COUR D’APPEL DE CHAMBÉRY

CHAMBRE SOCIALE

Sécurité Sociale

ARRÊT DU 24 AVRIL 2018

RG : 17/02332 (17/2360 – 17/2361 – 17/2362 – 17/2363 – 17/2364 joints)

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE Y-Z etc…

C/ CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z etc…

Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LA Z en date du 17 Juillet 2017, Recours N° 2015.0370

APPELANTES :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE Y-Z

[…]

[…]

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ISERE

[…]

[…]

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE

[…]

[…]

50012 SAINT-LO CEDEX

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Z

Service Contentieux

[…]

[…]

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

CAISSE RSI PROFESSIONS LIBERALES

[…]

[…]

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

MSA ALPES DU NORD

[…]

[…]

Représentée par Madame MAS, dûment munie d’un pouvoir spécial

INTIMEES :

CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z

[…]

[…]

Représentée à l’audience par M^e Laurent HOUDART (SELARL HOUDART ET ASSOCIES), avocat au barreau de PARIS

CPAM DU RHÔNE

Affaires Juridiques

[…]

[…]

Non Comparante, ni représentée

CPAM DE L’HERAULT

[…]

[…]

Non Comparante, ni représentée

CPAM DU TARN ET GARONNE

[…]

[…]

Non Comparante, ni représentée

CAISSE RSI REUNION

[…]

[…]

Non Comparante, ni représentée

CAISSE RSI AUVERGNE

[…]

[…]

63063 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

Non Comparante, ni représentée

CAISSE RSI DES ALPES

[…]

[…]

Non Comparante, ni représentée

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 13 Mars 2018 en audience publique devant la Cour composée de :

Madame A B, Président, qui s’est chargée du rapport,

Madame Anne DE REGO, Conseiller

Madame Françoise SIMOND, Conseiller

qui en ont délibéré

Faisant fonction de Greffier lors des débats : Madame Valérie THOMAS,

********

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Dans le cadre de la réglementation de la tarification à l’activité des établissements de santé publics et privés, l’AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE ALPES a informé, par courrier en date du 24 juillet 2013, le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z de la réalisation d’un contrôle dans les activités de médecine, chirurgie et obstétrique.

L’ opération de contrôle a été réalisée sur site du 15 octobre 2013 au 31 janvier 2014, par des médecins contrôleurs de l’assurance maladie . Ce contrôle a porté sur l’année 2012, et sur douze champs de facturation représentant 995 séjours.

Le 13 février 2014, un rapport daté du 11 février 2014 relevant un non respect des règles de tarification et facturation a été communiqué à l’établissement de soins. Il concernait la prise en charge des facturations assurées par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA

Y Z, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L 'ISERE, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU RHONE, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’HERAULT, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN ET GARONNE, la MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DES ALPES DU NOR, le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DES ALPES, le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DE LA REUNION, LE REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS D’AUVERGNE, le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DES PROFESSIONS LIBERALES.

Le 13 mars 2014, le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z a transmis ses observations, par lesquelles il soulevait son désaccord sur 504 dossiers sur les 995 contrôlés.

Par lettre datée du 3 octobre 2014, l’unité de coordination régionale (UCR) a fait droit à certains points soulevés par les médecins du département de l’information médicale (DIM).

Le 16 mars 2015, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Z agissant en qualité de centralisateur, a notifié à l’établissement contrôlé un indu de 259 525, 55 € s’agissant de prestations versées à tort dans le cadre de la tarification à l’activité (T2 A).

Il en a été de même par décision du 7 novembre 2014, du REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DES ALPES à hautueur de 17 171, 58 €, par décision du 20 novembre 2014 par le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DE LA REUNION à hauteur de 240,86 €, par décision du 30 janvier 2015 par le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DES PROFESSIONS LIBERALES à hauteur de 2 194, 17 € et par décision du 7 novembre 2015 du REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS D’AUVERGNE à heureur de 257,84 €.

Le 19 mai 2015, le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z, après règlement de l’ensemble des indus, a saisi la commission de recours amiable de chacun des organismes concernés de l’ensemble des indus.

Respectivement les 5 mars et 4 juin 2015, le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS DE LA REUNION et le REGIME SOCIAL DES PROFESSIONS LIBERALES ont rejeté son recours, les autres commissions n’ayant pas statué.

Par lettres recommandées avec avis e réception en date des 28 juillet 2015, 29 juillet 2015 et 29 octobre 2015, le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Z en annulation des indus concernant 315 séjours.

Par jugement en date du 17 juillet 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Z a:

— ordonné la jonction des instances enregistrées sous les numéros 201503 70, 20150371, 20 150372, 20150373, 20l50374, 20 l50375, 20150376, 20l50377, 20l50378, 20150379, 20150590, 20151009,

— annulé la décision de la commission de recours amiable du Régime Social des Indépendants de la Réunion en date du 05 mars 20 l5,

— annulé la décision de la commission de recours amiable du Régime Social des Indépendants des Professions libérales en date du 04juin 2015,

— dit n’y avoir lieu à annulation des décisions implicites de rejet prises par le Régime Social des Indépendants des Alpes, les Commissions de recours amiables de la Mutualité Sociale Agricole des Alpes du Nord, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de 1'Isère, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Y-Z, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Manche, la Caisse

Primaire d’Assurance Maladie du Tarn-et-Garonne, le Régime Social des Indépendants de la Réunion, le Régime Social des Indépendants des Professions libérales, le Régime Social des indépendants Auvergne, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Z, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Rhône,

— fait droit à 1a demande du CENTRE HOSPITALIER Métropole-Z d’annulation des indus portant sur les OGC numéros 29/42 /47/90/ 154/214/252 /597/632/756/722 680 / 857 / 899/ 892/391/883/881/877/868/865/863/959/986/980/975/971/968/962/948/996/997 992 / 983,

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers OGC : 2 /3 /6/17 / 21 /25 /27 /28 / 30 / 33 /38 / 43/ 51,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC: 1/5/8/11/ 16/ 18/20/22/24/32/34/36/39/44/50,

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier OGC 46,

— annulé1'indu pour les dossiers OGC : 62/ 81 /91 / 104/ 109/ 199,

— annulé1'indu pour les dossiers OGC: 133/ 151 / 158/ 172 / 224/256 / 295,

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers OGC 146/ 149 / 162 /192 / 209/210/212 / 213/230 /242/244/245 /268/271/275/282/289/296/297/302/303/306/308,

— annulé1'indu pour les dossiers OGC:135/139/145/150/170/187/194/196/241/276/287/298,

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers OGC 143/178/190 /198 /294 ,

— annulé l’indu pour ces dossiers : 238 /281/147/ 300 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 199 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers 247 /263 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers 138/156 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 141 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 195 ,

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 253 ,

— annulé l’indu pour le dossier 314,

— annulé l’indu pour les dossiers 324 et 326 ,

— annulé l’indu pour les dossiers : 476/479/483 /514/ 522/ 527/528 / 536/ 544 / 557/572,

— annulé l’indu pour les dossiers 482/500 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 494 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers 576/581 /591 /592/ 594/ 595 /596 / 600/602/ 605/ 606/607/608/610/612/619/620/621/623/625/627/629/630/631/635/637/639/641/

643/644/645/647/648/649/650/651/653/654/655/656/661/663/666/669/671/672/ 673/677/679/686/689/690/691 / 693 / 694/697/698/699/700/702/704/705 / 706 / 708/ 709/713/721/725/726/730/731/734/740/741/742/744/748/749/750/751/752/754/ 757/759/ 760/762/ 7 6 3 / 7 6 5 / 7 6 6 / 7 6 7 7 7 7 7 / 7 7 8 / 7 7 9 / 7 8 0 / 7 8 1 / 7 8 2 / 7 8 4 / 7 8 5 / 7 8 6 / 7 8 8 / 791/795/798/800/801/803/804/805/808/812/813/816;

— annulé l’indu concernant le dossier 624 ;

— annulé l’indu pour ies dossiers 609/ 634 / 753 / 775 ;

— annulé l’indu pour les dossiers 719/ 720;

— annulé l’indu pour le dossier 776 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers 615 / 678 / 696 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 714 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 675 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour le dossier 745 ;

— annulé l’indu pour le dossier 724 ;

— annulé l’indu pour le dossier 840 / 855 ;

— annulé l’indu pour les dossiers 867 / 885/ 896 ;

— dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers 922 et 928 ;

— annulé l’indu pour les dossiers 939 / 945 /953 / 957 / 963 /967 / 973 / 974 / 979 / 982 / 988 /990/ 991 /993 /995;

— annulé l’indu pour les dossiers 942 / 943 / 944/966 / 977 / 985 ;

— annulé l’indu pour les dossiers 941 et 981 ;

— annulé l’indu pour les dossiers 952/ 970 ;

— annulé l’indu portant sur les dossiers 938 ;

— dit qu’il est impossible de faire les comptes entre les parties ;

— rejeté les demandes de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Z, le Régime Social des Indépendants des Professions libérales et le Régime Social des Indépendants d’Auvergne tendant à ce que le CENTRE HOSPITALIER Métropole-Z soit condamné à lui payer les sommes relatives a l’indu ;

— renvoyé la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Z à faire un nouveau calcul d’indu tenant compte des indus annulés ;

— dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Z devra, OGC par OGC, préciser dans le détail la facturation finalement retenue ;

— dit n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile;

— rejeté les demandes des parties sur ce fondement;

— rejeté toute autre demande plus ample ou contraire ;

— dit 1^e jugement commun et opposable à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Y-Z, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de 1'Isère, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Rhône, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de 1'Hérau1t, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Manche, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Tarn-et-Garonne, la Mutualité Sociale Agricole des Alpes du Nord, au Régime Social des Indépendants des Alpes et au Régime Social des Indépendants de la Réunion ;

— rappelé que la procédure devant la présente juridiction étant gratuite, il n’existe ni frais ni dépens;

La décision a été notifiée aux parties par lettres recommandées avec demande d’accusé de réception le 21 septembre 2017;

Par lettre recommandée en date du 20 octobre 2017, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ISERE a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2332 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

Par lettre recommandée en date du 20 octobre 2017, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2360 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

Par lettre recommandée en date du 19 octobre 2017, le REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS PROFESSIONS LIBERALES a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2361 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

Par lettre recommandée en date du 20 octobre 2017, la MSA ALPES DU NORD a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2362 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

Par lettre recommandée en date du 20 octobre 2017, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Z a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2363 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

Par lettre recommandée en date du 20 octobre 2017, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Y Z a interjeté appel de la décision, l’affaire ayant été enregistrée sous le numéro 17/2364 du répertoire général des affaires en cours de la cour.

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La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Z, agissant en son nom propre, et pour le compte des organismes concernés, demande à la cour de:

— réformer le jugement du 17 juillet 2017 rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Z,

— d i r e r é g u l i è r e l a n o t i f i c a t i o n d e s i n d u s p o r t a n t s u r l e s O G C n u m é r o s 29,42,47,90,154,214,252,597,756,722,680,632,857,899,892,891,883,881,877,868,865,863,959,986,980,975,971,968,962,948,996, 997,992,983,

— juger fondée la facturation des prestations d’hospitalisation:

*pour l’activité 1 groupe 2 soit les OGC suivants: 1,5,8,11,16,1820,22,24,32,34,36,39,44,50,

* pour l’activité 2 soit les OGC suivants 62,81,91,104,109,199,

* pour l’activité 3 :

. groupe 1 soit les OGC 133,151,158,172,224,256,295,

. groupe2 soit les OGC 135,139,145,150,170,187,194,196,241,276,287,298,

.groupe 3 soit les […],

* pour l’activité 4 groupe 2 soit 324, 326,

* pour l’activité 6 groupe 2 soit 482,500,

* pour l’activité 7:

. groupe 3 soit les OGC 609, 634, 753,775,

.groupe 4 soit les […],

.groupe 5 soit les OGC 776,

.groupe 9 soit les OGC 724,

* pour l’activité 8 soit les OGC 840,855,857

* pour l’activité 9:

. groupe 1 soit les OGC 863,865,868,877,883,

.groupe 2 soit les OGC 867, 885, 896,

* pour l’activité 12:

. groupe 1 soit les OGC 939,945,953,957,963,967,973,974,979,982,988,990,991,993,995,

.groupe 2 soit les […],

. groupe 3 soit les OGC 941,981,

. groupe 4 soit les OGC 952,970,

— confirmer le jugement du 17 juillet 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Z,

— dire fondée la facturation des prestations d’hospitalisations :

* pour l’activité 1:

. groupe 1 soit les OGC 2/36/17/21/25/27/28/30/33/38/43/51,

. groupe 3 soit L’OGC 46,

* pour l’activité 2 soit les OGC 62,81,91,104,109,199,

* pour l’activité 3

.groupe1OGC146/149/162/192/209/210/212/213/230/242/244/245/268/271/275/282/289/296/297/302/303/306/308,

. groupe 2 soit les OGC 143/178/190/198/294,

. groupe 3 soit l’OGC 199,

. groupe 4 soit les OGC 247/263,

. groupe 5 soit les OGC 138/156,

. groupe 6 soit l’OGC 141

. groupe 7 soit l’OGC 195,

. groupe 8 soit l’OGC 253,

* pour l’activité 4 groupe 1 soit L’OGC 314 annulation non contestée en appel,

* pour l’activité 6:

. groupe 1 soit les OGC 476/479/483/514/522/527/528/536/544/557/572,

. groupe 3 soit l’OGC 494,

* pour l’activité 7:

.groupe 1 soit les OGC

576/581/591/592/594/595/596/600/602/605/606/607/608/610/612/619/620/621/623/625/627/629/630/631/635/637/639/641/643/644/645/647/648/649/650/651/653/654/655/656/661/663/666/669/671/672/673/677/679/686/689/690/691/693/694/697/698/699/700/702/704/705/706/708/709/713/721/725/726/730/731/734/740/741/742/744/748/749/750/751/752/754/759/760/762/763/765/766/767/777/778/779/780/781/782/784/785/786/788/789/791/795/798/800/801/803/804/805/808/812/813/816,

.groupe 2 soit l’OGC 624 annulation non contestée en appel,

.groupe 6 soit les OGC 615/678/696/714/

. groupe 7 soit l’OGC 675,

. groupe 8 soit l’OGC 745,

* pour l’activité 11 les OGC 922/928,

* pour l’activité 12 groupe 5 l’OGC 938 annulation non contestée en appel,

— à titre reconventionnel condamner le CENTRE HOSPITALIER à lui verser la somme de 252 303, 10 € correspondant à l’indu révisé par l’UCR d’une part et les OGC pour lesquels elle demande soit la réformation du jugement et ceux non contesté devant la cour d’appel soit la confirmation du jugement.

Elle soutient que le principe du contradictoire a été respecté; lors de la phase de concertation, les

fiches argumentaires non encore signées et les dossiers de l’activité ont bien été présentés au médecin du département de l’information médicale, lequel a pu les étudier puis les fiches ont été ensuite conjointement signées à l’issue de la concertation; la valorisation des actes de biologie, qui ne pouvait être portée sur les fiches que postérieurement aux demandes de justificatifs de l’établissement de soin, ne lui a donc causé aucun grief, de même que le rajout de textes réglementaires.

Sur le fond, elle explique qu’elle entend se rapporter à l’argumentaire médical préalablement établi pour la question des manquements aux règles de facturation et affirme que les prétentions du demandeur sur ces points sont sans fondement et qu’elles doivent être rejetées.

Quant aux erreurs de calcul, la Caisse primaire d’Assurance Maladie de la Z indique que 3 dossiers représentant un total de 7 actes externes sont non comptabilisés à tort sur un total de 1057 actes externes de la fiche 3 et que cela représente une différence de 0,07 % sur le total. Aussi, elle affirme que son calcul reste valide et mérite confirmation à hauteur de 259 342,47 €.

Le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z conclut à ce qu’il plaise à la cour:

— joindre les instances enregistrées sous les numéros 17/2362, 17/2332, 17/2364, 17/2360,17/2361, 17/2363,

— confirmer le jugement en ce qu’il a annulé les indus notifiés tant par le RSI Professions libérales que par le RSI de la Réunion pour vice de forme,

— c o n f i r m e r l e j u g e m e n t e n c e q u ' i l a a n n u l é l e s i n d u s p o r t a n t s u r l e s O G C n°29/42/47/90/154/214/252/256/597/756/722/680/632/857/899/892/891/883/881/877/868/865/863/959/986/980/975/971/968/962/948/996/997/992/983/ comme ayant été pris aux termes d’une procédure irrégulière,

— juger que l’indu relatif aux dossiers OGC litigieux est mal fondé,

En conséquence,

— c o n f i r m e r l e j u g e m e n t e n c e q u ' i l a a n n u l é l ' i n d u p o u r l e s d o s s i e r s O G C 1/5/8/11/16/18/20/22/24/32/34/36/39/44/50/62/81/91/104/109/199/133/151/158/172/224/256/295/135/139/145/150/170/187/194/196/241/276/287/298/238/281/147/300/314/324/326/476/479/483/514/522/527/528/536/544/557/572/482/500,

— confirmer le jugement en ce qu’il a :

* rejeté les demandes de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Z, le Régime social des indépendants des professions libérales et le Régime social des Indépendants d’Auvergne à ce qu’il soit condamné à leur payer les sommes relatives à l’indu,

* renvoyé la Caisse primaire d’assurance maladie de la Z à faire un nouveau calcul d’indu tenant compte des indus annulés,

* dit que la Caisse primaire d’assurance maladie de la Z devra, OGC par OGC, préciser dans le détail la facturation finalement retenue,

— infirmer le jugement en ce qu’il a dit que l’indu est caractérisé pour les dossiers OGC: 2/

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192/09/

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242/4/245/

268/

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275/

282/89/

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297/

302/

303/06/

308/

143/

178/

190/

198/

294/

19/247/

263/

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141/95/

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591/

592/

594/

595/96/0/602/

605/

606/07/

608/

610/

612/

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620/

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64/645/

647/

648/

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651/

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65/656/1/

63/

66/9/

671/

672/

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67/679/

686/89/

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694/

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69/70/702/

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725/

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78/791/

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798/0/801/

803/

804/

805/

808/12/

813/

816/15/

678/

696/

714/

675/

745/

à 928,

Et statuant à nouveau :

— annuler l’indu pour les dossiers OGC:

2/3/6/17/21/25/27/28/30/33/38/43/51/46/146/149/162/192/209/210/212/213/230/242/244/245/268/271/275/282/289/296/297/302/303/306/308/143/178/190/198/294/199/247/263/138/156/141/195/253/494/576/581/591/592/594/595/596/600/602/605/606/607/608/610/612/619/620/621/623/625/627/629/630/631/635/637/639/641/643/644/645/647/648/649/650/651/653/654/655/656/661/663/666/669/671/672/673/677/679/686/689/690/691/693/694/697/698/699/700/702/704/705/706/708/709/713/721/725/726/730/731/734/740/741/742/744/748/749/750/751/752/754/757/759/760/762/763/765/766/767/777/778/779/780/781/782/784/785/786/788/791/795/798/800/801/803/804/805/808/812/813/816/615/678/696/714/675/745/922 à 928,

— rejeter toutes conclusions contraires aux présentes.

— condamner la MSA Alpes du Nord, la CPAM de l'|sère, la CPAM de la Y-Z, la CPAM de la Manche, le RSI Professions Libérales et la CPAM de Z à verser chacune au Centre hospitalier une somme de 1 500 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile .

Abandonnant en appel ses moyens de nullité à l’encontre des décisions de recours amiable expresse ou implicite, il met en exergue que dans la partie concertation de la procédure du contrôle, le principe du contradictoire, rappelé dans le guide du contrôle externe de médecine, chirurgie et obstétrique de l’année 2012 n’a pas été respecté; des modifications ont été ainsi apportées sur 34 fiches argumentaires par le médecin contrôleur, après que toutes les parties les aient signées sans que le médecin du département de l’information médicale ait été mis en mesure de débattre des motifs conduisant les médecins contrôleurs à considérer que le codage retenu par l’établissement était erroné. La procédure n’a donc pas été respectée pour 34 OGC, et les indus afférents doivent être annulés .

Sur le fond, il soutient n’avoir commis aucun manquement aux règles de facturation pour les différentes activités contrôlées.

Subsidiairement, il soutient que des erreurs de calcul entachent la régularité de la notification des sommes redressées par l’organisme de sécurité sociale en l’état du défaut de facturation des actes effectivement réalisés par l’établissement de santé d’une part et d’autre part d’ un taux de prise en charge erroné. Il sollicite qu’un nouveau calcul soit effectué.

Pour plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions des parties, la cour se réfère à leurs conclusions visées par le greffier et développées lors de l’audience des débats ;

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la jonction

Attendu qu’en application de l’article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble ;

Que tel est le cas en l’espèce, s’agissant des instances ayant pour origine le même contrôle, qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les faire juger ensemble ;

Que dès lors, l’affaire inscrite au répertoire général de la juridiction sous les numéros 16/2360, 16/2361, 16/2362,16/2363 et 16/2364 seront jointes à celle portant le numéro 16/2332 ;

Sur le respect du contradictoire

Attendu que l’article R162-42-10 du code de la sécurité sociale, en vigueur aux dates du contrôle, dispose:

« L’agence régionale de santé informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle

il commence.

Le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.

L’établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l’article R. 166-1.

A l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations définies à l’alinéa précédent.

A compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.

Au vu de ces éléments, l’unité de coordination peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre.";

Que selon l’article R166-1 du code de procédure civile, pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-29-1 et L. 162-30, les praticiens conseils mentionnés à l’article R. 166-8 ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l’assurance maladie; que tous renseignements et tous documents administratifs d’ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel; que tous renseignements et tous documents d’ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale; que les praticiens conseils peuvent procéder à tout moment à l’examen des assurés et de leurs ayants droit; qu’enfin, les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens conseils ;

Attendu qu’en l’espèce, il est incontesté que les dossiers administratifs et médicaux ont été mis à la disposition des médecins du contrôle et que des concertations ont été réalisées avec le médecin du département de l’information médicale 'pour chaque séjour avec le chef de service du DIM de l’hôpital de Chambéry’ ainsi que ce dernier l’indique, au demeurant, dans ses observations datées du 13 mars 2014; que des fiches ont été établies lesquelles ont donné lieu à argumentaires tant du médecin contrôleur que du médecin du département de l’information médicale ;

Qu’il est constant également qu’à l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle a communiqué le 18 février 2014 à l’établissement de santé, un rapport signé et daté du 11 février 2014, lequel mentionnait la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle; qu’il est également incontesté que le rapport comportait en annexe les éléments documentaires « de plus de 600 pages » concernés par les facturations également transmis, ainsi que le met lui même en exergue l’établissement de soins et que le 13 mars 2014, ce dernier a pu transmettre ses observations, lequelles mentionnaient son désaccord au titre de 504 dossiers sur les 995 contrôlés ;

Qu’ainsi, les dispositions susvisées qui prescrivaient l’élaboration d’un rapport daté et signé par le médecin habilité et comportant les mentions prescrites par l’article R162-42-10 du code de la sécurité sociale communiqué à l’établissement de soins -le dit rapport comportant toutes pièces utiles à sa contestation – lequel a pu ainsi émettre valablement des observations circonstanciées, ont bien été

respectés et aucune atteinte au principe du contradictoire n’est établie ;

Que quand bien même le guide du contrôle externe de médecine, chirurgie et obstétrique de l’année 2012 exprime que la phase de concertation est « réglementaire et obligatoire », ce document est dépourvu de caractère réglementaire et son éventuel irrespect ne peut vicier le contrôle qu’à charge pour celui qui l’invoque de prouver une atteinte à la loyauté de la concertation de nature à lui causer un préjudice ;

Que s’il n’est pas véritablement discuté que des annotations ont été rajoutées sur 34 fiches argumentaires OGC 29/42/47/90/154/214/252/597/756/722/680/632/857/899/892/891/883/881/877/868/865/863/959/986/980/975/971/968/962/948/996/997/992/983, soit une seule relative la biologie et le surplus selon le cas, avec les mentions suivantes: « l’ATIH n’a pas compétence (ou n’est pas compétente) pour apprécier le bien fondé clinique et légal d’une hospitalisation » – « au moins provisoire » – « Codage acte Annexe II de l’arrêté 20/12/2011 » – « non codés » – « Annexe II de l’arrêté 20/12/2011 » – « Pas d’observation médicale à cette date lettre du 02/02/12 relative à l’HDJ » , avec suppression de la mention « consultation infectiologue- synthèse »- « Pas de critère clinique de gravité », « ni l’état décrit du patient » – et les codes du GHS final après et avant concertation : « 9999 », le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z n’argue pas – ni au demeurant n’établit – que ces rajouts textuels ou de confirmation du rejet dans la partie argumentaire du médecin du contrôle ont été réalisés postérieurement à la transmission de l’entier rapport du médecin chargé de l’organisation du contrôle pour lequel il avait admis, dans ses observations, l’effectivité d’une concertation antérieure; qu’au demeurant, alors qu’il a pu ainsi faire valoir ses observations, l’établissement de soins n’explicite pas, pour chacun des OCG litigieux et au regard de la nature du rajout , en quoi le débat contradictoire ait pu en être vicié ;

Que dès lors, en l’absence d’atteinte au principe du contradictoire, aucune irrégularité ne vient entacher la loyauté de la procédure poursuivie au titre des OGC susvisés; que la décision de premier ressort, qui a fait droit à la demande d’annulation de ces indus, sera infirmée ;

Sur le fond

Attendu qu’en application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, alors en vigueur, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : /1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; /2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;

Attendu que selon l’article R162-32 du code de sécurité sociale, selon les versions en vigueur, les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes : /1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-32-1. /La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. /Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. / Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour ;

Que l’article 6 de l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale précise les cas de facturation des forfaits 'groupes homogènes de séjours';

Que les prestations délivrées dans le cadre d’un séjour à temps partiel équivalent alors par leur

nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ;

Que particulièrement sur la base de l’article 6.I.3° de l’arrêté du 19 février 2009, 'la prise en charge du patient dans une unité d’hospitalisation de courte durée définie au 4° de l’article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, dont l’état de santé, à l’issue de son passage dans l’espace d’examen et de soins de la structure des urgences :

— présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ;

— nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ;

— nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques,

donne lieu à facturation :

* d’un GHS correspondant à un GHM pour lequel la date de sortie est égale à la date d’entrée, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité ;

* d’un forfait ATU mentionné à l’article 2, lorsque l’une des conditions précitées n’est pas remplie.';

Qu’ à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, un GHS ne peut être facturé, par application de l’article 6.I.9° que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

'- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.';

Que selon l’instruction DGOS/R n° 2010-201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS):

— les prises en charge pour des symptômes observés au service des urgences imposant de réaliser d’emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l’état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation, ne relèvent pas de l’UHCD. Ces prises en charge au sein du service des urgences donnent lieu à facturation d’un ATU, ainsi qu’à facturation des actes et consultations réalisés, mais pas à facturation d’un GHS;

— pour les prises en charge hospitalières de moins d’une journée, la facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour la prise en charge d’un patient répond à des critères précis relatifs notamment à l’état de santé du patient et toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en

médecine de ville ou dans le cadre des consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS ;

Qu’il sera également rappelé que l’application des règles de la tarification à l’activité procède de la nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical personnel de chacun des patients ;

Qu’enfin il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation, et notamment face à un dossier médical complet tel que détaillé par l’article R1112-2 du code de la sécurité sociale, de faire ressortir, par les pièces versées aux débats, que les conditions de la facturation ne sont pas remplies, en revanche lorsque les lacunes ou mentions insuffisantes du dossier médical ne permettent pas aux médecins-contrôleurs d’apprécier la justification de l’hospitalisation, il appartient à l’établissement de santé d’établir par tous moyens que l’acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement ;

- activité 1 GHS 2543, séjour de 0 jour avec absence d’actes: OCG 1/2/3/5/6/8/11/16/17/18/20/21/22/24/25/27/28/29/30/32/33/34/36/38/39/42/43/44/46/47/50 et 51

*groupe 1: bilan pré-thérapeutique et test à la ribavine:

2/ 3/6/17/21/25/27/28/29/30/33/38/43/51

Attendu que les dossiers mentionnent des séjours motivés par la réalisation de bilans pré-thérapeutiques comportant 'aire sous la courbe', chez des patients atteints d’hépatite C; qu’il n’est pas contesté par l’établissement de santé que ces examens sont hors nomenclature et sont donc non facturables à l’assurance maladie ;

Que c’est donc à juste titre que la juridiction de premier ressort a pour les dossiers OGC susvisé considéré l’indu caractérisé; que sa décision sera confirmée;

* groupe 2: initialisation au traitement par interféron chez des patients atteints d’hépatite C chronique: 1/5/8/11/16/18/20/22/24/32/34/36/39/44/50

Attendu que l’organisme de sécurité sociale soutient que ces actes pouvaient être réalisés en soins externes, la dimension médico-psycho-sociale étant insuffisamment tracée dans le dossier médical ;

Que l’établissement de santé affirme que les patients concernés ont bénéficié d’une prise en charge multidisciplinaire, médicale et paramédicale, coordonnée par un médecin, par au moins 3 intervenants différents : IDE spécialisée dans le soutien au traitement et/ou diététicienne et/ou psychologue et/ou assistante sociale et/ou autres médecins spécialistes; que les activités de chaque intervenant sont tracées, une synthèse ayant été réalisée à l’issue du séjour par le médecin infectiologue ou gastro-entérologue coordonnateur; qu’il explique ainsi qu’au cours de la journée, la réalisation d’une première injection a été réalisée, le patient bénéficiant d’une longue séance d’apprentissage à l’utilisation du stylo réalisé par une infirmière diplômée d’état spécialisée ; que la dimension psycho-sociale de ces séjours est objectivée par les observations des psychologues ;

Attendu qu’il convient de rappeler qu’un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers, qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est réalisée par un médecin, et impose l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient ; que si l’une de ces conditions n’est pas respectée, et à moins que le patient présente un terrain à risque, chaque acte diagnostique ou thérapeutique doit être facturé selon la nomenclature

d’actes en vigueur ;

Qu’en l’espèce, il n’est pas contesté que la prise en charge de chacun des patients a consisté en la première injection du traitement par interféron, avec séance d’apprentissage assurée par une infirmière éducatrice, accompagnés pour certains, d’actes diagnostiques (ECG/IRM hépathique ou bilan sanguin) avec réalisation de synthèse de ces actes par un médecin; que les séances d’éducation thérapeutique ne doivent pas donner lieu à facturation d’un GHS lorsque la venue en établissement est motivée par cette prise en charge; que ce faisant, ces actes qui pouvaient être réalisés en soins externes ne justifient donc pas la facturation d’un GHS; qu’au regard des pièces médicales versées aux débats par les parties et des mentions insuffisantes du dossier médical, aucun terrain à risque de ces patients ne ressort de l’existence pour un de ces patients d’éventuelle comorbidité associée à la pathologie prise en charge, ou nécessité de précautions à prendre au regard de troubles psychiatriques ou handicaps lourds ou encore d’une dimension psycho-sociale présentant une gravité certaine de nature à entraver le déroulement habituel et sécure des actes ; qu’ainsi, en l’état des mentions insuffisantes quant à la dimension médico-psycho-sociale, il ne ressort pas que le traitement parallèle à la pathologie prise en charge (tels la prise de neuroleptique et antidépresseur), un traitement vécu difficilement par un patient, un patient en rechute, le port d’une valve cardiaque, une cirrhose évoluée ou un diabète de type 1 constituaient des terrains à risque en ce qu’ils auraient imposés de prendre des précautions particulières lors de la réalisation des examens susvisés ;

Que dès lors, infirmant la décision de sécurité sociale de ce chef, les indus fondés sur les OGC 1/5/8/11/16/18/20/22/24/32/34/36/39/44/50 dont les examens ne pouvaient donner lieu à facturation d’un GHS, sont établis ;

* groupe 3: bilan de suivi d’une hépatite C chronique: 46

Attendu que selon l’organisme de sécurité sociale, ce patient a bénéficié le 27 novembre 2012 d’une échographie abdominale, un bilan sanguin avec dosage résiduel de la ribavine et une éducation thérapeutique par une infirmière; que ces actes pouvaient être réalisés en soins externes et ne justifient donc pas la facturation d’un GHS ;

Que l’établissement de soins soutient que s’agissant d’un patient demandeur d’asile, déniant sa maladie et la nécessité d’un traitement, son hospitalisation était justifiée ;

Que pour autant, il n’établit que ce seul contexte social, au demeurant non établi par des éléments pyscho-sociaux versés aux débats lui imposaient de prendre des précautions particulières lors de la réalisation des examens susvisés ;

Que la décision de la juridiction de première instance sera sur ce point confirmée ;

- activité 2 GHS 3072 séjours de 0 jour avec caractéristiques communes: nombre d’actes

Attendu que l’établissement de santé fait valoir que les patients en question ont bénéficié d’une évaluation multidisciplinaire médicale et paramédicale, coordonnée par un médecin interniste pour un bilan évolutif de maladie systémique ou bilan diagnostique ; que la synthèse adressée au médecin traitant ne peut être réalisée que lorsque l’ensemble des résultats d’analyse sont à sa disposition ;

Que l’organisme social oppose que les patients concernés par ces séjours étaient des patients présentant une affection chronique parfaitement stabilisée, pris en charge à l’hôpital dans le cadre d’un suivi programmé, en dehors de toute poussée aigue de leur pathologie; que les actes pouvaient donc être réalisés en externe, que le médecin contrôleur a constaté l’absence d’observation médicale et/ou de compte-rendu d’hospitalisation même provisoire, rédigé le jour-même;

Attendu qu’au regard de la troisième condition cumulativement posée par l’article 6. I. 9° de l’arrêté du 19 février 2009, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans le cas où sont réalisés des actes qui nécessitent l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient ;

Que quand bien même la prise en charge comporte plusieurs actes, ces derniers doivent dès lors imposer une hospitalisation 'pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte’ ou être 'justifiés par l’état de santé du patient’ ;

Qu’aucune pièce du dossier médical de chaque patient n’établit cette nécessité, l’établissement de soins se contentant de mettre en exergue sans autre étayage, la situation d’une patiente âgée de 81 ans, qui a subi, du fait d’un syndrome inflammatoire un Angio IRM, un bilan sanguin et une consultation en chirurgie thoracique, dont 'l’état clinique actuel’ le 15 mars 2012 était cependant considéré comme 'très satisfaisant'; qu’il n’établit pas que les actes litigieux nécessitait un séjour ;

Que dès lors, infirmant la décision de sécurité sociale de ce chef, les indus fondés sur les OCG 62/81/90/91/104/109/119, qui ne pouvaient donner lieu à facturation en GHS, sont établis;

- activité 3, GHS 3950 séjours avec caractéristiques communes: Durée de séjour : 0 jour
-133/135/138/139/141/143/145/146/147/149/150/151/154/156/158/162/170/172/178/187/190/192/194/195/196/198/199/209/210/212/213/214/224/230/238/241/242/244/245/247/252/253/256/263//268/271/275/276/281/282/287/289/294/295/296/297/298/300/302/303/306/308

* groupe 1: endocrinologie, bilan annuel chez les patients porteurs de pompe à insuline: 133/146/149/151/154/158/162/172/192/209/210/212/213/224/230/242/244/245/256/268/271/275/282/289/295/296/297/302/303/ 306 / 308

Attendu que l’organisme de sécurité sociale observe que les motifs médicaux invoqués dans certains dossiers ne sont pas de nature à constituer le terrain à risque nécessitant des précautions particulières afin d’assurer l’exécution de ces actes pour ces patients présentant une pathologie chronique ;

Que l’établissement de soins soutient en revanche que les patients présentait des terrains à risque, ce qui permettait de réaliser le bilan annuel du diabète en hôpital de jour au regard d’une nécessaire prise en charge du diabète et des complications ;

Que pour autant, ni un syndrome dépressif, ni une moindre compliance au traitement, ni la prise d’apéritif sans alcoolisme avéré ne constituent des troubles psychiatriques ou socials lourds de nature à justifier la prise de précaution particulière dans le cadre d’un 'bilan annuel chez les patients porteurs de pompe à insuline'; que de même, l’établissement de santé n’établit pas des maladies parallèles telles des néphropathies, rétinopathie, glycémie non stabilisée chez ses patients étaient suffisamment grave pour présenter un risque lors de la réalisation de ce bilan annuel ;

Que dès lors, ces bilans annuels qui ont été réalisés hors cadre d’urgence, chez des patients faisant assurer le suivi de leur pathologie, laquelle ne présentait aucun signe de décompensation, pouvaient être réalisés en soins externes ;

Que leur facturation en tant que GHS n’étant pas justifiés, les indus pour ces OCG sont établis ;

Q u e l e j u g e m e n t d e p r e m i è r e i n s t a n c e s e r a i n f i r m é p o u r l e s s é j o u r s O G C 133/151/158/172/224/256/295 et confirmé pour le surplus des dossiers de ce groupe 1 activité 3, le surplus des séjours de ce groupe étant confirmés ;

* groupe 2: bilan d’évaluation multidisciplinaire: 135/139/143/145/150/170/178/187/190/194/196/198/241/252/276/287/294/298

Attendu que l’établissement de santé que ces dossiers concernent des bilans de diabète

pluridisciplinaires répondant aux dispositions de la circulaire dite frontière de 2010 en son article II.3.2, sans même qu’il soit même besoin d’y rajouter la condition du terrain à risque ;

Que l’organisme social conteste cette analyse en relevant que la prise en charge de patients présentant une pathologie chronique avec 'bilan’ associant différents examens paracliniques, une consultation médicale et para-médicale, tous réalisables au titre des soins externes, la problèmatique est celle du 'terrain à risque particulier', lequel ne ressort pas du dossier médical ;

Qu’il sera rappelé que pour ouvrir droit à facturation de GHS, l’article 6.I.9 exige également que l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient ;

Qu’aucun élément de ces dossiers concernant des bilans de diabètes ne révèle que l’acte justifiait l’utilisation d’un lit ou d’une place pendant la durée nécessaire à sa réalisation ; que s’agissant de l’état de santé de chacun des patients concernés, les bilans réalisés ne nécessitaient pas médicalement un séjour en établissement ; qu’en effet, en l’état des seules pièces du dossier médical de nature à décrire la situation de santé, les seules références sans autre étayage médical ou psycho-social, à un mauvais contrôle de l’alimentation ou observance du traitement y compris chez un patient ne parlant pas français, un bilan cardiaque, un état dépressif, à une obésité, un diabète touchant plusieurs organes, un nodule thyroïdien et une hypothyroïdie, une hypertension, une fibromyalgie et sclérose en plaque, ne permettent de caractériser, en l’absence d’éléments sur leur gravité ou d’éventuelles interférences lourdes sur l’acte, un terrain à risque ;

Que leur facturation en tant que GHS n’étant pas justifiés, les indus pour ces OCG sont établis ;

Q u e l e j u g e m e n t d e p r e m i è r e i n s t a n c e s e r a i n f i r m é p o u r l e s s é j o u r s O G C 135/139/145/150/170/187/194/196/241/276/287/298 et confirmé pour le surplus des dossiers de ce groupe 2 activité 3, le surplus des séjours de ce groupe étant confirmés ;

* groupe 3: pédiatrie – bilans endocriniens et métaboliques : 147/199/238/281/300

Attendu que l’organisme social observe que le dossier médical, ainsi incomplet à ce titre, ne révèle pas que le patient ait bénéficié d’une place ou d’un lit durant le temps des examens ;

Que l’établissement de soins affirme que chaque intervention a été tracée au dossier, une synthèse ayant été réalisée à l’issue du séjour par le médecin coordonnateur ; que la prise en charge en hospitalisation de jour était justifiée par l’état de santé du patient ; que réaliser une prise en charge multidisciplinaire en externe sur des jours différents entraînerait une perte de coordination et un risque que le patient ne suive pas le traitement approprié ;

Que toutefois le seul âge des patients ne caractérise pas en soi un élément à risque justifiant le bénéfice d’une place ou d’un lit ; qu’aucun élément des dossiers concernés ne révèlent en outre la nature des précautions particulières à prendre pour assurer ces bilans et qui seraient justifiés par l’état de santé et l’âge de chacun de ces patients ;

Que dès lors, les indus fondés sur les OCG 147/199/238/281/300, qui ne pouvaient donner lieu à facturation en GHS, sont établis et la cour infirmera la décision de la juridiction de premier ressort en ce qu’elle a annulé les indus pour les dossiers OCG 147/238/281/300 ;

* groupe 4: endocrinologie-bilan de troubles endocriniens: 247/263

Attendu que l’établissement de soins met en exergue que l’hospitalisation avait pour objectif de permettre la réalisation d’explorations fonctionnelles endocriniennes avec répétition des prélèvements sanguins sur 5 heures (test dynamique) et surveillance par une infirmière, avec un

compte-rendu d’hospitalisation à l’issue du séjour ;

Qu’ainsi que l’a retenue la juridiction de premier ressort, la réalisation d’un test d’hyperglicémie provoqué par voie orale est couramment pratiqué dans les laboratoires de ville et l’établissement de soins n’argumente pas les risques particuliers nécessitant de prendre des précautions spécifiques justifiant une hospitalisation de jour; que sa décision sera confirmée ;

* groupe 5: endocrinologie – évaluation multidisciplinaire en vue d’une chirurgie bariatrique 138/156

Attendu que l’organisme de sécurité sociale fait valoir que la réalisation des consultations endocrinologiques et psychiatriques en vue d’une chirurgie béraitrique imposant un suivi diététique pendant une période d’un an ne nécessitent pas la réalisation d’examens spécialisés sur une journée en hospitalisation, ces dernières s’effectuant habituellement en soins de ville, de même qu’un test d’effort ne saurait le justifier à lui seul ;

Que l’établissement de santé affirme que le parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique impose une préparation sur les plans psychologique, nutitrionnel et physique au regard de la nature de l’intervention envisagée et que la prise en charge doit en être globale ;

Que cependant, en l’état des dossiers médicaux, ce type d’évaluation, qui pouvait être accomplie en soins de ville, sans hospitalisation et alors qu’aucune précaution particulière quant à l’état de santé du patient n’est mis en exergue, ne nécessitait pas médicalement un séjour en établissement ;

Que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale qui a caractérisé l’indu pour ces dossiers 138/156 sera confirmée ;

* groupe 6: endocrinologie – injection de solumedrol : OGC 141

Attendu que l’organisme social relève que ce dossier est relatif à une perfusion intra veineuse d’un produit corticoïde d’utilisation courante sur une période de 3 heures, la surveillance se limitant à la prise des données clinique de base; que cette intervention est réalisée quotidiennement par les infirmières libérales qui en assure en continu la surveillance ;

Que l’établissement de soins indique qu’il s’agissait d’une première administration du produit, chez une patiente qui a présenté une réaction secondaire immédiate au produit ;

Que le dossier médical, sans autre antécédent à ce titre, mentionne la présence d’un coup de chaleur faisant suite à l’administration du produit, la tension de la patiente étant restée dans les limites de la normale ;

Que l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient n’étant pas établie, la décision de la juridiction de première instance sera confirmée ;

* groupe 7: endocrinologie – test de restriction hydrique: OGC 195

Attendu que l’organisme social fait valoir qu’il s’agit de prises de sang sur une période longue, actes hors nomenclature pour lequel la facturation d’un GHS n’est pas autorisée ;

Que l’établissement ne conteste pas que cet acte, qui est justifiée par la recherche d’un diabète insipide, était hors nomenclature mais soutient que la prise en charge ne pouvait avoir lieu en externe ;

Qu’il est ainsi admis par l’établissement de santé que cet acte hors nomenclature ne pouvait pas être

facturé à l’assurance maladie ;

Que c’est donc à juste titre que la juridiction de premier ressort a pour le dossier OGC susvisé considéré l’indu caractérisé; que sa décision sera confirmée ;

* groupe 8: endocrinologie – bilans diagnostiques ou évolutifs OGC 253

Attendu que le patient, alcoolique sous curatelle, a été pris en charge par une équipe multidisciplinaire pour une échographie testiculaire, une ostéodensitométrie, un bilan biologique, une surveillance et une évaluation par une infirmière, un examen clinique par un endocrinologue avec rédaction d’une synthèse à l’issue du bilan; que l’organisme social oppose que les examens réalisés ne nécessitait pas de surveillance particulière justifiant une hospitalisation ;

Que l’instauration d’un statut de protection juridique chez un patient, même connu pour alcoolisme n’établit pas en soi la justification qu’il présente des risques particuliers nécessitant de prendre des précautions supplémentaires pour assurer de telles évaluations; qu’il convient de confirmer sur ce point la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale ;

- activité 4 GHS 6186, séjours avec caractéristiques communes: Durée de séjour = 0 jour: 314/324/326

* groupe 1: perfusion de fer intraveineux: 314

Attendu qu’il convient de relever que l’organisme social ne maintient pas son appel quant à l’annulation de l’indu prononcée par la juridiction de première instance, cette annulation du dossier OGC 314 devenant définitive ;

* groupe 2: hospitalisation en urgence dans un contexte d’anémie avec retentissement: 324/326

Attendu que pour ces deux dossiers, le litige porte sur le codage du diagnostic principal, la prise en charge en unité d’hospitalisation de courte durée ne donnant pas lieu à discussion ;

Que le guide méthodologique de production des résumés de séjour relatif à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie définit le diagnostic principal comme étant le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale, pris en charge pendant le séjour et enfin déterminé à la sortie de l’unité médicale ;

Que s’agissant du séjour OGC n°384, quand bien même la patiente s’est présentée aux urgences en évoquant une anémie, sa pathologie s’inscrit dans un contexte d’épistaxis sur maladie de rendu Osler, la patiente déjà connue pour des épistaxis récidivants ayant présenté un épisode d’épistaxis le lundi précédent, et le matin de son hospitalisation, ce qui a entraîné une transfusion ;

Que pour le séjour numéro 326, le patient, qui présentait également une asthénie a été orienté vers l’unité médicale par son médecin traitant pour transfusion de culots globulaires, ce dernier présentant depuis quelques jours une asthénie ;

Qu’ainsi, indépendamment des symptômes d’anémie ou asthénie ressentie par les deux patients, le premier s’inscrivait dans une pathologie déjà connue de l’établissement de soins nécessitant une transfusion sanguine et le second avait été expressément orienté par son médecin traitant également en vue d’une transfusion sanguine ;

Que ce faisant, c’est à juste titre qu’en application du guide susvisé, le diagnostic principal a été codé en 'séance de transfusion’ par le médecin contrôleur ; que la décision de premier ressort, qui a annulé l’indu sur ces deux points, sera dès lors infirmée ;

- activité 6 GHS 7970, séjours avec caractéristiques communes: durée de séjour =0 jour: dossiers 476/479/482/483/494/500/514/522/527/528/536/544

* groupe 1: dossiers concernant des patients hospitalisés pour réalisation de perfursions lentes de fer i n t r a v e n e u x d a n s u n c o n t e x t e d ' a n é m i e p o u r c a r e n c e m a r t i a l e 476/479/483/514/522/527/528/536/544/572

Attendu qu’il convient de relever que l’organisme social ne maintient pas son appel quant à l’annulation des indus prononcée par la juridiction de première instance, ces annulations des dossiers OGC: 476/479/483/514/522/527/528/536/544/572 devenant définitive;

* groupe 2: perfusion de Zometa: dossiers 482/500

Attendu que l’établissement de santé expose que le patient concerné par ces deux dossiers est un enfant de 10 ans qui présente une maladie orpheline, à l’origine d’une lyse osseuse diffuse, notamment à la base du crâne, que cet état clinique sévère, avec risque vital a entraîné sa prise en charge conjointe par le CENTRE HOSPITALIER METROPOLE Z, le CHU de Grenoble et l’hôpital NECKER de Paris et que le médecin qui suit l’enfant à Paris, a prescrit ce traitement, même s’il n’a pas été testé chez l’enfant, en pesant les bénéfices et les risques; que dans ce contexte de prise en charge comportant des perfusions lentes de Zometa, le patient devait bénéficier d’une surveillance particulière du médecin pédiatre et d’une infirmière ;

Que l’organisme social observe que l’administration de ce médicament, réalisée sur un enfant hors autorisation de mise sur le marché, n’est pas facturable à l’assurance maladie ;

Qu’il n’est dès lors pas contesté que le médicament dénommé Zometa dispose d’une autorisation de mise sur le marché pour les adultes et les personnes âgées, mais pas pour les enfants ;

Que quand bien même un médecin conserve le droit de prescrire des médicaments hors autorisation de mise sous le marché, le médicament Zometa assurant le traitement d’un enfant de 10 ans atteint de la maladie de Ghoram n’est cependant pas facturable à l’assurance maladie ;

Que le jugement de première instance sera infirmé pour les séjours OGC 482/500, un indu étant ici caractérisé ;

* groupe 3: test de récupération longue de facteur VIII chez l’enfant hémophile dossier 494

Attendu que le dossier concerne un bilan semestriel d’hémophilie chez un patient âgé de 9 ans, test se déroulant durant 6 heures; que ces tests déclarés tableau 45 A spécifiques aux lettres clés B (biologie) et P (anatomie et cytologie pathologiques) sont hors nomenclature et sdonc non facturables à l’assurance maladie ;

Que c’est donc à juste titre que la juridiction de premier ressort a considéré l’indu caractérisé pour le dossier OGC 494; que sa décision sera confirmée ;

- activité 7 GHS 7989, séjours avec caractéristiques communes: durée de séjour =0 jour:

576/581/591/592/594/595/596/597/600/602/605/606/607/608/609/610/612/615/619/620/621/623/624/625/627/629/630/631/632/634/635/637/639/641 /643/ 644/645/647/648/649/650 / 651 /653 /654/655/656/661/663/666/669/671/672/673/675/677/678/679/680/686/689/690/691/693/694/696/ 697/698/699/700/702/704/705/706/708/709/713/714/719/720/721/722/723 /724/725/ 726/730/73l /734/740/741/742/744/745/748/749/750/751/752/753/754/756/757/759/760/762/763/765/ 766/767/775/776/777/778/779/780/781/782/784/785/786/788/791/795/798/800/801 /803/804/805/808/812/813/816

* groupe 1: hospitalisation de jour gériatrique – évaluation somatique et neuropsychologique: 576/581/591/592/594/595/596/600/602/605/606/607/608/610/612/619/620/621/623/625/627 /629/630/631/635/637/639/641/643/644/645/647/648/649/650/651/653/654/655/656/661/663/666/669/671/672/673/677/679/686/689/690/691/693/694/697/698/699/700/702/704/705/706/708/709/713/721/725/726/730/731/734/740/741/742/744/748/749/750/751/752/754/756/759/760/762/763/765/766/767/777/778/779/780/781/782/784/785/786/788/791/795/798/800/801/803/804/805/808/812/813/816

Attendu que l’établissement de soins souligne disposer d’une structure alternative à l’hospitalisation répondant aux dispositions de l’article D 6124-301 du code de la santé publique; que les dossiers concernés par ce groupe portent sur une évaluation gériatrique globale, qui ne se limite pas à l’appréciation de troubles cognitifs et non une simple consultations mémoire, chez des personnes fragiles et alors que lors des contrôles 2008, les codages n’avaient pas alors été remis en cause ;

Que l’organisme social oppose que la consultation mémoire se définit comme étant une consultation pluridisciplinaire avec un objectif de diagnostic et la proposition d’un suivi et que ces évaluations gériatriques n’ont pas été réalisées dans une unité médicale d’hospitalisation telle que mentionnée par l’article D 6124-301 du code de la santé publique ;

Attendu qu’en effet, les consultations réalisées pour chacun de ces dossiers comprennent des évaluations réalisés par un médecin gériatre au niveau neuro-psychologique, par une infirmière et éventuellement par une assistante sociale sur le plan de l’autonomie sociale avec rédaction de fiches de consultation ; que ces évaluations, qui intègre une évaluation comportementale font partie intégrante de l’évaluation mnésique ; qu’ainsi ces évaluations gériatriques de nature pluridisciplinaire avec un objectif de diagnostic et la proposition d’un suivi s’analysent, conformément au guide de contractualisation des dotations finançant les missions d’intérêt général, en des consultations mémoires, lesquelles ne peuvent donner lieu à facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) ; que s’agissant des contrôles 2008, l’établissement de santé, sans autre justificatif, n’étayent pas en outre son argumentaire au regard de la réglementation antérieure ; qu’enfin, il ne fait valoir aucun argumentaire quant à la nécessité d’une utilisation d’une place ou d’un lit au titre de ces évaluations, dont il ne démontre pas au demeurant l’occupation ;

Que la juridiction de première instance qui a estimé que l’indu était caractérisé pour ces dossiers, sera confirmée ;

* groupe 2: prise en charge de troubles du comportement alimentaire: dossier 624

Attendu qu’il convient de relever que l’organisme social ne conteste plus l’annulation de l’ indu prononcée par la juridiction de première instance, cette annulation du dossier OGC 624devenant définitive;

* groupe 3: maladie systémique – bilan diagnostic ou évolutif: numéros 609/634/753/775

Attendu que l’organisme de sécurité sociale observe que ces séjours ont trait à un bilan associant une consultation spécialisée avec un examen para clinique (scanner-IRM – biopsies superficielles) qui ne justifient pas à eux suels la facturation d’une hospitalisation de jour, en l’absence d’éléments justificatifs dans le dossier sur l’état du patient ;

Que l’établissement de santé rétorque que ces séjours ont nécessité la mobilisation de trois médecins spécialistes, avec coordination par le médecin rédacteur d’une synthèse écrite ;

Que pour autant, au delà des consultation et examens pratiqués, le dossier médical concerné pour chacun de ces patients ne révèle pas la nécessité d’un séjour en établissement au regard de l’état de santé de ceux-ci, état qui ne fait l’objet d’aucun développement de la part de l’établissement de santé ;

Que le jugement de première instance sera infirmé pour les séjours OGC 609/634/753/775, un indu étant ici caractérisé ;

* groupe 4: hospitalisation de jour – bilan évolutif VIH: 719/720

Attendu que l’établissement de santé met en exergue que le dossier 719 concernait une patiente de 63 ans présentant un VIH avec cancer évolutif, laquelle a fait l’objet d’un examen par un médecin infectiologue, une IRM thoraco-abdomino pelvien, des extracations dentaires réalisées par un stomatologue, outre la prise en charge par une assistante sociale, avec surveillance par une infirmière et un bilan radiologique d’une part et d’autre part que l’absence de compte rendu d’hospitalisation ne saurait à elle seule remettre en cause la facturation d’un GHS ;

Que l’organisme de sécurité sociale fait valoir que les deux séjours concernent un même patient vu à une semaine d’intervalle; que pour le premier séjour, il s’agit d’une consultation de chirurgie et de pré-anesthésie sans compte-rendu d’hospitalisation et preuve d’occupation d’un lit ou d’une place; que le second séjour concernait un examen IRM et une extraction dentaire et il n’y avait pas de notion de gravité médicale ou de pathologie cancéreuse ;

Qu’effectivement, au regard des deuxdossiers médicaux présentés pour chacune des journées des 23 et 31 août 2012, cette même patiente, atteinte de VIH, a pour la première fait l’objet de consultations par deux médecins spécialistes, ainsi qu’une rencontre sans autre commentaire avec une assistante sociale, puis a subi lors de la seconde d’une IRM et des extractions dentaires; qu’alors que l’établissement de soins évoque un cancer digestif évolutif, il ne ressort pas du dossier à la date du séjour l’existence d’une pathologie cancéreuse, laquelle n’est référencée que dans les seuls antécédents de la patiente; que le contexte social difficile et la fragilité de la patiente ne sont pas par ailleurs établis ;

Qu’au regard de la facturation de GHS par l’établissement de santé, l’indu est ici caractérisé; que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale sera infirmée quant à l’annulation des indus portant sur les OGC 719/720 ;

* groupe 5: pédiatrie – bilans endocriniens: 776

Attendu que l’établissement de santé fait valoir que le jeune patient a bénéficié d’une prise en charge par trois intervenants différents, le pédiatre coordonnateur ayant assuré la réalisation d’une synthèse;

Que l’organisme de sécurité sociale précise que le motif de l’hospitalisation est la réalisation d’un scanner avec consultation d’un médecin, que ces actes sont réalisés habituellement sans hospitalisation, que l’occupation d’un lit ou d’une place n’est pas démontrée, tout comme l’existence d’une surveillance prolongée ;

Que le dossier médical du patient est constitué du compte rendu du scanner abdominal en date du 6 novembre 2012, d’une lettre du pédiatre au médecin traitant, et d’une fiche ; qu’aucun élément du dossier ne révèle l’occupation d’un lit ou d’une place pour les réalisation de cet acte et de la consultation ; qu’aucune surveillance particulière, motivé par l’état du patient et d’un éventuel risque, n’est par ailleurs établie ;

Que la facturation d’un GHS n’étant pas justifiée, l’indu pour le dossier 776 est établi, la décision de sécurité sociale sera infirmée ;

* groupe 6: gériatrie – évaluation onco-gériatrique: 615/678/696

Attendu que l’organisme de sécurité sociale affirme que ces dossiers concernent des évaluations gériatriques réalisées dans le cadre d’une consultation d’un gériatre et d’une infirmière au sein d’un centre d’évaluation non individualisé

comme étant une unité médicale d’hospitalisation, aucune occupation de lit ou de place et existence

de surveillance prolongée n’ayant été retrouvées dans le dossier ;

Que l’établissement de santé soutient que cette évaluation onco-gériatrique, effectuée au moyen de consultations d’un gériatre et d’une infirmière avait pour objet de définir un protocole thérapeutique chez des patients âgés atteints d’un cancer ;

Que cependant les consultations réalisées pour chacun de ces dossiers comprennent les rencontres avec un médecin gériatre et une infirmière ; que ces consultations entraînent la réalisation d’une analyse onco-gériatrique, dans un compte rendu rédigé sur un document intitulé 'consultation mémoire'; que ces consultations mémoires ne peuvent donner lieu à facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) ;

Que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale qui a retenu l’existence d’indus dans les facturations des dossiers 615/678/696 sera confirmée ;

* groupe 6: pédiatrie – évaluation multidisciplinaire dans les suites d’une naissance prématurée: 714

Attendu que l’établissement de santé indique que le patient, âgé de 5 mois a bénéficié d’une journée pour avis et examen clinique d’un pédiatre, d’un médecin ORL, avec évaluation de son potentiel auditif par un neurologue, la surveillance d’une infirmière, le tout avec rédaction d’une synthèse du pédiatre coordonnant l’hospitalisation ;

Que selon le dossier médical, et notamment la lettre du pédiatre, lequel n’était pas présent le jour de l’examen réalisé par un interne, que le séjour avait pour objet la réalisation d’un contrôle des potentiels auditifs et une consultation ORL; qu’aucun élément du dossier médical ne détermine l’existence d’une surveillance particulière par une infirmière et la nécessité d’un lit ou d’une place au regard d’un éventuel terrain à risque du patient ;

Que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale qui a retenu l’existence d’une facturation non justifiée et ainsi l’existence d’un indu dans le dossier 714 sera confirmée ;

* groupe 7: pédiatrie-bilan d’évaluation après asphysie périnatale : 675

Attendu que selon le dossier médical, l’enfant âgée d’un mois a subi un examen clinique effectué par un pédiatre, ainsi qu’une IRM cérébrale et la réalisation d’oto-émissions acoustiques ;

Que l’établissement de santé soutient que la facturation est justifiée par le prise en charge pluridisciplinaire coordonnée par un pédiatre, le jeune âge du patient nécessitant une surveillance particulière ;

Que pour autant, tout comme précédemment, aucun élément du dossier médical ne révèle que l’acte pratiqué nécessitait l’occupation d’une place ou d’un lit, alors que l’existence d’une surveillance particulière par une infirmière n’est pas avérée ou l’état de santé du patient à la date de l’acte aurait imposé la prise de précautions particulières ;

Que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale qui a retenu l’existence d’une facturation non justifiée dans le dossier 675 sera confirmée ;

* groupe 8: séjour continu justifié: 745

Attendu que l’organisme de sécurité sociale indique que l’établissement a facturé un GHS de 0 jour en date du 22 octobre 2012 bien que cette hospitalisation n’ait pas eu lieu et ait été reportée au lendemain avec une facturation pour un autre séjour du 23 octobre au 9 novembre 2012 ;

Que l’établissement de santé a fait observer qu’en raison d’une altération importante de son état général, la patiente a été hospitalisée, mais du fait d’un contexte difficile (patiente non préparée, contexte psychologique difficile, fin de vie) elle est rentrée chez elle le soir même; qu’elle a été hospitalisée le lendemain dans une autre unité médicale jusqu’à son décès ;

Qu’il ressort du dossier que l’hospitalisation de jour pour une cure de chimiothérapie avait été programmée le 22 octobre 2012, laquelle n’a pu être réalisée, la patiente ayant été réhospitalisée dans le même service d’oncologie le lendemain jusqu’à son décès; que cette interruption s’analyse en une permission, une absence provisoire n’étant pas à considérer comme une sortie, autorisant la clôture du résumé d’unité médicale (RUM) au titre de la journée du 22 octobre 2012 ;

Qu’au titre du dossier OCG 745, la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale qui a retenu l’existence d’une facturation non justifiée sera confirmée ;

* groupe 9: pneunomie – mise en place d’une ventilation non invasive: 724

Attendu qu’il ressort d’ une lettre du docteur X daté du 2 août 2012, que le 1^er août 2012, le patient a été hospitalisé 'quelques heures en pneumologie pour la mise en place d’une ventilation non invasive';

Que ce faisant, l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient, n’est pas établi au titre de cet acte unique, qui sous certaines conditions peut se réaliser à domicile ;

Que la facturation d’un GHS n’étant pas justifiée, l’indu pour le dossier 724 est établi, la décision de sécurité sociale sera infirmée ;

- activité 8 GHS 3563, séjours avec atypie DP – acte et durée de séjour=0 jour: 840/855/857

Attendu qu’il ressort des dossiers médicaux relatifs à des patients diabétiques les éléments suivants:

— pour le dossier 840, le 11 juin 2012, le patient a été convoqué en hôpital de jour au regard des plaies du pied droit, aux fins de contrôle, que le 1^er août 2012, date de l’hospitalisation de jour, l’évolution des plaies étaient considérées comme 'tout à fait satisfaisante';

— pour le dossier 855, le 19 décembre 2012; un bilan programmé le mois précédent pour les deux plaies du talon a été réalisé, avec radiographie,

— pour le dossier 857, le 20 décembre 2012, une consultation dermatologique de contrôle avec réévaluation de l’équilibre glycémique et réalisation du doppleur veineux, organisée le 28 novembre 2012, a été effectuée;

Qu’il ne ressort pas des dossiers de ces patients la justification, à la date de ces examens de l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ; que de même au regard de l’état de santé du patient tel

qu’évalué à la date de la réalisation de ces soins, il n’est pas établi que ces soins présentaient un risque pour le patient; que dès lors la facturation d’un GHS n’est pas justifiée;

Que dès lors, le jugement de première instance sera infirmé pour les séjours OGC 840/855/857, un indu étant ici caractérisé ;

- activité 9 GHS 6801, séjours avec caractéristiques communes: durée de séjour = 0 jour et DP précis: 863/865/867/868/877/881/883/885/891/892/899

* groupe 1: réalisation d’aérosol de pentamidine diiséthionate : 863/865/868/877/883

Attendu qu’il ressort des dossiers médicaux que ces séjours concernent un seul patient pris en charge pour un VIH suivi régulièrement depuis 2004;

Que l’établissement de santé met en exergue que la réalisation de ces aérosols suppose une surveillance particulière chez des patients particulièrement fragiles aux infections opportunistes ;

Que l’organisme de sécurité sociale fait valoir que cette prise en charge a été facturée une fois par mois, 5 mois successifs pour un même patient, alors que les éléments tracés de son dossier ne permet pas de retrouver un acte justifiant l’hospitalisation et/ou l’état de santé imposant l’utilisation d’une place ou d’un lit le temps de la réalisation de l’acte; que l’inhalation d’un broncho-dilatateur avant ou pendant la séance d’aérosol permet de traiter les effets sécondaires, qui ne sont jamais advenus chez ce patient ;

Qu’en l’état de la régularité du suivi des soins chez un patient ainsi compliant, et alors qu’aucun élément du dossier médical ne justifie l’utilisation d’une place ou d’un lit le temps de la réalisation de l’acte, qui peut ainsi se réaliser en soins externes, la facturation d’un GHS n’est pas justifiée ;

Que ce faisant, la décision de la juridiction de première instance sera infirmée pour les séjours OGC 863/865/868/877/883, un indu étant ici caractérisé;

* groupe 2: bilan évolutif VIH: 867/881/885/891/892/896/899

Attendu que l’organisme de sécurité sociale que ces dossiers concernent des patients suivis régulièrement présentant une affectation stable au titre d’examen et/ou consultation, réalisables en externes, actes qui ne s’analysent pas en des bilans de synthèse annuel, compte tenu de leur facturation la même année; que l’état des patients, selon les éléments formalisés dans les dossiers, n’impose pas l’occupation d’une place ou d’un lit d’hospitalisation pour la réalisation des actes ;

Que l’établissement de santé soutient que ces dossiers ont trait au bilan de synthèse annuel lequel s’effectue avec un médecin hospitalier spécialiste; que la patiente ayant bénéficié de deux séjours (OGC 885/896),est âgée de 88 ans et présente des troubles cognitifs; que la patiente du dossier OGC 867, âgé de 52 ans a bénéficié d’une consultation auprès d’un gastro-entérologue, d’un infectiologue, d’un psychologue, d’une consultation diététique et d’un bilan biologique très complet avec charge virale; que pour les dossiers 881/899, le patient est demandeur d’asile politique et le patient concerné par l’OGC 892 souffre d’une profonde dépression ;

Qu’il convient de rappeler que selon l’article 6.I.9° de l’arrêté du 19 février 2009, lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé, que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

'- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Que lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à

facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.';

Qu s’agissant de la nature de certains actes tels des bilans diagnostiques ou thérapeutiques, il ressort de la circulaire du 15 juin 2010, qu’ un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques hospitaliers, et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire en est réalisée par un médecin, et impose l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient ; que si l’une de ces conditions n’est pas respectée, et à moins que le patient présente un terrain à risque, chaque acte diagnostique ou thérapeutique doit être facturé selon la nomenclature d’actes en vigueur ;

Que s’agissant de la patiente âgée de 88 ans concernée le dossier OGC 885 et 896 au titre des séjours des 23 août 2012 et 23 octobre 2012, aucune synthèse même provisoire n’était encore réalisée un mois après le premier bilan et 3 semaines après le second; qu’aucun élément du dossier médical ne détermine la gravité des troubles cognitifs évoqués par la fille de la patiente et qui conduirait à prendre des précautions particulières pour réaliser un bilan, au demeurant réalisé en deux fois ;

Que la situation sociale du patient identifié par l’établissement de soins en tant que demandeur d’asile politique concerné par les dossiers 881 et 899, ayant fait l’objet des suivis des 9 juillet et 10 décembre 2012, ne caractérise pas en soi la nécessité de précautions particulieres à prendre dans la réalisation des examens; qu’il sera observé que ce patient demeure chez sa soeur, est détenteur d’un titre de séjour, et que son dossier médical ne révèle par ailleurs aucune consultation d’un psychiatre pour le traitement d’une pathologie telle une dépression ;

Que les conditions cumulatives pour la facturation d’un GHS ne sont pas plus établies pour les autres dossiers ;

Que ce faisant, le jugement déféré sera infirmé pour les séjours OGC 867/881/885/891/892/896/899, un indu étant ici caractérisé

- activité 11, GHS 1163, séjours en hospitalisation complète avec comorbidités associés et caractéristiques communes: durée de séjour inférieur à 18 jours: 922/928

Attendu que pour ces deux séjours, le litige porte sur le codage du diagnostic principal, lequel conditionne l’orientation du séjour dans un GHS mieux ou moins valorisé sur le plan tarifaire ;

Que l’établissement de santé conteste le diagnostic principal retenu par les médecins contrôleurs, ce dernier devant être déterminé à la fin du séjour du patient en connaissance de l’ensemble des informations médicales le concernant ;

Que l’organisme de sécurité sociale se fonde sur le guide méthodologique de production des résumés de séjour relatif à l’activité médicale et à sa facturation, le diagnostic principal étant le problème de santé à l’origine de l’admission du patient dans l’unité médicale ;

que lorsqu’il s’agit d’une complication d’une maladie chronique ou de longue durée, ou d’une complication de traitement de cette maladie, la complication est le diagnostic principal, que le diagnostic s’accompagne ou non d’un traitement ;

Que le guide méthodologique de production des résumés de séjour relatif à l’activité médicale et à sa facturation dispose que le diagnostic principal d’un résumé d’unité médicale est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale, pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de l’unité médicale conformément au guide des situations cliniques sujet du point 2 de ce chapitre; que lorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une complication d’une

maladie chronique ou de longue durée, ou d’une complication du traitement de cette maladie, la complication est le diagnostic principal, que le diagnostic s’accompagne ou non d’un traitement ;

Que ces deux séjours concernent deux patients respectivement atteints d’un carcinome bronchio alvéolaire et d’un adénocarcinome bronchique lobaire supérieur gauche ; que pour le premier dossier, le diagnostic retenu et codé par le médecin était l’anoréxie, l’organisme social ayant retenue le diagnostic principal d’altération de l’état général; que dès lors que l’anorexise n’est pas le seul symptôme présenté par le patient, mais un des symptômes econdaire aux nausées, c’est à juste titre que le diagnostic principal retenu était celui d’altération de l’état général ; que pour le dossier 928, la patient qui présentait une disphagie avait été hospitalisée pour la mise en place d’une sonde ; qu’il n’est pas établie par l’établissement de soins que l’origine de la disphagie provienne d’une compression ganglionaire ;

Que dès lors, les codages retenus par l’organisme de sécurité sociale étant justifiés, l’indu quant à la facturation des 14 jours séjours concernés est caractérisé ; que le jugement déféré sera confirmé;

—  activité 12, GHS 8758, séjours avec caractéristiques communes: Durée de séjour = 0 jour etabsenced’actes:938/939/941/942/943/944/945/948/952/953/957/959/962/963/966/967/968/970/971/973/974/975/977/979/980/981/982/983/985/986/988/990/991/992/993/995/996/997

*groupe1:réalisationd’aérosol de pentamindine:

939/945/953/957/963/967/973/974//979/982/988/990/991/993/995

Attendu que l’organisme de sécurité sociale observe que ces séjours réalisables de façon habituelle en soins externe concernent six patients, dont le contexte social, psychologique ou une mauvaise observance, non tracés au dossier, ne pouvaient justifier une hospitalisation; que ces derniers n’ont pas présenté d’effet secondaire lors de la première ou de la seconde réalisation d’aérosol ; qu’aucun élement des dossiers ne permet de justifier l’utilisation d’une place ou d’un lit le temps de la réalisation du traitement ; que plus particulièrement pour le séjour OGC 967, s’agissant des comorbidités associées de nature à justifier médicalement l’utilisation d’une place ou de lit, aucune consultation et radiographie pulmonaire ne figurait pour autant dans le dossier patient lors du contrôle sur site; que les séjours OGC 939/945/953/957 qui concernent un même

patient, aucune surveillance clinique ou d’état n’est avéré; qu’il en est de même pour les OGC concernant un même patient 979/988/990, les séjours OGC numéros 982/993/995 et les séjours 973/991;

Que l’établissement de santé se réfère à son développement concernant l’activité 9 groupe 1, l’hospitalisation étant conforme aux recommandations du VITAL et de l’ATIH ;

Que les réalisations de ces aérosols pouvaient être réalisés en soins externe; qu’aucun élément du dossier ne révèle qu’une surveillance particulière s’imposait chez des patients fragiles et que leur 'état de santé nécessitait l’utilisation d’une place ou d’un lit le temps de la réalisation de l’acte; que la facturation d’un GHS n’est donc pas établie ;

Que ce faisant, la décision de la juridiction de première instance sera infirmée pour les séjours OGC 939/945/953/957/963/967/973/974//979/982/988/990/991/993/995, un indu étant ici caractérisé ;

* groupe 2: bilan évolutif VIH: 942/943/944/959/966/977/985

Attendu que l’établissement de santé indique que les dossiers concernent des patients atteints d’un VIH souvenant infecté, nécessitant un bilan évolutif sur un épisode aigu, un contexte social difficile et une infection opportunité; que ces bilans conforment à la réglementation conservant l’hospitalisation de jour pour des patients ayant un suivi VIH font intervenir plusieurs professionnels

de santé – infirmières, diététiciennes, médecins, assistantes sociales et psychologues ;

Que l’organisme de sécurité sociale soutient que les examens étaient réalisés hors cadre d’urgence, chez des patients suivis régulièrement et sans signe de décompensation aigüe de la maladie ; que ces derniers avaient antérieurement bénéficié de multiples hospitalisations régulières et rapprochées pour la même prise en charge; que ces bilans sont systématiquement programmés chez des patients atteints d’une pathologie chronique dont l’état général est stabilisée; que ces venues répétitives s’exercent dans le cadre d’un bon suivi qui se réalise en soins externes sans nécessité d’une hospitalisation ;

Attendu qu’il convient de rappeler que pour la facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS), quand bien même divers examens sont réalisés, la troisième condition afférente à l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation du bilan, ici d’un bilan évolutif VIH ou justifiée par l’état de santé du patient doit être établie ;

Que l’existence de plusieurs pathologies, chez des patients régulièrement pris en charge, ne constitue pas en soi la démonstration de la nécessité d’une place ou d’un lit le temps de la réalisation d’un bilan dans le cadre du suivi de patient atteint de maladie chronique ; qu’en l’espèce, il n’est pas avéré que les pathologies, de même que l’état de santé des patients imposaient la prise de précautions particulières pour la réalisation de certains examens tels une échographie abdominale, un bilan biologique, ou pour le seul patient de l’ OGC 959 une anuscopie ;

Que dès lors chaque acte diagnostique devait être facturé selon la nomenclature d’actes en vigueur ;

Qu’un indu est caractérisé pour les dossiers OGC 942/943/944/959/966/977/985 et le jugement de premier instance sera de ces chefs infirmé;

* groupe 3: initialisation du traitement par interféron chez les patients atteints d’hépatite C chronique: 941/981

Attendu que l’établissement de santé fait valoir que les patients ont été admis dans une structure d’hospitalisation individualisée et ont bénéficié d’une prise en charge multidisciplinaire médicale et paramédicale, auprès de 3 intervenants différents: infirmière et/ou diététicienne et/ou psychologue et/ou psychologue et ou/assistante sociale et/ ou autres médecins spécialistes, avec réalisation d’une synthèse; que les dimensions médico-psycho-sociales justifiaient une hospitalisation ;

Que l’organisme de sécurité sociale observe que la réalisation de ces examens ou soins, réalisables en soins externes, ne nécessite pas l’utilisation d’une place ou d’un lit ;

Qu’il n’est aucunement argumenté, ni étayé dans les dossiers médicaux, que des précautions devaient être prises pour la réalisation de ces actes ou que l’état du patient imposait une hospitalisation de jour ;

Qu’un indu est caractérisé pour les dossiers OGC 941/981 et le jugement de premier instance sera de ces chefs infirmé;

* groupe 4: bilan pré-thérapeutique chez les patients atteints d’hépatite C chronique : 952/970

Attendu que l’organisme de sécurité social indique:

— pour le séjour OGC 952, que le dossier médical fait état d’un patient stable sous traitement, qu’il bénéficie d’une prise en charge associant des examens mobilisant un seul plateau technique: fibroscanner, échographie et biologie; que la prise en charge 'pluridisciplinaire’ consulte uniquement en une consultation diététique non prise en charge par l’assurance maladie,

— pour le séjour OGC 970, il n’est pas retrouvé tracé au dossier un état de santé qui justifierait l’occupation d’une place ou d’un lit pour la réalisation des prestations effectuées à savoir une consultation diététique, une consultation avec un psychologue(laquelle ne ressort que des observations de l’établissement mais n’est pas tracée dans le dossier) et une consultation avec assistante sociale; que ces trois prestations sont en outre non facturables à l’assurance maladie au titre des soins externes ;

Que dans ses écritures, l’établissement de santé se réfère à son développement concernant l’activité 1 groupe 1;

Qu’il n’est aucunement argumenté, ni étayé dans les dossiers médicaux, que des précautions devaient être prises pour la réalisation de ces actes ou que l’état du patient imposait une hospitalisation de jour ;

Que la décision de premier ressort, qui a procédé à l’annulation des dossiers 952/970 sera infirmé, dès lors qu’un indu pour ces actes est ici caractérisé ;

* groupe 5: perfusion de fer intraveineux : 938

Attendu qu’il convient de relever que l’organisme social ne conteste plus l’annulation de l’ indu prononcée par la juridiction de première instance, cette annulation du dossier OGC 938 devenant définitive ;

Sur le calcul de l’indu et la demande en paiement

Attendu que l’établissement de santé soutient que l’organisme de sécurité sociale a commis des erreurs de calcul, d’une part du fait de l’omission de facturation des actes réalisés en externe et d’autre part du fait d’un taux de prise en charge erronée; qu’il demande ce que l’organisme procède à un nouveau calcul ;

Que l’organisme de sécurité sociale lui oppose que l’erreur de calcul ne concerne que 3 actes externes pour un montant de 183,08 €, réduisant le montant initial de 259 525,55 € à la somme de 259 342,47 € ;

Attendu que le tribunal des affaires de sécurité sociale a justement apprécié qu’il appartient à l’organisme demandeur dans l’action en répétition d’indu 'de procéder de manière détaillée, en expliquant clairement qu’elles sont les actes

qui ont été in fine cotés et acte par acte, quel est le taux de prise en charge in fine appliqué’ en ne se suffisant pas patient par patient d’indiquer le montant total de l’indu ;

Qu’en outre, il sera également observé que la somme de 259 342, 47 € revendiquée par l’organisme de sécurité sociale correspond à une rectification laquelle avait déjà été effectuée devant la juridiction de première instance ; que cependant en cause d’appel, des demandes concernant certains actes ont été abandonnées par l’organisme social, sans que celui-ci ne procède pour autant à une nouvelle régularisation ;

Que dès lors, il convient, ainsi qu’il l’a déjà été statué par la juridiction de première d’instance d’inviter l’organisme de sécurité sociale à procéder à un nouveau calcul visant expressément les actes concernés et le taux de prise en charge OCG par OCG ; que la décision déférée sera confirmé de ces chefs ;

Sur les frais irrépétibles

Attendu que les parties ayant toutes deux défaillis en leurs demandes, il n’est pas inéquitable de laisser à leur charge les frais irrépétibles qu’elles ont été amenées à exposer sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire après en avoir délibéré,

Ordonne la jonction de l’instance inscrite au répertoire général de la juridiction sous les numéros 16/2360, 16/2361, 16/23602,16/2363 et 16/2364 à celle portant le numéro 16/2332,

Constate que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA Z se désiste de ses demandes en cause d’appel quant aux dossiers OGC activité 4 groupe 1 numéro 314, activité 6 groupe 1 numéros 476/479/483/514/522/527/528/536/544/572, activité 7 groupe 2 numéro 624, activité 12 groupe 5 numéro 938, le jugement d’annulation sur ces points retrouvant ses pleins effets,

Infirme le jugement déféré excepté en ce qu’il a:

— fait droit à 1a demande du CENTRE HOSPITALIER Métropole-Z d’annulation des indus portant sur les OGC numéros 29/42 /47/90/ 154/214/252 /597/632/756/722 / 680 / 857 / 899/ 892/391/883/881/877/868/865/863/959/986/980/975/971/968/962/948/996/997 992 / 983

— annulé l’indu pour les dossiers OGC: 1/5/8/11/16/18/20/22/24/32/34/36/39/44/50

— annulé l’indu fondé sur les dossiers OCG 62/81/90/91/104/109/119

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 133/151/158/172/224/256/295

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 135/139/145/150/170/187/194/196/241/276/287/298

— annulé l’indu pour les dossiers OCG 147/238/281/300

— annulé l’indu pour les dossiers OCG 324/326

— annulé l’indu pour les dossiers OCG 609/634/753/775

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 719/720,

— annulé l’indu pour le dossier OGC724,

— annulé l’indu pour le dossier OGC 776,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 840/855/857,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 863/865/868/877/883,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 867/881/885/891/892/896/899,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC

939/945/953/957/963/967/973/974//979/982/988/990/991/993/995

— annulé l’indu pour les dossiers OGC OGC 942/943/944/959/966/977/985,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 941/981,

— annulé l’indu pour les dossiers OGC 952/970,

Statuant à nouveau sur les dispositions infirmées et y ajoutant :

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 2 les dossiers OGC 1/5/8/11/16/18/20/22/24/32/34/36/39/44/50 ,

— dit que l’ indu est caractérisé pour l’activité 3 les dossiers OCG 62/81/90/91/104/109/119 ,

— dit que l’ indu est caractérisé pour l’activité 3 groupe 1 dossiers OGC 133/151/158/172/224/256/295

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 3 groupe 2 dossiers OGC 135/139/145/150/170/187/194/196/241/276/287/298

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 3 groupe 3 dossiers OGC OCG 147/238/281/300,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 4 groupe 2 dossiers OCG 324/326,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 7 groupe 3 dossiers OCG 609/634/753/775,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 7 groupe 4 dossiers OGC 719/720,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 7 groupe 5 dossier OGC 776,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 7 groupe 9 dossier OGC 724,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 8 dossiers OGC 840/855/857,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 9 groupe 1 dossiers OGC 863/865/868/877/883,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 9 groupe2 dossiers OGC 867/881/885/891/892/896/899,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 12 groupe 1 dossiers numéros OGC 939/945/953/957/963/967/973/974//979/982/988/990/991/993/995

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 12 groupe 2 dossiers numéros OGC 942/943/944/959/966/977/985,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 12 groupe 3 dossiers numéros OGC 941/981,

— dit que l’indu est caractérisé pour l’activité 12 groupe 4 dossiers numéros OGC 952/970,

Confirme le surplus de la décision déférée,

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Dispense les parties du paiement du droit fixe de l’article R 144-10 al. 2 du code de la sécurité sociale,

Ainsi prononcé publiquement le 24 Avril 2018 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, et signé par Madame A B,

Présidente, et Madame Valérie THOMAS, faisant fonction de Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.