RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/01576 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JF4T

EM/EB

POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 1]

28 mars 2024

RG :22/00775

[D]

C/

CPAM DU GARD

Grosse délivrée le 05 JUIN 2025 à :

— M^e HILAIRE-LAFON

— CPAM

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 05 JUIN 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 28 Mars 2024, N°22/00775

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

M^me Delphine OLLMANN, Greffier, lors des débats et M^me Emmanuelle BERGERAS, Greffier lors du prononcé de la décision

DÉBATS :

A l’audience publique du 11 Mars 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 05 Juin 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [K] [D]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représenté par M^e Philippe HILAIRE-LAFON, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CPAM DU GARD

Département des Affaires Juridiques

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par M. DOUMEIZEL en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 05 Juin 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard (CPAM ) a procédé à une analyse administrative de l’activité de M. [K] [D], infirmier depuis 01 octobre 1993, qui a porté sur les facturations de soins sur la période comprise entre le 24 mai 2016 et le 28 juin 2021, soit une période de mandatement du 06 septembre 2017 au 03 décembre 2021.

A l’issue de ce contrôle, la CPAM du Gard a notifié à M. [K] [D] un indu d’un montant de 129 840,33 euros par courrier du 05 mai 2022 au titre d’anomalies de facturation.

Contestant cet indu, M. [K] [D] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Gard, laquelle, par décision implicite, a rejeté le recours.

Par requête en date du 14 septembre 2022, M. [K] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de cette décision, lequel, suivant jugement contradictoire du 28 mars 2024, a :

'- débouté Monsieur [K] [D] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné Monsieur [K] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 129 840,33 euros notifiée à Monsieur [K] [D] par courrier du 5 mai 2022 au titre d’anomalies de facturation ;

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires ;

— condamné Monsieur [K] [D] aux entiers dépens de l’instance.'

Le 03 mai 2024, M. [K] [D] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 12 avril 2024.

L’affaire a été fixée à l’audience du 11 mars 2025 à laquelle elle a été retenue.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, M. [D] demande à la cour de :

— JUGER recevable et fondé l’appel interjeté par Monsieur [K] [D] du jugement rendu le 28 mars 2024 par le Tribunal Judiciaire de NIMES ' contentieux de la protection sociale, qui l’a (sic),

Y faisant droit, ANNULER la décision dont appel pour violation de l’article 455 du code de procédure civile (défaut de réponse à conclusions),

Si mieux n’aime la cour REFORMER la décision dont appel,

— JUGER que la procédure de recouvrement engagé par la CaissePrimaire d’Assurance-Maladie du Gard à l’encontre de Monsieur [K] [D] viole l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme (défaut de procès équitable) et la convention liant les Caisses Primaires avec les infirmiers libéraux (non-respect de la procédure par la Caisse) ;

— JUGER que la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard ne rapporte pas la preuve conformément aux dispositions de l’article 1353 du Code civil du bien-fondé de sa prétention.

— DEBOUTER la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard de sa demande de répétition de l’indu à l’encontre de Monsieur [K] [D].

— JUGER que la preuve de la mauvaise foi de Monsieur [K] [D] n’est pas rapportée par la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard,

— ANNULER la pénalité financière prononcée par la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard à l’encontre de Monsieur [K] [D],

— DEBOUTER la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard de sa demande d’application de pénalités financières à l’encontre de Monsieur [K] [D] à hauteur de :

—  80.000 € concernant les faits de fraude,

—  20.000 € concernant les faits de faute,

— CONDAMNER la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard à porter et payer Monsieur [K] [D] la somme de :

—  20.000 € en réparation du préjudice matériel et moral par lui subit du fait des pénalités prononcées et exécutées ;

—  5.000 € au titre des frais irrépétibles par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— CONDAMNER la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Gard aux entiers dépens.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, la CPAM du Gard demande à la cour de :

— confirmer le jugement du 28 mars 2024 du tribunal judiciaire de Nîmes,

— condamner M. [K] [D] à lui régler la somme de 129 840,33 euros correspondant à l’indu notifié le 05 mai 2022,

— débouter M. [K] [D] de l’ensemble de ses demandes,

— débouter M. [K] [D] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M. [K] [D] à lui régler la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M. [K] [D] aux entiers dépens,

Sur la pénalité :

— lui donner droit de son appel incident,

— infirmer le jugement en ce qu’il a déclaré recevable la requête de M. [K] [D] sur l’annulation de la pénalité et en ce qu’il n’a pas condamné M. [K] [D] au paiement de celle-ci,

— constater que le recours de M. [K] [D] sur la pénalité est irrecevable du fait de la demande de délais de paiement devant le juge des référés valant reconnaissance de dette,

Dans le cas où la cour considérerait que le recours est recevable,

— Condamner M. [K] [D] à lui régler la somme de 84 033,57 euros correspondant à la pénalité financière de 100 000 euros notifiée le 26 janvier 2023, solde étant à ce jour de 84033,57 euros après deux retenues sur prestations,

— condamner M. [K] [D] à lui régler la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS :

Sur la demande d’annulation du jugement déféré :

Moyens des parties :

M. [K] [D] sollicite, en application de l’article 455 du code de procédure civile, l’annulation du jugement déféré, au motif que les premiers juges n’ont répondu à aucune des objections qu’il avait faites aux prétentions de la caisse primaire, homologuant les déclarations de la caisse comme 'parole d’Evangile’ et se contentant de réponses succinctes et évasives.

La CPAM du Gard ne formule aucune observation sur cette demande.

Réponse de la cour :

L’article 455 du code de procédure civile dispose que le jugement doit exposer succinctement les prétentions respectives des parties et leurs moyens. Cet exposé peut revêtir la forme d’un visa des conclusions des parties avec l’indication de leur date. Le jugement doit être motivé. Il énonce la décision sous forme de dispositif.

L’article 458 du même code prévoit que ce qui est prescrit par les articles 447, 451, 454, en ce qui concerne la mention du nom des juges, 455 (alinéa 1) et 456 (alinéas 1 et 2) doit être observé à peine de nullité.

A la lecture du jugement entrepris, il apparaît que la motivation de la décision est rédigée par rubriques successives correspondant aux différents chefs de demandes.

Par ailleurs, la motivation du jugement est argumentée et structurée et montre qu’une appréciation des éléments qui lui ont été soumis a été effectuée de manière impartiale, de sorte que l’annulation du jugement pour défaut de motivation n’est pas justifiée.

En conséquence, aucune nullité n’est établie et M. [K] [D] sera débouté de ce chef de demande.

Sur l’indu :

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose dans sa version applicable, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [D] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.

L’article R133-9-1 du même code prévoit que :

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

Aux termes de la circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie n°1°/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l’assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais qui n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Moyens des parties :

1/ Sur l’application de l’article 6 de la CEDH :

Le droit au procès équitable, énoncé par l’article 6-1 de la convention européenne des droits de l’homme, suppose que soient respectés le principe du contradictoire et les droits de la défense. Il s’en déduit des principes d’égalité et de loyauté entre les parties au procès. Ainsi, chaque partie a la possibilité de faire valoir son point de vue, de connaître et de discuter les arguments et les preuves de son adversaire, d’échanger avec lui les éléments et les pièces de son dossier tout au long de la procédure.

M. [K] [D] soutient qu’il ne saurait sérieusement être discuté que la procédure de recouvrement de l’indu tel que défini à l’article L133-4 est contraire à l’article 6 de la CEDH en ce qu’elle place l’infirmier dans une situation désavantageuse, puisque l’instruction de la procédure se fait en son absence et sans qu’il soit interrogé, alors que l’article 6 prévoit que chaque partie doit se voir offrir une possibilité raisonnable de présenter sa cause dans des conditions qui ne la placent pas dans une situation de désavantage par rapport à son adversaire. Il ajoute que le principe de la contradiction implique de pouvoir prendre connaissance et de discuter toute pièce ou observation présentée par l’autre partie et ce avant qu’une décision ne soit prise, que la décision doit être prise par une autorité indépendante, qu’enfin, l’article 6 reconnaît le droit d’être informé avec un soin extrême non seulement de la cause mais aussi de la nature de celle-ci et de la qualification juridique des faits matériels.

Il fait observer que la procédure que la caisse primaire a initiée sur le fondement des articles L133-4 et suivants du code de la sécurité sociale ne remplit pas ces conditions, en sorte que la prétention de la caisse doit être mise à néant.

Concernant les auditions réalisées par la caisse de certains de ses patients, elles sont contraires à la règle de droit, que de son côté, il verse de nombreux témoignages qui vont à l’encontre des extrapolations de la caisse.

Enfin, il fait valoir que contrairement à ce qu’affirme la CPAM, il est faux de soutenir que la procédure en répétition de l’indu n’a pas de caractère juridictionnel, alors que la caisse a le pouvoir de condamner.

La CPAM du Gard soutient qu’elle a respecté les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale qui est le seul applicable en l’espèce, que la notification d’indu est valable puisque les droits de la défense sont respectés au sens de cet article, que la lettre de notification précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de la réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours, que dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Elle ajoute que le tableau récapitulatif , joint en annexe de la notification d’indu, indique pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total conformément aux dispositions des articles L133-4 et R133-9-1 susvisés, qu’elle produit la notification d’indu qui mentionne avec précision les dates de contrôle et l’identité des patients ainsi que leurs déclarations détaillées sur lesquelles elle a eu la possibilité de s’exprimer à l’occasion de son recours devant la CRA.

Elle considère dès lors que la procédure de contrôle de l’activité de M. [K] [D] a répondu aux exigences du principe du contradictoire.

Réponse de la cour :

M. [K] [D] ne peut pas reprocher à la CPAM du Gard de ne pas avoir respecté l’article 6 qui permet l’organisation d’un procès équitable, dans la mesure où toute les pièces constitutives de son dossier lui ont été transmises dans le cadre de la procédure de première instance, lui permettant ainsi d’assurer utilement sa défense, de façon contradictoire.

2/ Sur la régularité de la procédure de contrôle :

Moyens des parties :

M. [K] [D] prétend que la procédure de recouvrement de l’indu n’a pas été respectée par la caisse : l’entretien prévu à l’article R315-2 du code de la sécurité sociale n’a pas eu lieu, les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien n’ont pas été communiqués notamment, la liste des faits qui lui sont reprochés et l’identité des patients concernés ; il conclut que la procédure est entachée de nullité.

La CPAM du Gard fait valoir que M. [K] [D] évoque le non-respect des dispositions de l’article R315-1 susvisé notamment sur l’audition des patients, faisant une confusion sur le fondement juridique de l’indu et évoque la non application de la charte de contrôle des professionnels de santé.

Elle entend rappeler que les analyses réalisées par le contrôle médical doivent respecter les dispositions très précises des articles L315-1 et R315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, que ces articles ne sont pas applicables en l’espèce puisque l’analyse de l’activité de M. [K] [D] n’est pas une analyse d’activité réalisée par le service du contrôle médical mais une analyse administrative d’activité réalisée par la caisse et que c’est l’article L133-4 du code de la sécurité sociale qui est applicable.

Elle ajoute qu’en l’absence d’utilisation de la charte de contrôle la notification d’indu, les droits de la défense sont néanmoins respectés au sens des articles L133-4 et R133-9 susvisés, que selon une jurisprudence constante de la Cour de cassation, il ne ressort d’aucune disposition légale ou réglementaire applicable que le non-respect par la caisse des stipulations de cette charte soit santionné par la nullité des opérations de contrôle, en sorte que le juge doit trancher le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables, une circulaire qui n’a aucune valeur normative particulière ne peut pas s’imposer à la cour.

Elle conclut que la procédure de recouvrement de l’article L133-4 a été parfaitement respectée.

Réponse de la cour :

En matière d’inobservation de la NGAP ( Nomenclature Générale des Actes Professionnels) la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Si selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, la procédure d’analyse de l’activité d’un professionnel de santé à laquelle procède le service du contrôle médical des organismes d’assurance maladie se déroule dans le respect des droits de la défense, dans les conditions définies aux articles R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du même code, il n’en demeure pas moins que le litige dont la cour est saisie se rapporte à un contrôle administratif de l’activité de M. [K] [D], et non pas à un contrôle médical de son activité ; le contrôle administratif effectué par la CPAM du Gard a porté sur les facturations que lui a adressées M. [K] [D] et dont elle a assuré le paiement, et il est fondé sur les dispositions de l’article L133-4 susvisé. Il s’en déduit que les articles L315-1 et suivants et R315-1 n’avaient pas vocation à s’appliquer en l’espèce.

Par ailleurs, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative (Cour de cassation 2ème chambre civile, 17 octobre 2024, pourvoi n°22-17.088), de sorte que la juridiction était uniquement tenue de vérifier que la caisse avait respecté ses obligations légales et réglementaires et qu’un non-respect éventuel de la Charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

Cette charte qui a été diffusée par une circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie, est dépourvue de toute valeur normative ; elle ne peut pas être opposée à la caisse d’assurance maladie et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales y mentionnées ne peut pas être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.

En outre, la notification d’indu du 05 mai 2022 qui contient les mentions exigées par les articles L133-4 et R133-9 susvisés et les délai et voie de recours:

— M. [K] [D] dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre pour procéder au remboursement de la somme,

— à l’issue de ce délai, en l’absence de paiement et de contestation de sa part, cette somme sera récupérée sur ses prestations à venir,

— il peut solliciter un paiement échelonné,

— il peut contester cette décision et dispose d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de la notification pour saisir la CRA,

— pendant ce délai, il peut formuler ses observations écrites ou orales auprès des services gestionnaires de la CPAM du Gard et peut se faire assister par un conseiller ou représenté par un mandataire de son choix,

Il s’en déduit que la notification est conforme aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui sont repris in extenso à la page 15 du courrier correspondant.

3/ Sur le droit de la preuve :

Suivant la jurisprudence de la Cour de cassation, le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants':

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il est de jurisprudence constante que le demandeur à l’action en contestation de la décision de la caisse, tendant au recouvrement d’un indu, doit rapporter la preuve, qui lui incombe, du type d’actes concernés et de la tarification appliquée par ses soins et pour chacun d’entre eux.

Moyens des parties :

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire, en sa qualité de demandeur en remboursement, est débitrice de la preuve de l’indu, preuve qui ne saurait résulter de documents émanant de la caisse, que malgré une jurisprudence constante, le premier juge a estimé que l’indu est établi alors qu’en l’espèce, le tableau produit est totalement incompréhensible, la caisse ne donne que de rares explications et procède essentiellement par extrapolations, sans rapporter la moindre preuve de ses affirmations ; ces éléments ne répondent pas aux obligations de preuve que la loi a mis à la charge du demandeur de l’action en répétition, en sorte que la demande est en voie de réformation.

La CPAM du Gard soutient que la notification d’indu contient les mentions exigées par les articles L133-4 et R133-9-1 susvisés et les voies de recours, que la lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versement indus donnant lieu à recouvrement, qu’elle verse en annexe un tableau des règlements indus effectués par M. [K] [D], validé par le Directeur financier de la caisse, que sur ce point, les arrêts rendus par la cour de céans ont jugé que le tableau fourni portant mention du compte destinataire de règlement et validé par le directeur comptable et financier de la caisse était suffisant pour apporter la preuve de l’indu.

Sur les constats des agents assermentés, elle rappelle que les déclarations des assurés qui fondent l’indu, ont fait l’objet d’un procès-verbal d’audition par un agent enquêteur assermenté et agréé permettant ainsi de donner force probante aux déclarations, que la démarche 'solennelle’ de l’enquête réalisée par un agent assermenté coutumier aux techniques d’enquête crée un climat propice à recueillir des déclarations sincères, qu’il s’agit de déclarations spontanées, dépourvues de toute complaisance

Réponse de la cour :

Il convient de relever que le tableau récapitulatif joint en annexe de la lettre de notification du 05 mai 2022 indique pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total, que le fait que les tableaux de versements par la caisse ont été validés par le comptable de la caisse est suffisant pour établir la réalité du paiement par la CPAM du Gard des facturations que M. [K] [D] lui avait transmises sur la période contrôlée.

S’agissant des auditions, contrairement à ce que soutient M. [K] [D], la valeur probante des procès-verbaux produits par la caisse primaire ne saurait être remise en cause par principe, les auditions ayant été menées par des professionnels assermentés, à même d’apprécier la capacité des patients à témoigner.

Il s’en déduit que la CPAM du Gard produit aux débats des éléments précis et complets concernant l’indu et qui sont manifestement suffisants pour permettre au professionnel de santé de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et de pouvoir les discuter et y répondre utilement.

Dans ces conditions, il appartient à M. [K] [D] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par la CPAM du Gard à l’issue du contrôle.

Sur le fond :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Des arrêtés ministériels mettent régulièrement à jour la NGAP pour tenir compte des progrès de la médecine et des techniques nouvelles qui en résultent ou par l’effet des conventions passées entre l’assurance maladie et les professions de santé.

Il est de jurisprudence constante que la nomenclature générale des actes professionnels est d’application stricte.

Sur la prescription :

Selon l’article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose dans sa version applicable, que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature (…)

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Moyens des parties :

M. [K] [D] fait valoir que le délai de prescription triennale institué par les articles L133-4 et L244-3 du code de la sécurité sociale concerne l’action en recouvrement de prestations dont le caractère indu résulte de l’inobservation, notamment de la NGAP, de la facturation d’un acte non effectué ou d’un dispositif médical ou de frais de transport non conformes à la prescription, en sorte que ces textes ont vocation à s’appliquer en l’espèce. Il affirme qu’en conséquence, les prestations qui ont été versées antérieurement au 06 mai 2019 ne peuvent pas faire l’objet d’une répétition puisqu’elles sont atteintes de prescription extinctive, précisant que le fait générateur n’est pas le mandatement mais l’acte de soins réalisé ; ainsi, il considère que tous les actes antérieurs au 06 mai 2019 sont frappés de prescription.

La CPAM du Gard fait valoir que l’article L133-4 susvisé énonce que l’action en recouvrement se prescrit par trois ans sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire leurs observations. Elle fait observer qu’en l’espèce, la notification du 05 mai 2022 concerne des facturations de soins du 24 mai 2016 au 28 juin 2021, que l’indu concerne des actes dont les dates de mandatement sont antérieures de moins de trois ans à la date de notification d’indu, à l’exception des indus relatifs aux actes fictifs qui sont assimilés à de la fraude ou fausse déclaration et dont la prescription applicable est celle de droit commun de cinq ans.

Réponse de la cour :

Comme l’a rappelé justement la CPAM du Gard, la prescription applicable en cas de fraude est de cinq ans et non pas de trois ans et conformément à l’article L133-4 susvisé, l’action en recouvrement se prescrit à compter de la date de paiement de la somme indue, ce qui justifie la prise en compte par la caisse de la date de mandatement, soit la date correspondant à l’ordre de payer adressé au comptable, et non pas la date de réalisation des soins.

Force est de constater que le tableau communiqué en annexe de la notification d’indu mentionne que la récupération des sommes indues se rapporte à des anomalies autres que les actes fictifs qui sont assimilés à des actes frauduleux ; ces anomalies ont une date de mandatement qui n’est pas antérieure au 06 mai 2019 et le mandatement le plus ancien, s’agissant d’actes de fraude, date du 12 août 2018, ce qui correspond à une date antérieure à moins de cinq ans précédant celle de la lettre de notification.

1/ Actes facturés non réalisés ( actes fictifs non prescrits car assimilés à des actes frauduleux):

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

a) Dossier de Mme [Q] [H] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort par jour pour la période du 24/05/2016 au 31/10/2019 ( période de mandatement du 06/09/2017 au 13/12/2019): 04 AIS3 + 2 IFA ( + éventuellement majoration dimanche/jour férié )/ jour, ce qui correspond à un indu de 49 795,80 euros.

M. [K] [D] soutient que seuls les actes postérieurs au 06 mai 2019 pourraient être concernés par l’indu.

La CPAM du Gard verse au débat l’audition de Mme [Q] [H] réalisée le 26/05/2021 par Mme [V] [L], agent assermenté de la CPAM du Gard, en présence de Mme [W] [N], sa fille ; il convient de rappeler que cette audition fait foi jusqu’à preuve contraire ; il résulte de cette audition que 'durant les années 2010 à 2019 M. [K] [D] ne m’a jamais fait de toilette, il n’a jamais effectué de soin pour moi hormis les prises de sang'.

M. [K] [D] conteste cet indu et produit plusieurs attestations de Mme [I] [Z], assistante maternelle, selon laquelle : 'de 2014 à 2020 j’ai habité au dessus de Mme [Q] [H] … j’ai vu l’infirmier [K] [D] matin et soir au domicile de Mme [Q] quotidiennement, [Q] faisait souvent des crises… M. [K] [D] est l’infirmier du village..', de Mme [X] [G], retraitée qui indique : 'j’ai vécu à [Localité 4] Clap de 2006 à 2020… Il m’est arrivé à différentes reprises de voir le véhicule de M. [K] [D] devant la maison de Mme [H]…', de Mme [J] [T], retraitée, qui certifie que 'il y a eu une période avant le confinement du covid où M. [K] [D] était tous les jours matin et soir chez Mme [H] ( période qui a duré des années)… c’est une personne honnête et très compétente…', de M. [O] [B], retraité, qui indique : 'lors de mes vacances d’août 2019 alors que M. [K] [D] me prodiguait des soins à mon domicile…' il (infirmier) a répondu à des appels téléphoniques 'c’est le ton fort et virulent qui m’a permis d’entendre cette conversation, je me souviens que cette personne se prénommait [W]…'.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard et que le procès-verbal d’audition de l’assurée est suffisamment clair et précis pour exclure les interventions de M. [K] [D] pour la réalisation de la toilette.

L’indu est donc validé.

b) dossier de M. [C] [E] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour des soins du 01/08/2018 au 31/05/2020 ( période de mandatement du 06/05/2019 au 09/03/2021) 2 AIS3 + IFA ( + éventuellement majoration dimanche/jour férié)/ jour, ce qui correspond à un indu de 13015,20 euros.

La CPAM du Gard produit l’audition de M. [C] [E] [Y] réalisée le 06 mai 2021 par Mme [V] [L], en présence de Mme [P] [E] [Y], sa soeur ; il résulte de cette audition que : pour la période 2011/2021 'pas de passage de l’infirmier le matin, à aucun moment', 'je n’ai jamais eu besoin d’aide à la toilette ni à l’habillage, les soins consistaient uniquement à la remise des médicaments dans le pilulier au rythme d’un passage par jour tous les jours sauf le dimanche et le sjours fériés et ce jusqu’au confinement de 2020.'

M. [K] [D] soutient que les éléments produits par la CPAM du Gard ne permettent pas de vérifier le bien fondé de l’indu, que les affirmations de la caisse sont contredites par une attestation qu’il verse au débat qui démontre que la déclaration du patient est mensongère ; il verse au débat une attestation de M. [U] [E] [Y], le frère de l’assuré : 'que ce soit pour les soins quotidiens de mon père, [U]… ou ceux de mon frère [F] à partir de 2011 et ce jusqu’en 2020, je n’ai qu’à me louer de la présence et de l’attention accordée par M. [K] [D] à ses patients…'.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard et que le procès-verbal d’audition de l’assurée est suffisamment clair et précis pour exclure les interventions de M. [K] [D] pour la réalisation de la toilette.

L’indu est donc validé.

II/ Actes facturés pendant hospitalisation :

a) Dossier de M. [D] [S] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort des actes pour un montant total de 40,90 euros, 1DI + 2 AIS3 + 2 MCI + 2 IFA pour la période du 30/062020 au 25/07/2020 ( dates de mandatement du 06/04/2021 au 04/05/2021).

M. [K] [D] soutient que ce poste ne concerne que M. [D] [S] et qu’il s’agit d’une erreur de facturation qu’il ne conteste pas.

Il y a lieu de valider cet indu non contesté.

III/Non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels :

L’article 3 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP désigne les différentes catégories de pansements lourds et complexes :

Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle

Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2,

Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation

Pansement de fistule digestive,

Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses,

Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation,

Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons,

Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé.

Le pansement courant simple est côté AMI 2 selon l’article 2 chapitre 1 titre XVI de la NGAP. Le pansement lourd et complexe est côté AMI 4 selon l’article 3.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

L’article 5 de la NGAP stipule que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : Dispositions générales de la NGAP applicables aux infirmiers

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

La MCI (Majoration de Coordination Infirmière) est appliquée lorsque l’infirmier réalise à domicile un pansement lourd et complexe (titre XVI, chap. Ier, article 3 et chap. 2, article 5 bis) ; cette prise en charge donne lieu à la MCI du fait du rôle spécifique de l’infirmier en matière de coordination, de continuité de soins et de gestion de risques liés à l’environnement ; cette majoration ne peut être pratiquée qu’une seule fois par intervention.

Selon l’article 3 du chapitre 2 du titre XVI de la NGAP, une cotation AMI 14 est prévue pour un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance.

1) Surfacturations d’actes côtés AIS3 :

a) dossier de M. [M] [A] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort des actes côtés 1AIS3 pour 3 664,95 euros pour la période du 08/03/2019 au 31/07/2020 ( période de mandatement du 14/02/2020 au 04/11/2021).

Il résulte de l’audition de M. [M] [A] réalisée par Mme [V] [L], le 11 août 2021, en présence de Mme [R] [A], son épouse, que la caisse a produite au débat que ' je déclare que [K] vient chaque matin, il n’y a pas d’horaire fixe, il passe dans la matinée.' ' aide à la toilette au moyen de la douche, aide à l’habillage', 'je déclare que la durée des soins est d’une demi heure. Cela ne dépasse pas trois quart d’heure. La durée des soins varie entre trente à quarante minutes', pour le soir 'tous les soirs dimanche et jours fériés… entre 18h30 et 19h15… piquûre et toilette. La durée des soins est de trente minutes. Cela ne dépasse pas trente minutes'.

M. [K] [D] indique que l’assuré est un patient de 150 kgs qui se déplace en fauteuil roulant, et qu’il nécessite les mêmes soins le matin et le soir, en sorte qu’il n’y a pas de surfacturation des ASI comme le prétend la caisse primaire.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

2) Facturation d’actes non conformes à la prescription médicale :

a) dossier de Mme [GG] [RE] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort des actes côtés AMI 4 et des MCI pour un montant total de 144,27 euros pour les périodes du 04/09/2018 au 22/09/2018 et du 17/01/2019 au 06/02/2019 ( mandatement les 06/12/2019 et 05/01/2021).

La CPAM du Gard verse au dossier plusieurs ordonnances dont une établie le 15/01/2019 par le docteur [PE] [RI] qui prescrit la 'réalisation de pansement chirurgical'

M. [K] [D] fait valoir que les actes contestés sont antérieurs à la période de la prescription, en sorte que l’indu est prescrit.

Comme exposé précédemment, le délai de prescription commence à courir à compter de la date de mandatement et non pas à compter de la date des soins, en sorte que l’indu n’est pas prescrit.

L’indu est validé.

b) dossier de M. [D] [QY] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort des actes côtés AMI14, AMI [Cadastre 1], AMI [Cadastre 2], AMI [Cadastre 3] et AMI 10,5 pour un montant total de 177,20 euros pour la période du 04/10/2019 au 07/10/2019 ( mandatement le 06/07/2020).

La CPAM du Gard verse au débat une prescription médicale du 20/09/2019 qui mentionne une perfusion de 12 heures, entre 07h et 19h, puis une perfusion de 12 heures de 19h à 07h puis une injection sous surveillance continue de 07h à 20h, si besoin.

M. [K] [D] soutient que certains actes sont prescrits et que les actes de perfusion se cumulent au taux plein et que ces actes étaient conformes à la prescription médicale et produit au débat une prescription du 20/09/2019 qui mentionne 'faire pratiquer par IDE à domicile, dimanch et et jours fériés compris, une injection de ..le matin ou le soir à heure fixe pendant 15 jours’ 'traitement à débuter le 03/10/2019« , puis 'faire pratiquer par IDE au domicile du patient, une réfection du pansement de la plaie opératoire tous les 2 jours, pendant 15 jours, traitement à débuter le 03/10/2019 » et le protocole de perfusion daté du même jour.

Pour les mêmes motifs que ceux évoqués précédemment, l’indu n’est pas prescrit.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

c) dossier de Mme [MY] [NM] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort des actes côtés AMI 4 qu’il aurait dû côter AMI 2 d’un montant total de 1 096,10 euros pour la période du 06/12/2019 au 11/03/2020 ( mandatement du 05/10/2020 au 05/01/2021).

La CPAM du Gard produit au débat une prescription médicale du 06/12/2019 du docteur [WI] qui mentionne ' à domicile par IDE pansement plaie genou droit tous les jours , dimanches et fériés compris jusqu’à guérison complète'.

M. [K] [D] soutient que la CPAM du Gard ne produit aucun élément à l’appui de sa réclamation, ni la prescription médicale, ni la date de réalisation des soins, ni les erreurs de la facturation qui auraient été commises et produit au débat une prescription qui a déjà été communiquée par la caisse primaire.

La prescription médicale dont s’agit ne mentionne pas la réalisation d’un pansement lourd et complexe.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

3/ Cotations non conformes aux actes réalisés :

a) dossier de M. [C] [E] [Y] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort AIS 3 + 1 IFA pour un montant total de 7 916,60 euros pour la période du 01/08/2018 au 31/05/2020 ( période de mandatement du 06/05/2019 au 03/03/2020) ; elle indique que M. [K] [D] a utilisé une cotation AIS 3 pour la toilette qui n’est pas conforme aux actes réellement réalisés à savoir la distribution de traitement, et que les prestations effectuées ne sont pas inscrites à la NGAP en l’absence de troubles cognitifs de l’assuré et ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie, rappelant que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage, est côté AMI 1 et au delà du premier mois, par passage AMI 1E.

Au cours de son audition, M. [C] [E] [Y] réalisé par un agent assermenté, a indiqué que 'les soins consistaient uniquement à la remise des médicaments dans le pilulier au rythme de un passage par jour tous les jours sauf le dimanche et les jours fériés et ce jusqu’au confinement de 2020. Depuis le mois de mars 2020, compte tenu des mesures sanitaires, il a été décidé de me remettre les médicaments une fois par semaine. Le passage était le soir.'

M. [K] [D] fait valoir que l’indu repose sur les seules déclarations du patient et que ce dernier n’a élevé aucune contestation préalable et que certains des actes contestés sont prescrits.

Comme indiqué précédemment, l’indu n’est pas prescrit tenant compte de la date de mandatement. Par ailleurs, il ressort de l’audition de l’assuré, que ses réponses sont claires, précises et cohérentes.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

b) dossier de Mme [HA] [MY] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort AI 3 + 1 IFA pour un montant total de 9 773,70 euros pour la période du 01/09/2018 au 31/11/2020 ( période de mandatement du 05/07/2019 au 04/08/2021) alors que la cotation AI 3 correspond à une toilette de 30 mns et que les prestations effectuées ne sont pas inscrites dans la NGAP, s’agissant de LA distribution de médicaments pour un patient non atteint de troubles cognitifs.

Lors de son audition du 13/10/2021 réalisée par un agent assermenté, l’assurée indiquait 'je déclare que les soins consistent à vérifier mon état de santé au moyen d’un test fait sur le doigt, ils consistent également à la prise de tension et à la surveillance de la prise d’un médicament. Je ne bénéficie par de toilette. Je fais ma toilette seule'.

M. [K] [D] soutient que la CPAM du Gard ne produit pas d’élément probant, que rien n’est indiqué si ce n’est une prétendue facturation non conforme.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

4/ Facturation d’actes hors nomenclature :

L’article 10 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP prévoit s’agissant de l’administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage, une cotation AMI 1 ou 1,2 par passage.

a) dossier de Mme [VZ] [BL] :

La CPAM du Gard indique que les prescriptions médicales pour cette assurée ne mentionnent pas l’existence de troubles cognitifs permettant la prise en charge de la surveillance de la prise de médicament selon l’article 10 susvisé, en sorte que les prestations ne sont pas inscrites dans la NGAP et ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie ; elle reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 16 161,92 euros pour la période du 05/07/2018 au 09/08/2020 ( période de mandatement du 06/05/2019 au 03/12/2021). Elle ajoute que les prescriptions justificatives des facturations émises par les professionnels doivent être adressées à la caisse au moment de la télétransmission des factures.

La CPAM du Gard produit plusieurs prescriptions médicales établies entre le 05 juillet 2018 et le 05 juillet 2020 qui mentionnent la préparation et la distribution des médicaments deux fois par jour, dimanche et jour férié compris, sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que certains actes sont prescrits ; il s’étonne que la caisse ait pu payer des actes qui ne relèveraient pas de la nomenclature sauf à démontrer qu’elle ne vérifie jamais les prescriptions ; il indique que le principe du remboursement se fait de la manière suivante : l’infirmier libéral adresse ses demandes de remboursement à la caisse laquelle a quatre jours pour vérifier et faire retour et qu’en l’espèce, tout a été payé sans réserve.

Comme le rappellent justement les premiers juges, l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse primaire est rendu inopérante dès que les actes de soins n’entrent pas dans la NGAP, et qu’ils n’ont pas à être pris en charge par l’assurance maladie.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

b) dossier de Mme [XI] [WE] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 12 135,08 euros pour la période du 01/05/2018 au 31/03/2021 ( période de mandatement du 06/05/2019 au 04/08/2021).

La CPAM du Gard produit plusieurs prescriptions médicales établies entre le 12 mars 2018 et le 12 mars 2020 qui mentionnent la préparation et la distribution de médicaments deux fois par jours tous les jours, dimanches et jours fériés compris, sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

c) Mme [XR] [TZ] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort un montant de 2 494 euros pour la période du 01/08/2018 au 27/12/2018 ( période de mandatement du 04/06/2019 au 06/12/2019).

La CPAM du Gard produit une prescription médicale établie le 28/06/2018 qui mentionne la préparation et la distribution de médicaments deux fois par jours tous les jours, dimanches et jours fériés compris, sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

d) dossier de Mme [ZO] [IA] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 2 438 euros pour la période du 17/07/2019 au 08/12/2018 ( période de mandatement du 13/12/2019 au 04/09/2020).

La CPAM du Gard produit plusieurs prescriptions médicales établies entre le 28 février 2019 et le 20/04/2019 qui mentionnent pansement jambe et des soins deux fois par jours tous les jours, dimanches et jours fériés compris, sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

e) dossier de Mme [LB] [GW] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort un montant de 2 438 euros pour la période du 10/04/2019 au 18/09/2019 ( période de mandatement du 14/02/2019 au 04/06/2020).

La CPAM du Gard produit plusieurs prescriptions médicales établies entre le 08 avril 2019 et le 07 juillet 2019 qui mentionnent la préparation et la distribution de médicaments deux fois par jours tous les jours, dimanches et jours fériés compris, sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

f) dossier [SK] [UQ] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 698 euros pour la période du 27/12/2017 au 31/03/2018 ( période de mandatement du 06/052019 au 05/07/2019).

M. [K] [D] produit plusieurs prescriptions médicales établies du 06/09/2016 au 06/12/2017 qui mentionnent 'soins infirmiers à domicile matin et soir pour surveillance et délivrance du traitement dimanches et jours fériés inclus pendant 6 mois, quotidiennement’ 'préparation et distribution du traitement', sans référence à d’éventuels troubles cognitifs ; la CPAM du Gard produit la prescription médicale du 06/12/2017.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel. Par ailleurs, comme le relèvent justement les premiers juges, 'les dates de facturation des actes litigieux et les motifs de l’indu sont expressément mentionnés par la caisse contrairement aux allégations de M. [K] [D]'.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

g) dossier de M. [PI] [TI] :

La CPAM du Gard, pour les mêmes motifs que ceux exposés pour le dossier précédent, reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 390 euros pour la période du 30/10/2018 au 28/01/2019 ( période de mandatement du 06/01/2020).

La CPAM du Gard produit une prescription médicale établie le 30/10/2018 qui mentionne la ' la surveillance de traitement… tous les deux jours pendant trois mois', sans référence à d’éventuels troubles cognitifs.

M. [K] [D] soutient que la caisse primaire a 'omis de prendre en compte à partir du 01 juillet 2020 la révision de la nomenclature', sans autre précision, et qu’en l’absence de réponse suite à l’envoi d’ententes préalables, le silence de la caisse vaut acceptation.

Pour les mêmes motifs que ceux exposés précédemment, il convient de rejeter l’argumentation développée par le professionnel.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

5/ Majoration de nuit facturée à tort :

L’article 14 de la NGAP énonce que lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l’article 2. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

a) dossier de M. [FS] [QB] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 5 526,60 euros pour la période du 13/10/2018 au 31/07/2020 ( période de mandatement du 04/09/2019 au 04/08/2021), alors que les prescriptions médicales ne précisent pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

La CPAM du Gard produit plusieurs prescriptions médicales établies entre le 12/10/2018 au 04/01/2021 pour des soins à domicile, 3 passages par jour, matin, midi et soir, sans mention particulière sur la nécessité de prodiguer ces soins la nuit.

M. [K] [D] fait valoir que selon une jurisprudence de la Cour de cassation, l’infirmier est en droit de facturer des majorations de nuit même s’il n’est pas indiqué sur l’ordonnance 'nécessité impérieuse', dans la mesure où il s’évince du traitement que les prestations de nuit étaient nécessaires pour ne pas dire indispensables ; il précise que M. [QB] était diabétique et devait recevoir trois injections d’insuline par jour.

S’il n’est pas contesté que l’assuré social nécessitait des soins trois fois par jour, il n’en demeure pas moins que M. [K] [D] ne justifie pas être intervenu la nuit, soit entre 20h et 08h ; il ne procéde que par affirmations et ne remet pas en cause sérieusement le motif retenu par les premiers juges selon lequel, 'il est de jurisprudence constante que les majorations de nuit pour les actes d’insuline ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin mentionne expressément la nécessité impérieuse d’exécution de nuit’ ; or, les prescriptions médicales n’ont pas fixé d’heure précise pour les injections.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

b) dossiers de Mme [JK] [VI] et Mme [EP] [NG] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 1 043,10 euros pour la période du 28/02/2021 au 28/06/2021 ( période de mandatement du 05/10/2021 au 03/10/2021) s’agissant de Mme [VI] et pour un montant de 256,20 euros pour la période du 08/02/2019 au 07/03/2019 ( période de mandatement du 16/03/2020 ) s’agissant de Mme [NG], les prescriptions médicales ne mentionnant pas la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, en sorte que les majorations de nuit facturées ne sont pas dues.

M. [K] [D] produit une prescription médicale pour Mme [VI] établie le 16/02/2021 qui mentionne 3 injections d’insuline et 3 contrôles de glycémie chaque jour pendant 6 mois. S’il n’est pas contesté que les assurées sociales nécessitaient une injection deux fois par jour ou le matin pour Mme [NG], il n’en demeure pas moins que M. [K] [D] ne justifie pas être intervenu la nuit, soit entre 20h et 08h ; il ne procéde que par affirmations et ne remet pas en cause sérieusement le motif retenu par les premiers juges selon lequel, 'il est de jurisprudence constante que les majorations de nuit pour les actes d’insuline ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin mentionne expressément la nécessité impérieuse d’exécution de nuit’ ; or, les prescriptions médicales n’ont pas fixé d’heure précise pour les injections pour ces deux assurées.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

6/ Non respect de la règle de cumul des actes :

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

a) dossier de M. [WA] [WX] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant total de 44,10 euros pour la période du 12/09/2020 au 05/10/2020 ( date du mandatement : 06/07/2021), indiquant que les pansements simples sont compris dans la séance de soins infirmiers côtée AIS 3 et produit une prescription médicale du 12/09/2020 qui mentionne 'séances de soins infirmiers tous les jours matin et soir… pendant trois mois'.

M. [K] [D] ne conteste pas l’indu, indiquant qu’il s’agit d’une erreur de facturation.

L’indu sera donc validé.

b) dossier de Mme [JH] [JJ] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant total de 181,14 euros pour la période du 01/05/2020 au 30/06/2020 ( période de mandatement du 08/04/2021 au 04/05/2021), au motif que la cotation AMI [Cadastre 4] aurait du être côtée AMI [Cadastre 5] sur la base de l’article 11 de la NGAP ; elle produit deux prescriptions médicales du 22/06/2019 et du 22/06/2020 qui mentionnent 'préparation et pose de pompe insuline sous cutanée tous les deux jours, glycémie capillaire et bolus insuline à 07h 12h 19h tous les jours'.

M. [K] [D] ne conteste pas l’indu, indiquant qu’il s’agit d’une erreur de facturation.

L’indu sera donc validé.

7/ Anomalies constatées dans l’utilisation des prescriptions médicales :

L’article 5 de la NGAP dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

a) Dossier de Mme [NM] [MY] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant total de 35,20 euros pour la période du 16/11/2019 au 20/11/2019 ( période de mandatement du 04/08/2020), au motif que M. [K] [D] a facturé des soins au delà de la période de validité de la prescription médicale.

La CPAM du Gard verse au débat une prescription médicale du 31/10/2019 qui mentionne 'passage infimier 1 x jour pour réfection de pansement pied droit et sourveillance de bonne évolution pendant 15 jours', et du 06/12/2019 'pansement genou droit tous les jours jusqu’à guérison complète'.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

b) dossier de Mme [NA] [GW] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant total de 1,50 euros pour le 14/06/2019 ( mandatement du 05/07/2019), au motif que la prescription médicale du 08/10/2018 ne précise par l’obligation d’effectuer l’acte à domicile, en sorte qu’il n’aurait pas dû facturer l’acte côté 1 IFA.

M. [K] [D] soutient qu’il s’agissait d’une prise de sang et qu’il existe un avis du Conseil d’Etat du libre choix du patient d’effectuer la prise de sang à domicile ou au laboratoire, observation faite que l’acte a été facturé 1,50 euros alors que selon la nomenclature cela aurait dû être de 2,50 euros, en sorte que la contestation de la caisse n’est pas recevable.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

c) dossier de M. [ZD] [KW] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant de 474,54 euros pour la période du 10/01/2020 au 08/04/2020 ( périodes de mandatement du 05/10/2020 au 05/01/2021), au motif que les soins mentionnés sur les prescriptions médicales auraient pu être effectués lors d’un même passage.

La CPAM du Gard produit trois prescriptions médicales du 10 janvier 2020 qui mentionnent 'pansement , ablation point le 15/01/2020, sonde à demeure à changer le 29/01,' '1 injection par jour… pendant 90 jours', '1 pansement d’escarre sacrée profonde par jour pendant 3 mois'.

M. [K] [D] conteste l’indu au motif que si les soins pouvaient être réalisés en même temps, il ne s’agissait que d’une simple possibilité et non pas d’une obligation.

Comme le rappelle justement la CPAM du Gard, le professionnel de santé 'doit exercer son activité selon principe de la plus stricte économie’ ; la caisse fait également justement référence au préambule de la convention nationale des infirmiers libéraux conclue le 22 juin 2007 qui mentionne notamment : 'afin de présever le caractère universel obligatoire et solidaire de l’assurance maladie auquel elles sont attachées, les parties signataires entendent contribuer chacune pour leur part, à la qualité des soins et au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la collectivité. Conscientes de la situation financière de l’assurance maladie, les parties signataires ont pour objectif d’accroître l’efficience du système de soins, de manière à participer à son équilibre économique tout en dégageant les ressources nécessaires à la juste rémunération des actes infirmiers'.

Force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

d) dossier de Mme [GG] [RE] :

La CPAM du Gard reproche à M. [K] [D] d’avoir facturé à tort pour un montant total de 125,50 euros pour la période du 10/01/2020 au 08/04/2020 ( période de mandatement du 05/10/2020 au 05/01/2021), alors que certains actes auraient pu être réalisés lors d’un même passage et produit plusieurs prescriptions médicales qui mentionnent de multiples soins à réaliser à domicile.

M. [K] [D] développe la même argumentation que pour le dossier précédent.

Comme le rappelle justement la CPAM du Gard, le professionnel de santé 'doit exercer son activité selon principe de la plus stricte économie’ ; force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

e) dossiers de Messieurs et Mesdames [CH], [TI], [Z], [GW], [IA], [HH], [QG], [YM], [IE] , [HV] et [QY] :

La CPAM du Gard produit les prescriptions médicales concernant ces assurés sociaux.

M. [K] [D] soutient que s’agissant de M. [IA] et [HH] il s’agissait de prises de sang qui ont fait l’objet d’une tournée spécifique liée aux impératifs dus à l’horaire de passage du coursier du laboratoire d’analyses médicales.

C’est à bon droit que les premiers juges ont retenu que pour ces assurés, 'il ressort des prescriptions médicales que les actes de soins pouvaient être réalisés au cours d’un même passage, qu’il en résulte que le deuxième acte devait être noté à 50% de son coefficient et les actes suivants le second ne pouvait donner lieu à honoraire'.

Comme le rappelle justement la CPAM du Gard, le professionnel de santé 'doit exercer son activité selon principe de la plus stricte économie’ ; force est de constater que M. [K] [D] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du Gard.

L’indu est donc validé.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent, il convient de valider l’indu que la CPAM du Gard a notifié à M. [K] [D] le 05 mai 2022.

Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point.

Sur la pénalité :

Moyen des parties :

La CPAM du Gard soutient, à titre préliminaire, que la requête en contestation de la pénalité déposée par M. [K] [D] est irrecevable, au motif que la demande de délais de paiement s’apparente à une reconnaissance de dette.

M. [K] [D] ne formule pas d’observation sur cette demande.

Réponse de la cour :

Dès lors que M. [K] [D] justifie d’un intérêt à agir et a la capacité d’agir, ses demandes sont recevables.

Il résulte des éléments produits par les parties que la :

— Commission des pénalités financières 'formation infirmier', dans sa séance du 15 décembre 2022, a émis l’avis suivant 'il est décidé de considérer que la matérialité des faits est avérée, que la gravité des faits est reconnue, que la responsabilité de la personne mise en cause concernant les faits reprochés est reconnue', 'propose à l’unanimité une pénalité pour les motifs suivants : 80 000 euros concernant les faits de fraude – manquements et manoeuvres frauduleuses avérées et répétés, 20 000 euros concernant les faits de faute',

— la CPAM du Gard a notifié à M. [K] [D] le 26 janvier 2023 une pénalité d’un montant de 100 000 euros,

— M. [K] [D] a saisi le Président du tribunal judiciaire de Nîmes aux fins que des délais de paiement de 24 mois lui soient accordés pour apurer sa dette au titre de la pénalité financière qui lui a été notifiée par courrier recommandé du 26 janvier 2023.

La demande de délais de paiement sollicitée auprès du juge des référés établit suffisamment la reconnaissance de cette dette.

Comme l’ont justement relevé les premiers juges, 'il résulte de l’ensemble des éléments pré cités que les actes facturés par M. [K] [D] souffrent de multiples anomalies et à maintes reprises, à l’origine d’un trop perçu d’un montant de 129 840,33 euros, qui ne peuvent résulter d’une simple erreur eu égard à leur nature, à leur récurrence et leur nombre, que la mauvaise foi de M. [K] [D] est ainsi établie, qu’en conséquence M. [K] [D] sera débouté de ses demandes formées aux fins d’annulation de la pénalité financière et de voir débouter la CPAM du Gard de sa demande d’application à son encontre des pénalités financières à hauteur de la somme de 80 000 euros concernant les faits de fraude et de 20000 euros concernant les faits de faute’ .

Le montant de la pénalité appliquée à M. [K] [D] apparaît ainsi proportionnée eu égard à la multiplicité des faits reprochés dont certains sont frauduleux et eu égard au préjudice qu’ils ont causé à l’assurance maladie.

Selon les conclusions de la CPAM du Gard soutenues oralement à l’audience, M. [K] [D] reste devoir à ce titre une somme de 84 033,57 euros, après déduction de deux retenues sur prestations.

Il convient donc de condamner M. [K] [D] à payer à la CPAM du Gard cette somme.

Le jugement sera donc réformé en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort;

Infirme le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes 28 mars 2024 en ce qu’il a débouté la CPAM du Gard de sa demande au titre de la pénalité financière,

Le confirme pour le surplus,

Statuant sur les dispositions réformées et y ajoutant,

Condamne M. [K] [D] à payer à la CPAM du Gard la somme de 84 033,57 euros à titre de solde de la pénalité financière notifiée le 26 janvier 2023,

Condamne M. [K] [D] à payer à la CPAM du Gard la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [K] [D] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,