N° RG 23/00554 – N° Portalis DBX6-W-B7H-XYYX

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N° RG 23/00554 – N° Portalis DBX6-W-B7H-XYYX

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29 janvier 2026

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AFFAIRE :

[P] [N]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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CCC délivrées

à

Mme [P] [N]

M^e Valérie PELLENC-GUIRAGOSSIAN

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Copie exécutoire délivrée

à

CPAM DE LA GIRONDE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 29 janvier 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré,

Madame Dorothée BIRRAUX, Juge,

M. Raymond GIMENEZ, Assesseur représentant les employeurs,

M. Vincent CEGLA, Assesseur représentant les salariés.

DÉBATS :

À l’audience publique du 17 novembre 2025 assistés de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier, et en présence de Madame [R] [L], étudiante en droit.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en dernier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [P] [N]

née le 22 Février 1952

Les Cottages d’Arès

6 Rue Louis Blériot

33740 ARES

représentée par M^e Valérie PELLENC, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [F] [B], munie d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 22 novembre 2022, la CPAM de la Gironde a informé Madame [P] [N] du rejet de sa demande de remboursement de soins reçus à l’étranger à hauteur de 250 euros sur la période du 1er au 31 mars 2022, sollicitée par formulaire le 8 septembre 2022 joignant une facture du 30 mars 2022 pour une IRM du centre Magnedir de la ville de Guarda au Portugal.

Par courrier du 24 novembre 2022, Madame [P] [N] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Gironde afin de contester cette décision. Le 7 février 2023, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la CPAM.

Dès lors, Madame [P] [N] a, par requête de son conseil du 7 avril 2023, formé un recours à l’encontre de cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée à l’audience du 16 juin 2025, puis renvoyée à l’audience du 17 novembre 2025 à la demande des parties.

Lors de cette audience, Madame [P] [N], représentée par son avocat, a développé oralement ses écritures aux termes desquelles elle demande au tribunal :

— d’infirmer la décision de la commission de recours amiable du 7 février 2023,

— de dire et juger qu’il y a lieu de prendre en charge l’ensemble des frais médicaux, soins et hospitalisation qu’elle a exposés au Portugal,

— de condamner la CPAM à prendre en charge ses frais restant dus, soit 1445.45 euros,

— de condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde au paiement de la somme de 2000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Elle fait valoir, sur le fondement de l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale, qu’elle a contesté dans sa lettre du 24 novembre 2022 le refus de prise en charge de l’ensemble de ses soins, mais aussi de son hospitalisation qui a été indispensable et urgente compte tenu de son état. Elle met en avant les articles L. 161-33 et R. 160-1 du code de la sécurité sociale, pour indiquer qu’elle a produit tous les justificatifs de ses soins et que le remboursement de soins reçus dans un autre Etat-membre n’est pas soumis à autorisation préalable de l’organisme d’assurance maladie, citant une circulaire du 19 mai 2005 et qu’en cas de soins programmés, l’assuré peut prétendre à la prise en charge de ses frais de santé conformément aux dispositions de l’article R. 160-3 du code de la sécurité sociale.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, valablement représentée, a développé oralement ses écritures aux termes desquelles elle sollicite de :

— débouter Madame [P] [N] de l’intégralité de ses demandes.

— dire n’y avoir lieu à ordonner l’exécution provisoire du jugement.

Elle précise au préalable que le tribunal n’est saisi que de la contestation du refus de prise en charge de l’IRM du 4 mars 2022 selon la facture du 30 mars 2022, précisant néanmoins que Madame [P] [N] s’est vue rembourser ses frais d’hospitalisation couvrant la période du 7 décembre 2021 jusqu’au 30 septembre 2022 hormis la période du 1er au 31 mai 2022, le CNSE restant dans l’attente de recevoir les éléments sollicités auprès de l’assurée. Elle expose, sur le fondement des articles R. 160-1, R. 160-2 et R. 160-4 du code de la sécurité sociale, que l’IRM constitue un soin programmé, réalisé dans le cadre d’un suivi de rupture d’anévrisme en mars 2011 et qu’à ce titre, une autorisation préalable au remboursement est nécessaire concernant les IRM selon l’arrêté du 27 mai 2014 et l’article R. 6122-26 du code de la santé publique. Or, selon elle la preuve d’une telle demande préalable n’est pas rapportée par Madame [P] [N]. Elle ajoute qu’il n’existe pas de convention entre la France et l’établissement de soins au Portugal pour permettre l’application des dispositions de l’article R. 160-3 du code de la sécurité sociale. Enfin, elle s’oppose au paiement des frais irrépétibles alors qu’elle agit dans le cadre d’une mission de service public, ainsi qu’à l’exécution provisoire de la présente décision, qui pourrait être génératrice d’indu si le jugement était infirmé en appel.

La décision qui n’est pas susceptible d’appel, sera contradictoire en application des dispositions des articles 467 et 446-1 du code de procédure civile et R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale.

L’affaire a été mise en délibéré au 29 janvier 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il convient de rappeler que le recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu’il n’entre pas dans le champ d’attribution du présent tribunal d’infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la caisse. Dès lors, il n’y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.

— Sur la demande de remboursement des soins dispensés à l’étranger

o Sur la recevabilité des demandes :

Au préalable, il convient de délimiter la saisine du présent tribunal. En effet, l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale dispose que « les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».

Madame [P] [N] a saisi la commission de recours amiable d’un recours à l’encontre d’une décision de la CPAM de « refus notifié par internet le 22/11/2022 ». Or, cette décision du 22 novembre 2022 concerne un « refus total – soins non remboursable » sur la prise en charge des soins dispensés à l’occasion de votre séjour à l’étranger (Portugal du 01/03/2022 au 31/03/2022) », même si elle évoque dans son courrier de recours « l’historique des derniers mois » et la totalité des actes et soins durant son séjour. Ainsi, saisie de la contestation d’une décision de la CPAM, la commission de recours amiable s’est prononcée uniquement sur « les soins en cause (une IRM) prescrits dans le cadre de votre suivi de rupture d’anévrisme en mars 2011 ».

Dès lors, la demande de Madame [P] [N] de « dire et juger qu’il y a lieu de prendre en charge l’ensemble des frais médicaux, soins et hospitalisation qu’elle a exposés au Portugal » sera circonscrite à la période du 1er au 31 mars 2022 concernant l’IRM selon la facture de 250 euros du 30 mars 2022. En outre, la demande de « condamnation de la CPAM à prendre en charge ses frais restant dus, soit 1445.45 euros », qui correspondent à une facture du 31 mai 2022 de l’hôpital Irmas Hospitaleiras, sera déclarée irrecevable à défaut de recours préalable obligatoire.

o Sur la demande de remboursement de l’IRM selon la facture du 30 mars 2022 :

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

Selon le premier alinéa de l’article 1er de l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, « les soins mentionnés au I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :

1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ».

L’article R. 6122-26 du code de la santé publique, dans sa version applicable au présent litige, mentionnant notamment « Sont soumis à l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 les équipements matériels lourds énumérés ci-après : (…) 2° Appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ».

En l’espèce, l’IRM du 4 mars 2022 a été réalisée dans le cadre du suivi d’un anévrysme cérébral en 2011. Or, selon la demande d’IRM cérébrale du Docteur [G] du 16 janvier 2019, cet examen était à réaliser dans le cadre d’un suivi en « novembre 2021 », soit avant l’hospitalisation de Madame [P] [N] le 7 décembre 2021, et ne peut donc constituer un soin imprévu. Or, Madame [P] [N] ne rapporte pas la preuve d’avoir sollicité une autorisation préalable pour la réalisation de cet acte à l’étranger auprès de la CPAM. En outre, alors qu’elle invoque l’application des dispositions de l’article R. 160-3 du code de la sécurité sociale, elle ne produit aucune convention passée entre la CPAM et l’établissement de soins concerné, alors que la CPAM ne mentionne aucune convention de ce type avec des établissements au Portugal et fournit la liste des conventions déjà conclues.

Par conséquent, il convient de rejeter la demande de remboursement de l’IRM selon la facture du 30 mars 2022 présentée par Madame [P] [N].

— Sur les demandes accessoires

Madame [P] [N] succombant à l’instance, sera condamnée au paiement des dépens sur le fondement des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du code de la sécurité sociale et sa demande d’indemnisation au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera par conséquent rejetée.

Eu égard à la nature du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement sur le fondement des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

DECLARE irrecevable la demande de « condamnation de la CPAM à prendre en charge ses frais restant dus, soit 1445.45 euros », présentée par Madame [P] [N],

REJETTE la demande de remboursement des frais liés à l’IRM selon la facture du 30 mars 2022, présentée par Madame [P] [N],

CONDAMNE Madame [P] [N] aux entiers dépens,

REJETTE la demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile par Madame [P] [N],

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 29 janvier 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE