ARRÊT N° /2021

SS

DU 11 MAI 2021

N° RG 20/00328 – N° Portalis DBVR-V-B7E-ERDX

Pôle social du TJ de NANCY

[…]

20 janvier 2020

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

[…]

Représentée par Monsieur Cédric ESTRADA, régulièrement muni d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

Madame Q X

[…]

[…]

Représentée par M^e Yves SCHERER de la SCP YVES SCHERER, avocat au barreau de NANCY

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Monsieur BRUNEAU

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame RIVORY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 10 Mars 2021 tenue par Monsieur BRUNEAU, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Nathalie HERY-FREISS, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 11 Mai 2021 ;

Le 11 Mai 2021, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCEDURE.

M^me Q X exerce la profession d’infirmière libérale.

Elle a fait l’objet d’un contrôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Meurthe et Moselle portant sur la période du 1^er janvier 2015 au 30 juin 2015.

Par courrier du 27 octobre 2015, la Caisse lui a notifié un indu de 16 575,99 euros.

Par courriers des 8 janvier 2016 et 2 mai 2016, la Caisse a ramené l’indu à la somme de 15 859,81 euros.

Par courrier du 17 juin 2016, M^me Q X a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse laquelle, par décision du 16 décembre 2016, a arrêté l’indu à la somme de 15 859,81 euros.

Par requête déposée au greffe le 15 février 2017, M^me Q X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de Nancy, alors compétent, d’un recours à l’encontre de la décision de la CRA.

Au 1^er janvier 2019, cette affaire a été transférée en l’état au pôle social du tribunal de grande instance ' devenu depuis tribunal judiciaire ' de Nancy, nouvellement compétent.

Par jugement du 20 janvier 2020, le tribunal judiciaire a :

— déclaré le recours de M^me Q X recevable,

— infirmé partiellement la décision de la CRA de la CPAM de Meurthe et Moselle du 16 décembre 2016,

— condamné M^me Q X à verser à la CPAM de Meurthe et Moselle la somme de 10 672,21 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement,

— dit que chacune des parties conservera ses propres dépens,

— débouté M^me Q X de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire du présent jugement.

Par déclaration du 4 février 2020, la Caisse a relevé appel de ce jugement en ce qu’il a infirmé partiellement la décision de la CRA du 16 décembre 2016.

L’appel de la Caisse est limité à la somme de 3 873,60 euros qui a été annulée par le Tribunal.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 mars 2021.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES.

Suivant ses conclusions n°2 reçues au greffe le 1^er décembre 2020, la Caisse demande à la Cour de :

A titre principal,

— infirmer partiellement le jugement du 20 janvier 2020 du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy, en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 3 873,60 euros.

Statuant à nouveau dans cette limite,

— confirmer le bien-fondé de l’indu de 3 873,60 euros,

— condamner M^me Q X à lui payer la somme de 3 873,60 euros,

— condamner M^me Q X aux dépens.

A titre subsidiaire, si la Cour devait s’estimer saisie de l’intégralité de l’indu,

— constater que M^me Q X reconnaît l’indu à hauteur de 1 224,20 euros,

— constater que M^me Q X ne conteste pas la somme de 1 243,90 dans le dossier AO,

— rejeter l’ensemble des demandes de M^me Q X à l’exception de celle portant sur la somme de 1 314 euros dont elle accepte l’annulation (dossier K),

— confirmer la décision prise par la CRA en date du 16 décembre 2016, et par-là le bien fondé de l’action en répétition d’indu engagée par ses soins, à l’exception de la somme de 1 314 euros qui est annulée,

— condamner M^me Q X à lui payer la somme de 14 545,81 euros correspondant à ses anomalies de facturation,

— condamner M^me Q X aux dépens.

*

Suivant ses conclusions d’intimé et d’appel incident reçues au greffe le 7 décembre 2020, M^me X demande à la Cour de :

— la dire et juger recevable, régulière et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions.

En conséquence et y faisant droit,

— la déclarer recevable en son appel incident.

Au principal :

— infirmer le jugement entrepris,

— débouter la CPAM de Meurthe et Moselle de ses prétentions,

— rapporter le montant de l’indu imputable à son encontre à la somme de 3 649,75 euros.

A titre subsidiaire :

— confirmer le jugement du pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy du 20 janvier 2020.

En tout état de cause :

— condamner la CPAM de Meurthe et Moselle à lui payer une somme de 1 500 euros par application des dispositions de l’article 700 du CPC,

— la condamner aux entiers frais et dépens de la procédure.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la Cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 10 mars 2021.

L’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe au 11 mai 2021.

MOTIFS DE LA DÉCISION.

Sur la portée du litige soumis à la Cour

L’article 548 du code de procédure civile prévoit que l’appel peut être incidemment relevé par l’intimé tant contre l’appelant que contre les autres intimés.

Il s’ensuit que lorsqu’un jugement contient plusieurs chefs et qu’une partie interjette appel de l’un d’eux, l’intimé peut appeler incidemment des autres chefs.

Selon les dispositions de l’article R. 142-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, la procédure d’appel des jugements rendus par les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale est sans représentation obligatoire.

Aux termes de l’article 550 du code de procédure civile, applicable dès lors que la procédure d’appel est sans représentation obligatoire, l’appel incident peut être formé en tout état de cause, alors même que celui qui l’interjetterait serait forclos pour agir à titre principal, à moins, dans ce dernier cas, que l’appel principal ne soit pas lui-même recevable.

En l’espèce, la Caisse précise avoir formé appel partiel du jugement du 20 janvier 2020 du pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 3873,60 euros et considère que M^me X n’ayant pas interjeté appel du jugement, celui-ci est définitif sur le surplus. Elle constate que, par conclusions du 20 novembre 2020, M^me X a indiqué former appel incident du jugement et considère, en application de l’article 562 du code de procédure civile, que l’effet dévolutif de l’appel ne porte que sur les seuls chefs critiqués du jugement et que l’appel incident, qui n’a pas été formé dans le délai d’appel imparti, ne peut porter que sur les seuls chefs du jugement déférés à la Cour.

***

Il ressort de l’analyse du dossier que la Caisse a formé appel partiel du jugement du 20 janvier 2020 du pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en ce qu’il a annulé l’indu pour la somme de 3 873,60 euros, correspondant à deux dossiers, et que, par conclusion du 20 novembre 2020, M^me Q X a formé appel incident du jugement.

Il est constant que l’appel incident peut être formé en tout état de cause et que si la recevabilité de l’appel incident reste subordonnée à celle de l’appel principal, les limites apportées à celui-ci sont

toutefois sans conséquences sur l’appel incident qui peut être étendu aux chefs du jugement non visés par l’appel principal.

Il s’ensuit que l’appel principal interjeté le 4 février 2020 par la Caisse à l’encontre du jugement du 20 janvier 2020, même limité à l’annulation de l’indu pour la somme de 3873,60euros, ouvrait la possibilité à l’intimé de former un appel incident sur l’ensemble des dispositions dudit jugement.

Dès lors, tous les points du litige soumis au tribunal sont portés à la connaissance de la Cour à laquelle il appartient donc de statuer sur l’entier litige.

***

En l’espèce, si les parties détaillent dossier par dossier leurs argumentations, il s’avère que M^me X conteste également la régularité de la procédure de contrôle, de sorte qu’il convient au préalable de statuer sur la régularité de ladite procédure pour ensuite étudier les anomalies de facturation reprochées à M^me X.

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Selon les dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la mise en recouvrement d’un indu en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation fait l’objet, successivement, d’une notification de l’indu par lettre recommandée avec avis de réception et d’une mise en demeure notifiée dans les mêmes formes. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition devant la juridiction compétente, comporte tous les effets d’un jugement.

Aux termes de l’article R.133-9-1, alinéas 1 et 2, du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours ; indique que dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Il résulte de l’article L.133-4 précité, dans sa version applicable au cas d’espèce, que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Au cas présent, M^me X fait valoir que la méthode mise en 'uvre par la Caisse est surprenante en ce qu’elle l’est au mépris des termes de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie. Elle précise que le courrier de la Caisse du 27 octobre 2015 s’affranchit totalement des dispositions de l’article 6.1.1 de cette charte, et ne saurait être considéré comme valant information du résultat du contrôle dès lors qu’il ne mentionne pas la possibilité de pouvoir solliciter un entretien, d’être assisté par un membre de la même profession ou un avocat ; qu’il ne prévoit pas la possibilité de consulter le dossier et qu’il n’a pas donné lieu au moindre compte rendu d’entretien sauf à considérer comme tel le courrier du 2 mai 2016.

M^me X expose ensuite que la Caisse s’est affranchie du respect de l’article 6.1.2 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé et précise, pour ce qui concerne cette période postérieure au contrôle, que le courrier du 2 mai 2016 valant notification d’indu n’indique pas la

possibilité de solliciter un entretien avec le service du contrôle et de se faire assister. Elle ajoute qu’elle ne s’est jamais vue proposer le moindre entretien avec le service à quelque étape de la procédure qui a été mise en 'uvre à son encontre sauf à avoir rencontré brièvement sans aborder le fond des dossiers la Directrice de la Caisse le 2 février 2016 et se voir notifier le 2 mai 2016 un indu de 15 859,81 euros. Elle considère que cette étape a été allègrement franchie pour n’ouvrir que le délai de saisine de la CRA, sans possibilité de pouvoir y comparaître pour s’expliquer et de bénéficier de ce fait d’un examen contradictoire des moyens opposés en défense.

M^me X précise avoir saisi la CRA et considère que la Caisse se retranche derrière la notion de prescription médicale initiale, différente par définition de celles rectifiées ou précisées a postériori, pour justifier les retenues opérées sur le montant des remboursements effectués. Elle indique que les dispositions du code de la santé publique ou celles du code de la sécurité sociale ne mentionnent pas cette notion de prescription initiale, précisant que la réglementation ne fait référence qu’à la notion de prescription médicale. Elle estime que le médecin est en droit de modifier ou de préciser sa prescription dès-lors que celle-ci est contestée ou querellée par la Caisse si elle est incomplète ou imprécise au regard de la nature des soins pratiqués et ajoute que l’infirmier doit être à même par ailleurs, et au-delà de la stricte prescription, d’adapter les soins prescrits à la situation clinique et médicale du patient, de sorte qu’il ne lui appartient pas de supporter la suspicion ou la sanction de l’organisme social. M^me X considère n’avoir pas été en mesure d’être entendue par l’institution ni d’avoir pu s’expliquer, justifiant d’une atteinte particulière grave aux droits de la défense.

La Caisse expose pour sa part que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie est un document non juridique non créateur de droits, tant pour les professionnels de santé que pour les organismes d’assurance maladie et qu’elle n’est d’ailleurs soumise à aucune sanction. La Caisse, se prévalant d’une jurisprudence constante en la matière, fait valoir que les éventuels manquements à la charte, fussent-ils avérés, sont dès lors sans conséquence sur l’indu ;

Elle soutient que le présent litige est relatif à une action en répétition d’indu qui obéit aux seules dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, précise que les conditions du contrôle préalable à ladite notification sont donc sans influence sur la régularité de la procédure de recouvrement et conclut qu’il appartient à la Cour d’apprécier la régularité de l’action en répétition sur les seules dispositions précitées, et de rejeter en conséquence les moyens soulevés.

***

En l’espèce, l’examen des pièces produites permet à la Cour de constater que l’indu litigieux procède d’un contrôle diligenté par les services de la Caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, et concerne l’inobservation par M^me Q X de la nomenclature générale des actes professionnels.

Il s’ensuit que la procédure de recouvrement de l’indu obéit dans ces conditions aux seules dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie invoquée par M^me X n’a aucune valeur normative et ne peut donc être invoquée en l’espèce.

Il n’est pas contesté que la Caisse a effectué un contrôle de l’activité d’infirmière libérale de M^me Q X pour la période allant du 1^er janvier 2015 au 30 juin 2015 faisant apparaître des anomalies de facturation pour un montant initial de 16 575,99 euros.

Il ressort de l’analyse du dossier que la notification d’indu du 27 octobre 2015 portait comme motifs « Notification d’indu – Articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale » ; que cette lettre renvoyait au tableau récapitulatif figurant en annexe, lequel comprend de manière détaillée et précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date des prestations donnant lieu à

recouvrement ; qu’elle mentionnait l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti à M^me Q X pour s’acquitter des sommes réclamées, avec possibilité pour l’intéressée de saisir la CRA pendant ce délai et de présenter ses observations écrites à la direction de la CPAM.

Il apparaît que M^me Q X a présenté des observations écrites afin de contester les anomalies qui lui étaient reprochées et que, par courrier du 8 janvier 2016, la Caisse a répondu à ces observations et ramené l’indu à la somme de 15 859,81 euros.

Il convient de relever que cette notification du 8 janvier 2016 a mentionné les diverses catégories d’anomalies mises à jour dans les facturations, chiffré le montant du préjudice en prenant en considération les observations de M^me X, précisé le délai de deux mois pour procéder au règlement de la somme due, avec possibilité pour l’intéressée de saisir la CRA. En outre, un nouveau tableau récapitulatif, patient par patient, des anomalies relevées au regard de la date de prescription médicale a été joint à cette notification.

La Cour considère que la communication de ces éléments répond aux nécessités d’une défense efficace, constate que l’appelante a, au surplus, été à même de discuter avec les services de la Caisse de la teneur des anomalies de facturation relevées puisque le 2 février 2016, elle s’est entretenue avec M^me AV AW-AX, Directrice de la CPAM de Meurthe et Moselle, et M^me S T, Sous-Directrice. La Cour retient que, par courrier du 2 mai 2016, la Caisse a maintenu les réponses notifiées le 8 janvier 2016, indiquant les voies et délais de recours, et conclut que la professionnelle de santé était ainsi en mesure de comprendre la nature des anomalies reprochées et les montants indiqués.

Il y a donc lieu de considérer que cela suffit à répondre aux exigences des articles rappelés ci-dessus, la destinataire de ces actes étant parfaitement en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes.

Enfin, il convient d’ajouter que M^me Q X a saisi la Commission de Recours Amiable laquelle, après avoir rappelé les textes de référence, répondu dossier par dossier aux arguments avancés par M^me X dans sa lettre de saisine, a rejeté son recours par une décision motivée.

Il se déduit des éléments susvisés et de la motivation adaptée du premier juge, que la Cour adopte, que la procédure de contrôle litigieuse est régulière et que M^me Q X n’a pas été privée des droits de la défense.

Sur les anomalies reprochées à M^me Q X

Il résulte de l’article L.161-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5C, de la première partie de la NGAP que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (Cass. Civ. 2^e, 19 décembre 2019, pourvoi n°18-23.770).

Au cas présent, M^me Q X soutient en substance que la Caisse se retranche derrière la notion de prescription médicale initiale alors que la réglementation ne fait référence qu’à la

prescription médicale ; elle considère que l’infirmier doit être à même, et au-delà de la stricte prescription, d’adapter les soins prescrits à la situation clinique et médicale du patient et qu’il ne lui appartient pas de supporter la suspicion ou la sanction de l’organisme social, sauf à envisager des prises en charge de patients et des soins pratiqués « a minima » pour être strictement conformes à la prescription, au mépris de leur qualité et des nécessités cliniques ou médicales que réclame l’état de santé du patient.

Néanmoins, il convient de relever que le litige porte sur la bonne application des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Aussi, contrairement aux allégations de l’intimée, le droit à la prise en charge au titre des prestations en nature réalisées, qui a pour seul objet de faire naître une créance à l’égard de l’organisme de sécurité sociale, est subordonné aux conditions sus-rappelées relatives aux indications devant figurer sur les prescriptions médicales.

Il en résulte que les prescriptions facturées doivent être conformes à la prescription médicale, aucun acte ou soin supplémentaire ne peut être facturé, et un certificat délivré a posteriori ne peut remettre en cause les prescriptions médicales initiales.

En l’espèce, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la Caisse a notifié un indu de 15 859,81 euros à M^me Q X et produit un tableau détaillé relatif aux périodes concernées mentionnant notamment le nom du patient, les dates de prescription, les dates des actes, le nombre et le code des actes, le montant remboursé, la date de mandatement, le motif de l’anomalie ainsi que le montant dû.

Cet indu a été ramené à la somme de 10 672,21 euros par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy dans son jugement du 20 janvier 2020.

Ces pièces mettent en exergue des anomalies de facturation au regard de la NGAP (absence de pièces justificatives, facturation de majorations de nuit non prescrites, non-respect de la NGAP, absence de prescription ou a posteriori, '.), de sorte qu’il convient d’étudier les dossiers concernés.

Sur le dossier de M^me U Z (indu de 1 306,75 euros)

•

L’article 14 de la NGAP rappelle qu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade et confirmée par prescription médicale, les actes peuvent être effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés. Ils donnent lieu, le cas échéant, en plus des honoraires normaux et de l’indemnité de déplacement à une majoration.

Les majorations de nuit et dimanche ne peuvent être perçues que si le médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit (entre 20h et 8h) et dimanche et précise que les convenances personnelles en terme d’organisation de travail du professionnel de santé ne justifient pas la facturation de majoration.

En l’espèce, la Caisse fait grief à M^me Q X d’avoir facturé des majorations de nuits, alors que celles-ci n’étaient pas prescrites, ainsi qu’une AMI 1 en trop par jour pour une injection non prescrite.

S’agissant des majorations de nuit, se référant à l’article 14-B de la NGAP, la Caisse précise que l’ordonnance du 5 janvier 2015 ne mentionne pas la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne et ajoute que M^me X avait indiqué devant la CRA que ce passage en horaire de nuit était « demandé à la convenance du patient ».

S’agissant de l’injection facturée en trop chaque jour, la Caisse fait valoir que M^me X ne justifie nullement au regard des pièces versées aux débats l’existence d’une telle nécessité, ajoutant que de l’aveu de M^me X, le propre médecin prescripteur a refusé de modifier sa prescription médicale et constate qu’elle n’a jamais fait état de cette prétendue urgence vitale devant la CRA. En tout état de cause, la prescription médicale ne mentionne que deux injections par jour, la troisième injection est bien indue.

En réponse à cette argumentation, M^me X rappelle la prescription initiale de M^me U Z prévoyant le passage d’une F à domicile 3 fois par jour, week-end et jours fériés compris, pour la réalisation d’injections d’insuline, et précise que l’ordonnance du Docteur Y du 5 janvier 2015, prévoyant le passage d’une F à domicile pour deux injections d’insuline tous les jours, samedi dimanche et jours fériés compris, comporte une erreur en ce qu’elle prévoit l’injection d’insuline deux fois par jour et oublie le passage du midi pour la dextro et l’insuline. M^me X soutient que l’état de santé de M^me Z nécessite 3 à 4 injections d’insuline par jour, ajoute que si elle avait respecté cette prescription de deux passages par jour alors elle aurait mis la vie de M^me Z en péril et fait valoir que l’ordonnance du 30 juin 2015 prescrite par le même médecin prouve cette erreur puisqu’elle prévoit à nouveau trois injections par jour, week-end et jours fériés compris.

M^me X soutient également que les majorations de nuit étaient justifiées puisque le traitement nécessite trois passages par jour et conclut que, au regard de ces éléments et de l’état de santé critique de la patiente, il ne lui incombe pas de rembourser la CPAM.

***

Au cas présent, il résulte de la prescription du 5 janvier 2015 que le Docteur Y fait état d’une « F à domicile pour dextro 3 fois par jour et 2 injections par jour insuline, tous les jours, samedi, dimanche et jours fériés compris ».

Dès lors, il n’est nullement fait mention de la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, cette condition étant essentielle pour permettre à la Caisse de procéder au remboursement des actes effectués. La Cour constate également que la prescription litigieuse fait état de deux injections par jour, de sorte que M^me X a effectivement réalisé une AMI 1 en trop par jour pour une injection non prescrite.

En l’état de ces constatations et énonciations, l’indu d’un montant de 1 306,75 euros est confirmé.

Sur le dossier de M^me V W (indu de 188 euros)

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Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 188 euros concernant M^me V W a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M. AA AB (indu de 72,50 euros)

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L’article 11 de la NGAP vise les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, définit les modalités d’intervention et la cotation applicable, et précise que la cotation des soins infirmiers AIS 4 est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces soins ne peuvent être prescrits pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, la Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes AIS 4 au-delà de la durée

prescrite, au motif que la démarche de soins infirmiers (DSI) a une durée de validité de 3 mois, soit en l’espèce, jusqu’au 15 février 2015, de sorte que les actes postérieurs sont indus.

La Caisse précise que M^me X fait état d’une nouvelle DSI qui aurait été établie le 15 février 2015 alors qu’elle n’avait jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI à cette date et s’était contentée d’indiquer, devant la CRA, « DSI prescrite pour 6 mois mais pas renouvelée par notre part comme il se doit tous les 3 mois ». Elle en conclut que si elle avait été en possession d’une DSI à la date du 15 février 2015, elle en aurait nécessairement fait état auparavant.

M^me X expose avoir débuté la réalisation des soins afférant à l’ordonnance du 15 novembre 2014 et ce pour une durée de 6 mois, donc jusqu’au 15 mai 2015. Elle a dès lors réalisé un premier acte de démarche de soins infirmiers le 16 novembre 2014 pour une durée de 3 mois et un second le 15 février 2015 pour la même durée. Elle précise avoir effectué une DSI intermédiaire le 15 février 2015, respectant la durée de validité de 3 mois, et n’a pas attendu le 15 mai 2015 pour en élaborer un nouveau comme le prétend la Caisse.

Dès lors, l’ensemble des soins réalisés entre le 16 février et le 15 mai 2015 découlent d’une prescription médicale valable et sont couverts par une DSI d’une durée conforme à 3 mois, de sorte que la Caisse n’est pas fondée à solliciter une répétition d’indu.

***

La Cour remarque que l’indu initial d’un montant de 339,50 euros a été ramené par la Caisse à la somme de 72,50 euros, après prise en considération des observations de M^me X devant la CRA.

Il convient de constater que l’infirmière doit accomplir tous les trois mois, même en cas de prescription pour une durée de six mois, une démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, s’il est constant que la DSI datée du 16 novembre 2014 faisant mention de soins à réaliser « à partir du 15/11/2014 », est valable jusqu’au 15 février 2015, la Cour considère que la DSI du 15 février 2015 produite à hauteur d’appel par l’intéressée est en contradiction avec ses dires du 14 décembre 2015 où elle confirme l’absence d’une telle DSI en ces termes : « DSI prescrite pour 6 mois mais pas renouvelée par notre part comme il se doit ».

En conséquence, l’indu de 72,50 euros sera confirmé.

Sur le dossier de M^me AC B (indu de 577,60 euros)

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Selon les dispositions du chapitre 1^er de la NGAP relatif aux soins infirmiers, il est distingué entre les pansements courants visés à l’article 2 et dont la réalisation entraîne une cotation déterminée des pansements lourds et complexes visés à l’article 3 de ce même texte nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et qui entraînent des cotations supérieures à celles prévues à l’article 2.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes cotés AMI 4, correspondant aux « pansements lourds et complexes » alors qu’une telle notion ne figure pas sur la prescription médicale, étant précisé que la NGAP distingue les « pansements courants » des « pansements lourds et complexes » pour lesquels la cotation peut varier. La Caisse, se référant à l’ordonnance litigieuse, remarque qu’aucune notion de pansements lourds et complexes n’étant mentionnée sur l’ordonnance, seuls des pansements cotés AMI 2 pouvaient être facturés. Elle soutient que M^me X produit une nouvelle prescription médicale, distincte de celle qui lui a été adressée initialement et conclut qu’il s’agit d’une ordonnance rectificative postérieure qui, au regard de la jurisprudence, n’est pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu de 577,60 euros.

M^me X réplique que M^me AC B souffre d’une pathologie extrêmement lourde qui l’empêche d’être soignée à l’hôpital et qui justifie sa prise en charge en hospitalisation à domicile, de sorte que le Docteur A lui a prescrit dans son ordonnance du 4 mars 2015 « des grands pansements d’ulcère de jambe droite chaque deux jours, à domicile », et que bien que les termes « pansements complexes » n’aient pas été employés, il est évident que c’est bien ce type de pansements dont il était question. M^me X expose qu’un ulcère nécessite forcément et automatiquement un pansement complexe et ajoute que, au regard de l’état des plaies de M^me B tel qu’il ressort des photos du dossier, il était obligatoire de les soigner avec des pansements complexes. Elle conclut que l’ensemble des soins facturés est justifié tant par l’état de santé de la patiente que par la prescription médicale.

***

Au cas présent, il ressort de l’analyse du dossier que la prescription médicale initiale du 4 mars 2015 établie par le Docteur AD A fait état de « pansements chaque 2 jours à domicile pour plaies de jambe droite » et que M^me X se prévaut d’une ordonnance rectificative qui « annule et remplace l’ordonnance originale du 01.03.2015 », mentionnant « grands pansements d’ulcère de jambe droite chaque deux jours à domicile ».

La Cour retient que M^me X ne saurait se prévaloir d’une prescription médicale modifiée après la réalisation des actes en question dès lors que la désignation de l’acte figurant dans la prescription initiale ne se réfère nullement aux pansements lourds et complexes. S’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu’à la condition qu’elle soit établie avant la réalisation des soins.

Il convient d’ajouter que, la circonstance selon laquelle la nature des actes serait établie par photos ou encore par un certificat médical rectificatif postérieur établi par le praticien ayant rédigé la prescription est indifférente dès lors que celle-ci doit se suffire à elle même et être établie antérieurement aux soins dont il est sollicité la prise en charge.

Il en résulte que l’indu sera confirmé pour son entier montant de 577,60 euros.

Sur le dossier de M^me AE C (indu de 69,60 euros)

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Il ressort de l’article 11 de la NGAP que la DSI est soumise à la procédure d’entente préalable afin que la Caisse puisse se prononcer, a priori, sur la justification des actes et traitements, tant au stade de la DSI initiale, qu’au stade de la DSI renouvelée.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes AIS 4 au-delà de la durée prescrite, au motif que la DSI a une durée de validité de 3 mois, soit jusqu’au 3 avril 2015, de sorte que les actes postérieurs sont indus.

Elle précise que M^me X fait état d’une nouvelle DSI qui aurait été établie le 15 novembre 2015 pour des actes à réaliser à partir du 18 avril 2015 et ajoute qu’une prescription médicale ne peut être rétroactive. La Caisse remarque que, à nouveau M^me X n’avait jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI à la date du 15 novembre 2015 et s’était contentée devant la CRA d’indiquer une erreur de validité de la DSI. Elle en conclut que si elle avait été en possession d’une DSI à la date du 15 novembre 2015, elle en aurait nécessairement fait état auparavant.

M^me X fait savoir qu’elle ne conteste pas le remboursement de 2,50 euros d’indu à la Caisse et réplique avoir établi une première DSI le 1^er janvier 2015 pour des soins réalisés sur M^me C pendant 6 mois à partir du 3 janvier 2015. Elle précise avoir également établi une DSI pour ces mêmes soins le 15 novembre 2015 pour une durée de 3 mois à compter du 1^er avril 2015 et conclut

que bien que ce second acte ait été établi tardivement, il n’en demeure pas moins que les différentes démarches de soins ont été réalisées conformément aux règles.

***

La Cour rappelle sur ce point que l’infirmière doit accomplir tous les trois mois, même en cas de prescription pour une durée de six mois, une démarche de soins infirmiers.

Au cas présent, l’analyse du dossier démontre que M^me X a établi une première DSI le 1^er janvier 2015 puis une seconde DSI le 15 novembre 2015 pour des soins réalisés à compter du 1^er avril 2015 alors qu’il est constant que la seconde DSI devait être formalisée le 1^er avril 2015.

Il convient d’ajouter, sur ce point, que l’analyse des arguments développés par M^me X devant la CRA démontre qu’elle avait connaissance de la date intermédiaire de la DSI puisqu’elle précise « DSI faite le 01/01/2015 jusqu’au 30/06/2015 : DSI intermédiaire nécessaire à partir du 01/04/2015 jusqu’au 30/06/2015 (…) » et qu’elle admet, en outre, dans ses écritures, la tardiveté de cet acte.

Il en résulte que les règles d’établissement et de facturation des DSI n’ont pas été respectées par M^me Q X puisqu’elle a omis de transmettre, dans les délais, la DSI de renouvellement à la Caisse.

Or, il n’est pas contesté qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à la CPAM lorsque les formalités d’entente préalable n’ont pas été accomplies, de sorte que la professionnelle de santé ne peut se prévaloir de justificatif a posteriori.

La Cour confirme l’existence d’un indu de 69,60 euros.

Sur le dossier M. AF AG (indu de 59,90 euros)

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Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d’Assurance Maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

La Caisse reproche à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI justifiant les soins facturés du 11 février 2015 au 23 mai 2015. Elle indique que, devant la CRA, M^me X n’était pas en mesure de récupérer ses ordonnances et verse aux débats la DSI manquante du 31 décembre 2014 et constate que celle-ci est incomplète dès lors qu’elle ne précise ni le nombre d’actes à réaliser, ni leur répartition dans la journée, ni leur fréquence, seule la durée étant mentionnée. Dès lors, cette prescription n’est ni qualitative, ni quantitative, de sorte que les actes ne sont pas remboursables.

S’agissant de l’ordonnance du 9 février 2015, la Caisse considère qu’elle ne peut justifier la facturation d’actes AIS 4 qui exigent l’établissement d’une DSI.

En réponse à cette argumentation, M^me X estime que la Caisse ne s’est fondée que sur certains documents transmis par ses soins et non sur l’ensemble d’eux ainsi que sur des éléments erronés et précise que l’ordonnance du 1^er février 2015 dont fait état la Caisse a été modifiée par une seconde ordonnance du 9 février 2015, prescrivant des soins supplémentaires qui justifient des facturations supplémentaires d’AIM, de MAU et d’AIS. Elle ajoute qu’une DSI a été établie le 31 décembre 2014 pour des soins réalisés pendant 6 mois à compter du 1^er janvier 2015 ; qu’une DSI a également été établie pour une durée de 3 mois à partir du 1^er avril 2015, de sorte que l’ensemble des soins facturés durant la période du 11 février au 23 mai 2015 découlent d’une prescription médicale conforme et l’ensemble des DSI a été établi conformément aux règles.

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Il ressort de l’analyse des pièces que les anomalies de facturation reprochées à M^me X quant au dossier de M. AF AG sont basées sur une prescription du 1^er février 2015 du Docteur D précisant les soins infirmiers en ces termes : « surveillance par F à domicile pour glycémie (') 3x/jour injection (') le soir 8, dimanches et fériés inclus ».

Dès lors, la professionnelle de santé ne saurait se prévaloir d’une ordonnance du 9 février 2015 prescrivant des soins supplémentaires pour justifier des facturations supplémentaires d’AIM, de MAU et d’AIS.

Il convient d’ajouter que la DSI du 31 décembre 2014 ne saurait suffire à justifier les facturations supplémentaires dès lors qu’elle semble avoir été formalisée sur la base d’une prescription médicale du 31 décembre 2014 ne mentionnant que la préparation et la surveillance des prises médicamenteuses 3x/semaine ainsi que la surveillance pouls-tension.

De surcroit, M^me X produit aux débats une DSI rédigée le 15 novembre 2015 pour des soins réalisés à compter du 1^er avril 2015.

Il en résulte que les règles d’établissement et de facturation des DSI n’ont pas été respectées par la professionnelle de santé, cette dernière ayant omis de transmettre, dans les délais, la DSI de renouvellement à la Caisse, et ne saurait se prévaloir de justificatif à posteriori.

En l’état de ces constatations et énonciations, l’indu d’un montant de 59,90 euros sera confirmé.

Sur le dossier de M. AH AI (indu de 224,58 euros)

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Il résulte de l’analyse du dossier que l’indu de 224,58 euros concernant M. AH AI a été annulé par la CPAM, de sorte que la demande de M^me Q X est devenue sans objet.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point.

Sur le dossier de M. AJ AK (indu de 1 245,30 euros)

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La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI justifiant les soins facturés du 1^er janvier 2014 au 31 mars 2015 et expose que les deux DSI datées du 1^er décembre 2014 et du 14 février 2015, contrairement à ce qui a été retenu par le Tribunal, sont ni qualitatives, ni quantitatives, de sorte que les actes ne sont pas remboursables. Elle précise que seule la durée est mentionnée, soit 3 mois à partir du 1^er décembre 2014 pour la première et une semaine à partir du 16 février 2015 pour la seconde, de sorte que ne sont précisées ni la nature exacte des soins à réaliser, ni leur nombre par jour, ni la nécessité d’une exécution les dimanches et/ou jours fériés.

A titre subsidiaire, si la Cour devait considérer les deux DSI comme suffisantes, la Caisse fait valoir que seule la cotation des actes AIS 4 devra être validée, en l’absence d’autre prescription médicale pour les actes AIM 1 et les majorations correspondantes (MAU). Elle ajoute que la cotation des actes AIS 4 devra être limitée, compte tenu de l’absence de mentions quantitatives sur le nombre d’actes à réaliser, à un acte par semaine (soit 63,60 euros), de sorte que l’indu serait alors ramené à 1 181,70 euros.

Au soutien de ses prétentions, M^me X fait valoir qu’elle a transmis des prescriptions médicales du Docteur D en date du 1^er décembre 2014 et du 14 février 2015 et a réalisé deux DSI, la première le 11 décembre 2014 pour des soins réalisés à partir du 1^er décembre 2014 et la seconde le 16 février 2015 pour des soins réalisés à partir de ce jour, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser à la Caisse la somme de 1 245,30 euros.

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La Cour rappelle que la prescription médicale doit être qualitative et quantitative, ce qui signifie que le médecin doit préciser la nature, la quantité d’actes et les périodes de la journée et/ou de la semaine pour les réaliser, tout particulièrement lorsque ceux-ci doivent être dispensées la nuit entre 20 heures et 8 heures.

Il ressort de l’analyse du dossier que M^me X produit aux débats les prescriptions médicales du Docteur D.

La première en date du 1^er décembre 2014 apparaît qualitative et quantitative en ce qu’elle fait état de « préparation et surveillance des prises médicamenteuses chez un patient avec troubles cognitifs sévères à domicile pour 3 mois tous les jours, dimanches et fériés inclus ».

La seconde ordonnance en date du 14 février 2015 indique « soins par F à domicile pour préparation et prise des médicaments chez un patient âgé avec troubles cognitifs tous les jours, dimanches et jours fériés inclus », de sorte qu’elle est également qualitative et quantitative.

Il ressort des pièces du dossier qu’une première DSI a été établie le 14 décembre 2014, pour 3 mois, et qu’une seconde DSI a été établie le 16 février 2015, pour une durée d’une semaine, de sorte que les soins facturés postérieurement au 23 février 2015 ne sont pas couverts par une DSI.

Il convient en outre de préciser que si la NGAP prévoit que l’AIS 4 ne peut être coté qu’une seule fois par semaine, il n’en demeure pas moins que les actes divers incluant une surveillance peuvent être cotés pendant la période où des AIS 4 sont en place, mais pas lors du même passage, de sorte que des actes AMI 1 peuvent également être cotés pour des patients présentant des troubles psychiatriques.

Sur ce point, la nomenclature applicable au cas d’espèce, ne fait référence qu’aux seuls patients présentant des troubles psychiatriques, la notion de trouble cognitif étant bien plus large puisque pouvant en particulier comprendre des pathologies liées à des troubles neurologiques qui ne présentent pas pour autant de caractère psychiatrique.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que les actes cotés AMI 1 et les majorations correspondantes (MAU) sont injustifiés, de sorte que, sur la période litigieuse, seuls 6 actes cotés AIS 4 (soit 63,60 euros) et 6 forfaits de déplacement IFA (soit 12,50 euros) seront validés et déduits de l’indu.

Compte tenu de ces éléments, la Cour retient l’existence d’un indu de 1 169,20 euros.

Sur le dossier de M. AL AM (indu de 1 173,65 euros)

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La Cour relève que cet indu n’est pas mentionné par les parties puisque M^me X a admis que celui-ci était justifié. Néanmoins, la Caisse sollicitant la condamnation de M^me X à lui payer la somme de 14 545,81 euros, en ce compris cet indu d’un montant de 1 173,65 euros, la Cour se devait d’en faire état, et ce, pour une meilleure compréhension de l’indu global.

Sur le dossier de M^me AN AO (indu de 4 760,70 euros)

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La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des actes du 1^er janvier 2015 au 31 janvier 2015 en l’absence de prescription médicale, ainsi que d’avoir surfacturé ses actes sur la période du 16 février 2015 au 30 juin 2015.

S’agissant de l’ordonnance du 1^er septembre 2014, la Caisse expose que M^me X ne remet pas en cause l’indu correspondant de 1 243,90 euros.

S’agissant des actes surfacturés, la Caisse précise que la prescription du 1^er février 2015 mentionne une injection d’insuline deux fois par jour et que M^me X ne lui avait pas communiqué la seconde ordonnance datée du même jour mentionnant trois passages par jour. La Caisse considère qu’il s’agit en réalité d’une nouvelle ordonnance refaite a posteriori, étant précisé que M^me X mentionnait lors de la saisine de la CRA une erreur de prescription lors du renouvellement des soins et l’envoi d’une ordonnance corrective du médecin. La Caisse conclut que cette dernière ordonnance ne peut être de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu correspondant de 3 519,80 euros.

M^me X réplique que le Docteur E a rédigé deux ordonnances datant du 1^er février 2015, l’une prévoyant 2 passages par jour à domicile d’une F et l’autre modifiant sa première prescription et prévoyant 3 passages par jour à domicile d’une F. Ainsi, la facturation des trois passages par jour chez M^me AN AO est justifiée par la prescription médicale du Docteur E et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une quelconque demande en répétition d’indu.

M^me X considère que les soins réalisés entre le 1^er mai et le 30 juin 2015 ne découlent pas d’une prescription échue comme le prétend la Caisse puisque la seconde prescription du 1^er février 2015 prévoit une durée de validité de 3 mois renouvelable 3 fois, de sorte que la Caisse s’est fondée sur la mauvaise ordonnance pour conclure qu’elle avait facturé des actes de soins supplémentaires et pour considérer que les soins du 1^er mai au 30 juin 2015 n’étaient pas remboursables.

S’agissant des majorations de nuit pour l’ensemble des soins réalisés entre le 16 février et le 30 avril 2015, M^me X ne conteste pas la demande en répétition d’indu et reconnaît qu’il lui incombe de rembourser uniquement la somme de 603,90 euros.

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Au cas présent, la Cour constate l’indu de 1 243,90 n’est pas discuté par les parties et que seul l’indu de 3 519,90 euros correspondant à des actes surfacturés restent encore en litige.

Il ressort de l’analyse du dossier que la prescription médicale initiale du 1^er février 2015 établie par le Docteur AP E mentionne les soins prescrits à M^me AN AO en ces termes : « une injection sous cut. d’insuline 2 fois par jour à domicile par F (') pendant 3 mois (…) ».

Néanmoins, M^me X se prévaut d’une seconde ordonnance établie le même jour et faisant état d’une injection sous cutanée d’insuline 3 fois par jour à domicile par F, pendant 3 mois, à renouveler trois fois.

L’analyse de l’argumentaire développé par M^me X devant la CRA permet de constater une « erreur de prescription lors du renouvellement des soins : oubli du passage du midi alors qu’on est en protocole insulinothérapie 3 fois par jour », d’autant que la professionnelle de santé ne manque pas d’indiquer qu’il s’agit d’un « manque de rigueur administrative de notre part. Cahier de surveillance à l’appui + ordo corrective du médecin ».

Il se déduit de ces éléments que l’ordonnance dont se prévaut M^me X a été modifiée après la réalisation des actes.

La Cour rappelle, sur ce point, que s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu’à la condition qu’elle soit établie avant la réalisation des soins.

Ainsi, le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription et une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n’étaient pas conforme à la prescription médicale.

Dans ces conditions, la Cour confirme l’indu dans son entier montant, soit 4 760,70 euros.

Sur le dossier de M^me AQ G (indu de 569,65 euros)

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La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des majorations de nuit non prescrites et déclare que la seule ordonnance jointe par la professionnelle de santé avec ses facturations est celle datée du 5 janvier 2015, cette dernière ne faisant mention d’aucune nécessité impérieuse d’exécution de nuit.

M^me X soutient que la Caisse ne s’est pas fondée sur la bonne prescription médicale puisque l’ordonnance à laquelle elle se réfère ne prévoyait effectivement pas de passage de l’infirmière en horaire de nuit mais celle du 14 octobre 2014 le prévoyait. Elle précise que cette ordonnance avait une durée de validité de 6 mois, et donc une échéance au 14 avril 2015, de sorte qu’elle s’est naturellement référée à celle-ci pour effectuer les soins de M^me G entre le 1^er janvier et le 31 mars 2015 et qu’elle a ainsi facturé des soins en horaire de nuit.

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Au cas présent, M^me X ne saurait se prévaloir de l’ordonnance du 14 octobre 2014 dès lors qu’il n’est pas contesté que la seule ordonnance jointe par la professionnelle de santé avec ses facturations est celle datée du 5 janvier 2015.

Aussi, la lecture de ladite ordonnance ne permet nullement de constater la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, cette condition étant essentielle pour permettre à la Caisse de procéder au remboursement des actes effectués.

Il en résulte que l’indu de 569,65 euros est justifié.

Sur le dossier de M^me AT AU H (indu de 913, 80 euros)

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Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la NGAP, de sorte que les actes de compétence infirmière non inscrits à ladite nomenclature, tels que la pose de bas ou de bandes de contention, sont facturables à l’assuré mais non remboursables par l’assurance maladie.

En outre, il résulte de l’article 10 de la NGAP que la distribution de médicaments hors patients traités pour maladies psychiatriques n’est pas inscrite.

La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale du 1^er septembre 2014 justifiant les soins facturés du 1^er janvier au 1^er mars 2015, et d’avoir facturé la pose de bas de contention, acte non inscrit à la NGAP et donc non remboursable.

La Caisse remarque, s’agissant de la pose de bas de contention, que M^me X reconnaît le caractère non remboursable de ces actes d’un montant de 613,80 euros, fait valoir, s’agissant de l’ordonnance produite par M^me X, que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale à domicile n’est cotée que pour les patients présentant des troubles psychiatriques et conclut que l’ordonnance ne fait aucune référence à l’existence de tels troubles chez M^me H.

M^me X, quant à elle, ne conteste pas le remboursement de la somme de 613,80 euros d’indu correspondant à la facturation de bas de contention mais soutient que les soins effectués durant la période entre le 1^er janvier et le 1^er mars 2015 découlent d’une ordonnance du Docteur I du 1^er septembre 2014, de sorte qu’il ne lui incombe pas de rembourser à la CPAM la somme de 300 euros.

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La Cour retient que M^me Q X reconnaît le caractère non remboursable de la pose de base de contention, de sorte que l’indu correspondant d’un montant de 613,80 euros est justifié.

Il ressort de l’analyse de l’ordonnance du 1^er septembre 2014 que le Docteur I a prescrit à M^me AT AU H « l’administration par F des thérapeutiques une fois par jour à domicile week-end et jours fériés inclus pour une durée de 6 mois ».

Or, l’article 10 de la nomenclature est clair en ce qu’il ne fait référence qu’aux seuls patients présentant des troubles psychiatriques.

Il en résulte que l’indu correspondant à l’administration par F des thérapeutiques est justifié pour un montant de 300 euros. En conséquence, la Cour confirme l’indu de 913,80 euros correspondant au dossier de M^me AT AU H.

Sur le dossier de M. AD K (indu de 1 590,90 euros)

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Il résulte de la NGAP que les actes cotés AIS 4, séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure, sont soumis à l’élaboration d’une DSI et ne peuvent être cotés qu’une fois par semaine.

Il résulte de l’article 13 de la NGAP que l’indemnité de déplacement est remboursée si le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte est à réaliser au domicile du patient. Ce remboursement est limité à la distance séparant le cabinet du professionnel de santé le plus proche du domicile du patient.

Cette indemnité de déplacement comprend une indemnité forfaitaire lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 km, une indemnité kilométrique lorsque la distance séparant la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical est supérieure à 2 km.

Il convient de rappeler que les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale du 3 novembre 2014 justifiant des soins facturés du 1^er janvier au 27 avril 2015 et d’avoir facturé des majorations de nuit non prescrites.

S’agissant de l’ordonnance manquante, celle-ci ayant été produite aux débats, la Caisse a accepté devant le premier juge d’annuler l’indu correspondant, à l’exclusion des 13 AIS 4 (137,80 euros) et des 13 forfaits de déplacements IFA (32,50 euros) s’y rapportant et qui ne sont pas prescrits. La Caisse sollicite que l’indu soit annulé à hauteur de 1 314 euros et confirmé pour le surplus de 170,30 euros.

S’agissant des majorations de nuit, la Caisse souligne qu’en l’absence de mentions d’horaires relatifs à la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, l’indu de 104,10 euros devra être confirmé.

M^me X ne conteste pas le remboursement de 2,50 euros d’indu à la CPAM pour facturation d’une DSI alors que cela correspond à un acte administratif. Elle précise qu’une ordonnance du Docteur J datant du 3 novembre 2014 prévoyait le passage d’une F, à domicile, tous les jours, pour la préparation et la distribution des médicaments de M. K et ajoute, en ce qui concerne les majorations de nuit, que la prescription du Docteur L du 15 avril 2015 prévoyait

explicitement l’injection de LOVENOX matin et soir jusqu’à équilibre. Elle conclut qu’en tout état de cause, l’ensemble des soins réalisés concernant M. AD K l’ont été en conformité totale avec les différentes prescriptions médicales.

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Il résulte de l’ordonnance du 3 novembre 2014 que le Docteur J a prescrit à M. AD K « par F, à domicile, tous les jours y compris dimanches et jour fériés : matin et soir : préparation et distribution des médicaments ».

Il s’ensuit que le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte est à réaliser au domicile du patient, de sorte que l’indu correspondant aux 13 forfaits de déplacements IFA, soit 32,50 euros, doit être annulé.

Il ressort également de l’analyse du dossier que M^me Q X a complété, le 3 novembre 2014, une demande d’entente préalable afin de dispenser les actes ainsi cotés « AMI 1 + MAU + D 2 fois par jour », mais qu’aucune DSI n’a été formalisée quant aux actes cotés AIS 4, de sorte que l’indu correspondant de 137,80 euros est justifié.

Enfin, il résulte de l’ordonnance datée du 15 mai 2015 que le Docteur L a prescrit une injection de Lovenox 8000 sous-cutanée, matin et soir, sans indiquer la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, de sorte que l’indu de 104,10 est justifié.

En l’état de ces constations et énonciations, l’indu est justifié à hauteur de 241,90 euros (soit 137,80 euros et 104,10 euros).

Sur le dossier de M. AR M (indu de 2 636,30 euros)

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La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale ou DSI du 15 novembre 2014 justifiant les soins facturés du 1^er janvier 2015 au 28 mars 2015. Elle soutient que la DSI et l’ordonnance du 15 novembre 2014 versées aux débats ont été établies postérieurement, M^me X n’ayant, jusqu’à ses écritures du 3 septembre 2019, jamais évoqué l’existence d’une DSI ou d’une ordonnance pour les pansements. Elle se réfère aux réponses apportées par M^me X lors de la saisine de la CRA, estimant que la DSI jointe du 15 novembre 2014 a été refaite a posteriori et n’est pas de nature à justifier les actes facturés.

Elle se prévaut de la jurisprudence rappelant la nécessité de se placer au jour où les actes ont été facturés, sur la base des seuls éléments en possession de l’infirmière, et donc de la seule prescription médicale initiale et fait valoir que ce n’est que par pure logique que la prescription médicale doit s’entendre comme étant celle établie antérieurement à la réalisation des soins puisque l’infirmière, agissant sur prescription médicale, c’est celle-ci qui lui permet de savoir quels actes elle doit réaliser, et sous quelles conditions. Ainsi, l’infirmière doit être en possession de l’ordonnance avant son exécution.

S’agissant ensuite des pansements, la Caisse précise que M^me X a reconnu devant la CRA l’oubli de la prescription des actes AMI 4 sur la DSI du 1^er avril 2015, et considère que les photos ne sauraient suffire dès lors que les prescriptions doivent se suffire à elle-même.

A titre subsidiaire, si la Cour considérait la DSI du 15 novembre 2014 et l’ordonnance du même jour recevables, la Caisse rappelle que la DSI du 15 novembre 2014 n’est valable que 3 mois, de sorte que seuls les actes réalisés jusqu’au 15 février 2015 sont justifiés et précise qu’il résulte du décompte de remboursement que sur la période du 1^er janvier au 28 mars 2015 mise en indu, M^me X ne va facturer des actes avant le 15 février 2015, date d’échéance de la DSI, que pour la seule journée du 1^er janvier 2015. Elle considère ainsi que la facturation ne serait justifiée que pour cette seule

journée, soit pour un montant de 42,30 euros.

Elle ajoute que l’ordonnance du 15 novembre 2014 indique « pansements et surveillance de multiples escarres », et estime ainsi qu’elle n’est pas quantitative, de sorte que les actes de pansements ne sont pas remboursables et conclut que l’indu pour les pansements facturés sur la base d’une prescription médicale qui devait être datée du 1^er avril 2015 doit être confirmé, soit 871,90 euros.

La Caisse considère que l’indu de 2 628,30 euros (déduction faite de 8 euros correspondant à la facturation de la DSI) pour M. M serait en conséquence ramené à 2 586 euros, après déduction de la somme de 42,30 euros.

En réponse à cette argumentation, M^me X ne conteste pas le remboursement de 8 euros d’indu correspondant à la facturation d’une DSI alors que cela correspond à un acte administratif. Elle affirme que le Docteur N a prescrit à M. M le 15 novembre 2014 une F à domicile, tous les jours, pendant 6 mois, pour différents actes médicaux et précise avoir réalisé une première DSI le 15 novembre 2014 pour des soins pendant une durée de 6 mois à partir du jour même, puis une DSI intermédiaire le 15 février 2015, de sorte que l’ensemble des soins réalisés entre le 1^er janvier et le 31 mars 2015 découle d’une prescription médicale valable et est couvert par une DSI.

Elle précise que M. M a été reconnu en affection longue durée puisque son état de santé est très précaire et considère, au regard des soins effectués, avoir encodé dans son logiciel 4 AMI, conformément aux règles de facturations, pour des soins réalisés entre le 2 avril et le 15 juin 2015.

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Au cas présent, aucun élément ne permet à la Cour de retenir que l’ordonnance et la DSI toutes deux datées du 15 novembre 2014 ont été établies postérieurement à cette date.

Il ressort de l’analyse du dossier que suivant une ordonnance du 15 novembre 2014, le Docteur N a prescrit à M. M une « F à domicile, pendant 6 mois, tous les jours, samedis dimanches et jours fériés inclus, pour : toilette complète, lever du patient, mise en place suppo et évacuation des selles (2 fois par jour), pansements et surveillance de multiples escarres, pose de contention, administration des médicaments ».

Il convient ensuite de constater que M^me X a effectué une DSI le 15 novembre 2014, puis une nouvelle DSI le 15 février 2015, de sorte que la facturation sur la période du 1^er janvier au 28 mars 2015 mise en indu apparaît justifiée.

Sur ce point, si la Caisse soutient que l’ordonnance du 15 novembre 2014 n’est pas quantitative, de sorte que les actes de pansements ne sont pas remboursables, il convient au demeurant de remarquer que ces actes sont prescrits et doivent être réalisés tous les jours, de sorte que ces actes apparaissent justifiés.

En conséquence, l’indu correspondant de 1 764,40 euros sera annulé.

Néanmoins, s’agissant des pansements facturés, à hauteur de 871,90 euros, sur la base d’une prescription médicale du 1^er avril 2015, la Cour retient que la prescription litigieuse fait état d’une F à domicile pour « aide lever et coucher, aide à la toilette, soins de stomie, évacuation des selles » sans jamais mentionner les pansements.

Enfin, la circonstance selon laquelle la nature des actes serait établie par photo est indifférente dès lors que la prescription doit se suffire à elle même et être établie antérieurement aux soins dont il est sollicité la prise en charge.

En l’état de ces constatations et énonciations, la Cour retient un indu à hauteur de 879,90 euros, soit 8 euros correspondant à la facturation de la DSI et 871,90 correspondant à la facturation des pansements sur la base d’une prescription du 1^er avril 2015.

Sur le dossier de M^me AS O (indu de 87,96 euros)

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Il convient de rappeler que les actes de compétence infirmière non inscrits à la nomenclature sont facturables à l’assurée mais non remboursables par l’assurance maladie.

Il en est ainsi pour la préparation du pilulier.

La Caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé la préparation du pilulier, acte non remboursable car non-inscrit à la NGAP et constate que si M^me X reconnaît qu’il s’agit d’une erreur et qu’il s’agissait en réalité d’une « surveillance quotidienne et d’une aide à l’administration des thérapeutiques », l’ordonnance mentionne bien la seule « préparation du pilulier » et l’attestation établie a posteriori par le médecin ne saurait remettre en cause le bien fondé de l’indu.

M^me X ne conteste pas le remboursement de 1,50 euros d’indu pour facturation de la DSI alors qu’il s’agit d’un acte administratif et précise que la facturation de la préparation du pilulier découle d’une erreur de la part du Docteur J dans sa prescription du 15 janvier 2015 ainsi que d’une erreur de sa part.

Elle estime que la prescription du 15 janvier 2015 était erronée puisqu’il s’agissait en réalité d’une surveillance quotidienne et d’une aide à l’administration des thérapeutiques de M^me O compte tenu de ses troubles cognitifs, comme le certifie le Docteur J dans sa lettre du 16 novembre 2015. M^me X a commis une simple erreur en facturant selon la prescription initiale du Docteur J et précise s’en être rendue compte puisqu’elle a établi une seconde DSI afin de modifier la première.

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Il ressort de l’ordonnance établie le 15 janvier 2015 que le Docteur J a prescrit à M^me AS O « par F, à domicile, préparation du pilulier une fois par semaine ».

Cet acte n’étant pas inscrit dans la liste des actes et des prestations remboursés par l’assurance maladie, il convient de rappeler que le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes et qu’un certificat délivré a posteriori ne saurait remettre en cause la prescription médicale initiale.

En conséquence, la Cour confirme l’indu d’un montant de 87,96 euros.

Sur le dossier de M. AY-AZ P (indu de 792,20 euros)

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La Caisse fait grief à M^me X de n’avoir joint aucune prescription médicale du 4 novembre 2014 justifiant des soins facturés du 7 janvier 2015 au 29 avril 2015 et ajoute que la prescription versée aux débats ne comporte aucune mention de l’identité du médecin prescripteur censé être à l’origine de cette prescription.

M^me X précise avoir réalisé l’ensemble des soins à M. P conformément à la prescription médicale du 4 novembre 2014, prévoyant le passage d’une infirmière libérale à son domicile une fois par semaine pour différents actes médicaux, de sorte qu’il n’en résulte aucun indu.

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Il est constant que pour qu’une prescription médicale soit valide et donc exécutable, elle doit comporter diverses informations et notamment le nom et les coordonnées du praticien-prescripteur.

Or, il ressort de l’analyse du dossier que la prescription médicale établie le 4 novembre 2014 ne permet nullement d’identifier le nom et les coordonnées du praticien-prescripteur.

Dès lors, l’indu de 792,20 euros est justifié.

Sur la condamnation de M^me X au paiement de l’indu

En conséquence de ce qui précède et compte tenu de la position adoptée par les parties, la Caisse est bien fondée à obtenir le paiement de la somme de 12 675,61 (1 306,75 + 72,50 + 577,60 + 69,60 + 59,90 + 1 169,20 + 1 173,65 + 4 760,70 + 569,65 + 913,80 + 241,90 + 879,90 + 87,96 + 792,20).

Sur les frais et dépens.

Succombant à l’instance, il convient de débouter M^me Q X de sa demande de condamnation à l’encontre de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe et Moselle sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

Par application combinée des articles 11 et 17 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile, M^me Q X qui succombe dans ses prétentions sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

DÉCLARE l’appel incident de M^me Q X recevable ;

INFIRME le jugement rendu le 20 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en ce qu’il a condamné M^me Q X à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe-et -Moselle la somme de 10 672,21 euros (dix mille six cent soixante douze euros et vingt et un centimes) augmentée des intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;

Statuant à nouveau sur le seul point infirmé et y ajoutant,

CONDAMNE M^me Q X à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 12 675,61 euros (douze mille six cent soixante quinze euros et soixante et un centimes) au titre de l’indu réclamé par cette dernière ;

CONFIRME le jugement rendu le 20 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy pour le surplus ;

DÉBOUTE M^me Q X du surplus de ses demandes ;

DÉBOUTE M^me Q X de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M^me Q X aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1^er janvier 2019.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été

préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en vingt cinq pages