9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 19/07284 – N° Portalis DBVL-V-B7D-QHHD

[AE] [Y]

C/

CPAM DU FINISTERE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 11 MAI 2022

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre,

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,

GREFFIER :

M^me Adeline TIREL, lors des débats, et Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors du prononcé,

DÉBATS :

A l’audience publique du 23 Février 2022

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 11 mai 2022 par mise à disposition au greffe, après prorogation du délibéré initialement fixé au 27 avril 2022, date indiquée à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 04 Septembre 2019

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal de Grande Instance de BREST – Pôle Social

****

APPELANTE :

Madame [AE] [KM] épouse [Y]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Dominique PIRIOU-FORGEOUX, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [I] [G] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [AE] [KM] épouse [Y], infirmière libérale à [Localité 3], a fait l’objet d’un contrôle administratif de ses facturations pour la période du 1er janvier 2014 au 15 janvier 2016, diligenté par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère (la caisse).

À l’issue de ce contrôle, par lettre du 28 septembre 2016, la caisse a notifié à Mme [Y] un indu d’un montant total de 43.214,02 euros correspondant à des anomalies qualifiées de faute (4.847,58 euros) et d’autres qualifiées de fraude (38.366,44 euros).

Par lettre du 27 octobre 2016, Mme [Y] a présenté ses observations.

En réponse, par lettre du 7 novembre 2016, la caisse a maintenu les sommes réclamées au titre des indus.

Le 25 novembre 2016, Mme [Y] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision.

En l’absence de décision de ladite commission dans le délai imparti, Mme [Y] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest par requête du 17 février 2017 (recours n° 17/00083).

Dans sa séance du 22 juin 2017, la commission de recours amiable a ramené le montant de l’indu à 42.395,02 euros, dont 36.017,44 euros au titre de la fraude et 6.377,58 euros au titre de la faute. Mme [Y] a formé nouveau un recours par requête du 18 septembre 2017 (recours n°17/0321).

Parallèlement, le 28 juillet 2017, le directeur de la caisse a informé Mme [Y] qu’il envisageait de prononcer une pénalité financière à son encontre en considération des faits qui lui sont reprochés et constitutifs des irrégularités inscrites aux articles R.147-8 et R.147-11 du code de la sécurité sociale.

Consécutivement, Mme [Y] a formulé des observations par lettre du 14 août 2017.

Par suite, le directeur de la caisse a notifié le 20 novembre 2017 à Mme [Y] sa décision d’appliquer une pénalité financière d’un montant de 3 601,74 euros, après avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de la commission des pénalités.

Mme [Y] a formé un recours à l’encontre de cette décision devant le tribunal par lettre du 2 janvier 2018 (recours n°18/00369).

Par jugement du 4 septembre 2019, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Brest, a :

— ordonné la jonction des dossiers n°17/00083, n°17/00321 et n°18/00369 qui seront enregistrés sous le n°17/00083 ;

— dit n’y avoir lieu à annulation de la procédure de contrôle telle qu’elle est sollicitée par Mme [Y] ;

— débouté Mme [Y] de ses différentes demandes visant à faire constater qu’il n’existe pas d’indu à son encontre vis-à-vis de la caisse ;

— confirmé le bien-fondé de la procédure de recouvrement de l’indu suivie par la caisse à l’encontre de Mme [Y] et fixé le montant dudit indu à la somme de 41 203,18 euros pour la période allant du 1er janvier 2014 au 15 janvier 2016 ;

— condamné Mme [Y] à payer l’indu de 41 203,18 euros ;

— dit n’y avoir lieu à annuler la procédure ayant conduit le directeur de la caisse à appliquer à Mme [Y] une pénalité financière de 3 601,74 euros, sur le fondement de l’article R. 147-11 du code de sécurité sociale ;

— condamné Mme [Y] à payer ladite pénalité de 3 601,74 euros ;

— débouté Mme [Y] de ses requêtes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné Mme [Y] aux dépens.

Par déclaration adressée le 2 octobre 2019, Mme [Y] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 18 septembre 2019.

Par ses écritures n°2 parvenues par le RPVA le 17 mars 2021 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [Y] demande à la cour de :

— infirmer le jugement ;

— annuler la procédure de contrôle ;

— dire qu’il n’existe pas d’indu dont elle serait redevable à l’encontre de la caisse ;

— débouter la caisse de sa demande de condamnation au paiement d’un indu de 41 203,18 euros ;

— annuler la procédure ayant conduit le directeur de la caisse à lui appliquer une pénalité financière de 3 601,74euros ;

— débouter la caisse de sa demande de condamnation à payer ladite pénalité pour 3 601,74 euros ;

— débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et prétentions ;

— condamner la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses écritures parvenues au greffe le 26 février 2021 auxquelles s’est référé et qu’a développées son représentant à l’audience, la caisse demande à la cour de :

Vu les articles L. 114-17-1, L. 133-4, R. 133-9-1, R. 147-8 et suivants du code de la sécurité sociale, de l’article 1302-1 du code civil, l’article R. 4312-42 du code de la santé publique et des articles 5, 7 et 14 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

Sur le bien-fondé de l’indu :

— confirmer le jugement entrepris ;

— constater que la procédure suivie par la caisse a été parfaitement régulière sur la forme, s’agissant d’une étude administrative des facturations de Mme [Y] sur la période du 1er janvier 2014 au 15 janvier 2016, et que de ce fait, elle n’était pas tenue de respecter les formalités conventionnelles ou de procéder, au préalable, à une analyse médicale d’activité ;

— confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 42 395,02 euros au regard des pièces du dossier et des dispositions générales de la NGAP ;

— condamner Mme [Y] au remboursement de la somme de 42 395,02 euros, ainsi qu’au paiement de tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;

Sur le bien-fondé de la pénalité financière :

— constater que la procédure de pénalité financière a été parfaitement régulière et contradictoire à l’égard de Mme [Y], qui a été en mesure de formuler ses observations pendant toute la procédure ;

— constater que la pénalité financière prononcée par le directeur concerne uniquement les anomalies qualifiées de fraude, au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, s’agissant de falsifications d’ordonnances par surcharges ou rajouts ;

— dire que Mme [Y] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé de la pénalité financière, ni le montant de celle-ci et confirmer son bien-fondé ;

— confirmer le jugement entrepris et condamner Mme [Y] à rembourser à la caisse la somme de 3 601,74 euros au titre de cette pénalité financière, ainsi que tous les frais afférents à sa récupération ;

— rejeter la demande de condamnation de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer Mme [Y] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 – Sur le respect du contradictoire au cours de la procédure :

Mme [Y] fait valoir que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, notamment son paragraphe 5 page 2, n’a pas été respectée par la caisse ; que cette dernière ne peut se retrancher derrière la qualification de fraude par elle retenue ; qu’elle a été privée de ses droits essentiels dans le cadre de ce contrôle de façon injustifiée.

La caisse réplique que la fraude au sens du code de la sécurité sociale a une acception plus large que la fraude visée par le code pénal ; que le fait de procéder à des rajouts sur les prescriptions médicales et/ou de falsifier les dates des ordonnances pour couvrir des périodes de soins constitue des actes qualifiés de fraude au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ; que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ne s’applique pas en cas de fraude ou d’anomalie mixte (fraude/faute), ni dans le cadre des contrôles ponctuels ; qu’elle n’avait pas à mettre en 'uvre cette charte dans le cadre de l’analyse des facturations de Mme [Y] ; qu’en tout état de cause cette charte diffusée par la circulaire Cir- 10/2012 du 10 avril 2012 n’a aucune valeur juridique et n’est pas un droit dont saurait se prévaloir un professionnel de santé ; qu’il appartient la caisse de choisir les modalités de son contrôle ; que la procédure menée ne porte pas sur le volet médical des actes facturés, s’agissant d’une étude purement administrative et relevant des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; que la procédure d’indu prévue à cet article est respectueuse, dans son déroulé, des droits de la défense.

Sur ce :

Il sera rappelé que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, cette charte n’a pas de valeur juridique contraignante, outre le fait qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de celle-ci.

La charte précise en son paragraphe 1 que « La présente charte couvre le champ des contrôles exercés par l’Assurance Maladie se rapportant à l’activité d’un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude. Les définitions de la fraude, des activités abusives et fautives impliquées par l’assurance-maladie dans le cadre de ces contrôles sont exposées en annexe n°1de cette charte ».

L’annexe n°1 considère comme étant de la fraude l’établissement ou l’usage de faux caractérisé par toute altération de la vérité sur tout document permettant l’ouverture de droits, notamment sur des ordonnances, feuilles de soins ou autres supports de facturation ainsi que la falsification notamment par surcharge.

En l’espèce, la caisse reproche à Mme [Y] des faits qualifiés de fautes mais également majoritairement des faits qualifiés de fraude de sorte qu’en tout état de cause, les dispositions de cette charte ne sont pas applicables.

Mme [Y] n’allègue par ailleurs aucun non-respect des dispositions du code de la sécurité sociale visées supra. La notification d’indu du 28 septembre 2016 (pièce n°1 de la caisse) détaille la période de contrôle, le type d’anomalies qualifiées en faute, celles qualifiées en fraude, le montant total réclamé au titre de l’indu, précise le délai de deux mois pour procéder au paiement ainsi que les voies et délais de recours. Y était joint un tableau récapitulatif qui mentionne pour chaque assuré le détail des anomalies et le montant retenu au titre de l’indu.

Mme [Y] a utilisé la possibilité offerte par les textes de présenter des observations écrites, ce qu’elle a fait par lettre du 27 octobre 2016 et la caisse lui a répondu le 7 novembre 2016.

La procédure qui a été menée contradictoirement dans le respect des textes est par conséquent régulière. C’est à juste titre que les premiers juges ont écarté ce moyen.

2 – Sur la procédure d’entente préalable et les indus notifiés à ce titre (5.766,10 euros (indus qualifiés de faute) + 31.348,45 euros (indus qualifiés de fraude : surfacturations et surcharges + absence d’entente préalable) :

Il ressort de l’article 7 de la NGAP intitulé « Accord préalable » que certains actes sont soumis à la formalité de l’accord préalable de la caisse dans les conditions suivantes :

« La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de ces actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

[…]Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d’Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.

Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ».

Par définition, les ententes préalables sont à adresser à la caisse avant la réalisation des soins, accompagnées de l’original de l’ordonnance.

Sur la période contrôlée, cet envoi s’opérait soit par voie postale, soit par dépôt dans une boîte aux lettres dédiée.

Le règlement au professionnel de santé s’effectue à bref délai par la caisse à réception des factures transmises par voie électronique, les pièces justificatives devant être adressées par celui-ci à la caisse postérieurement.

Le contrôle administratif de la caisse intervient de ce fait le plus souvent a posteriori, compte tenu de l’importance des flux réceptionnés, lequel est possible dans le délai de trois ans ou de cinq ans en cas de fraude prévus par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, la caisse reproche à Mme [Y] l’absence de transmission d’un nombre conséquent de demandes d’ententes préalables alors que des soins ont été facturés sur la base de celles-ci et réglés par la caisse pour un montant de 37 114,55 euros.

Mme [Y] affirme au contraire avoir transmis les demandes d’ententes préalables en cause en temps et heure, par voie de dépôt dans la boîte aux lettres de la caisse.

Aux termes de l’article 1353 du code civil, « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation ».

La preuve d’un fait juridique est libre et peut être rapportée par tous moyens notamment par présomptions.

Quand bien même la caisse met à la disposition des professionnels de santé une boîte aux lettres au sein de ses locaux leur permettant de déposer leurs demandes sans autre formalisme et surtout sans remise d’un récépissé, il appartient à l’assuré de rapporter la preuve, autrement que par des affirmations, de l’accomplissement de la formalité de l’envoi de la demande préalable. (2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-18.656)

Il ne saurait être déduit du règlement opéré par la caisse des facturations télétransmises la preuve de la réception par celle-ci des demandes d’ententes préalables.

Il ne saurait davantage être déduit de la génération sur le logiciel et de la production par Mme [Y] des demandes d’ententes préalables postérieurement à la notification de l’indu, de ce que celles-ci ont bien été adressées à la caisse préalablement aux soins prodigués.

Faute pour Mme [Y] de rapporter la preuve de l’envoi à la caisse des demandes d’ententes préalables, aucun accord tacite dans le délai de quinze jours sus rappelé n’a pu intervenir.

Il a enfin été jugé par la Cour de cassation qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258, Bull. 2015, II, n°159). Il importe peu à ce titre que les soins soient justifiés médicalement.

L’indu qualifié de faute concerne les patients et les périodes suivants :

Patients

Périodes

Montant de l’indu en euros

[S] [OV]

4/09/2014 au 3/03/2015

999,20

François Pogam

du 4/09/2014 au 3/09/2015

1 058,70

Hélène Monfort

du 4/08/2015 au 3/10/2015

789

[I] [XG]

du 8/12/2014 au 2/05/2015

1142

[FA] [N]

du 10/11/2014 au 3/05/2015

et du 20/03/2015 au 15/05/2015

1 777,20

TOTAL

5 766,10

S’agissant de l’indu qualifié de fraude car associé à d’autres anomalies qui seront analysées infra s’agissant de la qualification :

Patients

Périodes

Montant de l’indu en euros

[E] [C]

du 30/04/2014 au 5/04/2015

3 376

[O] [ML]

du 13/04/2015 au 4/10/2015

1 665,60

[J] [GZ]

du 13/10/2015 au 27/12/2015

1 310,85

[F] [TT] [MW]

du 24/06/2014 au 23/12/ 2015

7 965

[SY] [ZF]

du 22/03/2015 au 10/01/2016

5 736

[SY] [OV]

du 7/07/2014 au 10/01/2016

11 072

Hélène Monfort

du 4/10/2015 au 26/10/2015

223

TOTAL

31 348,45

L’indu total de ce chef sera confirmé à hauteur de 37 114,55 euros.

3 – Sur les anomalies qualifiées de faute pour des surfacturations d’actes et des majorations non prescrites (indu total de 611,48 euros) :

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

L’article 5 de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dispose que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ».

L’article 14 de la NGAP énonce :

« Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

[…]

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

La justification médicale des soins n’est pas dans le débat s’agissant d’un contrôle administratif, seule la facturation réalisée pour chaque patient au regard des pièces produites sera étudiée.

' M. [O] [ML] (indu de 513,08 euros) :

' L’indu porte en premier lieu sur la période du 30 octobre 2014 au 13 janvier 2015 sur la base d’une prescription médicale du docteur [IN] du CHU de [Localité 3] du 30 octobre 2014 (pièce n°10 de la caisse) prévoyant « passage d’IDE à domicile tous les jours y compris les jours fériés et les dimanches pour injection de LOVENOX : une injection matin et soir jusqu’à normalisation de l’INR (objectif entre 2 et 3) ».

La caisse fait valoir que pour ce patient, Mme [Y] a facturé trois passages par jour au lieu de deux.

Mme [Y] soutient que sa cotation est conforme à la prescription médicale et joint une copie d’une ordonnance datée du 30 octobre 2014 établie par le docteur [IN] mentionnant « passage d’IDE à domicile pour délivrance des médicaments, injection d’insuline et contrôle glycémique matin, midi et soir » (sa pièce n°51).

Mme [Y] n’établit cependant pas que l’ordonnance dont elle se prévaut a été adressée à la caisse en annexe de la facturation de trois passages par jour.

L’indu de 513,08 euros est donc justifié.

' L’indu porte en second lieu sur la période du 6 septembre 2015 au 6 octobre 2015 sur la base d’une prescription médicale du docteur [K] du 25 août 2015 prévoyant « aérosol … midi et soir, oxycontin20 mg matin et soir…. pour un mois » (pièce n°13 de la caisse).

La caisse allègue que Mme [Y] a facturé des soins les dimanches et jours fériés qui n’étaient pas prescrits.

Mme [Y] fait valoir que les soins ne pouvaient être suspendus chez ce patient les dimanches et jours fériés compte de ses pathologies ; que la prescription « tous les jours » sous-entend que sont inclus les week-ends et jours fériés.

Dès lors que la prescription ne prévoit aucune exécution rigoureusement quotidienne, c’est à juste titre que la caisse, en application de l’article 14 de la NGAP sus-rappelé, a considéré que les soins effectués les dimanches et jours fériés ont été indûment facturés.

Il appartenait à Mme [Y] de faire modifier l’ordonnance si les soins devaient être dispensés comme elle le soutient les dimanches et jours fériés.

L’indu de 48 euros est fondé.

' Mme [FA] [N] (indu de 50,40 euros) :

L’indu porte sur des soins facturés du 12 au 26 juin 2015.

La prescription médicale établie le 12 juin 2015 prévoit des « soins de plaie du visage jusqu’à guérison ».

La caisse fait valoir que Mme [Y] a coté ces actes AMI4, correspondant aux pansements lourds et complexes, alors qu’il aurait fallu coter les actes AMI2, s’agissant de pansement courants, selon l’avis du médecin conseil (pièce n°17 de la caisse).

Mme [Y] allègue sans en justifier que le pansement posé sur la plaie profonde au visage de la patiente était lourd et complexe.

A défaut d’élément plus précis sur l’ordonnance, qu’il appartenait à Mme [Y] de solliciter auprès du médecin prescripteur si elle l’estimait nécessaire, la cotation en pansement lourd et complexe ne saurait être admise.

L’indu de 50,40 euros est par conséquent justifié.

4 – Sur les anomalies qualifiées de fraude :

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable définit la fraude comme étant « les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ; […] ».

Il est constant que la prescription médicale et les indications thérapeutiques relèvent de la compétence exclusive du médecin. La prescription ne doit comporter aucune surcharge ni modification sans l’accord express du médecin prescripteur apposée sur l’ordonnance.

4.1 – Sur l’indu qualifié de fraude pour une surfacturation d’actes et surcharges de la prescription associées à l’absence de transmission de l’entente préalable ( 31 348,45 euros) :

La question de l’absence de transmission de l’entente préalable a déjà été tranchée supra.

Reste en débat la qualification de fraude.

' M. [E] [C] (indu de 3 376 euros) :

Pour la période du 30 avril 2014 au 5 avril 2015, la caisse indique que la facturation s’est opérée sur la base d’une photocopie de prescription médicale établie par le docteur [L] dont la date a été modifiée au 29 avril 2014 (pièce n°52 de Mme [Y]) prévoyant le passage d’une IDE à domicile 2fois/jour pour surveillance thérapeutique et diverses injections ; que Mme [Y] a en outre facturé des majorations dimanche et jours fériés non prescrites.

Mme [Y] reconnaît une erreur de cotation en ce qu’elle aurait dû coter 1 AMI le matin et 1,5 AMI le soir. Elle fait valoir l’impossibilité de suspendre les soins les week-ends et jours fériés chez ce patient compte tenu de son état de santé.

La seule copie de l’ordonnance du 29 avril 2014 produite par la caisse ne permet pas à la cour de relever une falsification de la date.

Dès lors que la prescription ne prévoit aucune exécution rigoureusement quotidienne, c’est à juste titre que la caisse, en application de l’article 14 de la NGAP sus-rappelé, a considéré que les soins effectués les dimanches et jours fériés ont été indûment facturés.

Cependant, la facturation de jours fériés sans prescription ne constitue pas une fraude.

Le défaut d’entente préalable et la facturation de dimanches et jours fériés sans prescription justifient la seule qualification de faute, à défaut pour la caisse d’établir une quelconque falsification de la date.

' M. [O] [ML] (indu de 1 665,60 euros) :

L’indu porte sur des soins facturés du 13 avril au 4 octobre 2015 sur la base d’une ordonnance du docteur [K] du 12 avril 2015 pour des « soins infirmiers deux fois par jour – surveillance thérapeutique et soins d’hygiène 7j/7 – pour 6 mois » (pièce n°18 de la caisse).

La caisse fait valoir que l’ordonnance transmise est une photocopie ; que la date et le nombre de renouvellement ont été falsifiés ; qu’aucune consultation n’a eu lieu à cette date ; que l’ordonnance initiale du 9 janvier 2015 qui prévoyait des soins pour 3 mois a été dupliquée (pièce n°19 de la caisse).

Mme [Y] indique de son côté que le docteur [K] a certifié conforme l’ordonnance du 12 avril 2015 ; que ce médecin a attesté que M. [ML] a bénéficié de soins à domicile du 9 avril 2015 au 13 octobre 2015, sept jours sur sept (ses pièces n°25 et 39).

De la comparaison des photocopies des ordonnances des 9 janvier et 12 avril 2015 et de celle certifiée conforme par le docteur [K], produites par l’une et l’autre des parties, il apparaît clairement, comme le soutient la caisse, que la prescription initiale du 9 janvier 2015 a été dupliquée avec modification de la date et de la durée de la prescription.

En effet, sur les deux ordonnances, les prénom et nom du patient sont positionnés exactement au même endroit au regard des mentions préexistantes du CERFA, avec une calligraphie strictement identique.

Sur l’ordonnance du 12 avril 2015, les chiffres 12 pour la date et 4 pour le mois d’avril portent une surcharge ainsi que le 6 de la durée de la prescription. La teneur de la prescription est identique, comme la calligraphie et le positionnement de chaque mot.

Eu égard à ces éléments, est sans emport la certification conforme apposée a posteriori par le docteur [K].

Ajouté au fait qu’aucune consultation n’a fait l’objet d’une prise en charge par la caisse à la date de l’ordonnance et que l’original de celle-ci n’a pas été adressé à la caisse, la falsification est suffisamment établie de sorte que la qualification de fraude est fondée.

' M. [M] [GZ] (indu de 1 310,85 euros) :

L’indu concerne des soins facturés du 13 octobre 2015 au 27 décembre 2015 sur la base d’une prescription médicale du docteur [X] du 13 octobre 2015 (pièce n°20 de la caisse).

La caisse fait valoir qu’il s’agit d’une photocopie dont la date a été modifiée et qu’aucune consultation du 13 octobre 2015 n’a été prise en charge.

Le docteur [X], prescripteur, a été interrogé par l’agent de la caisse (sa pièce n°55). Il ressort de cette audition les éléments suivants :

« Je déclare sur l’honneur que les prescriptions présentées pour authentification et détaillées dans le tableau ci-joint sont :

L’écriture est bien la mienne sur toutes les ordonnances présentées avec un doute sur la troisième au niveau de la date. La troisième semble être une photocopie de la précédente avec certains rajouts (la date, le d’ et le 6 devant mois) ».

Est joint à cette audition un tableau récapitulant les ordonnances présentées sur lequel celle du 13 octobre 2015 est numérotée 3, celle du 12 octobre 2015 est numérotée 2 et celle du 13 juillet 2015 est numérotée 1. Y est en outre indiquée l’absence de consultation prise en charge par la caisse les 12 et 13 octobre 2015, avec un commentaire « consultation le 7 octobre 2015 ».

Seule l’ordonnance litigieuse est produite par la caisse.

Mme [Y] fournit de son côté la photocopie de l’ordonnance du 13 octobre 2015 certifiée conforme par le médecin prescripteur (sa pièce n°22) ainsi qu’une attestation de ce médecin qui certifie que l’état de santé de M. [GZ] a nécessité un passage infirmier pour des soins deux fois par jour et des ordonnances à suivre, sur la période allant du 12 octobre 2015 au 4 janvier 2016 inclus (sa pièce n°62).

L’envoi à la caisse par Mme [Y] d’une photocopie de l’ordonnance, l’absence de consultation intervenue à la date de celle-ci, les doutes émis clairement par le docteur [X] devant l’agent de la caisse sur l’écriture de la date et la présence d’un cadre noir autour de la date significatif d’une altération du support initial sont suffisants pour retenir une falsification de celle-ci et rendent de ce fait inopérante une certification conforme apposée par ce dernier a posteriori sur l’ordonnance.

Enfin, il importe peu que les soins ont été effectués et étaient justifiés.

La qualification de fraude est fondée.

' Mme [F] [TT] [MW] (indu de 7 965 euros) :

Selon la caisse, l’indu porte sur des soins facturés du 24 juin 2014 au 23 décembre 2015 sur la base de prescriptions du docteur [T] des 24 juin 2014 et 22 juin 2015 (pièces n°22 et 23 de la caisse).

La caisse fait valoir que les ordonnances transmises sont des photocopies et qu’elles ont été modifiées au niveau de la date ; que l’ordonnance du 22 juin 2015 est un duplicata d’une ordonnance du 26 janvier 2015 (pièce n°24 de la caisse) ; que les prescriptions médicales des 26 juillet 2013, 26 janvier 2014, 24 juin 2014, 26 juillet 2014, 26 janvier 2015 sont strictement identiques à l’exception de la date, alors qu’elles ont été établies manuscritement ; qu’il en est de même des prescriptions des 26 janvier 2015, 22 juin 2015 et 26 juillet 2015.

Le docteur [T], prescripteur, a été interrogé par l’agent de la caisse. Il ressort de cette audition les éléments suivants :

« Je déclare sur l’honneur que les prescriptions présentées pour authentification et détaillées dans le tableau ci-joint sont :

C’est bien mon écriture, même si cela est trop ressemblant à l’exception de la date. Les soins ont bien été dispensés et en accord avec moi. L’écriture et la signature sont de ma main mais il semble étonnant que ce soit les mêmes sur certaines de ces ordonnances».

Aucun tableau des ordonnances présentées au docteur [T] n’est joint à l’audition et les éléments du dossier ne permettent pas de les déterminer. La caisse produit onze ordonnances annexées à cette audition (26 juillet 2013, 26 janvier 2014, 24 juin 2014, 26 juillet 2014, 13 janvier 2015, 26 janvier 2015 (2 fois mais différentes), 22 juin 2015, 26 juillet 2015, 21 septembre 2015 et 16 octobre 2015) lesquelles peuvent toutefois servir d’éléments de comparaison.

Mme [Y] expose qu’il ne s’agit que de simples similitudes relevées par la caisse. Elle produit de son côté la photocopie des ordonnances des 24 juin 2014 et 22 juin 2015 certifiées conformes par le médecin prescripteur (ses pièces n°9 et 14).

De la comparaison des ordonnances produites par la caisse, il ressort que :

— l’ordonnance du 24 juin 2014 est sans conteste un duplicata exact de celles des 26 juillet 2013 et 26 janvier 2014 alors qu’elles sont toutes manuscrites ;

— l’ordonnance du 22 juin 2015 est sans conteste un duplicata exact de celle du 26 janvier 2015, avec une surcharge sur le 6 du mois de juin dans la date.

Dès lors que seules des photocopies de prescriptions ont été adressées à la caisse, les éléments relevés suffisent pour retenir une fraude de Mme [Y] pour les soins facturés sur la base des ordonnances litigieuses.

Il importe peu que les soins ont été effectués et étaient justifiés.

La certification conforme apposée a posteriori par le docteur [T] est en contradiction avec les anomalies sus relevées et ne saurait valider rétroactivement des ordonnances non conformes.

La qualification de fraude est justifiée.

' Mme [SY] [ZF] (indu de 5 736 euros) :

L’indu concerne des soins facturés du 22 mars 2015 au 10 janvier 2016 sur la base de prescriptions dactylographiées qui seraient datées des 22 mars 2015 et 19 septembre 2015 établies par le docteur [R] (pièces n°25 et 26 de la caisse).

La caisse fait valoir qu’il s’agit de photocopies dont la date a été effacée pour la première et modifiée manuscritement pour la seconde ; qu’aucune consultation n’a eu lieu à ces dates ; que l’ordonnance produite par Mme [Y] certifiée conforme par le médecin n’est pas celle qui lui a été transmise ; que l’âge de la patiente est inchangé sur les ordonnances alors qu’un changement d’année est intervenu ; que l’ordonnance du 22 mars 2015 est le duplicata de celle du 19 septembre 2014 qu’elle produit (sa pièce n°27).

Mme [Y] produit de son côté la photocopie de l’ordonnance du 22 mars 2015 certifiée conforme par le docteur [R] (sa pièce n°26) ainsi qu’une attestation de cette dernière qui certifie avoir prescrit les soins infirmiers pour Mme [ZF] pour la période du 22 mars 2015 au 10 janvier 2016 (sa pièce n°19) et que l’état de santé de Mme [ZF] nécessitait le passage d’une infirmière à domicile 2 fois par jour et 7 jours sur 7 pour soin d’hygiène et surveillance thérapeutique.

Il apparaît que l’ordonnance dite du 22 mars 2015 produite par la caisse n’est pas datée ; elle est par ailleurs à l’en-tête du docteur [R]. Elle est, comme le justifie la caisse, l’exacte réplique de celle du 19 septembre 2014 dont la date est entièrement dactylographiée.

Celle produite par Mme [Y], signée et certifiée conforme par le docteur [R], est bien datée du 22 mars 2015 mais la date dactylographiée présente une rectification manuscrite sur le jour uniquement ; elle est en outre à l’en-tête du docteur [IY] et présente une signature très différente de celle apposée sur l’ordonnance de la caisse.

L’ordonnance du 19 septembre 2015 produite par la caisse est à l’en-tête du docteur [IY] mais est signée par le docteur [R] ; la date est entièrement manuscrite avec un « Le » devant alors que l’intégralité de l’ordonnance est dactylographiée ; l’âge de la patiente y est mentionné (90 ans comme sur la précédente) alors qu’à la lecture de son numéro de sécurité sociale, il apparaît qu’elle est née en avril 1924 et a en réalité 91 ans à la date de l’ordonnance.

Ces éléments démontrent suffisamment l’existence d’altérations frauduleuses des prescriptions médicales. La certification conforme apposée a posteriori par le docteur [R] ne saurait valider rétroactivement une ordonnance non conforme.

Il importe peu que les soins ont été effectués et étaient justifiés.

La qualification de fraude est là encore justifiée.

' Mme [SY] [OV] (indu de 11 072 euros) :

L’indu concerne les actes effectués du 7 juillet 2014 au 10 janvier 2016 d’après des ordonnances qui ont été déclarées par Mme [Y] lors de la télétransmission comme datées des 27 juin 2014, 7 janvier 2015 et 7 juillet 2015 (pièces n°28, 29, 30 de la caisse).

La caisse considère que les dates ont été modifiées. Elle affirme que les ordonnances des 27 juin 2014 et 7 janvier 2015 n’ont jamais été transmises au profit des ordonnances des 13 juillet 2014 et 3 janvier 2015 figurant à son dossier ; que les prescriptions adressées sont des photocopies ; qu’aucune consultation n’a eu lieu aux dates desdites ordonnances.

Mme [Y] fait valoir que le docteur [D] a attesté que les soins étaient justifiés et a certifié conforme les trois ordonnances.

Le docteur [D], prescripteur, a été interrogé par l’agent de la caisse. Il ressort de cette audition les éléments suivants :

« Je déclare sur l’honneur que les prescriptions présentées pour authentification et détaillées dans le tableau ci-joint sont :

Les soins sont justifiés, l’infirmier passerait même plus au besoin. Je vois les assurés une fois par mois. C’est bien mon écriture. Je trouve étonnant que les soins soient prescrits sur une ordonnance ALD. Je trouve étonnant qu’il y ait trois jours entre certaines ordonnances. Pas ma signature sur les ordonnances 4, 5, 6, 7 ».

Le tableau des ordonnances soumises au médecin n’est pas joint à l’audition. Cependant, des ordonnances figurent en annexe de celle-ci et il apparaît que l’ordonnance n°4 est celle du 13 juillet 2014, la n°5 celle du 3 janvier 2015, la n°6 celle du 13 janvier 2015.

Ces ordonnances ne sont pas celles en litige.

Aucune des parties ne produit d’ordonnance datée du 7 janvier 2015. Il sera donc considéré comme le soutient la caisse qu’aucune transmission de celle-ci n’a été réalisée par Mme [Y] alors que des soins ont bien été facturés sous sa référence (cf tableau des anomalies).

De la comparaison des deux autres ordonnances litigieuses (pièce 46 de Mme [Y] et pièce n°30 de la caisse), il apparaît que la prescription manuscrite y est strictement identique, mot pour mot, y compris dans la calligraphie et dans l’emplacement des mots.

Il sera noté que sur celle du 27 juin 2014, le « I » de IDE est constitué d’un trait vertical avec un point. La date manuscrite comporte une surcharge sur le jour et le mois.

Celle du 7 juillet 2015 comporte des surcharges visibles au niveau de la date avec un « le» devant, ainsi que des traits horizontaux ajoutés au début et à la fin de la prescription. Le « I » de IDE est ici écrit en majuscule avec des traits horizontaux en haut et en bas mais le point demeure.

Les deux signatures ne sont pas identiques, celle de l’ordonnance du 7 juillet 2015 présente manifestement une surcharge.

La lecture des ordonnances des 13 juillet 2014 et 3 janvier 2015 transmises à la caisse en lieu et place des ordonnances des 27 juin 2014 et 7 janvier 2015 permet d’affirmer qu’elles sont strictement identiques à toutes celles évoquées et qu’elles présentent elles aussi une surcharge manifeste au niveau de la date et de la signature du praticien.

Enfin, il demeure que si Mme [Y] produit dans le cadre de cette instance la copie de l’ordonnance du 27 juin 2014, elle n’établit pas l’avoir adressée à l’organisme social.

Il ressort de ces éléments, outre le fait qu’aucune consultation n’a fait l’objet d’une prise en charge par la caisse aux dates desdites ordonnances et que les originaux des ordonnances n’ont pas été adressés à la caisse, que la falsification des ordonnances transmises à cette dernière est suffisamment établie.

Il importe peu que le docteur [D] ait attesté que les soins étaient justifiés.

La qualification de fraude est fondée.

' Mme [H] [TI] (indu de 223 euros) :

La caisse expose que les soins facturés du 4 octobre 2015 au 26 octobre 2015, l’ont été d’après une photocopie d’une prescription médicale dont la date a été modifiée au 4 octobre 2015 (pièce n°33 de la caisse), ce qu’a confirmé le docteur [B] devant l’agent assermenté de la caisse le 1er avril 2016 (pièce n°34).

Mme [Y] invoque le fait que le docteur [B] a porté la mention « certifiée conforme » sur cette ordonnance (sa pièce n°29) et que le docteur [P] a justifié les passages infirmiers (sa pièce n°38).

De l’audition du docteur [B] réalisée par l’agent assermenté de la caisse, il ressort les éléments suivants :

« Je déclare sur l’honneur que les prescriptions présentées pour authentification et détaillées dans le tableau ci-joint sont :

C’est bien mon écriture. Les dates ont été modifiées. Sur l’ordonnance n°2 le 3 est transformé en 6 ».

Aucun tableau n’est joint à l’audition et il n’est pas possible de déterminer quelles ordonnances lui ont été présentées et dans quel ordre. Aucune modification d’un 3 en 6 n’apparaît sur l’ordonnance litigieuse.

Il s’avère néanmoins à la comparaison des pièces du dossier que la calligraphie de la date apposée sur l’ordonnance en cause et notamment la forme du « l » du mot « le » est caractéristique et exactement semblable à celle que l’on retrouve sur l’ordonnance du 19 septembre 2015 établie par le docteur [R] (pièce n°26 de la caisse), sur les ordonnances établies par le docteur [D] le 7 juillet 2015 (pièce n°28 de Mme [Y]) et le 31 janvier 2015 (pièce n°1 de Mme [Y]), sur celle rédigée par le docteur [ZP] le 3 novembre 2015 (pièce n°53 de Mme [Y]), et enfin sur celle établie par le docteur [Z] le 19 avril 2014 (pièce n°45 de la caisse) concernant d’autres patients.

La date est en outre encadrée d’un semi-rectangle noir visible à la copie typique d’une altération.

De ces éléments, il ressort suffisamment que la date de l’ordonnance n’a pas été apposée par le médecin prescripteur et la certification conforme effectuée a posteriori par celle-ci ne saurait valider rétroactivement une ordonnance non conforme.

Il importe peu enfin que les soins ont été effectués et qu’ils étaient légitimes.

La qualification de fraude est justifiée.

4.2 – Sur les autres anomalies qualifiées de fraude pour des falsifications d’ordonnances et des surfacturations :

' M. [W] [DB] (indu de 888,34 euros) :

' L’indu concerne en premier lieu les actes effectués du 9 juin 2014 au 5 septembre 2014 d’après une ordonnance manuscrite du docteur [V] du 6 juin 2014 pour « passage IDE à domicile une fois par jour, tous les jours, WE et fériés compris pour surveillance et préparation des médicaments et toilette » (pièce n°35 de la caisse).

La caisse considère à juste titre que la mention « et toilette » a été ajoutée et que Mme [Y] a facturé à la caisse 1 AMI1 + 1 AIS3 par jour alors que la cotation à retenir était 1 AMI1, la simple lecture de cette prescription laissant apparaître une différence d’écriture entre le corps de celle-ci et la mention « et toilette ».

Mme [Y] nie avoir ajouté cette mention. Elle fait valoir que les médecins se succèdent à l’hôpital et qu’il est possible que l’un d’entre eux ait estimé qu’il fallait une toilette à M. [DB] outre les autres soins. Elle indique que deux ordonnances ont été émises par le docteur [V] le même jour et produit la copie de cette seconde ordonnance (sa pièce n°47), laquelle ne porte pas davantage la mention « toilette ».

A défaut pour Mme [Y] d’établir que cet ajout relève d’une prescription médicale, la fraude est établie et l’indu justifié.

' L’indu porte en second lieu sur des soins du 29 septembre 2015 au 10 janvier 2016 sur la base d’une prescription médicale du 29 septembre 2015 du docteur [KX] (pièce n°37 de la caisse).

La caisse fait valoir que la date de l’ordonnance a été modifiée.

Mme [Y] produit la photocopie de l’ordonnance du 29 septembre 2015 certifiée conforme par le médecin prescripteur (sa pièce n°15) ainsi qu’une attestation de ce dernier qui certifie que l’état de santé du patient justifiait des soins infirmiers quotidiens du 6 juin 2014 au 10 janvier 2016 de façon continue (sa pièce n°36).

La seule consultation de l’ordonnance ne permet pas de confirmer la modification de la date, le document ne comportant pas de surcharge grossière ou d’indice de falsification.

L’indu de ce chef sera annulé, soit la somme de 654,75 euros.

L’indu total pour M. [DB] est dès lors ramené à 233,59 euros (888,34 – 654,75).

' M. [S] [OV] (indu de 597,80 euros) :

L’indu concerne les actes effectués du 3 avril 2015 au 25 décembre 2015 d’après des ordonnances des 31 mars 2015 et 3 octobre 2015 du docteur [D] (pièces n°39 et 40 de la caisse).

La caisse considère que les dates ont été modifiées et relève qu’aucune consultation n’a eu lieu à ces dates ; que les prescriptions adressées à la caisse sont des photocopies illisibles.

Mme [Y] produit la photocopie des ordonnances des 31 mars 2015 et 3 octobre 2015 certifiées conforme par le médecin prescripteur (ses pièces n°24 et 27) ainsi qu’une attestation de ce dernier qui certifie que M.[OV] a bénéficié depuis le 31 mars 2015 d’une prescription pour passage infirmier quotidien (sa pièce n°31).

Les ordonnances produites par la caisse sont en effet illisibles s’agissant de la prescription médicale mais les dates sont clairement porteuses de surcharges.

Les exemplaires certifiés conformes par le docteur [D] produits par Mme [Y] sont également de piètre qualité. Il peut néanmoins être affirmé que le contenu de ces deux ordonnances est strictement identique comme la calligraphie et l’emplacement de chaque mot. Les surcharges au niveau des dates sont également parfaitement visibles.

De ces éléments, outre l’absence de consultation prise en charge par la caisse à la date de l’ordonnance et l’absence de transmission de l’original de la prescription, il ressort suffisamment que la date des ordonnances n’a pas été apposée par le médecin prescripteur et la certification conforme effectuée a posteriori par celui-ci ne saurait valider rétroactivement une ordonnance non conforme.

Il importe peu enfin que les soins ont été effectués et étaient justifiés.

L’indu de 597,80 euros est par conséquent fondé.

' M. [A] [UD] (indu de 1 911,35 euros) :

L’indu concerne les actes réalisés sur la base d’une ordonnance du 19 avril 2014 (pièce n° 43 de la caisse) établie par le docteur [Z].

La caisse estime que la date a été modifiée.

Le docteur [Z], prescripteur, a été interrogé par l’agent de la caisse. Il ressort de cette audition les éléments suivants :

« Je déclare sur l’honneur que les prescriptions présentées pour authentification et détaillées dans le tableau ci-joint sont :

La prescription 1 et 2, les dates ne sont pas de ma main. La signature semble erronée».

Est joint à cette audition un tableau qui porte la signature du docteur [Z] sur lequel l’ordonnance du 19 avril 2014 est numérotée 2. Y est en outre indiquée l’absence de consultation prise en charge par la caisse à cette date.

L’ordonnance est dactylographiée à l’exception de la date.

Mme [Y] produit de son côté la copie de l’ordonnance certifiée conforme par le médecin prescripteur (sa pièce n°48) ainsi qu’une attestation de celui-ci certifiant que le patient a eu besoin de soins infirmiers à son domicile du 19 octobre 2013 au 12 janvier 2015 (sa pièce n°41).

Il apparaît à la comparaison des pièces du dossier que la calligraphie de la date apposée sur l’ordonnance en cause et notamment la forme du « l » du mot « le » est caractéristique et exactement semblable à celle que l’on retrouve sur l’ordonnance du 19 septembre 2015 établie par le docteur [R] (pièce n°26 de la caisse), sur les ordonnances établies par le docteur [D] le 7 juillet 2015 (pièce n°28 de Mme [Y]) et le 31 janvier 2015 (pièce n°1 de Mme [Y]), sur celle rédigée par le docteur [ZP] le 3 novembre 2015 (pièce n°53 de Mme [Y]), et enfin sur celle rédigée par le docteur [B] le 4 octobre 2015 (pièce n°33 de la caisse), concernant d’autres patients.

Il ressort suffisamment de ces éléments, outre le fait qu’aucune consultation n’a fait l’objet d’une prise en charge par la caisse à la date de l’ordonnance et que l’original de celle-ci n’a pas été adressé à la caisse, que la falsification de l’ordonnance transmise à cette dernière est établie et confirmée par le docteur [Z] devant l’agent de la caisse assermenté.

Est dès lors sans emport la certification conforme apposée a posteriori par ce dernier.

Il importe peu enfin que le docteur [Z] ait attesté que les soins étaient justifiés.

L’indu de 1 911,35 euros est fondé.

' M. [TT] [U] (indu de 827,50 euros) :

L’indu concerne des soins facturés du 13 avril 2015 au 6 septembre 2015 sur la base d’une prescription médicale du docteur [RJ] du 6 mars 2015 (pièce n°28 de la caisse).

La caisse fait valoir qu’il s’agit d’une photocopie dont la date et la durée du renouvellement ont été modifiées grossièrement.

Mme [Y] produit la photocopie de l’ordonnance certifiée conforme par le médecin prescripteur (sa pièce n°13) ainsi qu’une attestation de Mme [U] qui certifie que son époux a bénéficié de soins infirmiers une fois par jours 7 jours sur 7 pendant 6 mois à compter du 6 mars 2015 (sa pièce n°35).

Tant la copie produite par la caisse que celle certifiée conforme par le médecin prescripteur comportent une surcharge visible au niveau de la date et de la durée de la prescription.

Est dès lors sans emport la certification conforme apposée a posteriori par le docteur [RJ].

En outre, il importe peu que les soins ont été effectués.

La falsification de l’ordonnance transmise à la caisse est suffisamment établie de sorte que l’indu de 827,50 euros est fondé.

' Mme [I] [XG] (indu de 444 euros) :

L’indu concerne des soins facturés du 25 novembre 2015 au 10 janvier 2016 sur la base d’une prescription médicale dactylographiée, établie par le docteur [ZP] le 25 novembre 2015 (pièce n°46 de la caisse).

La caisse fait valoir qu’il s’agit d’une photocopie dont la date a été modifiée manuscritement ; qu’aucune consultation n’a eu lieu à cette date ; que l’âge de l’assurée qui figure sur l’ordonnance est inexact de sorte que la prescription n’a pu être éditée à la date mentionnée.

Le docteur [ZP], prescripteur, a été interrogé par l’agent de la caisse (pièce n°47). Il a mentionné en commentaire s’agissant de cette ordonnance que l’ordonnance semble authentique avec un doute sur la date.

Mme [Y] produit la photocopie de l’ordonnance du 25 novembre 2015 certifiée conforme par le docteur [ZP] (sa pièce n°65) ainsi qu’une attestation de ce dernier qui certifie le 12 octobre 2016 avoir prescrit des soins infirmiers 2 fois par jour, 7 jours sur 7 sur la période du 3 novembre 2014 au 1er janvier 2016 inclus (sa pièce n°33).

Comme le souligne à juste titre la caisse, l’âge de la patiente (48 ans), dont le numéro de sécurité sociale figure sur l’ordonnance adressée par Mme [Y] à la caisse, est erroné à la date de celle-ci dès lors qu’elle est née en septembre 1966 et a en réalité 49 ans.

Par ailleurs, l’ordonnance certifiée conforme produite par Mme [Y] et celle de la caisse ne sont pas identiques s’agissant de l’age de la patiente (48 ans sur celle de la caisse et 49 ans sur celle de Mme [Y]) et de l’écriture de la date.

Sur celle de la caisse, la date y est entièrement manuscrite alors que sur celle de Mme [Y], la date est dactylographiée à l’exception du 2 du 25 qui est manuscrit en surcharge.

Il ne peut être dès lors considéré que la date de l’ordonnance transmise à la caisse a été apposée par le médecin prescripteur qui lui-même émettait un doute devant l’agent assermenté de la caisse. La certification conforme effectuée a posteriori par celui-ci ne saurait valider rétroactivement une ordonnance non conforme et non identique.

Il importe peu enfin que les soins ont été effectués et étaient justifiés.

L’indu de 444 euros est par conséquent fondé.

En conclusion, l’indu s’établit à 9 753,58 euros pour des anomalies qualifiées de faute et à 31 986,69 euros pour les anomalies qualifiées de fraude, soit un total de 41 740,27 euros, le jugement étant réformé sur ce point.

5 – Sur la pénalité financière :

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable énonce que :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

[…]

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

[…]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

[…]

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ».

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale définit ainsi la fraude :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;[…] ».

Contrairement à ce qu’affirme Mme [Y], la procédure de pénalité financière pouvait être menée à bien et une pénalité financière lui être infligée malgré l’existence d’une contestation de l’indu devant le tribunal compétent.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière. (2e Civ., 15 février 2018, pourvoi n° 17-12.966)

La matérialité et la qualification des faits ont été établies supra.

Le nombre important d’anomalies relevées, notamment au titre de la fraude, ainsi que leur gravité justifient le prononcé d’une pénalité financière à hauteur de la somme de 3 601,74 euros fixée par le directeur de la caisse.

6 – Sur les dépens :

L’article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.

Il s’ensuit que l’article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu’à la date du 31 décembre 2018 et qu’à partir du 1er janvier 2019 s’appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.

En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de Mme [Y] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

DIT que la procédure d’indu suivie par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère est régulière ;

CONFIRME le jugement à l’exception de ses dispositions relatives au montant de l’indu ;

L’INFIRME pour le surplus ;

Statuant à nouveau sur le chef infirmé :

CONDAMNE Mme [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère la somme de 41 740,27 euros au titre de l’indu pour la période allant du 1er janvier 2014 au 15 janvier 2016, dont 9 753,58 euros pour des anomalies qualifiées de faute et 31 986,69 euros pour les anomalies qualifiées de fraude ;

CONDAMNE Mme [Y] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

LE GREFFIERLE PRÉSIDENT