TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 27 JUIN 2025

Jugement du :

27 JUIN 2025

Minute n° : 25/00188

Nature : 88G

N° RG 22/00161

N° Portalis DBWV-W-B7G-ENVT

[Y] [H]

c/

[10]

Notification aux parties

le 27/06/2025

AR signé le

par

AR signé le

par

Copie avocat

le 27/06/2025

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [H]

né le 06 Juin 1978 à [Localité 15]

Profession : Masseur Kinésithérapeute

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par Maître Emmanuelle ASTIE, avocate au barreau de TOULOUSE substituée par Maître Cédric ESTEVEZ, avocat au barreau de TROYES.

DÉFENDERESSE

[10]

[Adresse 3]

[Adresse 12]

[Localité 1]

représentée par Madame [I] [X], responsable pôle juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Madame Nadia PRELOT, assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 22 Mai 2025.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 27 Juin 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [Y] [H] exerce la profession de masseur-kinésithérapeute en libéral et a fait l’objet d’un contrôle de la [8] sur la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020.

Par courrier en date du 27 juillet 2021, la caisse lui a adressé un relevé de constatations dans lequel elle l’a informé de ce qu’elle avait observé des anomalies dans son activité pour un préjudice évalué à 25 346,25 €. À la suite d’un entretien en date du 31 août 2021, la caisse lui a notifié des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par courrier du 21 septembre 2021 portant sur les mêmes faits et le même montant. Par décision en date du 29 octobre 2021, la caisse a notifié à Monsieur [Y] [H] un indu du même montant. Le 8 février 2022, elle lui adressait une mise en demeure portant à nouveau sur le même montant.

Le 11 avril 2022, Monsieur [Y] [H] a saisi la commission de recours amiable afin de contester l’indu notifié. En l’absence de décision de la part de la commission, par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 29 juillet 2022, Monsieur [Y] [H] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision implicite de la commission. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00161.

La commission a par la suite rejeté son recours par décision explicite en date du 19 septembre 2022. Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 17 novembre 2022, Monsieur [Y] [H] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision explicite de la commission de recours amiable en date du 16 septembre 2022. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00235.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 27 mars 2023, Monsieur [Y] [H] a saisi le tribunal d’un nouveau recours contre la [10] aux fins de faire opposition à une contrainte établie le 6 mars 2023 et signifiée le 9 mars 2023 d’un montant de 25 294,64 € correspondant au recouvrement dudit indu. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 23/00074.

L’affaire a été appelée à l’audience du 22 mai 2025, au cours de laquelle Monsieur [Y] [H], représenté par son conseil s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

Avant dire droit :

ordonner une mesure d’expertise technique spécifique visée par l’article L. 142-10-2 du code de la sécurité sociale afin qu’un expert se prononce sur le bien-fondé de l’ensemble des griefs formulés à l’encontre de Monsieur [Y] [H] et détermine le montant de l’indu, et y commettre Monsieur [G] [V] ;

À titre liminaire :

ordonner la jonction des procédures portant les RG n°22/00161, RG n° 22/00235 et RG n°23/00074 ;

À titre principal :

sur le fondement de la violation des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, annuler la notification d’indu adressée le 29 octobre 2021 par la [10] à Monsieur [Y] [H] ;

annuler la mise en demeure de payer la somme de 25 346,25 € adressée le 8 février 2022 par la [10] à Monsieur [Y] [H] ;

annuler la décision implicite de rejet née le 11 juin 2022 de la commission de recours amiable ;

annuler la décision expresse de rejet rendue le 19 septembre 2022 par la commission de recours amiable de la [10] ;

À titre subsidiaire :

en raison du caractère mal-fondé de la mise en demeure, annuler la notification d’indu adressée le 29 octobre 2021 par la [10] à Monsieur [Y] [H] ;

annuler la mise en demeure de payer la somme de 25 346,25 € adressée le 8 février 2022 par la [10] à Monsieur [Y] [H] ;

annuler la décision implicite de rejet née le 11 juin 2022 de la commission de recours amiable ;

annuler la décision expresse de rejet rendue le 19 septembre 2022 par la commission de recours amiable de la [10] ;

Sur la contrainte :

déclarer recevable l’opposition formée par Monsieur [Y] [H] ;

rejeter toutes demandes contraires comme irrecevables et en tout cas infondées ;

débouter la [9] de l’ensemble de ses demandes ;

à titre principal, annuler la contrainte notifiée le 6 mars 2023 par la [8] ;

à titre subsidiaire, prononcer l’irrecevabilité de la contrainte notifiée par la [8] le 6 mars 2023 ;

En tout état de cause :

condamner la [8] à payer à Monsieur [Y] [H] la somme de 2 616,03 € ;

condamner la [8] à payer à Monsieur [Y] [H] la somme de 3 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;condamner la [6] à payer les frais d’expertise et à défaut la [8].

En premier lieu, avant dire droit, Monsieur [Y] [H] fait valoir l’exigence de désignation d’un expert en matière de nomenclature des actes professionnels en se fondant sur les articles L. 142-10-2 et R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale et la jurisprudence. Il affirme que la diligence d’une expertise éclairera la juridiction sur l’interprétation de la [14] (ci-après [13]) au regard des griefs qui lui sont reprochés.

En deuxième lieu, à titre liminaire, il sollicite la jonction des trois procédures dans un souci de bonne administration de la justice en indiquant qu’elles concernent le même indu.

En troisième lieu, à titre principal, il fait valoir la nullité de la mise en demeure en se fondant sur les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Il explique que le courrier adressé ne comporte aucun grief, qu’il tient en une seule page et se contente de renvoyer à un tableau illisible pour toute explication. Il ajoute qu’il ne mentionne pas l’existence de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans le délai.

En quatrième lieu, il se fonde sur la jurisprudence pour dire que la mise en demeure est signée par une personne se présentant comme « votre correspondante », et non par le directeur lui-même, sans précision de sa qualité ni de son pouvoir. Il indique toutefois prendre acte du fait que la signataire, Madame [Z] [F], dispose bien d’une délégation de signature du directeur.

À titre subsidiaire, en cinquième lieu, Monsieur [Y] [H] conteste le bien-fondé de l’indu en se basant sur la jurisprudence. Il affirme que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu qu’elle réclame alors que la charge de la preuve lui incombe.

En sixième lieu, sur la réadaptation d’une affection cardiaque, il fait valoir que la mention « à la suite d’une affection cardiaque » avait simplement pour but d’informer le masseur-kinésithérapeute et qu’elle ne saurait avoir de conséquence sur la prise en charge des soins. Il précise qu’il a bien pratiqué des soins de rééducation des quatre membres sur les patients sur la base de prescriptions médicales valides. Il fait valoir que l’action en répétition est infondée en ce qu’elle prête aux soins réalisés un caractère spécifique qu’ils n’ont pas, et que l’avenant 5 de la [13] entend vouloir favoriser la prise en charge de ce type de cas. Il en déduit que les soins pratiqués correspondent à la cotation AMS 9.5.

En septième lieu, sur la rééducation dans le cadre des pathologies maxillo-faciales et oto-rhino-laryngologique (ci-après ORL), il fait valoir que deux types de soins ont été prescrits, à savoir la rééducation des troubles de la déglutition isolés, avec une cotation AMK 7.6, et la rééducation respiratoire, avec une cotation AMK 8.3, ainsi que cela ressort des prescriptions. Il se prévaut de la jurisprudence pour dire que lorsque les soins concernent deux régions anatomiques différentes et font l’objet de prescriptions médicales distinctes, le masseur-kinésithérapeute est fondé à facturer deux cotations différentes à la caisse. Il ajoute que la caisse a modifié la cotation en procédant à une interprétation hasardeuse de la prescription médicale, alors que le service administratif ne peut pas déterminer quels étaient les soins à effectuer à la lecture de la prescription médicale.

En huitième lieu, Monsieur [Y] [H] soutient que la [9] lui est redevable de la cotation complémentaire correspondant aux soins qui n’ont pas été facturés par lui alors que les soins litigieux ont bien l’objet de deux séances distinctes, pour un total de 2 616,03 €.

En neuvième lieu, s’agissant de la contrainte, il expose que son opposition est recevable en se fondant sur les articles 668 et 669 du code de procédure civile. Il explique qu’il a bien adressé son recours au tribunal le 24 mars 2023, soit le dernier jour du délai de 15 jours, et qu’en conséquence il n’est pas forclos.

En dixième lieu, il fait valoir la nullité de la mise en demeure en se fondant sur les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Il explique que le courrier adressé ne comporte aucun grief, tient en une seule page et se contente de renvoyer à un tableau illisible pour toute explication. Il ajoute qu’il ne mentionne pas l’existence de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans le délai. Il se fonde également sur la jurisprudence pour dire que la mise en demeure est signée par une personne se présentant comme « votre correspondante », et non par le directeur lui-même, sans précision de sa qualité ni de son pouvoir. Dès lors, il fait valoir la nullité de la contrainte du 6 mars 2022 en indiquant qu’aucune procédure de recouvrement ne peut prospérer sur le fondement d’une mise en demeure nulle.

En onzième lieu, il estime la contrainte irrégulière sur le fondement de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et la jurisprudence en indiquant que la contrainte n’est pas motivée et se contente de renvoyer à la mise en demeure, et que par ailleurs elle ne mentionne pas le risque de majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai. Il soutient que l’inobservation des prescriptions légales n’exige pas la preuve d’un grief, que la déduction ne fait l’objet d’aucune explication et que la somme diffère dans le courrier de notification. Il en déduit qu’il n’est pas en mesure de déterminer la somme due.

À titre subsidiaire, en douzième lieu, il fait valoir que la créance n’est pas liquide en ce que la somme réclamée est confuse, et qu’elle n’est pas exigible dans la mesure où il a contesté l’indu qui n’a pas fait l’objet d’une décision définitive. Il se prévaut d’une circulaire du 23 juin 2010 pour dire que la contrainte est irrecevable en l’absence de caractère liquide, exigible et certain.

En treizième lieu, il s’oppose à la demande formulée par la caisse au titre des frais irrépétibles au motif qu’elle n’a pas mandaté d’avocat et n’a donc exposé aucun frais.

La [7], dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

ordonner la jonction des recours RG 22/00161, RG 22/00235 et RG 23/00074 ;

dire qu’il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise technique avant dire droit, afin de déterminer la cotation à appliquer par patient et pour chacun des actes réalisés ;

constater que la [10] n’a pas à régler les frais d’une telle expertise si par extraordinaire elle devait être ordonnée ;

constater l’irrecevabilité de la demande d’annulation de la notification d’indu adressée le 29 octobre 2021 en raison du fait que cette demande n’a pas fait l’objet d’un recours amiable préalable auprès de la commission de recours amiable, cette demande d’annulation étant forclose ;

déclarer recevable la mise en demeure de payer la somme de 25 346,25 € adressée le 8 février 2022 par la [10] à Monsieur [Y] [H] ;

déclarer irrecevable la demande de Monsieur [Y] [H] de percevoir une somme supplémentaire de 2 616,03 € de la part de la [10], alors que cette demande n’a pas fait l’objet d’un recours amiable préalable auprès de la commission de recours amiable ;

confirmer la décision rendue le 19 septembre 2022 par la commission de recours amiable ;

constater la régularité de la procédure de contrôle et le bien-fondé de l’indu notifié à Monsieur [Y] [H] ainsi que son montant ;

condamner Monsieur [Y] [H] au remboursement de la somme de 25 346,25 € en deniers ou quittance ;

condamner Monsieur [Y] [H] aux dépens ;

condamner Monsieur [Y] [H] à la somme de 2 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En premier lieu, à titre liminaire, elle sollicite la jonction des trois recours.

En deuxième lieu, elle s’oppose à la désignation d’un expert judiciaire en indiquant que la nomenclature est claire et n’est pas sujette à interprétation, en précisant que les cotations d’acte retenues par Monsieur [Y] [H] ne sont tout simplement pas prévues dans la [13]. À titre subsidiaire, la caisse demande à ne pas supporter les frais d’expertise.

En troisième lieu, concernant la délégation de signature du directeur, elle se fonde sur l’article D. 253-6 du code de la sécurité sociale pour dire que la délégation de signature n’est soumise à aucune procédure de publicité. Elle précise qu’elle produit la délégation de pouvoir et de signature de Madame [Z] [F], qui a signé la mise en demeure litigieuse.

En quatrième lieu, concernant la motivation de la notification d’indu, elle invoque les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ainsi que la jurisprudence pour dire que la notification d’indu est régulière et valide tout comme la mise en demeure qui comporte l’ensemble des mesures obligatoires. Elle ajoute que la notification d’indu et la mise en demeure comportaient en annexe un tableau récapitulatif mentionnant l’ensemble des éléments nécessaires, outre un relevé de constatations par courrier du 27 juillet 2021 faisant état de l’ensemble des anomalies, précisant que Monsieur [Y] [H] a validé les observations faites par la caisse lors de l’entretien contradictoire du 31 août 2021. Elle se fonde sur la jurisprudence pour dire que la mise en demeure comporte exactement les mêmes mentions concernant les sommes réclamées.

En cinquième lieu, elle ajoute que la notification d’indu a été réceptionnée le 2 novembre 2021 et n’a pas été contestée dans le délai de deux mois à compter de sa réception auprès de la [11]. Elle en déduit que la notification est devenue définitive et ne peut plus être contestée. Elle précise que l’absence de la mention de la majoration des 10 % en cas de non-paiement ne risque pas de ne pas permettre à son destinataire d’apprécier la portée de ses obligations, puisque cette somme n’est pas réclamée à Monsieur [Y] [H] en ce qu’aucune majoration n’est réclamée, en se fondant sur la jurisprudence.

En sixième lieu, s’agissant du bien-fondé de l’indu, elle soutient avoir parfaitement respecté la procédure en vigueur, en ce y compris les droits de la défense et le principe du contradictoire. Elle se fonde sur les articles L. 162-1-7 et L. 162-12-8 du code de la sécurité sociale pour dire que Monsieur [Y] [H] a facturé des actes de réadaptation d’une affection cardiaque qui ne figurent pas dans la [13] et a appliqué une cotation supérieure à celle précisée dans la nomenclature, ce dont elle déduit qu’il a facturé des actes non remboursables. Elle soutient que la [13] n’a pas évolué depuis plusieurs années et ne comprend toujours pas les facturations de rééducation des conséquences des affections cardiaques ou cardio-vasculaires, précisant qu’il convient de se référer à la tarification en vigueur au moment des actes contrôlés. Elle expose que Monsieur [Y] [H] ne peut se prévaloir des critères de prise en charge lorsque les actes qu’il a facturés n’étaient pas remboursables. Elle soutient que la [13] est d’interprétation stricte, et qu’au demeurant l’annexe de l’avenant produite par Monsieur [Y] [H] ne prévoit aucune cotation pour la rééducation des conséquences des affections cardiaques ou cardio-vasculaires, malgré les négociations avec les syndicats des masseurs-kinésithérapeutes.

En septième lieu, concernant la facturation de la rééducation des pathologies maxillo-faciales et ORL, elle indique que le requérant a appliqué la cotation AMS 9.5 et AMK 7.6 alors que l’article 6 du titre XIV de la [13] ne le permet pas. Elle précise que les cotations ne sont pas cumulables entre elles et qu’à chaque séance s’applique une seule cotation, ce dont elle déduit que Monsieur [Y] [H] ne pouvait facturer deux soins au titre d’une même séance, à moins de se prévaloir de deux prescriptions distinctes.

En huitième lieu, elle fait valoir que la demande de remboursement formulée par Monsieur [Y] [H] constitue une première demande qui n’a pas été soulevée devant la commission de recours amiable, et qu’en conséquence elle ne peut être évoquée devant la présente juridiction.

En neuvième lieu, concernant la contrainte, elle expose que la contrainte du 6 mars 2023 a été réceptionnée le 9 mars 2023, et qu’elle prévoit les voies et délais de recours. Elle en déduit que Monsieur [Y] [H] disposait de 15 jours pour faire opposition, soit jusqu’au 24 mars, mais qu’il ne l’a fait que le 27 mars 2023. Elle fait valoir que la date d’envoi du courrier d’opposition située au 24 mars 2023 par Monsieur [Y] [H] n’est pas corroborée par un tampon de la Poste, et que son recours doit être déclaré irrecevable.

Le jugement a été mis en délibéré au 27 juin 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

Sur la jonction

Aux termes de l’article 367 du Code de procédure civile, la jonction de plusieurs instances est ouverte au juge, soit sur demande d’une partie, soit d’office s’il existe entre les litiges considérés « un tel lien qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire et juger ensemble. ».

En l’espèce, les deux recours concernent les mêmes parties qui n’ont pris qu’un jeu unique de conclusions et sont relatifs à un même indu, le premier recours se référant à la contestation de la décision implicite de la [11], le deuxième à sa décision explicite, et le troisième à la contrainte décernée à la suite dudit indu. Il est donc de l’intérêt d’une bonne administration de la justice de joindre les recours RG n°22/00235 et 23/00074 sous le numéro 22/00161.

I. Sur la procédure

Sur la délégation de pouvoir et de signature

L’article R. 122-3 du code de la sécurité sociale dispose que le directeur de la caisse peut déléguer ses pouvoirs à certains agents de l’organisme en vue d’assurer sa représentation.

L’article D. 253-6 complète cette disposition en indiquant que le directeur peut déléguer à titre permanent sa signature notamment au directeur adjoint, en précisant la nature des opérations qu’il peut effectuer.

En l’espèce, la caisse justifie bien de la délégation de signature du directeur de l’organisme à Madame [Z] [F], qui a apposé sa signature à la notification d’indu. La circonstance selon laquelle cette délégation n’aurait pas été publiée est indifférente dans la mesure où, paraphrasant le Conseil d’État, ni les dispositions citées ni aucun principe ne subordonnent l’entrée en vigueur d’une telle délégation de signature à l’accomplissement d’une mesure de publicité. Dès lors, la [9] justifie avoir respecté la procédure en vigueur.

Sur la nullité de la mise en demeure

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties. […]

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV.-Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article. »

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4. »

En l’espèce, il ressort de la mise en demeure du 8 février 2022 que celle-ci mentionne bien :

— la cause, à savoir le contrôle d’activité sur la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020 ;

— la nature, à savoir les anomalies de facturation ;

— le montant des sommes réclamées, à savoir la somme de 25 346,25 € ;

— le fondement textuel, à savoir les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;

— les voies et délais de recours ;

— la possibilité de présenter des observations écrites.

Quant aux détails de la somme réclamée, et notamment la date des versements indus, le tribunal retient également qu’à cette notification est annexé un tableau représentant et détaillant les actes contestés, les patients, les dates, les montants ainsi que le motif, À ce titre, si Monsieur [Y] [H] considère ce document comme illisible, le tribunal constate que ce tableau est tout à fait exploitable. Au demeurant, le requérant ne peut sérieusement affirmer que cette notification ne l’a pas mis en capacité de déterminer la cause, la nature et le montant de ce qui lui était réclamé et n’a pu exercer ses droits de la défense dans la mesure où il a parfaitement identifié les griefs retenus par la caisse et qu’il a initié la présente instance en contestant chaque grief de manière informée et argumentée. Ainsi, il y a lieu de considérer que la caisse a respecté les exigences légales en la matière, et que la notification d’indu est motivée.

Par ailleurs, si la mise en demeure ne précise pas l’existence de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans le délai, force est de constater que cette mention ne fait pas partie des mentions obligations à peine de nullité retenues par la jurisprudence lorsqu’aucune majoration n’est sollicitée, comme c’est le cas en l’espèce.

Il y a donc lieu de rejeter ce moyen comme étant infondé et manifestement dilatoire.

II. Sur l’indu

L’article 1302 du code civil dispose que tout paiement suppose une dette, et que ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du même code dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 ou L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. […] ».

Sur la facturation d’actes non prévus par la [13]

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa :

« I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

L’article L. 162-12-8 du code de la sécurité sociale dispose que les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre III du livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d’application en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Il ressort de l’ensemble du chapitre II du titre XIV de la [13] que chaque article correspond à la rééducation d’une pathologie différente. Ainsi, l’article 1er a trait à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques, l’article 2 porte sur les conséquences des affections rhumatismales inflammatoires, l’article 4 sur les conséquences des affections neurologiques et musculaires, l’article 5 sur les conséquences des affections respiratoires, l’article 7 sur les conséquences des affections vasculaires, etc. Or, à la lecture de ce chapitre, aucun article n’a trait aux conséquences des affections cardiaques ou cardiovasculaires. Il ressort d’ailleurs du titre même de l’article 1er de la [13], à savoir la cotation choisie par le requérant, que l’article en question ne concerne que les actes liés à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et en aucun cas les pathologies cardiaques.

Par voie de conséquence, c’est de manière injustifiée que Monsieur [Y] [H] a facturé des actes sous la cotation [5] sur cette base en l’absence de pathologie orthopédique ou rhumatologique. Le fait que l’intéressé se soit simplement fié à l’ordonnance n’est par ailleurs pas pertinent en l’espèce en ce que cette dernière précise bien qu’il s’agit des suites d’une pathologie cardiaque, et qu’au demeurant le professionnel de santé demeure responsable des cotations qu’il facture à la [9], quand bien même la prescription serait erronée. Par ailleurs, la mention « à la suite d’une affection cardiaque » ne saurait être une simple invitation à la vigilance dans la mesure où toute la cotation des masseurs-kinésithérapeutes se fait en fonction de la pathologie initiale dont il faut traiter les conséquences. De la même manière, si la juridiction concède que la cotation [5] est la seule cotation du titre correspondant à la rééducation de plusieurs membres, elle ne peut qu’en déduire que la [13] ne prévoit pas le remboursement de la rééducation des conséquences des affections cardiaques et cardio-vasculaires de plusieurs membres, tels que prescrits dans les cas d’espèce.

Par voie de conséquence, il y a lieu de confirmer l’indu de ce chef.

Sur la facturation de la rééducation des pathologies maxillo-faciales et ORL

L’article 6 du chapitre II du titre XIV de la [13] a trait à la rééducation des pathologies maxillo-faciales et oto-rhino-laryngologiques, avec une cotation AMK ou AMC.

Seul l’article 1er du chapitre II prévoit une cotation AMS, et il concerne la rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques, comme évoqué supra.

En l’espèce, Monsieur [Y] [H] a facturé une cotation AMS 9.5 alors que les soins en question étaient les suivants : « Bilan et rééducation des fonctions labiales, jugales, linguales de la respiration, de la déglutition et des 2 ATM (articulation temporo-mandibulaire) ».

Force est de constater que le libellé de cette prescription indique clairement qu’il s’agit de rééducation suite à une pathologie maxillo-faciale et ORL, et non pas suite à une affection orthopédique ou rhumatologique comme le requiert la cotation AMS. Par conséquent, c’est à tort que Monsieur [Y] [H] a utilisé la cotation AMS.

Si Monsieur [Y] [H] se prévaut du fait qu’il y a eu en réalité deux types de soins, force est de constater que, d’après ses propres écritures, ces deux soins correspondaient respectivement à une cotation AMK 7.6 et une cotation AMK 8.3, soit deux cotations différentes de celle facturée à l’époque par l’intéressé, qui était AMS 9.5. Par ailleurs, si Monsieur [Y] [H] se prévaut d’une jurisprudence indiquant que deux soins peuvent être facturés si deux séances ont été réalisées sur la base de deux prescriptions médicales, force est de constater que ce n’est pas ce que le requérant a facturé à la caisse, ne se prévalant que d’une seule séance à chaque fois, et qu’au demeurant, comme le relève justement la caisse, il ne justifie pas de deux prescriptions médicales distinctes.

Par voie de conséquence, c’est de manière bien-fondée que la caisse lui a notifié un indu de ce chef, qui devra être confirmé. Monsieur [Y] [H] sera dès lors condamné à rembourser à la [9] la somme de 25 346,25 € en deniers ou quittance.

III. Sur les autres demandes

Sur la demande d’expertise

L’article L. 142-10-2 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge, à une expertise technique spécifique, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. »

L’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale précise en son premier alinéa :

« Lorsque le différend fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7, le tribunal peut ordonner une expertise. »

Il résulte de ces dispositions que le juge du fond peut, lorsqu’il s’estime insuffisamment éclairé, diligenter une expertise portant sur l’application ou l’interprétation de la [13].

Toutefois, il ressort des développements précédents que le tribunal s’est estimé suffisamment éclairé par les argumentations et éléments produits de part et d’autre, sans qu’il soit besoin d’ordonner une expertise pour trancher ce point.

Il y a donc lieu de débouter Monsieur [Y] [H] de sa demande d’expertise.

Sur la demande de remboursement des séances supplémentaires

L’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa que les recours formés devant le Pôle social sont précédés d’un recours préalable.

L’article R. 142-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

« Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. ».

En l’espèce, il ne ressort pas des éléments du dossier que Monsieur [Y] [H] aurait formulé auprès de la [9] puis de la [11] une demande de remboursement au titre de séances supplémentaires qu’il n’aurait pas facturées à la caisse. Par voie de conséquence, le tribunal ne peut que déclarer cette nouvelle prétention irrecevable en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable sur ce point.

Sur la contrainte

L’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale dispose dans son troisième alinéa :

« Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l’étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l’organisme créancier par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L’opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l’organisme créancier dans les huit jours de la réception de l’opposition. ».

Il ressort de ces dispositions qu’il appartient à l’organisme qui invoque la forclusion d’établir que sa décision a été régulièrement notifiée. À défaut d’une telle notification ou en cas de notification irrégulière de la décision, son destinataire peut en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (Cass., 2e civ, 21 octobre 2021, n°20-16.170).

En l’espèce, la contrainte a été signifiée le 9 mars 2023 ainsi que cela ressort de l’accord des parties. Il s’en déduit que Monsieur [Y] [H] bénéficiait d’un délai de quinze jours, soit jusqu’au 24 mars 2023, pour contester ladite contrainte. Or, Monsieur [Y] [H] a fait opposition devant le tribunal le 27 mars 2024 selon cachet de la Poste apposé sur l’enveloppe parvenue au tribunal, soit au-delà du délai imparti. S’il se prévaut d’un tampon « 24 mars 2023 » sur le bordereau du recours adressé au tribunal qu’il produit, force est de constater qu’il ne s’agit que d’un simple tampon dateur, sans cachet de la Poste clairement identifiable, qui n’apparaît par ailleurs pas sur le bordereau de l’enveloppe adressée au tribunal.

Par conséquent, il y a lieu de constater que Monsieur [Y] [H] était forclos pour contester la contrainte le concernant, et son opposition est par conséquent irrecevable devant la présente juridiction. Il convient dès lors d’écarter l’intégralité de son argumentation relative à la contrainte, tant sur la forme que sur le fond.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Monsieur [Y] [H] ayant succombé en l’intégralité de ses demandes, il convient de le condamner aux dépens.

En application de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

En l’espèce, Monsieur [Y] [H] a été condamné aux dépens, ce dont il résulte qu’il convient de le condamner à payer à la [9] la somme de 1 000 € au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

ORDONNE la jonction des recours RG n°22/00235 et 23/00074 sous le numéro 22/00161 ;

DIT que la mise en demeure du 8 février 2022 n’est pas nulle ;

DIT que la procédure mise en œuvre par la [8] est régulière ;

CONFIRME le bien-fondé de l’indu dans son intégralité ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [H] à verser à la [8] la somme de 25 346,25 € (vingt-cinq mille trois cent quarante-six euros et vingt-cinq centimes) en deniers ou quittance ;

DIT n’y avoir lieu à expertise ;

DÉCLARE irrecevable la demande de remboursement à hauteur de 2 616,03 € formulée par Monsieur [Y] [H] ;

DÉCLARE irrecevable l’opposition de Monsieur [Y] [H] à la contrainte du 6 mars 2023 signifiée le 9 mars 2023 comme étant forclose ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [H] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [H] aux dépens ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [H] à verser à la [8] la somme de 1 000 € (mille euros) au titre des frais irrépétibles.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 27 juin 2025, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET