MINUTE N° 24/10

NOTIFICATION :

Copie aux parties

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 15 Février 2024

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 22/00749 – N° Portalis DBVW-V-B7G-HYZG

Décision déférée à la Cour : 05 Janvier 2022 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de STRASBOURG

APPELANTE :

Madame [N] [P]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

Représentée par M^e Anne CROVISIER, avocat au barreau de COLMAR, avocat postulant, et par M^e Clément PONS, de la SARL ARCHYS, avocat au barreau de LYON, avocat plaidant, comparant à l’audience

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Comparante en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, et M^me GREWEY, Conseiller, chargés d’instruire l’affaire.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M. LEVEQUE, Président de chambre

M^me GREWEY, Conseiller

M. LE QUINQUIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me WALLAERT, Greffier

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

— signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et M^me WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

EXPOSE DES FAITS ET PROCÉDURE

Mme [N] [P], chirurgien orthopédique, spécialiste de la main, a contesté une décision de la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 3] en date du 18 juin 2018, lui notifiant un indu de 73 063,98 euros se rapportant à des avis défavorables émis par le service médical quant à des facturations remboursées par la sécurité sociale entre novembre 2014 et mars 2017 et ce à la suite d’un contrôle d’une partie de son activité dans le cadre de l’article L.315-1-IV et R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

En effet, précédemment et par courrier du 21 décembre 2017, la caisse avait notifié à l’intéressée les griefs retenus à son encontre, à savoir :

— non-respect de l’article 18-B du livre troisième des dispositions générales de la CCAM et l’article 18-B de la NGAP (avis de consultant et cotation C2) ;

— non-respect des entêtes des chapitres 16.3.3.2 de la CCAM (acte de chirurgie et confection d’orthèses, actes de chirurgie et d’arthrorise) ;

— non-respect des entêtes des chapitres 115.3.5.8 de la CCAM (chirurgie de doigt et plastie) ;

— non-respect des articles 1-11, 1-12 et I- 13 du livre premier des dispositions générales de la CCAM (actes incompatibles sur le membre supérieur et conventions d’écriture) ;

— non-respect des articles 1-6 et III-4-20 du livre premier des dispositions générales de la CCAM (acte global et CS dans les 15 jours post-chirurgicaux) ;

— non-respect de l’article III-3-A du livre troisième des dispositions générales de la CCAM (association actes NGAP et CCAM le même jour) ;

— non-respect de l’article L.162-2-1 du code de la sécurité sociale ;

— non-respect des articles R.4127-1, R.4127-53 du code de la santé publique.

Il y a lieu de préciser qu’en application des dispositions de l’article R.315-l-2 du code de la sécurité sociale, Mme [P] a demandé à être entendue par le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie et l’entretien contradictoire s’est déroulé le 23 février 2018.

Par courrier recommandé du 18 juin 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] a noti’é à Mme [P] un indu de 73 063,93 euros correspondant à des facturations remboursées par la CPAM du [Localité 3] entre novembre 2014 et mars 2017 :

— facturation CS et actes techniques CCAM le même jour : 1 607,20 euros

— facturation actes incompatibles (actes chirurgie/arthrorise) : 1 202,79 euros

— facturation actes incompatibles (M1-IFA002 et QZMA004) : 9 773,32 euros

— facturation actes incompatibles (parage/suture) mandat 1 : 9 044,22 euros

— facturation actes incompatibles (parage/suture) mandat 2 : 15 453,59 euros

— facturation actes de chirurgie et consultation dans les 15 jours : 3 370, 80 euros

— facturation C2 avec CS dans les 4 mois avant et après : 29 529,00 euros

— facturation actes incompatibles membres supérieurs : 3 082,56 euros

soit un indu total de 73 063,98 euros.

Étaient joints à cet envoi, des tableaux récapitulatifs indiquant pour chaque prestation concernée, la nature et la date de la prestation, le motif et la date du paiement indu ainsi que le montant des sommes versées à tort.

Contestant cette décision, Mme [P] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui a, en sa séance du 9 janvier 2019, confirmé la décision prise par la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3].

Dans ce contexte, Mme [P] a saisi le tribunal de grande instance de Strasbourg d’une contestation relative à l’indu.

Par jugement du 5 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg, entre-temps devenu compétent pour connaître de l’affaire, a statué comme suit :

— débouté Mme [N] [P] de toutes ses demandes ;

— condamné Mme [N] [P] à rembourser à la CPAM du [Localité 3] la somme de 73 063,98 euros ;

— condamné Mme [N] [P] aux dépens de la procédure.

Ce jugement a été notifié aux parties le 18 janvier 2022.

Par déclaration électronique en date du 21 février 2022, Mme [P] a interjeté appel de la décision sus-visée.

Par ordonnance du 1er décembre 2022, l’affaire a été fixée à l’audience de plaidoirie collégiale du 14 décembre 2023.

L’affaire a été mise en délibéré au 15 février 2024.

EXPOSE DES MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Aux termes de ses conclusions du 7 novembre 2022, soutenues oralement à l’audience, Mme [P] demande à la cour d’appel de :

— déclarer son appel recevable et bien fondé et en conséquence, réformer le jugement n° 19/00076 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg le 5 janvier 2022 en ce qu’il l’ a débouté de toutes ses demandes et en ce qu’il l’a condamné à rembourser à la CPAM du [Localité 3] la somme de 73 063,98 euros et aux entiers dépens ;

Statuant à nouveau :

— annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM [Localité 3] et la notification de payer datée du 18 juin 2018 ;

— débouter la CPAM [Localité 3] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;

— condamner la CPAM du [Localité 2] à lui verser à la somme de 4 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’appelante soutient tout d’abord que la notification de payer est irrégulière dans la mesure où le document réceptionné ne comprend que les tableaux complets pour les six premiers indus et que pour l’indu n° 7, seules les deux premières pages du tableau ont été jointes à la notification, alors que celui-ci en comportait 37 ; que pour l’indu n° 8 aucun tableau n’a été joint à ce courrier.

Elle estime que dans ces conditions, la notification ne porte pas mention des motifs qui ont conduit la caisse à conclure à l’existence d’anomalies contrairement aux prescriptions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et à l’obligation de motivation existant en matière d’acte individuel faisant grief. Elle n’entend pas reconnaître la position de l’intimée soutenant que ces informations lui ont déjà été délivrées dans le cadre des tableaux transmis avec la notification de grief du 21 décembre 2017 puisque les dispositions du code de la sécurité sociale prescrivent que ces informations figurent dans la notification de payer, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Elle estime que cette absence d’informations et de motivation est d’autant plus impactante que les sommes réclamées ont grandement été modifiées entre la notification de grief et la notification de payer.

Elle fait valoir qu’en l’absence d’informations relatives à la nature au montant ainsi qu’à la date du ou des versements indus, elle n’est pas en mesure de connaître précisément les indus de facturation qui lui sont reprochés.

En conséquence, elle demande à la cour de déclarer la notification irrégulière et qu’elle soit annulée.

Sur la facturation d’actes de consultation et d’actes CCAM le même jour , elle fait valoir que les actes concernés ont bien été réalisés sur des jours différents et qu’elle avait rappelé ce point dans le cadre de son entretien avec le service du contrôle médical.

Elle explique que si les actes étaient facturés le même jour sur le plan informatique, il s’agissait d’une pratique courante au sein de la clinique où elle oeuvrait, certainement par mesure de simplicité et par gain de temps. Elle précise que les actes étaient informatiquement facturés le même jour, mais en réalité, réalisés sur deux périodes distinctes et que cette pratique était extrêmement courante au sein du secrétariat, les secrétaires ne voulant pas changer leur pratique qui perdurait depuis des années.

Elle expose avoir rencontré un certain nombre de difficultés avec les équipes administratives, la conduisant notamment à effectuer une rupture conventionnelle avec une secrétaire et à licencier une autre pour faute lourde. Elle estime que les griefs invoqués ne constituent nullement un manquement aux règles de facturation mais seulement une erreur des services administratifs.

S’agissant de la facturation d’actes incompatibles, elle explique qu’il s’agit des indus n° 2, 3, 4, 5 et 8 dans la notification litigieuse et soutient que ces facturations concernent des actes réalisés sur des patients hospitalisés, sur lesquels le praticien n’avait aucun droit de regard.

Elle ajoute que pour de tels patients, la facturation était effectuée par l’établissement, à l’aide d’un bordereau spécifique, et qu’elle ne peut donc endosser la responsabilité d’erreurs qui auraient été commises par la clinique qui facturait comme si le praticien était en réalité son salarié. Elle fait valoir qu’on ne peut en conséquence lui reprocher des erreurs qui relèvent uniquement de la responsabilité de la clinique.

Concernant les actes de parage et de suture profonde, elle relève que, là aussi, l’établissement de santé a manqué à ses obligations tenant à la vérification de la facturation communiquée par les praticiens libéraux, sans que cela ne puisse être imputé aux médecins ; qu’elle a tenté à plusieurs reprises d’obtenir des informations sur cette facturation sans jamais recevoir de réponse de la part des services administratifs de la clinique.

Enfin, s’agissant de la facturation de consultations spécialisées et de C2 avec CS dans les quatre mois, elle déclare maintenir sa position telle qu’exprimée devant les services de la caisse et la commission de recours amiable et fait valoir qu’elle était bien fondée à pratiquer les facturations reprochées et s’en remet à l’appréciation de la cour sur ce point.

Aux termes de ses conclusions du 28 mars 2023, soutenues oralement lors des débats, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] sollicite de la cour de :

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur ;

— constater que la notification de l’indu du 18 juin 2018 notifiée à Mme [P] est parfaitement régulière ;

— dire et juger que l’indu de 73 063,98 euros qu’elle a notifié à Mme [P] est justifié ;

— condamner Mme [P] à lui payer la somme de 73 063,98 euros correspondant à l’indu notifié le 18 juin 2018 ;

— rejeter la demande formulée par Mme [P] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

en conséquence :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Strasbourg du 5 janvier 2022 ;

— condamner Mme [P] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner Mme [P] aux entiers frais et dépens.

La caisse primaire estime mal fondé le grief tendant à l’irrégularité de la notification de payer, rappelant les dispositions légales et les délais pour ce faire, et qu’il est établi que la notification d’indu du 18 juin 2018 liste bien les anomalies retenues à l’issue de l’entretien contradictoire du 23 février 2018. Elle expose que la notification d’indu mentionne également le détail des facturations concernées par celui-ci et que la notification était accompagnée de tableau récapitulatif mentionnant les noms, prénoms des patients, date de soins, celle du mandatement ainsi que la qualification de l’anomalie et son montant. Elle rappelle également que cette notification d’indu précisait que l’appelante disposait d’un délai de deux mois à compter de la réception de ladite notification pour procéder au règlement de la somme contestée ou pour saisir la commission de recours amiable de la caisse.

S’agissant de la divergence des montants, entre la notification de griefs du 21 décembre 2017 et la notification du payé du 18 juin 2018, la caisse rappelle que la notification du 21 décembre 2017 a fait suite aux observations émises par le médecin-conseil qui a constaté le non-respect des dispositions législatives et réglementaires. Elle explique que suite à la demande de l’appelante, cette dernière a fait valoir ses observations auprès du service médical lors de l’entretien du 23 février 2018 et qu’elle a été, en conséquence, destinataire d’une notification d’indu d’un montant de 73 063,98 euros tout en étant informée, le 29 mai 2018, de la récupération d’indu par l’assurance-maladie des anomalies retenues. La caisse explique qu’elle a procédé au chiffrage précis de ces anomalies retenues et que Mme [P] avait la possibilité d’apporter ses arguments et de justifier ses facturations.

Concernant les facturations d’actes de consultation et d’actes CCAM le même jour et la facturation d’actes incompatibles, elle relève que Mme [P] se contente toujours d’affirmer à hauteur de cour que les actes étaient informatiquement facturés le même jour mais en réalité réalisés sur deux périodes distinctes et qu’elle aurait rencontré un certain nombre de difficultés avec les équipes administratives, se bornant à invoquer que les secrétaires ne voulaient pas changer leur manière de travailler, et qu’elle ne pouvait endosser la responsabilité d’erreurs qui auraient été commises par la clinique. La caisse relève que cet argument qui tient à dire qu’il s’agirait uniquement d’erreurs des services administratifs de la clinique est parfaitement inopérant et elle rappelle que Mme [P] exerçait son activité au sein de l’établissement de soin en qualité de praticien libéral et qu’à ce titre la cotation d’un acte de soins lui incombait à elle seule et relevait de sa seule et unique responsabilité.

L’intimée explique qu’en réalité l’appelante n’apporte aucun élément objectif ni matériel de nature à remettre en cause les indus qu’elle réclame. S’agissant de la facturation de consultation spécialisée dans les 15 jours et la facturation de C2 avec CS dans les quatre mois, la caisse relève que la seule explication donnée par l’appelante est celle d’indiquer qu’elle estimait avoir été bien fondée à pratiquer les facturations reprochées. La caisse soutient que, là encore, Mme [P] ne développe aucun moyen de nature à illustrer le bien-fondé allégué.

Contrainte de se défendre, alors même qu’elle a fait une juste application des dispositions légales et réglementaires en vigueur, la caisse sollicite la condamnation de l’appelante au paiement d’une somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi que la condamnation de Mme [P] aux entiers dépens.

Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de l’article 455 du code de procédure civile, pour l’exposé de leurs moyens et prétentions ;

MOTIVATION

Sur la régularité de la procédure de notification de payer :

L’article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale dispose que l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’article R.142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indues donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

Le tableau récapitulatif joint en annexe du courrier de la caisse indique pour chaque patient dont l’identité est précisée : le type d’acte, la date de prescription, le montant à débourser et celui remboursé, la date des actes, la date de paiement, la cotation proposée, le montant du préjudice, le manquement à savoir le motif de l’indu.

…/…

La notification d’indu répond donc parfaitement aux exigences de l’article précité.

La cour écarte en conséquence ce moyen.

Sur l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie :

Suivant les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

En application des dispositions des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif, et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Si Mme [P] conteste avec force l’indu réclamé, la cour ne peut que constater qu’elle reprend à hauteur de cour l’ensemble de ses arguments tels qu’exposés en première instance et n’apporte aucun élément nouveau qui permettrait de renverser la parfaite analyse effectuée par les premiers juges que la cour reprend pour sienne.

Aussi, la décision querellée sera intégralement confirmée.

Sur les frais du procès :

Succombant en ses prétentions, Mme [P] sera condamnée aux dépens d’appel.

Elle sera également condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. La demande formulée sur ce même fondement par l’appelante sera rejetée.

…/…

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

CONFIRME en toutes ses dispositions soumises à la cour, le jugement prononcé le 5 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg ;

Y ajoutant :

CONDAMNE Mme [N] [P] aux dépens d’appel ;

CONDAMNE Mme [N] [P] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles ;

REJETTE la demande formulée sur ce même fondement par Mme [N] [P].

La greffière, Le président de chambre,