RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 08 Novembre 2024

(n° , 13 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 19/12493 – N° Portalis 35L7-V-B7D-CBFU2

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 Octobre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de MELUN RG n° 17/00746

APPELANTE

Madame [M] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056 substitué par M^e Elie LELLOUCHE, avocat au barreau de PARIS, toque : C1021

INTIMEE

CPAM 77 – SEINE ET MARNE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 05 Septembre 2024, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Madame Sophie COUPET, Conseillère, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Raoul CARBONARO, président de chambre

M. Gilles REVELLES, conseiller

M^me Sophie COUPET, conseillère

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M. Raoul CARBONARO, président de chambre et par M^me Fatma DEVECI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par Mme [M] [R] (le professionnel de santé) d’un jugement rendu le 18 octobre 2019 par le tribunal de grande instance de Melun dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne (la caisse).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Mme [M] [R] a formé le 13 novembre 2017 un recours à l’encontre de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance-maladie de la Seine-et-Marne portant sur un indu d’un montant de 38 890 euros devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun.

Le 1er janvier 2019, le dossier a été transféré au tribunal de grande instance de Melun.

Par jugement en date du 18 octobre 2019, le tribunal :

condamne Mme [M] [R] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 38 612, 90 euros ;

condamne Mme [M] [R] aux dépens ;

condamne Mme [M] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le tribunal a jugé la notification de l’indu valable au visa de l’article R. 133-9-3 du code de la sécurité sociale, la notification de payer n’étant pas obligatoirement signée par le directeur ou par un agent de l’organisme titulaire d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. Il a ajouté qu’en matière d’observations de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l’indu n’obéit qu’aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et que la caisse n’était pas tenue d’effectuer une analyse médicale de l’activité professionnelle en application des articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Relativement à la motivation de l’indu, il a estimé que la lettre de notification comportait une annexe incluant un tableau intitulé ' facturations injustifiées de majorations de nuit ' comportant le numéro de sécurité sociale de l’assuré, le numéro du bénéficiaire, la date, la nature de l’acte, la majoration, le montant payé, le montant de la majoration et la date du mandatement. Il a estimé que le professionnel avait connaissance de la nature, de la cause et du montant des sommes réclamées. Au fond, il a indiqué que ce professionnel ne pouvait démontrer l’existence d’une urgence pour le cas des assurés visés par le tableau et qu’en dépit du caractère massif de la facturation de majorations de nuit, il était dans l’impossibilité de démontrer qu’il en remplissait les conditions.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 11 décembre 2019 à Mme [M] [R] qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 19 décembre 2019.

Par conclusions écrites n°3 visées et développées oralement à l’audience par son avocat, Mme [M] [R] demande à la cour de :

réformer le jugement n° RG 17/00749, minute 110 19/633, en date du 18 octobre 2019 du pôle social du tribunal de grande instance de Melun ;

juger que la notification d’indu litigieuse a été établie au terme d’une procédure irrégulière ;

juger qu’elle est insuffisamment motivée ;

juger que la procédure de recouvrement est irrégulière ;

juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

juger que la demande en paiement de l’indu présentée par la caisse est irrecevable car prescrite ;

annuler la procédure de contrôle d’activité ;

annuler la notification d’indu litigieuse en date du 1er septembre 2015 par laquelle la caisse primaire d’assurance-maladie de la Seine-et-Marne réclame à Madame le Docteur [M] [R] la répétition de la somme de 38 890 euros ;

rejeter la demande en paiement de l’indu de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne comme étant irrecevable car prescrite ;

rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne ;

mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile à payer à Madame [M] [R], ainsi que les entiers dépens de l’instance.

Par conclusions écrites n° 2 visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne demande à la cour de :

confirmer le jugement du 18 octobre 2019 en toutes ses dispositions ;

y additant :

condamner Mme [M] [R] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 pour la procédure d’appel ainsi qu’aux dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 5 septembre 2024 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

SUR CE

— sur la forclusion du recours :

La caisse ne reprend pas ce moyen. Le jugement sera donc confirmé sur ce chef.

— sur le caractère recevable de la demande reconventionnelle de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne tendant à la condamnation de Mme [M] [R] au paiement de l’indu tirée de la prescription :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose que la prescription triennale s’oppose en tout état de cause à ce que des sommes versées plus de trois années avant la réception de la notification de payer puissent être répétées ; que dans ce cadre, la notification d’indu a pour effet d’interrompre la prescription et de faire courir un nouveau délai de trois ans ; que la caisse doit alors réclamer dans ce délai de trois ans à compter de la notification d’indu le paiement de l’indu par une mise en demeure ou par conclusions déposées ou soutenues oralement devant le tribunal du contentieux de la sécurité sociale si celui-ci a été saisi ; qu’à défaut, la demande en paiement de la caisse est prescrite ; que la notification d’indu en date du 6 novembre 2015, ce qui a eu pour effet d’interrompre la prescription triennale à cette date conformément à l’article 668 du code de procédure civile aux termes duquel « (…) la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition » ; qu’à défaut de nouvel acte interruptif de la prescription, l’action en paiement de la caisse était prescrite au 6 novembre 2018 ; que la caisse devait donc émettre avant cette date une mise en demeure, ou déposer au greffe de la juridiction du contentieux de la sécurité sociale saisie du litige une demande reconventionnelle aux fins de condamnation de celui-ci au paiement de l’indu, soit en présentant une telle demande oralement lors d’une audience devant le tribunal, pourvu que dans ces deux derniers cas, la demande reconventionnelle soit reprise oralement lors de l’audience de jugement ; que sa propre saisine n’a pas interrompu la prescription émise par la caisse ; que cette dernière n’apporte la preuve ni de l’émission d’une mise en demeure ni d’avoir déposé des conclusions avec demande reconventionnelle aux fins de paiement de l’indu au greffe de la juridiction de première instance avant le 6 novembre 2018 ; que la demande reconventionnelle aux fins de condamnation au paiement de l’indu a été présentée devant le juge pour la première fois lors de l’audience de première instance le 18 juin 2019 ; que l’action en paiement est donc prescrite depuis le 6 novembre 2018.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose que l’action en recouvrement se prescrit par trois ans et s’ouvre par l’envoi d’une notification d’indu ; que par courrier en date du 1er septembre 2015, elle a notifié un indu d’un montant de 38 890 euros, reçu le 5 ; que l’appelante a contesté cet indu en saisissant la commission de recours amiable par courrier en date du 3 novembre 2015 puis le tribunal et enfin la cour ; que la contestation de l’indu par le professionnel de santé interrompt la prescription en matière de recouvrement de prestations sociales ; que dans le cadre de l’action en recouvrement de l’indu par la caisse, les textes applicables sont des textes spéciaux issus du code de la sécurité sociale et dérogeant aux règles générales du code civil ; que la notification d’indu est assortie de voies et délai de recours dont l’usage par le débiteur ne peut avoir que pour effet de faire perdurer l’interruption du délai de prescription ; qu’en application des dispositions combinées des articles L. 133-4 et R. 133-9-1, la mise en demeure permettant de poursuivre la procédure de recouvrement ne peut être adressée au professionnel de santé qu’à l’expiration du délai de forclusion sans saisine de la CRA ou après notification de la décision de la CRA ; que la CRA a rendu sa décision lors de la séance du 25 août 2017, laquelle a été notifiée le 12 septembre 2017, date de réception par l’appelante ; qu’un nouveau délai de prescription de trois ans n’a pu commencer à courir qu’à cette date ; que ce délai a été interrompu par la mise en demeure qui a été adressée le 12 octobre 2017 et que l’appelante a reçue le 18 et contestée par l’intermédiaire de son conseil qui a de nouveau saisi la commission de recours amiable par une seconde requête non datée mais reçue le 22 décembre 2017, sollicitant son annulation ; que, de nouveau, la prescription a nécessairement été interrompue par cette seconde saisine de la CRA et la demande reconventionnelle en paiement a été formée par la caisse par conclusions déposées au greffe du tribunal le 17 juin 2019 et soutenues à l’audience du 18, soit dans les trois ans.

Réponse de la cour :

L’action en répétition de l’indu dirigée par la caisse contre un professionnel de santé sur le fondement de l’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels est régie par la prescription triennale instituée par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et non par la prescription biennale prévue par l’article L. 332-1 du même code.

Il résulte de l’article L. 133-4, alinéa 5, du code de la sécurité sociale que l’action en recouvrement de l’indu correspondant en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits ou des frais de transports, diligentée par l’organisme de prise en charge auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue.

En la présente espèce, la notification d’indu de 38 890 euros est intervenue le 1er septembre 2015. Elle a été adressée en lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 5 septembre 2015. L’appelante a formé un recours devant la commission de recours amiable de la caisse le 18 octobre 2015.

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, dispose que :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus ».

Dès lors que l’organisme ne peut émettre de mise en demeure durant le délai de recours, et si celui-ci est exercé, avant la notification de la décision de la commission de recours amiable, le cours de la prescription est suspendu.

La commission de recours amiable a notifié sa décision de rejet le 12 septembre 2017. Le délai de prescription de trois ans n’était donc pas expiré lors du dépôt des conclusions de la caisse le 17 juin 2019.

Le moyen sera donc rejeté.

— sur l’irrégularité de la procédure administrative de contrôle préalable à l’édiction de la notification d’indu :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose avoir fait l’objet d’une analyse administrative d’activité ; qu’à l’issue de l’analyse, la caisse ne lui a jamais notifié les résultats de l’analyse avant l’engagement de la procédure en répétition d’indu ; que si la caisse lui a adressé un courrier de demande d’explication en date du 22 juin 2015, il ne s’agit nullement de la mise en 'uvre d’une procédure contradictoire, la caisse ne communiquant pas les résultats détaillés de l’analyse avec la liste des actes litigieux ; qu’aucune pièce du dossier n’était communiquée et la caisse n’indiquant pas avec exactitude les griefs qui lui sont reprochés ; que la caisse n’a ainsi pas mis en 'uvre une véritable procédure contradictoire avant engagement de la procédure en répétition d’indu ; que ce faisant, la caisse a violé les dispositions des articles L. 211-0, L. 121-1 et L. 122-1 du code des relations entre le public et l’administration ainsi que sa Charte de contrôle.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que la Charte du contrôle de l’activité n’a aucune valeur normative contrairement aux assertions de l’appelante, ce que la Cour de cassation a rappelé dans un arrêt publié du 16 mars 2023 (Cass., Civ. 2e, 16 mars 2023, n° 21-11470) ; que s’agissant d’un contrôle administratif comme le reconnaît l’appelante, il ne peut lui être fait grief de ne pas avoir respecté la procédure contradictoire de contrôle prévue pour le contrôle médical opéré par le service médical et régi par les dispositions des articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; qu’aucune disposition du code précité ne lui impose de proposer un entretien contradictoire au professionnel de santé qui fait l’objet d’un contrôle administratif, ni de lui notifier les suites contentieuses envisagées préalablement à l’envoi de la notification d’indu.

Réponse de la cour :

La Charte édictée par la caisse ne présente pas de caractère normatif, de telle sorte que l’appelante ne saurait l’invoquer pour solliciter l’annulation du contrôle (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470). L’appelante ayant fait l’objet d’une analyse administrative d’activité, les dispositions des articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ne lui sont pas applicables.

Les dispositions spécifiées au contrôle médical sont régies par les articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Toutefois, le contrôle administratif qui est régi par les dispositions des articles L. 133-4 et suivants du même code ne prévoient pas dans le cadre de la procédure contradictoire un entretien obligatoire ainsi que la notification des suites contentieuses préalablement à l’envoi de la notification d’indu. Ne s’agissant pas d’une procédure de pénalité financière, régie par des textes distincts, et la notification d’indu ne rentrant pas dans le cadre des dispositions de l’article L. 211-2 du code des relations entre le public et l’administration, le professionnel de santé ne saurait faire grief à la caisse de ne pas avoir mis en 'uvre un entretien et de ne pas lui avoir notifié les suites contentieuses qu’elle entendait donner.

Le moyen sera donc rejeté.

— sur l’irrégularité de la procédure de contrôle tirée de ce que les agents de la caisse ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose que les agents de la caisse et les praticiens-conseils réalisant des contrôles en dehors de l’article L. 315-1 IV et les agents administratifs (non praticiens-conseils) réalisant des contrôles dans le cadre de l’article L. 315-1 IV doivent être agréés et assermentés ; que les éléments obtenus par des agents non agréés ou non assermentés au cours du contrôle d’activité devaient être écartés, ainsi que les actes postérieurs ; que les agréments des agents de l’assurance maladie n’entrent en vigueur et ne sont opposables qu’à compter de leur date de publication au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale ; qu’à défaut de publication, les agréments ne sont pas opposables, ce qui signifie qu’une enquête ou un contrôle diligentés par un agent bénéficiaire d’un agrément simplement notifié, mais non publié, doit être regardé comme étant réalisé par un agent non agréé et donc comme irrégulier ; que la notification d’indu litigieuse a été établie au terme d’une analyse d’activité diligentée par la caisse ; que cette dernière n’apporte la preuve de ce que ses deux agents étaient titulaires d’un agrément en vigueur et assermentés lors de la réalisation du contrôle.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ce texte (article L. 114-10) ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique ; que tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition ; que rien de tel n’a été réalisé ici par les agents contrôleurs ; qu’en effet, aucun acte positif d’enquête, aucune audition ni aucun acte d’investigation n’a été réalisé ; que les pièces sur lesquelles est fondé l’indu de la caisse ont été établies par l’appelante elle-même car il s’agit de ses télétransmissions qui ont entraîné le versement de prestations ; que ces pièces correspondant aux déclarations du praticien ne sont pas concordantes ; que l’analyse des facturations réalisées par l’appelante et dont elle a sollicité la prise en charge par la caisse permet en elle-même de justifier que les conditions de l’article 14 de la NGAP n’ont pas été respectées ; que ce texte impose la facturation de consultations majorées qu’exceptionnellement ; que le volume des majorations facturées par l’appelante montre qu’elle n’a pas facturé des consultations majorées de manière exceptionnelle.

Réponse de la cour :

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

L’absence de publication de l’agrément n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.

La preuve de l’agrément peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-14.971).

En l’espèce, il n’est pas démontré par l’appelante que les agents de la caisse ayant procédé au contrôle aient utilisé des prérogatives de puissance publique, les agents ayant uniquement travaillé sur les données télétransmises par celle-ci, de telle sorte que le moyen n’est pas fondé en fait.

— sur l’irrégularité de la notification d’indu pour insuffisance de sa motivation :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose que la Cour de cassation a jugé que la notification d’indu devait, pour répondre à l’exigence de motivation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, mentionner « notamment, le numéro de l’assuré social, les nom et prénom du patient, les dates d’entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l’indu et le motif de l’indu au regard des règles de la tarification » ; que la notification d’indu litigieuse est motivée de manière stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision ; que les différents griefs qui lui sont reprochés ne sont pas communiqués et ne font a fortiori l’objet d’aucune démonstration ; que la notification d’indu ne mentionne pas les dispositions normatives dont il lui est reproché la violation, à savoir l’article 14 de la NGAP, qui n’est mentionné ni dans le courrier ni dans le courrier récapitulatif joint ; que le courrier de notification d’indu ne renvoie par référence à aucun autre document communiqué antérieurement dans lequel la caisse aurait mentionné l’article 14 de la NGAP ; qu’en outre, la caisse n’indique en aucune manière en quoi elle aurait méconnu les dispositions de l’article 14 de la NGAP, se bornant à indiquer « facturations injustifiées de majorations de nuit » dans le tableau récapitulatif sans aucune précision ; que le second tableau communiqué par la caisse par courrier du 6 novembre 2015 ne comporte aucune mention de l’article 14 de la NGAP ; que la caisse ne précise en outre à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; qu’en deuxième lieu, ni le tableau récapitulatif ni le courrier de notification d’indu ne mentionne le nom et le prénom des assurés concernés, se bornant à faire état de numéro de sécurité sociale ; que la communication de ces éléments est intervenue après saisine de la commission de recours amiable le 3 novembre 2015 et après expiration du délai de recours contre la notification d’indu qui expirait le 5 novembre 2015, que cette communication tardive n’est ainsi pas de nature à régulariser l’omission de la caisse ; que le second tableau qu’elle a communiqué est en partie erroné ; que ni le courrier de notification d’indu ni aucun des tableaux communiqués par la caisse ne comportent les numéros de facture litigieuse ; qu’aucune référence de paiement ni aucun numéro de lot ne sont mentionnés dans les tableaux ; qu’il lui est donc impossible de comprendre quels sont les facturations et paiements litigieux à partir des documents produits par la caisse ; que la production de ces informations au stade de la procédure contentieuse n’est pas de nature à régulariser l’omission de la caisse, qui devait communiquer ses informations dès le stade de la notification de l’indu.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que la notification d’indu du 1er septembre 2015 est parfaitement motivée et conforme aux préconisations de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; que la notification d’indu du 1er septembre 2015 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; qu’elle a adressé à l’appelante tous les éléments lui permettant de présenter utilement des observations ou contester la notification, ce qu’elle a fait ; que le courrier de notification d’indu indique très précisément que les explications données ne permettent pas de justifier le volume atypique des majorations de nuit qu’elle a facturées et le tableau qui y était joint précise pour chaque dossier, le numéro de sécurité sociale, la date des prestations litigieuses, le type d’acte facturé auquel étaient associés la majoration, la majoration appliquée, le montant payé, le montant de la majoration, le taux de remboursement, la prise en charge au titre de la CMU ou non, la date de mandatement et le montant total de l’indu ; que les informations précisées dans la notification et le tableau annexé sont parfaitement conformes à celles requises par la Cour de cassation pour considérer une mise en demeure ou une notification d’indu motivée ; que l’appelante doit avoir une connaissance précise des cotations applicables était donc parfaitement en mesure de connaître les griefs qui lui sont reprochés ; que c’est d’autant plus vrai qu’à sa demande, un second tableau d’indu lui a été adressé par courrier en date du 6 novembre 2015 mentionnant en sus des informations précédemment communiquées le nom et le prénom des assurés concernés.

Réponse de la cour :

La notification d’indu doit permettre au professionnel de santé de connaître l’objet et le motif de la décision de la caisse.

La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les noms des assurés ou leur identifiant de sécurité sociale, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les codification des actes, les honoraires, et les montants remboursés est suffisante.

En l’espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant la caisse créancière, le régime d’assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de délivrance des produits, le code nature des prestations, le code CIP ou LPP, le libellé du médicament délivré, la quantité délivrée, le prix unitaire, le montant du remboursement, le taux du remboursement, la date de mandatement, l’anomalie commentée et le montant du préjudice. À ce tableau était jointe une liste intitulée référentiels reprenant la nature de l’anomalie et les références textuelles du code de la santé publique ou du code de la sécurité sociale, ainsi que les références des arrêtés éventuellement applicables outre une table de correspondance entre les numéros de dossiers et les patients avec leur matricule de sécurité sociale, la date de naissance et le code de caisse de rattachement. Ces éléments suffisent à caractériser le manquement reproché.

La notification d’indu du 1er septembre 2015 mentionne comme motifs que les explications données par l’appelante ne permettent pas de justifier le volume de facturations de majorations de nuit. Elle joint un tableau reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées et la somme due au total, soit 38 890 euros. Le fait de ne pas mentionner l’identité du patient est sans emport, dès lors qu’ayant accès aux dossiers de ses patients et aux télétransmissions, l’appelante était à même d’identifier ces derniers et de vérifier si les conditions justifiant sa cotation étaient réunies.

La notification permettait à l’appelante de connaître l’objet et les causes de l’indu réclamé, de telle sorte qu’elle est régulière.

Le moyen sera donc écarté.

— sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose qu’en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qu’ en cas de contestation, l’organisme de prise en charge ne peut procéder à une retenue sur flux ; que la réalisation de retenues sur prestation illicite aux fins de compensation d’un indu régulièrement contesté entache la procédure de recouvrement d’illégalité et fait obstacle à ce que la caisse réclame le remboursement d’indu au professionnel de santé ; que la notification d’indu en date du 1er septembre 2015 a été réceptionnée le 5 septembre 2015 ; que le délai de recours devant la commission de recours amiable expirait donc le 5 novembre 2015 ; qu’elle a contesté la notification d’indu devant la commission de recours amiable par courrier du 3 novembre 2015 réceptionné par la commission le 5 novembre 2015 ; qu’alors même que le délai de contestation n’avait pas expiré et que l’indu était contesté, la caisse procédait les 2 et 3 novembre 2015 à une compensation de l’indu à hauteur d’au moins 277,10 euros par retenues sur prestation sur le flux tiers payant du requérant ; que cela ressort clairement de la mise en demeure édictée par l’organisme le 12 octobre 2017.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que la Cour de cassation n’a absolument pas considéré que la réalisation de retenues sur prestations au titre d’un indu contesté entraînait la nullité de la procédure de recouvrement, et ce d’autant moins qu’il s’agissait d’une procédure de référé et non d’une procédure au fond ; qu’un acte irrégulier ne peut entraîner la nullité que d’actes postérieurs et non de ceux réalisés antérieurement ; que la procédure de recouvrement soit considérée régulière ou non, il appartient aux juridictions de sécurité sociale de se prononcer sur le fond et le bienfondé de l’indu notifié à la suite d’un contrôle.

Réponse de la cour :

Si la caisse a pu, sans titre, retenir irrégulièrement des sommes dues, dès lors que l’indu était contesté, cette irrégularité n’a pas pour objet de remettre en cause la régularité des actes antérieurs, de telle sorte que ce moyen devra être écarté.

— sur le caractère infondé de l’indu :

Moyens des parties :

Mme [M] [R] expose que l’ensemble des sommes réclamées dans la notification d’indu n’est établi par aucun élément probant ; qu’en effet, la caisse n’apporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, dont au demeurant elle ne fournit pas la date de versement, faute de document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées ont été effectivement payées, ni de la matérialité des griefs qu’elle lui impute pour considérer que les sommes qu’elle aurait versées seraient indues, la caisse n’indiquant d’ailleurs aucunement dans la notification d’indu en quoi le médecin n’aurait pas respecté l’article 14 de la NGAP, qui n’est d’ailleurs pas mentionné dans la notification ; qu’elle réalise l’ensemble des actes qu’elle facture, et ce en conformité avec la NGAP, le code de la sécurité sociale, le code de la santé publique et la convention nationale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux ; que les actes facturés répondent à la notion d’urgence et ont été réalisés dans la plage horaire définie par l’article 14 de la NGAP ; que la caisse ne peut pas soutenir que l’état du patient ne saurait justifier une urgence en se plaçant uniquement sur un plan statistique, d’autant plus au regard des particularités de son activité ; qu’en effet, elle exerce dans la commune de [Localité 3] qui n’est pas un secteur connu pour être particulièrement favorisé ; qu’elle présente une capacité reconnue et une expérience en médecine d’urgence qui est de nature à inciter un grand nombre de patients à se présenter, y compris tardivement, pour recevoir et se voir délivrer des soins ; que compte tenu du caractère atypique de son exercice en prise en charge de l’urgence, ses facturations ne peuvent être mises en cause ; qu’une donnée statistique ne saurait constituer par elle-même le fondement d’une critique s’agissant du comportement d’un praticien quant à l’évaluation d’un caractère urgent découlant de l’état du patient ; que la juridiction du contrôle technique n’a pas validé la méthode statistique ; que la caisse n’est pas fondée à demander une répétition d’indu sur le fondement d’un calcul statistique et doit, pour chaque acte pour lequel elle sollicite le remboursement, produire des éléments de nature à démontrer que les facturations de majorations N par elle ne seraient pas justifiées par un motif d’urgence ; qu’aucun contrôle médical d’activité n’a été réalisé par la caisse, qui n’a pas non plus interrogé de patients afin de constater si les consultations étaient ou non réalisées en urgence.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne réplique que l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale précise quant à lui que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à leur inscription sur une liste, qui peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ; que dès lors, dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la caisse de démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées, de sorte que c’est à bon droit qu’elles lui ont été réglées au vu de ses déclarations ; que l’appelante n’a apporté aucune explication justifiant ce volume mais s’est bornée à indiquer qu’elle avait reçu les patients avant 8h ou après 20h, sans aucunement qualifier la moindre urgence ; qu’elle n’a pas produit la moindre pièce pour justifier du bien fondé de ses facturations alors que les constats opérés par la caisse suffisent à établir les irrégularités ; que l’analyse de l’activité montre que la facturation de ces majorations était réalisée de manière très habituelle et non pas exceptionnelle et que l’urgence justifiée par l’état du malade n’était absolument pas établie ; qu’elle montre qu’entre septembre 2013 et septembre 2014, elle a facturé 712 actes associés à des majorations de nuit alors que la moyenne régionale est à 62 sur la même période ; que force est donc de constater que la facturation de majorations d’urgence est appliquée de manière tout à fait habituelle et non pas exceptionnelle, ce qui permet de douter de ce que l’urgence était justifiée par l’état du malade ; que l’appelante, qui est médecin généraliste libéral en cabinet de ville, ne peut être confrontée à des situations d’urgence sur 40% des patients reçus ; que c’est donc manifestement à tort et en violation des conditions prévues par la NGAP qu’elle a facturé la majoration de nuit au seul motif qu’elle recevait les patients avant 8h le matin ou après 20h le soir comme elle l’indique dans son courrier du 10 juillet 2015, tandis que seule une consultation pouvait être facturée à défaut d’urgence justifiée par l’état du malade ; que plus encore, l’article 14 de la NGAP impose pour donner lieu à majoration qu’un appel ait été passé au praticien entre 19h et 7h ; que, si dans ses conclusions d’appel l’appelante affirme par l’intermédiaire de son conseil que toutes les anomalies relevées par la caisse concernent des patients reçus entre 20h et 8h et qui ont fait appel à elle entre 19h et 7h, ce n’est absolument pas ce qu’elle a indiqué au cours du contrôle dans son courrier du 10 juillet 2015, aux termes duquel elle précisait que certains patients venaient à son cabinet en appelant préalablement et d’autres non ; que lorsque la facturation de prestations d’urgence représente 40% l’activité d’un professionnel de santé, le caractère exceptionnel qui doit présider à leur application n’a pas été respecté ; que si rien n’empêche l’appelante d’avoir des horaires d’ouverture de son cabinet extensifs, le matin avant 8h et le soir après 20h, cela relève du mode de fonctionnement du cabinet du médecin résultant d’un choix personnel de sa part mais certainement pas de l’état de santé des patients qu’il reçoit pendant ces plages horaires qui serait constitutif d’une urgence médicale.

Réponse de la cour :

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification des actes médicaux à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès du médecin concerné.

Le professionnel de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doit démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (Cass., 2e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506).

Ainsi, aux termes de l’article 10, alinéa 1, de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, dans sa rédaction issue de la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, applicable au litige, aucune décision de justice impliquant une appréciation sur le comportement d’une personne ne peut avoir pour fondement un traitement automatisé de données à caractère personnel destiné à évaluer certains aspects de sa personnalité.

C’est à bon droit qu’une cour d’appel retient que le traitement automatisé des télétransmissions adressées par le professionnel de santé à la caisse n’étant pas destiné à établir le profil de celui-ci, ni à évaluer certains aspects de sa personnalité, la caisse pouvait produire ces données pour rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (Cass., 2e Civ., 1er décembre 2022, pourvoi n° 20-22.759).

Aucun reproche ne peut donc être fait à la caisse de produire le récapitulatif informatique des actes cotés par la professionnelle de santé.

L’article 14 de la NGAP dispose que :

« Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

A Actes effectués par les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes

1. Visites du dimanche, de jours fériés légaux, visites de nuit, actes de coefficient inférieur à 15, forfait d’accouchement

À la valeur des lettres-clés V, VS et VNPSY et exceptionnellement C, CS et CNPSY, de même qu’à celles des actes K, KMB, Z, SP, SF d’un coefficient inférieur à 15 et au forfait d’accouchement, s’ajoute une majoration du dimanche ou une majoration de nuit, dont la valeur est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

En matière d’accouchement, seule est à prendre en considération pour l’octroi de cette majoration l’heure de la naissance.

1 bis. La majoration de nuit pour les actes de nuit effectués par les médecins généralistes, les pédiatres et les sages-femmes, dans les conditions mentionnées ci-dessus, peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

2. Actes d’un coefficient égal ou supérieur à 15

Première partie : Dispositions Générales

— Actes de nuit

Pour les actes en K, Z, SP, SF, d’un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 10% du coefficient de l’acte, sans pouvoir dépasser 15 fois la valeur de la lettre clé, ni être inférieur à la valeur de la majoration prévue au 1 ci-dessus.

— Actes du dimanche et jours fériés légaux.

Pour les actes en K, Z, SP, SF, d’un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 5% du coefficient de l’acte, sans pouvoir dépasser 8 fois la valeur de la lettre clé, ni être inférieur à la valeur de la majoration prévue au 1 ci- dessus. »

En l’espèce, la caisse dépose l’ensemble des fiches retraçant l’activité de la professionnelle de santé au titre de l’année 2014, incluant pour chaque cotation contestée, la fiche décompte des paiements faisant apparaître les prestations versées par date et par patient. Elle justifie donc avoir versé les sommes dont elle réclame le remboursement. Elle prouve en outre par les décomptes des majorations contestées, leur pratique régulière.

La caisse n’étant pas tenue de verser les pièces médicales qui étaient nécessairement en possession de la professionnelle de santé, cette dernière ne saurait lui faire grief de cette absence de production.

L’appelante ne dépose aucune pièce justifiant de l’urgence médicale en raison de l’état du malade ni du fait que les actes médicaux sont intervenus à la suite d’un appel reçu entre 19 heures et 7 heures. De même, elle ne justifie pas des conditions de majoration exceptionnelle de la cotation C utilisée.

À cet égard, le fait qu’elle cote de manière habituelle 40% des patients reçus selon les principes de l’urgence en utilisant la lettre C ne démontre pas le caractère exceptionnel de cette cotation et de sa majoration pourtant exigé par la NGAP.

L’indu est donc établi.

Le jugement déféré sera donc confirmé.

Mme [M] [R], qui succombe sera condamnée aux dépens et au paiement d’une somme supplémentaire de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel de Mme [M] [R] ;

CONFIRME le jugement rendu le 18 octobre 2019 par le tribunal de grande instance de Melun en ses dispositions soumises à la cour ;

Y AJOUTANT :

CONDAMNE Mme [M] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [M] [R] aux dépens.

La greffière Le président