RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 10]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRES N° RG 24/00142 – RG 24/00317 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IIE4

JUGEMENT N° 25/331

JUGEMENT DU 17 Juin 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Absent

Assesseur non salarié : Lionel [N]

greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

S.A.S. [13]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par M^e Mathilde MOULIN, avocat au barreau de PARIS

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 9]

[Localité 3]

Comparution :Représentée par M^me GRIERE

Régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 21 Février 2024

Audience publique du 08 Avril 2025

Qualification : dernier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé du 16 novembre 2023, la [5] ([6]) de Côte-d’Or a notifié à la SAS [12] [Localité 14] un indu d’un montant de 5.788,91 €, correspondant aux anomalies de facturation constatées sur l’année 2022.

Par courrier separé du même jour, la société a été informée que la directrice de l’organisme social envisageait de prononcer à son encontre une pénalité financière, d’un montant maximal de 2.894,45 €, et a été invitée à produire ses observations dans un délai d’un mois.

Le 30 novembre 2023, la SAS [13] a saisi de la contestation de l’indu la commission de recours amiable, laquelle a rejeté le recours lors de sa séance du 13 mars 2024.

Aux termes d’un courrier du 26 décembre 2023, la directrice de la [Adresse 7] a notifié à l’établissement un avertissement.

Par courrier recommandé du 21 février 2024 réceptionné le 23 février 2024,enregistré sous le N° 24/00142 du Répertoire Général, la SAS [13] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de l’avertissement.

Aux termes d’une seconde requête, adressée par courrier recommandé du 13 mai 2024, enregistrée sous le N° 24/00317 du Répertoire Général, la SAS [13] a saisi cette même juridiction de la contestation de l’indu.

Les affaires ont été retenues à l’audience du 8 avril 2025, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

A cette occasion, la SAS [13], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

Sur le recours afférent à la notification d’indu, – annuler partiellement l’indu du 16 novembre 2023, à hauteur des régularisations opérées au titre des actes et prestations délivrés par des praticiens libéraux aux résidents en hébergement temporaire,

— condamner la [Adresse 7] au paiement de la somme de 1.500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, et des dépens ;

Sur le recours afférent à l’avertissement, – annuler l’avertissement prononcé par notification du 26 décembre 2023,

— condamner la [8] au paiement de la somme de 1.500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, et des dépens.

Au soutien de ses prétentions, la société indique qu’elle exploite un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ([11]) et a opté pour le tarif global s’agissant du financement des besoins en soins de ses résidents. Elle explique que courant 2023, la [Adresse 7] a procédé à un contrôle de facturation sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2022, lequel a conduit à la notification d’un indu de 5.788,91 €. Elle précise que le premier courrier adressé par la caisse, daté du 15 septembre 2023, n’était accompagné d’aucun document renseignant le détail des anomalies constatées, et l’informait seulement de la possibilité de solliciter ce détail qui lui serait alors communiqué sous forme de tableaux. Elle indique que pensant que lesdites régularisations correspondaient à la facturation des soins infirmiers en sus du forfait global, elle n’a pas sollicité plus d’informations et a admis les griefs reprochés.

La société explique que la caisse a finalement procédé à la notification de l’indu, par courrier du 16 novembre 2023, auquel étaient annexés les tableaux d’anomalies, qui lui ont permis de constater que l’indu correspondait, pour partie, aux actes et soins délivrés par des praticiens libéraux à des résidents en hébergement temporaire. Elle précise qu’elle a alors saisi la commission de recours amiable de la contestation de ce grief.

Sur le caractère infondé de l’indu, la société expose qu’elle propose deux types d’hébergement, les hébergements permanent et temporaire, lesquels sont soumis à des modalités de financement distinctes fixées dans l’autorisation délivrées par l’Agence régionale de santé et le Conseil départemental. Elle rappelle que depuis 2017, les soins des résidents des [11] sont financés par un forfait global qui couvre les prestations médicales et paramédicales, correspondant aux affections somatiques et psychiques dont souffrent les résidents ainsi que des besoins nés de leur situation de dépendance. Elle fait valoir que l’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles prévoit néanmoins la possibilité d’inclure des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d’accueil particulières, définis dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens régularisé avec les organismes de tutelle. Elle précise que l’article R.314-169 de ce même code dispose que le forfait global se compose du résultat de l’équation tarifaire relative aux soins et des financements complémentaires définis dans le contrat susvisé. Elle ajoute que l’article R.314-158 prévoit que le forfait global correspond aux soins et prestations délivrés aux résidents affiliés à un régime obligatoire de base de sécurité sociale, auquel s’ajoutent les tarifs journaliers correspondant aux soins et prestations délivrés aux autres résidents.

La société soutient que le forfait global couvre exclusivement les dépenses de soins liés aux hébergements permanents, mais qu’en aucun cas cette option tarifaire n’a d’incidence sur le financement des places d’hébergement temporaire, prévu dans le financement complémentaire et indépendant de l’équation tarifaire. Elle souligne que ces modalités d’application sont confirmées par la circulaire n° DGCS/SD5C/2017/123 du 7 avril 2017 et dans un rapport d’information publié par le Sénat le 7 mars 2018, qui précise ainsi que l’hébergement temporaire est financé par les financements complémentaires dévolus par l’Agence régionale de santé, non inclus dans la dotation globale et entièrement définis par négociation avec l’autorité tarificatrice, et donc exclus du forfait global.

Elle argue de ce que la jurisprudence invoquée par la caisse n’est pas transposable en l’espèce, dans la mesure où elle a été rendue au visa de l’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de l’ordonnance du 23 février 2010, soit avant la réforme du financement des [11].

La SAS [13] fait valoir que la caisse lui fait grief d’avoir facturé des soins de ville (kinésithérapie, actes de biologie etc) à des résidents placés en hébergement temporaire, en sus du forfait global. Elle affirme toutefois que les prétendues anomalies constatées par l’organisme social ne sont pas fondées, dans la mesure où ces soins sont financés selon la modalité du “coût à la place”, ce que confirme l’Agence régionale de santé.

Sur l’avertissement, la société reprend les moyens formulés aux fins d’annulation de l’indu et affirme que, dans la mesure où les anomalies à considérer sont infondées, aucun avertissement ne pouvait valablement être prononcé à son encontre.

La [Adresse 7], représentée, a sollicité du tribunal qu’il déboute la SAS [13] de l’ensemble de ses demandes et confirme l’indu du 16 novembre 2023 en son entier montant de 5.788,91 € ainsi que l’avertissement.

A l’appui de ses demandes, la caisse expose que le contrôle réalisé sur l’année 2022 a mis en évidence que l’établissement avait, de manière répétée, facturé des actes, produits et prestations déjà inclus dans le forfait global, sur l’enveloppe de soins de ville, ce dont il résultait une double facturation.

Sur l’indu, elle rappelle que les actes et prestations des résidents des [11] ne sont pris en charge directement par l’assurance maladie que lorsqu’ils ne sont pas compris dans le forfait global. Elle souligne qu’il est constant (Cass, 16 mars 2023, n°21-12.943) que les règles de tarification applicables dans la structure sont identiques quel que soit le type d’hébergement concerné, permanent ou temporaire, de sorte que le forfait global s’applique à l’ensemble des résidents de l’établissement, ayant souscrit cette option de financement.

L’organisme social soutient qu’en l’espèce, la SAS [13] a opté pour le forfait global, et que l’accueil des résidents et l’ensemble des soins, actes et prestations dont ils bénéficient sont financés par ce forfait, y compris les résidents à titre temporaire.

Sur l’avertissement, la caisse souligne que les moyens développés par la requérante portent exclusivement sur le bien-fondé des anomalies susvisées. Elle rappelle en outre que l’établissement a reconnu l’indu pour sa partie excèdant la prise en charge des soins des résidents à titre temporaire, et donc le bien-fondé du surplus des régularisations opérées par le service de contrôle. Elle affirme qu’il en résulte manifestement un non-respect de la législation applicable, justifiant l’avertissement prononcé le 26 décembre 2023.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la jonction des affaires

Attendu que selon l’article 367 alinéa 1 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

Qu’il convient en l’espèce de relever que le recours formé par la demanderesse à l’encontre de l’avertissement prononcé le 26 décembre 2023 repose exclusivement sur le caractère non-fondé des anomalies de facturation afférentes aux résidents en hébergement temporaire.

Qu’en conséquence, la solution de ce litige devra nécessairement suivre celle du recours intenté à l’encontre de l’indu.

Que dans ces conditions, il est de l’intérêt d’une bonne justice de les juger ensemble.

Qu’il convient en conséquence d’ordonner la jonction de l’affaire enregistrée sous le numéro 24/00317 du répertoire général à celle inscrite sous le numéro 24/00142.

Sur le bien-fondé de l’indu

Attendu qu’il résulte des dispositions de l’article L.133-4, I.-A, 1° du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-18-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L.162-52, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Qu’en contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort ; Que cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

Attendu que l’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version applicable au litige, dispose que :

“I.-Les établissements et services mentionnés au I et au II de l’article L. 313-12 sont financés par:

1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l’article L. 314-9, validés au plus tard le 30 juin de l’année précédente. Le cas échéant, ce forfait global inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d’accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial mentionnée à l’article L. 313-12-3, définis dans le contrat prévu au IV ter de l’article L. 313-12. Ce forfait global peut tenir compte de l’activité réalisée. Il peut financer des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les forfaits mentionnés aux 2° et 3° du présent I. Les modalités de détermination du forfait global sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

Le montant du forfait global de soins est arrêté annuellement par le directeur général de l’agence régionale de santé.

2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat, fixé par un arrêté du président du conseil départemental et versé aux établissements par ce dernier au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie mentionnée à l’article L. 232-8 ;

3° Des tarifs journaliers afférents à un ensemble de prestations relatives à l’hébergement, fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l’aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l’aide sociale à l’hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°.

Un décret fixe la liste des prestations minimales relatives à l’hébergement, qui est dite « socle de prestations ».

Pour les établissements mentionnés à l’article L. 342-1, à l’exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l’hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6.

Les tarifs correspondant aux autres prestations d’hébergement et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu’elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l’hébergement. Ils doivent être établis par l’organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l’objet d’un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l’établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d’un contrat de séjour ou à leurs représentants et portés à la connaissance du président du conseil départemental et du public dans des conditions fixées par décret.

Pour les établissements mentionnés à l’article L. 342-1 et les résidents non admis à l’aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 du présent code, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l’hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code.

II.-Pour les établissements nouvellement créés, dans l’attente d’une validation de l’évaluation de la perte d’autonomie ainsi que de l’évaluation des besoins en soins requis des résidents mentionnées aux deux premiers alinéas de l’article L. 314-9, le forfait global relatif aux soins mentionné au 1° du I du présent article est fixé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen départemental des résidents, fixé annuellement par arrêté du président du conseil départemental, et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixée annuellement par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Cette validation doit intervenir dans les deux années qui suivent l’ouverture de l’établissement.”.

Que l’article R.314-158 du même code précise que les prestations fournies par les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes sont financées par :

un forfait global relatif aux soins en application du 1° du I de l’article L.314-2, correspondant aux soins et prestations délivrés aux résidents affiliés à un régime obligatoire de base de sécurité sociale, auquel s’ajoutent les tarifs journaliers correspondant aux soins et prestations délivrés aux autres résidents ; un forfait global relatif à la dépendance, versé par le département d’implantation de l’établissement, en application du 2° du I de l’article L.314-2, auxquel s’ajoutent les tarifs journaliers afférents à la dépendance acquittés par les autres départements en application du II de l’article L.232-8, les participations acquittées par les résidents bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie en application du même article ainsi que les tarifs journaliers acquittés par les résidents non bénéficiaires de cette allocation ; des tarifs journaliers afférents à l’hébergement fixés en application du 3° du I de l’article L.314-2, qui couvrent les charges correspondant a minima aux prestations mentionnées aux articles D.312-159-2 et D.342-3, à la charge du résident.

Que selon l’article R.314-159 du même code, le forfait global relatif aux soins est égal, déduction faite du produit prévisionnel de la facturation des tarifs journaliers de soins, à la somme :

du résultat de l’équation tarifaire relative aux soins déterminé par l’article R.314-162 ; des financements complémentaires, mentionnés à l’article R.314-163, définis dans le contrat prévu au IV ter de l’article L.313-12.

Qu’il résulte des dispositions combinées des articles R.314-161 et R.314-163 du code de l’action sociale et des familles que les financements complémentaires peuvent être modulés en fonction de l’activité réalisée, selon les modalités fixées dans le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens, et ont notamment vocation à couvrir les prestations relatives aux modalités d’accueil autorisées, parmi lesquelles les hébergements à titre temporaire.

Que conformément à l’article R.314-164 du même code, le contrat pluriannuel conclu entre l’établissement et les organismes de tutelle détermine la part du forfait global de soins, en optant soit pour un tarif global, soit pour un tarif partiel.

Que l’article R.314-166 du code de l’action sociale et des familles prévoit, quant à lui, que :

“I.-Les produits de la part du forfait global relatif aux soins prévue au 1° de l’article R. 314-159 et des tarifs journaliers relatifs aux soins ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges suivantes :

1° Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociale, dans les conditions prévues à l’article L. 314-8 ;

2° Les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux assurant les soins, à l’exception de celle des diététiciens;

3° Concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les charges de personnel afférentes aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux titulaires d’un des diplômes mentionnés à l’article R. 4311-4 du code de la santé publique ou en cours de formation dans un centre agréé, y compris dans le cadre de la validation des acquis et de l’expérience professionnelle et qui exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions ;

4° L’amortissement et la dépréciation du matériel médical figurant sur une liste fixée par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociale ;

5° Les médicaments dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L. 314-8 du présent code ;

6° Les rémunérations ou honoraires versées aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement.

II.-Lorsque la part mentionnée au I relève du tarif global mentionné à l’article R. 314-164, ses produits peuvent également couvrir les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie dont les caractéristiques sont fixées par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociale.”.

Attendu en l’espèce que le 16 novembre 2023, la [Adresse 7] a notifié à la SAS [13] un indu d’un montant de 5.788,91 €, correspondant aux anomalies de facturation constatées sur l’année 2022.

Que dans le cadre des présentes, la société entend contester le bien-fondé des seules régularisations opérées au titre de la double facturation des soins délivrés par des praticiens libéraux aux résidents en hébergement temporaire.

Qu’il ressort du tableau produit aux débats que ces anomalies concernent les résidents et soins suivants :

Madame [X] [L] : orthophonie, orthoptie, kinésithérapie et nutrition orale, pour un total de 2.263,84 € ; Monsieur [G] [E] : orthophonie, pour un montant de 78 € ; Monsieur [C] [V] : médecine générale et déplacement, pour la somme de 35€,

soit un total de 2.376,84 €.

Attendu que la SAS [13] soutient, la caisse n’est pas fondée à réclamer les paiements des remboursements opérés à ce titre sur l’enveloppe de soins de ville; qu’elle affirme que ces résidents sont accueillis dans le cadre d’hébergements temporaires; qu’elle dit que les actes, soins et prestations délivrés par des praticiens libéraux aux résidents bénéficiant de ce type d’hébergement sont exclus du forfait global, et relèvent des financements supplémentaires; qu’elle ajoute que l’application du tarif global n’a aucune incidence sur le financement des places d’hébergements temporaires, qui dépendent des financements complémentaires indépendant de l’équation tarifaire.

Attendu qu’à l’inverse, la [Adresse 7] affirme que ces prestations sont couvertes par le forfait global ; Qu’elle soutient que selon une jurisprudence constante, il n’y a pas lieu de distinguer selon le type d’hébergement.

Attendu qu’il convient en premier lieu de relever que la jurisprudence invoquée par la défenderesse n’est pas transposable en l’espèce ; Que la société relève, à juste titre, que la Cour de cassation a rendu sa décision au visa de l’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version issue de l’ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010.

Que selon ce texte, le forfait global relatif aux soins correspondait au seul résultat de l’équation tarifaire.

Que ces dispositions ont été modifiées par la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 qui permet désormais d’adjoindre au forfait global de soins, des financements complémentaires.

Attendu qu’il résulte plus précisément des dispositions susvisées, dans leurs versions applicables au litige, que le forfait global correspond au résultat de l’équation tarifaire, dont le calcul tient exclusivement compte du nombre de places offertes par l’établissement au titre de l’hébergement permanent.

Que c’est pourquoi, ce forfait global de soins peut être complété par des financements supplémentaires, notamment destinés à couvrir les modalités d’accueil particulières, telles que l’hébergement temporaire.

Que la SAS [13] en conclut que le forfait global de soins exclut, en tout état de cause, le financement des soins délivrés aux résidents en hébergement temporaire.

Attendu toutefois que si l’article L.314-2 du code de l’action sociale et des familles évoque effectivement la possibilité, pour les établissements, d’exclure le financement des résidents en hébergement temporaire du forfait global de soins, au profit de financements complémentaires, ces modalités ne sont pas appliquées de manière automatique.

Que ce texte renvoie en effet expressément aux dispositions négociées et régularisées avec l’Agence Régionale de Santé dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Qu’à défaut de stipulation expresse prévoyant l’allocation de financements complémentaires destinés à couvrir les soins délivrés aux résidents en hébergement temporaire, ceux-ci sont réputés couverts par le forfait global de soins.

Qu’à cet égard, force est de constater que la SAS [13] ne justifie pas que de telles dispositions aient été adoptées aux termes de la convention régularisée par elle avec l’autorité tarificatrice, non produite aux débats.

Que ces conditions, et dès lors qu’il n’est pas contesté que cette dernière a opté pour le tarif global, il y a lieu de dire que les soins d’orthophonie, d’orthoptie, de kinésithérapie, de nutrition orale et de médecine générale spécialisée délivrés à Madame [L] et Messieurs [E] et [V], résidents à titre temporaire, sont couverts par le forfait global de soins.

Qu’il convient en conséquence de débouter la SAS [13] de sa demande tendant en l’annulation de l’indu du 16 novembre 2023, pour sa part correspondant aux remboursements réalisés par la [Adresse 7] au titre desdites prestations.

Qu’étant rappelé que le bien-fondé du surplus des anomalies constatées lors du contrôle n’est pas contesté, l’indu du 16 novembre 2023 sera confirmé dans son intégralité.

Sur le bien-fondé de l’avertissement

“I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.”

Attendu que pour solliciter l’annulation de l’avertissement prononcé à son encontre le 26 décembre 2023, la SAS [13] se prévaut exclusivement du caractère infondé de l’indu du 26 novembre 2023, à l’exclusion de tout moyen tiré de sa bonne foi.

Que dès lors qu’il résulte des précédents motifs que les régularisations opérées par la [Adresse 7], concernant les soins délivrés aux résidents en hébergement temporaire, sont parfaitement fondées, la requérante doit nécessairement être déboutée de sa demande.

Qu’il sera au surplus rappelé que ces anomalies ne constituaient pas l’unique fondement de l’indu ; Que la caisse a également relevé des doubles facturations de soins et médicaments délivrés aux résidents permanents de l’établissement.

Que la demanderesse n’a pas contesté le surplus des irrégularités constatées ; Que de ce fait, la SAS [13] a admis ne pas avoir observé les règles prévues par le code de l’action sociale et des familles en la matière.

Qu’il convient en conséquence de confirmer l’avertissement prononcé le 26 décembre 2023.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Attendu que succombant à l’instance, la SAS [13] sera déboutée de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

Que les dépens seront en outre mis à sa charge.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en dernier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Ordonne la jonction de l’affaire enregistrée sous le numéro 24/00317 du répertoire général à celle enregistrée sous le numéro 24/00142 ;

Dit en conséquence que l’indu notifié par la [Adresse 7] à la SAS [13] le 26 novembre 2023, est fondé à hauteur des sommes correspondant à ces prestations, soit un montant total de 2.376,84 € ;

Constate que le bien-fondé du surplus des anomalies constatées par la [Adresse 7] au terme du contrôle de facturation réalisé au titre de l’année 2022 n’est pas contesté ;

Confirme en conséquence la notification du 26 novembre 2023 en son entier montant, soit la somme de 5.788,91 €;

Confirme l’avertissement du 26 décembre 2023;

Déboute la SAS [13] de sa demande en paiement des frais irrépétibles ;

Met les dépens à la charge de la SAS [13].

Dit que chacune des parties pourra se pourvoir en Cassation dans le délai de deux mois à compter de la notification de cette décision, par le ministère d’un avocat au Conseil d’État et à la Cour de Cassation, en application des articles L 144-4, R 144-1 et R 144-2 du Code de la Sécurité Sociale ; que le demandeur qui succombe en son pourvoi ou dont le pourvoi n’est pas admis peut, en cas de recours jugé abusif, être condamné à une amende civile dont le montant ne peut excéder 3.000 euros et, dans les mêmes limites, au paiement d’une indemnité envers le défendeur.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE