COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 22 NOVEMBRE 2024

N°2024/.

Rôle N° RG 23/02493 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BKZUY

S.A.R.L. [3]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Cédric PEREZ

— M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des ALPES-MARITIMES en date du 31 Décembre 2018,enregistré au répertoire général.

APPELANTE

S.A.R.L. [3], demeurant [Adresse 1] / France

représentée par M^e Cédric PEREZ, avocat au barreau de NICE substitué par M^e Edith COLLOMB-LEFEVRE, avocat au barreau de LYON

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Octobre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 22 Novembre 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 22 Novembre 2024

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE

L’activité de la société [3] a fait l’objet d’un contrôle par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes à l’issue duquel il lui a été notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du 23 octobre 2014 un indu d’un montant de 7 257.93 euros en retenant les anomalies de facturations suivantes:

* facturations de transports non effectués,

* facturation en ambulance de transport prescrit en mode assis,

* non-respect du tableau des distances,

* limitation au kinésithérapeute le plus proche,

* prescriptions médicales au centre 15 falsifiées,

* prescriptions médicales établies postérieurement au transport,

* prescriptions médicales surchargées non confirmées par les prescripteurs,

* anomalies sur les frais de péage,

* facturation de majoration de nuit à tort,

* facturations de majorations d’aéroport non justifiées.

En l’état d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, la société [3] a saisi le 12 mars 2015 un tribunal des affaires de sécurité sociale, puis à nouveau cette même juridiction le 21 juin 2016 après décision de rejet explicite de cette commission le 11 avril 2016.

Par jugement en date du 31 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes, après avoir joint les recours et les avoir déclarés recevables, a:

* rejeté l’exception de nullité de notification de l’indu,

* annulé partiellement l’indu pour la somme de 2 926.83 euros,

* condamné la société [3] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme totale de 4 331.10 euros,

* débouté la caisse primaire d’assurance maladie du surplus de ses demandes,

* dit n’y avoir lieu à indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La société [3] a interjeté régulièrement appel par déclaration remise par voie électronique le 28 janvier 2019. Cette procédure a été enrôlée sous le numéro RG 19/01676.

La caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes a également relevé appel de ce jugement par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 1er février 2019. Cette procédure a été enrôlée sous le numéro RG 19/02030.

Par ordonnance en date du 4 octobre 2019, l’instance enrôlée sous la référence RG 19/02030 a été jointe à celle portant le numéro RG 19/01676.

Par arrêt en date du 15 janvier 2021, la présente cour d’appel a prononcé la radiation de l’affaire.

Sur demande de la société [3] réceptionnée par le greffe le 2 janvier 2023, à laquelle étaient jointes ses conclusions, l’affaire a été remise au rôle.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 2 janvier 2023, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [3], sollicite:

— l’infirmation du jugement en ce qu’il a rejeté l’exception de nullité de notification de l’indu, l’a condamnée au paiement de la somme de 4 331.10 euros et a dit n’y avoir lieu à indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— sa confirmation pour le surplus,

et statuant à nouveau, dans un dispositif confondant moyens et prétentions de forme et de fond, saisit la cour des prétentions suivantes:

* annulation de la procédure de recouvrement,

* annulation de la notification de l’indu,

et lui demande de:

* fixer l’indu à la somme de 442.58 euros,

* débouter pour le surplus la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de ses demandes relatives à la répétition de l’indu,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes à lui payer la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile outre les dépens.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 13 mars 2024, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes sollicite la confirmation du jugement entrepris en ce qu’il a écarté l’exception de nullité de la notification de l’indu et a condamné la société [3] à lui payer la somme de 4 331.10 euros.

Elle sollicite également l’infirmation partielle de ce jugement en ce qu’il a annulé partiellement la notification de payer visant des prescriptions médicales surchargées ou postérieures au transport et la facturation de distances non parcourues, et demande à la cour de:* condamner la société [3] au paiement de la somme totale de 7 257.93 euros en deniers ou quittance,

* condamner la 'partie succombant’ au paiement de la somme 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

1- Sur la régularité de la procédure de contrôle et des actes subséquents:

Pour rejeter ce qu’ils ont qualifié d’exception de nullité de notification d’indu, les premiers juges ont retenu au visa de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale que ces dispositions ont été modifiées par le décret 2012-1032 du 7 septembre 2012, dont l’article 8 prévoit que les nouvelles dispositions sont applicables aux indus afférents à des périodes postérieures à son entrée en vigueur, que la notification d’indu énonce les voies de recours nouvelles qui ne sont pas applicables à certains indus concernant des périodes antérieures au 8 septembre 2012, mais que la commission de recours amiable ayant été saisie du fond du litige concernant l’indu, le tribunal à qui est soumis un recours de plein contentieux doit examiner la réalité de l’indu.

Exposé des moyens des parties:

La société [3] argue que la caisse devait se conformer aux textes antérieurs au décret du 7 septembre 2012 pour les indus antérieurs à sa publication et que le défaut d’envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d’une mise en demeure qui doit contenir le motif pour lequel sont rejetées en totalité ou en partie les observations présentées, constitue un acte essentiel permettant l’instauration d’un débat contradictoire renforcé devant cette commission, pour soutenir que ce défaut d’envoi constitue une irrégularité de nature à entacher la régularité de la procédure de recouvrement et lui fait nécessairement grief.

La caisse réplique que la circonstance que la notification des voies et délais de recours ait été faite dans le format issu du décret du 7 septembre 2012, pour des indus en partie nés antérieurement à l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions, n’est pas de nature à vicier la procédure dés lors que le professionnel a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de l’indu (2e Civ., 15 décembre 2016, n°15-28.915; 2e Civ., 15 février 2018, n°17-10163; 2e Civ., 28 novembre 2019, n°18-24.569).

Réponse de la cour:

Il résulte de l’article L.133-4 alinéa 4 du code de la sécurité sociale que l’action en recouvrement d’indu, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Les dispositions de l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale relatives à la notification de payer ont été modifiées par le décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, étant précisé qu’il résulte de l’article 8 de ce décret que ses dispositions sont applicables aux indus correspondants à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison des faits commis postérieurement à cette date.

Dans sa rédaction antérieure au décret de 2012, l’article R.133-9-1 I dispose que:

« La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R. 142-1."

Dans sa rédaction issue du décret de 2012, entrée en vigueur à compter du 10 septembre 2012, ce même article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé:

« La notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours".

S’il résulte de l’article 8 du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, que les dispositions qu’il prévoit s’appliquent aux indus correspondants à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date, pour autant en l’espèce, bien que les parties se contentent de verser aux débats, uniquement la notification d’indu datée du 23 octobre 2014, laquelle, bien que listant les anomalies retenues et mentionnant le montant de l’indu, ne précise pas la période concernée, renvoyant pour le 'détail’ au tableau joint, il résulte de ce document que les indus retenus concernent les facturations comprises entre le 2 juillet 2012 et le 31 décembre 2012.

Il s’ensuit que l’indu notifié ne concerne pas exclusivement des facturations pour lesquelles les nouvelles dispositions sont applicables.

Pour autant, dans son arrêt de principe du 15 décembre 2016 (2e Civ., n°15-28.915) la Cour de cassation a rappelé que lorsqu’il est saisi d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure.

Par conséquent, la société [3] est mal fondée à soutenir que l’absence de notification de mise en demeure justifierait l’annulation de la procédure d’indu et lui ferait grief.

Elle est par conséquent mal fondée en son moyen d’annulation de la procédure d’indu.

2- sur le fond:

Après avoir relevé que la société [3] ne conteste pas les indus relatifs aux facturations erronées centre 12, les abattements frais de péage omis et plus généralement les facturations erronées, et après avoir rappelé que la notification d’indu et le tableau qui y est annexé ne comporte aucune force probante particulière et qu’il incombe à la caisse d’apporter la justification des indus qu’elle invoque, mais que les procès-verbaux dressés par ses agents assermentés font foi des constatations auxquelles ils ont personnellement procédé jusqu’à preuve contraire incombant à la société, les premiers juges ont relevé que les divers procès-verbaux produits par la caisse dressent la synthèse des vérifications effectuées auprès de praticiens de santé afin de vérifier l’effectivité des visites et des transports facturés.

Ils ont retenu, tout en soulignant que les procès-verbaux d’audition des personnes dont les explications ont été recueillies ne sont pas produits aux débats en complément, que ces pièces ne comportent aucune constatation concernant d’autres anomalies de facturation que celles afférentes à des transports considérés comme fictifs et non réalisés, mais que la société ne conteste que les indus afférents à des transports fictifs et les prestations surchargées au transport.

Concernant les griefs de prescriptions postérieures au transport ou prescriptions surchargées, ils ont annulé les indus listés dans le tableau intégré dans leur motivation d’un montant total de 1 569.83 euros en retenant que ces griefs ne sont pas établis par quelque élément de preuve que ce soit.

Concernant les distances kilométriques facturées, ils ont annulé l’indu y afférent en retenant l’absence d’indication concernant les distances applicables dans la table kilométrique jointe à la convention et que l’examen du tableau récapitulatif d’indu permet de constater que les trajets litigieux sont tous à l’intérieur de la ville de [Localité 6], sans qu’il soit possible d’identifier les points de départ et d’arrivée.

Concernant les trois indus de facturations kilométriques pour l’assurée Mme [D] entre les villes de [Localité 7] et [Localité 4] les 25 et 30 juillet 2012 et 19 octobre 2012, ils ont retenu que la distance facturée de 20 kilomètres ne correspond pas à celle résultant de l’application du tableau des distances qui est de 17 kilomètres et annulé l’indu à hauteur de la différence.

Ils ont ainsi annulé l’indu fondé sur ce grief pour un montant de 1 357 euros.

Enfin, concernant les transports correspondant à des visites auprès des praticiens, ils ont validé l’indu en retenant que les procès-verbaux font ressortir que les praticiens concernés interrogés n’ont pas trouvé trace des rendez-vous correspondants et que l’absence de visite est aussi corroborée par l’absence de facturation des praticiens alors que les attestations dont se prévaut la société, établies plus de deux ans après les visites litigieuses, sont très générales, sans précision de date, comme des conditions dans lesquelles leurs auteurs sont en état de se souvenir des dates de leurs visites chez le kinésithérapeute.

Exposé des moyens des parties:

La société [3] conteste:

* l’indu retenu au titre des prescriptions médicales surchargées d’un montant de 667.16 euros pour la période antérieure au 9 septembre 2012 et de 212.81 euros pour la période postérieure en arguant de l’irrégularité de la procédure pour les premiers et de l’absence de justification des surcharges pour les seconds,

* l’indu retenu au titre des prescriptions médicales établies postérieurement au transport d’un montant de 1 216.77 euros en arguant de l’irrégularité de la procédure pour ceux antérieurs au 10 septembre totalisant la somme de 206.21 euros, et de l’absence de tout justificatif pour les autres,

* l’indu pour transport en mode assis du 17 août 2012, en arguant de l’irrégularité de la procédure le concernant,

* l’indu pour non-respect du tableau des distances d’un montant de 1 375.44 euros, en arguant de l’irrégularité de la procédure concernant ceux antérieurs au 10 septembre 2012 totalisant la somme de 683.14 euros et en contestant pour les autres le non-respect du tableau des distances en soutenant que la caisse ne démontre pas que les distances qu’elle a facturées sont erronées par rapport à la distance réellement prévue, faute de mentionner les points de départ et d’arrivée,

* l’indu pour transport fictif en arguant de l’irrégularité de la procédure concernant ceux antérieurs au 10 septembre 2012 ainsi que de l’absence de justification des auditions des professionnels de santé concernés alors qu’elle verse aux débats des attestations des assurés concernés. Elle allègue que les facturations sont signées par les assurés pour soutenir que la réalité de la prestation est établie, alors que la caisse ne les verse pas aux débats.

La caisse lui oppose que ses agents sont assermentés et les dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale. Elle argue que la preuve contraire à leurs constatations n’est pas rapportée, soulignant l’absence de caractère probant des attestations versées aux débats alors que le caractère fictif des facturations de transport est établi par les informations collectées lors de leurs entretiens avec les praticiens interrogés, cet indu s’élevant à 2 970.31 euros.

Elle soutient justifier de l’indu pour facturation en ambulance pour un transport prescrit en mode assis.

Concernant l’indu retenu au titre des prescriptions médicales surchargées partiellement annulé, elle argue que la preuve d’un fait juridique est libre et que son tableau récapitulatif prouve la réalité de ce qu’elle a payé pour 12 assurés pour lesquels les prestations ont été surchargées et que la vérification de chacune des dates de prescriptions médicales fait ressortir qu’aucune d’elles ne concernaient une date spécifique (dimanche ou jour férié) qui aurait pu justifier une éventuelle surcharge.

Tout en reconnaissant que la preuve du caractère indu de ce qui a été payé incombe au demandeur elle allègue qu’un tableau récapitulatif des anomalies est suffisant et souligne qu’il fait mention de 20 prestations de transport d’assurés pour lesquelles la prescription médicale a été établie ultérieurement au transport.

Concernant les distances facturées, elle se prévaut des dispositions des articles R.322-10-5 du code de la sécurité sociale et 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés pour soutenir qu’en cas de négociation d’un tableau kilométrique celui-ci doit prévaloir mais que s’il ne peut s’appliquer parce qu’il ne prévoit pas les distances effectuées, la règle de la distance effectivement parcourue trouve de nouveau à s’appliquer.

Réponse de la cour:

L’article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable issue de la loi n°2001-1906 du 21 décembre 2011, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l’article L.321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et l’article L.321-1 2° est relatif à la couverture des frais de transport de l’assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état.

L’article L.322-5 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable, issue de la loi 2007-1786 en date du 19 décembre 2007, stipule que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.

Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicables à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d’existence préalable de l’autorisation de stationnement.

L’indu résultant des dispositions de l’article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale, relatif aux facturations des frais de transports de santé, est dérogatoire du régime de la répétition de l’indu prévu par l’article 1235 du code civil devenu l’article 1302 et de l’article 1377 du code civil devenu 1302-2 du code civil, en ce sens qu’il résulte de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation ou des conditions de prise en charge.

Ce principe légal est la conséquence des délais de paiement particulièrement brefs auxquels est tenu l’organisme de sécurité sociale, incompatibles avec une vérification lors du paiement du contenu des facturations et pièces jointes.

L’article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-332 en date du 24 mars 2010, dispose que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L. 322-5.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Dans les cas mentionnés au 2° de l’article R.322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par:

a) le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l’appareil si l’assuré se rend chez un fournisseur d’appareillage dans le cas mentionné au a,

b) le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b,

c) le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l’incapacité dans les cas mentionnés au c,

d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de facturation fixées par les articles L.322-5 et R.322-40-2 du code de la sécurité sociale d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part.

Le caractère indu du paiement résulte de ce que l’organisme social a pris en charge des transports facturés sans que les conditions de prise en charge par l’assurance maladie aient été respectées, et par application des dispositions de l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La non-conformité entre la facturation de transport effectuée par la société et la prescription médicale caractérise l’existence d’un indu. La circonstance que les transports facturés ont été réalisés est donc inopérante.

La cour vient de juger que la société [3] est mal fondée en son moyen tiré de l’absence de notification de mise en demeure et de ce que la caisse a appliqué lors de la notification de l’indu le régime procédural issu du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012.

Il s’ensuit que les contestations de la société [3] sur le fond, tirées de ce que les transports ont été réalisés avant le 8 septembre 2012 sont inopérantes à rendre injustifiés les indus retenus par la caisse.

* sur les indus de facturations tirés de prescriptions surchargées ou de prescriptions postérieures au transport:

Il incombe à la caisse qui poursuit le recouvrement d’un indu de facturation d’établir la matérialité du grief de facturation surchargée ou de prescriptions postérieures au transport qu’elle a retenu lors de la notification de l’indu, sans les quantifier spécifiquement, en renvoyant à un tableau synoptique comportant l’ensemble des différents indus sans les regrouper par nature de grief.

La circonstance que cette notification soit accompagnée d’un tableau synoptique listant comme en l’espèce les numéros de sécurité sociale des assurés, leurs nom et prénom, la date de l’acte, la quantité, le montant de l’indu, les observations sur la nature de l’indu, le numéro de la facture et son lot, a pour unique conséquence de permettre au professionnel concerné d’avoir connaissance de la nature, du motif et du montant de la somme réclamée au titre de chacun de ces indus de transports.

La caisse confond motivation de l’indu, résultant précisément des mentions d’un tel tableau, avec la preuve de l’élément matériel du grief constitutif de l’indu de facturations qu’il lui incombe de rapporter.

Alors que les premiers juges ont avec pertinence rappelé s’agissant des indus contestés de facturations surchargées et de prescriptions postérieures qu’ils ne sont pas établis par quelque élément de preuve que ce soit, force est de constater qu’en cause d’appel, la caisse ne verse pas davantage d’élément aux débats se contentant de se prévaloir du tableau qu’elle a elle-même établi

Ce faisant, elle ne justifie ni de l’existence d’une surcharge des facturations concernées, ni que la prescription médicale jointe à la facturation est postérieure au transport ainsi facturé.

Le jugement doit en conséquence être confirmé en ce qu’il a débouté la caisse de ses demandes portant sur les indus listés en page 6 du jugement pour un montant total de 1 569.83 euros.

* sur les indus de facturations tirés de transports non effectués:

Selon l’article L.114-10 (et non point L.114-10-1) du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable au moment du contrôle, issue de la loi 2011-2012 du 29 décembre 2011, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

La preuve s’attachant ainsi aux constatations faites dans les procès-verbaux dressés par les agents assermentés de la caisse ne porte, ainsi que retenu à juste titre par les premiers juges, que sur les constatations auxquelles ils ont personnellement procédé.

Dés lors qu’ils ont constaté par procès-verbal que le transport facturé n’a pas été réalisé pour le motif mentionné sur la prescription médicale, l’indu de facturation est caractérisé.

Il importe donc peu que la société ait ou non transporté l’assuré social bénéficiaire de la prescription médicale de transport le jour du transport facturé. Il lui incombe, en cas de contrôle a posteriori de ses facturations, d’établir que le transport de cet assuré l’a été pour le motif de sa prescription.

Il résulte du rapport d’enquête (pièces 4, 5, 6 et 7 de la caisse) des agents assermentés que la caisse verse aux débats qu’aux dates suivantes, les assurés ci-dessous listés, n’ont pas bénéficié de soins pour les transports facturés en date :

* du 21/12/2012 (assurée [F] [ZY]) au cabinet de M. [X] [GK],

* des 05/09/2012 et 21/12/2012 (assurée [XV] [I]) au cabinet de M. [ZJ] [TO],

* des 13/09/2012, 01/10/2012 et 03/12/2012 (assurée [T] [RT]) au cabinet de Mme [E] [MM],

* du 23/11/2012 (assurée [M] [A]) au cabinet de M. [XN] [V],

* du 11/10/2012 (assurée [EO] [BG]) au cabinet de M. [XN] [V],

* du 18/07/2022 (assurée [IN] [VS]) au cabinet de M. [XN] [V],

* des 12/12/2012 et 17/12/2012 (assurée [OX] [N] [G]) au cabinet de M. [XN] [V],

* du 17/09/2012 (assuré [S] [GS] [R]) au cabinet de M. [KJ] [IV],

* du 27/08/2012 (assurée [BN] [O] [B]) au cabinet de Mme [KR] [J],

* du 21/12/2012 (assurée [XV] [I]) au cabinet de M. [P] [W],

* des 02, 03, 04, 05, 09, 11 et 12/07/2012 (assurée [K]) au cabinet du Dr [EH],

* du 18/10/2012 (assurée [Z]) au cabinet du Dr [EH],

* du 06/08/2012 (assurée [C]) au cabinet du Dr [EH],

* des 28/08/2012 et 23/10/2012 (assurée [H]) au cabinet de M. [OP],

* du 02/11/2012 (assurée [U]) au cabinet de Mme [L],

* du 07/08/2012 (assuré [MU]) au cabinet de Mme [L],

étant observé que si Mme [L] a indiqué dans un premier temps à l’enquêteur ne pas être certaine et que des vérifications complémentaires devaient être faites, il est acté par l’agent assermenté que l’autre kinésithérapeute de ce cabinet l’a rappelé le 22/01/2014, après consultation de son agenda papier, et lui a confirmé de 'façon quasi certaine que ces deux patients ne sont pas venus en soins les 02/11/2012 et 07/08/2012".

La société [3] ne contredit pas utilement les éléments issus de ces rapports d’enquête par les attestations toutes datées de novembre 2014 qu’elle verse aux débats (pièces 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 et 18) dont aucune ne comporte la mention relative à la connaissance par leurs auteurs de ce qu’elles seront produites en justice et des conséquences s’attachant au faux témoignage, dont les contenus laconiques sont de surcroît peu précis, en ce qu’il y est uniquement attesté d’un transport chez un kinésithérapeute à la date du transport litigieux par les [3] mais sans aucune précision du cabinet concerné.

Le jugement doit en conséquence être confirmé en ce qu’il a débouté la société [3] de sa contestation de ces indus, et les a validés.

* sur les indus de facturation pour non-respect du tableau des distances:

Selon l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, auquel ne dérogent pas les clauses de l’article 8 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés conclue le 26 décembre 2002, les frais de transport sont pris en charge par l’assurance maladie sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription établie selon les règles définies à l’article L.162-4-1 du même code. (2e Civ., 15 déc. 2016, n° 15-26.952).

Le tableau synoptique précise certes pour les transports concernés par ce motif d’indu, le nombre de kilomètres facturés et le nombre de kilomètres retenu par la caisse, qui verse également aux débats le tableau des distances kilométriques en lien avec les adresses de cabinets de kinésithérapeutes.

Par contre, ainsi que relevé avec pertinence par les premiers juges, il résulte de ce tableau que les indus liés aux distances de transport l’ont été pour la majorité à l’intérieur de l’agglomération de [Localité 6], sans que les éléments imprécis du tableau permettent de quantifier le kilométrage parcouru faute de précision sur le lieu de prise en charge et le lieu de destination, ce qui est insuffisant pour permettre la vérification du kilométrage retenu par la caisse alors qu’il constitue le motif d’indu et est contesté.

Par contre, concernant les transports de l’assurée [Y] [D] pour les transports des 25/07/2012, 30/07/2012 et 19/12/2012, de [Localité 7] à [Localité 5] facturés 20 kilomètres au lieu de 17 kilomètres, il résulte du tableau des distances que le kilométrage retenu par la caisse est celui prévu dans le tableau des distances (pièce 10 de la caisse)

Il s’ensuit que l’indu retenu pour les transports de l’assurée [D] est partiellement justifié par la caisse ainsi que retenu par les premiers juges et que les autres indus pour ce motif ne le sont pas.

L’indu de facturation pour ce motif doit être annulé à hauteur de 1 357 euros ainsi que retenu par les premiers juges.

Par conséquent, l’indu notifié pour un montant de 7 257.93 euros doit être ramené à 4 331.13 euros (7 257.93- [1 569.83 +1357]) ainsi que retenu par les premiers juges.

Le jugement doit en conséquence être confirmé en ses dispositions soumises à la cour.

Succombant en ses présentions, la société [3] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes les frais qu’elle a été contrainte d’exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour et y ajoutant,

— Déboute la société [3] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la société [3] aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président