²6 MARS 2018

YRD/DB/NS

Arrêt n°

Dossier n°15/03035

C.P.A.M DU PUY DE DOME

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SAS X Y, .M. Z […]

Arrêt rendu ce SIX MARS DEUX MILLE DIX HUIT par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d’Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

M^me Hélène BOUTET, Conseiller

M^me Laurence BEDOS, Conseiller

En présence de Madame BRESLE, Greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

C.P.A.M DU PUY DE DOME

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité

63031 CLERMONT-FERRAND CEDEX 9

Représentée et plaidant par M^e DUBREUIL suppléant M^e Olivier TOURNAIRE de la SELARL TOURNAIRE – MEUNIER, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANTE

ET :

SAS X Y

prise en la personne de son réprésentant légal domicilié en cette qualité

Rue de la Y

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^e Céline GOLFIER-METAIS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

M. Z […]

[…]

[…]

Non comparant ni représenté – Convoqué par lettre recommandée en date du 6 juillet 2017

Accusé de réception signé le 7 juillet 2017

INTIMES

Monsieur ROUQUETTE DUGARET Président après avoir entendu, à l’audience publique du 09 Janvier 2018, tenue en application de l’article 945-1 du code de procédure civile, sans qu’ils ne s’y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCEDURE

La SAS X La Y a fait l’objet d’un contrôle externe de la tarification de son activité, par l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne, réalisé du 21 janvier au 15 mars 2013 et portant sur la période du 1^er mars au 31 décembre 2011.

Le 22 avril 2013, la X a présenté ses observations sur le rapport de contrôle qui lui a été adressé par lettre recommandée avec accusé de réception le 3 avril 2013.

Par lettre recommandée du 23 septembre 2013, une notification d’indu lui a été adressée pour un montant de 118.248,78 euros dont 99.660,07 euros portant sur 325 séjours relatifs exclusivement aux anomalies constatées pour les assurés relevant de la CPAM du Puy-de-Dôme.

Par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 17 novembre 2013 et reçue le 23 décembre 2013 par la CPAM, la X a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme, contestant la somme de 38.909,90 euros ayant trait à 136 dossiers.

Le 12 mars 2014, la caisse a notifié à la X la décision de rejet de sa contestation par la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-De-Dôme en date du 25 février 2014.

Par lettre recommandée du 12 mai 2014, la SAS X La Y a formé un recours à l’encontre de cette décision.

Par jugement du 22 octobre 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme a :

— annulé la procédure de recouvrement engagée contre la SAS X La Y par la notification de payer du 23 septembre 2013,

— débouté la CPAM du Puy-de-Dôme de sa demande reconventionnelle.

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 23 novembre 2015, la CPAM du Puy-de-Dôme a régulièrement relevé appel de cette décision qui lui a été notifiée le 27 octobre 2015.

PRETENTIONS DES PARTIES

Par conclusions de réformation développées oralement lors de l’audience, elle demande à la cour de :

— juger que la notification de l’indu est fondée en droit et en fait,

— juger que la procédure est régulière

— juger que c’est à tort que la X la Y lui a facturé des GHS pour un montant de 99.660,07 euros,

— condamner celle-ci à lui payer la somme de 99.660,07 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la notification du 23 septembre 2013, se décomposant comme suit :

° Les manquements pour les prises en charge de moins d’une journée : les actes et consultations externes facturés en hospitalisation :

— GHS 5232 : 2.562,17 euros,

— GHS 9606 : 35.934,02 euros,

— GHS 5468 : 10.888,72 euros,

— GHS 6186 : 1.710,14 euros.

° Les manquements aux règles de facturation énoncées dans l’arrêté du 19 février 2009 – (article 7-1-6) des suppléments de surveillance continue :

— GHS 4550 : 780,42 euros.

° Les erreurs de codage sur le DP – non respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie et/ou de la Cim 10 :

— GHS 6186 : 477,70 euros,

— GHS2886 : 368,49 euros,

— GHS 4924 : 590,22 euros,

— GHS 5824 : 514,48 euros.

° Les erreurs de codage des diagnostics associés – non-respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie et/ou de la Cim 10 :

— GHS 2886 : 11.791,68 euros,

— GHS 2887 : 6.820,39 euros,

— GHS 4550 : 10.990,62 euros,

— GHS 4551 : 7.917,03 euros,

— GHS 4923 : 5.227,96 euros,

— GHS 5463 : 3.022,74 euros,

— GHS 5824 : 63,10 euros,

— ordonner la capitalisation des intérêts, un an après la notification du 23 septembre 2013 ou en tout état de cause, un an à compter de la décision devenue définitive,

— ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir nonobstant toutes voies de recours et sans constitution de garantie,

— condamner la X La Y à lui verser la somme de 4.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

1. Sur la régularité de la procédure de recouvrement

La CPAM expose principalement que :

Sur l’absence de mise en demeure :

— elle n’a aucune obligation de délivrer une mise en demeure après la notification de la décision de la commission de recours amiable, en conséquence de quoi la procédure de contrôle est en l’espèce parfaitement régulière

— elle a également parfaitement respecté les dispositions du code de la sécurité sociale. Elle a en effet effectivement informé la X La Y de la possibilité de payer l’indu ou de formuler des observations et/ou de saisir la commission de recours amiable

— cette dernière a fait une lecture erronée des dispositions légales dès lors qu’elle confond la notification de payer et la mise en demeure de payer, celle-ci n’intervenant qu’en cas de défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion, ou dans le cadre d’une contestation devant cette commission après notification de la décision de la commission de recours amiable qui doit mentionner les voies de recours. En l’espèce, elle n’a pas eu le temps de lui adresser ladite mise en demeure dès lors que la X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, seulement un jour après la notification de la décision de la commission

— le débiteur disposant du choix de la voie de recours la plus opportune pour lui, il ne saurait être considéré que cette liberté de choix lui cause un préjudice, et en l’espèce, l’absence de mise en demeure résulte du choix procédural effectué par la X La Y.

Sur la motivation de la notification :

— la notification qu’elle a adressée à cette dernière était bien motivée dès lors qu’elle rappelait les dates du contrôle, la transmission du rapport de contrôle ainsi que la nature, le motif et le montant des sommes réclamées par le biais d’un tableau joint en annexe et reprenant le détail des séjours concernés. Elle pouvait dès lors connaître la nature, la cause et l’étendue de son obligation

— en outre, alors qu’en raison du secret médical le rapport de contrôle ne peut être communiqué aux organismes de sécurité sociale, celui-ci a été présenté au responsable du département de l’information médicale de la X, et a également été envoyé au directeur de l’établissement

— la X La Y a ainsi eu une parfaite connaissance des éléments ayant motivé son rejet de la facturation, avant même la mise en oeuvre de la procédure de recouvrement.

2. Sur la tarification à l’activité des établissements de santé

La CPAM explique que :

— le T2a, système de financement instauré par la loi du 18 décembre 2003 s’appliquant aux établissements de santé publics et privés, utilise les données du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) pour définir le groupe homogène de séjour (GHS) qui est le tarif forfaitaire par séjour d’hospitalisation pouvant être pris en charge par l’assurance maladie et comprenant notamment les frais d’hébergement, les soins et les frais d’environnement – s’agissant des hospitalisations à temps partiel ou complet, chaque établissement de santé doit renseigner le PMSI, en inscrivant notamment le diagnostic principal, les autres diagnostics associés ou complications et les actes effectués

— ces données doivent être obligatoirement complétées et répondent à une grille définie par des textes spécifiques

— ainsi le choix des données inscrites par l’établissement dans le cadre de la PMSI influe directement sur la rémunération des prestations d’hospitalisation

— en outre, les articles L162-2 et R162-2 du code de la sécurité sociale listent les catégories de prestation d’hospitalisation prises en charge par les organismes d’assurance maladie aux fins de déterminer un GHS (Groupe Homogène de Séjour)

— l’annexe III de l’arrêté du 31 décembre 2003 a déterminé les conditions nécessaires à leur facturation

— chaque année, un arrêté de classification définit les conditions nécessaires à la facturation des prestations

— parallèlement, l’article R1112-2 du code de la santé publique définit les pièces qui doivent obligatoirement être présentes dans chaque dossier médical

— ainsi, le contrôle mis en place dans le cadre de la T2a est un contrôle de facturation et non un contrôle médical portant sur la qualité ou l’opportunité des soins

— il est réalisé sur place et sur pièces afin que soient confrontées les données médicales et administratives de la prise en charge figurant au dossier médical des patients :

* vérification de la légitimité du GHS

* vérification du respect des règles de codage lorsque le GHS est justifié

— le contrôle a pour seul but de s’assurer que l’assurance maladie n’effectue pas de paiements injustifiés et que l’établissement respecte la réglementation en matière de tarification en vigueur, soit de vérifier que la prise en charge de la CPAM correspond aux soins nécessités par le patient.

3. Sur la charge de la preuve

La CPAM précise essentiellement que

— l’établissement hospitalier ne peut facturer le GHS qu’en cas d’hospitalisation réelle et justifiée, et il lui appartient d’en rapporter la preuve par le dossier médical prévu à l’article R1112-2 du code de la santé publique

— en l’espèce, le contrôle effectué entre le 21 janvier et le 15 mars 2013 n’a pas permis de retrouver dans les dossiers médicaux, ni les pièces prévues par le code de la santé publique, ni la justification médicale permettant de facturer effectivement l’hospitalisation, et donc un GHS.

4. Sur les manquements aux règles de facturation

En droit, la CPAM relève principalement que :

— outre les articles R162-32 et suivants du code de la sécurité sociale qui listent les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à la prise en charge par les régimes obligatoires, plusieurs textes réglementaires encadrent et définissent la notion d’actes et consultations externes et la distinction entre soins externes et hospitalisation à temps partiel

— il ressort des dispositions des arrêtés des 7 février 2011 et 19 février 2009 que les ressources mises en oeuvre doivent répondre à une justification médicale et la prise en charge motivant un séjour de moins d’une journée doit satisfaire à trois conditions cumulatives énumérées à l’article 7-1 9° de l’arrêté du 19 février 2009, à défaut de quoi la prise en charge relève des actes et consultations externes ou de forfaits spécifiques.

— la facturation d’un GHS ne peut pas résulter du seul environnement technique mais bien de la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité de soins d’hospitalisation à temps partiel telle qu’elle est définie par l’article D 6124-301 du code de la santé publique et les arrêtés du 7 février 2011-annexe II et du 19 février 2009

— la seule utilisation du plateau technique ne suffit pas à justifier la facturation d’un GHS pour des prestations délivrées qui ne correspondent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation

— l’utilisation du plateau technique qui est prise en compte dans le tarif des actes externes ne constitue pas à elle seule une hospitalisation

— en l’espèce, les conditions de prise en charge n’étaient pas satisfaites pour la facturation d’un GHS.

En fait, la CPAM fait valoir, pour l’essentiel, que :

Sur les manquements pour les prises en charge de moins d’une journée : les actes et consultations externes facturés en hospitalisation :

— champ de contrôle 3 – GHS 5232 – Assistance médicale à la procréation :

* pour les 136 séjours contrôlés litigieux, il a été constaté que la prise en charge relevait d’actes et de consultations externes. En effet, si les actes concernés peuvent nécessiter un environnement sanitaire sécurisé, l’hospitalisation du patient n’est pas pour autant requise. En outre, les dossiers médicaux présentés aux médecins contrôleurs n’étaient pas conformes aux exigences légales

* aucune pièce ne témoignait d’une surveillance médicale ou paramédicale justifiant une prise en charge particulière.

— champ de contrôle 4- GHS 9606 – Chimiothérapie pour tumeur, en séances- l’acte JDLD002
- Instillation vésicale d’agent pharmacologique par cathétérisme urétral :

* le même raisonnement doit être poursuivi à l’égard des 123 séjours contrôlés et contestés

* ceux-ci ne répondent en effet pas aux critères d’hospitalisation de jour dès lors que les prestations délivrées n’équivalent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.

— champ de contrôle 1 – GHS 5468 – Affections de l’ante partum, avec ou sans intervention chirurgicale, très courte durée :

* sur 79 séjours contrôlés, il a été également constaté que la prise en charge relevait d’actes et de consultations externes

* les séjours concernés ne remplissaient pas les conditions de facturation d’une hospitalisation: absence de prise en charge pluridisciplinaire et paramédicale, coordonnée par un médecin et absence d’anesthésie

* il n’existait aucun document témoignant d’une surveillance médicale ou paramédicale après réalisation des actes

* les dossiers médicaux n’étaient de même pas conformes aux dispositions de l’article R1112-2 du code de la santé publique : le dossier de soin infirmiers était vide

* la X n’a jamais contesté les conclusions des médecins contrôleurs pour ces séjours, mais n’a pas pour autant réglé l’indu correspondant

— champ de contrôle 2- GHS 6186 – Autres troubles de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, très courte durée :

* sur 5 séjours contrôlés, il a été constaté que la prise en charge relevait d’actes de consultations externes, lesquels ne correspondaient pas aux critères d’hospitalisation de jour. En outre, l’hospitalisation du patient n’était pas requise

* par ailleurs, la X La Y n’a nullement contesté les conclusions des médecins contrôleurs pour ces séjours, mais n’a néanmoins pas réglé l’indu correspondant.

Sur les manquements aux règles de facturation énoncées dans l’arrêté du 19 février 2009 – art 7-1-6° des suppléments de 'surveillance continue’ (SRC) :

— sur un séjour contrôlé, les documents médico-administratifs figurant au dossier du patient concerné n’ont pas permis de valider les suppléments de SRC renseignés par l’établissement

— la X n’a nullement contesté les conclusions des médecins contrôleurs, sans pour autant s’acquitter de l’indu correspondant.

5. Sur les manquements aux règles de codages

La CPAM indique principalement que :

— c’est l’arrêté du 7 février 2011 modifiant celui du 22 février 2008 – annexe II : Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, qui fixe le cadre légal en la matière

— elle a constaté des manquements aux règles de codage ayant entraîné une facturation supérieure à celle correspondant à la prise en charge réalisée

— les documents médico-administratifs figurant aux dossiers des patients concernés n’ont pas permis de valider, pour certains, le code du diagnostic principal, pour d’autres, le code de diagnostic associé, renseignés par l’établissement de santé

— la X n’a nullement contesté les conclusions des médecins contrôleurs, mais n’a nullement réglé l’indu correspondant.

En réponse, par conclusions développées oralement lors de l’audience, la X La Y demande à la cour de:

— in limine litis, juger que la procédure de contrôle et de recouvrement d’indu, engagée par l’ARS et la Caisse Primaire d’Assurances Maladie du Puy-de-Dôme à son encontre est irrégulière comme ne respectant pas les conditions légales posées par l’article R162-42-10 du code de la santé publique (en fait code de la sécurité sociale) ainsi que des règles du contradictoire et de motivation des décisions

— confirmer le jugement dont appel, et par substitution de motifs,

* annuler ladite procédure ainsi que les actes subséquents, notamment l’indu d’un montant de 118.248,78 euros.

* en tout état de cause, juger qu’elle n’est redevable d’aucune somme envers la CPAM, les examens et actes en question correspondant aux GHS 5232 et 9606 (pour les sommes de 2.662,17 euros et 36.347,75 euros) nécessitant d’être pratiqués en hospitalisation de jour, tant au niveau juridique que médico-légal,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Elle soutient principalement que :

1. Sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement:

Sur l’absence de mise en demeure :

— la procédure de recouvrement n’a pas été respectée dès lors qu’elle n’a pas été destinataire d’une mise en demeure et qu’elle a ainsi perdu un degré de discussion pourtant légalement prévu

— un tel manquement a dès lors contrevenu au principe du contradictoire

— mais elle s’en remet à droit eu égard à une jurisprudence qui a considéré que l’absence de mise en demeure n’affecte pas la régularité de la notification de l’indu.

Sur l’absence de motivation de l’acte de recouvrement de l’indu :

— l’action de recouvrement de l’indu est soumise à une obligation de motivation, la charge de la preuve de celle-ci incombant à la CPAM. Or le tableau communiqué se contente d’énoncer pour motif identique le terme d’ 'hospitalisation non justifiée', ce qui ne saurait répondre à cette exigence. En outre, la lettre de notification ne comportait pas plus d’indications, pas plus que le rapporté établi suite au contrôle.

2. Sur le fond :

— le seul argument de la CPAM est de soutenir que les actes litigieux ne peuvent relever de GHS, mais de soins externes

— néanmoins, cette notion n’a aucun contenu légal, de sorte qu’elle ne peut être utilisée par la CPAM pour contraindre l’établissement à payer des indus

— cette lacune démontre encore que la notion 'd’acte habituellement réalisé en médecine de ville' n’a pas non plus de contenu légal. En conséquence, les conclusions rendues par les contrôleurs et la commission de recours amiable sont infondées juridiquement

— pour l’ensemble des séjours litigieux, il ressort que les actes médicaux effectués ne pouvaient être pratiqués par un autre service autre que l’ambulatoire pour des questions de sécurité et d’opportunité, de sorte que la prise en charge de ses patients a été légitimement facturée en GHS

— à cet égard, la bonne tenue d’un dossier médical n’est nullement une condition de facturation d’un GHS.

Z de l’antenne inter-régionale Rhône-Alpes Auvergne de la mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de sécurité sociale, régulièrement convoqué, ne comparait pas, ni personne pour lui.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

DISCUSSION

- I -SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE

Sur l’absence de mise en demeure

L’article L 133-4 2° du code de la sécurité sociale dispose notamment que :

« L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. »

L’article R.133-9-1 du même code dispose que :

« La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.»

Le recouvrement par les organismes d’assurance maladie des indus constatés dans la tarification et la facturation des actes, prestations, produits et soins pris en charge au titre de l’assurance maladie procède, aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de la notification de payer, puis d’une mise en demeure, de sorte que la saisine de la commission de recours amiable à la suite de la notification de celle-ci a pour objet l’ensemble de la procédure de recouvrement engagée par la caisse et le bien fondé de l’indu réclamé.

Aux termes de l’article R133-9-1 précité, la notification ' mentionne … les voies et délais de recours' et la mise en demeure 'mentionne… les voies et délais de recours'. Ceci signifie que la saisine de la commission de recours amiable peut intervenir après l’une ou l’autre de ces formalités.

En l’espèce, la lettre de notification du 23 septembre 2013 offrait à l’intéressée la possibilité, dans un délai de deux mois, soit de présenter ses observations écrites soit de saisir la commission de recours amiable d’une éventuelle contestation, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale.

L’intéressée a donc choisi de saisir la commission de recours amiable après la notification de l’indu, et la mise en demeure ne devait donc en principe intervenir qu’après notification de la décision de la commission de recours amiable qui doit mentionner les voies de recours.

Or, la X a exercé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, et il est constant que la juridiction saisie d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la CPAM doit se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure.

Il n’y a donc pas d’irrégularité de procédure de recouvrement du fait de l’absence de mise en demeure, et la X a pu, après avoir présenté initialement ses observations suite au rapport de contrôle, faire valoir régulièrement ses moyens de défense par l’exercice des voies de recours choisies.

Sur l’absence de motivation de l’action en recouvrement

En application de l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer est envoyée à l’établissement par lettre recommandée, laquelle doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En l’espèce, la lettre de notification d’avoir à payer du 23 septembre 2013 rappelle le contrôle sur site dont les résultats ont été présentés au responsable du département de l’information médicale et ont été envoyés à la X sous forme d’un rapport adressé par lettre recommandée avec accusé de réception le 3 avril 2013.

Elle est accompagné de tableaux récapitulatifs par organisme qui indiquent pour chaque séjour concerné la cause, la nature, le montant et les dates de versements indus ainsi que les dates de séjours et aussi le motif de l’indu par renvoi de chaque patient aux numéros ci-dessous :

1) GHS – Erreur de Codage : codage DA : non respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie et /ou de la CIM 10

2) GHS – Erreur de Codage : codage DP : non respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie et /ou de la CIM 10

3) GHS – Manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L162-22-6 : prise en charge de moins d’une journée : conditions de facturation énoncées à l’article 7-1-9° de l’arrêté du 19 février 2009 modifié non remplies

4) SRC- Manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L162-22-6 : Désaccord sur l’IGS : conditions de facturation énoncées à l’article 7-1-6°a de l’arrêté du 19 fév.'

En outre, il convient de relever, d’une part, que le litige porte notamment sur la conformité des facturations à la nomenclature des actes médicaux, et non sur l’opportunité médicale des soins facturés, et d’autre part, que le rapport de contrôle qui met en évidence les anomalies de tarification ou de facturation a été communiqué à la directrice de l’établissement, et la X a donné des explications détaillées sur les cas litigieux, tout d’abord dans ses observations générales sur ce rapport en date du 22 avril 2013, puis dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable datée du 17 novembre 2013 et reçue par la CPAM le 23 décembre 2013, ce dont il résulte qu’elle a été en mesure de connaître la nature, la cause et l’étendue de son obligation.

La SAS X La Y ne saurait donc ce prévaloir d’un défaut de motivation de la notification.

En conséquence de tout ce qui précède, la procédure de recouvrement engagée contre la SAS X La Y est régulière et le jugement critiqué sera infirmé en ce qu’il a annulé celle-ci.

- II – SUR LE BIEN FONDE DE L’ACTION EN RECOUVREMENT

Sur les textes applicables

Avant d’examiner les facturations contestées, il convient de rappeler les textes invoqués par la CPAM et applicables au présent cas :

Selon l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale précité, dans sa version applicable à l’espèce, inséré à la sous section III relative aux frais d’hospitalisation remboursés sur la base de tarifs nationaux :

— un décret en Conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l’article L162-22 exercées par les établissements de santé publics et privés qui sont énumérés, et dont il n’est pas contesté que la X La Y fait partie.

— ce décret précise : '1° les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L6113-7 et L6113-8 du code de la santé publique…'.

Les activités visées à l’article L162-22 1° susvisé, alors applicable, sont les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d’odontologie, concernées effectivement en l’espèce.

L’article 1 du décret n° 2009-213 du 23 février 2009, inséré dans l’article R162-32 du code de la sécurité sociale, alors applicable, auquel s’est ajouté, l’arrêté 2011-221 du 28 février 2011, détermine ainsi les catégories de prestation d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L162-22-6.

Surtout, l’arrêté du 19 février 2009 (modifié par l’arrêté du 28 février 2011), dans sa version applicable en l’espèce, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale susvisé, précisait en son article 7-I 9° :

' Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

'Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.'

Ce qui précède est repris au point 1.6 'distinction entre soins externes et hospitalisation à temps partiel’ de l’annexe II de l’arrêté du 7 février 2011, modifiant l’arrêté du 22 février 2008 modifié, relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics et privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L6113-8 du code de la santé publique, dénommé 'guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie’ applicable au 1^er mars 2011 publié au bulletin officiel n°2011/6 bis fascicule spécial selon lequel :

' Les soins pouvant être prodigués à un patient sur un mode 'externe’ (consultations et actes externes) ne doivent pas être confondus avec ceux qui requièrent une hospitalisation à temps partiel, et ne doivent donc pas faire l’objet d’un RUM ''

'Il est exclu qu’un établissement de santé puisse prétendre à un financement d’hospitalisation pour des prestations réalisables en soins externes…'

'La facturation d’un groupe homogène de séjours (GHS) n’est autorisée que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent:

* une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D6124-301 du code de la santé publique, disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

* un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

* l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

'Le cadre ainsi défini a été précisé par l’instruction n°DGOS/R/2010201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d’une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) dite 'circulaire frontière'.

'Tous les cas de figure ne pouvant pas être traités, le principe général qui doit dans tous les cas guider les établissements de santé lors de la production d’informations est reproduit ici.

'Ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s’agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s’agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale (…)

' Le cas « habituel » fait référence à la pratique communément admise par les professionnels de santé comme étant compatibles avec un niveau de sécurité et de confort satisfaisant pour le patient (').

'Ce principe doit toutefois être nuancé au regard de la nécessité de mettre à disposition du patient les moyens adaptés à son état de santé : dans certains cas, une prise en charge habituellement réalisée 'en externe’ peut ainsi justifier une hospitalisation de moins d’une journée….'

L’article D6124-301 du code de la santé publique visé dans l’article 7-1 9° de l’arrêté du 27 février 2009 ci-dessus, applicable en l’espèce, dispose :

'Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice de patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

'Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet…'

Enfin, l’article R1112-2 du code de la santé publique, dans sa version applicable à l’espèce, dispose :

' Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;

b) Les motifs d’hospitalisation ;

c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l’évaluation X initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état X, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d’anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé;

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière

3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers…'

Sur les manquements retenus et contestés pour les prises en charge de moins d’une journée :

Il s’agit de 136 jours contrôlés pour lesquels la CPAM a estimé que la prise en charge relevait d’actes et de consultations externes.

Il résulte de l’ensemble des textes susvisés que :

— lorsqu’un patient est pris en charge moins d’une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu’ils fixent

— un GHS n’est dû que pour les hospitalisations médicalement justifiées, et une hospitalisation à temps partiel implique, selon la définition donnée à l’article D6124-301 du code de la santé publique, la délivrance de prestations équivalant, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’hospitalisation à temps complet.

Il appartient dès lors à l’établissement de santé de prouver que la facturation GHS qu’il a appliquée était justifiée par une hospitalisation réelle, rendue nécessaire par l’état de santé du patient.

C’est bien la preuve que doit apporter, en l’espèce, la X La Y, la caisse ne contestant pas la réalité des actes pratiqués pour chacun des dossiers litigieux mais la justification du séjour, de sorte que sont en cause la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification et qu’il s’agit de rechercher si les conditions cumulatives exigées par l’arrêté du 19 février 2009 étaient réunies.

Les éléments justificatifs doivent figurer dans le dossier médical que doit constituer l’établissement pour chaque patient hospitalisé en application de l’article R1112-2 du code de la santé publique, auquel, selon l’article L1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d’assurance maladie, et qui permet de suivre la traçabilité d’une hospitalisation.

Les vérifications de la caisse faites nécessairement à posteriori ne sont possibles qu’à partir des éléments figurant au dossier médical.

• Sur le champ de contrôle 3 – GHS – 5232 Assistance médicale à la procréation niveau 1 :

Sont concernés 13 dossiers de décembre 2011 portant en fait sur une somme de 2 562, 17 euros réclamée pour : ' Manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L162-22-6 : prise en charge de moins d’une journée : conditions de facturation énoncées à l’article 7-1-9° de l’arrêté du 19 février 2009 modifié non remplies.' (pièce 5 de la CPAM)

Il n’est pas contesté qu’il s’agit de transferts intra-utérins d’embryons par voie vaginale réalisés sans incident ni complication.

La CPAM explique que :

— au vu des documents médico-administratifs détaillant la prise en charge effectuée, les séjours concernés ne remplissaient pas les conditions fixées à l’article 7-1-9° de l’arrêté précité du 19 février 2009, en l’absence de preuve d’une prise en charge multidisciplinaire médicale et paramédicale, coordonnée par un médecin et de l’absence d’anesthésie

— la seule pièce figurant aux dossiers médicaux prévus par l’article R1112-2 du code de la santé publique est le compte-rendu de l’acte réalisé par le médecin

— les médecins contrôleurs notent pour ces dossiers :

* l’absence d’anesthésie lors de la réalisation de l’acte

* l’absence de courrier de sortie

* l’absence de surveillance documentée (dossiers de soins infirmiers vide)

* et l’absence d’évaluation de l’état X du patient

— ainsi aucune pièce des dossiers médicaux n’attestait de comorbidités, ni de complications justifiant d’une prise en charge particulière

— il n’existait aucun document témoignant d’une surveillance médicale ou paramédicale après réalisation des actes.

La X La Y, de son côté, expose qu’en ce qui concerne les treize séjours en question :

— il s’agit de transferts d’embryons par voie vaginale effectués dans le cadre d’une prise en charge globale sur un parcours d’infertilité

— il s’agit d’un geste médical très technique qui doit être effectué en hospitalisation de jour, dans un environnement dédié avec toutes les conditions d’asepsie et de sécurité requises.

— en effet, un transfert embryonnaire qui a lieu le 2^e, 3^e ou 5^e jour post ponction (ovocytes prélevés et inséminés) est systématiquement fait au bloc opératoire situé à côté du laboratoire de fécondation in vitro et dure une vingtaine de minutes

— en ce qui concerne les treize séjours en question, les dossiers médicaux comportent le compte-rendu détaillé du geste médical effectué et il ne peut être reproché de ne pas contenir les autres feuillets'.qui en tout état de cause auraient été vierges au vu de l’absence de complications pour ces cas précis

— pour l’ensemble des séjours en question, il apparaît que les actes médicaux effectués par les

praticiens ne pouvaient être pratiqués dans un autre service que l’ambulatoire pour d’évidentes questions de sécurité et d’opportunité.

— la prise en charge de ces patients a été légitimement facturée en GHS car elle a mobilisé des ressources en moyens humains, techniques et matériels et était médicalement justifiée dans un cadre de sécurité sanitaire

— il y a bien eu mobilisation de moyens d’hospitalisation dans la réalisation d’actes sensibles, et la prise en compte de la sécurité des patients.

Force est de constater que la X émet des arguments généraux et non spécifiques à chaque dossier de patient concerné, et une contestation générale n’est pas pertinente.

Les seules considérations générales relatives à la mobilisation de moyens matériels techniques et humains garantissant la qualité des actes, à la qualité de la prise en charge et à l’utilisation d’un plateau technique sont inopérantes.

Même si les actes concernés peuvent éventuellement nécessiter un environnement sanitaire sécurisé, l’hospitalisation du patient n’est pas pour autant automatiquement requise.

De même, si le principe de précaution peut conduire un médecin à choisir un environnement hospitalier pour pratiquer des soins, il ne peut en être déduit qu’ils puissent être ipso facto facturés en GHS.

En l’espèce, la X La Y ne justifie notamment, pour chaque patient, ni de la réalité des moyens techniques et en personnel mis en oeuvre et à fortiori de leur nécessité, ni de l’affectation d’une chambre ou d’une place et d’une surveillance médicale ou para-médicale, ni de l’état de santé de chaque intéressé pouvant nécessiter une prise en charge particulière.

Or les règles de la tarification à l’activité procédant de la nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical personnel de chacun des patients, en l’absence de renseignements complets des dossiers médicaux litigieux, conformément à l’article R1112-2 du code de la santé publique, la caisse n’a pas pu vérifier la nécessité de l’hospitalisation dont le paiement était réclamé.

Enfin, si la X La Y conteste que les actes concernés puissent relever de soins externes, et si effectivement la bonne tenue d’un dossier médical n’est pas en elle-même une condition de facturation d’un GHS, il lui appartient d’apporter tous autres éléments similaires pour chaque patient pouvant justifier de la tarification d’un séjour hospitalier, ce qu’elle ne fait pas et ne propose pas de faire.

En conséquence, en l’absence de preuve contredisant les éléments de fait recueillis, les trois critères cumulatifs posés par l’arrêté du 19 février 2009 ne sont pas remplis.

C’est donc à juste titre et à bon droit que la CPAM du Puy-De-Dôme a réclamé un indu, et la X La Y doit être condamnée à lui verser la somme de 2.562,17 euros réclamée de ce chef.

Sur le champ de contrôle 4- GHS 9606 : Chimiothérapie pour tumeur, en séances – acte JDLD002 : Instillation vésicale d’agent pharmacologique par cathétérisme urétral

Il s’agit en fait de 123 dossiers correspondant à la réclamation de la somme totale de 35.934,03 euros pour ' Manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L162-22-6 : prise en charge de moins d’une journée : conditions de facturation énoncées à l’article 7-1-9° de l’arrêté du 19 février 2009 modifié non remplies.' (pièce 6 de la CPAM).

Les actes réalisés correspondent à des instillations vésicales d’Amétycine®.

Selon la CPAM, à la vue des documents médico-administratifs détaillant la prise en charge effectuée, les séjours concernés ne remplissaient pas les conditions de facturation d’une hospitalisation : absence de preuve d’une prise en charge multidisciplinaire médicale et para médicale, coordonnée par un médecin et absence d’anesthésie.

Elle explique que :

— l’Amétycine® est un produit cytotoxique alkylant nécessitant le respect de précautions, lors de sa manipulation pour la reconstitution et lors de l’élimination des urines

— si les actes concernés peuvent nécessiter un environnement sanitaire sécurisé, l’hospitalisation du patient n’est pas pour autant requise.

— le tarif des actes externes prend en compte l’ensemble des moyens nécessaires à leur réalisation

— la X relate que lors d’un précédent contrôle datant de 2009 et portant sur cette activité, la facturation d’un GHS avait été considérée comme justifiée par les médecins contrôleurs et

prétend utiliser le même processus de reconstitution du produit pour les séjours contrôlés au titre du programme de contrôle T2A de 2012

— or, les conditions de réalisation de la prise en charge sont différentes pour les séjours portant sur l’année 2011 étudiés lors du contrôle de 2012

— en effet, pour les séjours contrôlés en 2009, la facturation en GHS pour les instillations d’Amétycine avait été justifiée en raison, notamment, de la présentation des fiches de fabrication et d’un protocole « Instillation Amétycine », daté du 21/09/2009, mentionnant une reconstitution sous une hotte de préparation de cytotoxiques

— depuis, la X de la Y n’utilise plus de hotte

— ainsi, pour les séjours portant sur l’année 2011, bien qu’une fiche identique à celle de 2009 ait été présentée dans les dossiers, la reconstitution a été effectuée avant l’instillation par une infirmière, avec utilisation du dispositif d’administration fourni avec le produit, sans utilisation d’une hotte

— cette reconstitution est la même que celle qui peut être réalisée dans un cabinet de ville

— les instillations vésicales réalisées ainsi ne justifient pas la facturation d’un GHS mais relèvent des actes externes

— en outre, concernant la fiche de fabrication figurant en annexe de la contestation de l’établissement (pièce n°6 de la X La Y ) : cette fiche ne concerne pas la dite X mais un autre établissement (le Centre médico chirurgical), qui possède une hotte de préparation de cytotoxiques.

— sa pièce n°5 correspond à une fiche d’instillations réalisées pour un patient à la X de la Y, concernant des séjours de novembre 2012 à janvier 2013, alors que les séjours contrôlés datent de l’année 2011

— ils ne sont donc pas concernés par ce document

— de plus, cette fiche n’est pas une fiche de fabrication puisqu’il est indiqué, à la place de l’heure de reconstitution : « CJP », ce qui signifie que l’Amétycine a été préparée au Centre A B et non pas à la X de la Y

— cela témoigne du fait que cette dernière ne possède pas de hotte et que depuis septembre 2012, date de l’arrêt de la commercialisation de l’Amétycine en officine de ville, elle est contrainte de sous-traiter la préparation de l’Amétycine à autre établissement

— enfin, aucun protocole d’instillation portant sur la période contrôlée correspondant à l’année 2011 n’a été fourni par l’établissement

— par conséquent, ces séjours ne répondent donc pas aux critères d’hospitalisation de jour puisque 'les prestations délivrées n’équivalent pas, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet'

— ainsi la facturation d’une prestation d’hospitalisation à temps partiel (GHS) n’était pas justifiée.

La X La Y estime le rejet opposé par les médecins contrôleurs absolument pas justifié et précise que :

— ces instillations médicales sont administrées dans un but curatif selon un rythme hebdomadaire

— en effet, il ne peut utilement être contesté qu’il s’ agit d’un produit cytotoxique alkylant impliquant de facto le respect de précautions, à la fois lors de sa manipulation mais en vue de sa reconstitution mais aussi lors de l’élimination des urines du patient traité

— lors d’un précédent contrôle datant de 2009, comme le démontrent sans ambiguïté les pièces versées aux débats (ses pièces n° 5 à 8), la facturation de ce type de GHS avait été considérée comme justifiée par les médecins contrôleurs, et ce au regard de l’opportunité de ce type d’actes, conformément aux règles applicables en la matière

— c’est donc bien légitimement et sur la base de ce positionnement officiel que la X applique le même mode de codage et de facturation, ainsi que le même processus de reconstitution du produit, tel qu’avalisé de facto par la CPAM

— c’est ainsi que pour l’ensemble des séjours contrôlés, il a été fourni la fiche de fabrication correspondante (sa pièce n° 9), laquelle objective effectivement :

o la prescription

o la fréquence hebdomadaire des actes

o la date et l’heure de la reconstitution

o le numéro de lot

— les fiches sont tout à fait conformes à ce qui est fait dans tous les établissements de santé, qu’ils soient privés ou publics

— c’est ainsi qu’à titre d’exemple, loin d’être exhaustif, et concernant une autre X et appartenant au même groupe que la Y, il apparaît que cette catégorie de séjours a vu le GHS validé par le contrôle médical de la CPAM sur la base d’une autre présentation de fiche dont le contenu s’avère identique (sa pièce n°10)

— 

au surplus, la CNAMTS considère à juste titre qu’un GHS peut être facturé pour des

instillations d’Amétycine et ce « sous réserve de présentation de la fiche de fabrication du produit pour chaque séjour »

— c’est le sens de la réponse à une contribution qui a été publiée sur le portail AGORA, qui a pour rôle de publier les réponses de l’ATIH

— il est important de souligner aussi que les laboratoires SANOFI ne commercialisent plus l’Amétycine en officine de ville

— enfin, son administration nécessite une surveillance effective de deux heures, comme le prévoit également l’Association Française d’urologie au travers de sa fiche d’information destinée aux patients (sa pièce n°11)

Or, la X La Y ne répond pas aux observations faites par la CPAM, pourtant déjà émises devant la commission de recours amiable, relatives à l’absence de hotte de préparation de cytotoxiques sur l’établissement au cours de la période contrôlée et la sous-traitance de la préparation de l’Amétycine à autre établissement.

D’ailleurs, si les pièces de la X La Y n° 6 et 5 invoquées par la CPAM, la pièce 5 étant produite par la caisse, ne sont pas celles produites par la X devant la cour, cette dernière ne les contestent pas, et elle vise dans ses conclusions la pièce 5 susmentionnée.

Ses pièces n°5 à 8 versées aux débats concernent bien des instillations d’Amétycine pour un patient précis mais en mars 2008, donc sans lien avec le contrôle en cause.

De même, sa pièce n° 9 concerne un patient âgé de plus de 70 ans pour une instillation en janvier 2013, donc sans lien avec le contrôle en cause et la X apparaît comme sous-traitante du Centre A B.

Sa pièce 10 est une fiche de préparation d’Amétycine du Cente Médico chirurgical de Tronquières pour un patient de 90 ans et un acte de juillet 2012 et n’a donc aucun intérêt en l’espèce.

Sa pièce n°11 est une fiche 'info-patient’ sur l’instillation endo-vésicale de Mytomycine qui fait état des suites habituelles, expliquant notamment qu’il est demandé au patient de garder le produit dans la vessie pendant deux heures sous surveillance et qu’il est habituellement autorisé à quitter l’hôpital dans les deux heures suivant l’instillation, ce qui ne permet pas de justifier une hospitalisation en général, et encore moins dans les cas concernés par le contrôle.

Au surplus, la X La Y fait état de la CNAMTS, en tronquant l’avis DCCRF-CNMATS sur les instillations vésicales et facturation d’un GHS qu’elle ne produit pas mais qui peut être consulté sur internet.

En effet sous l’intitulé : 4-2 instillation vésicale d’Amétycine rappelant la nécessité de respect de précautions pour sa manipulation et élimination dans les urines, en précisant : '(bien que non réservé à l’usage hospitalier)', il est bien mentionné, comme l’a retranscrit la X La Y, qu’une facturation GHS est acceptée « sous réserve de présentation de la fiche de fabrication du produit pour chaque séjour » mais la phrase se poursuit comme suit : ' et l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état du patient.'

Ainsi, la X La Y ne donne aucun élément, que ce soit émanant des dossiers médicaux ou provenant d’autres sources d’information, permettant de dire que les instillations du produit, pour chaque patient concerné, ait nécessité une surveillance particulière et l’utilisation d’un lit ou d’une place, notamment en raison de l’état de santé de chacun de ceux-ci.

Là encore, en l’absence de preuve contredisant les éléments de fait recueillis par la CPAM, les trois critères cumulatifs posés par l’arrêté du 19 février 2009 ne sont pas remplis.

C’est donc à juste titre et à bon droit que la CPAM du Puy-De-Dôme a réclamé un indu, et la X La Y doit être condamnée à lui verser la somme de 35.934,02 euros, de ce chef.

Sur les manquements relatifs aux autres champs de contrôle, aux règles de facturation et les manquements aux règles de codage.

Il convient de relever que, si la X a demandé l’annulation de la procédure et de tous les actes subséquents, notamment de la somme de 118 248,78 euros, elle ne présente de moyens que sur les sommes réclamées au titre des examens et actes correspondants aux GHS ci-dessus analysés.

Sa demande d’annulation de la procédure étant rejetée, il n’y a pas lieu d’examiner les contestations relatives aux autres sommes réclamées, la cour faisant siennes les analyses et conclusions de la CPAM non utilement discutées par la X pour les autres sommes qui n’ont pas non plus été réglées.

En effet , la X La Y se contente d’indiquer très généralement, comme déjà mentionné, que :

— pour l’ensemble des séjours litigieux, il ressort que les actes médicaux effectués ne pouvaient être pratiqués par un autre service autre que l’ambulatoire pour des questions de sécurité et d’opportunité, de sorte que la prise en charge de ses patients a été légitimement facturée en GHS

— la bonne tenue d’un dossier médical n’est nullement une condition de facturation d’un GHS.

Mais elle ne donne aucune précision sur les cas concrets concernés par le contrôle pour les champs 1 et 2 pouvant permettre de justifier la facturation d’un GHS au regard des dispositions des textes visés plus haut et aussi de l’article 7-1 6° de l’arrêté du 19 février 2009.

Par ailleurs, elle n’émet aucune observation sur les erreurs de codage retenues.

C’est donc à juste titre et à bon droit que la CPAM du Puy-De-Dôme a réclamé la totalité des sommes correspondant aux indus retenus.

La X La Y doit en conséquence être condamnée à verser à la CPAM la somme totale de 99 660,07 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision, en l’absence de mise en demeure antérieure, avec capitalisation des intérêts comme sollicité, conformément aux dispositions de l’article 1343-2 du code civil.

L’exécution provisoire sollicitée n’est pas fondée, s’agissant d’une décision rendue en appel.

—  III – […]

La procédure étant gratuite et sans frais, il n’y a pas matière à dépens.

Le recours de la CPAM étant bien fondé, la X La Y sera condamnée à lui payer une indemnité de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il n’y a pas lieu au paiement du droit prévu à l’article R144-10 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Statuant publiquement par mise à disposition au greffe, et par arrêt réputé contradictoire, et en dernier ressort,

Infirme le jugement déféré ;

Dit régulière et bien fondée la procédure de contrôle et de recouvrement d’indu, engagée par l’ARS et la Caisse Primaire d’Assurances Maladie du Puy-de-Dôme à l’encontre de la X La Y ;

En conséquence,

Condamne la X La Y à payer à la CPAM du Puy-De-Dôme :

— la somme 99.660,07 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision, avec capitalisation des intérêts conformément aux dispositions de l’article 1343-2 du code civil ;

— une indemnité de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit n’y avoir lieu à paiement du droit prévu par l’article R144-10 du code de la sécurité sociale

— Rejette toutes autres demandes.

Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

[…]