ARRÊT N° /2021

SS

DU 11 MAI 2021

N° RG 20/00327 – N° Portalis DBVR-V-B7E-ERDV

Pôle social du TJ de NANCY

[…]

20 janvier 2020

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

[…]

Représentée par Monsieur Cédric ESTRADA, régulièrement muni d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

Madame Q X

[…]

[…]

Représentée par M^e Yves SCHERER de la SCP YVES SCHERER, avocat au barreau de NANCY

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Monsieur BRUNEAU

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame RIVORY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 10 Mars 2021 tenue par Monsieur BRUNEAU, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et AO HERY-FREISS, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 11 Mai 2021 ;

Le 11 Mai 2021, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCÉDURE.

M^me Q X exerce la profession d’infirmière libérale.

Elle a fait l’objet d’un contrôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Meurthe et Moselle portant sur la période du 1^er janvier 2015 au 30 juin 2015.

Par courrier du 27 octobre 2015, la Caisse lui a notifié un indu de 6 026 euros.

Par courrier du 8 janvier 2016, la Caisse a ramené l’indu à la somme de 5 902,25 euros.

Par courrier du 15 juin 2016, M^me Q X a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse laquelle, par décision du 16 décembre 2016, a arrêté l’indu à la somme de 5 902,25 euros.

Par requête déposée au greffe le 15 février 2017, M^me Q X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de Nancy, alors compétent, d’un recours à l’encontre de la décision de la CRA.

Au 1^er janvier 2019, cette affaire a été transférée en l’état au pôle social du tribunal de grande instance ' devenu depuis tribunal judiciaire ' de Nancy, nouvellement compétent.

Par jugement du 20 janvier 2020, le tribunal a :

— déclaré le recours de M^me Q X recevable,

— infirmé partiellement la décision de la CRA de la CPAM de Meurthe et Moselle du 16 décembre 2016,

— condamné M^me Q X à verser à la CPAM de Meurthe et Moselle la somme de 2 871,55 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement,

— dit que chacune des parties conservera ses propres dépens,

— débouté M^me Q X de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire du présent jugement.

Par déclaration du 4 février 2020, la CPAM a interjeté appel de ce jugement en ce qu’il a infirmé partiellement la décision de la CRA du 16 décembre 2016.

L’appel de la Caisse est limité à la somme de 2 532,70 euros qui a été annulée par le tribunal.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 mars 2021.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Suivant ses conclusions n°2 reçues au greffe le 1^er décembre 2020, la Caisse demande à la Cour de :

A titre principal,

— infirmer partiellement le jugement entrepris, en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 2 532,70 euros.

Statuant à nouveau dans cette limite,

— confirmer le bien-fondé de l’indu de 2 532,70 euros,

— condamner M^me Q X à lui payer la somme de 2 532,70 euros,

— condamner M^me Q X aux dépens.

A titre subsidiaire, si la Cour devait s’estimer saisie de l’intégralité de l’indu,

— constater que M^me Q X reconnaît l’indu à hauteur de 470,09 euros,

— constater qu’elle avait accepté l’annulation de la somme de 498 euros (dossier BC), qui avait été déduite du total de l’indu réclamé devant le Tribunal,

— rejeter l’ensemble des demandes supplémentaires de M^me Q X,

— confirmer la décision prise par la CRA en date du 16 décembre 2016, et par-là le bien fondé de l’action en répétition d’indu engagée par ses soins, à l’exception de la somme de 498 euros qui est annulée,

— condamner M^me Q X à lui payer la somme de 5 404,25 euros correspondant à ses anomalies de facturation,

— la condamner aux dépens.

*

Suivant ses conclusions d’intimé et d’appel incident reçues au greffe le 7 décembre 2020, M^me X demande à la Cour de :

— la dire et juger recevable, régulière et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions.

En conséquence et y faisant droit, la déclarer recevable en son appel incident.

Au principal :

— infirmer le jugement entrepris,

— débouter la CPAM de Meurthe et Moselle de ses prétentions,

— rapporter le montant de l’indu imputable à son encontre à la somme de 470,09 euros.

A titre subsidiaire :

— confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy du 20 janvier 2020.

En tout état de cause :

— condamner la CPAM de Meurthe et Moselle à lui payer une somme de 1 500 euros par application des dispositions de l’article 700 du CPC,

— la condamner aux entiers frais et dépens de la procédure.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la Cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 10 mars 2021.

L’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe au 11 mai 2021.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la portée du litige soumis à la Cour

L’article 548 du code de procédure civile prévoit que l’appel peut être incidemment relevé par l’intimé tant contre l’appelant que contre les autres intimés.

Il s’ensuit que lorsqu’un jugement contient plusieurs chefs et qu’une partie interjette appel de l’un d’eux, l’intimé peut appeler incidemment des autres chefs.

Selon les dispositions de l’article R.142-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, la procédure d’appel des jugements rendus par les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale est sans représentation obligatoire.

Aux termes de l’article 550 du code de procédure civile, applicable dès lors que la procédure d’appel est sans représentation obligatoire, l’appel incident peut être formé en tout état de cause, alors même que celui qui l’interjetterait serait forclos pour agir à titre principal, à moins, dans ce dernier cas, que l’appel principal ne soit pas lui-même recevable.

En l’espèce, la Caisse précise avoir formé appel partiel du jugement du 20 janvier 2020 du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 2 532,70 euros et considère que M^me X n’ayant pas interjeté appel du jugement, celui-ci est définitif sur le surplus. Elle constate que, par conclusions du 20 novembre 2020, M^me X a indiqué former appel incident du jugement et considère, en application de l’article 562 du code de procédure civile, que l’effet dévolutif de l’appel ne porte que sur les seuls chefs critiqués du jugement et que l’appel incident, qui n’a pas été formé dans le délai d’appel imparti, ne peut porter que sur les seuls chefs du jugement déférés à la Cour.

***

Il ressort de l’analyse du dossier que la Caisse a formé appel partiel du jugement du 20 janvier 2020 du pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 2 532,70 euros, correspondant à quatre dossiers, et que, par conclusions du 20 novembre 2020, M^me Q X a formé appel incident du jugement.

Il est constant que l’appel incident peut être formé en tout état de cause et que si la recevabilité de l’appel incident reste subordonnée à celle de l’appel principal, les limites apportées à celui-ci sont toutefois sans conséquences sur l’appel incident qui peut être étendu aux chefs du jugement non visés par l’appel principal.

Il s’ensuit que l’appel principal interjeté le 4 février 2020 par la Caisse à l’encontre du jugement du 20 janvier 2020, même limité à l’annulation de l’indu pour la somme de 2 532,70 euros, ouvrait la possibilité à l’intimé de former un appel incident sur l’ensemble des dispositions dudit jugement.

Dès lors, tous les points du litige soumis au tribunal sont portés à la connaissance de la Cour à laquelle il appartient donc de statuer sur l’entier litige.

***

En l’espèce, si les parties détaillent dossier par dossier leurs argumentations, il s’avère que M^me X conteste également la régularité de la procédure de contrôle, de sorte qu’il convient au préalable de statuer sur la régularité de ladite procédure pour ensuite étudier les anomalies de facturation reprochées à M^me X.

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Selon les dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la mise en recouvrement d’un indu en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation fait l’objet, successivement, d’une notification de l’indu par lettre recommandée avec avis de réception et d’une mise en demeure notifiée dans les mêmes formes. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition devant la juridiction compétente, comporte tous les effets d’un jugement.

Aux termes de l’article R.133-9-1, alinéas 1 et 2, du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours ; indique que dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Il résulte de l’article L.133-4 précité, dans sa version applicable au cas d’espèce, que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Au cas présent, M^me X fait valoir que la méthode mise en 'uvre par la Caisse est surprenante en ce qu’elle l’est au mépris des termes de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie. Elle précise que le courrier de la Caisse du 27 octobre 2015 s’affranchit totalement des dispositions de l’article 6.1.1 de la charte, et ne saurait être considéré comme valant information du résultat du contrôle dès lors qu’il ne mentionne pas la possibilité de pouvoir solliciter un entretien, d’être assisté par un membre de la même profession ou un avocat ; qu’il ne prévoit pas la possibilité de consulter le dossier et qu’il n’a pas donné lieu au moindre compte rendu d’entretien sauf à considérer comme tel le courrier du 2 mai 2016.

M^me X expose ensuite que la Caisse s’est affranchie du respect de l’article 6.1.2 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé et précise, pour ce qui concerne cette période postérieure au contrôle, que le courrier du 2 mai 2016 valant notification d’indu n’indique pas la possibilité de solliciter un entretien avec le service du contrôle et de se faire assister. Elle ajoute qu’elle ne s’est jamais vue proposer le moindre entretien avec le service à quelque étape de la procédure qui a été mise en 'uvre à son encontre sauf à avoir rencontré brièvement sans aborder le

fond des dossiers la Directrice de la Caisse le 2 février 2016 et se voir notifier le 2 mai 2016 un indu. Elle considère que cette étape a été allègrement franchie pour n’ouvrir que le délai de saisine de la CRA, sans possibilité de pouvoir y comparaître pour s’expliquer et de bénéficier de ce fait d’un examen contradictoire des moyens opposés en défense.

M^me X précise avoir saisi la CRA et considère que la Caisse se retranche derrière la notion de prescription médicale initiale, différente par définition de celles rectifiées ou précisées a postériori, pour justifier les retenues opérées sur le montant des remboursements effectué. Elle indique que le code de la santé publique ou le code de la sécurité sociale ne mentionne pas cette notion de prescription initiale, précisant que la réglementation ne fait référence qu’à la notion de prescription médicale. Elle estime que le médecin est en droit de modifier ou de préciser sa prescription dès-lors que celle-ci est contestée ou querellée par la Caisse si elle est incomplète ou imprécise au regard de la nature des soins pratiqués. Elle ajoute que l’infirmier doit être à même par ailleurs, et au-delà de la stricte prescription, d’adapter les soins prescrits à la situation clinique et médicale du patient, de sorte qu’il ne lui appartient pas de supporter la suspicion ou la sanction de l’organisme social. M^me X considère n’avoir pas été en mesure d’être entendue par l’institution ni d’avoir pu s’expliquer, justifiant d’une atteinte particulière grave aux droits de la défense.

La Caisse expose que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie est un document non juridique non créateur de droits, tant pour les professionnels de santé que pour les organismes d’assurance maladie et qu’elle n’est d’ailleurs soumise à aucune sanction. La Caisse, se prévalant d’une jurisprudence constante en la matière, fait valoir que les éventuels manquements à la charte, fussent-ils avérés, sont dès lors sans conséquence sur l’indu.

Elle soutient que le présent litige est relatif à une action en répétition d’indu qui obéit aux seules dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, précise que les conditions du contrôle préalable à ladite notification sont donc sans influence sur la régularité de la procédure de recouvrement et conclut qu’il appartient à la Cour d’apprécier la régularité de l’action en répétition sur les seules dispositions précitées, et de rejeter en conséquence les moyens soulevés.

En l’espèce, l’examen des pièces produites permet à la Cour de constater que l’indu litigieux procède d’un contrôle diligenté par les services de la Caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, et concerne l’inobservation par M^me Q X de la nomenclature générale des actes professionnels.

Il s’ensuit que la procédure de recouvrement de l’indu obéit dans ces conditions aux seules dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie invoquée par M^me X n’a aucune valeur normative, s’agissant d’un texte non codifié.

Il n’est pas contesté que la Caisse a effectué un contrôle de l’activité d’infirmière libérale de M^me Q X pour la période allant du 1^er janvier 2015 au 30 juin 2015 faisant apparaître des anomalies de facturation pour un montant initial de 6 026,28 euros.

Il ressort de l’analyse du dossier que la notification d’indu du 27 octobre 2015 portait comme motifs « Notification d’indu – Articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale » ; que cette lettre renvoyait au tableau récapitulatif figurant en annexe, lequel comprend de manière détaillée et précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date des prestations donnant lieu à recouvrement ; qu’elle mentionnait l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti à M^me Q X pour s’acquitter des sommes réclamées, avec possibilité pour l’intéressée de saisir la CRA pendant ce délai et de présenter ses observations écrites à la direction de la CPAM.

Il apparaît que M^me Q X a présenté des observations écrites afin de contester les

anomalies qui lui étaient reprochées et que, par courrier du 8 janvier 2016, la Caisse a répondu à ces observations et ramené l’indu à la somme de 5 902,25 euros.

Il convient de relever que cette notification du 8 janvier 2016 a mentionné les diverses catégories d’anomalies mises à jour dans les facturations, chiffré le montant du préjudice en prenant en considération les observations de M^me X, précisé le délai de deux mois pour procéder au règlement de la somme due, avec possibilité pour l’intéressée de saisir la CRA. En outre, un nouveau tableau récapitulatif, patient par patient, des anomalies relevées au regard de la date de prescription médicale a été joint à cette notification.

La Cour considère que la communication de ces éléments répond aux nécessités d’une défense efficace, constate que l’appelante a, au surplus, été à même de discuter avec les services de la Caisse de la teneur des anomalies de facturation relevées puisque le 2 février 2016, elle s’est entretenue avec M^me BR BS-BT, Directrice de la CPAM de Meurthe et Moselle, et M^me S T, Sous-Directrice. La Cour retient que, par courrier du 2 mai 2016, la Caisse a maintenu les réponses notifiées le 8 janvier 2016, indiquant les voies et délais de recours, et conclut que la professionnelle de santé était ainsi en mesure de comprendre la nature des anomalies reprochées et les montants indiqués.

Il y a donc lieu de considérer que ces éléments suffisent à répondre aux exigences des articles rappelés ci-dessus, la destinataire de ces actes étant parfaitement en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes.

Enfin, il convient d’ajouter que M^me Q X a saisi la Commission de Recours Amiable laquelle, après avoir rappelé les textes de référence, répondu dossier par dossier aux arguments avancés par M^me X dans sa lettre de saisine, a rejeté son recours par une décision motivée.

Il se déduit des éléments susvisés et de la motivation adaptée du premier juge, que la Cour adopte, que la procédure de contrôle litigieuse est régulière et que M^me Q X n’a pas été privée des droits de la défense.

Sur les anomalies reprochées à M^me Q X

Il résulte de l’article L.161-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5C, de la première partie de la NGAP que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (Cass. Civ. 2^e, 19 décembre 2019, pourvoi n°18-23.770).

Au cas présent, M^me Q X soutient en substance que la Caisse se retranche derrière la notion de prescription médicale initiale alors que la réglementation ne fait référence qu’à la prescription médicale. Elle considère que l’infirmier doit être à même, et au-delà de la stricte prescription, d’adapter les soins prescrits à la situation clinique et médicale du patient et qu’il ne lui appartient pas de supporter la suspicion ou la sanction de l’organisme social, sauf à envisager des prises en charge de patients et des soins pratiqués « a minima » pour être strictement conformes à la prescription, au mépris de leur qualité et des nécessités cliniques ou médicales que réclame l’état de

santé du patient.

Néanmoins, il convient de relever que le litige porte sur la bonne application des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Aussi, contrairement aux allégations de M^me X, le droit à la prise en charge au titre des prestations en nature réalisées, qui a pour seul objet de faire naître une créance à l’égard de l’organisme de sécurité sociale, est subordonné aux conditions sus-rappelées relatives aux indications devant figurer sur les prescriptions médicales.

Il en résulte que les prescriptions facturées doivent être conformes à la prescription médicale, aucun acte ou soin supplémentaire ne peut être facturé, et un certificat délivré a posteriori ne peut remettre en cause les prescriptions médicales initiales.

En l’espèce, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la Caisse a notifié un indu de 5 902,25 euros à M^me Q X et produit un tableau détaillé relatif aux périodes concernées mentionnant notamment le nom du patient, les dates de prescription, les dates des actes, le nombre et le code des actes, le montant remboursé, la date de mandatement, le motif de l’anomalie ainsi que le montant dû.

Cet indu a été ramené à la somme de 2 871,55 euros par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy dans son jugement du 20 janvier 2020.

Ces pièces mettent en exergue des anomalies de facturation au regard de la NGAP (absence de pièces justificatives, facturation de majorations de nuit non prescrites, non-respect de la NGAP, absence de prescription ou a posteriori, '.), de sorte qu’il convient d’étudier les dossiers concernés.

Sur le dossier de M^me U V

•

Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 9 euros concernant M^me U V a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M^me W Z (indu de 348,10 euros)

•

L’article 14 de la NGAP rappelle qu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade et confirmée par prescription médicale, les actes peuvent être effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés. Ils donnent lieu, le cas échéant, en plus des honoraires normaux et de l’indemnité de déplacement à une majoration.

Les majorations de nuit et dimanche ne peuvent être perçues que si le médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit (entre 20h et 8h) et dimanche et précise que les convenances personnelles en terme d’organisation de travail du professionnel de santé ne justifient pas la facturation de majoration.

En l’espèce, la Caisse fait grief à M^me Q X d’avoir facturé des majorations de nuits, alors que celles-ci n’étaient pas prescrites, ainsi que 1 AMI 1 en trop par jour pour une injection non prescrite.

S’agissant des majorations de nuit, se référant à l’article 14-B de la NGAP, la Caisse précise que l’ordonnance du 5 janvier 2015 ne mentionne pas la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit et ajoute que M^me X avait indiqué devant la CRA que ce passage en horaire de nuit était

« demandé à la convenance du patient ».

S’agissant de l’injection facturée en trop chaque jour, la Caisse fait valoir que M^me X ne justifie nullement au regard des pièces versées aux débats l’existence d’une telle nécessité, ajoutant que de l’aveu de M^me X, le propre médecin prescripteur a refusé de modifier sa prescription médicale et constate qu’elle n’a jamais fait état de cette prétendue urgence vitale devant la CRA. En tout état de cause, la prescription médicale ne mentionne que 2 injections par jour, la troisième injection est bien indue.

En réponse à cette argumentation, M^me X rappelle la prescription initiale de M^me W Z prévoyant le passage d’une K à domicile 3 fois par jour, week-end et jours fériés compris, pour la réalisation d’injections d’insuline, et précise que l’ordonnance du Docteur Y du 5 janvier 2015, prévoyant le passage d’une K à domicile pour deux injections d’insuline tous les jours, samedi dimanche et jours fériés compris, comporte une erreur en ce qu’elle prévoit l’injection d’insuline deux fois par jour et oubli le passage du midi pour la dextro et l’insuline. M^me X soutient que l’état de santé de M^me Z nécessite 3 à 4 injections d’insuline par jour, ajoute que si elle avait respecté cette prescription de deux passages par jour alors elle aurait mis la vie de M^me Z en péril et fait valoir que l’ordonnance du 30 juin 2015 prescrite par le même médecin prouve cette erreur puisqu’elle prévoit à nouveau trois injections par jour, week-end et jours fériés compris.

M^me X soutient également que les majorations de nuit étaient justifiées puisque le traitement nécessite trois passages par jour et conclut que, au regard de ces éléments et de l’état de santé critique de la patiente, il ne lui incombe pas de rembourser la CPAM.

***

Au cas présent, il résulte de la prescription du 5 janvier 2015 que le Docteur Y fait état d’une « K à domicile pour dextro 3 fois par jour et 2 injections par jour insuline, tous les jours, samedi, dimanche et jours fériés compris ».

Dès lors, il n’est nullement fait mention de la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, cette condition étant essentielle pour permettre à la Caisse de procéder au remboursement des actes effectués. La Cour constate également que la prescription litigieuse fait état de deux injections par jour, de sorte que M^me X a effectivement réalisé 1 AMI 1 en trop par jour pour une injection non prescrite.

En l’état de ces constatations et énonciations, l’indu d’un montant de 348,10 euros est confirmé.

Sur le dossier de M. AA AB (indu de 67,50 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des majorations de nuits, alors que celles-ci n’étaient pas prescrites, constate qu’elle ne produit aucune documentation médicale qui viendrait justifier ses affirmations quant à la nécessité d’espacer les deux prises d’une durée minimale de 12 heures et conclut, en application de l’article 14-B de la NGAP, que les majorations de nuit ne sont pas facturables.

M^me X réplique que la Caisse commet une erreur puisque la prescription médicale du 29 avril 2015 lui imposait d’effectuer des soins en horaire de nuit dès lors que ladite prescription mentionnait le passage d’une K à domicile pour la préparation et l’exécution d’un aérosol matin et soir pendant 10 jours, dimanches et jours fériés compris. Elle précise que le BECLOSPIN (aérosol) est un antibiotique qui nécessite d’espacer les deux prises d’une durée minimale de 12 heures et conclut avoir facturé lesdits soins conformément à la prescription médicale et aux contraintes du médicament.

***

La Cour retient que la lecture de ladite ordonnance ne permet nullement de constater la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, cette condition étant essentielle pour permettre à la Caisse de procéder au remboursement des actes effectués, étant en outre constaté que M^me X ne démontre nullement la nécessité d’espacer les deux prises de l’aérosol d’une durée minimale de 12 heures.

Il en résulte que l’indu de 67,50 euros est justifié.

Sur le dossier de M^me AC AD (indu de 2,99 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé chaque jour un acte AMI 0,5 en trop. Elle précise que la prescription médicale mentionne « une injection sous cut. », soit l’acte 1 AMI 1, que la professionnelle de santé facture 1 AMI 1 + 1 AMI 0,5 alors que ce dernier acte n’est pas prescrit. Elle ajoute que dans la mesure où un seul acte est facturé, M^me X à droit à la majoration d’acte unique (MAU), raison pour laquelle l’acte AMI 0,5 facturé à tort a été limité à 1 MAU.

M^me X, se référant à l’ordonnance du 20 janvier 2015 du Docteur A, expose avoir facturé les injections permettant une stimulation ovarienne conformément aux règles de facturation des infirmiers.

***

Il ressort de l’ordonnance du 20 janvier 2015 que le Docteur A a prescrit à M^me AC AD une injection sous cut. de DECAPEPTYL 0,10, indiquant que « toutes les injections sont à faire par K, à domicile, même dimanche et jours fériés ».

Il en résulte qu’un seul acte inscrit à la NGAP était effectivement prescrit, de sorte que M^me X ne pouvait facturer les actes cotés AMI 0,5 mais pouvait en revanche bénéficier de la majoration pour acte unique qui, selon l’article 23 de la NGAP, s’applique uniquement pour les AMI 1.

En l’état de ces constatations et énonciations, l’indu de 2,99 euros est confirmé.

Sur le dossier de M. AE AF (indu de 12,20 euros)

•

L’article 11 de la NGAP vise les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, définit les modalités d’intervention et la cotation applicable, et précise que la cotation des soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, la Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes AIS 4 au-delà de la durée prescrite, au motif que la démarche de soins infirmiers (DSI) a une durée de validité de 3 mois, soit en l’espèce, jusqu’au 15 février 2015, de sorte que les actes postérieurs sont indus.

La Caisse précise que M^me X fait état d’une nouvelle DSI qui aurait été établie le 15 février 2015 alors qu’elle n’avait jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI à la date du 15 février 2015 et s’était contentée d’indiquer, devant la CRA, « DSI prescrite pour 6 mois mais pas renouvelée par notre part comme il se doit tous les 3 mois ». Elle en conclut que si elle avait été en possession d’une DSI à la date du 15 février 2015, elle en aurait nécessairement fait état auparavant.

M^me X expose avoir débuté la réalisation des soins afférant à l’ordonnance du 31 octobre 2014 le 15 novembre 2014, et ce, pour une durée de 6 mois, soit jusqu’au 15 mai 2015. Elle a dès lors réalisé un premier acte de démarche de soins infirmiers le 16 novembre 2014 pour une durée de 3 mois et un second le 15 février 2015 pour la même durée. Elle précise avoir effectué une DSI intermédiaire le 15 février 2015, respectant la durée de validité de 3 mois, et n’a pas attendu le 15 mai 2015 pour en élaborer un nouveau comme le prétend la Caisse.

Dès lors, l’ensemble des soins réalisés entre le 1^er et le 15 avril 2015 découlent d’une prescription médicale valable et sont couverts par une DSI d’une durée conforme à 3 mois, de sorte que la Caisse n’est pas fondée à solliciter une répétition d’indu.

***

Il convient de constater que l’infirmière doit accomplir tous les trois mois, même en cas de prescription pour une durée de six mois, une démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, s’il est constant que la DSI datée du 16 novembre 2014 faisant mention de soins à réaliser « à partir du 15/11/2014 », est valable jusqu’au 15 février 2015, il apparaît néanmoins qu’aucune DSI intermédiaire n’a été réalisée le 15 février 2015.

La Cour considère que la DSI du 15 février 2015 produite à hauteur d’appel par l’intéressée est en contradiction avec ses dires devant la CRA où elle confirme l’absence d’une telle DSI en ces termes : «dossier commun avec M^me C. E. Erreur de DSI / à faire tous les 3 mois ».

En conséquence, l’indu de 12,20 euros sera confirmé.

Sur le dossier de M^me AH C (indu de 194,70 euros)

•

Selon les dispositions du chapitre 1^er de la NGAP relatif aux soins infirmiers, il est distingué entre les pansements courants visés à l’article 2 et dont la réalisation entraîne une cotation déterminée des pansements lourds et complexes visés à l’article 3 de ce même texte nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et qui entraînent des cotations supérieures à celles prévues à l’article 2.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes cotés AMI 4, correspondant aux « pansements lourds et complexes » alors qu’une telle notion ne figure pas sur la prescription médicale, étant précisé que la NGAP distingue les « pansements courants » des « pansements lourds et complexes » pour lesquels la cotation peut varier. La Caisse, se référant à l’ordonnance litigieuse, remarque qu’aucune notion de pansements lourds et complexes n’étant mentionnée sur l’ordonnance, seuls des pansements cotés AMI 2 pouvaient être facturés. Elle soutient que M^me X produit une nouvelle prescription médicale, distincte de celle qui lui a été adressée initialement et conclut qu’il s’agit d’une ordonnance rectificative postérieure qui, au regard de la jurisprudence, n’est pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu de 194,70 euros.

M^me X réplique que M^me AH C a une pathologie extrêmement lourde qui l’empêche d’être soignée à l’hôpital et qui justifie son placement en hospitalisation à domicile, de sorte que le Docteur B lui a prescrit dans son ordonnance du 4 mars 2015 « des grands pansements d’ulcère de jambe droite chaque deux jours, à domicile ». Bien que les termes « pansements complexes » n’aient pas été employés, il est évident que c’est bien ce type de pansements dont il était question. M^me X expose qu’un ulcère nécessite forcément et automatiquement un pansement complexe et ajoute que, au regard de l’état des plaies de M^me C tel qu’il ressort des photos du dossier, il était obligatoire de les soigner avec des pansements complexes. Elle conclut que l’ensemble des soins facturés est justifié tant par l’état de santé de la patiente que par la prescription médicale.

***

Au cas présent, il ressort de l’analyse du dossier que la prescription médicale initiale du 4 mars 2015 établie par le Docteur AI B fait état de « pansements chaque 2 jours à domicile pour plaies de jambe droite » et que M^me X se prévaut d’une ordonnance rectificative qui « annule et remplace l’ordonnance originale du 01.03.2015 », mentionnant « grands pansements d’ulcère de jambe droite chaque deux jours à domicile ».

La Cour retient que M^me X ne saurait se prévaloir d’une prescription médicale modifiée après la réalisation des actes en question dès lors que la désignation de l’acte figurant dans la prescription initiale ne se réfère nullement aux pansements lourds et complexes. S’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu’à la condition qu’elle soit établie avant la réalisation des soins.

Il convient d’ajouter que, la circonstance selon laquelle la nature des actes serait établie par photos ou encore par un certificat médical rectificatif postérieur établi par le praticien ayant rédigé la prescription est indifférente dès lors que celle-ci doit se suffire à elle même et être établie antérieurement aux soins dont il est sollicité la prise en charge.

Il en résulte que l’indu sera confirmé pour son entier montant de 194,70 euros.

Sur le dossier de M^me AJ D (indu de 12,20 euros)

•

Il ressort de l’article 11 de la NGAP que la DSI est soumise à la procédure d’entente préalable afin que la Caisse puisse se prononcer, a priori, sur la justification des actes et traitements, tant au stade de la DSI initiale, qu’au stade de la DSI renouvelée.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes AIS 4 au-delà de la durée prescrite, au motif que la DSI a une durée de validité de 3 mois, soit jusqu’au 3 avril 2015, de sorte que les actes postérieurs sont indus.

Elle précise que M^me X fait état d’une nouvelle DSI qui aurait été établie le 15 novembre 2015 pour des actes à réaliser à partir du 1^er avril 2015 et ajoute qu’une prescription médicale ne peut être rétroactive. La Caisse remarque que, à nouveau M^me X n’avait jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI à la date du 15 novembre 2015 et s’était contentée devant la CRA d’indiquer une erreur de validité de la DSI. Elle en conclut que si elle avait été en possession d’une DSI à la date du 15 novembre 2015, elle en aurait nécessairement fait état auparavant.

M^me X expose avoir établi une première DSI le 1^er janvier 2015 pour des soins réalisés sur M^me D pendant 6 mois à partir du 3 janvier 2015. Elle précise avoir également établi une DSI pour ces mêmes soins le 15 novembre 2015 pour une durée de 3 mois à compter du 1^er avril 2015 et conclut que bien que ce second acte ait été établi tardivement, il n’en demeure pas moins que les différentes démarches de soins ont été réalisées conformément aux règles.

***

La Cour rappelle sur ce point que l’infirmière doit accomplir tous les trois mois, même en cas de prescription pour une durée de six mois, une démarche de soins infirmiers.

Au cas présent, l’analyse du dossier démontre que M^me X a établi une première DSI le 1^er janvier 2015 puis une seconde DSI le 15 novembre 2015 pour des soins réalisés à compter du 1^er avril 2015 alors qu’il est constant que la seconde DSI devait être formalisée le 1^er avril 2015.

Il convient d’ajouter, sur ce point, que l’analyse des arguments développés par M^me X devant la CRA démontre qu’elle avait connaissance d’une erreur quant à la validité de la DSI puisqu’elle précise : « erreur de DSI : tous les 3 mois au lieu de 6 mois » et qu’elle admet, en outre, dans ses écritures, la tardiveté de cet acte.

Il en résulte que les règles d’établissement et de facturation des DSI n’ont pas été respectées par M^me Q X puisqu’elle a omis de transmettre, dans les délais, la DSI de renouvellement à la Caisse.

Or, il n’est pas contesté qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à la CPAM lorsque les formalités d’entente préalable n’ont pas été accomplies, de sorte que la professionnelle de santé ne peut se prévaloir de justificatif a posteriori.

La Cour confirme l’existence d’un indu de 12,20 euros.

Sur le dossier M. AK AL (indu de 128,30 euros)

•

Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d’Assurance Maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

La Caisse reproche à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI justifiant les soins facturés du 1^er au 30 janvier 2015. Elle indique que, devant la CRA, M^me X n’était pas en mesure de récupérer ses ordonnances et verse aux débats la DSI manquante du 31 décembre 2014 et constate que celle-ci est incomplète dès lors qu’elle ne précise ni le nombre d’actes à réaliser, ni leur répartition dans la journée, ni leur fréquence, ni la nécessité d’une exécution les dimanches et/ou jours fériés, seule la durée étant mentionnée. Dès lors, cette prescription n’est ni qualitative, ni quantitative, de sorte que les actes ne sont pas remboursables.

A titre subsidiaire, si la Cour devait considérer la DSI comme suffisante, la Caisse considère que seule la cotation des actes AIS 4 devra être validée, en l’absence d’autre prescription médicale pour les actes AMI 1 et les majorations correspondantes, de sorte que l’indu serait alors ramené à 54,10 euros.

En réponse à cette argumentation, M^me X fait valoir que les soins dont fait référence la Caisse durant la période entre le 1^er et le 30 janvier 2015 étaient bien prescrits par une ordonnance valable et précise que M^me E, exerçant en son cabinet, a établi une démarche de soins infirmiers pour des soins à réaliser à compter du 1^er janvier 2015, de sorte que les soins réalisés durant la période litigieuse sont également couverts par une DSI valable.

S’agissant de la facturation d’AMI, M^me X expose que la Caisse s’est fondée sur une mauvaise ordonnance afin de justifier sa demande en répétition d’indu puisqu’elle a pris en compte l’ordonnance du 1^er février 2015 et non celle du 9 février 2015, apportant des modifications à la première et justifiant sa facturation. Elle conclut avoir facturé l’ensemble des soins réalisés entre le 4 et le 11 avril 2015 conformément à la prescription médicale du Docteur F du 9 février 2015, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser la somme de 128,30 euros.

***

Il ressort de l’analyse du dossier que M^me Q X produit aux débats l’ordonnance du 31 décembre 2014, laquelle apparaît qualitative et quantitative en ce que le Docteur F prescrit « préparation et surveillance des prises médicamenteuses 3x/semaine + surveillance pouls-tension (sous chimio) à domicile par K » ainsi qu’une DSI formalisée le 31 décembre 2014.

En l’état de ces constatations et énonciations, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a considéré que l’indu de 128,30 euros n’est pas justifié.

Sur le dossier de M. AM AN

•

Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 47,10 euros concernant M. AM AN a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M^me AO AP (indu de 11,34 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me Q X d’avoir surfacturé ses actes sur la période du 27 février au 5 mars 2015 puisque la prescription médicale du 26 février 2015 mentionne une injection intraveineuse par jour facturable 1 AMI 1,5 alors que M^me X l’a facturée 1 AMI 2,5.

M^me X soutient que ce que la Caisse considère comme une surfacturation correspond en réalité à la facturation d’actes découlant d’une seconde ordonnance. Elle précise que le Docteur F a réalisé une première ordonnance le 26 février 2015 prévoyant une injection médicamenteuse 1 fois par jour par une K pendant 1 semaine, puis une seconde ordonnance le 16 mars 2015 prévoyant également une injection médicamenteuse, 2 fois par jour pendant 8 jours. Elle expose avoir facturé de manière globale l’ensemble des soins réalisés pendant les deux semaines puisqu’ils découlaient de deux prescriptions s’inscrivant dans une continuité de soins.

***

Au cas présent, il ressort de l’analyse du tableau que les anomalies de facturation reprochées à M^me Q X quant au dossier de M^me AO AP concerne uniquement la prescription médicale du 26 février 2015, prescrivant un acte coté AMI 1,5, de sorte que M^me X ne saurait se prévaloir de l’ordonnance du 16 mars 2015, prescrivant une injection médicamenteuse 2 fois par jour, pour justifier la facturation de ses actes en AMI 2,5.

Il en résulte que l’indu de 11,34 euros est justifié.

Sur le dossier de M. AQ G (indu de 1 249,60 euros)

•

Il convient de rappeler que, selon les dispositions du chapitre 1^er de la NGAP relatif aux soins infirmiers, il est distingué entre les pansements courants visés à l’article 2 et dont la réalisation entraîne une cotation déterminée des pansements lourds et complexes visés à l’article 3 de ce même texte nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et qui entraînent des cotations supérieures à celles prévues à l’article 2.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes cotés AMI 4, correspondant aux « pansements lourds et complexes » alors qu’une telle notion ne figure pas sur la prescription médicale du 21 janvier 2015, de sorte que seuls des actes cotés AMI 2 pouvaient être facturés. Elle ajoute que les ordonnances du 7 février 2015 et du 21 février 2015 dont se prévaut M^me X ont été établies a posteriori et sont distinctes de celles mentionnées dans ses facturations et qui se rapportent à une ordonnance datée du 21 janvier 2015.

M^me X réplique que la Caisse a commis une erreur en interprétant comme elle l’a fait la prescription du Docteur F pour fonder sa demande en répétition d’indu, précisant que par ordonnance du 21 janvier 2015, il a été prescrit à M. G le passage par une K à domicile tous les jours, dimanches et jours fériés inclus, pour des pansements d’escarres et des méchages, jusqu’à cicatrisation. Bien que les termes « pansements complexes » n’aient pas été employés par le Docteur,

il n’en demeure pas moins que c’est évidemment de ce type de pansements dont il était question. M^me X expose que des escarres et un méchage nécessitent forcément et automatiquement un pansement complexe, de sorte qu’elle a réalisé les soins conformément à ses obligations professionnelles.

***

Selon l’ordonnance du 21 janvier 2015, il a été prescrit à M. G une « K à domicile 7 jours sur 7 y compris week-end et jours fériés pour réfection de pansement jusqu’à cicatrisation ».

Toutefois, pour justifier la cotation de ses actes, M^me X produit aux débats les prescriptions du Docteur F, la première datée du 7 février 2015, faisant état de « pansements + méchage » et la seconde datée du 21 février 2015 mentionnant « pansements d’escarres + méchage ».

La Cour constate que les anomalies de facturation reprochées à M^me X quant au dossier de M. G font uniquement référence à la prescription médicale du 21 janvier 2015 dont il n’est pas contesté que la mention « pansement lourd et complexe » n’y figure pas et retient que M^me X ne saurait se prévaloir des prescriptions médicales postérieures dès lors que, s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu’à la condition qu’elle soit établie avant la réalisation des soins.

Il en résulte que l’indu sera confirmé pour son entier montant de 1 249,60 euros.

Sur le dossier de M. AR AS (indu de 365,10 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI justifiant les soins facturés du 1^er janvier 2014 au 15 avril 2015 et expose que les deux DSI produites par la professionnelle de santé, datées du 1^er décembre 2014 et du 14 février 2014, contrairement à ce qui a été retenu par le Tribunal, sont ni qualitatives, ni quantitatives, de sorte que les actes ne sont pas remboursables. Elle précise que seule la durée est mentionnée, soit 3 mois à partir du 1^er décembre 2014 pour la première et une semaine à partir du 16 février 2015 pour la seconde, de sorte que ne sont précisées ni la nature exacte des soins à réaliser, ni leur nombre par jour, ni la nécessité d’une exécution les dimanches et/ou jours fériés.

A titre subsidiaire, si la Cour devait considérer la DSI comme suffisante, la Caisse fait valoir que seule la cotation de l’unique acte AIS 4 devra être validée, en l’absence d’autre prescription médicale pour les actes AIM 1 et les majorations correspondantes (MAU) et conclut que l’indu serait alors ramené à 354,50 euros.

Au soutien de ses prétentions, M^me X fait valoir qu’elle a transmis des prescriptions médicales du Docteur F en date du 1^er décembre 2014 et du 14 février 2015 et a réalisé deux DSI, la première le 11 décembre 2014 pour des soins réalisés à partir du 1^er décembre 2014 et la seconde le 16 février 2015 pour des soins réalisés à partir de ce jour, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser à la Caisse la somme de 365,10 euros.

***

La Cour rappelle que la prescription médicale doit être qualitative et quantitative, ce qui signifie que le médecin doit préciser la nature, la quantité d’actes et les périodes de la journée et/ou de la semaine pour les réaliser, tout particulièrement lorsque ceux-ci doivent être dispensées la nuit entre 20 heures et 8 heures.

Il ressort de l’analyse du dossier que M^me X produit aux débats les prescriptions médicales

du Docteur F, lesquelles apparaissent qualitatives et quantitatives.

La première en date du 1^er décembre 2014 fait état de « préparation et surveillance des prises médicamenteuses chez un patient avec troubles cognitifs sévères à domicile pour 3 mois tous les jours, dimanches et fériés inclus ».

La seconde ordonnance en date du 14 février 2015 indique « soins par K à domicile pour préparation et prise des médicaments chez un patient âgé avec troubles cognitifs tous les jours, dimanche et jours fériés inclus ».

Il ressort des pièces du dossier qu’une première DSI a été établie le 14 décembre 2014, pour 3 mois, et qu’une seconde DSI a été établie le 16 février 2015, pour une durée d’une semaine, de sorte que les soins facturés postérieurement au 23 février 2015 ne sont pas couverts par une DSI.

Il convient en outre de préciser que si la NGAP prévoit que l’AIS 4 ne peut être coté qu’une seule fois par semaine, il n’en demeure pas moins que les actes divers incluant une surveillance peuvent être cotés pendant la période où des AIS 4 sont en place, mais pas lors du même passage, de sorte que des actes AMI 1 peuvent également être cotés pour des patients présentant des troubles psychiatriques.

Sur ce point, la nomenclature applicable au cas d’espèce, ne fait référence qu’aux seuls patients présentant des troubles psychiatriques, la notion de trouble cognitif étant bien plus large puisque pouvant en particulier comprendre des pathologies liées à des troubles neurologiques qui ne présentent pas pour autant de caractère psychiatrique.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que les actes cotés AMI 1 et les majorations correspondantes (MAU) sont injustifiés, de sorte que, sur la période litigieuse, seul 1 acte coté AIS 4 (soit 10,60 euros) et 1 forfait de déplacement IFA (soit 2,50 euros) seront validés et déduits de l’indu.

Compte tenu de ces éléments, la Cour retient l’existence d’un indu de 352 euros (soit 365,10 ' 10,60 ' 2,50).

Sur le dossier de M^me AT AU

•

Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 23,90 euros concernant M^me AT AU a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M^me AV AW

•

Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 44,03 euros concernant M^me AV AW a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M. BU-BV H (indu de 596,64 euros)

•

Il est rappelé que la NGAP fait une distinction entre pansements courants et pansements lourds et complexes, ces derniers entrainant une cotation supérieure aux premiers.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes cotés AMI 4, correspondant aux « pansements lourds et complexes » alors qu’une telle notion ne figure pas sur la prescription médicale du 9 février 2015, constate que les « méchages » évoqués par M^me X ne sont pas mentionnés sur l’ordonnance et qu’aucune notion de pansements lourds et complexes n’y figure et

conclut que seuls des pansements cotés AMI 2 peuvent être facturés.

M^me X réplique que la Caisse a commis une erreur en omettant de prendre en compte l’état de santé de M. H et en interprétant comme elle l’a fait les prescriptions du Docteur I. Elle explique qu’elle devait effectuer des méchages afin de respecter la cicatrisation dirigée post chirurgie tel que cela était prévu dans le dossier patient de M. H, soutient qu’un méchage nécessite forcément et automatiquement des pansements complexes ainsi que des soins particuliers desquels découlent des facturations supplémentaires. Elle conclut que l’ensemble des soins facturés est justifié tant par l’état de santé du patient que par la prescription médicale à laquelle ils se réfèrent.

***

Selon l’ordonnance du 9 février 2015 du Docteur I, il a été prescrit à M. H une « K à domicile pour soins locaux tous les jours y compris dimanches et jours fériés 1 fois par jour pendant 15 jours ».

Selon l’ordonnance du 12 février 2015 du Docteur I, il a été prescrit à ce patient une « K à domicile pour soins locaux tous les jours y compris dimanches et jours fériés 2 fois par jour ».

La Cour retient que M^me X ne saurait se prévaloir d’une cotation AMI 4 correspondant à des pansements lourds et complexes dès lors que la désignation de l’acte figurant dans les prescriptions ne se réfère nullement aux pansements lourds et complexes.

Il convient d’ajouter que, la circonstance selon laquelle la nature des actes serait établie par photos est indifférente dès lors que la prescription doit se suffire à elle même et être établie antérieurement aux soins dont il est sollicité la prise en charge.

Il en résulte que l’indu sera confirmé pour son entier montant de 596,64 euros.

Sur le dossier de M^me AX AY (indu de 317,05 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir surfacturé ses actes sur la période du 2 février 2015 au 15 avril 2015 et précise que la prescription du 1^er février 2015 mentionne une injection d’insuline deux fois par jour. Elle ajoute que M^me X ne lui avait pas communiqué la seconde ordonnance datée du même jour mentionnant trois passages par jour et considère qu’il s’agit en réalité d’une nouvelle ordonnance refaite a posteriori, étant précisé que M^me X mentionnait lors de la saisine de la CRA une erreur de prescription lors du renouvellement des soins et l’envoi d’une ordonnance corrective du médecin. La Caisse conclut que cette dernière ordonnance ne peut être de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu correspondant de 317,05 euros.

M^me X fait valoir que le Docteur J a rédigé deux ordonnances datant du 1^er février 2015, l’une prévoyant 2 passages par jour à domicile d’une K et l’autre modifiant sa première prescription et prévoyant 3 passages par jour à domicile d’une K. Ainsi, la facturation des trois passages par jour chez M^me AX AY est justifiée par la prescription médicale du Docteur J et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une quelconque demande en répétition d’indu.

M^me X considère que la Caisse s’est fondée sur la mauvaise ordonnance pour conclure qu’elle avait facturé des actes de soins supplémentaires et pour considérer que les soins du 1^er février au 15 avril 2015 n’étaient pas remboursables.

S’agissant des majorations de nuit pour l’ensemble des soins réalisés entre le 2 février 2015 et le 15 avril 2015, M^me X ne conteste pas la demande en répétition d’indu de la Caisse et reconnaît qu’il lui incombe de rembourser uniquement la somme de 173,85 euros.

***

Au cas présent, il ressort de l’analyse du dossier que la prescription médicale initiale du 1^er février 2015 établie par le Docteur AZ J mentionne les soins prescrits à M^me AX AY en ces termes : « une injection sous cut. d’insuline 2 fois par jour à domicile par K (') pendant 3 mois (…) ».

Néanmoins, M^me X se prévaut d’une seconde ordonnance établie le même jour et faisant état d’une injection sous cutanée d’insuline 3 fois par jour à domicile par K, pendant 3 mois, à renouveler trois fois.

L’analyse de l’argumentaire développé par M^me X devant la CRA permet de constater une « erreur de prescription lors du renouvellement des soins : oubli du passage du midi alors qu’on est en protocole insulinothérapie 3 fois par jour », d’autant que la professionnelle de santé ne manque pas d’indiquer qu’il s’agit d’un « manque de rigueur administrative de notre part. Cahier de surveillance à l’appui + ordo corrective du médecin ».

Il se déduit de ces éléments que l’ordonnance dont se prévaut M^me X a été modifiée après la réalisation des actes.

La Cour rappelle, sur ce point, que s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu’à la condition qu’elle soit établie avant la réalisation des soins.

Ainsi, le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription et une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n’étaient pas conforme à la prescription médicale.

Dans ces conditions, la Cour confirme l’indu dans son entier montant, soit 317,05 euros.

Sur le dossier de M^me BA BB (indu de 113,25 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des majorations de nuit non prescrites, précise que l’ordonnance du 31 octobre 2014 n’est pas celle à laquelle elle se réfère mais celle mentionnée par M^me X dans ses facturations et déclare que la seule ordonnance jointe par la professionnelle de santé avec ses facturations est celle datée du 5 janvier 2015, cette dernière ne faisant mention d’aucune nécessité impérieuse d’exécution de nuit.

M^me X soutient que l’ordonnance à laquelle la Caisse se réfère est en réalité la prescription du Docteur Matrot datée du 14 octobre 2014 mais qu’elle a fait débuter le 31 octobre 2014, à l’échéance de l’ordonnance précédente. Elle précise que cette ordonnance prévoyait des horaires de nuit, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser à la Caisse la somme de 113,25 euros.

***

Au cas présent, M^me X ne saurait se prévaloir de l’ordonnance du 14 octobre 2014 dès lors qu’il n’est pas contesté que la seule ordonnance jointe par la professionnelle de santé avec ses facturations est celle datée du 5 janvier 2015.

Il résulte également des termes de son recours devant la CRA que M^me X a admis que les horaires de nuit n’étaient pas prescrits puisqu’elle a reconnu « nuits non prescrites sur le renouvellement d’ordo ».

Enfin, la lecture de l’ordonnance du 5 janvier 2015 ne permet nullement de constater la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, cette condition étant essentielle pour permettre à la Caisse de procéder au remboursement des actes effectués.

Il en résulte que l’indu de 113,25 euros est justifié.

Sur le dossier de M. AI BC (indu de 543,56 euros)

•

Il résulte de la NGAP que les actes cotés AIS 4, séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure, sont soumis à l’élaboration d’une DSI et ne peuvent être cotés qu’une fois par semaine.

La Caisse expose avoir accepté d’annuler l’indu de 498 euros, l’ordonnance manquante ayant été produite par M^me X devant le Tribunal et précise que celle-ci avait déjà été déduite du montant réclamé puisque sur l’indu de 5 902,25 euros, la Caisse avait demandé la condamnation de M^me X au paiement de la somme de 5 404,25 euros.

Elle expose que l’indu réclamé pour ce dossier s’élevait uniquement à la somme de 45,56 euros et conclut que c’est à tort que le Tribunal a annulé cette somme, qui a en conséquence été annulé deux fois.

M^me X explique que l’ensemble des soins réalisés du 1^er février au 15 avril 2015 découlait d’une prescription médicale valable, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser à la Caisse la somme de 543,56 euros.

***

La Cour constate que l’indu encore en litige s’élève à la somme de 45,56 euros correspondant à 4 AIS 4 et 2 AMI 0,5.

Selon l’ordonnance du 3 novembre 2014, le Docteur L a prescrit à M. AI BC « par K, à domicile, tous les jours y compris dimanches et jour fériés : matin et soir : préparation et distribution des médicaments ».

Il ressort de l’analyse du dossier qu’une demande d’entente préalable a été complétée le 3 novembre 2014 afin de dispenser les actes ainsi cotés « AMI 1 + MAU + D 2 fois par jour », mais qu’aucune DSI n’a été formalisée quant aux actes cotés AIS 4.

Il résulte de ces éléments que les 4 actes AIS 4 et les 2 AMI 0,5 ne sont pas justifiés.

En l’état de ces constations et énonciations, l’indu est justifié à hauteur de 45,96 euros.

Sur le dossier de M. BD N (indu de 1 541,30 euros)

•

La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI du 15 novembre 2014 justifiant les soins facturés du 2 janvier 2015 au 15 février 2015. Elle soutient que la DSI et l’ordonnance du 15 novembre 2014 versées aux débats ont été établies postérieurement, M^me X n’ayant, jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI ou d’une ordonnance pour les pansements. Elle se réfère aux réponses apportées par M^me X lors de la saisine de la CRA, estimant que la DSI jointe du 15 novembre 2014 a été refaite a posteriori et n’est pas de nature à justifier les actes facturés.

Elle se prévaut de la jurisprudence rappelant la nécessité de se placer au jour où les actes ont été facturés, sur la base des seuls éléments en possession de l’infirmière, et donc de la seule prescription

médicale initiale et fait valoir que ce n’est que par pure logique que la prescription médicale doit s’entendre comme étant celle établie antérieurement à la réalisation des soins puisque l’infirmière, agissant sur prescription médicale, c’est celle-ci qui lui permet de savoir quels actes elle doit réaliser, et sous quelles conditions. Ainsi, l’infirmière doit être en possession de l’ordonnance avant son exécution.

S’agissant ensuite des pansements, la Caisse précise que M^me X a reconnu devant la CRA l’oubli de la prescription des actes AMI 4 sur la DSI du 1^er avril 2015, et considère que les photos ne sauraient suffire dès lors que les prescriptions doivent se suffire à elle-même.

A titre subsidiaire, si la Cour considérait la DSI du 15 novembre 2014 et l’ordonnance du même jour recevables, la Caisse expose que seuls les 84 actes AIS 3 facturés et 42 forfaits de déplacements IFA seraient justifiés, étant donné que les 2 AIS 3 quotidiens doivent être faits en un seul passage, soit 1 440,60 euros.

Elle ajoute que l’ordonnance du 15 novembre 2014 indique « pansements et surveillance de multiples escarres », et estime ainsi qu’elle n’est pas quantitative, de sorte que les actes de pansements ne sont pas remboursables et conclut que la facturation ne serait donc justifiée que pour la somme de 1 440,60 euros et que l’indu devrait être ramené à 100,70 euros.

En réponse à cette argumentation, M^me X affirme que le Docteur M a prescrit à M. N le 15 novembre 2014 une K à domicile, tous les jours, pendant 6 mois, pour différents actes médicaux et précise avoir réalisé une première DSI le 15 novembre 2014 pour des soins pendant une durée de 6 mois à partir du jour même, puis une DSI intermédiaire le 15 février 2015, de sorte que l’ensemble des soins réalisés entre le 2 janvier et le 15 février 2015 découle d’une prescription médicale valable et est couvert par une DSI.

***

Au cas présent, aucun élément ne permet à la Cour de retenir que l’ordonnance et la DSI toutes deux datées du 15 novembre 2014 ont été établies postérieurement.

Il ressort de l’analyse du dossier que suivant une ordonnance du 15 novembre 2014, le Docteur M a prescrit à M. N une « K à domicile, pendant 6 mois, tous les jours, samedis dimanches et jours fériés inclus, pour : toilette complète, lever du patient, mise en place suppo et évacuation des selles (2 fois par jour), pansements et surveillance de multiples escarres, pose de contention, administration des médicaments ».

Il convient ensuite de constater qu’une DSI a été effectuée le 15 novembre 2014, puis une nouvelle DSI le 15 février 2015, de sorte que la facturation sur la période du 2 janvier 2015 au 15 février 2015 mise en indu apparaît justifiée.

Sur ce point, si la Caisse soutient que l’ordonnance du 15 novembre 2014 n’est pas quantitative, de sorte que les actes de pansements ne sont pas remboursables, il convient au demeurant de remarquer que ces actes sont prescrits et doivent être réalisés tous les jours, de sorte que ces actes apparaissent justifiés.

En l’état de ces constatations et énonciations, le jugement sera confirmé en ce qu’il a considéré que l’indu de 1 541,30 euros n’était pas justifié.

Sur le dossier de M^me BE O (indu de 102,18 euros)

•

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance

maladie sont définis par la NGAP, de sorte que les actes de compétence infirmière non inscrits à ladite nomenclature, tels que la préparation du pilulier, sont facturables à l’assuré mais non remboursables par l’assurance maladie.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé la préparation du pilulier, acte non remboursable car non-inscrit à la NGAP et constate que si M^me E reconnaît qu’il s’agit d’une erreur et qu’il s’agissait en réalité d’une « surveillance quotidienne et d’une aide à l’administration des thérapeutiques », l’ordonnance mentionne bien la seule « préparation du pilulier » et l’attestation établie a posteriori par le médecin ne saurait remettre en cause le bien fondé de l’indu.

M^me X précise que la facturation de la préparation du pilulier découle d’une erreur de la part du Docteur L dans sa prescription du 15 janvier 2015 ainsi que d’une erreur de sa part.

Elle estime que la prescription du 15 janvier 2015 était erronée puisqu’il s’agissait en réalité d’une surveillance quotidienne et d’une aide à l’administration des thérapeutiques de M^me O compte tenu de ses troubles cognitifs, comme le certifie le Docteur L dans sa lettre du 16 novembre 2015. M^me X a commis une simple erreur en facturant selon la prescription initiale du Docteur L et précise s’en être rendue compte puisqu’elle a établi une seconde DSI afin de modifier la première.

***

Il ressort de l’ordonnance établie le 15 janvier 2015 que le Docteur L a prescrit à M^me BE O « par K, à domicile, préparation du pilulier une fois par semaine ».

Cet acte n’étant pas inscrit dans la liste des actes et des prestations remboursés par l’assurance maladie, il convient de rappeler que le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes et qu’un certificat délivré a posteriori ne saurait remettre en cause la prescription médicale initiale.

En conséquence, la Cour confirme l’indu d’un montant de 102,18 euros.

Sur la condamnation de M^me X au paiement de l’indu

Il ressort de l’analyse du dossier que les anomalies de facturation reprochées à M^me Q X concernaient initialement 28 dossiers et que les indus relatifs à 8 dossiers (M. BF BG, M. BH BI, M. BH BJ, M^me BK BL, M. BM BN, M^me P, M. BO BP, M. Z BQ), d’un montant total de 296,24 euros, ne sont pas contestés.

En conséquence de ce qui précède et compte tenu de la position adoptée par les parties, la Caisse est bien fondée à obtenir le paiement de la somme de 3 721,95 euros (296,24 + 348,10 + 67,50 + 2,99 + 12,20 + 194,70 + 12,20 + 11,34 + 1 249,60 + 352 + 596,64 + 317,05 + 113,25 + 45,96 + 102,18).

Sur les frais et dépens.

Succombant à l’instance, il convient de débouter M^me Q X de sa demande de condamnation à l’encontre de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe et Moselle sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

Par application combinée des articles 11 et 17 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile, M^me Q X qui succombe dans ses prétentions sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

DÉCLARE l’appel incident de M^me Q X recevable ;

INFIRME le jugement rendu le 20 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en ce qu’il a condamné M^me Q X à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe et Moselle la somme de 2 871,55 euros (deux mille huit cent soixante et onze euros et cinquante cinq centimes) augmentée des intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;

Statuant à nouveau sur le seul point infirmé et y ajoutant,

CONDAMNE M^me Q X à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe et Moselle la somme de 3 721,95 euros (trois mille sept cent vingt et un euros et quatre vingt quinze centimes) au titre de l’indu réclamé par cette dernière ;

CONFIRME le jugement rendu le 20 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy pour le surplus ;

DÉBOUTE M^me Q X du surplus de ses demandes ;

DÉBOUTE M^me Q X de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M^me Q X aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1^er janvier 2019.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en vingt cinq pages