Cour d'appel de Grenoble, Ch.secu-fiva-cdas, 14 décembre 2021, n° 19/00355

TASS Gap 21 novembre 2018

CA Grenoble
Infirmation 14 décembre 2021

Arguments

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Rejeté
Non-respect de la législation sur la prise en charge des soins à l'étranger
La cour a jugé que la demande d'autorisation tacite n'avait pas d'incidence sur les droits de l'assurée, car les soins ne figuraient pas dans le champ de l'assurance maladie.
Accepté
Rupture d'égalité des droits des assurés
La cour a constaté que les remboursements effectués par d'autres caisses ne justifiaient pas une rupture d'égalité, car ils étaient basés sur une tarification inférieure au montant effectivement payé.

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Sur la décision

Référence :	CA Grenoble, ch.secu-fiva-cdas, 14 déc. 2021, n° 19/00355
Juridiction :	Cour d'appel de Grenoble
Numéro(s) :	19/00355
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap, 21 novembre 2018, N° 21700192
Dispositif :	Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Magali DURAND-MULIN, président

Texte intégral

MDM

N° RG 19/00355

N° Portalis DBVM-V-B7D-J27R

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

M^me Y X

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 14 DECEMBRE 2021

Appel d’une décision (N° RG 21700192)

rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GAP

en date du 21 novembre 2018

suivant déclaration d’appel du 18 janvier 2019

APPELANTE :

La CPAM DES HAUTES ALPES, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[…]

comparante en la personne de M^me A B régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMEE :

Madame Y X

de nationalité Française

[…]

comparante en personne

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président,

M^me Isabelle DEFARGE, Conseiller,

M. C D, Magistrat honoraire,

Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 octobre 2021,

M^me Magali DURAND-MULIN, chargée du rapport, M^me Isabelle DEFARGE, Conseiller et M. C D, Magistrat honoraire ont entendu les parties en leurs conclusions et plaidoiries.

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

Le 13 mai 2014, la CPAM des Hautes-Alpes a refusé à M^me Y X la prise en charge de soins programmés à l’Institut Chiari de Barcelone au motif que les soins programmés en Espagne ne figuraient pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par le réglementation française.

Après contestation de cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM des Hautes-Alpes, cette dernière, par décision du 22 mars 2017, a confirmé le refus de prise en charge des soins hospitaliers programmés à l’étranger à l’institut Chiari de Barcelone.

Par courrier posté le 19 juin 2017, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes-Alpes d’un recours à l’encontre de la décision de refus de la commission de recours amiable.

Par jugement du 21 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes-Alpes a :

• dit le recours recevable et fondé,

• infirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Hautes-Alpes du 22 mars 2017,

• ordonné la prise en charge des soins hospitaliers programmés à l’étranger à l’Institut Chiari de Barcelone,

• renvoyé M^me Y X devant les services de l’organisme pour la liquidation de ses droits,

• dit que la décision serait notifiée à la CPAM avec une copie du compte rendu du neurochirurgien du 14 janvier 2015 et de la facture d’intervention du 13 janvier 2015,

• renvoyé l’affaire à l’audience du 16 janvier 2018 pour vérifier l’exécution de la décision,

• ordonnée l’exécution provisoire.

La CPAM des Hautes-Alpes a interjeté appel de cette décision par lettre recommandée avec avis de réception du 18 janvier 2019.

En vertu de ses dernières écritures en date du 9 avril 2021 soutenues oralement à l’audience, la CPAM des Hautes-Alpes demande à la cour de :

• déclarer recevable et bien fondé son appel,

• réformer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes-Alpes du 21 novembre 2018,

• dire et juger que c’est à bon droit qu’elle a refusé la prise en charge des soins programmés à l’Institut Chiari à Barcelone au bénéfice de M^me X,

• observer que les soins litigieux réalisés en Espagne ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par l’assurance maladie,

• observer que ces soins ne sont pas expressément prévus par la classification commune des actes médicaux,

• observer que le médecin conseil, après avis du médecin conseil national, a émis un avis défavorable à la prise en charge de ces soins,

• constater que lorsqu’un acte médical n’entre pas dans le champ d’application de l’assurance maladie la demande d’entente préalable est inopérante,

• observer que la CPAM a fait une juste application de la législation en vigueur,

• rejeter la requête de M^me X ainsi que toutes nouvelles prétentions,

• condamner M^me X à 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Selon ses conclusions reçues le 14 octobre 2021 et soutenues oralement à l’audience, M^me Y X demande à la cour de :

• confirmer le jugement rendu le 21 novembre 2018,

• condamner la CPAM des Hautes-Alpes à lui rembourser l’intégralité des frais liés à l’intervention programmée à Barcelone le 13 janvier 2015, soit la somme de 14 772 euros,

• prendre acte qu’elle renonce à sa demande au titre des frais de déplacement,

• condamner la CPAM des Hautes-Alpes à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon les articles R. 332-3 et R. 332-4, devenus R. 160-1 et R. 160-2, du code de la sécurité sociale :

— les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6.

— les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l’absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l’assuré, l’autorisation est réputée accordée.

L’article 20§2 du règlement n°883/2004, intitulé 'Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature – Autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l’État membre de résidence' énonce : '1. À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieude séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.'

En l’espèce, l’assurée se prévaut du non-respect du délai de réponse de deux semaines suite à sa demande d’autorisation préalable pour la prise en charge de l’intervention chirurgicale litigieuse.

Mais la demande d’autorisation tacite est sans incidence sur les droits de l’assurée à obtenir la prise en charge sollicitée, dès lors que cette prise en charge n’entre pas dans le champ de l’assurance maladie.

Dès lors que les soins programmés et reçus par M^me X en Espagne n’étaient pas pris en charge par la législation espagnole parce qu’effectués dans un établissement de santé privé, alors que seuls les soins délivrés dans le secteur public sont pris en charge, et qu’ils ne figuraient pas davantage au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, il en résulte que la caisse n’était pas tenue au remboursement des frais avancés par l’assurée.

M^me X invoque par ailleurs une rupture d’égalité des droits des assurés au regard des remboursements accordés par d’autres caisses à plusieurs assurés ayant subi la même intervention en Espagne.

Elle produit des décomptes de prestations émanant d’autres caisses faisant apparaître des remboursements pour des soins à l’étranger pour les quels la caisse ne conteste pas qu’il s’agisse de soins identiques.

Mais il ne ressort pas de ces décomptes que les soins aient été intégralement remboursés puisqu’il apparaît que les remboursements ont été effectués sur une base de tarification française inférieure au montant effectivement payé par les assurés (soit s’agissant de la pièce 11 un remboursement de 4 924,22 € pour un montant payé de 15 060 €, s’agissant de la pièce 12 un remboursement de 4 888,22 € pour un montant payé de 15 650 € et s’agissant de la pièce 13 un remboursement de 2 892,66 € pour un montant payé de 12 560 €).

Dans ces conditions, M^me X ne justifie une rupture d’égalité qu’à hauteur de cette base de remboursement qui correspond en l’espèce à la somme de 4 562,81 € versée par la caisse dans le cadre de l’exécution provisoire.

Il convient en conséquence d’infirmer le jugement et de dire que la CPAM des Hautes-Alpes devra rembourser à M^me X les frais liés à l’intervention programmée à Barcelone le 13 janvier 2015 à hauteur de la somme de 4 562,81 €.

La caisse qui succombe partiellement sera condamnée aux dépens.

L’équité conduit à laisser à chaque partie la charge de ses frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme le jugement entrepris.

Statuant à nouveau,

Condamne la CPAM des Hautes-Alpes à rembourser à M^me Y X les frais liés à l’intervention programmée à Barcelone le 13 janvier 2015 à hauteur de la somme de 4562,81 €.

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamne la CPAM des Hautes-Alpes aux dépens.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M^me Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de président et par M^me Chrystel ROHRER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Conseiller