REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 12]

POLE SOCIAL

[Adresse 5]

[Adresse 11]

[Localité 1]

JUGEMENT N°26/00552 du 06 Février 2026

Numéro de recours: N° RG 20/00208 – N° Portalis DBW3-W-B7E-XFKW

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [B] [KO]

[Adresse 6]

[Adresse 7]

[Localité 3]

représentée par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [9]

[Localité 2]

comparante

DÉBATS : À l’audience publique du 02 Décembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : GIRAUD Sébastien

AMELLAL [T]

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 06 Février 2026

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 29 juillet 2019, la [4] (ci-après la [8] ou la caisse) a notifié à Madame [B] [KO], infirmière libérale, un indu n°192040587825 à hauteur de 101 227, 64 euros à la suite d’une étude administrative de ses facturations d’actes dispensés entre le 1er janvier 2017 et le 26 septembre 2018 pour la période du 1er janvier 2017 au 20 novembre 2018.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 9 janvier 2020, Madame [B] [KO] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille afin de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [8] saisie par courrier du 19 septembre 2019, confirmant l’indu réclamé. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 20/00208.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 10 février 2020, Madame [B] [KO] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille afin de contester la pénalité financière, notifiée le 3 janvier 2020, d’un montant de 43 000 euros. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 20/00643.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 29 avril 2021, Madame [B] [KO] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille afin de contester la mise en demeure du 29 mars 2021, d’un montant de 43 022, 57 euros. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/01189.

Par ordonnances présidentielles du 18 janvier 2024, le tribunal de céans a ordonné la jonction des recours RG 20/00208, RG 20/00643 et RG 21/01189, avec poursuite de l’instance sous le numéro unique RG 20/00208.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 2 décembre 2025.

Madame [B] [KO], représentée par son conseil soutenant oralement ses conclusions, demande au tribunal de :

En ce qui concerne les indus au titre d’actes qualifiés de fictifs,

Lui donner acte qu’elle ne conteste pas les indus suivants :

— Madame [O] [U] : 1 885,14 euros ;

Madame [ZM] [D] : 6 749 euros ;Lui donner acte qu’elle ne conteste pas le principe mais le quantum des indus qui lui sont imputés et arrêter celui-ci aux sommes suivantes :

— Madame [H] [C] : 8 273 euros ;

Madame [N] [A] : 832,15 euros ;Annuler en l’état, à défaut de précision sur leur mode de calcul, les indus suivants :

Monsieur [P] [X] : 5 553,15 euros ; Monsieur [UW] [Y] : 705,60 euros ;Annuler comme dépourvus de fondement les indus au titre de soins prodigués aux patients suivants :

— Madame [J] [Z] : 3 231,45 euros ;

Madame [ZM] [D] (cotation AIS 4) : 954 euros ;

En ce qui concerne les indus au titre de la double facturation

Lui donner acte qu’elle ne conteste pas les indus qui lui sont imputés au titre de soins prodigués aux patients suivants :

— Madame [I] [E] et Monsieur [K] [E] : 142,08 euros ;

Madame [ZM] [D] : 36,80 euros ;En ce qui concerne les indus au titre du non-respect des dispositions générales de la [13]

Facturations d’indemnités forfaitaires de déplacement induesLui donner acte qu’elle ne conteste pas les indus qui lui sont imputés au titre des soins prodigués aux patients suivants :

— Madame [I] [E] et Monsieur [K] [E] : 943,50 euros ;

Madame [L] et Monsieur [R] [M] : 1 570 euros ; Madame [J] [Z] et Monsieur [F] [Z] : 222,50 euros ;

— Non-respect des règles de cumul des actes

Arrêter le montant de l’indu à la somme suivante :

— Monsieur [P] [X] : 6 237 euros ;

— Non-respect des règles de calcul des actes cotés AIS 3 ;

Annuler l’indu de 54 859,77 euros comme dépourvu de tout fondement ;

En ce qui concerne la pénalité financière

A titre principal,

Annuler la procédure de pénalité financière en raison de la violation des droits de la défense et du principe du contradictoire et de l’absence de preuve de sa régularité formelle ; Annuler par voie de conséquence la pénalité financière de 43 000 euros ;A titre subsidiaire,

— Annuler la pénalité financière de 43 000 euros en l’absence de preuve de l’intention frauduleuse ;

A titre infiniment subsidiaire,

— Fixer la pénalité financière à un juste montant ;

— Statuer ce que de droit sur les dépens.

La [10], représentée par un inspecteur juridique reprenant oralement ses conclusions n°2, sollicite du tribunal de :

— Dire régulière et bien fondée la notification de payer du 29 juillet 2019 ;

— Dire régulière et bien fondée la mise en demeure du 23 mars 2021 ;

— Dire régulière et bien fondée la pénalité du 3 janvier 2020 ;

— Débouter Madame [KO] de l’intégralité de ses demandes, fons et conclusions ;

— Condamner reconventionnellement Madame [KO] au paiement de la somme de 105 529,90 euros se décomposant comme suit :

—  101 227,64 euros ;

— Outre une majoration de 10% prévue à la mise en demeure du 23 mars 2021, soit 10% de 43 022,57 euros, 4 302,27 euros ;

— Ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir ;

— Condamner Madame [KO] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700

du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en libéré au 6 février 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L.641-9 du code de commerce.

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »

Aux termes de l’article 1353 du code civil, « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. »

S’agissant d’une action en répétition de l’indu, l’organisme doit établir l’existence du paiement d’une part, et son caractère indu d’autre part, celui-ci résultant de ce que l’organisme a pris en charge des actes, produits et prestations. Cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Il appartient ainsi à l’organisme d’assurance maladie d’établir le non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( 2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ).

En l’espèce, l’indu litigieux porte sur les griefs suivants :

Facturation d’actes fictifs pour un montant total de 36 107, 19 euros ;Double facturation pour un montant total de 178,88 euros ;Non-respect des dispositions générales de la [13] ([14]) pour un montant total de 64 941,57 euros.

Ces griefs seront examinés successivement.

Sur le 1er grief : facturation d’actes fictifs pour un montant de 36 107,19 euros

Le litige relatif à cet indu porte sur 7 patients pour un montant total de 36 107,19 euros : Monsieur [P] [X] (dossier 1), Madame [H] [C] (dossier 2), Madame [J] [Z] (dossier 3), Monsieur [UW] [Y] (dossier 6), Madame [N] [A] (dossier 7), Madame [O] [U] (dossier 8) et Madame [ZM] [D] (dossier 9).

La [8] soutient que l’audition des patients ou de leur proches, réalisés par un agent assermenté, ayant vérifié leurs capacités mentales, ont permis d’établir la facturation de nombreux actes fictifs, ce que confirme la facturation d’actes bien au-delà de la moyenne régionale (actes cotés AIS).

A l’appui de sa demande de répétition de l’indu au titre de ce grief, la [8] produit :

— La notification d’indu du 29 juillet 2019 comportant en annexe un tableau récapitulatif des actes facturés et non réalisés ;

— Les procès-verbaux d’audition de Madame [B] [KO], des patients ou de leurs proches (fille, fils, époux) ;

— Les démarches de soins infirmiers (DSI) et ordonnances des patients ;

Durant son audition le 13 février 2019, Madame [B] [KO] a reconnu certaines erreurs de facturation.

Dans ses écritures, elle conteste pour certains dossiers le montant de l’indu retenu par la [8].

— Dossier n° 1 : Monsieur [P] [X]

Concernant ce patient, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé des actes cotés « AIS 3 » le midi alors qu’elle ne réalise que des soins de type « AMI ».

La [8] lui reproche également d’avoir facturé 4 majorations pour des actés effectués les dimanches et jours fériés ainsi que des majorations de déplacements, alors qu’elle ne dispensait ces soins que trois fois par jour. Ont ainsi été retenus 587 actes cotés « AIS 3 », 88 majorations cotées « F » et 73 indemnités cotées « IFA ».

Madame [B] [KO] ne conteste pas sa cotation erronée mais le montant de l’indu à défaut de précision de son mode de calcul devant nécessairement prendre en compte la rémunération des actes AMI.

Comme le relève justement la [8], il ne pèse sur elle aucune obligation de mentionner dans la notification d’indu le mode de calcul retenu. Il est effectivement constant que les tableaux annexés à la notification d’indu qui reprennent, notamment, les numéros de sécurité sociale des assurés concernés, les dates de prescription, la date d’exécution des soins, les dates de mandatement, les montants remboursés et le nombre total d’actes fictifs constituent une preuve suffisante de l’indu.

Ces éléments permettent, au regard de la [13], de procéder au calcul de l’indu.

Comme le relève également la [8], l’organisme s’est fondé sur les éléments de facturation transmis par Madame [B] [KO], cette dernière ne pouvant ignorer qu’une cotation différente génère une facturation différente.

Enfin, Madame [B] [KO] ne produit aucun élément permettant de remettre en cause ce calcul.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 5 553,15 euros.

— Dossier n° 2 : Madame [H] [C]

Concernant cette patiente, la [8] indique que le montant total du préjudice s’élève à 10 908, 20 euros et se décompose de la manière suivante :

Facturation d’actes pendant hospitalisation Facturation de majoration de nuit injustifiée

S’agissant de la facturation d’actes pendant hospitalisation, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé des soins alors que la patiente était hospitalisée du 18 mai 2018 au 30 mai 2018 et du 5 novembre 2018 au 20 novembre 2018.

Ont ainsi été retenus 104 actes cotés « AIS 3 », 78 majorations de déplacements, 52 majorations d’actes de nuits et 5 majorations pour actes réalisés le dimanche ou jour férié.

Madame [B] [KO], qui ne conteste pas cet indu, sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 1 538,60 euros.

S’agissant des majorations de nuit, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé 1024 majorations pour actes de nuit alors que lesdits actes ont été réalisés à des horaires qui ne justifient pas l’application de cette majoration.

En défense, Madame [B] [KO], qui reconnait le caractère injustifié de sa facturation, conteste le nombre de majorations retenu par la caisse au regard des tableaux annexés à la notification d’indu qui en indiquent 736. Elle sollicite ainsi un recalcul de l’indu à hauteur de 8 273 euros.

Le tribunal relève qu’il ne s’agit pas de comptabiliser le nombre de lignes mais de constater que dans la colonne « QTT » de l’annexe 1 certaines majorations ont été comptabilisées deux fois et non une seule fois, portant le nombre de majorations à 1024.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 9 369,60 euros, soit un total de 10 908,20 euros.

— Dossier n° 3 : Madame [J] [Z] pour un montant de 3 231,45 euros

Concernant cette patiente, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé 2 à 4 passages par jour alors qu’elle ne dispensait les soins que 2 fois par jour. Ont été ainsi facturées 513 majorations de déplacement.

L’organisme reproche également à Madame [B] [KO] d’avoir, sur la période du 12 mai 2017 au 12 février 2018, d’avoir facturé chaque jour une majoration de nuit alors qu’elle n’a dispensé aucun soin entre 20 heures et 8 heures. Ont été ainsi facturées 213 majorations.

Madame [B] [KO] conteste cet indu considérant qu’il repose sur les seules allégations de la caisse et soutient être passée chez la patiente trois par jour conformément aux prescriptions médicales.

Il ressort du procès-verbal d’audition de Madame [J] [Z] que les infirmières « viennent tous les jours, dimanches et jours fériés compris à raison de deux fois par jour ». Cette dernière précise que les infirmières viennent le matin « vers 9h environ et reste entre 20 et 30 minutes », puis « vers 17h et restent une vingtaine de minutes ».

Il ressort également du procès-verbal de Madame [B] [KO] qu’elle se rend deux fois par jour chez Madame [J] [Z] mais jamais entre 20 heures et 8 heures.

Il en résulte que la [8] rapporte la preuve de seulement 2 passages par jour avant 20 heures et après 8 heures.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 3 231,45 euros.

— Dossier n° 6 : Monsieur [UW] [Y]

Concernant ce patient, la [8] indique que le montant total du préjudice s’élève à 5 353,10 euros et se décompose de la manière suivante :

Facturation d’actes pendant hospitalisationFacturation d’actes non réalisés

S’agissant de la facturation d’actes pendant hospitalisation, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé des soins alors que le patient était hospitalisé du 27 au 30 mars 2017, du 6 au 7 avril 2017, du 20 au 24 avril 2017, du 27 avril au 15 mai 2017, du 8 au 10 novembre 2017 et du 14 au 21 novembre 2017.

Ont ainsi été retenus 68 actes cotés « AIS 3 », 10 actes cotés « F » et 34 indemnités cotées « IFA ».

S’agissant de la facturation d’actes non réalisés, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé :

Des actes du 24 juin 2017 au 2 juillet 2017 alors que Madame [W] [V] les avait déjà facturés ; Des actes du 17 au 26 janvier 2018 alors que Messieurs [VD] [G] et [IG] [S] les avaient déjà facturés ; Des actes du 8 au 23 septembre 2018 alors que l’appartement de l’assuré a été incendié le 7 juin ou 7 septembre 2018 et qu’il n’a pas regagné son domicile depuis ; Une à deux majorations de nuit (360 facturées) à compter du 27 juillet 2017 alors qu’elle ne dispensait pas d’actes à des horaires justifiant les majorations.

En défense, Madame [B] [KO], qui reconnait le caractère erroné de sa facturation, conteste le montant total du préjudice au motif que les tableaux annexés à la notification d’indu ne sont « pas contributifs à cet effet ».

Le tribunal rappelle que les tableaux annexés à la notification d’indu qui reprennent, notamment, les numéros de sécurité sociale des assurés concernés, les dates de prescription, la date d’exécution des soins, les dates de mandatement, les montants remboursés et le nombre total d’actes fictifs constituent une preuve suffisante de l’indu.

Ces éléments permettent, au regard de la [13], de procéder au calcul de l’indu.

En outre, le tribunal relève que Madame [B] [KO] ne produit aucun élément permettant de remettre en cause ce calcul.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 5 353,10 euros.

— Dossier n° 7 : Madame [N] [A]

Concernant cette patiente, la [8] reproche à Madame [B] [KO] d’avoir facturé 161 majorations de nuit du 22 janvier 2017 au 21 mai 2017 et du 9 juin 2018 au 26 septembre 2018 alors que les actes ont été réalisés à des horaires qui ne justifient pas l’application de cette majoration.

En défense, Madame [B] [KO], qui reconnait le caractère injustifié de sa facturation, conteste le nombre de majorations retenu par la caisse au regard des tableaux annexés à la notification d’indu qui en indiquent 91. Elle sollicite ainsi un recalcul de l’indu à hauteur de 832,65 euros.

Après lecture de l’annexe 1 et plus précisément de la colonne « QTT », le tribunal relève que 161 majorations ont été facturées et non effectuées, Madame [B] [KO] ne fournissant au surplus aucune explication sur le chiffre qu’elle retient.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 1 473,15 euros.

— Dossier n° 8 : Madame [O] [U]

Concernant cette patiente, la [8] indique que le montant total du préjudice s’élève à 1 885,14 euros et se décompose de la manière suivante :

Facturation d’actes pendant hospitalisation Facturation indue de majoration de nuit

Madame [B] [KO], qui ne conteste pas cet indu, sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 1 885,14 euros.

— Dossier n° 9 : Madame [ZM] [D]

Concernant cette patiente, la [8] indique que le montant total du préjudice s’élève à 7 703 euros et se décompose de la manière suivante :

Facturation d’actes pendant hospitalisationFacturation indue de majoration de nuitFacturation d’actes « AIS 4 » non réalisésFacturation de majorations de déplacements non réalisés

Madame [B] [KO] conteste uniquement l’indu relatif à la facturation d’actes « AIS 4 » non réalisés pour un montant de 954 euros et sollicite en conséquence que l’indu soit ramené à la somme de 7 703 euros.

A l’appui de sa demande, Madame [B] [KO] expose que les actes ont été cotés « AIS 4 » et non « AMI 4 » à cause d’une erreur de frappe, la cotation « AMI 4 » étant justifiée par la prescription médicale.

Le tribunal relève qu’aucune prescription médicale ne fait état d’actes cotés « AMI 4 », la [8] ayant au surplus procédé au paiement d’actes « AIS 4 » indus.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 7 703 euros.

Il résulte des éléments du dossier que Madame [B] [KO] ne produit aucun élément de nature à combattre l’indu au titre de ce grief, lequel sera dès lors validé pour son entier montant de 36 107,19 euros.

Sur le 2ème grief : double facturation pour un montant de 178,88 euros

En l’espèce, au titre de ce grief la [8] indique qu’il ressort des investigations que Madame [B] [KO] a facturé en double des actes cotés « AIS 3 » ainsi que des majorations de déplacements pour les patients suivants :

Madame [I] [E] sur la période du 8 au 13 janvier 2017, 24 actes cotés « AIS 3 », 12 actes cotés « IFA » et 2 majorations cotées « F » ; Madame [ZM] [D] sur la journée du 16 octobre 2017, 4 actes cotés « AIS 3 », 2 indemnités cotées « IFA » ont été facturées à tort.

Elle justifie pour chaque patiente son identité via le numéro de sécurité sociale, la date de prestation, la nature, la date et le montant des actes facturés en double.

Madame [B] [KO], qui indique avoir commis une erreur, ne conteste pas cette double facturation et sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 178,88 euros au titre de ce grief.

Sur le 3ème grief : non-respect de la [13] pour un montant de 64 941,57 euros

Ce grief se répartit en 3 catégories :

Facturation indue d’indemnités forfaitaires de déplacements, Non-respect des règles de cumul d’actes, Non-respect des règles de facturation des actes cotés « AIS 3 ».

S’agissant de la facturation indue d’indemnités forfaitaires de déplacements, la [8] indique qu’il ressort des investigations que Madame [B] [KO] a facturé des forfaits de déplacements pour les patients suivants vivant au même domicile :

Pour Monsieur [K] [E] et Madame [I] [E], ont été retenues 629 indemnités cotés « IFA » pour un montant de 943,50 euros ; Pour Madame [L] et Monsieur [R] [M], ont été retenues 628 indemnités cotés « IFA » pour un montant de 1 570 euros ; Pour Monsieur [F] [Z] et Madame [J] [Z], ont été retenues 89 indemnités cotés « IFA » pour un montant de 222,50 euros.

Madame [B] [KO], qui indique avoir commis une erreur, ne conteste pas cette double facturation et sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 2 736 euros.

S’agissant du non-respect des règles de cumul d’actes, la [8] reproche à Madame [B] [KO], concernant le patient Monsieur [P] [X], d’avoir facturé 990 actes cotés « AMI 2 » et 88 actes cotés « AMI 4 » correspondant à la surveillance hebdomadaire de l’état de santé du patient ainsi qu’à l’injection et au contrôle sanguin réalisés chaque jour, matin et soir, en même temps que les actes cotés « AIS 3 » du matin et du soir.

Le préjudice s’élève selon la [8] à 7 345,80 euros.

Madame [B] [KO] conteste l’indu fondé sur les actes cotés « AMI 4 » au titre de la surveillance hebdomadaire de l’état de santé du patient diabétique laquelle est expressément prévue par l’article 11 du titre XVI de la [13].

Elle considère que l’indu ne saurait excéder la somme de 6 237 euros selon le calcul suivant :

7 345,80 euros – 88 x 12,60 euros.

L’article 11 du chapitre 1er du titre XVI de la [13], dans sa rédaction applicable au litige, prévoit que « la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse, telle que définie au chapitre I du présent titre, ou avec la cotation d’une perfusion ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO), telles que définies au chapitre II du présent titre. »

Il s’ensuit que les actes cotés « AMI » ont été facturés à tort dans la mesure où ces derniers sont inclus dans la séance d’ « AIS 3 » et ne sont donc pas facturables en plus.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 7 345,80 euros.

Enfin, s’agissant du non-respect des règles de facturation des actes cotés « AIS 3 », la [8] considère que Madame [B] [KO] ne pouvait facturer plus de 19 actes cotés « AIS 3 » au regard de son temps de travail évalué à 9h30 par jour selon ses propres déclarations.

Le préjudice s’élève selon la [8] à 54 859,77 euros.

Madame [B] [KO] conteste cet indu, arguant que ni les dispositions de l’article 11 de la [13] ni la jurisprudence n’imposent que chaque séance de soins infirmiers soit d’une durée de 30 minutes.

Elle estime que toute demi-heure de soins cotés « AIS 3 » commencée est due, la rémunération forfaitaire étant indépendante de la durée de réalisation des soins.

Selon l’article 11 du titre XVI du chapitre I de la NGAP, la séance de soins infirmiers sous la codification « AIS 3 » comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Cette séance dure une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures, la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’imposant à l’auxiliaire médical (Cass, 2e civ, 12 mars 2015, 1414646).

Les caisses primaires fixent à 17h l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut être garantie.

Lors de son audition en date du 13 février 2019, Madame [B] [KO] a indiqué travailler 9h30 par jour au maximum.

Le tribunal rappelle que le dépassement invoqué dans la pratique de la durée de 30 minutes par séance n’autorise pas pour autant l’infirmier à facturer deux « AIS 3 ».

Au surplus, Madame [B] [KO] n’apporte aucun élément de preuve permettant de justifier que les soins réalisés étaient d’une durée supérieure à 30 minutes et ainsi renverser les constatations recueillies par l’agent assermenté de la caisse lesquelles font foi jusqu’à preuve contraire.

Madame [B] [KO] sera en conséquence condamnée au paiement de la somme de 54 859,77 euros.

Il résulte des éléments du dossier que Madame [B] [KO] ne produit aucun élément de nature à combattre l’indu au titre de ce grief, lequel sera dès lors validé pour son entier montant de 64 941,57 euros.

Il s’ensuit que Madame [B] [KO] reste redevable de la somme de 101 227,64 euros, à laquelle s’ajoute la majoration de 10% prévue par la mise en demeure du 29 mars 2021, soit un total de 105 529,90 euros.

Sur la contestation de la pénalité financière

Sur la régularité de la procédure de pénalité financière

Aux termes de l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites…

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission…

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée…

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé… »

En l’espèce, Madame [B] [KO] sollicite la nullité de ladite procédure aux motifs que la caisse ne l’a pas convoqué pour se présenter devant la Commission des pénalités financières le 2 décembre 2020 et ne justifie pas avoir saisi le directeur général de l'[16] ([15]) dans les délais avant de prononcer la pénalité financière.

Il résulte du dossier que :

Le directeur de la caisse a, par courrier recommandé du 7 octobre 2019 réceptionné le 11 octobre 2019, notifié à Madame [B] [KO] les griefs qui lui étaient reprochés. Ce courrier mentionne en outre le montant de la pénalité encourue en fonction de la qualification retenue ainsi que la possibilité de se faire entendre ou de présenter des observations ; Madame [B] [KO] a, par courrier du 4 novembre 2019, adressé ses observations et préciser qu’elle souhaitait être entendue par la commission des pénalités financières si celle-ci était saisie ; Dans les 15 jours suivant la fin du délai d’un mois, le directeur de la caisse a décidé de saisir la Commission le 21 novembre 2019 ; Un courrier a été adressé le 21 novembre 2019 à Madame [B] [KO] par lequel elle était invitée à se présenter devant la Commission des pénalités pour présenter ses observations ; Ledit courrier n’a pas été retiré et est revenu à la caisse le 6 décembre 2019, soit postérieurement à la tenue de la Commission ; La Commission a rendu son avis lors de la séance du 2 décembre 2019 en tenant compte des observations formées par Madame [B] [KO] ; La Commission a décidé à l’unanimité d’appliquer une pénalité financière de 43 000 euros ; Le directeur de la caisse a saisi le directeur général de l’UNCAM le 6 décembre 2019, lequel a rendu un avis conforme le 26 décembre 2019 ; Le directeur de la caisse a notifié une pénalité financière de 43 000 euros par courrier du 3 janvier 2020 réceptionné le 9 janvier 2020.

Il s’ensuit que la procédure de pénalité financière ne souffre d’aucune irrégularité de sorte que Madame [B] [KO] sera déboutée de sa demande de nullité.

Sur le fondement de la pénalité financière et sa proportionnalité

Aux termes de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; (…) »

Aux termes de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Aux termes de l’article R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. »

Enfin, aux termes de l’article R.147-6-1 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, « La pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l’article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l’article R. 147-6 ;

3° La moitié du plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle. »

En l’espèce, Madame [B] [KO] expose que la caisse échoue à démontrer qu’elle s’est rendue coupable de faute ou de fraude conformément aux articles R.147-8 et R.147-11 du code de la sécurité sociale.

En outre, elle sollicite, dans le cas où l’intention de faute ou fraude serait établie, que le montant de la pénalité financière soit réduit au regard de sa bonne foi.

A l’appui de ses prétentions, Madame [B] [KO] indique partager son logiciel de facturation avec sa consoeur, Madame [B] [D], laquelle confirme cette utilisation commune et indique qu’elle facture les actes de Madame [B] [KO] en même temps que les siens dans la mesure où le logiciel est installé sur son ordinateur.

Madame [B] [D] ajoute que durant la période de contrôle d’activité de Madame [B] [KO], elle a constaté des doubles facturations ou des majorations de nuit sans en comprendre la cause.

Le tribunal relève que, consciente des erreurs et responsable de sa facturation, Madame [B] [KO] n’a pas cherché à les corriger.

Il lui appartenait de vérifier la conformité entre les prescriptions, les actes effectués et les facturations qu’elle émettait, ce qu’elle n’a pas fait en l’espèce.

En conséquence, la qualification de fraude sera retenue et le montant de la pénalité financière maintenu au regard des faits commis et de leur récurrence sur la période considérée.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [B] [KO], partie perdante, sera condamnée aux dépens.

Aucune circonstance d’équité ne commande de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DECLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [B] [KO] ;

DEBOUTE Madame [B] [KO] de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [B] [KO] à payer à la [4] la somme de 101 227,64 euros au titre de l’indu notifié par courrier en date du 29 juillet 2019, à laquelle s’ajoute la majoration de 10% prévue par la mise en demeure du 29 mars 2021, soit un total de 105 529,90 euros ;

CONDAMNE Madame [B] [KO] à payer à la [4] la somme de 43 000 euros au titre de la pénalité financière notifiée par courrier en date du 3 janvier 2020 ;

DIT n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame [B] [KO] aux dépens de l’instance ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT