ARRET

N° 1119

B X

C/

CPAM DE L’ARTOIS

CB

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 14 SEPTEMBRE 2021

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N° RG 19/08184 et N° RG 20/00258

JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE D’ ARRAS

(Pôle Social) EN DATE DU 05 novembre 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE ( RG : 19/08184) ET INTIMÉE ( RG : 20/00258)

Madame H B X

[…]

[…]

Représentée par M^e Eric POILLY avocat au barreau d’AMIENS substituant M^e Jacques henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER

ET :

INTIMÉE ( RG : 19/08184) ET APPELANTE INCIDENTE (RG : 20/00258)

La CPAM DE L’ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Fozia MAVOUNGOU dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 17 Mai 2021 devant Madame F G, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Septembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. D E

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Madame F G en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me Elisabeth WABLE, Président de chambre,

Madame F G, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 14 Septembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme marie-Estelle CHAPON, Greffier.

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DECISION

EXPOSE DU LITIGE

Madame H B X exerce la profession d’infirmière libérale et le 11 janvier 2018, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Artois lui a notifié un indu de 48 015,35 euros pour des soins remboursés pour onze patients sur une période comprise entre le 1^er octobre 2015 et la 1^er septembre 2017.

Après un entretien avec la caisse, la somme réclamée a été réduite à pour sept patients.

La CPAM de l’Artois a adressé à Madame H B X une notification de payer la somme de 23 318,45 euros.

Elle a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indu qui le 27 juillet 2018, a rejeté sa requête, décision notifiée le 8 août 2018.

Elle a alors saisi le pôle social du tribunal de grande instance d’Arras qui par jugement du 5 novembre 2019 a :

— Prononcé la jonction des deux dossiers 21800803 et 21800924

— Condamné H J-X à verser la somme de 23 318,45 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois au titre d’erreurs de facturation pour la période de 2015 à 2017, en conformité avec la notification d’indu du 25 avril 2018

— Annulé les pénalités. financières de 1915 euros (pour faute) et 1585 euros (pour fraude)prononcées par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois à l’encontre de H B-:X pour la période de 2015 à 2017

— Débouté H B-X du surplus de ses demandes,

— Condamné H B-X à payer 500 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamné aux dépens.

Le jugement a été notifié à Madame H B-:X qui en a formé appel par acte du 21 novembre 2019.

La CPAM de l’Artois a formé appel incident sur l’infirmation des pénalités financières.

Par conclusions déposées au greffe le 19 février 2021, soutenues à l’oralement à l’audience du 17 mai 2021, Madame H B-X prie la cour de :

Vu les articles L.133-4 et suivants du Code de la sécurité sociale,

Vu la nomenclature générale des actes professionnels,

Vu l’article 9 du Code de procédure civile sur la charge de la preuve,

Vu le jugement du Tribunal de grande instance,

— Réformer le jugement en toutes ses dispositions, excepté en ce qu’il a annulé la pénalité financière,

Et statuant à nouveau,

— Dire et juger que les PV d’audition produits par la CPAM ne font foi que jusqu’à preuve du

contraire,

— Dire et juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve que la facturation de Madame B X n’est pas conforme à la NGAP, et égard l’état de santé des patients auditionnés et en l’état de la production de preuves contraires aux procès-verbaux d’auditions recueillis par l’agent assermenté du service médical sur lesquels reposent les demandes d’indus de la CPAM,

— Dire et juger que la réclamation de la CPAM ne saurait aboutir faute d’élément probant déterminant,

— Dire et juger infondées les demandes d’indu formulées par la CPAM à l’encontre de Madame

B X,

— Annuler la notification d’indu du 25 avril 2018 et la décision de rejet de la Commission de recours

amiable du 8 août 2018,

— Débouter la CPAM de l’ARTOIS de l’intégralité de se demandes.

— Condamner la CPAM à verser à Madame B X la somme de 2.000 ' sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Statuer ce que de droit sur les dépens.

Par conclusions déposées au greffe le 25 février 2021, soutenues à l’oralement à l’audience du 17 mai 2021, la CPAM de l’Artois prie la cour de :

— confirmer le jugement du 05 novembre 2019, notifié le 07 novembre 2019, sauf en ce qu’il « annule les pénalités financières de 1915 euros (pour faute) et 1585 euros (pour fraude) prononcées par la caisse primaire d 'assurance maladie de l’Artois à l’encontre de H B-X pour la période de 2015 à 2017 »

— confirmer la décision entreprise par la Caisse Primaire d Assurance Maladie e l’Artois

— confirmer l’indu pour un montant de 23.318,45 euros

— Confirmer le prononcé de pénalités financières de 1.915,00 ' et 1.585,00 ', soit un total de 3.500,00 '

— condamner l’infirmière au paiement de la somme de 26.818,45 ' (soit 23318,45 ' + 3.500,00 ') majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification. en cohérence avec les motifs du jugement du 5 novembre 2019, notifié le 07 novembre 2019

— condamner l’infirmière à verser à la Caisse la somme de 5.000,00 ' au titre de l’Article 700 du Code de Procédure Civile.

SUR CE LA COUR

Dans un souci de bonne administration de la justice il convient de joindre les dossiers n° 19/08184 et 20/00258 sous le n°19/08184 .

Sur l’indu

Madame B X indique que sa contestation porte sur les soins infirmiers AIS 3 pour une somme totale de 22 794,70 euros pour les patients Monsieur et Madame I, Y, Z et A, que leur témoignage est à prendre avec précaution car ils sont isolés et leur appréciation du temps diffère de la réalité, que leur état de santé peut altérer leur discernement, que que les procès verbaux font foi jusqu’à preuve contraire ; que l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGPA prévoit que la séance de soins dure une demi-heure comprenant la tenue du dossier et le fiche éventuelle de liaison, qu’il n’est pas fait référence au nursing mais aux soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’entretien de la personne, qu’il est possible de facturer un deuxième AIS 3 si l’infirmier dépasse les 30 minutes même s’il n’atteint pas soixante minutes, que c’est ce qu’elle faisait si le soin lui prenait 45 minutes.

Elle fait valoir que Monsieur I présente des troubles cognitifs, qu’il ne peut être retenu ses déclarations qui ont minimisé la durée de la séance, qu’elle facturait trois voire quatre AIS 3 en fonction des trois passages au domicile avec tenue du dossier, qu’il est revenu sur ses déclarations à l’agent de la caisse et a affirmé faire sa toilette seul, ce qui est incorrect ; que les soins de nursing sont établis par une attestation postérieure à son audition, que la NGPA n’exige pas pour la

facturation d’un AIS3 la réalisation de soins de nursing, qu’elle a communiqué la pièce 13 à la caisse par courriel du 25 septembre 2018 constitutives de démarches de soins infirmiers dont elle avait aussi fait état lors de son audition et que la caisse n’avait à aucun moment soutenu ne pas les avoir reçues.

Concernant Madame I, l’appelante soutient que celle ci a rédigé a postériori une attestation revenant sur les déclarations faites à l’agent enquêteur, que les difficultés cliniques de cette assurée, syndrome de glissement, dépression, risque de chute, isolement social et troubles mnésiques, expliquent la facturation de 3 voire 4 AIS3.

Concernant Monsieur Y, Madame B X indique que l’assurée souffre de pertes de mémoire, que que son état de santé, que la crédibilité de son témoignage auprès de la caisse est sujet à caution, que sans remise en cause certaine de la durée de la séance la facturation de deux AIS3 était justifiée.

Concernant Madame Z, l’appelante fait valoir qu’elle était atteinte de la maladie de Parkinson, que la fille de cette assurée a rédigé une nouvelle attestation affirmant qu’elle faisait les toilettes de sa mère, que le tribunal ne pouvait écarter ce témoignage au nom d’une force probante plus grande des procès verbaux établis par la caisse

Concernant Monsieur A elle argue que la facturation était bien fondée et qu’elle verse une contre attestation le prouvant.

La CPAM de l’ARTOIS réplique qu’elle ne peut contrôler les facturations qu’à postériori, que si la cour dont crédit aux contre attestations rédigées par les patients à la demande du professionnel de santé, il deviendra inutile de procéder à tout contrôle avec un dérive du système de confiance qu’elle devrait avoir les professionnels de santé,que le contrôle n’a pas été effectué par les agents enquêteurs du service médical mais par les agents enquêteurs du service administratif assermentés, que les déclarations sont conforme aux dispositions de l’article 202 du code de procédure civile.

Elle fait observer que les soins dit de nursing font partie intégrante de l’AIS3, que l’infirmière ne produit pas de dossier pour ses patients distincts de ceux remplis lors de ses passages, que la jurisprudence qu’elle produit est isolée et pénale dont le rôle essentiel est de caractériser l’infraction, qu’admettre que que la durée de l’AIS3 puisse être inférieure à 30 minutes et facturée est contraire aux règles de facturation qui prévoient que cet acte correspond à une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi heure, que la NGPA est d’interprétation stricte et la Démarche de Soins Infirmiers ne peut palier à une absence de cotation prévue à la NGPA ou réduire la durée de soins exigées par elle.

Elle reprend les différents indus par patient :

— pour Monsieur I, du 7 septembre 2015 au 7 mars 2016 elle argue que pendant 6 mois l’infirmière a facturé deux AIS3 le matin et un voire deux le soir en contradiction avec les déclarations de l’assuré, que la contre attestation l’a amenée à écarté un voire deux AIS3 par jour, qu’en l’absence de soins prodigués d’une durée proche de 60 minutes l’indu est caractérisé, que sur les données de la contre attestation elle même on aboutit à 65 minutes par jour donc loin de 3 voire 4 AIS3 facturés par jour, que l’appréciation l’intéresse n’est pas isolé car vit avec son épouse et que son fils qui atteste précise passer au domicile ; pour la période du 15 décembre 2016 au 29 août 2017, elle indique que l’infirmière a indiqué faire une toilette partielle sans préciser en quoi elle consiste n’est pas facturable pas plis que la pose des bas de contention, que le fils indique que les actes sont stipulés dans le dossier de soins qui ne lui a pas été transmis ; enfin que pour la période du 8 mars 2016 au 13 décembre 2016 qu’il a été facturé deux AIS3 le matin, deux le soir alors que lors de l’enquête l’assuré a indiqué au début une toilette le matin pendant 6 mois puis plus de toilette, que la facturation ne peut être maintenue ni calculée sur un différentiel dés lors que les ordonnances

prescrivent es actes non réalisés et aucun autre soin ne peut faire l’objet d’un différentiel réalisé mais non prescrit

— pour Madame I, du 6 janvier 2016 au 29 août 2017, il a été facturé deux AIS 3 le matin et deux le soir, sauf en cas d’intervention de son collègue( deux AIS3 par jour), que l’enquête révèle des soins de nursing de plus de 30 minutes le matin et 15 le soir, que ce n’est qu’à partir de 30 minutes que l’AIS3 peut être facturé, pour la période du 2 juillet 2017 u 29 août 2017 elle rétorque qu’elle a donc été bienveillante à son égard en acceptant un AIS3 alors que le soin duré que 15 minutes mais a écarté les AMI t MAU non cumulables à avec l’AIS3

— pour Monsieur Y, la caisse fait valoir qu’elle a réduit de deux AIS3 déclaré à une seul du fait des déclarations de l’assuré ( 10 minutes)que la contre attestation est sans incidence car concerne des actes non facturables ou inclus dans une séance de soins infirmiers dans une séance sans à être dissociés) que la démarche de soins infirmiers ne constitue pas une prescription, que des AMI sont inclus dans les AIS3 et ne peuvent être facturés distinctement et les 1^er janvier 2016, 1^er avril 2016 et 1^er janvier 2017 aucune facturation de déplacement ne peut être retenue du fait de l’absence d’acte associé

— pour Madame Z l’infirmière a facturé 2 AIS3 le matin et deux le soir, sur les déclarations du conjoint de l’assurée elle réduit à un le matin, un le soir, que la contre attestation de la fille de celle ci absente au moment des soins ne permet pas de décrire les actes réalisés, qu’il est aussi réclamé des déplacements facturés à tort et un indu résiduel

— pour Monsieur A, la caisse réplique que l’infirmière a facturé un AIS3 par jour alors qu’aucun des actes effectués n’est repris dans la NGPA et qu’aucune toilette n’a été réalisée.

La cour rappelle que les agents enquêteurs de la caisse qui contrôlent les conditions administratives des actes effectués sont assermentés et rédigent des procès verbaux qui font foi jusqu’à preuve contraire. Par nature ils ne sont pas orientés mais neutres se contentant de recueillir les déclarations des assurés.

La cour relève, comme le premier juge, que tant les témoignages produits par l’appelante que dans ceux recueillis par les agents enquêteurs sont susceptibles d’être un reflet inexact de la réalité du fait des troubles liés à l’âge et aux pathologies présentés par les assurés.

En revanche, il est certain que les attestations rédigées par les patients de Madame B X, à sa demande pour contrer les propos des auditions de la caisse, du fait du lien existant entre la soignante et les assurés, sont à prendre avec précaution.

Enfin il ne saurait être reproché à la caisse de procéder à des auditions de patients dans le cadre des opérations de contrôle puisque ce n’est que par cette méthode d’investigation qu’elle peut vérifier l’adéquation entre les actes facturés et la réalité des soins prodigués.

La cour doit examiner les situations d’indus pour chaque patient.

L’article 1. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-17 et suivants du code de la sécurité sociale, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel. Cette procédure de recouvrement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale est la seule action ouverte à l’organisme de prise en charge pour demander le remboursement de prestations indues en raison de l’inobservation, que celles-ci résultent d’une simple erreur ou d’une faute délibérée. Les renseignements recueillis par les agents assermentés en cours d’enquête sont suffisants pour faire droit à la demande de remboursement présentée par la caisse, sans qu’une analyse médicale de l’activité du professionnel de

santé ne soit nécessaire.

L’ A.I.S. 3 est visé au « Titre XVI. – Soins infirmiers chapitre I soins de pratique courante OINS Article 11- Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente» et prévoit: « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heure. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer,à compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de laiche de liaison éventuelle. »

La N.G.A.P précise que la facturation A.I.S. 3 est possible pour :

— la « séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne» ce qui est communément appelé du « nursing » ou une « toilette »,

— séance de soins infirmiers, par séance d’une demi heure» ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n’est facturable qu’à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième…

— un nombre de séance « à raison 4 au maximum par 24 heures. » limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient

— l’incorporation dans cette cotation forfaitaire de « l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle » dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

La cour retient que la facturation d’un AIS3 n’est possible que si l’acte effectué dure au moins 30 minutes. Cette durée peut s’apprécier avec souplesse en ce que peut être pris en compte le temps passé à la tenue du dossier de l’assuré.

En revanche, contrairement aux assertions de Madame H B X, le dépassement de temps sans atteindre la soixantième minute, sous réserve du temps nécessaire pour la tenue du dossier, n’ouvre pas doit à une second AIS3.

Pour Monsieur I :

Pour la période comprise du 7 septembre 2015 au 7 mars 2016 la caisse a redressé sur facturation erronée car Madame H B X facturait deux AIS3 le matin et un voire deux le soir à un AIS3 deux fois par jour.

La cour observe que l’agent enquêteur a entendu l’assuré qui lui a précisé que l’infirmière passait le matin pour la toilette pendant 30 minutes et le soir pour la toilette pendant 30 minutes.

La cour observe encore que lors de son audition par la caisse, Madame H B X avait précisé que la durée des soins s’élevait à 30 -35 minutes ce qui correspond aux déclarations de Monsieur I.

Madame H B X a fait rédigé par son patient une attestation par laquelle il indique qu’elle passe à son domicile trois fois par jour, le matin pour la toilette, le rasage, shampooing, pose de chaussettes de contention, bain de pieds, coupe des ongles et des mains, habillage, coupe de cheveux ( par son collègue, préparation du pilulier ( 35 40 minutes); le midi avec

dextro, insuline et transmission au CH de Cambrai le mercredi et le soir retrait des bas de contention, petite toilette, change, dx, insuline, préparation de médicaments .

Certains soins repris sont ponctuels ( coupe des ongles et des mains, coupe cheveux) et d’autres ne sont pas facturables par la NGPA ( pose et retrait de chaussettes de contention).

Il est aussi produit l’attestation de son fils, qui ne précise pas s’il est présent lors des soins et détaille des soins tels que repris par l’AIS3 et indique que 'elle écrit tout dans le dossier (45 minutes).

Il est impossible de déterminer si les 45 minutes sont passées à chaque visite ce qui paraît beaucoup et n’est même pas prétendu par Madame H B X dans son audition.

D’autre part la cour relève que la Démarche de Soins Infirmiers, ci après dénommée DIS est un document rédigé par l’infirmière adressé à la caisse sur les caractéristiques de l’assuré et sur les difficultés de la prise en charge. En aucun cas ce document ne saurait contrevenir aux prescriptions médicales qui liste les actes à effectuer;

La cour constate d’ailleurs que contrairement à la DSI rédigé par l’appelante, Monsieur I n’est pas en situation d’isolement social puisqu’il vit avec son épouse et que son fils doit lui rendre visite assez fréquemment pour que Madame H B X lui ait demandé de rédiger une attestation.

Pour la période du 15 décembre 2016 au 29 août 2017, Madame H B X a facturé deux à quatre AIS3 que la caisse a écarté ne retenant que les AMI des prescriptions médicales.

La cour observe que lors de son audition l’assuré a indiqué que l’infirmière passait au début ( pendant 6mois) pour la toilette et au moins pendant 30 minutes et qu’elle réalisait des soins de 5 minutes matin, midi et soir, mais aucun soin dit de nursing mais dextro et insuline.

Madame H B X soutient qu’elle effectuait une toilette partielle, en sus mais d’une part cette affirmation n’avait pas été confirmée par l’audition de l’assuré et d’autre part selon la DSI rédigée par l’appelante elle même, l’intéressé présentait quelques difficultés pour l’hygiène. Autant il est possible de comprendre qu’une aide soit nécessaire pour la toilette totale du matin autant 'la petite toilette’ du soir, formule reprise par Monsieur I dans son attestation ne requérait pas une aide le soir.

Pour la période comprise du 8 mars 2016 au 13 décembre 2016, Madame H B X a facturé deux AIS3 le matin et deux le soir que la caisse a écarté du fait que Monsieur I avait indiqué qu’après 6 mois plus de toilette.

C’est donc à bon droit que le tribunal a confirmé l’indu pour Monsieur I.

Pour Madame I :

Pour la période comprise du 6 janvier 2016 au 29 août 2017, Madame H B X a facturé deux AIS3 le matin et un ou deux le soir et la caisse a retenu trois AIS3 quand il en était facturé quatre et à deux lorsqu’il en était facturé trois.

Lors de son audition par l’agent enquêteur, Madame I a indiqué que l’infirmière passait une demi heure au moins le matin et 15 minutes le soir.

L’attestation rédigée par la suite précise le détail des opérations effectuées, le matin, toilette, soins cutanés, lavage cheveux, bains de pieds, habillage, préparation de médicaments, pose bas de

contention, coiffage et dossier ( 40 minutes), le midi médicaments et le soir médicaments, déshabillage, dépose bas de contention et dossier ( 40 minutes).

La cour rappelle que les pose et retrait de bas de contention ne sont pas facturables, d’autre part les opérations du soir étant moins importantes que celles du matin on ne comprend pas la raison pour laquelle le temps passé serait identique.

Autant la durée de 30 minutes au moins se comprend le matin autant pour le soir elle apparaît surestimée quand bien même il y aurait une petite toilette supplémentaire comme le soutient l’appelante.

En tout état de cause la caisse a évalué de façon favorable à Madame H B X en retenant parfois trois AIS3.

Pour la période comprise du 2 juillet 2017 au 29 août 2017, l’acceptation d’un AIS3 ne permet pas de cumuler un AMI et un MAU.

L’indu est donc aussi justifié et le jugement confirmé pour Madame I.

Pour Monsieur Y :

Madame H B X a facturé deux AIS3 le matin et la caisse l’a réduit à un suite à l’audition Monsieur Y qui a indiqué que l’infirmière passait 10 minutes pour les soins le matin, contrairement aux dénégations de l’appelante l’audition reprend bien les termes ' va vite pour la réalisation des soins.'»

Il a aussi rédigé une attestation dont les termes sont très différents puisqu’il indique que ' soins infirmiers matin midi soir, le matin soins de nursing, pose de bas de contention, dextro, insuline 35 minutes le midi dextro insuline tension saturation, prise du traitement, entretien 20 minutes le soir petite toilette, change, prise…, dx, insuline, bas de contention enlevés'.

A l’évidence il existe une contradiction majeure entre les deux documents.

La cour rappelle le contexte particulier de relation entre la professionnelle de santé et l’assuré, l’attestation est datée du 25 janvier 2018 soit deux ans après la période concernée (du 6 janvier 2016 29 août 2017) et ne l’a été qu’à la demande de cette dernière dans le cadre de la présente procédure d’indu.

Madame H B X argue de l’état dépressif et des troubles cognitifs de son patient mais il existaient autant lors de l’audition par l’agent de la caisse que lors de la rédaction de l’attestation à sa demande.

Dés lors du fait de la neutralité de l’agent enquêteur de la caisse la cour retient les propos tenus auprès de lui comme véridiques en tout cas plus proches de la réalité.

La cour confirme l’indu pour Monsieur Y.

Pour Madame Z

Pour la période du 20 août 2016 au 13 février 2017, Madame H B X a facturé deux AIS3 le matin et deux autres le soir, la caisse l’a réduit à un le matin et un le soir.

L’assurée étant décédée son conjoint a été entendu par la caisse et a indiqué que l’infirmière passait le matin pour des oins de nursing 30 minutes pas plus toilette complète avec bas de contention et le soir

20 minutes avec petite toilette et dépose bas de contention, qu’il lui arrivait de réaliser la toilette lui même le matin lorsqu’elle passait trop tard , même si ce n’était pas fréquent.

Madame H B X a produit une attestation de la fille de l’assurée précisant que l’infirmière passait matin et soir, plus si cela était jugé nécessaire par le médecin traitant pour effectuer les soins. Il n’est donné aucun renseignement sur la nature des soins ni sur la durée du temps passé au domicile.

Au regard de ces éléments la cour retient que seul un AIS 3 le matin et un autre le soir pouvait être facturés. L’indu est confirmé.

Pour Monsieur A :

pour la période du 22 novembre 2016 au 18 juillet 2017 Madame H B X a facturé un AIS3 par jour adjoint d’un déplacement et d’un férié le cas échéant annulé en totalité par la caisse.

L’audition de Monsieur A par l’agent enquêteur révèle qu’il a bénéficié de soins tous les jours jusqu’en 2017 puis trois fois par semaine, le lundi ( tension) le jeudi ( prise de sang) le vendredi (pilulier)et jamais de toilette et pas plus de 20 minutes.

Il est produit une attestation de l’assuré datée aussi du 25 janvier 2018 précisant que Madame H B X effectuait des soins infirmiers (aide au nursing, tension, saturation, pilulier, pansement bilan sanguin transmis le même jour pour ajuster le préviscan. Ils passent environ 45 minutes.

Là encore il existe une distorsion entre les propos tenus auprès de l’agent enquêteur et les termes de l’attestation.

De la même façon, la cour, du fait de la neutralité de l’agent enquêteur de la caisse retient les propos tenus auprès de lui comme véridiques en tout cas plus proches de la réalité.

Le jugement est confirmé sur le principe et le montant de l’indu.

Sur la demande de pénalité financière

La CPAM de l’Artois sollicite par appel incident la condamnation de Madame H B X au versement de pénalités financières soutenant que l’intentionnalité des facturations erronée est établie du fait de leur multiplicité, que le fait de facturer des actes fictifs caractérise la fraude, que que le premier juge a violé la loi ESSOC qui exclut de son application les faits relevant d’actes frauduleux, que le contrôle a eu lieu sur dénonciations, qu’elle n’est pas tenue d’indiquer ses sources, que l’inégalité de traitement avec son associé se justifie par le nombre moindre d’actes rectifiés, que l’erreur en facturant un second AIS3 dés les trente minutes passées ne peut être soutenue car la cotation des actes est expliquée à toute infirmière diplômée d’État et qu’elle est sortie récemment de l’école, que la jurisprudence de la Cour de Cassation versée est mal interprétée, que les droits de la défense ont été respectés car elle a pu consulter les pièces de la procédure lors de l’entretien du 8 février 2018.

Elle ajoute que le droit à l’erreur n’est pas soutenable car la NGPA est claire, que Madame H B X a agi en pleine connaissance de cause, que la caisse ne dépose pas de plainte car elle peut solliciter des pénalités financières, que la décision de contrôle a été prise suite aux dénonciations et qu’il est normal qu’il n’y ait pas eu de sanction antérieurement car elle s’est installée en 2011.

Madame H B X rétorque qu’elle n’avait jamais fait l’objet d’un contrôle ni d’une quelconque sanction, qu’elle n’a pas eu d’intention frauduleuse, que son collègue n’a reçu qu’un avertissement alors que les griefs étaient les mêmes, que la loi n°2018-727 consacre le droit à l’erreur dans les relations avec l’administration, que la caisse échoue à prouver la mauvaise foi, qu’il n’est pas établi l’intention d’obtenir un avantage pour elle même, que le doute ne peut profiter à la caisse, que les reproches ne visent que cinq patients âgés.

L’article R. 147-8 du Code de la sécurité sociale dispose que «' Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : 1°Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant: a) présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés.'»

L’article R147-11 du même code ajoute que «' Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes: 10 L 'établissement ou l’usage de (aux. la notion de faux appliquée au présent chapitre étant car caractérisé par une altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation. attestation ou certificat déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause. »

La cour rappelle que le prononcé d’une sanction financière n’est pas nécessairement lié au caractère frauduleux du comportement de l’assuré ou du professionnel de santé.

L’article L. 114-7-1, II, du code de la sécurité sociale, dispose que la pénalité est due pour toute inobservation du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme d’assurance maladie.

Il ne fait référence à la fraude qu’en son paragraphe VII.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale de contrôler l’adéquation de la sanction à l’importance de l’infraction commise, ce contrôle doit s’exercer dans les limites fixées par le texte qui institue la pénalité.

En conséquence, le juge ne peut réduire à néant le montant de la pénalité litigieuse lorsqu’un texte prévoit un montant minimal.

En cas de fraude, les articles L 114-17-1, VII, 3° et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale prévoient, pour les professionnels de santé, que la pénalité ne peut être inférieure à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale. Un minimum étant prévu par les textes, le juge ne peut ramener la pénalité à zéro euro.

Il ressort du jugement du TGI d’Arras que la CPAM a prononcé à l’encontre de Madame B deux pénalités': une que l’on peut qualifier de «simple» pénalité, pour faute, et une autre pénalité pour fraude.

Le juge ne pouvait annuler dans son intégralité la pénalité pour fraude puisque les textes instaurent

un minimum.

Le fait que la caisse ait fait le choix de la voie civile ne saurait constituer un obstacle à la demande de pénalités expressément prévues par les textes ci dessus repris.

Par ailleurs l’associé de Madame H B X, Monsieur C n’a pas fait l’objet de pénalité car les irrégularités relevées étaient moindres.

Un professionnel de santé se doit d’appliquer strictement la NGPA, de part sa formation, et l’appelante étant sortie récemment de l’école d’infirmières avait nécessairement reçue une formation sur les règles de cotation des actes réalisés, connaissait celles ci.

L’article L. 123-1 du Code des Relations entre le public et l’Administration précise qu'» une personne ayant méconnu pour la première fois une règle applicable à sa situation ou ayant commis une erreur matérielle lors du renseignement de sa situation ne peut faire l’objet, de la part de l’administration, d’une sanction, pécuniaire ou consistant en la privation de tout ou partie d’une prestation due, si elle a régularisé sa situation ou après avoir été invitée par l’administration dans le délai que celle-ci lui a indiqué. La sanction ne peut toutefois être prononcée, sans que la personne en cause ne soit invitée à régulariser sa situation, en cas de mauvaise foi ou de fraude ».

L’article L. 123-2 du même code ajoute « qu’est de mauvaise foi au sens du présent titre, toute personne ayant délibérément méconnu une règle applicable à sa situation. En cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi incombe à l’administration ».

L’importance de l’indu, plus de 20 000 euros, portant à la fois sur des facturations d’actes non réalisés, d’actes non remboursables et d’erreurs de cotations sur les AIS3, les explications confuses de l’intéressée qui invoque la possibilité de facturer un second AIS 3 alors qu’elle n’avait pas passé 60 minutes au soin de l’assuré, en violation flagrante des règles de la NGPA.

Tous ces éléments ne permettent pas de retenir la bonne foi de Madame H B X permettant l’application de l’article L. 123-1 du Code des Relations entre le public et l’Administration.

La première comme réclamée est fondée sur la faute ayant entrainé l’indu et la seconde sur la fraude elle même.

La cour observe qu’eu égard au montant de l’indu, le montants de la pénalité financière pour faute n’apparait pas excessive au regard de l’importance de l’infraction commise par Madame H B X et la fraude étant retenue par application des articles L 114-17-1, VII, 3° et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale la pénalité ne peut être inférieure à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, un minimum étant prévu par les textes, le juge ne peut réduire la montant de la pénalité.

En conséquence, la cour par infirmation du jugement déféré, condamne Madame H B X au paiement de pénalités financières de 1915 euros et 1585 euros soit au total une somme de 3500 euros.

Sur les demandes annexes

Il apparaît inéquitable de laisser à la charge de la CPAM de l’Artois les frais qu’elle a exposés pour la procédure d’appel. Madame H B X est condamnée à lui verser la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Succombant à la procédure d’appel, il n’apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de Madame

H B X les frais qu’elle a exposés pour la procédure d’appel qu’elle a initiée. Elle est déboutée de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 (article 11) ayant abrogé l’article R.144-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale qui disposait que la procédure était gratuite et sans frais, il y a lieu de mettre les dépens de la procédure d’appel à la charge de la partie perdante conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

La cour condamnera en conséquence Madame H B X aux dépens en application de l’article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction des dossiers n° 19/08184 et 20/00258 sous le n°19/08184,

Confirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal de Grande Instance d’Arras le 5 novembre 2019 sauf en ce qu’il « annule les pénalités financières de 1915 euros (pour faute) et 1585 euros (pour fraude) prononcées par la caisse primaire d 'assurance maladie de l’Artois à l’encontre de Madame H B X pour la période de 2015 à 2017

statuant à nouveau

Dit que les pénalités réclamées par la CPAM de l’Artois sont bien fondées

Condamne Madame H B X au paiement de pénalités financières de 1.915,00 ' et 1.585,00 ', soit un total de 3.500,00 '

Condamne Madame H B X à payer à la CPAM de l’Artois la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

Déboute Madame H B X de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

Condamne Madame H B X aux dépens nés après le 31 décembre 2018.

Le Greffier, Le Président,