SD/RT/RB

4^e B chambre sociale

ARRÊT DU 27 Mars 2019

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 15/01025 – N° Portalis DBVK-V-B67-L5DK

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 JANVIER 2015 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE PYRENEES ORIENTALES

N° RG21100835

APPELANT :

Monsieur D X

[…]

[…]

Représentant : M^e Yann GARRIGUE de la SELARL LEXAVOUE MONTPELLIER GARRIGUE, GARRIGUE, LAPORTE, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DES PYRENEES ORIENTALES

[…]

[…]

[…]

M^me E F (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 22/01/19

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 21 FEVRIER 2019, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet

Monsieur Olivier THOMAS, Conseiller

Madame G ARMANDET, Conseillère

qui en ont délibéré

Greffier, lors des débats : Mademoiselle G H

ARRÊT :

— Contradictoire.

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle G H, greffier.

*

* *

• FAITS ET PROCEDURE

Le médecin conseil chef de service du servie médical de l’échelon local des Pyrénées Orientales informait le 12 mars 2010 Monsieur D Q X, chirurgien dentiste, exerçant dans la commune de Perpignan, d’une analyse de son activité professionnelle.

Cette lettre était ainsi libellée : Conformément à ses missions, le service du contrôle médical peut procéder à l’analyse

sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux

bénéficiaires de l’assurance maladie en application de l’article L.315-1 du code de la

sécurité sociale.

'Dans ce cadre, je vous informe que je suis amené à réaliser une analyse de votre activité professionnelle qui portera sur tous les éléments, d’ordre médical et réglementaire, qui commande l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie.

A ce titre et selon l’article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, je serais conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques. Je me permettrai de vous solliciter si un complément d’information s’avérait nécessaire'.

L’ensemble de l’analyse, qu’il y ait ou non constatation de non respect des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, sera réalisé dans le respect de la charte d’engagements de l’assurance maladie pour les contrôles contentieux menés par son service du contrôle médical. Vous pouvez conformément à cette charte, si vous le souhaitez, demander à être entendu au cours de cette analyse.

A l’issue de cette analyse, conformément à l’article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale et à la charte d’engagements de l’assurance maladie sus citée, je vous en transmettrai les conclusions dans un délai de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données'.

Il était précisé :

PJ : Copie des articles 1-315-1, R.. 3154-1 R .315-1-2 du code de la sécurité sociale, charte d’engagements de l’Assurance Maladie pour les contrôles-contentieux menés par son service du contrôle médical.

A la suite de ce contrôle le chef de service informait le 20 septembre 2010 le directeur de la CPAM des griefs se rapportant à des actes factures au cours de la période du 24 janvier 2008 au 1^er février 2010.

Le 29 septembre 2010 ce dernier portait à la connaissance de Monsieur X qu’il avait été constaté le non respect des dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles suivantes :

— des actes cotés non exécutés,

— des soins non-conformes aux données acquises de la science,

— des actes non médicalement justifiés,

— des cotations non-conformes à la réglementation.

Monsieur X sollicitait l’entretien prévu par l’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale auprès du praticien conseil, qui se déroulait en deux temps le 22 novembre et le 1^er décembre 2010.

Le 6 décembre 2010 la CPAM adressait à Monsieur X un compte rendu de cet entretien et en application de l’article D.315-3 la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées Orientales informait le 30 décembre 2010 Monsieur X des suites qu’elle entendait donner aux griefs retenus à savoir :

— une récupération d’indu,

— la saisine de la section des Assurances Sociales de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, dénommée maintenant section des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance.

Par application des articles L 315-1, III, et L 133-4, le 10 janvier 2011 la Caisse lui notifiait le 10 janvier 2011 un tableau comportant la liste détaillée des actes souffrant d’anomalies à savoir :

*les actes cotées et non exécutées.

*les soins non-conformes aux données acquises de la science,

*les actes non médicalement justifiés,

*les cotations non conformes à la législation, intitulées dans les tableaux non respect de la NGAP et, parfois, de l’arrêté CMU/C.

Le 4 février 2011 Monsieur X écrivait à la CPAM pour :

— contester la notification du 30 décembre 2010 qui était, selon lui, hors délai,

— se plaindre qu’il avait formulé, à la réception de la lettre précitée du 29 septembre, des motifs de contestation mais qu’il n’avait été tenu aucun compte de cette argumentation en sorte que la décision d’engager une action de répétition de l’indu n’était pas motivée et qu’il ne pouvait pas être poursuivi,

— réitérer à nouveau une lettre de 4 pages du 20 octobre 2010, dont l’objet était intitulé: analyse d’activité examen contradictoire, dans laquelle Monsieur X reprenait les dossiers relatifs à des bénéficiaires CMU/C présentés sous forme de tableaux récapitulatifs.

Apres avoir répondu le 15 juin 2011 en rejetant ces observations, la CPAM, le 18 juillet 2011, a émis une mise en demeure pour la somme de 74.204,76 euros assortie d’une majoration de 10 % soit 81.625,23 euros les arguments développés par Monsieur X, dans son courrier, n’apportaient pas d’éléments nouveaux permettant de modifier le montant de l’indu.

C’est dans ces conditions que Monsieur X portait sa réclamation devant la Commission de Recours Amiable qui la rejetait en sorte qu’il saisissait le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan.

Egalement il frappait d’opposition la contrainte décernée le 7 décembre 2011 à son encontre.

Par jugement du 27 janvier 2015 cette juridiction a :

— prononcé la jonction des instances enrôlées sous les numéros 21100803 et 21100835 pour conserver ce seul dernier numéro,

— débouté Monsieur de l’intégralité de ses prétentions,

— condamné reconventionnellement Monsieur X à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie la somme de 78.944,27 euros en deniers ou quittances correspondant aux prestations indument prises en charge et aux majorations de retard y afférentes.

Enfin la section des assurances sociales du Conseil National de l’Ordre des chirurgiens-dentistes par décision, irrévocable, du 18 octobre 2012 lui infligeait une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois.

PRETENTIONS DES PARTIES

Monsieur X a régulièrement interjeté appel de cette décision et demande :

— l’infirmation du jugement déféré,

— un sursis à statuer dans l’attente de la saisine de la chambre disciplinaire de l’ordre des chirurgiens dentistes à l’encontre du praticien conseil qui avait diligenté le contrôle,

— l’annulation de la procédure de contrôle d’activité,

— la condamnation de la CPAM à lui rembourser la somme de 4.103,45 euros prélevés sur ses comptes en 2014,

— reconventionnellement, la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de10.000 euros à titre de justes dommages intérêts en raison de son préjudice,

— subsidiairement, et faute pour la Cour de prononcer la nullité de la procédure de contrôle menée, de mettre en 'uvre une expertise médicale confiée à tel chirurgien-dentiste qu’il plaira à la Cour, choisi en-dehors de la liste des

chirurgiens-dentistes du département des Pyrénées Orientales eux-mêmes susceptibles d’être contrôlés par le docteur Y, praticien conseil,

— un nouveau contrôle de son activité sur les dossiers des 31 patients dont la liste lui a été communiqué aux fins d’analyse de son activité.

— à titre infiniment subsidiaire, de limiter le quantum des sommes pouvant lui être réclamées par la CPAM au montant de 7.406,37 euros moins 4.103,45 euros indûment prélevés sur ses comptes en 2014, soit 3.302,92 euros.

— en tout état de cause la condamnation de la CPAM à lui payer 8.500 euros par application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Dans ses dernières conclusions du 8 février 2018 il soutient que :

— le 27 août 2010, la CPAM lui demandait de retourner les fiches constats avant le 30 septembre 2010, ce qu’il faisait aussitôt par courrier, et cette procédure de contrôle était l’occasion pour lui de constater des erreurs de cotation et, en toute bonne foi, de préciser que son assistante, embauchée en janvier 2008, gérait les notifications d’actes sur le logiciel, et qu’elle reconnaissait de bonne foi avoir mal maîtrisé ce travail.

— ainsi son erreur est de n’avoir géré que la partie médicale sans avoir opéré de contrôle du travail de la secrétaire relatif aux cotations ;

— à la suite du contrôle médical il a saisi par une plainte le Procureur de la République à l’encontre du dentiste conseil qui avait effectué ce contrôle compte tenu de l’analyse d’activité effectuée en méconnaissance, selon lui, des propres obligations déontologiques auxquelles était soumis ce praticien conseil, en sorte qu’il sollicitait un sursis à statuer fondée sur l’article 4 alinéa 2 du Code de procédure pénale ;

— il soignait tous les patients bénéficiaires de la CMU, comme s’ils étaient de patients lui payant les honoraires, et il suffit de lire la critique formulée à son encontre, par le médecin conseil chef de service de contrôle médical, ressortant du mémoire introductif relatif à la plainte déposée à son encontre devant la section des assurances sociale des chambres disciplinaires de première instance,

— le fondement même du déclenchement de l’analyse d’activité par la Caisse est suspect dans la mesure où il semblerait qu’il ait été contrôlé parce que sa patientéle présentait une proportion plus élevée que la moyenne départementale du nombre de patients bénéficiaires de la CMU,

— de plus les auditions ont été menées sur une clientèle fragile sans que la charte d’engagements de l’Assurance Maladie ait été respectée comme d’ailleurs ne l’ont pas été les droits élémentaires des patients, étant précisé que la Charte ne lui a jamais été intégralement communiquée,

— en conséquence la procédure de contrôle doit être annulée d’autant que, outre la Charte non complète, il y a eu une violation des règles déontologiques comme le défaut d’information à son égard de la part du dentiste contrôleur qui a décidé, par une lettre du 23 mars 2010 , d’entendre et d’examiner 34 patients sur 46 , ce qui est contraire à la jurisprudence,

Egalement l’appelant invoque d’autres violations tenant à:

— l’absence d’une information préalable sur la période couverte par l’analyse,

— l’absence de vérification des identités des personnes examinés à l’aide des cartes d’identités ou d’un document officiel comportant une photographie, ce qui a entraîné des erreurs,,

— une exposition inutile aux rayonnements ionisants supplémentaires sans le consentement des patients, de la part du dentiste contrôleur qui a effectué des radios panoramiques, ce qui n’était pas conforme au Code de la santé publique,

— un contrôle qui n’a pas été réalisé avec compétence, rigueur, et professionnalisme en respectant les principes d’objectivité, de neutralité et d’impartialité, car des patients avaient déclaré à la CPAM qu’ils étaient satisfaits des soins qu’il avait prodigués,

— des erreurs commises dans le rapport par le dentiste contrôleur,

— des manquements au principe du contradictoire et de loyauté justifiant la nullité de la procédure de contrôle en application de l’article 6 de la Convention EDH , notamment un entretien de 15 minutes entre lui et le contrôleur, alors que la procédure de contrôle pour être contradictoire, doit associer le praticien contrôlé dès le départ de chaque étape du contrôle,

— une absence de notification du droit de se faire assister d’un avocat lors de la lettre du 21 octobre 2010, alors que selon la charte à l’issue de l’analyse de l’activité il devait se voir proposer un entretien contradictoire.

Subsidiairement il réclame une expertise.

Pour sa part, par des conclusions du 21 février 2019, la CPAM demande :

— la confirmation du jugement déféré en son principe,

— de tenir compte de certains arguments du docteur X retenus par le Conseil National du Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, concernant les dossiers n° 12, 21 et 29.

— de minorer l’indu de 1.028 euros pour le dossier n°12, de 1281.69 euros pour le dossier n°21 et de 127.55 euros pour le dossier n°29,

— la condamnation reconventionnelle de Monsieur D Q X à la somme 71.767.52 euros, assortie de la majoration de 10%, soit 78.944.27 euros.

— la somme de 4.000 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

MOTIFS

Sur le sursis à statuer

Selon l’appelant :

— la demande en paiement présentée contre lui est directement fondée sur l’analyse d’activité réalisée par le dentiste conseil dans des conditions telles qu’une plainte a été déposée entre les mains de Monsieur le Procureur de la République à son encontre.

— un sursis à statuer s’impose dans l’attente de la transmission par le Parquet de son avis circonstancié de nature à permettre la saisine de la Chambre Disciplinaire de l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes, car il n’est pas admissible qu’une analyse d’activité menée dans de telles conditions soit le fondement d’une nouvelle condamnation contre lui.

— sur ce point le jugement déféré précise « […] Qu’il n’apparaît pas opportun de surseoir à statuer dans l’attente d’une hypothétique saisine de cette instance, dont il n’est pas certain qu’elle interviendra ».

— cependant cette décision ne justifie en rien du caractère inopportun du sursis à statuer demandé, car la reconnaissance de fautes disciplinaires commises par le dentiste-conseil dans l’exercice de son contrôle par la Chambre disciplinaire de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes constituerait une preuve devant la Cour, engageant sa responsabilité civile à l’égard du Docteur X, et aboutissant à la nullité de la procédure de contrôle.

En cet état des explications fournies par l’appelant il n’est pas allégué une infraction pénale à l’exception d’une prise de nouvelles radios sans le consentement des patients, ceux ci étant également exposés à une irradiation ionisante inutile.

Ensuite, selon l’article L.4124-2 du Code de la santé publique, dans sa rédaction de l’ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 , les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d’un service public et inscrits au tableau de l’ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l’occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’Etat dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit.

De plus lorsque les praticiens mentionnés à l’alinéa précédent exercent une fonction de contrôle prévue par la loi ou le règlement, ils ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l’occasion des actes commis dans l’exercice de cette fonction, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’Etat dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé ou le procureur de la République.

Dans ces conditions, même si les droits de Monsieur X étaient en l’espèce légalement restreints, il n’était pas démuni pour saisir d’autres autorités publiques, sans attendre la seule appréciation du Parquet dont la saisine a été effectuée par lettre déposée, selon le tampon dateur, le 26 mars 2013 et on ne sait pas s’il a ouvert une enquête ou classée cette plainte légalement déposée.

En effet pouvaient être saisis en tant qu’organes de recueils d’informations et de poursuites soit le ministre chargé de la santé, soit le représentant de l’Etat dans le département, soit le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS).

A cet égard selon l’article L1431-2 du Code de la santé publique, dans sa rédaction alors applicable, cette agence a pour mission, au point e) dudit article, de veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux. Cette possibilité alternative, offerte par la loi, n’ayant pas été mise en 'uvre par l’appelant, celui-ci n’est pas fondée à obtenir un sursis à statuer.

Sur les faits à l’origine du contrôle

Il résulte des propres documents produits aux débats par Monsieur X, appelant, notamment le mémoire déposé devant la section des assurances sociales du Conseil régional de l’ordre des chirurgiens dentistes, que le médecin conseil chef de service a indiqué, au titre des motifs de cette étude, que :

L’attention du Service Médical a été attirée par une pratique du Docteur D-Q X se caractérisant en 2009 par une forte activité prothétique (746 actes), soit 2,8 fois plus que la moyenne des praticiens du département (262 actes).

Ce particularisme est plus particulièrement marqué pour les bénéficiaires CMU/C qu’il soigne et qui constituent 26% de sa patientéle totale.

Selon les données de liquidation, cette catégorie de patients :

-présente un remboursement N.G.A.P moyen (296 euros) près de deux fois supérieur à celui des assurés non CMU/C (152 euros).

-fait l’objet de 2,46 fois plus de facturations de couronnes prothétiques (1.92) que les assurés non CMU/C (0.78), le ratio moyen du département étant de 1,33 (soit 2 fois moins),

Le Docteur D-Q X présente, ainsi, le ratio le plus important du département (1,92) nombre de couronnes réalisées par assuré CMU/C (6 fois supérieur au ratio moyen du département (0 ,31)).

Contrairement à ce qu’affirme l’appelant le contrôle dont il a été l’objet résulte d’éléments objectifs recueillis par le médecin conseil chef de service du contrôle médical local dans l’exercice de ses fonctions.

Selon l’article L315-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, le contrôle médical d’une part porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité, d’autre part constate les abus en matière de soins.

N’était pas suspect le déclenchement de l’analyse d’activité, à partir de la constatation des éléments précités.

Cette argumentation n’est donc pas fondée.

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Monsieur X appelant invoque une violation des dispositions procédurales par le chirurgien-dentiste conseil en alléguant les faits suivants :

— une absence de remise de la charte d’engagements de l’assurance maladie pour les contrôles , cette charte étant destinée à assurer et préserver les droits du praticien contrôlé afin que la procédure soit régulière,

— une absence d’information donnée par le chirurgien-dentiste conseil avant que celui-ci entende et examine les patients alors que l’article R 315-1-1 exige cette information préalable,

— une absence d’information préalable relative à l’absence d’indication de la période couverte par l’analyse,

— une absence de preuve que la CPAM a respecté les dispositions de l’article L 315-1-4 du Code de la sécurité sociale selon lesquelles les services de contrôle ont l’obligation de s’assurer de l’identité du patient par la présentation d’une carte d’identité ou un document officiel, en sorte que des erreurs ou des interversions ont pu se produire ;

— des radios panoramiques ont été réalisées par le chirurgien-dentiste conseil sur la majorité des patients contrôlés alors même qu’il avait adressé au praticien conseil toutes les radiographies rétroalvéolaires ou panoramiques en sa possession concernant les patients,

— il y a rupture du principe d’égalité des armes : comment se pourrait-il que le médecin usuel soit obligé de se restreindre quant à l’utilisation de ce type de technologie, ( justement pour ne pas accroître le déficit de la sécurité sociale), alors que le praticien conseil en ce domaine pourrait, à son aise et avec une inutilité et un abus déconcertant, avoir recours à ce type de technologie, dont il faut rappeler la dangerosité, étant incontestable que le recours à la radiographie offre un avantage conséquent par rapport à la simple observation de l''il humain, et que sont décelables sur des radiographies des pathologies qui n’apparaissent pas à l''il nu.

— de ce fait, le dentiste contrôleur a découvert des anomalies qu’il ne pouvait découvrir compte tenu des restrictions budgétaires, à l’utilisation de cette nouvelle technologie, imposées par la Caisse elle-même.

Il est à noter que la prise des nouvelles radios sans le consentement des patients est non seulement injustifiée mais a exposé lesdits patients à une irradiation ionisante inutile ; ce qui constitue une infraction pénale prévue et réprimée par l’article L 1337-5 du Code de la santé publique.

En conséquence, selon l’appelant, il y aurait eu violation par manque de compétence, rigueur et professionnalisme respectant les principes d’objectivité, de neutralité et d’impartialité.

Il convient de rappeler que, dans le cadre d’une analyse d’activité d’un professionnel de santé, les procédures mises en 'uvre par le service du contrôle médical respectent les séquences suivantes :

' l’information du professionnel de santé avant l’audition et l’examen des patients ayant fait l’objet de soins au cours de la période couverte par l’analyse d’activité,

' la possibilité pour le professionnel de santé d’être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité,

' la transmission des résultats de l’analyse d’activité au professionnel de santé dans un délai maximum de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données, que des actions soient envisagées ou non,

' la proposition d’un entretien contradictoire à l’issue de l’analyse d’activité réalisée au service du contrôle médical. Au cours de cet entretien le professionnel de santé peut se faire assister par un représentant de la même profession. Dans ce cas, les dossiers présentés seront expurgés des données nominatives car le secret médical ne peut pas être partagé avec cet accompagnant.

En l’espèce ces étapes ont bien été respectées par le chirurgien-dentiste conseil.

Sur l’absence d’informations

D’abord la remise de la charte d’engagements de l’assurance maladie a bien été effectuée comme la correspondance du 12 mars 2010 précitée le précise, et d’ailleurs Monsieur X n’a jamais porté une quelconque réclamation de ce chef.

Si actuellement l’appelant invoque une charte, il fait référence à celle éditée par la CNAMTS le 16 mars 2012 en sorte qu’étant postérieure aux faits précités elle ne peut être prise en considération, et la précédente n’est pas produite.

Dans sa lettre de 4 pages en réponse adressée à la CPAM, dont l’objet était intitulé : analyse d’activité examen contradictoire, Monsieur X reprenait les dossiers relatifs à des bénéficiaires CMU/C ce qui démontre qu’il avait bien une connaissance des droits du praticien contrôlé. D’ailleurs, selon les pièces produites par lui, il a consulté le 5 mars 2010 le site internet de l’UCANSS pour obtenir une lettre d’information du service médical, ceci quelques jours avant l’avis de contrôle du 12 mars 2010.

Relativement à l’absence d’information donnée par le dentiste contrôleur avant que celui-ci entende et examine les patients Monsieur X invoque une lettre de 23 mars 2010 reçue par lui et qui est ainsi rédigée :

Je vous saurais gré de bien vouloir me communiquer l’intégralité des dossiers radiographiques en votre possession pour les patients dont vous trouverez la liste ci-jointe et cela avant le 3 mai 2010.

Les documents demandés concernent toutes les radiographies rétroalvéolaires, rétrocoronaires et panoramiques dentaires conservées dont notamment :

* Les radiographies, médicalement nécessaires, à conserver dans le dossier du patient comme prévu à la Nomenclature pour les actes d’endodontie (radiographies préopératoires et post opératoires) et pour les actes de prothèse conjointe (radiographies préopératoires)

* Les radiographies obligatoires aux termes de la NGAP en matière de cotation de résection péri-apicale ou d’exérèse chirurgicale d’un kyste

En l’espèce, et selon les pièces produites, le chirurgien-dentiste conseil s’est borné uniquement à solliciter la transmission de radiographies dont il avait donné lui-même les noms, conformément aux dispositions de l’article R 315-1-1, dans sa rédaction applicable, à partir de janvier 2008, qui disposent :

Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse.

Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel.

Si le chirurgien-dentiste conseil a demandé, après un premier aperçu des dossiers, il en retenu 31 dossiers retenus cette démarche ayant été rendu nécessaire car Monsieur X n’avait pas effectué des radiographies de fin de traitement.

Il s’agissait donc, pour ce chirurgien-dentiste conseil, de compléter ses constatations dentaires afin de bien appréhender si certains actes cotés soit avaient été matériellement exécutés, soit étaient médicalement justifiés, soit étaient conformes aux données acquises de la science.

Contrairement à ce qu’affirme l’appelant, plusieurs patients ont refusé une nouvelle radiographie sauf deux.

Leur consentement a bien été vérifié et, en l’espèce, une audition ou un examen médical n’a pas été envisagé.

Seule était prévue une vérification purement matérielle, compte tenu de la nature des soins, qui ne nécessitait aucune participation active du patient quant à la description des soins qui lui furent prodigués.

A cet égard le seul témoin qui a délivré une attestation au profit de Monsieur X fait état d’une radiographie « panoramique », ce qui démontre bien qu’un tel cliché était absent des radiographies transmises par Monsieur X, qui connaissait le nom des patients pour lesquels une transmission des radiographies avait été sollicitée.

Quant aux autres patients il est reconnu par Monsieur X que le chirurgien-dentiste conseil a découvert des anomalies qu’il ne pouvait découvrir lui-même compte tenu des restrictions budgétaires imposées par la Caisse elle-même restreignant ainsi une utilisation de la technologie de la radiographie.

En cet état il est donc établi que Monsieur X a décidé de se dispenser de contrôler les soins qu’il avait prodigués à des patients afin de vérifier la conformité des actes aux données acquises de la science.

A l’occasion de ces opérations aucune audition, ou examen, des patients n’étaient nécessaires.

En conséquence l’argumentation de l’appelant n’est pas fondée en ce qu’elle opère une confusion entre une simple vérification matérielle des soins entrepris et des investigations nécessitant le recueil d’explications approfondies auprès du patient auquel cas le praticien doit être informé de cette démarche.

Dans de telles circonstances l’identité de deux patients était certaine.

Sur les autres irrégularités invoquées

Enfin n’ont aucune incidence dans le présent litige les affirmations de l’appelant selon lesquelles :

— si le chirurgien-dentiste conseil à découvert des anomalies que Monsieur X lui même ne pouvait découvrir, compte tenu des restrictions budgétaires imposées par l’organe social, l’appelant ne fournit à ce sujet aucune précision ni aucun exemple

concret sur les obstacles matériellement rencontrés,

— des patients auraient été exposés à une irradiation ionisante, car l’appelant ne démontre aucunement l’inutilité de ces actes compte tenu de l’état de santé de chacun de patients pris individuellement.

Enfin Monsieur X a participé à un premier entretien qu’il avait demandé, et dont il a signé l’attestation le 22 novembre 2010.

Selon la Caisse, il a mis fin à cet entretien pour des motifs professionnels.

Cependant il a pu participer à un nouvel entretien le 1^er décembre 2010 étant précisé qu’il avait été prévenu par lettre du 21 octobre 2010 qu’il pouvait se faire assister selon les modalités prévues à l’article D.315-1 et à l’article 6 de la loi 71-1130 du 31 décembre 1971, informations suffisantes d’une part à attirer son attention sur l’importance de l’entretien , d’autre part à assurer à cet entretien un caractère contradictoire.

Pour le surplus, il est de jurisprudence constante qu’il appartient à la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale de se prononcer sur le litige dont elle est saisie, peu important les éventuelles irrégularités affectant les décisions de l’organisme social lui même:

Cass civ 2^e 4 mai 2017 pourvoi n°16-15948.

Cass soc.12 juillet 2001, pourvoi n° 99-20.618, Bull. 2001, V, n° 270

Il en est de même de la décision de recours amiable la Commission de Recours Amiable celle-ci n’étant pas une juridiction.

Enfin les stipulations de l’article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ne sont pas applicables aux décisions purement administratives prises par les services des organismes de sécurité sociale et par leurs commissions de recours amiable.

En effet le moyen tiré de la violation de cet article 6 est inopérant, dès lors que cet article ne s’applique qu’aux procédures suivies devant les juridictions.

Dans ces conditions cette argumentation n’est pas fondée.

Sur la demande d’expertise

Une expertise est sollicitée par l’appelant pour que soient repris complètement les travaux de contrôle du chirurgien-dentiste conseil.

Cependant, à deux reprises, les deux juridictions du contentieux du contrôle technique de l’ordre des chirurgiens dentistes, dans le cadre de l’article L 145-1 du Code de la sécurité sociale, ont examiné les griefs reprochés.

De plus la décision de la Commission Nationale a conclu que les fait retenus à l’encontre de Monsieur X ont constitué des « fautes, abus, et fraudes », compte tenu de l’ampleur des actes fictifs facturés par l’intéressé qui témoigne des conditions frauduleuses dans lesquelles il exerce sa profession, de la très grave insuffisance professionnelle dont celui-ci a fait preuve sur le plan thérapeutique et de la violation systématique de la réglementation en matière de cotation des actes qui a permis à Monsieur X de percevoir des honoraires indus d’un montant considérable et qui est d’autant plus condamnable que celle-ci s’est exercée très largement à l’occasion des soins donnés à des bénéficiaires de la CMU/C et que le praticien a ainsi profité des facilités de facturation offertes pour cette catégorie de patientèle.

Ces deux juridictions étaient composées chacune de quatre chirurgiens dentistes en sorte que les appréciations médicales portées par ces spécialistes doivent être qualifiées de sérieuses compte tenu des développements adoptés.

Dans ces circonstances il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise.

Sur les anomalies

Il convient donc d’examiner les griefs articulés en application de l’article L. 133-4 précité, l’action en recouvrement de l’indu étant ouverte à l’organisme de prise en charge en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation d’actes professionnels, action tendant à la restitution par le praticien à l’origine du non-respect de ces règles des sommes perçues à tort.

En effet la CPAM peut réclamer à Monsieur X les sommes reçues à l’occasion de l’activité professionnelle en conséquence tant des anomalies constatées que des fautes et abus.

La Caisse invoque les éléments suivants qui ont aussi varié au fur et à mesure de la progression du contrôle :

— initialement les demandes de renseignements ont été formulées pour 34 patients,

— étaient découvertes 80 anomalies comme cotées et non exécutées en rapport avec 23 dossiers,

— étaient établis 304 griefs en rapport avec 20 dossiers pour des cotations non-conformes aux données acquises de la science, ramenées ensuite à 294 griefs,

— étaient écartés 7 griefs, pour un unique dossier, car considérés in fine comme une conséquence d’une rixe, et 3 griefs étaient écartés dans le dossier 29 pour une dent,

— étaient découvertes à l’origine 181 anomalies en matière de cotations contraires à la réglementation en rapport avec 27 dossiers et étaient retenus in fine 78 griefs en rapport avec toujours les 27.

De plus il découle des mentions figurant sur le compte rendu d’entretien du 6 décembre 2010 que pour 23 dossiers sur 31 dossiers Monsieur X a reconnu sa responsabilité pour un dossier, puis l’a niée, pour enfin ne plus fournir d’explications pour les 22 autres dossiers.

En cet état il apparait des constatations du chirurgien-dentiste conseil du service du contrôle médical, que le tableau dressé par ce dernier comporte, pour chaque assuré :

— le numéro d’immatriculation de sécurité sociale

— le nom du bénéficiaire des soins,

— la date des soins,

— la localisation des soins

— la codification

— la cotation,

— le supplément CMU /C

— la nature des anomalies relevées par le service du contrôle médical,

— la signature du praticien conseil.

Si Monsieur X expose maintenant des critiques, il convient de souligner que lors du premier entretien contradictoire il a fait les déclarations liminaires suivantes, jamais discutées, et ainsi retranscrites par le chirurgien-dentiste conseil :

- Son activité est marquée par l’acceptation de tous patients quelle que soit leur couverture sociale, ce qui explique un fort pourcentage de CMU/C dans sa patientèle et un traitement médical non différencié dans les moyens thérapeutiques utilisés quel que soit la situation financière du patient ce qui témoigne d’une attitude humaniste

- Sa pratique est dictée par l’intérêt de ses patients et l’aspect social qui est le sien notamment en matière de soins dispensés à des bénéficiaires CMU/C.

- C’est ainsi qu’à son sens, il convient de relativiser les faits qui lui sont reprochés.

Ainsi pour exemple dans le cas du dossier n°31, où sont visées des cotations de couronnes provisoires qui sont des actes non remboursables, il déplore que le Service Médical n’appréhende pas le cadre psychologique de la patiente, dans lequel sont inscrites ces cotations certes non remboursables.

-Il en est de même, dans le dossier n°19, où lui sont reprochés les non remboursabilités des couronnes sur dents intactes atteintes de dyschromies qu’il a cotées.

-C’est ainsi qu’également il affirme ne pas comprendre alors qu’à son sens le recours aux piliers de bridge sur dents saines est nécessaire médicalement, il lui soit reproché de porter celles-ci à cotation.

-Quant aux cotations de DC 15, il avance que ces actes étant tellement proches des résections périapicales, le traitement de cellulite relève d’une assimilation à ces actes à son sens.

- L’analyse qui a été faite ne tient pas compte, à son sens, des réalités cliniques et des aléas thérapeutiques. Il avance ainsi des cas de figure où il a constaté des travaux de piètre qualité, réalisés par des professeurs, et où, à contrario, il a observé des traitements endocanalaires de grande qualité constituer des échecs thérapeutiques. Ce faisant, il affirme présenter une pratique qui n’est pas inférieure à celle de ses confrères traitants en terme de qualité des soins et assumer ses échecs en les refaisant gratuitement.

- Il réfute les conclusions du Service Médical qui tendrait, à son sens, à le faire paraître pour un mauvais clinicien doublé d’un malhonnête et ainsi affirme qu’il ne s’est nullement inscrit dans une volonté de tromper et de percevoir des honoraires majorés ou de faire obtenir des prestations non justifiées à ses patients.

- Monsieur X déplore qu’aucune information de la Caisse n’ait été portée sur certaines modifications de la NGAP qu’il ignorait, selon ses propos et il reconnaît une c e r t a i n e m é c o n n a i s s a n c e d e l a N G A P s u r c e r t a i n s a s p e c t s d o n t notamment :(conditions d’attribution des couronnes prothétiques, cotation des inters de bridge, aspect hors nomenclature de couronnes provisoires, non remboursabilité des traitements de cellulite par incision, non remboursabilité des de soins de gencives isolés cotés SC 4.

-Il stigmatise une réglementation inadaptée qui se ferait au détriment de la qualité et de la durabilité des soins.

-Monsieur X explique les anomalies en rapport avec les actes cotés non exécutés notifiés par 3 problèmes concomitants (dysfonctionnement de son logiciel de saisie, mauvaise saisie des actes par son assistante, erreurs humaines) et affirme que nullement il y a eu volonté de tricher de sa part.

- Monsieur X avance que l’on ne saurait considérer comme actes cotés non exécutés des inters de bridge qu’il a certes coté SPR 50, cotation visant une couronne prothétique, Mais qu’il convient de revoir ceci dans un contexte de surcotation

Il est donc démontré que les services du contrôle médical n’ont pas commis d’erreurs dans l’appréciation de la réalité de l’activité de l’appelant et de son importance pour chaque patient en sorte que le jugement doit être confirmé en son principe.

Enfin si l’appelant produit de très nombreuses attestations, près de 150, il s’agit de feuilles pré imprimées et dactylographiées, sans être individualisées, affirmant leur satisfaction, seules quelques unes étant écrites personnellement par les témoins.

Il s’agit de Mesdames I J, K L, M N, O P, et Monsieur D R S.

Ces patients figurent sur la liste établie par le chirurgien-dentiste conseil pour effectuer des radiographies de fin de traitement.

Il s’agit donc de 5 patients sur une liste de 34 personnes retenues par le contrôleur, et leurs explications ne sont pas circonstanciées sur les soins dont ils ont bénéficiés de la part de Monsieur X.

Quant aux autres patients il s’agit de Mesdames Z, A, B et Monsieur C.

Cependant aucun d’eux ne figurait sur la liste précitée et leurs attestations, ressemblant à des certificats de satisfaction, ne comportent pas des précisions sur le déroulement des soins dentaires.

Quant aux erreurs de cotations, l’appelant invoque des difficultés des matériels informatiques du cabinet dentaire.

Selon le rapport informatique qui a été dressé le 10 aout 2010 par une société spécialisée, l’audit de réseau a conclu au constat d’un système obsolète ayant engendré l’installation de virus avec pertes de données « patient », et un dérèglement dans la codification des actes professionnels.

L’informaticien a d’ailleurs noté :

— la lenteur excessive dans l’utilisation du logiciel avec de nombreuses anomalies dans la gestion des radiographies avec perte de clichés ou enregistrement erroné sur fiche d’un autre patient,

— la gestion anarchique du carnet de rendez-vous avec disparition de certains ou création de nouveaux rendez-vous non voulus.

— un fonctionnement anachronique et aléatoire passager du système réseau.

— la saisie de l’acte « inter de bridge » par utilisation de l’icône appropriée notait réellement cet inter sur le schéma dentaire du poste au fauteuil du dentiste, mais la fiche des soins tant sur le poste au bureau du praticien que celui du secrétariat, était notifiée en temps que couronne unitaire avec en conséquence une nomenclature différente.

— des actes notés dans le répertoire « plan de traitement » se transformait sur le poste secrétariat, gestionnaire des télétransmissions, en actes réellement effectués.

— une autocréation d’actes fictifs ou de destruction d’actes réels,

— des actes se notaient de temps en temps en double avec des dates différentes ;

— la codification d’un acte sur une dent apparaissait avec le libellé d’une autre dent ;

— des actes disparus de la nomenclature ont été maintenus tels les DC 15 et SC 4 et ce malgré les mises à jour.

Si l’appelant invoque ces dysfonctionnements comme constituant une exonération dans l’application des soins dentaires, il n’en demeure pas moins que ce système informatique était dans un tel état de fonctionnement qu’il ne pouvait pas l’ignorer.

Dans ces conditions les prétentions de Monsieur X doivent être rejetées

Sur les autres demandes

En application des précisions apportées par la décision du Conseil National du Conseil de l’Ordre des chirurgiens dentistes, la CPAM demande d’opérer des déductions à savoir de retrancher du montant de l’indu les sommes de 1.028 euros concernant le dossier n°12 , de 1.281euros concernant le dossier n°21 et de 127,55 euros concernant le dossier n°29 .

En revanche Monsieur X n’ayant pas payé la contrainte dans les délais impartis en application des dispositions de l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale la demande de majoration de 10% par la CPAM est justifiée ce qui correspond à la somme totale de 78.944,27 euros.

En raison des circonstances la défense de Monsieur X ne caractérise pas un abus de procédure dans la mesure où il a bénéficié de déductions.

En revanche par application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, il parait équitable que l’appelant qui succombe supporte les frais exposés par la Caisse et à ce titre il convient de fixer cette somme à la somme de 1.200 euros.

Enfin il convient de préciser que :

— l’article 11 du décret 2018-928 du 29 octobre 2018 abroge les chapitres III et IV du titre IV du livre 1^er du Code de la sécurité sociale sous réserve des dispositions des articles 16 et 17 dudit décret,

— l’article 17 point III dudit décret édicte que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours,

— l’article R142-1-A point II du Code de la sécurité sociale prévoit que, sauf dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées pour le présent contentieux sont formées, instruites et jugées selon les dispositions du Code de procédure civile.

S’agissant de dispositions de procédure, non transitoires mais expresses et de nature impérative, il incombe à la juridiction saisie d’appliquer les dispositions du Livre 1 du Code de procédure civile comprenant l’article 696 du Code de procédure civile.

Dès lors Monsieur X, qui succombe, doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Confirme le jugement déféré en ce qu’il a rejeté les prétentions de Monsieur D Q X et en ce qu’il a condamné celui-ci à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées Orientales la somme de 78.944,27 euros en deniers ou quittances,

Y Ajoutant,

Rejette la demande de dommages intérêts de la CPAM pour abus de procédure en cause d’appel.

Condamne Monsieur X à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées Orientales la somme de 1.200 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile,

Le condamne aux dépens.

LE GREFFIER LE PRESIDENT