Arrêt n° 21/00544

09 Décembre 2021

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N° RG 19/01388 – N° Portalis DBVS-V-B7D-FBI7

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Tribunal de Grande Instance de METZ – POLE SOCIAL

20 Mars 2019

[…]

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

neuf Décembre deux mille vingt et un

APPELANTE

 :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE,

[…]

[…]

[…]

représentée par M. BRUSTOLIN, muni d’un pouvoir général

INTIMÉE

 :

Madame B X

[…]

[…]

représentée par M^e Michel GRILLAT, avocat au barreau de LYON, substitué par Maître HELLENBRAND, avocat au barreau de METZ

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 04 Octobre 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Sophie RECHT, Vice-Présidente placée, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre

M^me Carole PAUTREL, Conseillère

M^me Sophie RECHT, Vice-Présidente placée

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 02.12. 2021 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Suite à un contrôle, le 30 septembre 2015, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Moselle a notifié à Madame B X, infirmière libérale, un indu de 72020,09 euros, pour des prestations réglées à tort entre le 1er octobre 2012 et le 30 novembre 2014.

Le 2 décembre 2015, Madame B X a saisi la commission de recours amiable. Par décision du 26 mai 2016, la Commission de recours amiable a annulé le recouvrement de la somme de 394,30 euros, rejeté la réclamation pour le surplus et confirmé l’action en recouvrement de la somme de 71 625,79 euros correspondant aux actes infirmiers facturés à tort.

Par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 27 juin 2016, Madame B X a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de la Moselle d’une contestation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable.

Par jugement du 20 mars 2019, le Pôle social du Tribunal de grande instance de METZ (anciennement TASS de la Moselle) a:

— jugé recevable en la forme et partiellement fondé le recours introduit par Madame B X,

— infirmé la décision du 26 mai 2016 de la commission de recours amiable près la CPAM de Moselle en ce qu’il a été retenu à la charge de Madame B X un indu de 71 625,79 euros,

— chiffré à la somme de 17 107,14 euros le montant de la créance d’indu de la CPAM de Moselle,

— condamné Madame B X à payer à la CPAM de Moselle la somme de 17 107,14 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la notification du jugement,

— condamné Madame B X aux dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.

Le 17 mai 2019, le jugement a été notifié à la CPAM de Moselle, laquelle en a interjeté appel par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 4 juin 2019 et reçue au greffe le 6 juin 2019.

Par conclusions datées du 22 octobre 2020, déposées au greffe le 23 octobre 2020 et soutenues oralement par son représentant à l’audience du 4 octobre 2021, la CPAM de Moselle demande à la Cour de :

— déclarer l’appel recevable,

— infirmer le jugement rendu en ce qu’il a infirmé la décision rendue par la commission de recours amiable ayant retenu à la charge de Madame X un indu de 71 625,79 euros et a limité à la somme de 17 107,14 euros le montant de la créance d’indu de la Caisse,

Et statuant à nouveau,

— déclarer Madame X mal fondée en son recours et l’en débouter,

— confirmer la décision rendue le 26 mai 2016 par la commission de recours amiable près la CPAM de Moselle,

— condamner Madame X à lui payer la somme de 71 625,79 euros, assortie des intérêts légaux à compter de la décision à intervenir,

— la condamner la CPAM de Moselle aux entiers frais et dépens.

Aux termes de conclusions déposées au greffe le 22 mars 2021 et soutenues oralement à l’audience du 4 octobre 2021 par son conseil, Madame B X demande à la Cour de :

— rejeter l’ensemble des demandes formées par la CPAM de Moselle,

En conséquence,

— confirmer le jugement en ce qu’il a rejeté les indus réclamés par la CPAM,

— infirmer le jugement en ce qu’il a retenu les indus réclamés par la CPAM,

Ainsi,

— constater que la demande d’indu formulée par la CPAM pour une somme de 71 625,79 euros est totalement infondée ou à tout le moins injustifiée,

— la rejeter purement et simplement,

— condamner la CPAM de Moselle à lui payer la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens d’instance.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il est expressément renvoyé aux écritures des parties et à la décision déférée.

SUR CE,

SUR LA REPETITION DE L’INDU

L’article 1302 du Code civil (anciennement 1235) énonce que tout paiement suppose une dette, que ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition.

En application de l’article 1302-1 du Code civil (anciennement 1376), celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

La charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution.

Aux termes de l’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ;

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification (') »

Il résulte de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

L’article 5C de la première partie de la NGAP prévoit que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur les actes hors NGAP

La CPAM de Moselle reproche à Madame X de lui avoir facturé des actes pour un montant total de 6 579,50 euros, alors que ceux-ci ne sont pas prévus à la NGAP et ne sont donc pas remboursables.

Madame X soutient que les soins litigieux n’imposaient pas l’établissement d’une démarche de soins infirmiers (DSI), s’agissant de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, tels que définis à l’article 11 de la NGAP.

*****************

L’article 11 de la NGAP précise la définition des Actes Infirmiers de Soins, applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades, comme suit:

— AIS3 : « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle (').

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».

En l’espèce, les actes litigieux portent sur un montant total de 6 579,50 euros et concernent :

— l’application de lotion et de collyre pour J K H.,

— l’application de pommade pour Elise B.,

— l’application d’éosine pour Paolo C et Odette N,

— la pose et le retrait des bas de contention ou bandes pour Diego L,

— le bain de siège et l’application d’éosine pour Casimira P.

Madame X produit aux débats des prescriptions rédigées sur de simples ordonnances alors que la cotation des actes litigieux aurait dû donner lieu à l’élaboration préalable d’une DSI

C’est donc par des motifs sérieux et pertinents que la Cour adopte, que les premiers juges ont reconnu le bien-fondé de l’indu réclamé par la Caisse.

Sur la double facturation

La CPAM reproche à Madame X la facturation de deux pansements posés dans la même journée à une personne (Joëlle M), ainsi que la double facturation d’une injection d’anticoagulant (Marjorie B), soit un indu total de 105,07 euros.

Madame X soutient que la première patiente faisait l’objet de deux prescriptions distinctes liées à des soins de stomie et de néophostomie qui nécessitaient son passage à deux moments distincts de la journée, compte tenu de l’extrême fatigue et de la fragilité de la patiente. Elle indique que la facturation est conforme aux prescriptions et que la cotation est conforme à la NGAP, contrairement à ce que les premiers juges ont retenu.

Concernant la seconde patiente, elle conteste l’existence d’une double facturation, exposant que l’injection d’anticoagulant n’a pas été coté deux fois, mais a été coté distinctement, conformément à la NGAP, sur la période concernée par la prescription qui prévoyait une injection par jour pendant 10 jours à compter du 20 juillet.

*************************

En l’espèce, concernant la patiente Joëlle M, M^me X produit deux prescriptions médicales, l’une du 8 octobre 2012 pour « 1 soin infirmier à domicile, dimanches et jour fériés inclus, pendant un mois, pour pose poche de stomie, changement de support » et l’autre du 21 octobre 2012 pour « soin à domicile 2 X par semaine pendant 1 mois (post néophostomie)» (pièces n° 9 de l’intimée).

Madame X soutient qu’elle ne pouvait dispenser les deux soins infirmiers au même moment dans la journée, compte tenu de l’état général de la patiente.

Cependant, il ne ressort pas des prescriptions médicales qu’elles permettaient à Madame X de séparer les soins prescrits, de sorte que c’est bien de manière indue qu’elle a procédé à une double facturation et a côté de manière erronée son intervention « AMI 4+ MCI » au lieu de « AMI 2 ».

Concernant la patiente Marjorie B, il est produit une prescription médicale du 20 juillet 2013 pour « faire pratiquer par AM à domicile, INNOHEP 3500, une ampoule SC chaque jour pendant dix jours » (pièces n° 11 de l’intimée).

Il résulte du tableau récapitulatif des indus (bordereau complémentaire : pièce n° 2 de l’appelante) que Madame X a facturé deux fois l’injection d’anticoagulant pratiquée le 20 juillet 2013 (MCI I), selon factures n° 6256 et 6286, soit un indu de 58,57 euros.

Les indus relevés par la CPAM sont donc bien constitués et il sera retenu la somme de 105,07 euros telle que réclamée par la Caisse.

Sur la non-conformité des factures avec les prescriptions médicales

La CPAM reproche à Madame X de lui avoir facturé des actes non conformes à la prescription médicale pour 28 assurés, correspondant à un indu de 9 437,89 euros.

*******

Aux termes de l’article 5 C de la NGAP, pris en application de l’article L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu’ils aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

*concernant Marjorie B : facturation d’un acte AM1 1 non prescrit (11,36 euros).

Il résulte des éléments du débat que la prescription médicale du 20 juillet 2013 prévoyait l’injection de produit Innohep pendant 10 jours, que la caisse a remboursé l’acte coté AMI 1 pendant 10 jours et que Madame X a facturé une injection souscutanée cotée AMI réalisée du 29 août au 1er septembre 2013 sur la base de la prescription du 17 août 2013 (concernant la pose de pansements), soit un indu de 2,84 euros x 4 = 11, 36 euros, qui est ainsi justifié.

Le jugement sera ainsi confirmé sur ce point.

*concernant Jennifer K : facturation d’un acte AM1 1 non prescrit (260,20 euros).

Il résulte des éléments du débat que la prescription établie le 18 juillet 2013 prévoyait « soins infirmiers à domicile’pansements 1 fois par jour jusqu’à cicatrisation- dimanche et jours fériés inclus », ce qui équivaut à un pansement simple (AMI2) et un déplacement (IFA). Or, Madame X a facturé chaque jour entre le 21 et le 26 juillet 2013 et entre le 1er et le 14 août 2013, d’une part, un acte coté AMI 1, soit un indu de 2,84 euros x 20 = 56,80 euros, et d’autre part, un acte coté AMI4 (pansement lourd) + MCI au lieu de AMI2 (pansement simple), soit un indu de (5,67 + 4,50 euros) x 20 = 203,40 euros, soit un indu total justifié à hauteur de 260,20 euros.

Il convient d’infirmer le jugement sur ce point.

*concernant J L G : facturation d’un acte AIS3 non prescrit (6 447,45 euros)

Si les DSI produites (pièces 12 de l’intimée) font état de pose et dépose de bas de contention, surveillance, aide habillage, déshabillage,', les prescriptions produites mentionnent des soins infirmiers à domicile comprenant 3 passages par jour pour dextro et injections d’insuline à 7, 12 et 19 heures, tous les jours, dimanches et jours fériés compris, voire la surveillance des constantes tous les 5 jours. Aucune prescription ne fait état d’aide à la toilette, de pose et dépose de bas de contention, de soins des oedèmes.

Par conséquent, l’indu apparaît justifié à hauteur de 6 447,45 euros et le jugement sera confirmé sur ce point.

*concernant Huguette E : facturation d’un acte AIS3 au lieu de AMI1.

C’est par des motifs sérieux et pertinents que la Cour adopte, que les premiers juges ont considéré que cet indu n’était pas justifié au motif que les démarches de soins infirmiers transmises à la Caisse et non contestées par celle-ci mentionnaient la cotation des soins infirmiers AIS3, y ajoutant que ces derniers nécessitaient bien l’établissement d’une démarche de soins infirmiers.

*concernant Casimira P : facturation d’un acte AIS3 pour surveillance clinique/soins compris dans la prescription du 27/08/2013.

Madame X a reconnu l’erreur de facturation et l’indu à hauteur de 79,15 euros.

*concernant J L G et C H : facturation soins insuline AMI1.5 au lieu de AMI1 + AMI1.

La CPAM reconnaît des sous-facturations à hauteur de 1 915,41 euros pour l’assurée J L G et de 1 814,92 euros pour l’assurée C H.

Il convient ainsi de déduire ces sommes du montant total de l’indu.

*concernant 21 patients : facturation AMI 4 + MCI au lieu de AMI 2 (pansement simple) et facturation d’AMI 4 au lieu de AMI 2

Il sera rappelé que la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers est d’application

stricte.

— concernant Elise B : la prescription du 4 octobre 2012 mentionne « faire pratiquer par IDE la réfection des pansements, à domicile, 3 fois par semaine jusqu’à cicatrisation complète et ablation des fils ». Contrairement aux allégations de l’intimée, cette prescription n’évoque pas de pansements chirurgicaux avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé qui relèveraient de la catégorie des pansements lourds et complexes prévus par la NGAP. L’indu est donc justifié à hauteur de 45,20 euros.

— concernant Delphine F : la prescription du 17 mai 2013 mentionne « faire pratiquer par IDE un pansement quotidien, à domicile dimanche et jours fériés ». Contrairement aux allégations de l’intimée, cette prescription n’évoque pas de pansements avec mèches qui relèveraient de la catégorie des pansements lourds et complexes prévus par la NGAP. L’indu est donc justifié à hauteur de 214,70 euros.

— concernant E C : la prescription du 15 septembre 2012 mentionne « A domicile par IDE. Un pansement tous les deux jours pendant 15 jours. Dimanche et jours fériés». Contrairement aux allégations de l’intimée, cette prescription n’évoque pas de pansements avec matériel d’ostéosynthèse qui relèveraient de la catégorie des pansements lourds et complexes prévus par la NGAP. L’indu est donc justifié à hauteur de 42,93 euros.

— concernant Houcine K : la prescription du 6 février 2014 mentionne « Soins infirmiers : pansement/site implantable les 8/2/14, 12/2/14, 15/02. Ablation de sutures le 18/02» et celle du 4 mars 2014 ne concerne pas de pansements. La 1ère prescription n’évoque pas de pansements qui relèveraient de la catégorie des pansements lourds et complexes prévus par la NGAP. L’indu est donc justifié à hauteur de 42,53 euros.

— concernant Joëlle M : facturation d’AMI4 + MCI au lieu de AMI2 (pansement simple + changement de poche)/ facturation AMI6 au lieu de AMI4.

Une première prescription concerne la pose d’une poche de stomie une fois par jour et le changement de support une fois par jour et la seconde, la pose d’un pansement de néphrostomie deux fois par semaine. La CPAM a pris en considération l’état de santé de la patiente et le fait que ces deux types de pansements ne pouvaient se faire au même moment, autorisant deux passages les jours où l’infirmière réalisait les pansements de néphrostomie.

Pour autant, l’indu demeure justifié compte tenu des cotations erronées, à savoir AMI4 +MCI au lieu de AMI2+IFA, soit la somme de 563,15 euros.

— concernant Casimira P :

La Caisse évoque un indu d’un montant total de 1 135,90 euros se décomposant comme suit :

— facturation d’AIS3 pour surveillance clinique : 79,15 euros.

— facturation d’AIS3 tous les 2 jours au lieu de 1 AIS4 par semaine : 904,80 euros,

— facturation d'1 AIS3 au lieu de 2 AMI0,5 (médicaments) : 44,68 euros.

— facturation d’AIS3 au lieu de AMI1 : 4,80 euros,

— facturation d’actes réalisables au cours d’une même séance (aérosol+préparation et distribution de médicament + surveillance état clinique) : 64,68 euros.

Les pièces produites aux débats et les explications données par l’appelante ne permettent pas d’appréhender le bien-fondé de la réclamation présentée, de sorte que la Cour ne pourra que confirmer le rejet de cette réclamation.

— concernant C H : facturation de 3 passages insuline au lieu de 2.

Si la prescription du 3 juillet 2012 prévoyait bien 3 passages par jour, l’acte litigieux est consécutif à la prescription du 1er octobre 2014 laquelle mentionne « soins infirmiers à domicile pendant 3 mois, pour injection de Byetta 2 fois/ jour et préparation et délivrance des médicaments matin et soir ». L’indu est ainsi justifié, soit 28,63 euros.

— concernant Paolo C : facturation de 3 passages AIS3 au lieu de 1.

Il convient de relever que la prescription du 25 septembre 2014 mentionne des soins à réaliser une fois par jour, de sorte que le principe de l’indu est justifié.

Si la Caisse demande à hauteur de Cour la confirmation du jugement entrepris et la fixation d’un indu à ce titre d’un montant de 2 099,50 euros, il y a lieu de fixer le montant de cet indu à hauteur de 1 523,20 euros, tel qu’il résulte du tableau récapitulatif des indus page 7 (pièce n° 9 de l’appelante), confirmant le montant retenu par les premiers juges.

— concernant les 6 patients : actes réalisables en 1 séance et Paolo C : actes réalisables en 3 passages au lieu de 5.

C’est par des motifs pertinents que la Cour adopte que les premiers juges ont considéré que l’indu était justifié, l’organisation de vie ou les convenances personnelles du patient ne pouvant être prises en compte pour induire une facturation d’un nombre d’actes supérieurs à ceux prescrits, soit un indu d’un montant de 275,31 euros et de 766 euros.

Sur les falsifications

— concernant C H :

Ainsi que l’ont relevé à juste titre les premiers juges, la Caisse ne démontre pas que Madame X est l’auteur de la falsification évoquée, de sorte qu’il ne peut lui être imputé un indu à ce titre.

— concernant Paolo C :

De la même manière, il n’est pas démontré que Madame X est l’auteur de la falsification litigieuse.

Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il ne retient pas ce poste d’indu.

Sur le non-respect de l’article 13 de la NGAP

L’article 13 de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour des actes effectués au domicile du malade prévoit que lorsqu’un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés en sus de la valeur propre de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas forfaitaire, ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subi par le praticien.

En l’espèce, la Caisse évoque pour 3 assurés, Madame E A, Messieurs F Y et G Z, la facturation de déplacement alors que celui-ci n’était pas prescrit

ou qu’il s’agissait de deux patients résidant à la même adresse, soit un indu de 11,25 euros.

Aucun élément justificatif n’est produit concernant Messieurs Y et Z. S’agissant de Madame A, il est produit une prescription du 15 septembre 2012 qui indique « A domicile par IDE ' un pansement tous les deux jours pendant quinze jours 'dimanche et jours fériés compris », le déplacement étant ainsi prescrit.

S’il est également produit des prescriptions de soins infirmiers à domicile pour Monsieur M N A, rien n’établit que ce dernier réside à la même adresse que Madame E A.

Par conséquent, à défaut pour la CPAM de démontrer le bien-fondé de sa réclamation, celle-ci ne pourra qu’être rejetée et le jugement infirmé sur ce point.

Sur le non-respect de l’article 23-1 de la NGAP

D’après l’article 23-1 des dispositions générales de la nomenclature, relatif à la majoration pour réalisation par un infirmier d’un acte unique, lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier(ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU).

— concernant 7 patients :deux actes cotés au cours d’une même séance :

— Maitena C, Henri M, H S et Myriam V : pansement simple + injection sou cutanée,

— J L G : dextro + injection d’insuline,

— Houcine K : perfusion + injection,

— Casimira P : aérosol + distribution de médicaments,

Soit un indu d’un montant total de 1 713,07 euros.

Si Madame X prétend que la cotation de deux actes pour ces patients était justifiée, s’agissant notamment d’actes AIS et de grands pansements AMI, les pièces qu’elle produit ne le démontrent pas.

L’indu est ainsi fondé.

— concernant Paolo C et C H : MAU non autorisée avec des soins d’insuline (AMI1+ AMI1) :

C’est par des motifs sérieux et pertinents que la Cour adopte que les premiers juges ont rejeté ce chef d’indu au motif que la Caisse ne produisait pas aux débats les facturations litigieuses critiquées, ce qu’elle ne fait pas davantage à hauteur d’appel.

— concernant Giuseppe P et deux autres patients :

Madame X reconnaît l’erreur de cotation, soit un indu de 81 euros et 9,50 euros.

Sur le non-respect des articles 14 et 14B de la NGAP

Selon l’article 14 des dispositions générales de la nomenclature, lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures.

L’article 14B prévoit que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

C’est par des motifs sérieux et pertinents que la Cour adopte que les premiers juges ont estimé que l’indu n’était pas justifié pour Paolo C, C H, Huguette E et J L G.

S’agissant du cas de Houcine K, si la Caisse soutient un indu à hauteur de 9,15 euros en raison de la cotation de deux majorations de nuit pour un déplacement, elle n’en justifie pas aux débats, de sorte que cet indu sera rejeté.

Par conséquent, le jugement entrepris sera infirmé sur ce point et le montant de l’indu de la Caisse fixé à ce titre à la somme totale de 2 305,40 euros.

Sur l’absence de prescriptions médicales

La Caisse fait valoir que les justificatifs transmis après les délais réglementaires ne peuvent être pris en considération, au motif qu’elle n’a pas pu exercer son contrôle sur les facturations litigieuses.

Elle ajoute que le comportement de Madame X aurait pu faire l’objet d’une procédure de pénalités financières.

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Il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. Le professionnel de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Ainsi que l’ont relevé à juste titre les premiers juges, Madame X a produit les prescriptions médicales et les factures afférentes aux assurés concernés, de sorte que l’indu réclamé n’est plus justifié.

Sur les prescriptions médicales obsolètes

En vertu des dispositions de l’article R 4312-42 du Code de la santé publique, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur.

Le point de départ de la validité de la prescription est la date de sa délivrance, sauf mention expresse d’une date différée et la prescription fixe la durée de sa validité.

— concernant Casimira P :

La prescription délivrée le 5 mai 2014 l’a été pour une durée de 6 mois, soit jusqu’au 5 novembre 2014. Le fait que les soins aient débuté de manière différée est indifférent dès lors que l’ordonnance ne prévoyait pas ce départ de validité différé. Des soins ont été facturés jusqu’au 6 octobre 2015, soit au-delà de la durée de validité de l’ordonnance. L’indu est ainsi justifié.

— concernant E C :

La prescription délivrée le 15 septembre 2012 prévoyait «un pansement tous les deux jours pendant quinze jours ». Par conséquent l’indu est justifié puisque les soins ont été facturés sur une période de 1 mois.

— concernant Paolo C :

La prescription du 18 mars 2013 mentionnait « le passage d’une infirmière à domicile 3 fois par jour pendant 180 jours », soit une durée de validité jusqu’au 14 septembre 2013. L’indu est justifié puisque la facturation de soins a eu lieu jusqu’en octobre.

— concernant P J F :

Si Madame X fait état d’un départ différé des soins par rapport à la date de la prescription, la facturation en résultant n’est pas justifiée à défaut pour l’ordonnance d’avoir prévu ce départ différé. L’indu est donc justifié.

— concernant Odette N :

La prescription du 7 novembre 2011 prévoit l’intervention d’une IDE à domicile pendant 12 mois. Le fait que la patiente ait été hospitalisée pendant cette période est indifférent et n’a pas repoussé la date de fin de validité de l’ordonnance. L’indu est donc justifié.

De même, Madame X n’est pas fondée à soutenir que pour une prescription au 28 mai 2014 prévoyant des soins pendant 4 mois, la facturation de soins jusqu’au 17 décembre 2014 serait justifiée.

— concernant Laurence N :

L’intimée ne produit aucun élément au soutien de ses allégations, de sorte que l’indu apparaît justifié.

— concernant Houcine K :

Le fait que les soins prescrits le 7 avril 2014 pour un mois, aient en réalité débuté le 24 avril 2014 est indifférent. L’indu est donc justifié.

— concernant Casimira P :

La prescription du 27 août 2013 prévoit l’intervention d’une IDE à domicile pendant 1 mois. Le fait que les soins aient débuté le 1er septembre 2013 est indifférent et n’a pas repoussé la date de fin de validité de l’ordonnance. L’indu est donc justifié.

Il en est de même pour la prescription du 29 août 2013 et celle du 23 octobre 2013. Le début différé des soins est indifférent, à défaut d’avoir été prévu dans la prescription initiale.

— concernant Paolo C :

Il est indifférent que les soins prescrits le 4 septembre 2012 pour 6 mois, aient débuté le 30 septembre 2012, la durée de validité de la prescription n’ayant pas été prolongée. Il en est de même pour les soins prescrits le 16 juillet 2014 pour une durée de 30 jours renouvelable 2 fois.

Concernant la prescription du 15 juillet 2013 qui prévoyait l’intervention d’une IDE pendant 6 mois, il résulte du tableau récapitulatif des indus produit par la Caisse, que des actes ont été facturés jusqu’au 4 février 2014. L’indu est donc justifié.

Si Madame X évoque la prescription du 16 juillet 2014 mentionnant

l’intervention d’une IDE pour 30 jours renouvelable 2 fois, il convient de relever que le tableau récapitulatif des indus de la Caisse ne fait pas état de cette prescription.

Par conséquent, le jugement entrepris sera infirmé sur ce point, l’indu d’un montant de 2 932,04 euros étant justifié.

Sur le non-respect de l’article 11B de la NGAP et le cumul d’actes non autorisé

Selon l’article 11 B de la nomenclature générale, lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est en principe seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Les actes suivants le second ne peuvent donner lieu à honoraires.

Par ailleurs, les conditions de cumul de l’AIS avec un acte AMI sont limitatives et définies au titre XVI chapitre 1- article 11 §2 et 4. Dès lors, l’infirmière ne peut facturer plusieurs séances alors que les actes pouvaient être réalisables médicalement au cours d’une seule et même séance.

En l’espèce, la Caisse a relevé l’absence d’abattement de 50% sur le second acte facturé pour 9 assurés, ainsi que la facturation d’actes non cumulables (soins d’insuline, pansement simple) avec des actes cotés AIS3 pour 3 patients.

Si Madame X évoque des soins pratiqués à différents moments de la journée, en raison d’une nécessité thérapeutique, elle n’en justifie pas aux débats, alors qu’il sera relevé que l’organisation de vie ou les convenances personnelles du patient ou de l’infirmier ne peuvent être prises en compte. L’indu à hauteur de 173,68 euros est donc justifié.

S’agissant de la facturation d’actes non cumulables, c’est par des motifs clairs et pertinents qui ne sont pas utilement remis en cause en appel et que la Cour adopte, que les premiers juges ont retenu à ce titre un indu d’un montant de 1 674,96 euros.

Le jugement sera ainsi confirmé de ce chef.

SUR L’ARTICLE 700 DU CODE DE PROCEDURE CIVILE ET LES DEPENS

Compte tenu de l’issue du litige, Madame X sera déboutée de sa demande présentée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par ailleurs, partie succombante, Madame X sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

CONFIRME le jugement entrepris rendu par le Pôle social du Tribunal de grande instance de METZ le 20 mars 2019 en ce qu’il a jugé recevable et partiellement fondé le recours introduit par Madame B I.

L’INFIRME pour le surplus sauf en ce qui concerne la disposition sur les dépens qui est confirmée.

Statuant à nouveau,

FIXE à la somme de 22 143,70 euros le montant de la créance d’indu de la Caisse primaire d’assurance maladie de Moselle à l’égard de Madame B X.

CONDAMNE Madame B X à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Moselle la somme de 22 143,70 euros avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt.

DEBOUTE Madame B X de sa demande présentée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

CONDAMNE Madame B X aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président