Cour d’Appel de Nancy Tribunal judiciaire de Nancy Jugement prononcé le : 15/12/2025 CHAMBRE COLLEGIALE

N° minute No parquet

:

2752/25 17117000001

Extrait des minutes du greffe

Plaidé le 16/10/2025 et 17/10/2025 – Délibéré le 15/12/2025

JUGEMENT CORRECTIONNEL

A l’audience publique du Tribunal Correctionnel de Nancy le SEIZE OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-CINQ et le DIX SEPT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-CINQ. Composé de :

Président :

Madame THOMAS CJ, VICE-PRESIDENT,

Assesseurs:

Madame SPENS Sophie, VICE-PRESIDENT, Madame RENUCCI Anne-Charlotte, JUGE,

Assisté(s) de Madame DOHEN Solene, greffière.

en présence de Monsieur X Y, PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE ADJOINT,

a été appelée l’affaire

ENTRE:

Monsieur le PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE, près ce tribunal, demandeur et poursuivant

PARTIES CIVILES:

Monsieur Z AA, demeurant : […], partie civile, comparant assisté de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Madame AB AC épouse Z, demeurant : […], partie civile, comparante assistée de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Monsieur Z AA et Madame AB AC épouse Z es qualité de représentants légaux de Madame Z AD, demeurant : […], partie civile, comparants assistés de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

CCC M^e PAAN 05.02.225

acc CPR

05.02.225

CCC He BPER of 02.26 CCC He SCHERER 020502.26

CCC He CARAI CLOT OF 02.25

CCC MP DUPRATOS 02 2025

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Monsieur Z AA et Madame AB AC épouse Z es qualité de représentants légaux de Madame Z AE, demeurant : […], partie civile, comparants assistés de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS, Monsieur AF AG, demeurant : […], partie civile, comparant assisté de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Madame AH AI épouse AF, demeurant : […], partie civile, Comparante assistée de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Madame Z AK, demeurant : […], partie civile, comparant assisté de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Monsieur Z AL, demeurant : […], partic civile, comparant assisté de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

Madame AM AN épouse Z, demeurant : […], partie civile, comparante assistée de Maître PAPIN AJ avocat au barreau de PARIS,

INTERVENTION VOLONTAIRE:

La Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel Ferroviaire (CPR) dont le siège social est sis […]

ET

Prévenue: Nom: AO ADne née le […] à METZ (Moselle) Nationalité française Antécédents judiciaires : jamais condamnée

Demeurant : […]

Situation pénale: libre

comparante assistée de Maître BPER AQ avocat au barreau de Nancy,

Prévenue du chef de :

HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]

Prévenue:

Nom: AR AS née le […] à NEUFCHATEAU (Vosges) de AR AT et de AU AV Nationalité

française

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Antécédents judiciaires : jamais condamnée

Demeurant : […]

Situation pénale : libre

comparante assistée de Maître SCHERER Yves avocat au barreau de […],

Prévenue du chef de :

HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]

***

Prévenue:

Nom: AW AX

née le […] à […] (Meurthe-et-Moselle)

Nationalité française Antécédents judiciaires : jamais condamnée

Demeurant : AE […] FRANCE

Situation pénale: libre

comparante assistée de Maître CABAILLOT AY avocat au barreau de METZ,

Prévenue du chef de :

HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]

Prévenue:

Nom : AZ BA née le […] à REMIREMONT (Vosges)

Nationalité

française

Antécédents judiciaires: jamais condamnée

Demeurant : […]

Situation pénale: libre

comparante assistée de Maitre DUPRAT AG avocat au barreau de Nancy,

Prévenue du chef de :

HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]

DEBATS

A l’appel de la cause, la présidente, a constaté la présence et l’identité de AO ADne, AR AS, AW AX et AZ BA et a donné connaissance de l’acte qui a saisi le tribunal.

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La présidente informe les prévenus de leur droit, au cours des débats, de faire des déclarations, de répondre aux questions qui leur sont posées ou de se taire. La présidente a instruit l’affaire, interrogé les prévenus présents sur les faits et reçu leurs déclarations.

AF AG s’est constitué partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendu en ses demandes.

AH AI épouse AF s’est constituée partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendue en ses demandes.

Z AK s’est constituée partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendue en ses demandes.

Z AA s’est constitué partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendu en ses demandes.

AB AC épouse Z s’est constituée partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendue en ses demandes. Z AA et AB AC épouse Z es qualité de représentants légaux de Z AD se sont constitués partie civile par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendue en ses demandes.

Z AA et AB AC épouse Z es qualité de représentants légaux de Z AE se sont constitués partie civile par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a

été entendue en ses demandes.

Z AL s’est constitué partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendu en ses demandes.

AM AN s’est constituée partie civile en son nom personnel par l’intermédiaire de Maître PAPIN AJ à l’audience par dépôt de conclusions et a été entendue en ses demandes.

La Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel Ferroviaire (CPR) est intervenue volontairement par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 06/10/2025.

Le ministère public a été entendu en ses réquisitions. Maître BPER AQ, conseil de AO ADne a été entendu en sa plaidoirie. Maitre SCHERER Yves, conseil de AR AS a été entendu en sa plaidoirie. Maître CABAILLOT AY, conseil de AW AX a été entendu en sa plaidoirie.

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Maître DUPRAT DI, conseil de AZ BA a été entendu en sa plaidoirie.

Les prévenus ont eu la parole en dernier.

La greffière a tenu note du déroulement des débats.

Puis à l’issue des débats tenus à l’audience du SEIZE OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-CINQ et DIX SEPT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-CINQ, le tribunal composé comme suit:

Madame THOMAS CJ, VICE-PRESIDENT,

Président : Assesseurs:

Madame SPENS Sophie, VICE-PRESIDENT, Madame RENUCCI Anne-Charlotte, JUGE,

assisté de Madame DOHEN Solène, greffière

en présence de Monsieur X Y, PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE ADJOINT,

a informé les parties présentes ou régulièrement représentées que le jugement serait

prononcé le 15 décembre 2025 à 13:30.

A cette date, vidant son délibéré conformément à la loi, le Président a donné lecture de la décision, en vertu de l’article 485 du code de procédure pénale,

Composé de :

Président:

Assesseurs:

Madame THOMAS CJ, VICE-PRESIDENT,

Monsieur MASSONIE Stanislas, PREMIER VICE-PRESIDENT, Monsieur SCHMITT Célestin, JUGE,

Assisté de Madame DEXMIER Charlie, greffière, et en présence du ministère public.

Le tribunal a délibéré et statué conformément à la loi en ces termes :

Les prévenus ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel par arrêt de la CHAMBRE DE […]INSTRUCTION, le 25 janvier 2024.

Les prévenus ont été cités par le procureur de la République.

AO ADne a été citée par le procureur de la République selon acte de commissaire de justice délivré le 09/09/2025 à étude – récépissé signé le 11/09/2025.

AO ADne a comparu à l’audience assistée de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

Elle est prévenue:

Pour avoir à […], les 24 et 25 avril 2017, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence,

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inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce en ayant administré aux nourrissons le médicament Phosphoneuros par voie orale sans l’avoir préalablement dilué, en violation du protocole applicable à ce traitement, involontairement causé la mort d’BB Z, faits prévus par ART.[…].1 C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, ART.221-8,

ART.[…].PENAL.

AR AS a été citée par le procureur de la République selon acte de commissaire de justice délivré le 27/08/2025 à domicile. AR AS a comparu à l’audience assistée de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

Elle est prévenue:

⚫ Pour avoir à […], les 24 et 25 avril 2017, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce en ayant administré aux nourrissons le médicament Phosphoneuros par voie orale sans l’avoir préalablement dilué, en violation du protocole applicable à ce traitement, involontairement causé la mort d’BB Z., faits prévus par ART.[…].1 C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, ART.221-8, ART.[…].PENAL.

****

AW AX a été citée par le procureur de la République selon acte de commissaire de justice délivré le 01/09/2025 à étude. AW AX a comparu à l’audience assistée de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

Elle est prévenue:

Pour avoir à […], les 24 et 25 avril 2017, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce en ayant administré aux nourrissons le médicament Phosphoneuros par voie orale sans l’avoir préalablement dilué, en violation du protocole applicable à ce traitement, involontairement causé la mort de BC AF., faits prévus par ART.[…].1 C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, ART.221-8, ART.[…].PENAL.

****

AZ BA a été citée par le procureur de la République selon acte de commissaire de justice délivré le 19/08/2025 à étude. AZ BA a comparu à l’audience assistée de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

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Elle est prévenue:

Pour avoir à […], les 24 et 25 avril 2017, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce en ayant administré aux nourrissons le médicament Phosphoneuros par voie orale sans l’avoir préalablement dilué, en violation du protocole applicable à ce traitement, involontairement causé la mort de BC AF., faits prévus par ART.[…].1 C.PENAL. et réprimés par ART.[…].1, ART.221-8, ART.[…].PENAL.

SUR […]ACTION PUBLIQUE :

Faits et procédure

Le 25 avril 2017 à 17h15, des fonctionnaires de police du SRPJ de […] intervenaient à la maternité de […] suite au décès de deux nourrissons prématurés, BC AF né le […] et BB Z née le […]. Les enquêteurs avaient été informés que les décès étaient consécutifs à des erreurs d’administration médicamenteuses intervenues les 24 et 25 avril 2017. Sur place, ils rencontraient le Professeur BD, chef de service de néonatalogie, qui confirmait que BC BE et BB Z avaient reçu les 24 et 25 avril 2017, par voie orale, des doses de phosphores prescrites par deux médecins séniors de son service en expliquant que leur état de santé nécessitait cette médication. Il précisait que le conditionnement de ce médicament était dosé pour des personnes adultes, que le médicament aurait dû être dilué avant d’être administré aux nourrissons. Il ajoutait qu’un «<protocole décliné en interne encadrait l’emploi du produit ». Le Professeur BD expliquait que le décès des deux enfants prématurés était dû, selon les éléments en sa possession, à une erreur dans l’administration du traitement au phosphore, le produit n’ayant pas été dilué avant son administration aux nourrissons par les infirmières.

Les enquêteurs saisissaient et plaçaient sous scellés le flacon de Phosphoneuros dont une partie avait été administrée à BC AF (scellé numéro UN), le flacon de Phosphoneuros dont une partie avait été administrée à BB Z (scellé numéro DEUX) et trois flacons de Phosphoneuros neufs, constituant le stock restant de ce produit en salle de préparation de la maternité régionale (scellé numéro TROIS). Ils saisissaient également la fiche «protocole >> de ce médicament, qui se trouvait dans un classeur de médicaments situé dans la salle de préparation des médicaments et qui était également retrouvée dans les classeurs de médicaments présents à l’unité de réanimation

néonatale.

Cette fiche protocole relative au Phosphoneuros Oral mentionnait la présentation du flacon à savoir flacon de 120ml de solution buvable en gouttes comportant 2800 gouttes en mentionnant en gras: << 10 gouttes = 78,8mg de phosphore élément + 35,7mg

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(1,55mmol) de sodium »>. La fiche rappelait la posologie habituelle ainsi que la préparation à savoir:

1.

2.

Prélever à l’aide du dispositif compte-gouttes fourni avec le flacon: 10 gouttes=78,8mg de phosphore élément ;

Diluer avec de l’EPPI: 10 gouttes=78,8mg de phosphore +9,6ml d’EPPI è 1ml -7,8mg de phosphore;

3. Prélever le volume correspondant à la dose prescrite.

La fiche comportait également des indications sur son administration, sa conservation, son utilisation extemporanée, les interactions médicamenteuses et précisait de dédier un flacon par enfant.

Auditionné le 25 avril 2017, BF BD, chef du service de néonatalogie, expliquait que son service prenait en charge tous les enfants ayant besoin d’une assistance respiratoire et tous les enfants nés avant 32 semaines ou 7 mois de grossesse. Son service comprenait 8 médecins titulaires, 5 médecins assistants non titulaires, 8 internes, une dizaine d’étudiants en médecine et 150 soignantes (infirmières, infirmières puéricultrices et auxiliaires puéricultrices). Chaque année, ce service prenait en charge entre 1600 et 1800 bébés et fonctionnait 7j/7 et 24h/24 avec un système de garde. Le service comprenait 60 lits au total, répartis en trois secteurs dédiés à la réanimation, aux soins intensifs et à la néonatalogie courante. Le matin même, il avait été avisé par le Docteur BG, en charge du secteur réanimation qu’un des enfants, BB Z, issue d’une grossesse triple, était décédée des suites d’une cause inhabituelle à savoir une erreur médicamenteuse. Ledit médecin lui expliquait qu’il n’y avait pas eu d’erreur d’indication mais qu’il y avait eu une erreur d’administration du médicament. Il s’agissait d’un sirop de phosphore, le Phosphoneuros, indiqué chez l’adulte et le grand enfant et qui nécessitait d’être dilué pour être administré à un nouveau-né. Il expliquait que la dilution avait été oubliée avant d’être administré oralement à BB. II précisait que cet enfant avait déjà reçu une administration de phosphore par intra- veineuse mais que sous la forme de sirop, ce médicament était rarement utilisé, ce n’était que sa troisième utilisation au sein de ce service. En toute transparence, il avait expliqué aux parents d’BB Z la cause du décès de leur fille, que les troubles cardiaques étaient dus à une erreur d’administration du médicament. Dans les heures suivantes, il était informé qu’un second bébé, BC AF, était décédé dans les mêmes circonstances. De la même façon, il avait expliqué aux parents de BC AF les circonstances de son décès. Il indiquait le nom des deux médecins prescripteurs à savoir le Docteur BH BI pour BB Z et le Docteur BJ BK BG pour BC AF. II indiquait que l’erreur provenait, a priori, des infirmières en charge de l’administration du médicament et donc de la dilution du produit, à laquelle elles n’avaient pas procédé, avant son administration. Néanmoins, il précisait que les médicaments donnés habituellement aux nouveaux nés par voie orale ne nécessitaient pas de dilution.

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M^me BH BI, médecin pédiatre au sein du service depuis octobre 2014, était auditionnée. Le matin du 24 avril 2017, à sa prise de service, elle avait commencé par faire une visite avec le médecin pédiatre qui avait assuré la nuit, Docteur BO DD, deux médecins réanimateurs, les internes et une infirmière coordinatrice. Elle indiquait qu’BB Z, arrivée dans un contexte d’extrême précarité comme étant née à 29 semaines, était hospitalisée en réanimation. Le bébé présentait une hypophosphorémie soit une carence en phosphore, habituel chez les enfants prématurés. Elle lui avait alors prescrit du Phosphoneuros per os (par voie orale) en quatre prises par jour en respectant la posologie de 50mg/kg/jour. Le 25 avril, à son arrivée, deux médecins tentaient de réanimer BB après une dégradation de son état de santé dans la nuit. Puis lors de la poursuite de sa visite, elle avait constaté que BC AF se trouvait dans la même situation, ce qui l’avait conduite à envisager l’implication du Phosphoneuros dans leur état, car le Docteur BL en avait également prescrit à BC. Une analyse de sang avait alors permis de constater que le taux de phosphore des deux nourrissons était anormalement élevé. Ils leur avaient administré des médicaments pour faire baisser leur taux de phosphore, mais les deux nouveau-nés étaient décédés. Elle précisait qu’BB et BC avaient déjà reçu du phosphore par intra-veineuse et qu’ensuite l’évolution de leur état de santé permettait de leur administrer par traitement oral. Elle ajoutait qu’elle avait établi la prescription médicale pour BB et que les infirmières étaient chargées d’administrer les traitements aux enfants en précisant ne jamais être à leur côté durant l’administration. Le Phosphoneuros était un médicament peu utilisé, introduit depuis un an dans le service. Elle indiquait avoir consulté un carnet et un classeur de médicament situés au sein du service pour établir sa prescription de Phosphoneuros et que celle-ci était conforme au protocole mis en place dans le service. M. BJBK BG, médecin pédiatre sénior au sein du service depuis 2003 et responsable depuis deux ans de l’unité fonctionnelle de réanimation néonatale de la maternité régionale de […], expliquait les circonstances de la prise en charge des deux nouveaux nés depuis leur naissance. Après la dégradation de l’état de santé de BC et d’BB, il avait compris en discutant avec les infirmières que les deux enfants avaient reçu des doses de Phosphoneuros qui n’avaient pas été diluées. Il expliquait que ce médicament n’existait pas en traitement pédiatrique, qu’il s’agissait d’un médicament pour adulte nécessitant une dilution car trop concentré pour un enfant. Selon lui, l’infirmière n’avait pas l’habitude d’administrer ce médicament et ne s’était pas référée au protocole qui mentionnait la dilution. Il précisait que ce médicament se présentait sous la forme d’un sirop pédiatrique et qu’il n’était pas habituel de procéder à une dilution pour un sirop.

Sur son ordonnance, concernant BC AF, la mention << selon protocole » qui y figurait, signifiait qu’il fallait nécessairement se reporter à la notice descriptive du médicament, consultable dans des classeurs présents au sein du service, avant de l’administrer. Cette notice mentionnait la dilution à réaliser et le mode d’administration du Phosphoneuros. Interrogé sur la prescription établie par le Docteur BI, le Docteur BG constatait que n’y figurait pas la mention « selon protocole >> mais que la posologie était précisée par la formule: «(1 millilitre = 7,8 milligrammes) »>, ce qui sous entendait qu’il fallait procéder à une dilution. Il ajoutait

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que les ordonnances, une fois rédigées, étaient faxées à la pharmacie de la maternité, où la prescription était relue et le médicament préparé, le cas échéant. Les ordonnances étaient laissées auprès de chaque enfant, à destination des infirmières. En ce qui le concernait, le Docteur BG n’avait pas parlé de ce médicament avec les infirmières après sa prescription et personne ne lui avait posé de question au sujet de ce médicament. Sur interrogation, il précisait que s’agissant du Phosphoneuros, la pharmacie n’avait pas de préparation à réaliser.

Entendue, M^me AS BN, infirmière depuis 2013, avait intégré le service de néonatalogie en juin 2015. Dans ce service, elle était amenée à travailler en réanimation, en soins intensifs ou en médecine néonatale, selon un planning établi à l’avance. Elle expliquait que chaque infirmière était affectée à un ou deux box, en fonction du nombre de bébés alités dans les box, un à trois bébés pouvant être alités dans un box.

M^me AR déclarait s’être occupée d’BB Z dès le […]. Le 24 avril 2017, elle avait pris son poste à 07h00 et était en charge du box 3 occupé par trois bébés dont BB. Dans l’après-midi, elle s’était rendue au laboratoire pour préparer les médicaments à administrer aux bébés de son box. Concernant la prescription médicale d’BB, elle avait constaté que dans l’encadré situé en bas de la prescription, avait été rajouté « Phosphoneuros en « per-os », 1.6ml X4 par jour ». Elle se souvenait avoir rålé en découvrant cet ajout, car personne ne l’avait prévenu que ce médicament avait été instauré, qu’il s’agissait d’un médicament rarement utilisé, ne se trouvant pas dans les stocks du service et qu’il fallait donc le commander à la pharmacie. Une sage-femme prénommée Christine l’avait entendu råler et était allée chercher M^me BO BP, coordinatrice de soins. Cette dernière était venue auprès de M^me AR et avait regardé la prescription médicale d’BQ. Elle lui faisait remarquer qu’effectivement ce médicament avait été rajouté à la prescription et qu’il n’avait pas été évoqué lors de la visite des bébés avec les médecins. Elle lui avait laissé la prescription et avait quitté les lieux. En revenant au box des bébés, elle constatait que le médicament Phosphoneuros était posé sur le chariot d’BB. Elle s’était occupée des soins d’BB et avait prélevé, par seringue, 1,6ml de Phosphoneuros dans le flacon qu’elle avait ensuite injecté dans la sonde d’alimentation d’BB. M^me AR avait quitté le service à 19h15 alors que tout était normal. Sur les consignes transmises à sa collègue de nuit, ADne BR, elle lui avait indiqué qu’une prescription de Phosphoneuros avait été rajoutée sur la prescription d’BB, qu’il fallait qu’elle bénéficie de 4 prises par jour et qu’elle lui avait donné la première prise à 16h30. Elles n’avaient pas échangé sur la dose de Phosphoneuros à administrer à l’enfant puisque la prescription le précisait.

M^me AR n’avait appris le décès d’BB que le 25 avril 2017, lorsque la cadre supérieure, M^me BS BT, lui avait téléphoné. En apprenant le décès d’BB, elle s’était retrouvée en état de choc. Elle ignorait que le Phosphoneuros devait être dilué. Elle ajoutait qu’une telle dilution n’était pas mentionnée sur la prescription et que la majorité des médicaments administrés par voie orale n’avaient pas à être dilués. Elle précisait encore qu’il n’était pas non plus indiqué

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sur la prescription qu’il fallait «< se référer au protocole ». S’agissant d’un médicament « per os », elle s’était simplement référée à la prescription rédigée par le médecin. Il lui semblait avoir déjà administré une fois, par le passé, du Phosphoneuros et ne l’avait pas dilué. Jusqu’alors, elle ignorait que le Phosphoneuros devait être dilué.

M^me AX AW, infirmière diplômée d’Etat au service de néonatalogie à la maternité de […], était auditionnée. Elle déclarait avoir travaillé au sein de la maternité de […] depuis 2002, tout en précisant avoir travaillé deux ans au sein de la maternité d’AVIGNON, entre 2005 et 2007, avant de revenir au CHRU de […]. Elle ajoutait que depuis 2016, elle était coordinatrice et ses tâches consistaient à coordonner les soins entre les médecins et les soignants en faisant la visite avec les médecins, à procéder à la «< codification» des soins, à la récupération des bilans sanguins et à l’information des infirmières relative aux nouveaux traitements. M^me AX AW expliquait qu’elle occupait ce poste de coordinatrice en fonction des besoins du service et que cela faisait un mois qu’elle n’effectuait plus les tâches de coordinatrice, se limitant aux soins infirmiers.

Concernant les faits, M^me AX AW indiquait avoir travaillé du 22 au 24 avril 2017 de 07h00 à 19h00 et qu’elle ne c’était occupée que du jeune BC AF. Elle avait remarqué qu’un nouveau traitement par Phosphoneuros avait été prescrit par le Docteur BG dès le dimanche 23 avril 2017. Cependant, la pharmacie de la maternité étant fermée le dimanche, le médecin avait autorisé à ce que le traitement ne débute que le lundi 24 avril 2017. Elle précisait que c’était la première fois qu’elle devait administrer ce médicament. Le traitement était arrivé le lundi 24 avril vers 15h30 et avait été posé sur le chariot de soins de l’enfant. Elle indiquait que ce traitement se présentait sous la forme d’un sirop. Au moment des soins de 16h00, en se référant à la prescription inscrite sur l’ordonnance à savoir: «< 4 fois 2 millilitres par jour »>, elle avait prélevé cette quantité dans le flacon à l’aide d’une seringue et avait ensuite administré le médicament à BC par sa sonde d’alimentation. […]enfant était resté «< stable >> jusqu’à son départ du service à 19h00. Elle avait donné ses consignes à sa collègue, infirmière de nuit, avant de quitter l’établissement. Sur interrogation des enquêteurs, elle déclarait ne plus se souvenir de la façon dont avait été rédigée la prescription du Docteur BG.

M^me AW reconnaissait qu’en tant que professionnelle de santé, il lui appartenait de vérifier la prescription faite par le médecin en se référant au protocole présent dans le service, et ce, qu’il s’agisse ou non d’un nouveau médicament. Elle admettait qu’elle n’avait jamais utilisé ce médicament et qu’elle n’avait pas consulté le protocole le concernant. Cependant, dans la mesure où il s’agissait d’un sirop administrable per os, elle ne s’était pas posée la question de la dilution. Elle ajoutait que, de plus, le sirop était positionné près de l’enfant et que d’habitude les médicaments nécessitant une dilution étaient stockés dans le laboratoire de préparation. Elle précisait qu’il appartenait aux sages femmes de l’équipe de jour de faire les commandes de médicaments auprès de la pharmacie, d’aller les récupérer et de les placer soit dans le

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laboratoire de préparation soit dans les box des enfants. Ce jour-là, il s’agissait de M^me Christine BU.

Lorsqu’elle avait transmis ses consignes à l’infirmière de nuit, elle avait simplement évoqué le fait que le Phosphoneuros, qui s’administrait per os, avait été ajouté à la prescription de l’enfant mais n’avait pas parlé de la posologie et sa collègue ne lui avait posé aucune question.

Entendue, M^me ADne AO épouse BR, infirmière depuis 2006, indiquait avoir intégré le service de néonatologie en octobre 2007. Au sein de ce service, elle était amenée à travailler en soins intensifs, en réanimation, en médecine néonatale ou en S.M. U.R. Elle ajoutait qu’elle travaillait, en alternance, deux semaines de jour et deux semaines de nuit. Au service de réanimation, chaque infirmière avait la charge de deux patients au cours de sa garde.

S’agissant des faits, M^me BR indiquait avoir rencontré la jeune BB Z le lundi 24 avril 2017 à 19h00 à son retour de congés. Elle prenait la relève d’AS AR et avait donc en charge trois enfants placés dans le même box, dont BB. M^me AR lui avait transmis les consignes et lui avait exposé la situation de la petite BB. A la fin de la transmission, M^me AR l’avait informée que du Phosphoneuros avait été ajouté au traitement d’BB et que l’enfant avait reçu une dose de ce médicament à 16h30. M^me BR avait questionné sa collègue sur ce médicament qu’elle ne connaissait pas et qu’elle n’avait jamais administré. M^me AR lui expliquait qu’il s’agissait de phosphore en sirop et qu’elle avait rangé le flacon dans le tiroir du chariot dédié à l’enfant. Sa collègue ne lui avait pas précisé la posologie du médicament puisqu’elles avaient toutes les deux la prescription sous les yeux. M^me BR avait constaté que le médicament devait être administré 4 fois par jour.

Après le départ de sa collègue, M^me BR avait exécuté ses tâches habituelles. Vers 20h30, elle débutait les premiers soins pour BB et, selon la prescription du médecin, lui administrait, dans sa sonde d’alimentation, 1.6ml de Phosphoneuros prélevé dans le flacon de sirop qui se trouvait dans le tiroir de son chariot. Elle ne lui avait administré aucun autre médicament que le Phosphoneuros. Vers 01h00 du matin, elle avait constaté que le rythme cardiaque d’BB avait ralenti. Sur indication du Docteur BV, elle avait surveillé BB, dont le rythme cardiaque ne cessait de ralentir. Lorsque le nouveau-né avait présenté des troubles du rythme cardiaque, deux prises de sang avaient été réalisées. Les médecins décidaient d’intuber BB et un traitement avait été mis en place pour remédier au trouble cardiaque. Elle précisait que lors des deux prises de sang effectuées au cours de la nuit sur BB, le taux de phosphore n’avait pas été recherché, car ils ignoraient que le problème pouvait venir du Phosphoneuros. Lorsque M^me BR avait quitté le service, elle avait communiqué à l’infirmière qui prenait sa relève ce qui s’était déroulé au cours de la nuit. Elle indiquait

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aux enquêteurs que l’état de santé du petit BC s’était également dégradé au cours de cette nuit-là.

M^me BR déclarait que c’était la première fois qu’elle administrait le Phosphoneuros à un nourrisson. Elle expliquait que pour les médicaments à administrer par intraveineuse, elle se référait systématiquement au classeur des médicaments, mais que s’agissant d’un médicament per os, comme ils n’étaient, selon elle, jamais dilués, elle n’avait pas consulté le classeur. Néanmoins, si elle avait dû ouvrir elle-même le médicament, elle aurait consulté le classeur pour savoir s’il devait être conservé au réfrigérateur. En l’espèce, comme le flacon avait été ouvert par une collègue et qu’il n’avait pas été placé au réfrigérateur mais dans le tiroir du chariot de l’enfant, elle n’avait pas consulté le classeur de médicaments. Elle ignorait que ce médicament devait être dilué avant d’être administré et ne l’avait donc pas dilué. Elle expliquait qu’en règle générale les médecins précisaient sur les ordonnances pour les médicaments en intraveineuse s’ils devaient être dilués. Elle précisait qu’elle ne diluait jamais les médicaments per os, qu’ils arrivaient déjà prêts à l’emploi au service, après avoir, si nécessaire, été dilués par la pharmacie. Elle ne connaissait qu’un seul médicament devant être dilué à savoir la morphine, mais ce médicament était rangé dans un endroit fermé en raison de son classement dans la catégorie des stupéfiants. Elle affirmait une nouvelle fois qu’elle n’avait jamais procédé à la dilution d’un médicament per os, en revanche, elle aurait dû se référer au classeur des médicaments en l’espèce. Elle expliquait que les bébés prématurés bénéficiaient d’apport en phosphore directement dans leurs perfusions. Auparavant, elle n’avait administré du phosphore par voie orale à des bébés qu’à 5 reprises et qu’il s’agissait d’un médicament dénommé Phocytan qui ne nécessitait pas, selon elle, de dilution pour être administré. Ce n’était que le 24 avril 2017 qu’elle avait découvert que le Phocytan avait été remplacé par le Phosphoneuros.

M^me BR avait appris le décès de la jeune BB en milieu de journée le 25 avril par l’intermédiaire de sa cadre supérieure M^me BT. Elle avait ensuite accepté de rencontrer la psychologue du Centre hospitalier régional universitaire (CHRU).

M^me BA AZ, infirmière, était également auditionnée. Elle expliquait avoir obtenu son diplôme d’infirmière en 2000 et qu’elle était spécialisée en puériculture depuis 2016. Dès l’obtention de cette spécialité, elle avait intégré la maternité régionale du CHRU de […]. Elle précisait que depuis le mois de novembre 2016, elle était affectée au service de réanimation néonatale et qu’elle s’occupait ainsi des bébés prématurés qui étaient, la plupart du temps, alité dans des incubateurs. Les infirmières étaient affectées chacune à un box occupé par un, deux ou trois nourrissons en fonction de la gravité de leur état de santé.

M^me AZ indiquait s’être occupée de BC AF du 24 avril 2017 à 19h00 jusqu’au lendemain matin 07h00. Lorsqu’elle avait pris son poste, sa collègue << de jour »>, AX AW, lui avait transmis les consignes, et notamment le fait qu’il

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fallait administrer du Phosphoneuros par voie orale au jeune BC. […]état de l’enfant était stable. Elle lui avait prodigué les soins infirmiers habituels et lui avait administré du Phosphoneuros en précisant que c’était la première fois qu’elle administrait ce médicament. La prescription médicale mentionnait l’administration de 2 millilitres de Phosphoneuros et ce, 4 fois par jour. Elle admettait avoir mal lu la prescription et précisait que les 2ml de Phosphoneuros devaient apparemment être dilués dans de l’eau pour préparation injectable (EPPI), dilution qu’elle ignorait et à laquelle elle n’avait pas procédé. M^me AZ ajoutait que le flacon de Phosphoneuros se trouvait dans le tiroir du chariot de BC, dans le box occupé par ce dernier, destiné à contenir les médicaments devant lui être administrés. Selon elle, ce médicament aurait dû se trouver dans la pharmacie puisque «c’est dans cet endroit que la solution aurait dû être préparée ». Elle admettait qu’elle aurait pu vérifier la posologie en se référant aux classeurs de protocoles présents au laboratoire et dans le service. Elle expliquait que l’administration de traitements de phosphore était fréquente par perfusion et beaucoup plus rare en per os. Elle ignorait si sa collègue « de jour »>, AX AW, avait commis la même erreur qu’elle en administrant la dose de Phosphoneuros sans la diluer. M^me AZ indiquait que l’état de santé de BC s’était fortement dégradé durant la nuit, que son état s’était stabilisé aux alentours de 07h00 tout en restant précaire.

Dans la journée du 25 avril 2017, elle avait été contactée par sa cadre supérieure qui lui avait fait part du décès du jeune BC et de son erreur d’administration. Cette nouvelle l’avait énormément affectée.

Une information contre X était ouverte le 26 avril 2017 du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z et de BC AF.

Les dossiers médicaux utiles étaient saisis et des expertises techniques étaient ordonnées.

M. AA Z et M^me AC BW épouse Z, parents de l’enfant BB Z, se constituaient parties civiles en leur nom personnel ainsi qu’en leur qualité de représentants légaux de leur deux jeunes enfants AD et AE Z.

M. AG AF et M^me AI AH, parents de l’enfant BC AF, se constituaient parties civiles.

Les expertises anatomo-pathologiques d’BB Z et de BC AF effectuées par le D^r Marie-AX BX permettaient de constater que :

— BB présentait une congestion multi-viscérale, des lésions particulières au niveau du parenchyme pulmonaire avec une alvéolite hémorragique très

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importante et des suffusions hémorragiques avec de la fibrine au sein de la lumière bronchique d’origine inconnue. Il était aussi relevé la présence d’une hémorragie méningée intra-ventriculaire;

— BC présentait une importante congestion de tous les viscères, un aspect très particulier du parenchyme pulmonaire avec des territoires d’alvéolite hémorragique et des suffusions hémorragiques dans la lumière bronchique d’origine inconnue. Il était relevé la présence d’un hématome sous-dural le long de la faux du cerveau, intra-ventriculaire droit ante-mortem et la présence d’une nécrose de la partie superficielle de la muqueuse gastrique probablement en rapport avec des phénomènes de putréfaction.

[…]enquête se poursuivait sur commission rogatoire.

[…]expertise toxicologique des prélèvements effectués sur les deux nourrissons, par le Docteur BY, permettait d’établir que la concentration observée dans les échantillons biologiques de BC était supérieure à 12,9 mmol/l dans le sérum d’autopsie, égale à 21,1 mmol/l dans le plasma hépariné et supérieure à 12,9 mmol/l dans le plasma citraté, pour une valeur normale des phosphates dans le sang comprise entre 1,5 et 2 mmol/l et que la concentration dans le sérum d’autopsie d’BB était de 24,4 mmol/l. Le Docteur BY considérait que ces résultats, très anormaux, mettaient en évidence une élévation massive des phosphates sanguins démontrant une exposition à une source de phosphore pouvant entraîner des troubles métaboliques impliquant le pronostic vital chez les deux nouveau-nés.

[…]autopsie d’BB Z, nourrisson mesurant 38cm et pesant 1,195kg, était réalisée le 27 avril 2017 par le Professeur BZ et le Docteur CA. Après avoir reçu les résultats des expertises toxicologique et anatomopathologique, les deux experts concluaient qu’une intoxication par des produits à base de phosphore était à l’origine de troubles métaboliques responsables d’une défaillance multi-viscérale. Les médecins légistes relevaient la présence d’un syndrome hémorragique à tropisme pulmonaire et cérébral présumé d’origine toxique, sans pouvoir exclure que la prématurité d’BB en ait constitué un facteur de risque.

Une autopsie de BC AF, nourrisson mesurant 37cm et pesant 1,256kg, était réalisée le même jour par le Professeur BZ et le Docteur CA, dont les conclusions étaient en tous points identiques à celles de l’autopsie d’BB mentionnées supra.

Par ordonnance du 05 décembre 2017, le juge d’instruction ordonnait un complément d’autopsie.

Dans leur rapport complémentaire d’autopsie, établi le 24 avril 2018, le Professeur BZ et le Docteur CA indiquaient que :

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— Le Phosphoneuros administré à deux reprises chez chacun des enfants nécessitait une dilution qui n’a pas été réalisée. Ceci a été à l’origine d’une intoxication au phosphore des deux enfants, Le décès des deux enfants était directement en rapport avec une administration à doses trop élevées de phosphore contenu dans la spécialité Phosphoneuros, qui a été à l’origine d’un choc cardiogénique avec trouble de la conduction; Chez BB, il était retrouvé une phosphorémie à 586mg/litre et pour BC, une phosphorémie à 525mg/litre alors qu’une phosphorémie normale est comprise entre 40 à 70mg/litre.

— Les déclarations des personnes ayant administré le Phosphoneuros aux deux nourrissons permettaient d’objectiver une absence de vérification des doses administrées;

Ils relevaient après lecture du protocole mis en place pour le Phosphoneuros que ce type de protocole adaptant une présentation pharmaceutique particulière ou explicitant l’administration d’un médicament était classique et fréquent en milieu hospitalier.

La prescription apparaissait tout à fait correcte et adaptée aux deux enfants.

C’était au niveau de l’administration du médicament que résidait l’erreur, tenant principalement en l’absence de vérification des doses de Phosphoneuros administrées et également en l’absence de référence au protocole pourtant présent dans le service.

Pour eux, les prescriptions des deux médecins étaient correctes et adaptées, il n’existait pas de faute médicale ou d’organisation et la faute incombait directement et exclusivement aux personnes ayant administré le Phosphoneuros, qui était pourtant correctement prescrit.

Dans le cadre de la commission rogatoire, il était procédé à de nombreuses auditions:

M^me AC Z et son mari M. AA Z parents d’BB Z relataient la façon dont leurs trois petites filles, nées prématurément le […], avaient été prises en charge. S’agissant de la nuit du 24 au 25 avril, ils avaient vu leurs enfants vers 21h00, tout était calme dans le service. Le 25 avril, au petit matin, ils avaient appris que l’était de santé d’BB s’était dégradé. Ils s’étaient immédiatement rendus dans le box de la petite. […]équipe médicale avait prodigué des soins à BB pour tenter de la sauver, en vain. Après le décès de leur fille, M. et M^me Z avaient été reçus par le directeur de l’établissement qui leur avait expliqué qu’une erreur avait été commises en ce que le Phosphoneuros, un nouveau produit, avait été administré à BB sans être dilué. M. et M^me Z soulignaient un personnel en sous-effectif en déclarant avoir vu les infirmières courir tout le temps et partout. Ils déposaient plainte contre X pour les faits d’homicide involontaire et d’homicide involontaire par personne morale commis sur la personne de leur fille BB Z.

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Il ressortait des auditions de M^me AI AH et de son mari, M. AG AF, que Madame avait accouché par césarienne le […] 2017 car son enfant << n’allait pas bien » et qu’il fallait provoquer l’accouchement. BC était ainsi né à 29 semaines et avait été pris en charge. […]état de santé de l’enfant avait évolué favorablement jusqu’à la nuit du 24 au 25 avril 2017, lorsqu’un médecin les avait appelés pour leur dire que l’état de santé de leur enfant s’était dégradé. Malgré les soins prodigués, BC était décédé. Il leur avait été ensuite indiqué qu’il y avait eu une erreur dans l’administration d’un médicament, le Phosphoneuros, un nouveau produit contenant du phosphore, qui n’avait pas été dilué comme il aurait dû l’être. Il leur avait été également expliqué que BC avait eu deux doses de phosphore. M^me AH et M. AF déposaient plainte contre X pour les faits d’homicide involontaire et d’homicide involontaire par personne morale commis sur la personne de leur fils BC AF.

Entendue, M^me CB CC épouse HASCOËT, pédiatre spécialisée en néonatalogie et titulaire d’un doctorat universitaire en science du médicament, déclarait travailler à la maternité régionale depuis 1997. Dès 2005, elle avait eu la mission de mettre en place un thésaurus de tous les médicaments utilisés dans le service de néonatologie en précisant que ce thésaurus était appelé «< classeur médicaments >> par les infirmiers du service. Elle avait ainsi été amenée à rédiger le protocole relatif au Phosphoneuros, en lien avec une pharmacienne du service.

S’agissant de ce médicament, elle expliquait qu’il n’existait aucun médicament dédié pour des nouveaux nés prématurés souffrant d’une carence en phosphore, de sorte qu’ils avaient utilisés, auparavant, le Phocytan qui s’administrait normalement par intraveineuse mais qui pouvait également être administré par voie orale, même si les résultats obtenus, lorsqu’il était administré per os, étaient incertains. C’était dans ce contexte que le Phosphoneuros avait été introduit dans la liste des médicaments susceptibles d’être utilisés, étant plus adapté puisque conçu pour être administré par voie orale. M^me CC précisait que ni le Phocytan, ni le Phosphoneuros n’avaient d’autorisation de mise sur le marché pour les nouveaux nés. Elle ajoutait que, d’une manière générale, très peu de médicaments mis sur le marché étaient adaptés aux prématurés, de sorte que le recours à la dilution était «< quelque chose de quand même régulier ».

S’agissant de l’introduction de nouveaux médicaments, elle déclarait que les cadres de santé étaient informés de l’introduction de toutes les nouvelles fiches dans le classeur ainsi il leur appartenait de mettre ces nouvelles fiches dans le thésaurus et d’en informer le personnel soignant sous leur responsabilité.

M^me CE CF, docteur en pharmacie et praticien hospitalier à la maternité régionale de […] depuis 2004, avait corédigé le protocole relatif au Phosphoneuros avec M^me CB BD en mars 2016. Elle confirmait que ce médicament avait été introduit à la maternité car il était adapté à l’administration par voie orale alors que le Phocytan était administré par intraveineuse. Elle ajoutait que lorsqu’une nouvelle fiche médicament était rédigée, celle-ci était remise à l’infirmière tutrice, en

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l’occurrence M^me CB CG, qui devait classer la fiche dans le «< classeur médicaments » puis transmettre l’information aux infirmiers, M^me CG étant aussi en charge des nouveaux arrivants. Selon M^me CF, le médicament avait été sorti de la pharmacie par l’interne en pharmacie, M^me CH CI.

M^me CJ CK, responsable de la pharmacie du site de la maternité depuis 1999, expliquait que la mission principale du pharmacien était de procéder à l’analyse pharmaceutique des prescriptions médicales. Les préparateurs s’occupaient, si nécessaire, d’effectuer les préparations (nutrition parentérale, antibiotiques injectables, gélules pédiatriques adaptées, fractionnement de solution buvable, etc.). Son équipe était composée de deux autres pharmaciens seniors, un interne en cours de formation et cinq préparateurs en pharmacie.

Après avoir été informée des décès d’BB Z et de BC AF, elle avait procédé à une vérification attentive des deux prescriptions médicales. Ainsi, elle avait constaté que la posologie était bien indiquée «< en mg/par kilo » par le prescripteur, ce qui correspondait à l’apport en phosphore souhaité par le médecin. Elle avait également remarqué que les deux prescriptions mentionnaient la concentration à savoir 1ml 7.8mg. Elle avait remarqué que la prescription de BC portait en plus la mention: << selon protocole ». Elle n’avait relevé aucune discordance entre lesdites prescriptions et la fiche médicament relative au Phosphoneuros. Elle était certaine que les médecins prescripteurs s’étaient référés à la fiche médicament, Ils ne pouvalent pas connature la concentration de ce produit, sans avoir consulté ladite fiche. Ainsi, elle considérait que les prescriptions médicales étaient conformes.

S’agissant du Phosphoneuros en lui-même, M^me CK expliquait que ce médicament était disponible dans leur pharmacie depuis mars 2016, date à laquelle il avait remplacé le Phocytan qui était parfois administré par voie orale alors qu’il s’agissait normalement d’un médicament injectable. Le Phosphoneuros, administrable per os, était dès lors plus adapté, cependant, il fallait opérer une dilution avant son, administration. La fiche médicament du Phosphoneuros avait été rédigée en ce sens et validée par le médecin référent des fiches médicaments, M^me CC. Elle indiquait que l’infirmière tutrice, M^me CG, était chargée d’informer le personnel soignant de l’arrivée de nouvelles fiches médicaments, de leur modification ou de leur suppression. Elle ajoutait que le Phosphoneuros était administré de manière extemporanée, en ce qu’il devait être préparé par le personnel soignant juste avant d’être administré.

Concernant le cheminement du médicament, elle relatait que la pharmacie recevait toutes les prescriptions réalisées par les médecins. A leur réception, les membres de la pharmacie analysaient les prescriptions afin de vérifier les posologies prescrites et les volumes, un calcul des doses était opéré en fonction de la concentration du produit. Les posologies étaient vérifiées grâce au guide de néonatologie et aux fiches médicaments mis à disposition de l’ensemble du personnel hospitalier. Elle ajoutait que la fiche médicament permettait au personnel de la pharmacie de connaître la concentration du produit, de savoir s’il devait être dilué ou non et quel solvant utilisé pour la dilution (cau, glucose, etc.). Si les prescriptions étaient correctes, les personnels de la pharmacie

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apposaient leurs initiales et les médicaments prescrits étaient délivrés à la personne qui faisait l’interface entre la pharmacie et le service de néonatologie. A la question de savoir si les membres de la pharmacie informaient la personne qui venait récupérer les médicaments du mode d’administration desdits médicaments et des éventuels dilutions nécessaires, M^me CK répondait par la négative en précisant que cette personne n’administrait pas les médicaments aux patients et qu’il n’existait aucun doute sur le fait que le personnel soignant suivrait les préconisations de la fiche médicament et procéderait ainsi à une dilution lorsque celle-ci était indiquée sur les fiches.

Sur le nombre d’utilisation du Phosphoneuros au sein de la maternité, M^me CK rapportait que depuis sa mise en place en mars 2016, il avait utilisé une première fois sur un bébé en mars 2016, une seconde fois en mars 2017 et les troisième et quatrième fois lorsqu’il avait été administré à BB Z et BC AF.

Entendue à nouveau le 07 décembre 2017, dans le cadre d’une commission rogatoire du 19 octobre 2017, M^me CJ CK, était interrogée sur les protocoles liés à l’administration, les spécificités liées à la dilution et le matériel utilisé à cette fin s’agissant du Dopram et de la Morphine. Elle faisait ainsi valoir que, tout comme le Phosphoneuros, ces médicaments nécessitaient d’êtres dilués avant d’être administrés, que les produits et matériels pour la dilution, notamment l’eau stérile, étaient régulièrement délivrés par la pharmacie au service de néonatologie et se trouvaient 24h/24 en stock dans ce dernier service. Des protocoles pour chaque médicament usité étaient repris sur des fiches médicaments disponibles dans des classeurs se trouvant à plusieurs endroits dans ledit service. Elle ajoutait que ces fiches étaient réalisées de manière pluridisciplinaire par un médecin, un pharmacien et un soignant. Elle précisait que lorsqu’une fiche était modifiée, la pharmacie l’envoyait à chaque pharmacien par courriel et la fiche était changée dans chaque classeur médicaments. Les médecins et les soignants référents étaient chargés de diffuser les fiches à leur personnel.

Elle rapportait qu’après le décès des deux nourrissons, l’A.R.S. avait demandé que la pharmacie indique la notion de dilution sur le flacon d’une suspension buvable à diluer, et ce, par la pose d’une contre-étiquette. Elle précisait qu’il fallait néanmoins toujours se référer à la fiche relative au médicament. En outre, elle précisait que le Phosphoneuros n’était plus utilisé et que le Phocytan était à nouveau utilisé par voie orale, même s’il s’agissait normalement d’un médicament injectable.

M^me CH CI, interne à la pharmacie de la maternité au moment des faits, avait traité les deux prescriptions médicales destinées à BB et BC. Elle avait vérifié que la conversion entre les mg et les ml était bonne, que la posologie était cohérente avec le résultat dés analyses biologiques des deux bébés et elle avait validé les prescriptions qu’elle avait considéré comme étant conformes à la posologie, au poids de l’enfant et à la dilution. Elle avait apposé ses initiales sur les deux prescriptions. Elle précisait qu’avant de valider ces prescriptions, elle s’était référée à la fiche médicament du Phosphoneuros qui mentionnait que ce médicament devait être dilué avant d’être administré et que la dilution finale inscrite sur la prescription était identique à celle de sa fiche médicament.

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Elle expliquait que le lundi 24 avril 2017 en début d’après-midi, un flacon de Phosphoneuros avait été récupéré par M^me BU. Elle savait qu’il fallait un 2ème flacon sauf qu’il ne restait qu’un flacon en stock, elle avait alors prévenu M^me BU que le second flacon lui parviendrait par le monte-charge. Elle confirmait n’avoir donné aucune information sur la dilution du médicament à M^me BU car ce n’était pas cette dernière qui allait l’administrer tout en rappelant que le personnel avait à disposition les classeurs médicaments contenant l’ensemble des fiches médicaments.

Elle se souvenait qu’une des prescriptions mentionnait « selon protocole » et elle ajoutait que la dilution finale inscrite sur les deux prescriptions induisait de se référer à la fiche médicament puisque ladite dilution n’était pas mentionnée sur le flacon de Phosphoneuros. M^me CI confirmait que la dilution devait être effectué extemporanée, soit être dilué juste avant d’être administré.

M^me Marie CL, pharmacienne au CHRU’de […], était entendue. Elle précisait que le Phosphoneuros, médicament se présentant sous forme de sirop, était un produit peu utilisé en néonatalité et servait à compenser une hypophosphorémie. Elle déclarait que lors de l’arrivée d’un nouveau médicament, en service de néonatologie notamment, un protocole d’utilisation du produit était rédigé au sein de la pharmacie en collaboration avec les médecins et infirmiers de ce service. Ce protocole était ensuite placé dans des classeurs de médicaments, classeurs accessibles par tout le personnel soignant et placés aux endroits stratégiques, une copie était également laissée à la pharmacie. Processus très encadré, ces fiches protocoles étaient co-signées, au minimum, par un médecin et un pharmacien. M^me CL ajoutait que de tels classeurs n’existaient pas dans les autres services et qu’il s’agissait d’une pratique spécifiqué à la néonatologic.

Entendue le 12 mai 2017, M^me BS BT, cadre supérieure de santé du pôle enfant néonatologie de la maternité régionale de […], faisait valoir que le drame qui s’était produit ne s’expliquait ni par un manque de moyens, ni par un manque d’effectifs, mais était dû à une succession de faits et que la responsabilité était partagée. Elle affirmait que les prescriptions n’étaient pas complètes, ainsi elle déclarait que: «< chaque phase de préparation du médicament aurait dû y figurer clairement. La première phase, à savoir la dilution de gouttes de Phosphoneuros dans de l’eau pour préparation injectable, n’était pas précisée ». M^me BT ajoutait que le médicament avait été apporté de la pharmacie aux box des deux nourrissons et que les médicaments avaient été administrés sans qu’il n’y ait eu de consultation préalable du classeur dans lequel étaient expliquées toutes les étapes et règles de préparation de chacun des médicaments. Elle précisait que sur les deux prescriptions, une seule mentionnait de se référer au protocole écrit, à savoir le classeur contenant les fiches médicaments.

Elle affirmait ne pas avoir eu connaissance de ce produit avant le drame et ne pas savoir si une formation avait été mise en place suite à son introduction dans le service, dans la mesure où le Phosphoneuros avait été introduit avant son arrivée au poste de cadre. Elle expliquait qu’un protocole d’administration de ce médicament avait été corédigé en mars 2016 par une pharmacienne et un médecin, CB CC, puis diffusé à

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l’infirmière chargée de la formation, CB CG, qui l’avait ensuite introduit dans les classeurs de médicaments présents au sein du service de néonatologie. Elle savait que ce médicament avait été correctement administré à deux enfants aux mois de mars 2016 et mars 2017. Néanmoins, elle admettait que c’était très rare de diluer un sirop. Selon elle, les prescriptions étaient incomplètes car elles ne mentionnaient pas la première étape à savoir la dilution. Elle estimait que le médecin prescripteur aurait dû renvoyer l’infirmière au protocole écrit présent dans les classeurs de médicaments. Elle ajoutait que la particularité d’administration de ce médicament aurait pu faire l’objet d’une transmission verbale.

Interrogée au sujet des quatre infirmières mises en cause, M^me BT affirmait que, s’agissant de personnes expérimentées et détenant les qualités requises pour travailler dans ce service, elle n’avait jamais rencontré de difficultés avec aucune d’entre elles.

Depuis le décès d’BB et de BC, elle avait pris les trois mesures correctives suivantes :

— le retrait des médicaments des box des enfants pour les placer en salle de soins afin de donner le réflexe aux infirmières de se référer au classeur;

— l’interdiction des transmissions orales au moment des relèves et ce, à l’échelon du pôle tout entier, afin que chaque soignant se réfère à la prescription du médecin et éventuellement au classeur;

— le rappel aux infirmiers, puéricultrices et sage-femmes, à l’échelon du pôle, de la nécessité de se référer à la prescription médicale écrite en recalculant les doses, sans hésiter à se référer au médecin prescripteur en cas de doute.

M^me CM CN, cadre de santé responsable du personnel soignant du service de néonatologie de la maternité régionale de […] depuis novembre 2016, considérait que les décès d’BB Z et BC AF résultaient d’un cumul de dysfonctionnements. En premier lieu, elle indiquait que la pharmacie avait délivré un traitement par Phosphoneuros sans indiquer que le médicament était à diluer tout en précisant qu’il était rare de diluer un sirop, de ce fait, la pharmacie aurait dû informer les infirmières devant l’administrer, ensuite elle relevait que la prescription médicale des médecins était incomplète car la phase de dilution n’avait pas été mentionnée. Sur ce point, elle estimait que le fait de renvoyer au protocole, tel que mentionné dans une des deux prescriptions, n’était pas suffisant. En dernier lieu, elle avait constaté que les infirmières ne s’étaient pas référées au protocole alors qu’elles ne connaissaient pas ou peu le médicament prescrit et avaient ainsi omis la phase de dilution qui leur incombait.

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Elle affirmait que l’ensemble du personnel soignant connaissait l’existence du classeur médicament dans lequel était répertorié tous les protocoles des médicaments, cependant elle estimait que la présence d’une fiche de protocole dans le classeur de médicaments était insuffisante pour prendre conscience de la dangerosité potentielle de ce médicament. En effet, elle expliquait que le flacon de ce sirop ne comportait aucune mise en garde, que le personnel avait estimé à tort que les sirops étaient moins dangereux que les préparations en intraveineuse. Elle rappelait que le seul message d’alerte se trouvait sur la fiche protocole dans le classeur médicament ce qu’elle considérait comme insuffisant. En outre, M^me CN précisait qu’à l’école d’infirmière il était enseigné que les sirops ne devaient pas être dilués et que cela avait contribué à la commission de ces erreurs. Elle ajoutait qu’il était possible que la transmission verbale d’une équipe à l’équipe suivante ait aussi favorisé ces erreurs, la seconde équipe étant ainsi amenée à reproduire les erreurs de la première.

S’agissant du rangement du Phosphoneuros au sein du service, la règle était que les médicaments devaient être préparés au laboratoire de préparation. Cependant, les flacons de sirop s’étaient retrouvés dans les box des enfants, car, selon elle, la sage- femme chargée de l’interface entre la pharmacie et le service, M^me Christine BU, ignorait certainement que le Phosphoneuros devait être dilué.

M^me CB CG, était chargée, en tant qu’infirmière tutrice, de l’accueil et de la formation des nouveaux arrivants infirmiers, puéricultrices et auxiliaires en néonatologie depuis 2001. Elle avait participé à la mise en place effective des six classeurs répertoriant tous les médicaments en dotation dans le service. Elle était également chargée de leur mise à jour. Elle affirmait qu’elle montrait à chaque nouvel arrivant comment utiliser ces classeurs, insistant auprès d’eux sur le fait qu’il s’agissait «<d’une bible » à consulter impérativement et qu’il convenait de consulter les classeurs pour tout médicament nouveau ou peu utilisé. Elle ajoutait que si une prescription ne correspondait pas à ce qui était mentionné dans le classeur, le personnel soignant devait, sans délai, se référer au médecin prescripteur ou à un médecin senior. Elle précisait que dans le cas des prescriptions pour les jeunes BB et BC, l’une ne comportait aucune mention quant à une nécessaire dilution et l’autre invitait à se référer au protocole. Elle se rappelait toutefois d’une précédente prescription de Phosphoneuros établie dans le service de néonatologie en 2017 et pour laquelle la dilution avait été explicitement mentionnée.

Elle ne pouvait pas expliquer la raison pour laquelle aucune des quatre infirmières n’avait consulté le classeur médicament avant d’administrer le Phosphoneuros.

M^me Christine BU, sage-femme au sein du service de néonatologie depuis 1994, déclarait être en charge, notamment, de la gestion du stock de la pharmacie du service de néonatologie. Le 24 avril 2017, elle avait récupéré, à la pharmacie, les médicaments pour le service de néonatologie. […]interne en pharmacie, M^me CI, lui avait déposé un flacon de Phosphoneuros en lui précisant qu’il s’agissait d’un traitement pour

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BC AF. Elle indiquait avoir déposé ledit flacon directement dans le box de BC, en vérifiant que ce traitement lui était bien destiné, et en avertissait l’infirmière en charge de l’enfant, AX AW. Elle avait ensuite récupéré, par le monte- charge, un second flacon de Phosphoneuros destiné à BB Z, qu’elle avait déposé sur son chariot aux alentours de 15h45 en présence de l’infirmière en charge d’BB.

M^me BU affirmait que son rôle n’était pas d’administrer les médicaments aux enfants et qu’elle n’avait donc reçu aucune consigne particulière de la part du personnel de la pharmacie. Elle n’administrait pas de médicament aux enfants, pouvait seulement dire qu’il y avait des fiches médicaments auxquelles il fallait se référer. Elle indiquait qu’à sa connaissance, habituellement, les médicaments administrés par voie orale n’étaient pas dilués.

M^me BO BP, infirmière-puéricultrice au service de néonatologie de la maternité depuis 2007, était coordinatrice de soins le 24 avril 2017. Elle expliquait que ce jour-là, elle avait participé aux visites médicales des enfants avec les médecins, durant ces visites elle n’avait pas été informée d’une prescription de Phosphoneuros pour BB Z. Dans la journée, elle avait été interpellée par Christine BU qui lui demandait où se trouvait la feuille de prescription des traitements d’BB pour vérifier que c’était bien elle qui devait recevoir un traitement par Phosphoneuros. Elle s’était alors renseignée auprès du Docteurr CO qui lui avait confirmé cette nouvelle prescription. Alors qu’elle se trouvait dans le box d’BB avec AS AR, infirmière chargée du box d’BB, cette dernière lui avait dit qu’elle venait d’apprendre que du Phosphoneuros avait été prescrit et que la première prise aurait lieu à 16h, ce qui correspondait aux informations qu’elle avait. Elle précisait que M^me AR ne lui avait posé aucune question sur le mode d’administration de ce médicament et qu’elle-même ne s’était pas « penchée sur la question », dans la mesure où elle n’était pas la personne qui allait administrer ce médicament à BB.

Elle confirmait qu’habituellement les traitements oraux ne nécessitaient pas de dilution mais que les infirmières avaient à leur disposition un classeur de protocoles auquel se référer pour administrer des médicaments jamais utilisés auparavant. Elle confirmait également que la dilution du médicament était à la charge de la soignante. Entendu à nouveau le 12 décembre 2017, le Professeur BF HASCOËT, chef de service de néonatologie, déclarait que l’organisation des soins, sous l’autorité du directeur des soins et du cadre supérieur du pôle, avait abouti à une pénurie de personnel évaluée, pour la néonatologie, à 25 infirmières ou infirmières-puéricultrices en dessous des effectifs qui étaient normés dans leur spécialité. De ce fait, au moment de l’accident, les heures supplémentaires du personnel s’élevaient à 30 000 heures. Il ne disposait alors que d’un seul cadre de proximité (responsable de l’organisation des soins locaux), alors qu’après les décès, l’A.R.S. avait considéré que trois cadres de proximité étaient indispensables dans le service de néonatologie, tout comme le rattrapage des effectifs

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d’infirmières. Il affirmait ainsi que l’organisation des soins entraînait un haut risque d’accident et que depuis le décès des deux nourrissons, deux nouveaux accidents du même type avaient eu lieu avec un oubli de dilution de médicaments donnés oralement. Le Professeur HASCOËT évoquait aussi une pénurie de matériel, une dichotomic de responsabilité qui aboutissait parfois à des situations confuses, les soignants recevant des ordres et des contre-ordres de leurs responsables hiérarchiques.

Il se plaignait de conditions de travail difficiles entre la pression de l’administration et les difficultés liées au renouvellement du matériel indispensable et déclarait être prêt à assumer les responsabilités médicales du service mais pas celles des soins sur lesquels il n’avait << absolument pas la main ». Il ajoutait qu’il n’était pas consulté sur les recrutements, la qualité du personnel recruté ou même le nombre de postes mis en place dans le service.

Suite à ces incidents, il indiquait avoir été auditionné par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui reconnaissait la pertinence des indications du traitement chez ces deux enfants. Il précisait que des améliorations devraient être apportées sur la présentation et les modalités d’administration du médicament en litige. Il citait en exemple que la concentration du produit lui-même n’était pas indiqué sur les flacons. Ces améliorations auraient été demandées au laboratoire.

Concernant la formation des personnels soignants, il indiquait que deux postes de tutrices avaient été mis en place, elles étaient chargées de la formation du personnel à leur arrivée, comprenant la présentation du thésaurus; des fiches médicaments et l’explication renouvelée de leur utilisation. A chaque fois qu’une mise à jour était réalisée, les tutrices en avertissaient les soignants. Depuis les faits, cette information était «tracée », chaque soignant émargeant une feuille pour attester qu’il avait effectivement pris connaissance du changement de fiche.

Il transmettait une note de service qu’il avait rédigé après les faits, laquelle mentionnait que pour la prescription de tous médicaments ou solutions à usage intraveineux ou oral nécessitant une dilution, il était indispensable de préciser : « à diluer selon le protocole de la fiche du classeur ». En ce sens, il communiquait une seconde note placardée dans la salle de repos des soignants, sans qu’il en soit informé alors que les instructions y figurant étaient de sa compétence, sur laquelle étaient mentionnés, à destination des infirmières, puéricultrices et sage-femmes, l’interdiction des transmissions relatives aux traitements médicamenteux à l’oral et l’obligation de vérification du mode d’administration, de préparation et du dosage de chaque médicament.

Le 04 octobre 2017, l’Agence Régionale de Santé du Grand Est (A.R.S.) transmettait aux enquêteurs son rapport d’inspection relatifs aux décès de BC AF et d’BB Z. Ce rapport relevait que l’organisation médico-soignante ne favorisait pas les échanges directs entre médecins et soignants du fait de la mise en place de la coordinatrice en soins. […]A.R.S. estimait que les différentes phases de la prise en charge médicamenteuse, l’organisation du service de néonatalité, le rôle des

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coordinatrices, des tutrices et de la cadre devaient être revus, insistant sur le fait que le CHRU de […] devait prendre des mesures pour éviter tout nouveau risque dans le circuit du médicament. Ainsi, l’A.R.S. relevait que « les liaisons entre les médecins et les coordinatrices, prépondérantes dans cette organisation, font passer au second plan les liaisons directes entre les médecins et les IDE (infirmière diplômées d’Etat) chargées des soins aux bébés. Le maillon coordinatrice institué pour soulager les soignants, ce qui est effectif en ce qui concerne les tâches administratives, se révèle, dans les soins, comme un échelon supplémentaire susceptible de fragiliser la transmission d’informations entre les médecins et les soignants. Cette relation «< graduée » et l’absence de staffs médico-soignants établissent un cloisonnement dans les échanges entre médecins et soignants au sein de l’équipe. ».

Par ailleurs, l’A.R.S. relevait que les médicaments à diluer étaient habituellement stockés dans le laboratoire de perfusion. Le fait que le médicament en litige à administrer en per os avait été rangé dans le box de l’enfant, l’avait fait apparaître comme moins à risque par les soignants dont la vigilance avait été annihilée sur sa dangerosité, par ce simple mode de rangement.

De plus, l’A.R.S. notait que les soignantes du service et les coordinatrices en soins avaient unanimement indiqué que le nouveau protocole de Phosphoneuros n’avait fait l’objet d’aucune information auprès des soignants, lors de son intégration dans les classeurs et de l’introduction de ce médicament dans le service de néonatologie. La tutrice avait confirmé avoir juste ajouté la fiche de ce médicament dans ce classeur. La cadre du service n’était pas destinataire des nouveaux protocoles médicaments. En outre, l’élaboration, la validation et la diffusion des protocoles (fiches médicaments) ne faisaient pas l’objet d’une procédure précisant notamment les personnes en charge des différentes phases d’élaboration et de transmission de ces fiches. Cependant l’A.R.S. mentionnait que : « tous les médicaments utilisés en néonatologie ont un protocole et les soignants et les médecins le savent. Les soignants n’ont pas consulté le protocole du Phosphoneuros avant de préparer les doses des deux enfants et de les leur avoir administrés. Les médecins ont consulté le protocole pour rédiger leur prescription »>.

Enfin, s’agissant de la question de la précision des prescriptions, le rapport de l’Agence relevait que la rédaction des deux prescriptions, dont celle du Docteur BI, était imprécise et incomplète en ce qui concernait la dilution et ce, en violation de l’article R4127-34 du code de la santé publique, selon lequel « le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution »>.

[…]A.R.S. relevait ainsi 6 non conformités par rapport aux référentiels opposables à savoir le caractère imprécis des deux prescriptions médicales en ce qui concerne la dilution, le défaut de consultation des protocoles par les infirmières, l’information insuffisante du personnel soignant sur l’introduction des nouvelles fiches de protocole,) l’absence d’une procédure précise à suivre pour l’élaboration, la validation et la diffusion des protocoles, l’absence de formation sur l’erreur médicamenteuse et le calcul des doses pour certaines personnes de l’équipe de jour ainsi que le mode de

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rangement non adapté du Phosphoneuros. Elle faisait des remarques, des prescriptions et des recommandations, lesquelles faisaient l’objet d’un tableau figurant en annexe (D363) et fixait des échéances à leur mise en œuvre.

Dans son paragraphe sur le circuit du médicament et la pharmacie de la maternité, I’A.R.S. soulignait que les dilutions de médicament étaient le droit commun dans le service de néonatologie de la maternité.

Le 1 décembre 2017, CU CV, directeur général du CHRY, informait I’A.R.S. qu’il avait pris les mesures nécessaires en poursuivant l’adaptation des organisations selon les prescriptions et recommandations contenues dans son rapport d’inspection.

Par courriers du 22 juillet 2020, le conseil de M. AA Z, M^me AC AB épouse Z, M. AG AF et M^me AI AH, parties civiles, formulait des demandes d’actes à savoir des demandes d’auditions des parties civiles et de témoins ainsi que s’agissant des époux Z la mise en examen de M^me AS AR, M^me ADne BR épouse AO et du CHRU de […], et pour M. AF et M^me AH, la mise en examen de M^me AX AW, M^me BA AZ et du CHRU de […].

Le 29 juillet 2020, le juge d’instruction rendait une ordonnance de rejet partiel des demandes d’acte, déclarant irrecevables les demandes de mise en examen et recevables les demandes d’audition des parties civiles et des témoins précisant que les auditions de témoins sollicitées avaient été réalisées dans le cadre de l’enquête ou requises dans le cadre d’une commission rogatoire, les auditions de parties civiles étaient prévues dans l’agenda et, enfin, que la demande de mise en examen ne constituait pas un acte utile à la manifestation de la vérité qu’il appartenait à la partic civile de demander mais plutôt un acte portant sur l’attribution d’un statut.

[…]enquête se poursuivait sur commission rogatoire du 28 juillet 2020 par l’audition des membres de la direction du CHRU de […] et des cadres de santé.

M. CP CQ, cadre de santé « apprenant »> dans le service de néonatologie sous la responsabilité de M^mes CR et CN au moment des faits, était . entendu le 08 octobre 2020. A propos des deux décès, il déclarait que le Phosphoneuros avait été très peu utilisé dans le service et il estimait que le médecin aurait dû prévenir l’infirmière sur l’utilisation particulière de ce médicament et la pharmacie aurait dû également prévenir sur les conditions de préparation de ce sirop qui devait être dilué. Il précisait qu’après le drame, il n’y avait pas eu plus de personnel, celui-ci étant nomenclaturé, à savoir une infirmière pour deux patients. Il se souvenait que les infirmières en cause avaient été très affectées.

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M. CS CT était, au moment des faits, chef du pôle enfant néonatologie du CHRU de […]. Il avait été informé, dès le premier décès, de l’erreur de dosage. Il avait ensuite, dans les suites de ces décès, assisté aux réunions avec l’A.R.S. et avait été destinataire du rapport de cette agence. Il avait, par ailleurs, rencontré les cadres de santé et les médecins prescripteurs mais pas les infirmières en cause.

S’agissant de l’organisation et du fonctionnement des soins au sein du service de néonatologie, il expliquait que l’organisation médicale était encadrée par le chef de service, le Professeur HASCOËT, qui établissait les plannings. Ces derniers étaient toujours bien tenus et des médecins séniors étaient toujours présents pour vérifier les prescriptions des internes. Concernant le personnel, il n’y avait pas de sous-effectif, La norme était d’un infirmier pour deux enfants, ce qui était le cas au moment des faits. I! précisait que le service connaissait un turn-over considérable et que parfois, il était en sous-effectif, ce qui expliquait la présence d’heures supplémentaires (30 000 heures supplémentaires), mais cela n’avait pas d’incidence sur la «<présence normée »> d’infirmières auprès des patients, notamment le jour de l’accident. Interrogé sur la fatigue engendrée par le sur emploi des infirmières, il répondait que le nombre d’infirmières par enfant était respecté, ce qui leur permettait de vérifier le protocole en vigueur concernant ce médicament en cause, et ce, même si un personnel fatigué était sans doute moins attentif à tous les détails.

Il estimait que la cause des décès était en lien avec un trop grand cloisonnement entre les secteurs et un manque de communication, à l’époque, entre les différents intervenants, le prescripteur n’avait peut-être pas suffisamment expliqué sa prescription aux infirmières, lesquelles n’avaient peut-être pas assez connaissance des protocoles du service et la pharmacie n’avait peut-être pas travaillé avec le service sur l’utilisation de ce nouveau médicament.

M. CU CV, directeur général du CHRU de […] depuis 2013, exposait qu’il était chargé de la gestion générale de l’établissement et qu’il n’intervenait en aucune manière dans les soins. Après les deux décès, il avait fait en sorte que l’A.R.S. soit prévenue et que les parents soient pris en charge. Il avait été destinataire d’une copie du rapport de l’A.R.S. Il avait rencontré le chef de service, le Professeur HASCOËT, les médecins, et les cadres de santé concernés mais pas les infirmières. Il précisait que les infirmières incriminées avaient fait l’objet d’une formation sur les incidents médicamenteux. Il ajoutait avoir également insisté sur la nécessité d’un lien plus étroit entre médecins prescripteurs et personnel soignant, et avait renforcé l’encadrement au niveau des coordonnateurs pour les soignants. Il indiquait qu’aucune sanction administrative n’avait été prononcée à l’encontre du personnel soignant ou des médecins en poste durant l’accident.

Sur question, il indiquait qu’au moment des faits, les effectifs présents étaient conformes, à savoir une infirmière pour deux enfants, et s’agissant des heures supplémentaires, il précisait que le personnel préférait être payé plutôt que de récupérer les heures travaillées. Interrogé sur l’indemnisation des familles, il indiquait que la famille AF avait fait une demande d’indemnisation en 2017, traitée par la

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compagnie d’assurance du CHRU, qui leur avait versé la somme de 104 999 €. Concernant la famille Z, une demande avait été faite auprès de la compagnie d’assurance de l’hôpital en juillet 2020, le dossier était toujours en cours. Il ajoutait que le CHRU avait mobilisé ses garanties afin de réparer le préjudice subi par les ayants droits des deux bébés prématurés.

In fine, M. CV contestait toute transgression des règles ou obligations par le CHRU, personne morale, qu’il s’agissait, en l’espèce, d’une erreur de lecture du protocole médicamenteux par les infirmières, constitutive d’une erreur de service liée à une erreur de soins. Sur ce point, il précisait que l’A.R.S. n’avait pas relevé d’anomalie, de dysfonctionnement, de manquement ou de violation d’une obligation administrative. Concernant l’indemnisation des ayants droits des victimes, M. CV communiquait aux enquêteurs le procès-verbal de transaction entre la société hospitalière d’assurances mutuelles (SHAM) et M^me CW CX, suite au décès de son petit-fils BC AF, le procès-verbal de transaction entre la SHAM et M^me CY CZ, suite au décès de son petit-fils BC AF, deux procès-verbaux de transaction en date du 28 mars 2018 entre la SHAM et AG AF et AI AH, suite au décès de leur fils BC AF. II transmettait également un courrier de M^e ROBINET, conseil du CHRU, confirmant les pourparlers transactionnels entre la SHAM et la famille Z.

Le 26 janvier 2021, les époux Z et les époux AF, parties civiles, étaient auditionnées par le juge d’instruction. M. AA Z et son épouse AC précisaient que leurs deux autres filles, nées en même temps qu’BB, se portaient bien. Cependant, en voyant tous les jours leurs jumelles, ils ne pouvaient s’empêcher de constater l’absence de leur sœur décédée. A leur naissance, le […] 2017, à six mois et demi de grossesse, les trois petites filles avaient été hospitalisées au service de néonatologie. S’agissant des faits, M. Z disait avoir vu la boîte de médicament Phosphoneuros et il lui semblait que le mot «< adulte >> était inscrit sur la boîte, ce qui, selon lui, aurait dû attirer l’attention des infirmières. Le couple estimait, pour avoir vu courir les infirmières, que le service « manquait cruellement de personnel » et qu’à certains moments il y avait une certaine forme d’affolement. Pour M^me Z, tous les membres de la chaîne étaient responsables du décès de leur fille, de l’A.R.S. à l’infirmière en passant par les médecins et la pharmacie, cependant elle déclarait : « ça me désole profondément de me dire qu’il n’y a que les infirmières qui vont être tenues responsables ».

Leur conseil relevait de nombreux dysfonctionnements dans le fonctionnement du service, justifiant, selon lui, la mise en examen du CHRU.

M. AG AF et M^me AI AH disaient attendre que « la Justice passe pour pouvoir faire leur deuil ». M^me AH indiquait qu’après le décès de BC, elle avait été suivie par un psychiatre et un psychologue.

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[…]accouchement avait eu lieu à 29 semaines de grossesse, le […] 2017, et BC avait été conduit dans le service de néonatologie. Une erreur d’intubation avait provoqué une lésion au cerveau de leur fils, mais il leur avait été dit qu’il n’y aurait peut-être pas de séquelles. Par la suite, BC allait de mieux en mieux, sa voie centrale avait été retirée le 23 ou 24 avril 2017. Le soir du 24, BC allait très bien, puis dans la nuit, ils avaient reçu un appel leur indiquant que l’état de leur fils se dégradait. Suite au décès de ce dernier, ils s’étaient entretenus avec le chef de service qui leur avait expliqué qu’une erreur médicale avait été commise par l’infirmière en charge de BC.

Pour les époux, si les infirmières avaient commis une erreur grave, le chef de service devait également reconnaître ses torts, en particulier en raison de l’absence de communication entre les secteurs du service. M^me AF trouvait étonnant de délivrer un médicament pour adultes non dilué dans un service de néonatologie.

Entendue le 15 juillet 2021 par le magistrat instructeur, Muriel COLOMBO, représentant CU CV, représentant légal du CHRU de […] choisissait de se taire. Bien que son conseil ait sollicité qu’il soit sursis à la mise en examen de son client, le CHRU de […] était mis en examen du chef d’homicide involontaire par personne morale au préjudice d’BB Z et de BC AF.

Le même jour, il était procédé à l’interrogatoire de première. comparution de M^me AS AR à l’issue duquel elle était mise en examen du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z. M^me AR précisait être infirmière depuis mars 2013 et avoir pris son poste en néonatologie en juin 2015. Elle était, depuis octobre 2020, infirmière puéricultrice aux urgences pédiatriques du CHRU à Brabois. Au cours de cet interrogatoire, elle retraçait le déroulement de sa journée de travail le jour des faits et maintenait ses précédentes déclarations.

Concernant les faits, objet de la présente procédure, elle indiquait avoir pris en charge le 24 avril 2017 l’enfant né prématuré BB Z, avant de passer le relais à sa collègue ADne BR à 19h00. M^me AS AR déclarait qu’il avait été prescrit à BB Z un traitement au phosphore, par Phosphoneuros, pour traiter l’hypophosphorémie de l’enfant. En revenant du laboratoire de perfusion, où elle avait préparé le traitement en intraveineuse d’BB, elle avait trouvé le Phosphoneuros sur le chariot du nourrisson, sans savoir qui l’y avait posé, qu’il n’était pas accompagné d’EPPI et qu’à aucun moment elle n’avait été en contact avec le médecin prescripteur ou la pharmacie. Elle admettait ne pas connaitre le médicament Phosphoneuros même s’il lui semblait l’avoir déjà administré une fois, sans vraiment s’en souvenir. Elle ignorait que le Phosphoneuros devait être dilué avant d’être administré à un nourrisson et, selon elle, cette dilution ou encore un renvoi au protocole ne figurait pas sur la prescription du Docteur BI. Confrontée aux déclarations du Docteur BG, elle ignorait que l’utilisation des parenthèses sous-entendait

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qu’il fallait procéder à une dilution du médicament. Elle citait en exemple le Dopram, utilisé en service de néonatologie et administré per os, nécessitant une dilution avant administration et dont la prescription mentionnait << selon dilution ». Elle estimait que la prescription de Phosphoneuros du Docteur BI était imprécise même si la posologie était conforme au protocole mis en place au sein du service. Elle évoquait la présence de fiches-médicaments dans des classeurs dédiés au sein du service mais elle ignorait si la fiche concernant le Phosphoneuros figurait dans ces classeurs et ne se rappelait plus les modalités par lesquelles les soignants étaient informés de l’adjonction de nouvelles fiches-médicaments dans lesdits classeurs. Elle expliquait ne pas avoir consulté la fiche médicament relative au Phosphoneuros parce qu’il s’agissait d’une administration par voie orale et que «< rien n’avait attiré son attention sur le fait qu’il pouvait être potentiellement dangereux sans dilution ». Elle faisait tout de même valoir que s’il y avait eu mention d’une dilution ou référence au protocole sur la prescription médicale, elle aurait été consulter la fiche médicament dédiée.

M^me AR indiquait avoir administré le 24 avril 2017 à 17h00 une seule dose de Phosphoneuros à BB et lors du passage de relais à sa collègue de nuit, ADne BR, le dosage ni le mode d’administration du Phosphoneuros n’avait été évoqué, car elles avaient alors, toutes les deux, la prescription sous les yeux.

Interrogée sur la formation reçue au sein du service de néonatologie, elle expliquait qu’un «< parcours » de formation interne avait été mis en place par les tutrices du service. Elle avait ainsi commencé sa formation par les soins intensifs, puis par le service de réanimation, dans un premier temps en étant affectée aux box accueillant les nouveaux nés dont l’état était stable, puis, dans un second temps, aux box accueillent les nouveaux nés dont l’état de santé était moins stable. Elle précisait n’avoir reçu aucune information sur les conditions d’administration du Phosphoneuros lors de son introduction dans le service, comme l’A.R.S. l’avait constaté. Néanmoins, elle ne contestait pas que, comme déclaré par M^me CG, infirmière tutrice du service, « la règle était d’aller voir le classeur en cas de doute ou lorsqu’on ne connaissait pas bien le médicament en question».

Elle manifestait son 'accord avec les déclarations de M^me DA selon lesquelles chaque phase de préparation du médicament aurait dû figurer clairement sur la prescription médicale, de M^me CN pour qui les prescriptions médicales étaient incomplètes faute de faire apparaître la notion de dilution, l’absence de mise en garde ou d’alerte sur le flacon de Phosphoneuros et l’absence d’information sur la dilution du Phosphoneuros de la part de la pharmacie aux infirmières devant l’administrer et avec les conclusions de l’A.R.S. selon lesquelles le libellé de la prescription du Docteur BI était incomplet en ce qu’il ne mentionnait ni le protocole, ni la nécessité de diluer le produit.

Néanmoins, elle contestait les conclusions du Professeur BZ et du Docteur CA, qui considéraient que la faute reposait exclusivement sur les infirmières ayant administré le Phosphoneuros sans en avoir vérifié la posologie dans le classeur dédié ainsi que les déclarations du Professeur BD relatives à l’organisation du

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service. Elle précisait que le jour des faits, elle était en charge de 3 enfants, au lieu de 2, comme cela était prévu en réanimation, ajoutant qu’elle était créditrice d’environ 300 heures supplémentaires avant le décès des bébés. Sur l’organisation du service, elle déclarait que c’était la coordinatrice des soins qui participait aux visites des patients, que les infirmières n’y étaient pas obligées et que cette dernière leur faisait un retour lorsqu’il y avait des choses à signaler. S’agissant des relations avec les médecins, elle exposait que les infirmières avaient des contacts directs avec les médecins en déclarant : «on était dans le service tous ensemble donc on pouvait leur poser des questions en cas de besoin ». Elle savait qu’en cas de prescription médicale imprécise, elle devait demander des précisions au médecin prescripteur.

In fine, M^me AS AR ne contestait pas la responsabilité des infirmières et du CHRU, elle considérait que les médecins prescripteurs et la pharmacie de la maternité avaient également une part de responsabilité dans le décès d’BB et de BC.

Le 22 juillet 2021, M^me ADne AO épouse BR était entendue par le magistrat instructeur. Au cours de cet interrogatoire, elle retraçait son parcours professionnel, son arrivée dans le service de néonatologie ainsi que le déroulement de sa journée de travail le jour des faits et maintenait les déclarations faites lors de son audition devant les enquêteurs. Ainsi, elle précisait être infirmière depuis 2006 et avoir travaillé dans le service de néonatologie de la maternité régionale de […] d’octobre 2007 à octobre 2018, puis avoir suivi son conjoint en Bretagne où elle exerçait comme infirmière libérale.

S’agissant du jour des faits, elle avait pris la relève d’AS AR le 24 avril 2017 à 19h00 et avait donc pris en charge deux bébés dont BB. Elle avait pris << ses consignes >> auprès d’AS AR et avait appris qu’un nouveau médicament, le Phosphoneuros, avait été prescrit pour la jeune BB. Ne connaissant pas ce médicament, elle avait demandé à sa collègue de quoi il s’agissait et AS AR lui avait répondu qu’il s’agissait de phosphore en sirop, qu’elle avait commencé le traitement à 16h00 et qu’il fallait «juste prélever dans le flacon ».

Interrogée sur la prescription du Docteur BI, M^me BR déclarait que, selon elle, cette prescription n’était pas précise car elle ne mentionnait pas la nécessité de diluer le produit préalablement à son administration et n’avoir appris qu’il devait l’être pour les nouveau-nés que suite au drame. Elle faisait ainsi valoir que la prescription était incomplète et disait n’avoir jamais entendu parler du fait que, comme l’affirmait le Docteur BG, la présence de parenthèses dans une prescription signifiait qu’il fallait diluer le produit. Sur ce point, elle faisait valoir que pour d’autres prescriptions le Docteur BI avait été plus précise par exemple:

— pour le Fortum, il était noté << selon protocole »>,

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— pour le Verofer, il était noté «< 1ml = 20mg + 39ml SP » en précisant qu’il fallait ainsi le diluer avec 39ml de sérum physiologique.

Elle faisait en outre remarquer que pour le Phosphoneuros, le Docteur BI avait mis des parenthèses, alors que le Docteur BG avait utilisé des crochets pour parler de concentration, ce qui était contradictoire. M^me ADne BR abondait dans le sens des déclarations de M^me BT lorsqu’elle déclarait que chaque phase de préparation devait figurer sur la prescription, de M^me CN qui estimait les prescriptions incomplètes faute d’y mentionner la nécessité de diluer le produit, que la pharmacie aurait dû informer les infirmières devant administrer le médicament de la nécessité de le diluer ainsi que de l’A.R.S. qui jugeait la prescription incomplète.

Elle confirmait que lorsqu’elle avait pris son service, le Phosphoneuros se trouvait dans le chariot au pied de l’incubateur d’BB alors que, selon elle, les médicaments à diluer se rangeaient dans la salle de préparation. Elle savait qu’en néonatologie, il n’existait quasiment pas de médicaments conçus pour les prématurés et ajoutait qu’en 11 années passées dans un service de néonatologie, elle n’avait jamais vu un médicament administré par voie orale qui devait être dilué préalablement. Elle savait qu’il existait, dans des classeurs dédiés, une fiche pour chaque médicament, néanmoins, elle affirmait que lors de l’introduction du Phosphoneuros, elle n’avait pas «< vu passer » une information ni même assisté à une formation sur le mode d’administration de ce médicament. Elle reconnaissait ne pas avoir consulté, dans le classeur, la fiche médicament du Phosphoneuros, elle avait ainsi suivi les indications de M^me AR, collègue en qui elle avait toute confiance. Pour autant, elle adhérait aux déclarations de l’infirmière tutrice, CB CG, qui rappelait que la règle était d’aller consulter le classeur en cas de doute ou de médicament inconnu ou peu usité.

M^me BR reconnaissait avoir administré, vers 20h30, 1,6ml de Phosphoneuros à BB Z, sans l’avoir dilué au préalable. Le 25 avril 2017, vers 01h00 du matin, l’état de la jeune BB se dégradait. M^me BR avait constaté que le cœur de la petite battait plus lentement, qu’elle présentait des troubles du rythme sur son électrocardiogramme et elle en avait averti le Docteur BV.

S’agissant des conclusions du Professeur BZ et du Docteur CA, qui considéraient que la faute reposait exclusivement sur les infirmières ayant administré le Phosphoneuros sans en avoir vérifié la posologie dans le classeur dédié, elle admettait, une nouvelle fois, qu’elle n’avait pas consulté la fiche médicament, mais elle mettait en cause la justesse de la prescription médicale et regrettait l’absence d’avertissement de la part de la pharmacie qui parfois pouvait les alerter sur un risque ou mettait des post- it ou du fluo sur une inscription pour attirer l’attention. A l’instar des déclarations de M^me CN, elle regrettait également l’absence de mise en garde sur le flacon de Phosphoneuros.

Sur question, M^me BR indiquait que dans le service, une soignante était dédiée à deux enfants mais il arrivait qu’une infirmière se charge de trois enfants, notamment

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lorsque l’infirmière SMUR devait quitter l’établissement pour partir en intervention. Le soir des faits, M^me BR précisait qu’elle n’avait pris en charge que deux enfants. Elle décrivait l’organisation du service et affirmait qu’il ne manquait ni de moyens, ni de personne, tout en confirmant un nombre important d’heures supplémentaires, au moment des faits l’équivalent de deux mois d’heures supplémentaires la concernant, et des aménagements s’agissant du matériel en déclarant: «on déshabillait DB pour habiller DC ». Elle précisait que les médecins étaient disponibles si les infirmières avaient des questions à leur poser mais reconnaissait que les évènements avaient été favorisés par un manque de communication entre les médecins, les infirmières et la pharmacie.

A l’issue de son interrogatoire, M^me ADne AO épouse BR était mise en examen du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z.

M^me AX AW, entendue le 28 juillet 2021 par le magistrat instructeur, choisissait de se taire. Elle était mise en examen du chef d’homicide involontaire au prejudice de BC AF.

Le 28 juillet 2021, à l’issue de son interrogatoire de première comparution, M^me BA AZ était mise en examen du chef d’homicide involontaire au préjudice de BC AF. M^me AZ précisait être infirmière depuis fin 2000 et avoir pris son poste en néonatologie en février 2016, après une formation d’infirmière puéricultrice. Lors de son arrivée à la maternité, elle avait reçu une première formation pour tous les secteurs, dispensée par une tutrice, puis une seconde formation dédiée à la réanimation.

Concernant la journée du 24 avril 2017, elle avait pris la relève de sa collègue, AX AW, à 19h00, à ce moment-là, l’état du jeune BC AF était stable. Ensuite, elle avait administré à BC, du Phosphoneuros, un médicament qu’elle n’avait jamais administré, une seule fois aux alentours de 20h-20h30.

Interrogée sur la prescription de Phosphoneuros du Docteur BG, à savoir « << [Iml=7.8mg] selon protocole – 2ml x 4 par J»>, M^me AZ estimait qu’elle était imprécise car elle ne comprenait pas d’instructions spécifiques quant à la nécessité de procéder à une dilution. Elle déclarait que les crochets ne signifiaient rien de particulier pour elle tout en admettant que la mention << selon protocole >> voulait dire << se référer au protocole ». Elle connaissait l’existence du classeur comprenant les fiches médicaments qui nécessitaient une préparation particulière, selon elle, principalement pour les médicaments administrés en intraveineuse. M^me AZ adhérait aux déclarations de M^mes BT et CN qui pointaient du doigt l’imprécision de la prescription de Phosphoneuros établie par le Docteur BG, celle-ci n’évoquait pas la phase de dilution, et estimaient que le renvoi au protocole était insuffisant. Elle considérait que la prescription établie la veille par le Docteur DD, figurant en côte D538 de la procédure, était plus complète car le terme dilution y

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figurait. Elle soutenait qu’une prescription médicale devait être la plus complète possible.

M^me AZ avait peu de souvenirs sur ce que sa collègue de jour, AX AW, lui avait dit ce soir-là, mais il lui semblait qu’elles n’avaient pas parlé de dilution. Elle ajoutait que le flacon de Phosphoneuros se trouvait sur le chariot de l’enfant, sans être accompagné d’EPPI, et précisait que les médicaments ayant besoin d’une dilution étaient habituellement rangés dans la pharmacie qui se trouvait à côté du laboratoire. Sur ce point, elle déclarait que « le fait que le sirop ait été présent dans le chariot du bébé lui avait fait penser que c’était un médicament inoffensif ». Elle admettait qu’en sa qualité d’infirmière, la dilution lui incombait, cependant même le flacon de Phosphoneuros ne portait mention de la nécessité de procéder à une telle dilution.

Sur la consultation de la fiche médicament relative au Phosphoneuros, M^me AZ indiquait ne pas avoir consulté la fiche relative au Phosphoneuros avant d’administrer ce médicament à BC AF. Sur ce point, elle admettait que la règle était pourtant d’aller voir le classeur, contenant les fiches et protocoles, en cas de doute ou pour les médicaments méconnus. Elle précisait qu’elle avait bien accès au classeur dédiés à ces fiches, qu’elle ignorait si une fiche sur le Phosphoneuros s’y trouvait et qu’elle n’avait pas eu d’information sur l’ajout d’une fiche relative à ce médicament. Elle ajoutait que l’emplacement du flacon de Phosphoneuros sur le chariot de l’enfant lui avait fait croire que ledit médicament était inoffensif.

M^me AZ expliquait que le 24 avril, peu avant minuit, BC avait fait des bradycardies, que suite à la dégradation de l’état de santé de l’enfant, le médecin avait tenté de la réanimer. Elle avait appris le décès de BC, et celui d’BB, le lendemain dans la journée et elle s’était effondrée. Elle considérait que le décès des deux nourrissons était dû à un enchaînement de négligences. Cependant, elle confirmait ses précédentes déclarations en ce qu’elle ignorait que le Phosphoneuros devait être dilué, ce à quoi elle n’avait pas procédé avant de l’administrer à BC AF.

Elle n’était pas d’accord avec les conclusions du Professeur BZ et du Docteur CA, qui considéraient que la faute reposait exclusivement sur les infirmières ayant administré le Phosphoneuros sans en avoir vérifié la posologie dans le classeur dédié, en faisant valoir que la prescription médicale était incomplète et mal libellée.

Sur l’organisation du service et des soins, elle indiquait que le soir des faits, elle était en charge de deux nourrissons. Selon ses souvenirs, le service disposait d’un matériel suffisant. Il arrivait que du matériel de surveillance passe d’un enfant à l’autre, mais elle ne pouvait dire si cela était dû à un problème de cotation ou si c’était la norme. Sur sa participation aux visites médicales, elle répondait qu’en principe elle n’y participait pas sauf si elle se trouvait dans le box des enfants à ce moment-là. C’était l’infirmière coordinatrice qui participait à ces visites et qui faisait un retour aux infirmières..M^me AZ ne recevait que très rarement des instructions directement de la part des médecins, que «< tout passait par la coordinatrice » et lorsqu’une prescription était

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imprécise, elle pouvait s’adresser à la coordinatrice ou au médecin. Elle admettait que la communication entre les infirmières et les médecins était quasi inexistante tout comme l’avaient relevé le Professeur CT ainsi que l’A.R.S.

Elle regrettait que la pharmacie n’ait pas alerté les soignants sur le fait de devoir diluer le médicament, alors qu’il était rare de diluer un sirop. Par ailleurs, comme ses collègues, elle n’avait bénéficié d’aucune formation particulière sur l’administration du Phosphoneuros par l’infirmière tutrice.

Le 29 septembre 2021, M. CU CV, directeur général du CHRU de […] depuis 2013, était interrogé en sa qualité de représentant légal de l’établissement. II décrivait l’organisation et la composition du service de réanimation néonatale de la maternité régionale de […] avant et après les faits ainsi que la prise en charge des deux nourrissons et les évènements ayant entraîné leur décès du fait d’un surdosage de médicament.

S’agissant des faits, il considérait qu’il y avait eu un cumul de fautes individuelles et qu’il s’était interrogé sur ce cumul, en un temps très court, dans un contexte qui globalement lui apparaissait, en interne, suffisant proportionnellement à la charge de travail. Il rappelait que la dilution du médicament Phosphoneuros incombait à l’infirmière qui devait l’administrer et que dans le cas d’espèce aucune infirmière n’avait sollicité l’avis de qui que ce soit, elles avaient administré le médicament sans s’interroger. Il déclarait : « dans un service où la dilution est la règle, la prescription d’une dilution ne doit pas s’imposer, le professionnel de santé peut se référer au protocole ou demander au médecin en cas d’interrogation >>.

M. CV affirmait que les effectifs dans le service de néonatologie étaient suffisants, contrairement à ce qui avait pu être déclaré par M. AA Z. I! indiquait qu’il y avait une infirmière pour deux nouveau-nés, ce qui était dans les normes, précisant que parmi ces infirmières certaines avaient un rôle de coordinatrice. Il ajoutait que la direction n’avait pas été informée du manque de personnel et de matériel, décrit par le Professeur HASCOËT. M. CV étrillait la fonction de coordonnateur de soins dans la mesure où elle entraînait une absence de communication directe entre les médecins et les infirmières qui s’avérait délétère. Il s’interrogeait sur la succession d’erreurs identiques par quatre infirmières sur des gestes classiques dans un service de néonatologie et avait recherché une cause éventuelle dans l’organisation du service. La question de la présence d’infirmières coordinatrices avait été soulevée mais l’existence de ces coordinatrices n’était pas un élément qui était intervenu dans la non- dilution du Phosphoneuros. Ces dernières avaient été supprimées, après les faits, sur recommandation de l’A.R.S., car leur existence pouvait, selon l’agence, créer un écran entre les médecins et les infirmiers.

Sur le Phosphoneuros et son administration, il déclarait que ce médicament n’apparaissait pas d’usage courant dans le service. Cependant, il affirmait que dans les

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services accueillant des enfants, il était très courant de diluer les médicaments qui sont normalement prescrits pour les adultes (les médicaments spécifiquement dosés pour les enfants étant rares pour les pathologies courantes), que l’ensemble des professionnels était accoutumé à la dilution. Il indiquait que le cahier des protocoles précisait le mode d’administration de ce médicament. Il lui avait été rapporté que les médecins prescripteurs avaient utilisé le cahier de protocole pour préciser le dosage du médicament, notamment parce que la dilution tenait compte d’une formule. Il s’interrogeait sur la pratique des infirmières en cause qui n’avaient pas procédé à la dilution et avaient administré aux enfants les doses sans dilution.

Interrogé sur les différences de précision entre la prescription médicale du Docteur BI et celle du Docteur BG, il indiquait que cela n’avait fait, en l’espèce, aucune différence sur le fonctionnement des infirmières.

M. CV n’était pas convaincu par les explications des infirmières notamment sur le lieu de stockage du médicament annihilant sa dangerosité en ce que le Phosphoneuros avait été placé sur le chariot de l’enfant après avoir été commandé auprès de la pharmacie de la maternité.

Sur les déclarations des cadres de santé qui faisaient valoir que les prescriptions n’étaient pas suffisamment détaillées, par exemple M^me BT estimant que chaque phase de préparation du médicament devait figurer sur la prescription, selon lui, les cadres de santé avaient un niveau d’exigence inhabituel sur ce point pour autant l’informatisation justifiera probablement que ce niveau de détail existe.

M. CV mettait en avant le manque de curiosité et d’inquiétude des infirmières qui, en présence d’un médicament qu’elles ne connaissaient pas, n’avaient effectué aucune diligence, notamment en consultant le classeur dédié aux fiches médicaments, ni ne s’étaient renseignées auprès d’un médecin. Il affirmait qu’il s’agissait de quatre fautes individuelles des quatre infirmières sur un temps très court, que cela interrogeait sur l’organisation du service et que le drame ne pouvait s’expliquer par l’arrivée d’un nouveau médicament dans ce service. Il faisait valoir que la protection fonctionnelle accordée aux infirmières démontrait la prise en compte d’un contexte hospitalier et indiquait que, dans le cadre de la prise en charge des parents suite aux décès, l’assureur avait donné pour consigne de considérer qu’il y avait de fait une responsabilité évidente du CHRU.

M^me BH BI, entendue le 16 novembre 2021, indiquait avoir effectué ses études en Belgique. Elle avait obtenu son diplôme de médecin en juin 2010, puis avait effectué une formation en pédiatrie pendant cinq années, en Belgique et au Luxembourg. Elle avait intégré le service de néonatologie de la maternité de […] en octobre 2014. Elle avait quitté […] en octobre 2017, pour exercer en néonatologie et en réanimation au centre hospitalier de Luxembourg.

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Le Docteur BI confirmait ses précédentes déclarations à savoir qu’elle avait prescrit du Phosphoneuros à BB qui présentait une hypophosphorémie. Elle avait indiqué qu’il s’agissait d’un sirop de phosphore, à administrer par voie orale, puisque sa perfusion devait être retirée le 25 avril 2017. Le 25 avril 2017 au matin, elle avait appris qu’BB était en réanimation. C’était en constatant que BC et BB, avaient, tous deux, eu une prescription de Phosphoneuros, que la cause de la dégradation de la santé des deux nourrissons avait été appréhendée. Elle précisait que le Phosphoneuros, très concentré en phosphore, devait être dilué pour être administrés à des nourrissons, comme cela était assez commun en néonatologie, puisque de nombreux médicaments aux concentrations standards nécessitaient une dilution pour leur être administrés.

Elle expliquait ce drame par un oubli de dilution d’un médicament qui devait l’être, ayant conduit à une intoxication médicamenteuse.

Le Docteur BI estimait que sa prescription, libellée comme suit: << (Iml= 7.8mg) soit 1,6ml 4 fois par jour (50mg/kg/j)», était conforme puisque la concentration prescrite (Iml -7.8mg) était celle mentionnée sur la fiche du médicament du Phosphoneuros placée dans le classeur accessible au sein du service par l’ensemble du personnel soignant. Elle faisait valoir qu’il n’existait pas d’autres médicaments réservés aux enfants ayant les mêmes effets que le Phosphoneuros, donc sans nécessité d’opérer une dilution avant son administration. Elle se souvenait avoir discuté du protocole de dilution avec le Docteur BG, qui avait également prescrit du Phosphoneuros au jeune BC AF, et qu’ils avaient rédigé leur prescription quasi en même temps.

Sur l’adjonction de la fiche relative au Phosphoneuros dans le classeur de médicaments, elle ignorait de quelle manière l’information avait été relayée côté infirmier. Elle précisait qu’au moment où elle avait rédigé sa prescription, elle avait consulté la fiche médicament relative au Phosphoneuros.

Elle ajoutait qu’elle avait rédigé la concentration entre parenthèse, pour être plus claire et bien encadrer la concentration, en précisant que si la concentration n’était pas celle de la boite, cela signifiait qu’il fallait faire une dilution. Ainsi, elle précisait que la concentration initiale du Phosphoneuros était : « Iml-80mg » de phosphore éléments. Selon elle, le terme dilution correspondait à la concentration voulue du médicament. Elle expliquait qu’étant donné que beaucoup de médicaments étaient à diluer, dans le libellé de sa prescription elle faisait référence au protocole prévu dans le service par la concentration finale et non pas en inscrivant expressément «< à diluer » ou «< selon le protocole »>. Sa prescription de Phosphoneuros renvoyait à la nécessité de diluer ce médicament. Elle revenait sur le fait que la première étape face à un médicament était de vérifier la prescription et que la charge de diluer le médicament, en l’espèce le sirop de phosphore, revenait à l’infirmière.

A la lecture de l’article R4127-34 du code de la santé publique, instituant une obligation de suivi de sa prescription, le Docteur BI admettait ne pas avoir vérifié comment l’infirmière avait préparé le médicament devant être administré à BB.

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Cependant, selon elle, la cause majeure du dysfonctionnement résidait dans la transmission des informations sur le protocole aux infirmières.

A l’issue de son interrogatoire, BH BI était mise en examen du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z.

Un avis de fin d’information était rendu le 18 novembre 2021.

Le 07 décembre 2021, le procureur de la République adressait au juge d’instruction un réquisitoire supplétif aux fins de convoquer et d’interroger M^me AX AW qui avait choisi de garder le silence lors de sa comparution devant le magistrat instructeur.

Par conclusions reçues au greffe le 10 décembre 2021, le conseil de M^me ADne AO épouse BR formait deux demandes d’acte. Il requérait une expertise en soins infirmiers ainsi qu’un complément d’expertise toxicologique.

Le 24 décembre 2021, le juge d’instruction rendait une ordonnance de rejet partiel de demande d’acte, rejetant la demande d’acte tendant à une expertise en soins infirmiers mais accueillant la demande d’expertise toxicologique formée par le conseil de M^me BR.

Le 28 décembre 2021, le conseil de M^me ADne AO épouse BR interjetait appel de l’ordonnance de rejet partiel de demande d’acte du 24 décembre 2021.

Interrogée le 11 janvier 2022, M^me AX AW retraçait à nouveau son parcours professionnel. Elle déclarait être infirmière depuis 2002 et avoir exercé son métier au sein du service de néonatologie de […] de 2002 à février 2005 puis de mai 2007 à mai 2019. S’agissant de l’année 2017, elle occupait, au sein de ce service, un poste de soignante mais aussi, par moments, le poste de coordinatrice de soins. Sur question, elle décrivait le poste de coordinatrice de soins qui était chargée de s’occuper de << la gestion administrative, des dossiers des enfants, faire le tour des prescriptions le matin ou le soir, faire les visites avec les médecins ». En tant que coordinatrice, elle avait plus ou moins le rôle d’intermédiaire entre le médecin et l’infirmière.

Le 24 avril 2017, au moment des faits, M^me AW n’occupait pas le poste de coordinatrice de soins et c’était M^me BA AZ qui avait pris sa relève à 19h00. Elle indiquait que le jour des faits, elle avait pris en charge le jeune BC AF et relatait sa prise en charge depuis sa naissance.

Elle réaffirmait qu’avant les faits, elle n’avait jamais été amenée à administrer du phosphore par voie orale et au moment où elle avait eu la prescription de Phosphoneuros sous les yeux, elle ignorait qu’il fallait le diluer avant d’être administré. Elle précisait que si le mot dilution avait été mentionné sur la prescription, ceci l’aurait alerté. Elle reconnaissait que la prescription de Phosphoneuros mentionnait «< selon protocole »>,

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signifiant qu’il était nécessaire de se référer au protocole qui se trouvait dans des classeurs dédiés au sein du service avant d’administrer le médicament, mais dans la mesure où il s’agissait d’un sirop stocké dans le box de l’enfant, elle ne s’y était pas référée. Personnellement, elle n’avait jamais dilué de sirop.

Sur le libellé de la prescription du Docteur BG, selon M^me AW, les crochets n’avaient aucune signification et précisait qu’elle n’avait jamais appris que les crochets renvoyaient à une concentration. Elle faisait aussi valoir que la mention << selon protocole >> invitait à se référer à la fiche descriptive, consultable par tout le personnel, avant l’administration d’un médicament surtout s’agissant des substances données par intraveineuse, lesquelles comportaient des protocoles de dilution spécifiques. Elle était d’accord avec les déclarations de M^mes BT et CN, cadres de santé, qui pointaient du doigts l’imprécision et le manque de clarté de la prescription du Docteur BG. Elle précisait que concernant la nécessité de diluer un médicament, les prescriptions n’étaient pas uniformes. Parfois, la prescription médicale mentionnait le mot dilution et à d’autres reprises, le terme n’était pas mentionné alors qu’il fallait procéder à une dilution. Elle ajoutait que le fait que le flacon de Phosphoneuros se soit retrouvé dans le box de l’enfant, sans EPPI, l’avait induite en erreur puisque les dilutions étaient habituellement faites dans le laboratoire de préparation. Selon elle, la prescription devait indiquer la concentration initiale du médicament, à savoir celle mentionnée sur le flacon, la concentration demandée et la dilution. M^me AX AW indiquait ne pas avoir été sensibilisée à l’utilisation du Phosphoneuros, ni avoir eu communication d’une alerte particulière lorsqu’il avait été introduit dans le service, au contraire d’autres médicaments. Sur ce point, elle ignorait que la fiche relative au Phosphoneuros figurait bien dans les classeurs de médicaments se trouvant dans le service de néonatologie. Elle admettait qu’en cas de doute sur une prescription, elle devait demander des informations complémentaires au médecin prescripteur.

M^me AW confirmait que c’était la soignante qui avait la charge de diluer le sirop avant son administration au patient et qu’elle n’avait pas consulté la fiche du Phosphoneuros avant de l’administrer à BC AF. Elle avait regardé la quantité à prendre, avait prélevé cette quantité avant de lui injecter. Elle n’avait administré qu’une seule dose de Phosphoneuros au jeune BC, à 16h00 le 24 avril 2017. Au moment de la relève, elle avait indiqué à sa collègue, BA AZ, que du Phosphoneuros avait été ajouté au traitement de l’enfant sans évoquer une dilution, car elle ne savait pas qu’il fallait procéder à une telle dilution.

Elle avait appris le décès du jeune BC le lendemain en début d’après-midi et s’était effondrée suite à cette nouvelle dramatique.

Interrogée sur les effectifs, M^me AW répondait que « sur le papier »>, le nombre de soignant était suffisant au regard du nombre d’enfants, mais parfois certains soignants s’occupaient de trois enfants et non de deux comme prévu par la réglementation. S’agissant du jour des faits, elle déclarait que l’activité de son secteur avait été normale. Concernant les heures supplémentaires, elle relatait qu’au moment

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des faits, elle était à environ 350 heures supplémentaires, qui s’étaient accumulées au fil du temps. Quant au matériel, elle faisait valoir que le nombre d’appareils pour mesurer les échanges gazenx des enfants n’étaient pas suffisant et qu’il manquait régulièrement de réchauffeurs.

In fine, M^me AX AW faisait à nouveau valoir que le décès étaient dus à une erreur d’administration causée par un manque d’attention de sa part ainsi que d’un problème de communication et d’information relevant de l’organisation du service.

Un rapport d’expertise toxicologique était rendu le 06 janvier 2022 et reçu au greffe le 12 janvier 2022. Ce rapport mettait en évidence que les enfants BB Z et BC AF avaient été exposés à une quantité massive de phosphore, que le Phosphoneuros n’avait pas fait l’objet d’une déclaration de toxicité et la littérature ne mentionnait ni dose théorique létale, ni concentration sanguine létale, cependant si certains paramètres peuvent être établis chez l’adulte, ceux-ci ne sont pas transposables aux enfants, aux nouveau-nés et encore moins aux prématurés. […]expert concluait que l’élévation massive de la phosphatémie chez BB Z et BC AF était suffisante pour avoir conduit au décès dans un tableau de détresse neurologique et cardiaque. Il ajoutait que la cinétique du Phosphoneuros n’avait jamais été étudiée chez l’enfant prématuré, ainsi il n’était pas possible d’estimer les variations de concentrations de phosphore à partir du moment de la première administration et de spéculer sur le moment où la dose était devenue létale. In fine, il précisait que le concept de transposer à BB ce qui avait été mesuré chez BC était un non-sens scientifique.

Par conclusions en date du 06 janvier 2022, reçues au greffe le 11 janvier 2022, le conseil de M^me AX AW formulait trois demandes d’acte. Il requérait une mesure d’expertise, l’ouverture du scellé enfermant le dossier médical de BC AF ainsi que les auditions de M^mes BS BT et CB CC épouse HASCOËT.

Le 25 janvier 2022, le juge d’instruction rendait une ordonnance de rejet des demandes d’actes formulées par le conseil de M^me AW.

Par acte du 1 février 2022, le conseil de M^me AW interjetait appel de l’ordonnance de rejet du 25 janvier 2022.

Par arrêt du 15 septembre 2022, la chambre de l’instruction déclarait recevables les appels de M^mes ADne DE épouse BR et AX AW interjetés sur les ordonnances du juge d’instruction rejetant leurs demandes d’actes et a ordonné la jonction des deux dossiers. Sur le fond, la chambre de l’instruction infirmait l’ordonnance du 24 décembre 2021 en ce qu’elle avait déclaré irrecevable la demande d’expertise en soins infirmiers et, statuant à nouveau dans cette limite, rejetait la

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demande d’expertise en soins infirmiers et confirmait l’ordonnance du 25 janvier 2022 dans toutes ses dispositions.

Par procès-verbal en date du 30 septembre 2022, le magistrat instructeur procédait à l’ouverture des dossiers médicaux des enfants BC AF et BB Z ainsi qu’à la photocopie de leur contenu, qui était annexée au procès-verbal. Les dossiers médicaux des deux enfants étaient joints à la présente procédure.

[…]avis de fin d’information était délivré le 10 octobre 2022.

Par courrier en date du 21 décembre 2022, le conseil du CHRU de […] adressait, en vertu de l’article 175 du code de procédure pénale, ses observations écrites relatives à sa mise en examen, à l’organisation des soins de l’unité de réanimation néonatale, à la délivrance du médicament en question et à l’absence de lien certain de causalité indirecte entre une supposée faute qui lui serait imputée et le dommage.

Par réquisitoire définitif aux fins de non-lieu partiel et de renvoi devant le tribunal correctionnel en date du 03 février 2023, le procureur de la République prenait des réquisitions de :

— non-lieu s’agissant du CHRU de […],

non-lieu s’agissant de M^me AS AR du chef d’homicide involontaire sur la personne de l’enfant BC AF,

renvoi devant le tribunal correctionnel s’agissant de M^mes BH BI, AS AR et ADne AO épouse BR du chef d’homicide involontaire sur la personne de l’enfant BB Z,

— renvoi devant le tribunal correctionnel s’agissant de M^mes AX AW et BA AZ du chef d’homicide involontaire sur la personne de l’enfant BC AF.

Par ordonnance du 27 mars 2023, le juge d’instruction renvoyait devant le tribunal correctionnel du chef d’homicide involontaire commis au préjudice d’BB Z et de BC AF toutes les personnes physiques mises en examen ainsi que le CHRU de […].

Par déclaration en date du 04 avril 2023, le procureur de la République interjetait appel de cette ordonnance de renvoi, sans limiter son appel, de sorte que la chambre de

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l’instruction était saisie de l’ensemble de la procédure et qu’il lui appartenait d’apprécier l’existence de charges à l’encontre de toutes les personnes mises en examen.

Par arrêt en date du 25 janvier 2024, la chambre de l’instruction déclarait recevable l’appel interjeté contre l’ordonnance rendue le 27 mars 2023 par le magistrat instructeur. Au fond, la chambre de l’instruction infirmait l’ordonnance déférée en ce qu’elle avait ordonné le renvoi devant le tribunal correctionnel de M^me BH BI du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z et du Centre hospitalier régional universitaire de […] du chef d’homicide involontaire au préjudice d’BB Z et BC AF. La chambre, statuant à nouveau, disait qu’il n’existait pas de charges suffisantes contre BH BI et le CHRU de […] d’avoir commis les infractions sus visées et disait n’y avoir lieu à suivre contre BH BI et le CHRU de […] du chef d’homicide involontaire. La chambre de l’instruction confirmait l’ordonnance déférée pour le surplus.

La présente procédure était retournée à la juridiction compétente et l’affaire était audiencée à la chambre collégiale du tribunal correctionnel de […] les 16 et 17 octobre 2025.

Interrogées sur l’organisation du service de néonatologie, leur formation au sein de ce service et leur charge de travail, M^mes BR, AR, AW et AZ reprenaient leurs précédentes déclarations faites durant l’enquête et devant le juge d’instruction. M^mes AR et AW indiquait que, le jour des faits, les infirmières étaient en nombre suffisant dans le service.

Interrogées sur l’introduction du Phosphoneuros dans leur service, les quatre infirmières diplômées d’Etat ignoraient pourquoi le Phosphoneuros avait été introduit dans leur service, ni la raison de ce changement. Elles rappelaient les modalités de préparation des médicaments administrés par intraveineuse à savoir qu’elles se rendaient au laboratoire de préparation pour y procéder et qu’elles se référaient au classeur de médicaments.

S’agissant du Phosphoneuros, les quatre prévenues affirmaient n’avoir jamais utilisé ni administré ce médicament avant le jour des faits.

M^mes AZ et AW maintenaient leurs précédentes déclarations relatives au stockage des médicaments à diluer, qu’ils se trouvaient stockés à la pharmacie du service située à côté du laboratoire de préparation. En outre, les quatre

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prévenues faisaient valoir qu’il n’avait été retrouvé aucun produit à diluer à côté du flacon de Phosphoneuros stocké sur le chariot des enfants présent dans leur box.

M^me ADne BR expliquait qu’en 11 années au service de néonatologie, elle n’avait jamais dilué de sirop. Elle précisait qu’en général, les prescriptions mentionnaient la dilution pour les médicaments à diluer, que ce qui était inscrit dans le classeur de protocole était alors retranscrit sur la prescription médicale par le médecin. M^me AZ, quant à elle, faisait également valoir que la prescription de Phosphoneuros n’était pas assez précise.

M^me AR confirmait ses précédentes déclarations en ce qu’elle avait prélevé la dose prescrite dans le flacon de Phosphoneuros et l’avait injectée dans la sonde de l’enfant. Elle indiquait ne pas s’être interrogée car il s’agissait d’un sirop et que le dosage lui semblait d’une quantité habituelle. Elle ajoutait qu’il n’y avait pas de mention particulière sur le flacon de sirop.

M^me BR, qui avait pris la relève de M^me AR, ne s’était pas plus interrogée au regard du libellé de la prescription et faisait valoir qu’il n’y avait aucune indication de dilution sur l’ordonnance, que sa collègue ne lui avait rien dit de particulier et que le flacon se trouvait sur le chariot, avec les autres médicaments à administrer pur. M^me BR réfutait les déclarations du Docteur BI sur la signification des parenthèses en expliquant qu’il ne lui avait jamais été appris que la mention de parenthèses dans une prescription signifiait qu’il fallait procéder à une dilution. Elle ajoutait que le Docteur BI mettait des parenthèses partout sur ses prescriptions.

M^me AW faisait valoir que le médicament était arrivé sur le chariot de soins de l’enfant, en sirop, estimant ainsi qu’il était prêt à l’emploi. Elle ne s’était pas plus interrogée non plus en l’absence de détails de dilution sur la prescription médicale. Elle déclarait néanmoins que, s’agissant de la première fois qu’elle utilisait ce médicament, elle aurait dû en vérifier son protocole. Tout comme M^me BR, M^me AW expliquait qu’à l’école d’infirmière, il ne leur avait pas été appris que dilution était entre parenthèses ou entre crochets. M^me AZ, qui avait pris la relève de M^me AW, abondait dans le même sens que cette dernière, en ajoutant qu’elle savait que les prescriptions n’étaient pas forcément dans les bonnes cases, mais, en l’espèce, s’agissant du Phosphoneuros, elle savait qu’il s’agissait d’un sirop puisqu’il était dans la chambre de l’enfant.

Selon M^me AW, pour qu’une prescription soit précise, il était nécessaire qu’elle comporte le nom du médicament, la concentration initiale et celle attendue, le diluant et la dose finale à administrer.

Les conseils de M^mes BR et AW faisaient valoir qu’il était impossible de dire à partir de quelle quantité administrée aux deux nourrissons la dose s’était avérée létale ou si la première dose avait été létale.

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Le conseil des époux AF et Z était entendu en sa plaidoirie et déposait un dossier de plaidoirie, des conclusions de parties civiles pour les deux familles et des conclusions sur intérêts civils pour les consorts Z.

La caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire (CPR) déposait des conclusions en intervention.

Le ministère public était entendu en ses réquisitions.

Les conseils des quatre prévenues étaient entendus en leur plaidoirie.

M^e SCHERER, conseil de M^me AR, faisait valoir, si sa cliente venait à être déclarée coupable, de ne pas prononcer à son encontre d’interdiction d’exercice et sollicitait la non inscription de la peine sur son bulletin n°2 de son casier judiciaire. Sur l’indemnisation et les intérêts civils demandés par les consorts Z, il faisait valoir l’incompétence de la juridiction judiciaire pour statuer sur ce point.

M^e CABAILLOT, conseil de M^me AX AW, déposait des pièces étayant la situation professionnelle de sa cliente ainsi que des éléments sur son état psychique notamment des certificats de son psychiatre, une demande de congé longue maladie et une demande de temps partiel. Il était également fourni des attestations de témoins d’anciennes collègues de M^me AW.

M^e DUPRAT, conseil de M^me BA AZ, déposait des pièces pour étayer la situation professionnelle de sa cliente.

Sur la culpabilité

Aux termes de l’article 121-3 du code pénal, il n’y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre. Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d’autrui. Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait.

En application de l’article 221-6 du code pénal, le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l’article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. En cas de violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou

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le règlement, les peines encourues sont portées à cinq ans d’emprisonnement et à 75 000 euros d’amende.

Ainsi, pour être constitué le délit d’homicide involontaire suppose une faute, un dommage et un lien de causalité certain entre la faute et la mort de la victime.

Il résulte de l’information judiciaire, notamment des expertises médicales et toxicologiques, qu’il est établi de manière certaine, que le décès de deux nouveau-nés prématurés de 29 semaines, BC AF et BB Z, est dû à un surdosage massif de Phosphoneuros, médicament qui leur a été administré à chacun, à deux reprises, le 24 avril 2017. Il est également établi par les investigations médicales que le Phosphoneuros, médicament administré per os, destiné à traiter l’hypophosphorémie en relais d’une supplémentation par voie intraveineuse, n’a pas été dilué avant d’être administré aux deux enfants. En effet, il résulte du rapport de l’A.R.S. et de l’expertise toxicologique que la dose totale administrée à BB Z était de 588,4mg de phosphore en deux prises et, pour BC AF, de 735,5mg de phosphore en deux prises..

Il sera souligné que ni les investigations médicales, ni les auditions réalisées dans le cadre de l’enquête, ni le rapport de l’A.R.S. ne permettent de remettre en cause la prise en charge thérapeutique des deux nourrissons jusqu’à la prescription et l’administration du Phosphoneuros, traitement apparaissant conforme aux règles médicales et adapté à la situation de chacun des nourrissons. C’est bien le surdosage de ce médicament qui a conduit aux décès des deux jeunes enfants.

Il résulte des investigations que s’agissant de l’enfant BB Z, la prescription de Phosphoneuros a été décidée et rédigée par le Docteur BH BI et ce médicament lui a été administré le 24 avril 2017 à 16h30 par M^me AS AR puis à 20h30 par M^me ADne AO épouse BR, toutes deux infirmières diplômées, que s’agissant de BC AF, la prescription de Phosphoneuros a été décidée et rédigée par le Docteur BJBK BG et ce médicament lui a été administré le 24 avril 2017 à 16h00 par M^me AX AW et à 20h00 par M^me BA AZ, toutes deux infirmières diplômées.

Il convient de rappeler, à l’instar de la chambre de l’instruction dans son arrêt du 25 janvier 2024, que l’infraction d’homicide involontaire pour laquelle les quatre infirmières sont mises en examen est caractérisée par le fait d’avoir administré aux nourrissons le médicament Phosphoneuros par voie orale sans l’avoir préalablement dilué, en violation du protocole applicable à ce traitement. Il apparait ainsi que la question centrale est celle de l’emploi du médicament en violation du protocole, et plus exactement sans référence à ce dernier. Tout point autre que cette question de l’emploi et de l’administration du médicament contribue seulement à déterminer de manière plus précise le contexte global de la commission des faits.

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En l’absence de doute sur le lien de causalité direct entre l’administration du médicament et la mort des deux nourrissons, il convient donc d’apprécier les circonstances des faits susceptibles de constituer une faute.

Il résulte de l’information judiciaire, notamment des rapports d’expertises, des déclarations des témoins interrogés et des quatre infirmières en cause, que ces dernières ont administré aux deux nourrissons le médicament Phosphoneuros sans le diluer.

Etant rappelé qu’il n’est pas contesté que l’acte de dilution et d’administration du sirop après dilution est effectué par le personnel soignant, en l’espèce l’infirmière du service de néonatologie qui administre les soins à chacun des nourrissons dont elle a la charge.

Cependant à l’appui de leur défense, les quatre infirmières ont fait valoir qu’elles n’ont pas commis de faute. Elles estiment avoir été induites en erreur par, notamment, le lieu de stockage du médicament Phosphoneuros, le flacon ayant été stocké sur le chariot près des box des enfants alors que les médicaments à préparer sont stockés au laboratoire de préparation, par la forme d’administration du médicament, à savoir un sirop qui, plus est, n’était accompagné d’aucun diluant, par l’absence de mise en garde sur le flacon du médicament et par l’imprécision du libellé des prescriptions de Phosphoneuros, établies par le Docteur BI pour BB Z et le Docteur BG pour BC AF, qui ne mentionnent pas la nécessité de procéder à une dilution, ni même le diluant à utiliser et ce, contrairement à d’autres prescriptions plus qualitatives. Les quatre infirmières ont également fait valoir que dès l’introduction du Phosphoneuros dans leur service jusqu’à son administration le jour des faits, elles n’ont reçu aucune information quant à la nécessité de le diluer avant de l’administrer et ce, ni de la part des cadres de santé, ni de l’infirmière tutrice, ni de la pharmacie lors de la délivrance du médicament. En effet, elles ont considéré ne pas avoir été formées et informées sur la potentielle dangerosité du médicament Phosphoneuros au regard de sa concentration en phosphore.

Les quatre infirmières ont estimé que l’ensemble de ces éléments n’a pas permis de les alerter sur la nécessité de procéder à la dilution du Phosphoneuros avant de l’administrer à des nouveau-nés prématurés.

En outre, M^mes AS AR et ADne AO épouse BR ont fait valoir que la prescription du Docteur BI ne mentionnait pas la nécessité de se référer au protocole relatif au médicament Phosphoneuros présent dans des classeurs dédiés entreposés au sein du service. S’agissant de l’accès au classeur de médicament contenant les fiches protocoles écrites et validées relatives aux médicaments utilisés au sein du service, il n’est pas contesté que ces classeurs sont accessibles à l’ensemble du personnel médical et soignant.

Pour rappel, la prescription de Phosphoneuros du Docteur BI, destinée à l’enfant BB Z, mentionne « Phosphoneuros (1ml -7,8mg) soit 1,6 ml 4x/j (50mg/kg/j) » et celle prescrite par le Docteur BG pour l’enfant BC AF: << Phosphoneuros (1ml 7,8mg] selon protocole 2ml x 4 parj (50mg/kg) ».

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Il résulte des éléments de la procédure que les quatre infirmières ont admis ne pas connaître le médicament Phosphoneuros, ne l’avoir jamais administré auparavant et ne pas s’être interrogée sur le mode d’administration dudit médicament, et plus particulièrement sur une éventuelle dilution nécessaire. Elles ont également reconnu ne pas avoir consulté le classeur dans lequel la fiche médicament du Phosphoneuros se trouvait, tout en admettant qu’elles auraient dû le faire et dont elles connaissaient toutes l’existence. C’est le cas d’ADne BR, immédiatement, puis devant le magistrat instructeur. De la même façon, M^me BA AZ a affirmé: << je devais administrer 2 millilitres de Phosphoneuros 4 fois par jour. J’ai mal lu la prescription. Les deux millilitres de Phosphoneuros devaient apparemment être dilués dans de I’EPPI, chose que je ne savais pas et que je n’ai donc pas faite ». M^me AX AW a, quant à elle, déclaré : «nous avons des protocoles que nous pouvons trouver dans le laboratoire de préparation et dans le service au niveau du poste central. Qu’il s’agisse d’un nouveau médicament ou pas nous devons toujours revérifier, en tant que professionnel de santé, la prescription faite par le médecin. Quand il s’agit d’un médicament que nous donnons régulièrement nous ne vérifions pas le protocole à chaque fois. ». Devant le magistrat instructeur, M^me AS AR a expliqué ne pas avoir consulté la fiche médicament relative au Phosphoneuros parce qu’il s’agissait d’un sirop à administrer par voie orale et que «< rien n’avait attiré son attention .sur le fait qu’il pouvait être potentiellement dangereux sans dilution >».

En outre, se référer au protocole ou fiche médicament est d’usage au sein du service de néonatologie, ceci a effectivement été confirmé par plusieurs témoins interrogés, notamment M^me CB CG, infirmière tutrice, qui a déclaré : «< la règle est d’aller voir le classeur lorsque l’on a un doute ou que l’on ne connait pas bien le médicament en question» ou encore M^me CM CN, cadre de santé, qui a insisté sur le fait que les infirmières auraient dû se référer au protocole « parce qu’elles ne connaissaient pas ou peu le médicament >>.

La fiche médicament du Phosphoneuros, saisie dans le classeur des protocoles, indique précisément les étapes de préparation du médicament, à savoir prélever 10 gouttes dans le flacon, les diluer avec 9,6 ml d’EPPI pour obtenir 7,8 mg de phosphore par millilitre, et finalement, prélever le volume correspondant à la dose prescrite.

Au surplus, s’agissant de la situation de l’enfant BC AF, le Docteur BG a mentionné sur sa prescription « selon protocole >> et ce, selon les dires de ce dernier, pour attirer l’attention des infirmières sur la nécessité de se référer audit protocole avant d’administrer le médicament Phosphoneuros. En l’espèce, la mention «< selon protocole >> apposée sur la prescription du Docteur BG, n’a pas interpellé M^mes AW et AZ, infirmières en charge des soins du jeune BC AF, celles-ci ont admis toutes les deux avoir administré le médicament Phosphoneuros à BC sans s’être référées au protocole relatif au médicament précité et l’ont ainsi administré sans procéder préalablement à une dilution.

Hormis la présence d’un classeur regroupant l’ensemble des protocoles relatifs aux médicaments utilisés au sein du service, il convient de rappeler, en application de

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l’article R4312-38 du code de la santé publique, que, face à toute prescription médicale, l’infirmier vérifie que le médicament, produit ou dispositif médical délivré est conforme à la prescription. Il contrôle également son dosage ainsi que sa date de péremption. II respecte le mode d’emploi des dispositifs médicaux utilisés.

Au sujet de l’ << imprécision» des prescriptions des Docteurs BG et BI, il convient de relever qu’elles ont été soumises à l’analyse des experts, le Professeur BZ et le Docteur CA, lesquels n’ont émis aucune critique sur lesdites prescriptions. Pour eux, les prescriptions des deux médecins sont correctes et adaptées, il n’existe pas de faute médicale ou d’organisation et la faute incombe directement et exclusivement aux personnes ayant administré le Phosphoneuros, qui était pourtant correctement prescrit.

Certes, dans son rapport, l’A.R.S. a mis en évidence des dysfonctionnements ou en tout cas des éléments perfectibles, mais, pour autant, ce n’est pas de nature à exonérer les infirmières de leurs propres obligations du fait de leur métier et des obligations prescrites dans le cadre du code de la santé publique. Le périmètre de leurs obligations est très encadré par le code de déontologie des infirmiers légiféré au sein du code de la santé publique. Le rapport de l’A.R.S. est une photographie administrative de la situation, de l’organisation du fonctionnement du CHRU à un instant T, mais il n’est pas nécessairement une évaluation adossée à l’application d’une règle de droit. Le Tribunal rappelle ainsi qu’il n’est pas lié par le rapport de l’A.R.S., même si une interrogation sur le fonctionnement du CHRU persiste. Cependant, aucun élément dans le rapport de l’A.R.S. met en évidence que les infirmières étaient hors d’état de faire face à leurs obligations prévues par le code de la santé publique ou empêchées par le fonctionnement du service. De même, lorsque l’A.R.S. souligne l’existence de la coordinatrice de soins, cela n’exonère par les infirmières de leur obligation notamment de vérifier auprès du médecin prescripteur en cas de doute sur une prescription, surtout pour des infirmières expérimentées.

En effet, aux termes de l’article R4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. Ainsi, cet article met à la charge de l’infirmier une obligation d’application et de respect de la prescription médicale ainsi qu’une obligation de vérification, notamment en cas de doute.

En l’espèce, le rapport de l’A.R.S. relève l’imprécision de la prescription du Docteur BI, mais pour autant cela n’exonère pas M^mes AR et BR de leurs obligations de contrôler la prescription et le dosage ainsi que l’application et le respect de la prescription médicale, obligations prévues par les articles R4312-38 et R4312-42 du code de la santé publique. M^mes AZ et AW n’ont, quant à elles, pas consulté la fiche protocole relative au Phosphoneuros alors que la

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prescription mentionnait explicitement de s’y référer pour procéder à l’administration de ce médicament.

En outre, en cas de prescription qu’elles estiment confuses, peu compréhensibles ou illisibles, il appartient aux infirmières de solliciter des informations complémentaires aux médecins prescripteurs ou un homologue et que selon les déclarations de ces dernières, elles ont connaissance de cette obligation, prévue au dernier alinéa de l’article R4312-42 du code de la santé publique.

Dès lors qu’il s’agissait d’un médicament peu ou jamais utilisé par les infirmières en cause, le comportement routinier selon lequel tout sirop, administrable à un nourrisson, n’a pas à être dilué, n’est pas recevable, en ce que les infirmières ont l’obligation d’actualiser et de perfectionner leur compétence pour garantir la qualité des soins qu’elles dispensent et la sécurité du patient telle que prévue par l’article R4312-46 du code de la santé publique.

Pour rappel, l’article R4312-46 du code de la santé publique prévoit que, pour garantir la qualité des soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses compétences. Il prend toutes dispositions nécessaires pour respecter ses obligations en matière de développement professionnel continu.

En outre, en leur qualité d’infirmière en poste dans le service de néonatologie depuis plusieurs années, elles ne pouvaient ignorer que la dilution était le droit commun dans ce type de service. La grande majorité des médicaments ne sont pas conçus pour des nourrissons, prématurés qui plus est, nécessitant de procéder à des dilutions pour adapter la concentration des médicaments au poids et à la taille du patient avant leur administration.

Sur l’absence de détermination de la dose létale, il convient de rappeler la jurisprudence de la Cour de cassation qui retient qu’il n’est pas nécessaire que la faute de l’agent soit la cause unique du décès pour engager la responsabilité pénale de son auteur. Il suffit, pour que la causalité soit retenue que la faute ait, d’une manière ou d’une autre, concouru au dommage. Ainsi, chacune des infirmières a concouru par sa faute, en l’espèce en administrant un médicament non dilué, au décès des nourrissons dont elles avaient la charge.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments, que par inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, notamment les articles R4312-38, R4312-42 et R4312-46 du code de la santé publique, les infirmières M^mes AS AR, ADne AO épouse BR, AX AW et BA AZ ont causé involontairement le décès de BC AF et d’BB Z en commettant une faute, en l’espèce, de négligence en ayant chacune administré à deux nouveau-nés prématurés une dose du médicament Phosphoneuros sans l’avoir préalablement dilué et ce, en omettant sciemment de consulter la fiche protocole applicable à ce médicament alors qu’elles auraient dû le faire. Ainsi, les infirmières ne se sont pas interrogées sur les modalités

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d’administration d’un médicament prescrit, qui plus leur était inconnu, et n’ont pas pris toutes les précautions nécessaires, notamment en n’ayant pas sollicité le médecin prescripteur ou un homologue et en ne se référant pas au protocole écrit et validé relatif audit médicament. Dès lors, les faits reprochés à M^mes AS AR, ADne AO épouse BR, AX AW et BA AZ sont établis, qu’il convient de les en déclarer coupable et d’entrer en voie de condamnation à leur

encontre.

Sur la peine

Selon l’article 132-1 du code pénal, dans les limites fixées par la loi, la juridiction détermine la nature, le quantum et le régime des peines prononcées en fonction des circonstances de l’infraction et de la personnalité de son auteur ainsi que de sa situation matérielle, familiale et sociale, conformément aux finalités et fonctions de la peine énoncées à l’article 130-1 selon lequel en effet, afin d’assurer la protection de la société, de prévenir la commission de nouvelles infractions et de restaurer l’équilibre social, dans le respect des intérêts de la victime, la peine a pour fonctions de sanctionner l’auteur de l’infraction et/ou favoriser son amendement, son insertion ou sa réinsertion.

Il résulte des circonstances de l’infraction, qui consiste en des faits d’homicide involontaire sur deux nouveau-nés prématurés de 29 semaines par leur soignantes, lesquelles ont commis une négligence et un manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, en l’espèce des obligations déontologiques relatives à l’exercice de leur métier d’infirmier et la violation du protocole applicable au traitement des nourrissons, que les faits revêtent une particulière gravité.

Il convient de rappeler que la prescription établie par le Docteur BG, pour le traitement par Phosphoneuros de l’enfant BC AF, à destination de M^mes AX AW et BA AZ, mentionne explicitement et distinctement la dilution attendue, la posologie et la nécessité de se référer au protocole relatif à ce médicament avant de procéder à son administration, contrairement à la prescription du Docteur BI, à destination de M^mes AS AR et ADne AO épouse BR qui ne comportait que la formule de la dilution attendue et la posologie.

Dès lors, il sera tenu compte de cette différence dans le quantum des peines prononcées par le Tribunal, en précisant que le casier judiciaire de chacune des infirmières ne fait mention d’aucune condamnation, que ces dernières sont insérées socialement et professionnellement, que le risque de récidive apparaît limité, néanmoins, pour autant, il ne pourra être fait l’économie d’une peine sévère au regard des circonstances et des conséquences de l’infraction.

Certes, l’avocat de la partie civile a relevé l’absence de compassion et de remords des quatre prévenues, qu’elles n’ont pas présenté d’excuses, cependant le fait qu’elles n’aient pas d’emblée manifester de regrets ou de compassion n’induit pas

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nécessairement qu’elles n’éprouvent pas de tels sentiments. Il convient d’observer qu’au cours des débats, chaque infirmière a cherché à répondre aux questions de la manière la plus exhaustive possible; elles ont coopéré aux débats qui pouvaient apparaître cliniques et techniques pour les parties civiles, il en sera tenu compte pour le prononcé de la peine.

AS AR

M^me AS AR a expliqué, à l’audience, avoir été suivi par le psychologue du CHRU-après les faits. Après son arrêt de travail, elle est revenue au sein du service de réanimation néonatale jusqu’en octobre 2019, date à laquelle elle est partie en école de puéricultrice puis elle s’est tournée vers les urgences pédiatriques de Brabois en avril 2021. En outre, elle déclarait être mariée, avoir une enfant de 5 ans et percevoir, à titre de salaire, entre 2 500 et 2 800 € par mois.

Il sera rappelé que son casier judiciaire porte mention d’aucune condamnation.

Compte tenu de la nature des faits commis, des conséquences de ces faits ayant conduit au décès de l’enfant BB Z, nourrisson prématuré de 29 semaines, et de la personnalité de son auteur, il y a lieu de prononcer, à titre de peine principal, une peine d’un an d’emprisonnement délictuel.

Il résulte par ailleurs de la situation pénale de Mmė AS AR, qu’elle est accessible au sursis simple conformément aux dispositions des articles 132-30, 132-31 et 132-33 du code pénal.

Il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine afin de sanctionner l’auteur, de le dissuader de réitérer des comportements délictueux par le risque d’un emprisonnement, tout en favorisant son amendement, son insertion ou sa réinsertion.

Il a été requis par le ministère public de prononcer à l’encontre de M^me AR, à titre de peine complémentaire, l’interdiction d’exercer l’activité professionnelle ayant permis la commission de l’infraction prévue par l’article 221-8 1° du code pénal.

Sur ce point, il convient d’observer que les faits ont été commis en 2017, soit huit ans auparavant, que, durant l’information judiciaire, le juge d’instruction n’a pas estimé nécessaire de mettre en place un contrôle judiciaire avec interdiction d’exercer la profession d’infirmière, qu’il n’y a pas eu de sanction administrative de la part de l’employeur de M^me AR, qu’il n’y a pas eu non plus de sanction disciplinaire prononcée par l’ordre des infirmiers. Tant le juge d’instruction que le tribunal correctionnel ne disposent d’éléments négatifs sur sa pratique professionnelle depuis sa mise en examen.

Sur ce, le Tribunal estime que le contexte général de cette affaire rendrait fortement inéquitable le fait que seule l’infirmière soit sanctionnée dans l’exercice de sa

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profession. Dès lors, il ne sera pas prononcé à l’encontre de M^me AR l’interdiction d’exercer la profession d’infirmière.

Sur la demande de non inscription de la condamnation au bulletin n°2 du casier judiciaire, le conseil de M^me AR ne présente pas de motifs suffisants pour justifier de sa demande. Dès lors, cette demande ne pourra qu’être rejetée.

ADne AO épouse BR

M^me ADne AO épouse BR déclarait, à l’audience, être mariée, mère de deux enfants de 9 et 12 ans. Suite aux faits, elle avait bénéficié d’un suivi psychologique par le CHRU, une dizaine de fois sur une année. Elle indiquait avoir quitté le milieu hospitalier en octobre 2018 pour suivre son mari en Bretagne où elle exerçait son métier d’infirmière en libéral. Elle indiquait percevoir, à titre de revenu, environ 40 000 € par

an.

Son casier judiciaire porte mention d’aucune condamnation.

Compte tenu de la nature des faits commis, des conséquences de ces faits ayant conduit au décès de l’enfant BB Z, nourrisson prématuré de 29 semaines, et de la personnalité de son auteur, il y a lieu de prononcer, à titre de peine principal, une peine d’un an d’emprisonnement délictuel.

Il résulte par ailleurs de la situation pénale de M^me ADne AO épouse BR, qu’elle est accessible au sursis simple conformément aux dispositions des articles 132- 30, 132-31 et 132-33 du code pénal.

Il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine afin de sanctionner l’auteur, de le dissuader de réitérer des comportements délictueux par le risque d’un emprisonnement, tout en favorisant son amendement, son insertion ou sa réinsertion.

Il a été requis par le ministère public de prononcer à l’encontre de M^me ADne AO épouse BR, à titre de peine complémentaire, l’interdiction d’exercer l’activité professionnelle ayant permis la commission de l’infraction prévue par l’article 221-8 1° du code pénal.

Sur ce point, il est relevé que les faits ont été commis en 2017, soit huit ans auparavant, que, durant l’information judiciaire, le juge d’instruction n’a pas estimé nécessaire de mettre en place un contrôle judiciaire avec interdiction d’exercer la profession d’infirmière, qu’il n’y a pas eu de sanction administrative de la part de l’employeur de M^me BR, qu’il n’y a pas eu non plus de sanction disciplinaire prononcée par l’ordre des infirmiers. Tant le juge d’instruction que le tribunal correctionnel ne disposent d’éléments négatifs sur sa pratique professionnelle depuis sa mise en examen.

Sur ce, le Tribunal estime que le contexte général de cette affaire rendrait fortement inéquitable le fait que seule l’infirmière soit sanctionnée dans l’exercice de sa

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profession. Dès lors, il ne sera pas prononcé à l’encontre de M^me BR l’interdiction d’exercer la profession d’infirmière.

AX AW

M^me AX AW indiquait avoir été en quelques jours en arrêt de travail après les faits et avoir été suivi par le psychologue du CHRU pendant quelques mois. Ensuite, elle avait repris en soins intensifs et en réanimation jusqu’en mai 2019. M^me AW avait ensuite été victime d’un accident de travail à la suite duquel elle avait été 16 mois en arrêt et avait bénéficié d’un suivi psychologique et psychiatrique. A l’audience, elle indiquait être toujours suivi par le psychiatre. Elle ne voulait plus entendre parler de la santé, alors il lui avait été proposé un poste où elle ne faisait plus de soins. Elle déclarait être célibataire, sans enfant et percevoir un salaire mensuel d’environ 2 500 €.

Son casier judiciaire porte mention d’aucune condamnation.

Compte tenu de la nature des faits commis, des conséquences de ces faits ayant conduit au décès de l’enfant BC AF, nourrisson prématuré de 29 semaines, et de la personnalité de son auteur, il y a lieu de prononcer, à titre de peine principal, une peine de dix-huit mois d’emprisonnement délictuel.

Il résulte par ailleurs de la situation pénale de M^me AX AW, qu’elle est accessible au sursis simple conformément aux dispositions des articles 132-30, 132-31 et 132-33 du code pénal.

Il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine afin de sanctionner l’auteur, de le dissuader de réitérer des comportements délictueux par le risque d’un emprisonnement, tout en favorisant son amendement, son insertion ou sa réinsertion.

Il a été requis par le ministère public de prononcer à l’encontre de M^me AX AW, à titre de peine complémentaire, l’interdiction d’exercer l’activité professionnelle ayant permis la commission de l’infraction prévue par l’article 221-8 1° du code pénal.

Sur ce point, il est relevé que les faits ont été commis en 2017, soit huit ans auparavant, que, durant l’information judiciaire, le juge d’instruction n’a pas estimé nécessaire de mettre en place une mesure de sûreté tel qu’un contrôle judiciaire avec interdiction d’exercer la profession d’infirmière, qu’il n’y a pas eu de sanction administrative de la part de l’employeur de M^me AW, qu’il n’y a pas eu non plus de sanction disciplinaire prononcée par l’ordre des infirmiers. Tant le juge d’instruction que le tribunal correctionnel ne disposent d’éléments négatifs sur sa pratique professionnelle depuis sa mise en examen.

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Sur ce, le Tribunal estime que le contexte général de cette affaire rendrait fortement inéquitable le fait que seule l’infirmière soit sanctionnée dans l’exercice de sa profession. Dès lors, il ne sera pas prononcé à l’encontre de M^me AW l’interdiction d’exercer la profession d’infirmière.

BA AZ

M^me BA AZ déclarait, à l’audience, avoir bénéficié du suivi psychologique du CHRU et avoir été quelques jours en arrêt de travail puis avoir été en congé maternité. Elle indiquait être revenue quelques mois au sein du service de réanimation en 2018 puis avoir quitté l’hôpital pour exercer en libéral. Elle précisait être célibataire et mère d’un enfant de 8 ans.

Son casier judiciaire porte mention d’aucune condamnation.

Compte tenu de la nature des faits commis, des conséquences de ces faits ayant conduit au décès de l’enfant BC AF, nourrisson prématuré de 29 semaines, et de la personnalité de son auteur, il y a lieu de prononcer, à titre de peine principal, une peine de dix-huit mois d’emprisonnement délictuel.

Il résulte par ailleurs de la situation pénale de M^me BA AZ, qu’elle est accessible au sursis simple conformément aux dispositions des articles 132-30, 132-31 et 132-33 du code pénal.

Il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine afin de sanctionner l’auteur, de le dissuader de réitérer des comportements délictueux par le risque d’un emprisonnement, tout en favorisant son amendement, son insertion ou sa réinsertion.

Il a été requis par le ministère public de prononcer à l’encontre de M^me BA AZ, à titre de peine complémentaire, l’interdiction d’exercer l’activité professionnelle ayant permis la commission de l’infraction prévue par l’article 221-8 1° du code pénal.

Sur ce point, il est relevé que les faits ont été commis en 2017, soit huit ans auparavant, que, durant l’information judiciaire, le juge d’instruction n’a pas estimé nécessaire de mettre en place un contrôle judiciaire avec interdiction d’exercer la profession d’infirmière, qu’il n’y a pas eu de sanction administrative de la part de l’employeur de M^me AZ, qu’il n’y a pas eu non plus de sanction disciplinaire prononcée par l’ordre des infirmiers. Tant le juge d’instruction que le tribunal correctionnel ne disposent d’éléments négatifs sur sa pratique professionnelle depuis sa mise en examen.

'Sur ce, le Tribunal estime que le contexte général de cette affaire’ rendrait fortement inéquitable le fait que seule l’infirmière soit sanctionnée dans l’exercice de sa profession. Dès lors, il ne sera pas prononcé à l’encontre de M^me AZ l’interdiction d’exercer la profession d’infirmière.

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Il y a lieu de prononcer la confiscation des scellés.

Il y a lieu de déclarer le jugement opposable à la CPAM de la Haute Marne et à la caisse de prévoyance et de retraite du personnel ferroviaire (CPR).

SUR […]ACTION CIVILE :

Par conclusions déposées à l’audience du 16-17 octobre 2025, M^e PAPIN, avocat des familles AF et Z, a sollicité de déclarer recevable la constitution de partie civile des consorts AF et des consorts Z, a formulé de nombreuses demandes en indemnisation pour les consorts Z, et a sollicité au titre de l’article 475-1 les sommes suivantes :

condamner M^me AX AW à verser à M. AG AF et M^me AI AF la somme de 10 000 euros chacun;

condamner M^me BA AZ à verser à M. AG AF et M^me AI AF la somme de 10 000 euros chacun;

condamner M^me AS AR à verser à M. AA Z, M^me AC Z, M^me AK Z, M. AL Z et M^me AN Z la somme de 10 000 euros chacun;

condamner M^me ADne AO épouse BR à verser à M. AA Z, M^me AC Z, M^me AK Z, M. AL Z et M^me AN Z la somme de 10 000 euros chacun;

Il résulte de la loi des 16-24 août 1790 et du décret du 16 fructidor an III que, d’une part, les tribunaux répressifs de l’ordre judiciaire sont incompétents pour statuer sur la responsabilité d’une administration ou d’un service public en raison d’un fait dommageable commis par l’un de leurs agents, d’autre part, l’agent d’un service public n’est personnellement responsable des conséquences dommageables de l’acte délictueux qu’il a commis que si celui-ci constitue une faute détachable de ses fonctions.

En l’espèce, les fautes commises par M^mes AS AR, ADne AO épouse BR, BA AZ et AX AW ne constituent pas des fautes détachables de leur fonction en ce qu’elles ont commis une faute relative aux modalités d’administration d’un médicament lors de l’exercice de leur fonction de soignante au sein d’un établissement public hospitalier, en dehors de tout intérêt personnel.

En l’absence de faut détachable du service, le Tribunal de céans se déclare incompétent pour statuer sur la recevabilité des constitutions des parties civiles et sur les demandes d’indemnisation formulée par ces dernières. Ainsi, la responsabilité civile des infirmières ne peut pas être recherchée devant les juridictions répressives, en conséquence, il est nécessaire d’engager une action en réparation devant les tribunaux

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administratifs contre l’Etat. Dès lors, les constitutions de parties civiles des consorts Z et des consorts AF seront déclarées irrecevables.

Sur les demandes formulées au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale, il serait inéquitable de laisser à la charge des consorts Z et des consorts AF, les sommes exposées par elle et non comprises dans les frais. En conséquence, il convient de :

— condamner solidairement M^me AX AW et M^me BA AZ à verser à M. AG AF et à M^me AI AH épouse AF la somme de 2 500 € chacun ;

— condamner solidairement M^me ADne AO épouse BR et M^me AS AR à verser à M. AA Z et à M^me AC AB la somme de 1 500 € chacun, à verser à M. et M^me Z en leur qualité de représentants légaux, à verser à M^me AK Z, la somme de 500 € et à verser à M. AL Z et M^me AN AM épouse Z la somme de 500 € chacun.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et contradictoirement à l’égard de AO ADne, AR AS, AW AX, AZ BA, Z AA, AB AC épouse Z, AF AG, AH AI épouse AF, Z AK, Z AL et AM AN, Z AD, Z AE,

SUR […]ACTION PUBLIQUE: Déclare AO ADne coupable des faits qui lui sont reprochés; Pour les faits d’HOMICIDE INVOLONTAIRE commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […];

Condamne AO ADne à un emprisonnement délictuel d’UN AN;

Dit qu’il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles; Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, à la condamnée en l’avisant que si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

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Déclare AR AS coupable des faits qui lui sont reprochés ;

Pour les faits d’HOMICIDE INVOLONTAIRE commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […];

Condamne AR AS à un emprisonnement délictuel d’UN AN;

Dit qu’il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles;

Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, à la condamnée en l’avisant que si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

Rejette la demande de dispense d’inscription au bulletin n°2 du casier judiciaire à l’encontre de AR AS, de la condamnation prononcée :

Déclare AW AX coupable des faits qui lui sont reprochés ; Pour les faits d’HOMICIDE INVOLONTAIRE commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]; Condamne AW AX à un emprisonnement délictuel de DIX-HUIT MOIS; Dit qu’il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles; Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, à la condamnée en l’avisant que si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

Déclare AZ BA coupable des faits qui lui sont reprochés;

Pour les faits d’HOMICIDE INVOLONTAIRE commis du 24 avril 2017 au 25 avril 2017 à […]; Condamne AZ BA à un emprisonnement délictuel de DIX-HUIT MOIS; Dit qu’il sera sursis totalement à l’exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles;

Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l’avertissement, prévu à l’article 132-29 du code pénal, à la condamnée en l’avisant que

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si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l’objet d’une condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu’elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

En application de l’article 1018 A du code général des impôts, la présente décision est assujettie à un droit fixe de procédure de 254 euros dont sont redevables chacune:

— AO ADne;

La condamnée est informée qu’en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où elle a eu connaissance du jugement, elle bénéficie d’une diminution de 20% de la somme à payer.

— AR AS;

La condamnée est informée qu’en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où elle a eu connaissance du jugement, elle bénéficie d’une diminution de 20% de la somme à payer.

— AZ BA;

La condamnée est informée qu’en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où elle a eu connaissance du jugement, elle bénéficie d’une diminution de 20% de la somme à payer.

— AW AX;

La condamnée est informée qu’en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d’un mois à compter de la date où elle a eu connaissance du jugement, elle bénéficie d’une diminution de 20% de la somme à payer.

SUR […]ACTION CIVILE:

Le tribunal se déclare incompétent pour statuer sur la recevabilité des constitutions de parties civiles et les demandes d’indemnisations formulées par ces dernières; En outre, condamne AO ADne et AR AS à payer solidairement à Z AA, partie civile, la somme de 1500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale; En outre, condamne AO ADne et AR AS à payer solidairement à AB AC épouse Z, partie civile, la somme de 1500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

En outre, condamne AW AX et AZ BA à payer solidairement à AF DI, partie civile, la somme de 2500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

En outre, condamne AW AX et AZ BA à payer solidairement à AH AI épouse AF, partie civile, la somme de 2500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

En outre, condamne AO ADne et AR AS à payer solidairement à Z AK, partie civile, la somme de 500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

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En outre, condamne AO ADne et AR AS à payer solidairement à Z AL, partie civile, la somme de 500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

En outre, condamne AO ADne et AR AS à payer solidairement à AM AN, partie civile, la somme de 500 euros au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale;

Informe les prévenues de la possibilité pour les parties civiles non éligibles à la CIVI de saisir le SARVI si elles ne procèdent pas au paiement des dommages-intérêts auxquels elles ont été condamnées dans le délai de 2 mois à compter du jour où la décision est devenue définitive;

et le présent jugement ayant été signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE

LE PRESIDENT

TRIBUNAL

40

Pour copie certifiée conforme Le Greffier,

UDICIAIRE

NANC

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