REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 2]

JUGEMENT N°24/03595 du 16 Octobre 2024

Numéro de recours: N° RG 17/00437 – N° Portalis DBW3-W-B7B-VFUP

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

S.E.L.A.R.L. [6]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par la SELARL ARNOUX-POLLAK, avocats au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

*

[Localité 3]

Représenté par Mme [J] [R] (Inspecteur) munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Juin 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : LEVY Philippe

KATRAMADOS Marc

L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 16 Octobre 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par suite d’un contrôle des factures de dispositifs médicaux et de prestations présentées au remboursement pour la période du 1er janvier 2012 au 30 novembre 2013, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié le 26 mai 2016 à la SELARL [6] un indu d’un montant de 83.810,93 Euros pour non-respect des modalités de facturation relevant de la LPP, soit :

1) Facturation de médicaments dans le cadre d’un renouvellement anticipé de la délivrance : 8237,29 Euros (Annexe 1) ;

2) Facturation de médicaments dans des quantités supérieures à la quantité mentionnée sur la prescription : 1863,45 euros (Annexe 2) ;

3) Double facturation de produits pharmaceutiques : 430,56 Euros (Annexe 3);

4) Renouvellement de la délivrance de médicaments au-delà du nombre de fois prescrit : 384,50 Euros (Annexe 4) ;

5) Facturation de médicaments sur la base de prescriptions de médecins non habilités (non-respect de la prescription dite restreinte) : 39 515,50 Euros (Annexe 5) ;

6) Facturation de médicaments sur la base de prescriptions non conformes : 49,34 Euros (Annexe 6) ;

7) Facturation indue de systèmes d’auto surveillance à la glycémie : 3551,22 Euros (Annexe 7) ;

8) Renouvellement d’un dispositif médical dans un délai inférieur à celui autorisé par la LPP ou le délai de garantie : 2662,74 Euros (Annexe 8) ;

9) Chevauchements indus de périodes de facturation ou facturations de périodes de locations non autorisées de dispositifs médicaux inscrits à la LPP en location : 7997,72 Euros (Annexe 9) ;

10) Facturation de périodes de location non autorisées par la LPP : 2039,64 Euros (Annexe 10) ;

11) Facturation de périodes de location non prescrites : 2039,64 Euros (Annexe 11) ;

12) Facturation incompatible d’accessoires à usage unique pour pose de perfusion unique avec l’appareil stérile à perfusion : 4053,87 Euros (Annexe 12) ;

13) Facturation non conforme à la LPP pour des coussins de positionnement : 9623,70 Euros (Annexe 13) ;

14) Facturation indue pour un assuré du forfait 29 par un médecin généraliste non habilité : 2277 Euros (Annexe 14) ;

15) Facturation indue d’appareil générateur d’aérosol sous le code ARO : 93,37 Euros (Annexe 15) ;

16) Facturation indue sous le code PMR de préparations magistrales n’entrant pas dans le champ de remboursement par l’assurance maladie ou sous la mention «préparation à but thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente disponible» : 490,29 Euros (Annexe 16) ;

Par courrier du 20 juillet 2016, la SELARL [6] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches du Rhône afin de contester l’indu ainsi notifié.

Par décision du 20 décembre 2016, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches a rejeté le recours de la SELARL [6] et confirmé la mise en recouvrement sur le fondement de l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale d’un indu de 82 558,50 Euros, soit une réduction de l’indu notifié le 26 mai 2016 de 1252,43 Euros compte tenu de l’abandon du grief N° 6 relatif à la facturation de médicaments sur la base de prescriptions non conformes d’un montant de 49,34 euros, et de la réduction de l’indu pour la période du 31 mai 2013 au 12 novembre 2013 au titre de :

Annexe 8 : Renouvellement d’un dispositif médical dans un délai inférieur à celui autorisé par la LPP ou le délai de garantie : 1629,27 Euros ;

Annexe 10 : Facturation de périodes de location non autorisées par la LPP : 1949,64 Euros ;

Annexe 16 : Facturation indue sous le code PMR de préparations magistrales n’entrant pas dans le champ de remboursement par l’assurance maladie ou sous la mention « préparation à but thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente disponible » : 411,12 Euros ;

Selon recours formé le 9 janvier 2017, la SELARL [6] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône afin de contester la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 20 décembre 2016.

L’affaire a fait l’objet par voie de mention au dossier d’un dessaisissement au profit du pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire et ce en vertu de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle.

Par jugement avant dire droit en date du 15 juin 2022, le tribunal a :

Déclaré régulière la notification d’indu du 26 mai 2016 adressée à la SELARL [6] par la CPAM des Bouches du Rhône et la décision de la commission de recours amiable du 20 décembre 2016 ;

AVANT DIRE DROIT :

Ordonné une expertise médicale et commet pour y procéder le Docteur [T] [E] avec pour mission de :

— prendre connaissance du rapport de contrôle, des dossiers médicaux litigieux et de tous moyens de preuve qui seraient produits par la SELARL [6] mais uniquement s’agissant des dossiers relatifs aux assurés relevant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône pour lesquels la facturation est contestée ;

— dire si la facturation appliquée par la SELARL [6], pour les prestations litigieuses des seuls assurés de la CPAM des Bouches-du-Rhône issues de la notification d’indu du 26 mai 2016, est conforme aux nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale tels que visées par le Code de la Sécurité Sociale ;

— dans la négative, dire si les griefs retenus par les médecins contrôleurs par notification d’indu du 26 mai 2016 sont conformes aux règles de facturation prévues par les nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale visées par le Code de la Sécurité Sociale ;

Dit que la SELARL [6] devra consigner entre les mains du régisseur d’avances et de recettes du tribunal judiciaire de Marseille, dans le délai de trois mois à compter de la date de la présente ordonnance, la somme de 5000,00€ destinée à garantir le paiement des frais et honoraires de l’expert ;

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne en sollicitant, si besoin est, un complément de provision et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur;

Désigné Sébastien LOMBARDI, président de formation du pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille, pour suivre les opérations d’expertise ;

Dit que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport magistrat désigné ;

Dit que l’expert devra communiquer ses pré-conclusions aux parties en leur impartissant un délai raisonnable pour la production de leurs dires écrits, auxquels il devra répondre dans son rapport définitif ;

Dit que l’expert devra déposer son rapport au secrétariat du tribunal dans le délai de cinq mois à compter du jour de sa saisine ;

Réservé toute autre demande.

Le Docteur [E] a déposé son rapport le 28 mai 2023 aux termes duquel il conclut avoir constaté 498 anomalies sur 853 facturations et retient un indu final de 44,201,09 €.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 juin 2024.

Par voie de conclusions déposées à l’audience et soutenues oralement par son conseil, la SELARL [6] sollicite du tribunal de :

– Débouter la CPAM des Bouches du Rhône de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions, en celles comprises sa demande au titre des dépens et de l’article 700 du Code de procédure civile,

– A titre principal, juger infondées, en droit comme en fait, les sommes réclamées à la SELARL [6] ;

– Juger que la SELARL [6] n’est redevable d’aucune somme ou pénalités financières ;

– A titre subsidiaire, minorer à une somme purement symbolique le montant des pénalités financières à appliquer à la SELARL [6],

En toutes hypothèse,

– Condamner la CPAM aux entiers dépens ;

– Condamner la CPAM à verser 10,000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, la pharmacie fait valoir que l’expert a commis des erreurs manifestes d’interprétation.

Par conclusions déposées à l’audience et soutenues oralement par un inspecteur habilité, la CPAM des Bouches-du-Rhône sollicite du tribunal de :

— Entériner le rapport d’expertise,

— Condamner la [6] au remboursement de la somme de 44,201,09 ;

— Constater que la CPAM ne s’oppose pas au paiement de la moitié des frais d’expertise ;

— Rejeter la demande de condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 12,890 euros correspondant aux frais d’expertise ;

— Condamner la [6] au paiement de la somme de 15,000 € sur le fondement de l’article 700 du CPC,

— Rejeter la demande de la [6] visant à ce que la CPAM soit condamnée à verser une somme de 15,000 € au titre de l’article 700 du CPC.

Conformément à l’article 455 du Code de Procédure Civile, il est renvoyé aux conclusions respectives des parties pour un plus ample exposé du litige.

L’affaire a été mise en délibéré au 16 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort ».

Il est de jurisprudence constante qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).

Sur l’indu relatif à la facturation de médicaments dans le cadre d’un renouvellement anticipé de la délivrance en infraction des articles R.5321-1 du Code de la santé publique et R.162-20-4 du Code de la sécurité sociale

La CPAM a retenu un indu de 8.237,29 € à ce titre au motif que la facturation redondante intervenait à quelques jours d’intervalle de la délivrance initiale.

Aux termes de l’article R162-20-4 du Code de la sécurité sociale, l’ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d’assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :

1° La posologie ;

2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l’article R. 5121-2, le nombre d’unités de conditionnement.

Toutefois, si l’une ou l’autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d’unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l’accord du prescripteur qu’il mentionne expressément sur l’ordonnance. Lorsque le médicament n’est pas soumis aux dispositions de l’article R. 5132-3, il peut être pris en charge sans l’accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d’unités de conditionnement qui figure sur l’ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d’unités de prise, soit, si le nombre d’unités de conditionnement ne figure pas sur l’ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d’unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés. "

Il résulte en outre de l’article R5123-2 du Code de la santé publique que L’ordonnance comportant la prescription d’un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l’exécution de la prescription par périodes maximales d’un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l’exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.

Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines.

L’article L5125-23-1 du Code de la santé publique prévoit en outre que dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d’informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d’une ordonnance renouvelable est expirée et afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à la poursuite du traitement dans la limite de trois mois, par délivrance d’un mois. Le médecin prescripteur en est informé par des moyens de communication sécurisés. Les catégories de médicaments et de dispositifs médicaux exclues du champ d’application du présent alinéa sont fixées par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

S’agissant des contraceptifs oraux, lorsque la durée de validité d’une ordonnance datant de moins d’un an est expirée, le pharmacien peut dispenser les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement, sauf s’ils figurent sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée supplémentaire non renouvelable de six mois.

Les conditions d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

En l’espèce, il ressort de l’expertise judiciaire que 102 lignes sont des facturations de médicaments ou de produits anticipés et/ou redondantes à une autre facturation rapprochée de délai court entre deux délivrances, sans justification médicale apportée.

L’expert a en effet constaté que les traitements de 30 comprimés par boîte sont délivrés deux fois à dates rapprochées sans modification de posologie et que les traitements à 28 comprimés ont été délivrés ultérieurement avec les autres traitements sans que soit démontré une éventuelle raison médicale comme la modification de la posologie.

L’expert a en revanche considéré que 15 lignes ne devaient pas être retenues en indu en l’absence de documents démontrant une facturation anticipée.

La société [6] conteste les conclusions de l’expertise et fait valoir que certains médicaments ont été délivrés avec un conditionnement différent de celui prescrit et que si plusieurs boîtes ont été délivrées, celles-ci présentaient au total une même contenance.

Elle ajoute que le traitement a été délivré pour deux mois dans les situations de départ en vacances ou d’un éloignement des patients, la mention étant inscrite sur l’ordonnance. La société se prévaut également d’une erreur de calcul de l’expert qui aurait mentionné 15 lignes et 14 lignes non retenues.

En réplique, la CPAM fait valoir que s’agissant des départs à l’étranger, l’ordonnance doit mentionner « départ à l’étranger avec un accord de délivrance pour x mois » et que l’assuré doit présenter une demande de délivrance pour une quantité supérieure qui est examinée par le service médicale. Elle conclue que la pharmacie ne démontre pas l’existence de départs à l’étranger qui auraient nécessité une délivrance anticipée et que les factures non retenues en indu sont bien au nombre de 15.

En l’espèce, force est de relever que la société PHARMACIE DECAROLI ne démontre pas qu’elle a respecté les quantités prescrites ou que les facturations concernaient des départs à l’étranger avec des prescriptions mentionnant un accord de délivrance pour une durée supérieure et en accord avec le service médical.

Les prescriptions versées aux débats ne contiennent aucune mention relative à un départ à l’étranger du patient.

Ainsi que l’a justement retenu l’expert judiciaire, aucune raison médicale ne justifiait la délivrance de traitement pour une durée ou une quantité supérieure à celle prescrite.

Par ailleurs, si la lecture de l’expertise judiciaire fait en effet apparaître une contradiction sur le nombre de facture pour lesquelles l’indu n’est pas justifié, cette erreur ne peut suffire à justifier une annulation de l’indu. En outre, la lecture de l’expertise permet d’exclure 15 factures de l’indu, ce qui apparaît au demeurant comme étant dans l’intérêt de la pharmacie.

L’indu sera donc validé, au titre de ce grief, pour un montant de 6,065,60 €.

Sur l’indu relatif à la facturation de médicaments dans des quantités supérieures à la quantité prescrite

La CPAM a retenu un indu de 1.863,45 € à ce titre.

Il résulte des dispositions de l’article R.5139-29 du Code de la santé publique que II. — Les pharmaciens délivrent les spécialités pharmaceutiques à usage humain contenant des micro-organismes ou des toxines dans les conditions fixées à l’article R. 5132-6.

Les pharmaciens ne sont autorisés à effectuer la première délivrance de ces médicaments que sur présentation d’une ordonnance datant de moins de trois mois.

Ils ne peuvent délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement.

Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois.

L’expert a constaté un non-respect du conditionnement avec facturation d’un nombre de boîtes supérieurs à celui qui aurait dû être délivré et ce s’agissant de 18 lignes et la facturation d’une quantité de médicaments supérieure à la posologie prescrite et ce, s’agissant de 15 lignes.

En revanche, l’expert a considéré qu’aucune anomalie n’avait été constatée s’agissant de 4 lignes.

La société [6] conteste les conclusions de l’expert et fait valoir qu’un des dossiers visés par ce manquement a déjà fait l’objet d’un indu en 2013 et que, s’agissant des autres dossiers, les éléments qu’elle produit démontrent que les quantités délivrées correspondaient strictement aux quantités prescrites.

En réplique, la CPAM fait valoir que la [6] ne précise pas quel dossier aurait fait l’objet d’un indu en 2013 et que, s’agissant des 33 lignes contestées, elle n’a pas démontré à l’expert que les quantités délivrées correspondaient aux quantités prescrites.

En l’espèce, il ne ressort d’aucun élément que la [6] a strictement respecté les quantités prescrites.

Les factures et prescriptions produites par la [6] ne permettent pas au Tribunal de vérifier que les quantités délivrées correspondaient strictement aux quantités prescrites étant fait observer que ces pièces ont fait l’objet d’une interprétation par l’expert.

Dans ces conditions, il y a lieu de valider l’indu pour un montant de 1.849 €.

Sur l’indu relatif à la double facturation de produits pharmaceutiques en infraction des articles R5321-1 du Code de la santé publique

La CPAM a notifié, à ce titre, un indu d’un montant de 430,56 €.

Il résulte de l’expertise judiciaire que 19 facturations ne sont pas justifiées, correspondant à un indu total de 191,85 €, et que les produits ont été facturés deux fois les mêmes jours. L’expert retient en revanche qu’aucune anomalie n’a été constatée s’agissant des lignes 10 à 17 et 21 à 28.

L’expert précise que les facturations litigieuses ont été réalisées en transmission B2D sans la carte de l’assurée et que les dates d’exécution des factures litigieuses sont les mêmes que celles des factures antérieures référentes.

La [6] conteste l’expertise et fait valoir que la CPAM s’est fondée sur des numéros de facture et non sur les dates de délivrance ce qui a faussé la situation. Elle ajoute que les pièces qu’elle produit démontrent l’absence de double facturation.

La [6] verse aux débats différentes factures sur lesquelles ni les numéros de facture ni les dates de délivrance ne sont mentionnées, ce qui ne permet pas de démontrer qu’il s’agissait d’un renouvellement et non d’une double facturation.

Dans ces conditions, aucun élément ne permet de revenir sur les conclusions de l’expertise.

Il y a donc lieu de valider l’indu de ce chef.

Sur l’indu relatif au renouvellement de la délivrance de médicaments au-delà du nombre de fois prescrits

La CPAM a notifié un indu d’un montant de 384,50 € au titre du renouvellement de la délivrance au-delà du nombre de fois prescrit.

Il résulte des dispositions de l’article R 5123-1 du Code de la santé publique que L’ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d’assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :

1° La posologie ;

2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l’article R. 5121-2, le nombre d’unités de conditionnement.

Toutefois, si l’une ou l’autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d’unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l’accord du prescripteur qu’il mentionne expressément sur l’ordonnance. Lorsque le médicament n’est pas soumis aux dispositions de l’article R. 5132-3, il peut être pris en charge sans l’accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d’unités de conditionnement qui figure sur l’ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d’unités de prise, soit, si le nombre d’unités de conditionnement ne figure pas sur l’ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d’unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés.

L’article L5123-2 prévoit que l’ordonnance comportant la prescription d’un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l’exécution de la prescription par périodes maximales d’un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l’exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.

Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines.

En l’espèce, l’expert judiciaire a retenu que quatre facturations ne sont pas justifiées correspondant à un indu de 40,92 €.

La [6] fait valoir que les renouvellements ont tous été opérés le nombre de fois prescrits à l’exception d’une fois où un renouvellement selon la procédure exceptionnelle a été effectué en l’absence du médecin traitant.

La CPAM fait valoir que la pharmacie n’a jamais produit de pièces à l’appui de ses critiques.

Il ne résulte d’aucun élément produit par la Pharmacie que celle-ci a respecté la réglementation relative aux renouvellements des médicaments, étant relevé qu’aucune des prescriptions produites ne comportent la mention «renouvelable» et qu’aucune des factures versées aux débats n’évoquent une procédure exceptionnelle.

Dans ces conditions, l’indu sera confirmé de ce chef pour un montant de 40,92 €.

Sur l’indu relatif à la facturation de médicaments sur la base de prescriptions de médecins non habilités

La CPAM a notifié un indu d’un montant de 39.515,50 € au titre de la facturation de certains médicaments qui ont été prescrits par des médecins non habilités. Il s’agit des solutions par nébulisation par aérosol non prescrits par un pneumologue ou un pédiatre, les antiTNF alpha, les traitements antinéoplasiques oraux et les gonadotrophines prescrites par un généraliste.

Aux termes de l’article R5121-77 du Code de la santé publique, l’autorisation de mise sur le marché, l’autorisation temporaire d’utilisation ou l’autorisation d’importation d’un médicament peut classer celui-ci dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte suivantes :

1° Médicament réservé à l’usage hospitalier ;

2° Médicament à prescription hospitalière ;

3° Médicament à prescription initiale hospitalière ;

4° Médicament à prescription réservée à certains médecins spécialistes ;

5° Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

Le classement d’un médicament dans la catégorie mentionnée au 5° ne fait pas obstacle à son clas-sement dans une autre catégorie de médicaments soumis à prescription restreinte.

L’autorisation de mise sur le marché, l’autorisation temporaire d’utilisation ou l’autorisation d’importation d’un médicament soumis à prescription restreinte peut, pour tout ou partie des risques liés à son utilisation, imposer au prescripteur de mentionner sur l’ordonnance qu’il a informé le patient de ces risques.

Lorsque la spécialité de référence d’une spécialité générique est classée dans une catégorie de médicaments soumis à prescription restreinte, l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité générique procède au même classement.

En outre, l’article R5121-91 du Code de la santé publique prévoit que le classement dans la catégorie des médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes a les effets suivants :

1° La prescription ou la prescription initiale du médicament est réservée aux médecins auxquels a été reconnue une qualification de spécialiste dans les conditions prévues par le décret n° 2004-252 du 19 mars 2004 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une qualification de spécialiste ;

2° Dans l’hypothèse où seule la prescription initiale du médicament est réservée à certains médecins spécialistes, le traitement peut, après la première prescription, être renouvelé par tout médecin dans les conditions de droit commun. L’ordonnance de renouvellement, lorsqu’elle est rédigée par un prescripteur autre que ceux qui sont autorisés à effectuer la première prescription, reprend les mentions de l’ordonnance initiale. En cas de nécessité, elle peut comporter une modification de la posologie ou de la durée du traitement.

En l’espèce, l’expert judiciaire a retenu que sur 193 facturations, 72 ne présentaient pas d’anomalie et 121 présentaient des anomalies justifiant le maintien de l’indu – les prescriptions initiales émanant de médecins généralistes ou n’étant pas produites ou, s’agissant de certaines prescriptions, le médecin non habilité n’étant pas intervenu en situation d’urgence, en méconnaissance des dispositions précitées.

L’expert a ainsi retenu un indu d’un montant de 17.754,87 €.

La société [6] conteste les conclusions de l’expert et fait valoir que tous les produits délivrés étaient bien prescrits par des médecins spécialistes en libéral ou hospitalier à l’exception de deux dossiers – l’un dans lequel la prescription a été faite par un médecin généraliste pour un produit de procréation médicalement assisté mais avec la mention « après accord téléphonique du spécialiste pour suivi en urgence » et l’autre dans lequel le médecin généraliste prescripteur bénéficiait dans le protocole de l’autorisation du spécialiste.

La société [6] considèrent également que l’expertise est imprécise en ce que l’expert a estimé que « la durée du traitement, la spécialité du médecin prescripteur, la prescription associée à d’autres produits médicamenteux pour d’autres pathologies ne lui confère pas de caractère urgent ».

Le tribunal observe que l’intégralité des prescriptions produites par la [6] ne fait pas apparaitre l’identité, la qualité, la spécialité et le lieu d’exercice du prescripteur.

Si la cancellation est rendue nécessaire au respect du secret médical, elle rend toutefois impossible par le tribunal tout contrôle sur le respect des dispositions précitées relatives à la nécessité d’une prescription hospitalière initiale, pour certains médicaments et à une prescription d’un médecin spécialiste pour d’autres médicament.

En outre, aucun élément n’est produit permettant de démontrer que certains produits ont été prescrit dans une situation d’urgence.

Les pièces produites par la [6] ne permettent donc pas de remettre en cause les constatations claires et précises faites par l’expert judiciaire.

Il y donc lieu d’entériner l’expertise de ce chef.

Sur l’indu relatif à la facturation de systèmes d’auto surveillance à la glycémie

La CPAM a notifié un indu de 3.551,22 € de ce chef.

L’expert judiciaire a estimé que sur les 67 facturations, 53 étaient maintenues en anomalies compte tenu de l’existence de facturation antérieures au délai de 4 ans pour les appareils d’auto surveillance de la glycémie et antérieure à un an s’agissant des bandelettes, ce qui ne permettaient pas une prise en charge. L’expert a également constaté que s’agissant des bandelettes, les prescriptions ne sont pas systématiquement descriptives et ne contiennent pas le nombre d’auto surveillance glycémique.

Pour contester ce point, la [6] fait valoir que, devant assurer le maintien de son activité professionnelle, elle ne pouvait se permettre de chercher des pièces et que la CPAM pouvait produire les prescriptions nécessaires. Elle ajoute qu’elle a proposé à l’expert de tenir à sa disposition ses données informatiques, proposition que celui-ci a rejeté.

Il sera rappelé que la charge de la preuve repose sur la [6] et qu’il appartient à celle-ci de produire les pièces justifiant de ses contestations. La pharmacie ne saurait fait grief à l’expert de ne pas avoir consulté son fichier informatique. Elle ne peut, de la même manière, reprocher à la CPAM de ne pas produire les prescriptions.

Les pièces produites par la Pharmacie ne permettent pas au tribunal de vérifier que les prescriptions étaient conformes aux exigences légales et, en particulier, qu’elles ne dépassaient pas le nombre de bandelettes ou d’appareil pris en charge.

Les pièces produites par la [6] ne permettent donc pas, là encore, de remettre en cause les constatations claires et précises faites par l’expert.

Il y donc lieu d’entériner l’expertise de ce chef.

Sur l’indu relatif au renouvellement d’un dispositif médical dans un délai inférieur à celui autorisé par la LPP ou le délai de garantie, sans dérogation

La CPAM a retenu un indu d’un montant de 3.551,22 € à ce titre, estimant qu’elle n’avait pas retrouvé de demande de dérogation s’agissant des produits ciblés.

L’expert judiciaire a considéré que 28 factures sur 32 devaient être maintenues en indus en raison soit de l’absence de délivrances des factures initiales, soit en raison de l’existence d’une facture correspondant au même produit dans un délai inférieur à un an, soit en raison de l’absence de justification au renouvellement.

L’expert a ainsi retenu un indu de 1.080 €.

La [6] fait valoir que l’expert a commis des erreurs d’interprétation en n’examinant pas les pièces ou en raison d’une erreur de numérotation.

Elle ajoute que l’expert ne pouvait retenir l’absence de production des prescriptions initiales puisque ces éléments pouvaient être produits par la CPAM.

Or, la charge de la preuve lui incombant, la demanderesse ne saurait faire grief à la CPAM de n’avoir pas produit les prescriptions initiales.

Il sera relevé que l’expert a répondu à ses dires, de sorte que contrairement à ce qu’elle fait valoir, il a examiné ses pièces.

Force est de relever que les prescriptions produites par la pharmacie ne contiennent aucune précision sur les conditions de renouvellement des matériels médicaux (s’agissant du coussin de positionnement, de l’orthèse plantaire, semelle orthopédique, du matelas, de l’atèle, de la chambre inhalation.).

Aucune pièce n’est donc de nature à remettre en cause les constatations précises et dénuées d’ambiguïté de l’expertise médicale.

L’indu sera donc encore confirmé de ce chef.

Sur l’indu relatif au chevauchement de périodes de facturation ou facturations de périodes de location non autorisée de dispositifs médicaux inscrits à la LPP

La CPAM a retenu un indu initial de 7.997,72€ à ce titre puis a annulé 110 lignes et maintenu 11 lignes pour un montant d’indu de 539,40 €.

L’expert judiciaire a constaté, s’agissant de ces lignes, que soit les factures étaient redondantes pour un même bénéficiaire, soit qu’aucun élément n’était produit par la pharmacie. L’expert a retenu au total un indu de 514 € correspondant à 9 facturations sur les 121 facturations initiales.

La [6] fait valoir que l’expert a commis l’erreur de s’attarder sur les factures alors qu’il lui appartenait de s’attarder sur les périodes de locations couvertes par les facturations et qu’il n’a pas pris en compte le fait que des facturations concernaient le mari et l’épouse, de sorte qu’il n’y avait pas de chevauchement.

Or, le tribunal observe que plusieurs factures couvrent des périodes identiques et que, aucun élément d’identification n’apparaissant, il est rigoureusement impossible de confirmer que les factures concernaient des bénéficiaires différents et en particulier les époux. Il sera également relevé que certaines prescriptions ne sont pas datées.

Dans ces conditions, ces pièces ne permettent pas de remettre en cause les constatations précises de l’expert.

L’indu sera donc confirmé de ce chef.

Sur l’indu relatif aux facturations de période de location non autorisées par la LPP

La CPAM a retenu un indu de 2.039,64 € au motif que les facturations sont intervenues en méconnaissance de la LPP qui limite la durée de location pour certains dispositifs (oxygénothérapie à court terme, lit compresseur, neurostimulateur) et interdit la facturation de la location au-delà d’une période pré déterminée.

Il résulte de l’expertise que s’agissant de la location de l’appareil de neurostimulation électrique transcutanée, les remboursements sont relatifs à des périodes de location supérieures à 6 mois et qu’une facturation de location est sans prescription.

L’expert a constaté que s’agissant du dispositif d’oxygénothérapie, les prescriptions initiales n’étaient pas conformes, que la qualité du prescripteur n’était pas connue ou qu’il n’était pas justifié d’entente préalable.

La [6] conteste le rapport d’expertise et fait valoir que certaines factures étaient déjà visées par un précédent indu, ce que la CPAM ne conteste pas. Elle ajoute avoir admis une erreur sur une facture mais que, s’agissant des autres factures elle a produit les éléments attestant de leur régularité.

Force est de constater que la [6] ne produit aucun élément justifiant que certaines factures avaient fait l’objet d’un précédent indu, étant relevé qu’elle ne précise pas de quelles factures précisément il s’agit.

Elle ne justifie par ailleurs pas de demande d’entente préalable pour chaque facture et pour des périodes identiques à celles visées dans les factures.

Si la pharmacie verse aux débats des formulaires de demandes d’entente préalable, elle n’accompagne ses productions d’aucune explication et ne met donc pas le tribunal en mesure de vérifier la régularité des facturations ainsi visées.

L’indu sera donc confirmé.

Sur l’indu relatif à la facturation de périodes de location non prescrites

La CPAM a retenu un indu de 540,74 € au titre de la facturation de location non prescrite concernant des tire-laits.

L’expert judiciaire a constaté plusieurs facturations au-delà de la période prescrite, maintenant l’indu à hauteur de 275 € et excluant 5 lignes de l’indu au motif que la prescription était prévue « durant toute la durée de l’allaitement ».

La [6] conteste l’indu maintenu par l’expert au motif que l’allaitement est nécessairement sur une longue durée.

Or, force est de relever que la [6] ne conteste pas que les facturations sont intervenues au-delà des périodes prescrites.

Faute de justifier de période de prescription conformes aux périodes de locations facturées, l’indu sera confirmé pour son montant retenu par l’expertise judiciaire.

Sur l’indu relatif à la facturation incompatible d’accessoires à usage unique pour pose de perfusion avec l’appareil stérile à perfusion

La CPAM a retenu un indu de 4.053,87 € sur ce chef, correspondant à 87 facturations, au motif que l’accessoire à usage unique est prévu pour des perfusions continues alors que l’appareil est utilisé pour des perfusions de courtes durées.

Il ressort de l’expertise judiciaire qu’aucun indu à ce titre n’est justifié et que la CPAM a annulé cet indu.

Les parties ne s’opposent pas à l’entérinement de l’expertise sur ce point.

L’expertise sera donc confirmée de ce chef.

Sur l’indu relatif à la facturation non conforme à la LPP pour des coussins de positionnement

La CPAM a retenu un indu de 9.623,70 € au motif que la pharmacie a facturé des coussins référencés dans la LPP avec des codes LPP 1220471, 1269224 et 1254895 qui sont pris en charge à la condition que les patients aient des déformations asymétriques ou symétriques en abduction bilatérale de hanche alors que les prescriptions font état de coussins de grossesse ou d’allaitement.

L’expertise judiciaire a confirmé que les prescriptions concernaient des coussins de grossesse et d’allaitement non pris en charge et non-inscrits à la LPP.

La société [6] reconnait avoir facturé à tort ces coussins mais fait valoir qu’elle a déjà fait l’objet d’un indu à ce titre.

Il ne résulte d’aucun élément produit par la [6], sur qui repose la charge de la preuve, qu’un indu portant sur les mêmes facturations lui avait préalablement été adressé.

Cet indu sera donc confirmé.

Sur l’indu relatif à la facturation indu pour un assuré du forfait 29

La CPAM a retenu un indu de 2.277 € à ce titre au motif que les prescriptions ont été établies par des médecins généralistes alors qu’elles auraient dû l’être par un neurologue, un ORL ou dans une structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle.

Il ressort de l’expertise judiciaire que l’ensemble des pièces produites par la pharmacie ne démontraient pas que les prescriptions avaient été réalisées par un médecin spécialiste ou par un médecin généraliste d’une structure de prise en charge de la douleur.

Pour contester les conclusions de l’expert sur ce point, la [6] se prévaut de l’avis d’un fournisseur d’oxygénothérapie qui aurait confirmé la conformité des facturations à la LPP.

Or, force est de constater que la pharmacie ne produit ni les prescriptions litigieuses – afin de permettre au tribunal de vérifier si les prescripteurs répondaient aux exigences visées, ni même l’avis du fournisseur dont elle se prévaut, lequel ne saurait, en tout état de cause, dispenser de la communication des prescriptions.

Dans ces conditions, l’expertise sera confirmée de ce chef et l’indu sera maintenu.

Sur l’indu relatif à la facture d’appareil générateur d’aérosol sous le code ARO

La CPAM a retenu un indu d’un montant de 93,37 € au motif que la facture porte sur un nébuliseur et son masque alors que la prescription ne porte que sur le masque et ne mentionne pas l’appareillage.

L’expertise judiciaire a exclu toute anomalie et rappelé que le litige porte sur le code nature de prestation ARO ou AAR.

La CPAM confirme l’annulation de ce chef d’indu.

Il y a donc d’entériner le rapport d’expertise concernant ce chef d’indu.

Sur l’indu relatif à la facturation sous le code PMR de préparations magistrales

La CPAM a retenu un indu d’un montant de 490,29 € au motif tiré de défaut de prise en charge par l’assurance maladie ou de l’absence de mention sur l’ordonnance de « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles».

Il résulte des dispositions de l’article R163-1 du Code de la sécurité sociale que: « I. — Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l’assurance maladie conformément à l’article R. 160-5, sauf lorsque ces préparations :

— soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu’elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 ;

— soit ne constituent qu’une alternative à l’utilisation d’une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;

— soit sont susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées pour l’assurance maladie, faute de pré-senter un intérêt de santé publique suffisant en raison d’une efficacité mal établie, d’une place mi-neure dans la stratégie thérapeutique ou d’une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;

— soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.

— soit sont obtenues, pour tout ou partie, à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharma-copée française ou, à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre Etat membre de l’Union européenne.

II. — Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l’un des critères d’exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.

III. — La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’assurance maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention suivante, de manière manuscrite ou en renseignant la zone prévue à cet effet sur la prescription électro-nique : « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » ».

Il résulte du rapport d’expertise que pour les lignes 1,2,4,6, et 10, la mention «prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles» n’a pas été apposée sur la prescription, de sorte que l’indu est justifié à ce titre.

L’expert a également constaté que, s’agissant des lignes 3,5 et 7, le produit Cold Cream existe en spécialité équivalente, ce qui rend injustifiées les facturations.

En revanche, l’expert judiciaire a retenu, s’agissant des lignes 8 et 9, un objectif thérapeutique, justifiant les facturations nonobstant l’absence de mention apposée sur l’ordonnance.

La [6] ne produit aucun élément de nature à remettre en cause les conclusions claires et précises de l’expertise judiciaire.

En effet, force est de relever qu’elle produit, soit des prescriptions sur lesquelles la mention n’est pas apposée, soit des prescriptions portant sur le produit Cold Cream sans aucun élément démontrant que ce produit n’existerait pas en spécialité équivalente.

Dans ces conditions, il y a lieu de confirmer le rapport d’expertise de ce chef.

Il résulte de ce qui précède que l’indu notifié à la Société [6] est justifié à hauteur de 44.201,09 €.

Le rapport d’expertise sera donc entériné et la [6] sera donc condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 44.201,99 € au titre du remboursement de l’indu.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.

La [6] en supportera la charge, à l’exclusion des frais d’expertise qui sera partagé par moitié.

Compte tenu du sens de la décision, il n’apparait pas inéquitable de condamner la [6] à verser à la CPAM la somme de 2.000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Eu égard à la nature et à l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire du présent jugement sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant en audience publique par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ENTERINE le rapport d’expertise du Docteur [T] [E] ;

CONDAMNE la SELARL [6] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 44.201,09 € au titre de l’indu ;

CONDAMNE SELARL [6] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la SELARL [6] aux dépens, à l’exclusion des frais d’expertise ;

DIT que les frais d’expertise seront partagés par moitié et, au besoin, CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à rembourser la SELARL [6] la moitié des frais d’expertise;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, les parties disposent d’un délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision pour relever appel de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 16 octobre 2024.

L’AGENT DU GREFFE LA PRESIDENTE