RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 07 Mai 2021

(n° , 5 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 17/09798 – N° Portalis 35L7-V-B7B-B3ZNR

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 Mai 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MELUN RG n° 15/00247

APPELANT

Monsieur Y X

[…]

[…]

représenté par M^e Michel GUIZARD de la SELARL GUIZARD ET ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : L0020 substitué par M^e Jeanne DAÏRIEN, avocat au barreau de PARIS, toque : A0105

INTIMEE

CPAM 77 – SEINE ET MARNE

[…]

Rubelles

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 28 Janvier 2021, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre, et Monsieur Lionel LAFON, Conseiller, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre

Monsieur Lionel LAFON, Conseiller

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, initialement prévu au 26 mars 2021, prorogé au 07 mai 2021, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre et Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M. Y X d’un jugement rendu le 12 mai 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne, ci-après 'la caisse'.

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ont été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour plus ample exposé.

Il suffit de rappeler que M. X exerce la profession de chirurgien ; qu’il a fait l’objet d’un contrôle de ses facturations par la caisse pour la période du 1^er décembre 2011 au 1^er décembre 2013 ; qu’à l’issue de l’enquête administrative, un indu de 27 132,24 euros lui a été notifié le 1^er octobre 2014; qu’il a saisi le 29 novembre 2014 la commission de recours amiable, puis le 17 mars 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun en l’état d’un rejet implicite de son recours ; que la commission a explicitement rejeté sa contestation par décision du 10 avril 2015 ; que par jugement du 12 mai 2017 le tribunal l’a condamné à verser à la caisse la somme de 27 131,24 euros et l’a débouté de toutes ses demandes.

M. X a relevé appel le 21 juillet 2017 de ce jugement qui lui avait été notifié le 23 juin 2017.

Par ses conclusions écrites déposées à l’audience du 28 janvier 2021 par son conseil qui les a oralement développées, M. Y X demande à la cour :

— d’infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Et statuant à nouveau,

— à titre liminaire, de dire que le recours de la caisse à son encontre ne peut porter que sur les dossiers ayant fait l’objet de la décision du conseil régional de l’ordre des médecins du 5 juillet 2016,

— à titre principal, de débouter la caisse de sa demande de remboursement s’élevant à la somme de 27 131,24 euros, de la condamner à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens,

— à titre subsidiaire, de dire que le recours de la caisse ne peut porter que sur les sommes qu’il a perçues, que sa condamnation ne peut excéder la somme de

9 428,65 euros et de laisser à chaque partie la charge de ses dépens.

Il fait valoir pour l’essentiel que :

— la plainte déposée par la caisse auprès du conseil régional de l’ordre des médecins ne visant que 53 dossiers, la caisse doit exclure 7 dossiers de sa demande de remboursement,

— la classification commune des actes médicaux (CCAM) n’est pas figée, un acte isolé ou complémentaire peut s’ajouter à un acte principal, tel est le cas du désenfouissement de la verge qu’il a effectivement pratiqué et régulièrement coté JHPA002,

— la réparation de la perte de substance par lambeau associé cotée QZMA001 a été régulièrement associée à la cotation JHFA009,

— l’action en recouvrement de l’indu de la caisse dirigée contre lui est limitée aux sommes qu’il a effectivement perçues, soit 9 428,65 euros.

Par ses conclusions oralement développées par son conseil à l’audience du 28 janvier 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne demande à la cour de déclarer le docteur X mal fondé en toutes ses demandes et à le condamner à lui payer la somme de 27 131,24 euros au titre des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale.

Elle fait essentiellement valoir que :

— le litige n’a pas à être circonscrit, l’indu concerne bien 60 assurés, et la juridiction judiciaire n’est pas liée par la décision ordinale,

— les anomalies relevées portent sur la facturation de l’acte JHPA002 pour 57 dossiers et de l’acte QZMA001 pour 3 dossiers, alors que ces actes n’ont pas été réalisés,

— la règlementation encadre strictement l’usage de la nomenclature, qui ne permet pas d’assimilation, exige que l’acte soit complètement réalisé avant d’être codé, et l’acte ainsi caractérisé inclut implicitement tous les temps obligés qui concourrent habituellement à sa réalisation,

— la contestation ne porte pas sur la nécessité ou non d’un désenfouissement de la verge, mais sur l’existence d’un enfouissement de celle-ci et de la réalisation effective d’un désenfouissement, et la décision du conseil de l’ordre est parfaitement claire,

— en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 applicable aux faits,

elle recouvre l’indu que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et elle est bien fondée à obtenir de l’appelant remboursement des actes litigieux et aussi des actes périphériques qui en étaient la conséquence.

Elle précise que lorsqu’elle a réglé les actes litigieux elle l’a fait au vu des bordereaux de facturation et donc des coefficients modificateurs appliqués par l’établissement.

Il est fait référence aux écritures déposées à l’audience pour plus ample exposé des moyens invoqués.

SUR CE :

Sur la circonscription du litige:

L’appelant soutient que la plainte déposée par la caisse auprès du conseil régional de l’ordre des médecins le 21 mai 2015 ne visant que 53 dossiers, les 7 autres dossiers, qui n’ont pas pu être identifiés, ne doivent pas faire l’objet de la présente procédure en remboursement d’indu.

Mais la notification d’indu en date du 1^er octobre 2014 qui porte sur la somme de 27 131,24 euros était accompagnée d’une annexe listant précisément les 60 dossiers litigieux, indiquant pour chacun d’entre eux l’identité du patient, la date et la nature des actes, le motif et la date du paiement indu, la cotation justifiée ou pas, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total. C’est donc de manière inexacte que l’appelant prétend que 7 de ces dossiers n’ont pas pu être identifiés.

C’est à juste titre que le tribunal a rappelé que la procédure disciplinaire ne constitue pas le préalable nécessaire de l’action de la caisse en recouvrement de l’indu, et la juridiction judiciaire en charge d’une procédure civile n’est nullement limitée par les éléments soumis à l’appréciation du juge disciplinaire.

Cette demande sans fondement sera rejetée.

Sur l’indu notifié à hauteur de 27 131,24 euros:

Il résulte des dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6 ;

2° Des frais de transport mentionnés à l’article L.321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En l’espèce M. X reproche au tribunal d’avoir considéré qu’il ne justifiait pas de la réalisation effective de l’acte complémentaire de 'désenfouissement du pénis par fixation des fascias’ coté JHPA002, sans qu’il soit tenu compte des nombreux arguments d’ordre médical et technique permettant de justifier le recours à l’acte complémentaire litigieux.

Mais le débat ne porte nullement sur la nécessité médicale d’un acte de désenfouissement de la verge, mais sur la réalisation effective par le médecin appelant de l’acte qu’il a coté.

Dans sa décision définitive en date du 5 juillet 2016, le conseil régional de l’ordre des médecins a relevé que 'entre le 15 octobre 2012 et le 13 novembre 2013, le docteur X, chirurgien urologue à la clinique Saint Jean l’Ermitage à Melun, a pratiqué sur 53 enfants âgés de 17 mois à 5 ans des interventions chirurgicales consistant en une posthectomie et une plastie complémentaire; qu’il a facturé ces interventions en utilisant le code JHFA009 applicable aux posthectomies, et le code JHPA002, applicable aux désenfouissements du pénis par fixation des fascias; qu’il ne ressort cependant d’aucun des comptes rendus opératoires ni d’aucune autre pièce du dossier que le geste complémentaire pratiqué dans ces 53 cas correspondrait à un désenfouissement du pénis par fixation des fascias réalisé dans les règles de l’art de façon complète et achevée; que ces gestes ne pouvaient donc être facturés avec le code JHPA002".

M. X A dans ses écritures de larges développements à l’indication médicale, à la visée réparatrice du désenfouissement, à la contre-indication de la réalisation d’une circoncision seule et à la technique opératoire, mais ces éléments sont inopérants.

L’appelant ne rapporte pas la preuve de la réalisation effective et complète des actes qu’il a facturés, et il ne peut pas, après avoir été sanctionné par son ordre, se contenter d’écrire qu’il 'concède que ses comptes rendus opératoires mériteraient d’être explicités’ mais que des 'lacunes formelles ne sauraient préjuger de la réalité et de la qualité du geste'.

Seuls des actes effectivement accomplis et achevés doivent être facturés à l’assurance maladie, et c’est à tort que l’appelant a facturé dans 57 dossiers le code JHPA002.

Par ailleurs, l’acte codé JHFA009, plastie du pénis correspondant à un acte de posthectomie, a été associé par l’appelant dans 3 dossiers avec l’acte codé QZMA001

réparation de perte de substance par lambeau pédiculé en-dehors de l’extrémité céphalique.

Or dans la nomenclature l’acte codé QZMA001 figure au chapitre 'système tégumentaire – glande mammaire’ et ne concerne pas les organes génitaux externes ni le périnée.

Il est indifférent que cette réparation de perte de substance ait été ou non médicalement justifiée, puisqu’ il n’est rapporté aucune preuve tangible de la réalisation effective et achevée de l’acte médical en question.

Les cotations et facturations pratiquées par l’appelant sont donc pour leur ensemble irrégulières.

M. X soutient que seules les sommes par lui perçues du fait des actes irrégulièrement facturés pourraient lui être réclamées par la caisse.

Mais en application de l’article L.133-4 susvisé, dans sa rédaction issue de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 applicable aux faits, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect des règles de tarification ou de facturation 'et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement'.

M. X est à l’origine d’actes irrégulièrement facturés à la caisse, qui ont entraîné pour la caisse la facturation d’actes périphériques et de frais d’hospitalisation, et c’est dès lors à bon droit que la caisse réclame à M. X le remboursement d’un indu de 27 131,24 euros.

Le jugement doit être confirmé en toutes ses dispositions et M. X doit être débouté de l’ensemble de ses demandes.

M. X qui succombe sera condamné aux dépens d’appel en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

Déclare l’appel recevable ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré ;

Déboute M. Y X de l’ensemble de ses demandes ;

Condamne M. Y X aux dépens d’appel.

La greffière, La présidente.