ayant elle-même confirmé l’indu notifié par la caisse, M. X Y ne saurait valablement soutenir que le recouvrement de cet indu serait désormais prescrit en l’absence de notification d’une mise en demeure.

Enfin, et plus généralement, saisi d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse devant laquelle M. X Y avait porté sa contestation dès la notification de l’indu, il appartenait au tribunal des affaires de la sécurité sociale, et désormais à la cour, de se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance par la caisse d’une mise en demeure (2^e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-14.303).

— sur la prétendue insuffisance de motivation.

M. X Y expose que d’une manière générale et indépendamment des textes particuliers, les organismes de sécurité sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles dans les conditions fixées par la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs. Une obligation spécifique et plus exigeante a été imposée par la loi du 12 avril 2000 qui prévoit que les décisions des organismes de sécurité sociale ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées. Cette obligation est expressément reprise à l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale prévoyant que la notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement de façon à permettre aux professionnels de santé de présenter ses observations.

Il prétend que la notification d’indu en date du 9 avril 2013 ne lui a pas permis de présenter ses observations, tant les informations transmises par la caisse étaient imprécises, contradictoires et insuffisamment motivées.

Il fait en premier lieu valoir que la notification d’indu doit préciser la date du ou des versements indus. Or le tableau joint à la notification d’indu du 9 avril 2013 a omis d’indiquer les dates des versements indus sous l’intitulé « date de mandatement ». Il s’agit d’une formalité substantielle dont le non-respect entraîne nécessairement la nullité de la notification d’indu.

LA cour retient qu’il ne s’agit pas, contrairement à ce que soutient la caisse, d’une demande, irrecevable comme nouvelle devant la cour, de la part de M. X Y. Il s’agit d’un moyen nouveau, par principe recevable devant la cour en application de l’article 563 du code de procédure civile, développé au soutien de la demande de nullité des opérations de contrôle elle-même notamment fondée sur le prétendu défaut de motivation de la lettre du 9 avril 2013. Cette demande a été soutenue tant devant la commission de recours amiable que devant le premier juge.

Sur le fond, la seule absence de cette dernière mention ne suffit pas à entacher d’irrégularité la lettre de notification de l’indu, dès lors que M. X Y, comme indiqué précédemment, a été mis en mesure, par ailleurs, de présenter utilement des observations.

M. X Y procède par allégations en affirmant dans ses écritures soutenues à l’audience qu’il ne « fait nul doute » qu’il a été dans l’impossibilité d’effectuer le moindre contrôle s’agissant de la réalité et du bien-fondé de ces prétendus paiements indus et, partant, d’émettre des observations circonstanciées.

S’il prétend que le défaut de mention des dates ne lui a pas permis de s’assurer que les sommes réclamées par la caisse n’étaient pas touchées par la prescription, la cour observe que le tableau joint à la lettre du 9 avril 2013 fournissait de multiples autres informations lui permettant par cumul de procéder à cette vérification (lieu de prise en charge, identifiant du bénéficiaire, n° de facture, date du début des soins, date de mandatement notamment).

Il fait en second lieu valoir l’absence de précisions quant à la cause des sommes réclamées ayant empêché de présenter valablement ses observations.

Il allègue que la lettre « contrôle des facturations » du 9 avril 2013 indique sept anomalies, que la notification datée du même jour fait quant à elle mention de 10 anomalies et que, ajoutant encore à la confusion, les tableaux joints à la notification comptent 15 anomalies différentes.

Il ajoute que les indus notifiés sont insuffisamment motivés. Il résulte d’une jurisprudence constante du conseil d’État que la motivation d’une décision administrative doit être explicite et se référer aux circonstances précises ayant conduit à la décision, ce qui n’est pas le cas en l’espèce,. La lettre de notification du 9 avril 2013 ne fait que reproduire des textes de la partie réglementaire du code de la sécurité sociale, pour certains sans lien avec l’indu auxquelles ils sont censés se rapportés, sans indiquer ni les circonstances ayant entraîné la méconnaissance de ces dispositions, ni leur lien avec les indus notifiés. Certains indus (majoration de nuit non justifiée, facturations de transports non remboursable car sans rapport avec l’ALD) ne font au contraire pas l’objet d’une référence textuelle et ne sont pas justifiés. D’autres griefs sont enfin mentionnés alors qu’ils ne donnent pas lieu à répétition d’indu.

Il soutient encore que certaines notifications d’indu du tableau joint sont incomplètes, comme ne mentionnant pas le nombre de kilomètres indus ou le calcul effectué par la caisse, et par conséquent non motivées. Certaines informations sont en grande partie approximatives ou fausses, l’ensemble rendant incertaine la fiabilité du tableau.

Cependant, d’une part, le fait que M. X Y discute, et ce depuis même les premières réunions antérieures à la notification de l’indu par lettre du 9 avril 2013, le bien-fondé de cet indu est indicateur du fait qu’il en a parfaitement compris les ressorts fondamentaux, s’agissant spécialement de la question principale tenant à la facturation des distances.

Pour le surplus, les dispositions de l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale sont en l’espèce applicables.

En l’espèce, la caisse a en réalité adressé deux courriers le 9 avril 2013 à M. X Y.

Dans un premier courrier elle a notifié in fine l’indu global de 96 020,84 euros et renseigné M. X Y sur les modalités de contestation éventuelle devant la commission de recours amiable. Le courrier liste un ensemble d’anomalies de facturation constatées à l’occasion du contrôle de la facturation des transports remboursés et présente les dispositions réglementaires applicables s’agissant de certaines des anomalies (absence de prescription médicale de transport, prescription faite à posteriori, non-respect des formalités de l’entente préalable, absence de justificatif pour transporter un assuré convoqué par le service médical, utilisation des imprimés préétablis) ou renvoyant aux dispositions de l’annexe 5 de la convention applicable pour les autres (s’agissant de l’utilisation du distancier et du forfait intramuros).

Dans un second courrier du même jour la caisse a fait la synthèse des discussions préalables à la notification de l’indu, a repris les griefs et anomalies retenues, a expliqué la position de la caisse concernant le recalcul des distances en ce qui concerne spécialement « les courses d’approche », a confirmé le montant de l’indu pour la période concernée et a renvoyé à une pièce jointe pour le détail des factures concernées.

Si le second courrier ne reprend pas l’intégralité des anomalies mentionnées dans le premier, il apparaît en réalité que ce second courrier ne fait que regrouper sous l’item « surfacturation des distances » divers autres items du premier (« non-respect du distancier », « surfacturation des distances pour les courses non prévues au distancier » et « non-application du forfait intramuros »). En toute hypothèse, le premier juge a justement considéré que les deux courriers ne se contredisaient pas, le montant réclamé étant de fait le même.

Par ailleurs et surtout, la pièce jointe était de nature à apporter les explications complémentaires utiles.

Cette pièce jointe est notamment composée d’un tableau de 28 pages présentant dans le détail le justificatif de l’indu réclamé. En colonne observations, notamment, figure la cause de l’indu (« non-respect distancier », « transport + 150km sans entente préalable », « non-respect distancier (x) forfait(s) intramuros » etc..), les indications étant suffisamment évocatrices pour le professionnel concerné de la cause de l’irrégularité relevée. Par ailleurs, les renseignements portés dans les colonnes « distancier », « distance approche », « km facture par trajet », « km indus », « km indus x prix kilométrique », «NB trajet » et enfin « indu calculé » ont fourni à M. X Y les éléments de compréhension utile s’agissant des modalités de calcul de chaque indu par n° de facture, étant observé que la colonne « observations » fournissait le cas échéant d’autres informations complémentaires sur ce point.

Enfin, le fait que certaines données de fait prises en compte par la caisse pour procéder à son calcul soient matériellement erronées n’est pas par lui-même de nature à justifier la nullité de la notification de l’indu mais seulement de nature à justifier le rejet de l’indu, si les preuves sont insuffisantes, ou une révision de son montant.

Le jugement est en conséquence confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de nullité de M. X Y sur ces divers points.

II)-sur le bien-fondé de l’indu.

Les causes de l’indu allégué par la caisse peuvent être classées en deux groupes. Un premier groupe, le plus important en valeur, est lié à un litige concernant les tarifs du remboursement (kilométrage pris en compte avec application ou non d’un forfait intramuros- tarif nuit/jour etc.). Cet indu sera regroupé sous la terminaison « non-respect du distancier » (II-A).

Un second regroupe les causes « administratives » d’indu (pas d’entente préalable, pas de justificatif, pas de convocation sécurité sociale, rature et surcharge de la prescription etc..). Ces indus seront regroupés sous la terminaison «transports non remboursables » (II-B).

D’une manière générale, la cour rappelle qu’en application de l’article 9 du code de procédure civile, il appartient à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et, qu’en l’espèce, le premier juge a justement rappelé que la preuve de l’indu réclamé pèse sur la caisse (Soc 9 décembre 1993, 91-14.182).

II-A)- non respect du distancier,

Le transport est remboursé par la caisse sur la base d’un tarif (kilométrique ou forfaitaire ' nuit/jour

etc..) tel que résultant de la convention taxi signée entre M. X Y et la caisse et/ou l’arrêté préfectoral fixant les tarifs de transport par taxi.

L’essentiel de l’indu réclamé porte sur l’application de ce tarif. Le premier juge statué définitivement sur une partie de cette question en rejetant l’indu fondé sur le tarif de nuit.

Le tableau synthétisant les indus joint à la lettre du 9 avril 2014 reproche essentiellement un « non-respect du distancier » et/ou des irrégularités concernant l’application du forfait intramuros prévu par la convention taxi.

Pour autant, le grief essentiel de M. X Y porte sur la question de la prise en compte dans la facturation de la course d’approche, à savoir le trajet effectué par le taxi jusqu’au point de rendez-vous lorsque le taxi est commandé, calculé à partir du lieu de stationnement du taxi en l’espèce, le concernant, la gare de Tourcoing.

Il prétend que la caisse a fini par reconnaître cette obligation à la fois dans son courrier du 9 avril 2013 et dans ses écritures mais que, pour un ensemble de factures, aucun kilométrage d’approche n’a été pris en compte.

La caisse réplique que, pour l’essentiel des non-réintégrations, la ville de prise en charge des assurés se trouvait être Tourcoing. Elle affirme que la prise en charge du patient se faisant sur Tourcoing, lieu de stationnement du taxi, il n’y avait pas d’approche dans ce cas.

Le premier juge a considéré que l’analyse du tableau précité mettait clairement en évidence que les kilomètres d’approche avaient été effectivement intégrés à la facturation, que figurait ainsi dans le tableau une colonne « distance approche », que l’analyse des différents indus intitulés « non-respect du distancier » permettait de constater que lorsque le kilométrage facturé n’était pas supérieur au kilométrage repris dans la colonne « distancier » additionné au kilométrage d’approche, l’indu avait été supprimé dans la colonne « indu recalculé », et qu’à l’inverse, si le kilométrage facturé par le taxi était supérieur, l’indu avait été dans ce cas maintenu, le non-respect du distancié ne se résumant pas au kilomètre d’approche.

Une telle motivation ne peut être reprise dans la mesure où, ce qui n’est d’ailleurs pas contesté par la caisse, les facturations alléguées par M. X Y n’ont effectivement pas donné lieu à intégration d’un kilométrage d’approche lorsque, principalement, la prise en charge du patient s’est réalisée à Tourcoing.

Par ailleurs (et surtout), lorsque un kilométrage d’approche a bien été pris en compte par la caisse, la question est celle de sa valeur retenue pour calculer l’indu.

M. X Y soutient à cet égard qu’il a été systématiquement sous-évalué.

Dans sa version applicable au litige, l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.

Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d’existence préalable de l’autorisation de stationnement. »

La convention taxi signée 27 mars 2009 entre M. X Y, pour l’entreprise taxi X, et le directeur de la caisse, laquelle vise en objet l’article L. 322'5 du code de la sécurité sociale ainsi que la décision du directeur général de l’UNCAM du 8 septembre 2008 relative à l’établissement d’une convention type à destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d’assurance-maladie publiée au Journal Officiel du 23 septembre 2008.

L’article 1^er de cette décision du 8 septembre 2008 indique : «La convention visée à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale est signée entre l’entreprise de taxi et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle l’autorisation de stationnement du véhicule est délivrée. Ces conventions ont pour objet de fixer les tarifs de responsabilité des courses de taxis réalisées par les entreprises de taxi et les conditions particulières de dispense d’avance des frais de ces transports, pour l’ensemble des assurés sociaux. Elles conditionnent le remboursement par l’assurance maladie des frais des transports effectués par les entreprises de taxi pour les véhicules mentionnés dans la convention.

Elles doivent être conformes au modèle type joint en annexe. »

La convention du 27 mars 2009 est effectivement conforme au modèle type annexé à la décision du 8 septembre 2008.

L’article 2 de cette décision prévoit par ailleurs :

« Les tarifs négociés localement ne doivent pas être supérieurs à ceux qui sont fixés dans le département par le représentant de l’Etat et tiennent compte de l’ensemble de leurs composantes au sens de l’arrêté du 13 février 2008 du ministre de l’économie, des finances et de l’emploi relatif aux tarifs des courses de taxi (publication au Journal officiel du 16 février 2008).

Compte tenu de la solvabilité apportée par l’assurance maladie à ses assurés, ces tarifs comportent une remise par rapport aux tarifs fixés par le préfet.

Lorsque le transport assis professionnalisé des assurés par des véhicules de taxis faisait déjà l’objet d’une convention avant le 1^er juin 2008, le pourcentage de la remise ne peut excéder de 5 % du tarif préfectoral la réduction tarifaire prévue par la convention antérieure. Lorsque aucune convention ne prévoyait de telle remise, ce pourcentage ne peut être supérieur de plus de cinq points à celui de la remise minimum. La remise ne peut être supérieure à 15 % des tarifs fixés par le préfet.

Dans les départements à quatre tarifs au sens de l’article 3 de l’arrêté du 13 février 2008, susmentionné, cette remise ne peut être inférieure à un minimum de 5 % pour : ' les trajets avec retour à vide à la station légalement pris en charge par l’assurance maladie ; ' les trajets avec retour en charge à la station pour les transports en série au sens du e de l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres et les transports exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres légalement pris en charge par l’assurance maladie.

Dans les départements à trois tarifs au sens des articles 4 et 5 de l’arrêté du 13 février 2008, cette remise ne peut être inférieure à un minimum de 5 % pour les transports en série au sens du e de l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres et les transports exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres légalement pris en charge par l’assurance maladie ».

L’article 8 de la convention taxi entre le directeur de la caisse et M. X Y prévoit que les tarifs de l’entreprise signataire sont définis par l’annexe V de la Convention et précise que ces tarifs, négociés localement, sans pouvoir être supérieurs à ceux fixés par le représentant de l’État dans le département, sont conformes aux limites fixées par la décision du directeur de l’UNCAM publié au journal officiel du 23 septembre 2008.

L’article 1er de l’annexe 5 tarifaire de la convention taxi entre M. X Y et le directeur de la caisse indique que les facturations sont faites sur la base des règles tarifaires spécifiques taxi, d’après les tarifs préfectoraux en vigueur y compris les tarifs de nuit ou deux jours fériés.

Enfin l’article 3 de cette même annexe précise : « les frais de transport sont remboursés sur la base de la distance séparant le point de prise en charge telle que définie par arrêté préfectoral «…. chaque exploitant est tenu de ne déclencher son compteur qu’au moment de la prise en charge du client, c’est-à-dire, soit lorsque ce dernier prend place dans le taxi, soit à partir du moment de la prise d’ordre confirmé par radiotéléphone, station radioélectrique privée ou téléphone, lorsque le client demande une course par ce moyen de communication…» de la structure de soins clairement édités identifiés sur la prescription médicale transports ».

Or, l’arrêté préfectoral fixant les tarifs de transport par taxi automobile dans le département du Nord en date du 11 janvier 2011 dispose également en son article 6 : « chaque exploitant est tenu : a) de ne déclencher son compteur qu’au moment de la prise en charge du client, c’est-à-dire, soit lorsque ce dernier prend place dans le taxi, soit à partir du moment de la prise d’ordre confirmé par radiotéléphone, station radioélectrique privée ou téléphone, lorsque le client demande une course par ce moyen de communication. À ce moment, ledit compteur ne doit indiquer que le montant de ladite prise en charge soit 1,70 euros (…) ».

Il résulte de cette disposition réglementaire que l’entreprise de taxi peut déclencher son compteur à compter de son point de stationnement pour se rendre sur le lieu de prise en charge du client après confirmation de la prise d’ordre. En conséquence les frais d’approche kilométrique sont bien prévus pour la prise en charge du patient.

Au demeurant, en l’espèce, la caisse a finalement accepté dans l’une des lettres du 9 avril 2013 de « réintégrer dans l’analyse de la facturation une partie des km d’approche conformément à ce que [M. X Y avait] indiqué lors de l’entretien à savoir que [il mettait] en route son taximètre à compter de la gare SNCF de Tourcoing » et a donc recalculé les courses « en ajoutant la distance entre la gare SNCF de Tourcoing et lieux le lieu de prise en charge du patient », et ce « pour l’aller comme pour le retour et même pour les transports en série ».

Sur cette base acceptée par la caisse, la cour ne perçoit pas de raison objective conduisant à exclure le kilométrage d’approche lorsque le lieu de prise en charge est situé à Tourcoing, une distance d’approche existant bien entre la gare SNCF de Tourcoing et ce lieu de prise en charge.

Certes, cette même lettre du 9 avril 2013 a précisé à cet égard que la facturation n’avait pas été recalculée dans ce cas puisque ce sont les forfaits intramuros qui s’appliquent selon la convention taxi.

Cependant, l’article 7 « forfaits intramuros » de l’annexe 5 – annexe tarifaire de la convention taxi signée entre M. X Y et la caisse prévoit:

« Pour les déplacements effectués à l’intérieur d’une même commune, il est instauré un tarif forfaitaire départemental selon deux zones.

- Déplacement à l’intérieur des communes de Lille (Hellemmes et Lomme exclues), Roubaix ou

Tourcoing : 16,41 euros (jour) et 22,10 euros (nuit) nuit.

Ce forfait est identifié F1 sur le distancier.

- Déplacement à l’intérieur d’une autre commune des circonscriptions des caisses de Lille Roubaix Tourcoing : 10 euros (jour) et 14 euros (nuit).

Ce forfait est identifié F2 de sur le distancier. »

Il résulte de l’application cumulée des 3 et 7 de l’annexe que ces dispositions de l’article 7 ne concernent d’évidence que les courses réalisées à l’intérieur d’une même commune (au sens de ce texte). Elles n’ont pas vocation à s’appliquer à la séquence d’approche du taxi lorsque, après la prise en charge effective de l’assuré, la course se réalise à l’extérieur de cette même commune.

Il résulte de ces mêmes textes que la prise en charge de la facturation est due à compter de la confirmation de la prise d’ordre, soit en pratique du départ du taxi depuis son lieu de stationnement (la gare de Tourcoing pour M. X Y) pour rejoindre le patient. Le forfait intramuros prévu par l’article 7 de l’annexe ne doit s’appliquer que si l’ensemble de la course depuis le départ du lieu de stationnement du taxi est effectué à l’intérieur d’une même commune au sens de ce même article.

En l’espèce, la caisse, sur ce point du litige, se borne à produire quelques factures à titre d’exemple (pièces 22, 22'1 à -19) justifiant certes que la prise en charge du patient a eu lieu à Tourcoing mais établissant par ailleurs, ce qu’elle indique elle-même dans ses écritures, que le transport s’est effectué en direction d’établissements hospitaliers ou médicaux situés à Lille, Hellemmes, Villeneuve-d’Ascq ou encore Faches-Thumesnil.

Pour le surplus des transports facturés pour lesquels la ville indiquée est Tourcoing, la caisse, alors que pèse sur elle l’obligation d’établir la réalité du paiement indu allégué, n’établit pas que l’absence de prise en compte de distance d’approche a concerné des facturations de transports limités à l’intérieur de cette commune.

Enfin, il est constant, sans que la caisse n’y apporte une justification en réponse, que certaines factures n’ont donné lieu à aucune prise en compte d’un kilométrage d’approche alors que le patient n’était pas situé à Tourcoing.

En conséquence, M. X Y est fondé à soutenir que la caisse, pour ses facturations, ne rapporte pas la preuve de l’indu allégué. Il y a donc lieu de rejeter tous les indus correspondants.

Par ailleurs, et plus généralement, M. X Y soutient donc également que pour l’ensemble des autres indus mentionnés la caisse a minoré les kilomètres d’approche par rapport au kilomètre d’approche réellement effectué sur la base du trajet ViaMichelin.

M. X Y produit au soutien de ses allégations des exemples tirés des factures 210100053 et 210200008 où il apparaît que la caisse a très clairement et manifestement minoré le kilométrage d’approche (7,5 km au lieu de 18 km selon le site ViaMichelin).

La cour remarque que les factures mentionnent que le transport s’est déroulé entre les communes de Commines et de Halluin (aller-retour). Or le tableau, concernant ces factures, mentionne la ville de Wasquehal, ce que la cour peine à comprendre en l’absence d’explications des parties. Le tableau ne comporte aucune ligne mentionnant la ville de Commines.

Pour le surplus la cour constate que, pour la colonne « distance approche » la caisse a systématiquement retenu la même base forfaitaire pour telle ville mentionnée (exemple 8,5 km pour

Unselles, 7,5 km pour Roncq, 7,5 km pour Wasquehal etc…).

Or, alors, une fois de plus, qu’il lui appartient de démontrer que les sommes versées à M. X Y sur le fondement de sa facturation intégrant notamment un kilométrage d’approche l’ont été d’une manière indue en raison notamment d’un kilométrage d’approche erroné, force est de constater que la caisse ne justifie toujours pas en cause d’appel des distances forfaitaires prises en compte dans son tableau.

Elle indique, en réponse à certaines anomalies relevées par M. X Y s’agissant des distances prises en compte, que lorsque les distances ne sont pas reprises dans le distancier de la convention taxi, c’est le www.viamichelin.fr qui a servi de référence pour le calcul du kilométrage en vertu de la convention taxi.

Or, si, effectivement, l’article 3 de l’annexe 5 tarifaire de la convention taxi précitée prévoit de retenir ce référentiel, force est de constater en l’espèce que la caisse ne produit aucune justification de cet ordre concernant les distances d’approche prise en compte dans son redressement et ce alors même qu’elles sont contestées par M. X Y qui, bien que non-débiteur de la preuve sur ce point, a démontré son erreur à deux reprises au moins.

La caisse, qui manque à son obligation sur le terrain de la preuve et ne met pas la cour en situation de vérifier l’indu contesté par M. X Y, ne peut dès lors qu’être intégralement déboutée de ses demandes en lien avec un « non-respect distancier » et/ou « forfait intramuros » intégrant une « distance approche » non justifiée.

Par ailleurs, d’une manière générale, il résulte de l’analyse du tableau joint à la lettre de notification de l’indu que, pour calculer initialement l’indu lié à telle facture (que l’on retrouve en colonne « indu », la caisse a soustrait du montant de la facture, qu’elle a qualifié de « base de remboursement », la somme qui aurait dû être facturée à la caisse et dont la justification est présentée dans la colonne « observations ».

Si cette méthode est cohérente lorsque le montant remboursé (colonne « montant remboursé ») correspond à celui de la facture, il ne l’est plus lorsque il a été moindre.

Or, M. X Y fait valoir que pour un certain nombre de factures précisément identifiées, il apparaît que la somme mentionnée par la caisse indique dans son tableau comme étant celle qui aurait dû être remboursée est supérieure à celle qu’elle lui a concrètement remboursée.

M. X Y donne un exemple de son allégation à travers la facture n° 200400785. Il apparaît que la colonne « observations » du tableau joint par la caisse mentionne :

« Non-respect distancier

2 x 1,7 + 2(24 km x 1,68) – 6% »

La formule de calcul donne le résultat 78,99, ce qui, compte tenu du montant de la facture (117,10 euros) avait justifié initialement de la part de la caisse de retenir un indu de 38,10 euros (79 + 38,10 = 117,10). Après intégration d’une « distance approche » de 4,5 km, l’indu a été recalculé à la somme de 23,69 euros.

Toutefois, le tableau indique que seule une somme de 76,12 euros a été remboursée, et non la somme de 117,10 euros mentionnés sur la facture.

La facture n° 200300050 de 92,10 euros mise en avant par M. X Y présente les mêmes difficultés. Le calcul présenté dans la colonne « observations » donne un montant égal à

53,73 euros (ce qui explique l’indu initialement réclamé de 38,37 euros, finalement limité à la somme de 7,90 euros). Or, le montant remboursé a été limité à 59,87 euros.

La facture n° 200300081 de 50,78 euros présente une difficulté similaire. Initialement la caisse souhaitait retenir un indu de 17,62 euros sur la base d’un remboursement normalement limité à un montant correspondant à 2 forfaits intramuros, soit 33,16 euros (2 x 16,58). Or, le montant effectivement remboursé a été limité à 33,01 euros. La cour observe d’ailleurs que la caisse a maintenu le montant de l’indu initial après, pourtant, prise en compte d’une « distance approche » de 4,5 km.

La facture suivante alléguée par M. X Y (200400016 d’un montant de 72,88 euros) présente également la même difficulté mais seulement après la prise en compte de la « distance approche » de 7,5 km. Un indu de 39,72 euros a initialement été retenu sur la base d’un « non-respect distancier 2 forfaits intramuros » soit 33,16 euros, indu finalement limité à 21,02 euros. Ce montant indique qu’un remboursement de 51,86 euros était donc justifié (72,88 ' 21,02). Or, M. X Y n’a bénéficié que d’un remboursement égal à 47,37 euros.

M. X Y liste ainsi un total de 103 factures (en réalité 102, la facture 201000038 étant mentionnée deux fois) présentant une différence entre le montant indiqué dans la colonne « base de remboursement », soit le montant de la facture de M. X Y, et le montant mentionné dans la colonne « montant remboursé ».

La quasi-totalité de ces factures mentionnent un indu non justifié sur le principe, soit d’emblée (indu envisagé) soit finalement retenu après intégration d’une « distance approche ».

Pour d’autres, le tableau fait état d’un indu non-justifié en valeur, s’agissant de prestations de transport pour lesquelles le patient a été pris en charge à Tourcoing et pour lesquelles la caisse n’a pas pris en compte une distance d’approche (exemple factures 20 040 067, 20 050 093, 20 070 009, 20 080 025, 20 090 030, 20 090 055, 20 100 006, 21 010 028 20 120 063, 21 010 028, […], […], […], […], […], […], […], […], […]).

Les factures mises en avant de ce chef de contestation par M. X Y concernent donc pour l’essentiel des indus déjà rejetés (voir ci-après pour les factures concernant un indu d’ordre administratif), soit en raison d’une absence de prise en compte d’un kilométrage d’approche, soit en raison d’une non-justification de la valeur du kilométrage d’approche prise en compte.

II-B)- transports non remboursables

S’agissant de ce groupe d’indus, le premier juge a déjà définitivement rejeté certains d’entre eux (non-respect des formalités liées à l’entente préalable, absence de prescription médicale).

II-B)-1- transports sans rapport avec l’affectation longue durée.

Pour contester la notification par la caisse d’un indu au titre de certains « transports non remboursables car sans rapport avec l’ALD », M. X Y prétend qu’une circulaire DDRI 24/99 du 1^er juin 1999 intitulé « précisions complémentaires sur la procédure de l’article L. 133'4 du code de la sécurité sociale » précise que les transports médicalement injustifiés ne font pas l’objet d’une récupération de l’indu dans le cadre de cet l’article L. 133'4.

Il prétend que cette circulaire met en 'uvre le principe de l’intangibilité des prescriptions médicales à l’égard des transporteurs sanitaires dans la mesure où ces derniers n’ont aucune compétence pour juger du bien-fondé ou non de la prescription de transport sanitaire. Il fait valoir que la Cour de cassation a rappelé qu’il n’appartenait pas à la société transport d’apprécier ou de remettre en cause le

lieu de destination indiqué sur une prescription médicale de transport dès lors que celle-ci était dûment remplie et attestait que l’état du patient justifiait l’usage d’un moyen de transport sanitaire.

Il ajoute que l’annexe 4 de la convention taxi relative à la dispense d’avance des frais précise les conditions dans lesquelles l’entreprise de taxi peut faire bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance des frais pour les transports faisant l’objet d’une prise en charge par les organismes de sécurité sociale. Toutefois, ni cette annexe, ni ma convention taxi ne précise les situations permettant la prise en charge du transport par la caisse. Au contraire, l’annexe 4 de la convention indique que la caisse mettra à la disposition du transporteur une fiche reprenant les situations permettant une prise en charge du transport. Il prétend n’avoir jamais été destinataire d’une telle fiche lui exposant les situations dans lesquelles un transport est pris en charge par la caisse en sorte que celle-ci, qui a manqué à son obligation d’information à son égard, ne peut en aucun cas lui reprocher d’avoir fait bénéficier certains assurés de la dispense d’avance des frais.

Il allègue que les déplacements en cause ont donné lieu à une prescription médicale de transport dûment remplie par le praticien attestant que l’état des patients nécessitait l’usage d’un moyen de transport sanitaire, cette situation lui permettant de considérer que le transport pouvait être pris en charge par la caisse.

Enfin il affirme qu’il appartient à la caisse de produire l’ensemble des factures qui ne respecteraient pas selon elle les conditions de remboursement et qu’à défaut elle doit être déboutée de sa demande en répétition de l’indu.

Sur ce point, le tableau joint la lettre de notification de l’indu fait état de huit facturations litigieuses.

Les concernant, la caisse fait justement valoir que la prescription médicale de transport établie par le médecin prescripteur doit préciser la situation permettant la prise en charge du transport. Le formulaire type prévoit les hypothèses réglementairement prévues et il appartient au médecin de cocher la case qui lui apparaît correspondre à la situation du patient. Or, en l’espèce, la prescription ne mentionne aucune des situations permettant la prise en charge du transport, ce que M. X Y était à même de constater.

Cela concerne les factures produites aux débats (factures 210700015, 201600073, 201200023, 311000007 et 320100049 (pièces 20-1, -3, -2, -4 et -6), pour un total de 562,68 euros.

La cour, qui n’est pas tenue par les termes d’une circulaire dépourvue de caractère normatif, retient que l’indu est suffisamment justifié les concernant. La contestation de M. X Y est en conséquence rejetée sur ces points.

À l’inverse, la cour constate que pour deux des remboursements litigieux (71,28 euros et 68,01 euros
- page 27 du tableau) aucun n° de facture n’est précisé dans le tableau et elles ne sont pas davantage produites aux débats. Ne sont pas davantage produites aux débats les factures n° 31 110 045 (170,91 euros’page 24 du tableau) et n° 310 900 033 (129,30 euros’page 22 du tableau). Les indus allégués correspondants, contestés par M. X Y, sont en conséquence rejetés, la caisse ne mettant pas la cour en situation de vérifier la réalité de leur cause.

II-B-2) -prescription médicale surchargée ou modifiée.

La caisse retient un indu de 7 222,04 euros au motif de prescriptions prétendument surchargées ou modifiées.

M. X Y conteste le bien-fondé de cet indu. Il fait valoir qu’il incombe à la caisse de produire l’ensemble des prescriptions médicales en cause afin qu’il puisse faire valoir ses arguments sur ce point, rappelant que la preuve de l’existence de l’indu repose intégralement sur la

caisse.

La caisse, qui renvoie sur ce point à ses pièces n°21, produit aux débats 13 prescriptions médicales. M. X Y indique lui-même dans ses écritures que, à la lecture de ces prescriptions, on constate que certaines contiennent soit une rature, soit deux écritures différentes.

Il prétend néanmoins que la caisse ne justifie pas du fondement juridique lui permettant de revendiquer le remboursement de ces factures.

Pour le surplus, elle retient que la prise en charge des frais de transports par la caisse suppose le respect de règles de fond (s’agissant notamment des motifs de déplacement autorisés) et de forme (pièces justificatives). La prescription médicale doit notamment attester que l’état du malade justifie l’usage du moyen de transport prescrit (art. R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale). Sur le principe, elle prescription doit être établie préalablement, sauf en cas d’urgence. Dès lors que la prescription médicale présentée par l’entreprise de taxi au soutien de sa facturation est surchargée, raturée, modifiée de telle sorte que la caisse n’est pas en mesure de s’assurer des mentions véritablement renseignées par le médecin prescripteur signataire, la caisse est fondée à rejeter la demande de prise en charge des frais de transport. En effet, dans l’hypothèse de surcharge, rature ou modification de la prescription, la caisse n’est pas mise en situation de vérifier que cette surcharge, rature ou modification émane du médecin prescripteur d’origine et/ou qu’une prescription conforme complète a bien été établie a priori.

Contrairement à ce que soutient M. X Y, il n’appartient pas à la caisse de vérifier systématiquement l’intégrité de la prescription auprès du médecin prescripteur. Il appartient au contraire à l’entreprise de transport qui entend obtenir le remboursement de frais de présenter à la caisse les pièces justificatives utiles, soit des pièces justificatives exemptes de toute difficulté de cet ordre. C’est à l’entreprise de taxi, le cas échéant, de s’assurer auprès du prescripteur de la remise d’une prescription utile, complète et intègre en vue de sa transmission à la caisse.

Par ailleurs, M. X Y procède par allégations en soutenant que les modifications ou ajouts apportés aux prescriptions émanent exclusivement des prescripteurs voir des infirmières (notamment du centre de dialyse pour une des patientes).

Dans ces conditions, M. X Y, qui conteste être à l’origine des modifications, ne peut qu’être débouté de sa contestation sur ce point.

Sur le quantum justifié, la cour observe que, pour deux factures (facture 311200050 déjà évoquée au paragraphe II-A, « non-respect du distancier » et facture 3201000023 ' pièce 21-13), le montant remboursé par la caisse a été inférieur au montant déclaré (106,68 /69,34 et 202,92/131,90 ' pages 26 et 27 du tableau).

Le total de ce chef de redressement sera donc limité à la somme de 7 113,58 euros.

II-B-3)- omission de mentionner la date du mandatement

Sur ce point, M. X Y se borne, pour contester l’indu, à soutenir que le tableau omet purement et simplement indiquer la date des versements indus en violation des dispositions de l’article R. 133'9'1 du code de la sécurité sociale et qu’il s’agit d’une formalité substantielle dont le non-respect entraîne nécessairement l’absence de bien-fondé des indus correspondants.

Toutefois, il a été précédemment indiqué que la date des versements indus ne constitue pas une formalité dont le non-respect suffisait par elle-même à justifier le non fondé de l’indu. Sur ce point, le tableau de la caisse fournie les précisions suffisantes que M. X Y ne remet pas en cause utilement sur le fond.

La contestation est rejetée sur ce point, étant observé que cela concerne nombre d’indus déjà rejetés pour autres causes.

II-B-4)- absence justificatif convocation sécurité sociale

Il s’agit de factures pour lesquelles M. X Y met en avant un décalage entre la base de remboursement et le montant remboursé (II,A). Ainsi:

— facture 21010055 – cause « absence justificatif convocation sécurité sociale ». Un indu de 77,56 euros est retenu sur une base de facturation identique alors que le montant remboursé n’a été que de 50,41 euros (page 14 du tableau).

— facture 311200012'cause « absence justificatif convocation sécurité sociale ». Un indu de 46,87 euros est retenu sur une base de facturation identique alors que le montant remboursé n’a été que de 30,47 euros (page 24).

L’action en répétition suppose notamment que les sommes dont la restitution est demandée aient été indûment versées et qu’il appartient à celui qui agit pour obtenir le remboursement de sommes prétendument perçues à tort d’établir la réalité du paiement indu (2^e Civ., 4 mai 2016, pourvoi n° 15-12.532 ), force est de constater que, pour ces factures, la caisse, qui n’apporte aucune explication utile en réponse aux éléments soutenus par M. X Y, ne justifie pas que le montant qui aurait dû lui être remboursé a réellement excédé le montant effectivement remboursé.

L’irrégularité du tableau ne justifie cependant pas le rejet de l’indu mais sa limitation au montant effectivement remboursé, soit 80,88 euros .

En conséquence, il sera fait droit à la demande de la caisse aux fins de condamnation de M. X Y dans la limite de la somme de 7 757,24 euros.

Le jugement est infirmé en ce sens.

III)- sur les demandes annexes

L’appel de M. X Y étant essentiellement justifié, la caisse est condamnée aux dépens de l’instance postérieurs au 31 décembre 2018.

Le principe de l’indu étant confirmé, chaque partie conservera sa part de frais irrépétibles de première instance et d’appel. Le jugement est infirmé en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant par arrêt contradictoire rendu en audience publique et mis à disposition des parties au greffe,

Statuant dans les limites des appels principal et incident,

INFIRME le jugement, sauf en ce qu’il a débouté M. X Y de sa demande de nullité de la procédure de contrôle en lien avec le non-respect de sur la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 et de sa demande de nullité de la notification d’indu en date du 9 avril 2013.

STATUANT à nouveau,

DIT que sont injustifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur un « non-respect distancier »

et/ou un « forfait intramuros » intégrant une « distance approche » non justifiée,

DÉBOUTE la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIE DE ROUBAIX TOURCOING de ses demandes au titre de ses indus injustifiés,

DIT que sont justifiés les indus notifiés le 9 avril 2013 reposant sur le motif transport non remboursable car sans rapport avec l’affectation longue durée dans la seule limite de ceux en lien avec les factures 210700015, 201600073, 201200023, 311000007 et 320100049,

DÉBOUTE la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIE DE ROUBAIX TOURCOING pour le surplus des indus concernés,

DIT que sont justifiés les indus reposant sur le motif transport non remboursable car sans rapport avec l’affectation longue durée, sauf les indus de 71,28 euros et 68,01 euros (page 27 du tableau joint à la lettre de notification de l’indu) et celui en lien avec la facture 311100045 (page 24 du même tableau),

DÉBOUTE la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIE DE ROUBAIX TOURCOING des chefs de ces indus,

DIT que les indus reposant sur le motif «prescription médicale surchargée ou modifiée » sont justifiés dans la limite de la somme de 7 113,58 euros,

DIT que les indus reposant sur le motif « absence justificatif convocation sécurité sociale » en relation avec les factures 21010055 et 311200012 (pages 14 et 24 du tableau) sont justifiés dans la limite respective de 50,41 euros et 30,47 euros, soit 80,88 euros au total,

CONDAMNE en conséquence M. X Y à payer à la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE-MALADIE DE ROUBAIX TOURCOING la somme de 7 757,24 euros au titre des indus justifiés,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires,

CONDAMNE la caisse aux dépens de l’instance postérieurs au 31 décembre 2018.

Le Greffier, La Présidente,