30 JANVIER 2024

Arrêt n°

CV/NB/NS

Dossier N° RG 21/02296 – N° Portalis DBVU-V-B7F-FWNN

[P] [R]

/

Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du PUY- DE- DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 27 mai 2021, enregistrée sous le n° 20/00359

Arrêt rendu ce TRENTE JANVIER DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Sophie NOIR, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. [P] [R]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Comparant, assisté de M^e Yannick FRANCIA de la SARL ARCHYS, avocat au barreau de LYON

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Marie-Caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 06 novembre 2023, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

M.[P] [R] exerçait la profession d’infirmier libéral à [Localité 5] (Puy-de-Dôme) depuis 2010. La caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM) a effectué des contrôles de son activité pour les années 2016, 2017 et 2018, à la suite desquels elle lui a demandé de rembourser des sommes qu’elle estimait avoir été versées indûment.

Les procédures pour les années 2016 et 2017 sont l’objet des procédures n°20-204 et n°22-1240 de cette cour.

Concernant l’année 2018, la CPAM a notifié le 21 février 2020 à M.[R] une demande de remboursement de la somme de 71.928,80 euros.

Par courrier du 23 avril 2020, M.[R] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 28 août 2020, M.[R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation par la CRA.

Entretemps, par décision du 25 août 2020, la CRA a expressément rejeté la contestation.

Par jugement contradictoire n°20-359 du 27 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a débouté M.[R] de son recours et de l’intégralité de ses demandes, et l’a condamné à payer à la CPAM la somme de 71.928,80 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturation constatées sur la période du premier janvier au 31 décembre 2018, outre les dépens.

Le jugement a été notifié à M.[R] par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 28 mai 2021, présentée à son domicile le 31 mai 2021 et retournée avec la mention 'Pli avisé et non réclamé'.

Par courrier recommandé posté le 02 novembre 2021, le conseil de M.[R] a relevé appel du jugement.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 06 novembre 2023, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières observations notifiées le 06 novembre 2023, soutenues oralement à l’audience, M.[P] [R] présente les demandes suivantes à la cour:

— réformer le jugement et statuant à nouveau:

— annuler la décision de rejet de la CRA et la notification de payer du 21 février 2020,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières observations notifiées le 06 novembre 2023, soutenues oralement à l’audience, la CPAM présente les demandes suivantes à la cour:

— déclarer irrecevable l’appel comme tardif,

— à titre subsidiaire, confirmer le jugement,

— débouter M.[R] de l’ensemble de ses demandes,

— condamner M.[R] à lui payer la somme de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Sur la fin de non-recevoir soulevée par la CPAM

L’article 670-1 du code de procédure civile énonce, de façon générale, qu’en cas de retour au greffe de la juridiction d’une lettre de notification dont l’avis de réception n’a pas été signé dans les conditions prévues par l’article 670, le greffier invite la partie à procéder par voie de signification.

En l’espèce, il est constant que le jugement dont appel a été notifié à M.[R] par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 28 mai 2021, présentée à son domicile le 31 mai 2021 et retournée au greffe du tribunal avec la mention 'Pli avisé et non réclamé'.

A l’appui de la fin de non-recevoir tirée de l’inobservation des délais dans lesquels doivent être exercées les voies de recours, la CPAM expose que le courrier notifiant le jugement a été présenté au domicile de M.[R] le 31 mai 2021, et que suite à sa carence le courrier a été retourné au greffe. La CPAM soutient que la notification est considérée comme régulière dès lors que, régulièrement avisé de la notification de l’acte par lettre recommandée avec accusé de réception, le destinataire s’est abstenu d’aller retirer la lettre à la poste (Civ.1e 14 février 2018 17-10.514).

M.[R] demande à la cour d’écarter la fin de non-recevoir soulevée par la CPAM, au motif que le jugement ne lui a jamais été signifié.

SUR CE

Il appartient à la cour, saisie par la CPAM, intimée, d’une fin de non-recevoir tirée de la tardiveté de l’appel relevé par M.[R] le 02 novembre 2021, de rechercher si la décision déférée a été signifiée à ce dernier par la CPAM, en ce qu’il découle du texte susvisé que, en cas de retour au greffe de la juridiction d’une lettre de notification qui n’a pu être remise à son destinataire, le délai d’appel ne court que de la signification du jugement par acte de commissaire de justice à la diligence de la partie intéressée, comme l’a rappelé la Cour de cassation (Civ.2e 20 avr. 2017, 16-14.646), et ce même dans le cas où la lettre a été présentée et refusée (Soc. 31 mars 2003, 02-30.765).

La cour relève que la jurisprudence visée par la CPAM (Civ.1e 14 février 2018 17-10.514) pour soutenir que le délai d’appel a couru à compter de la présentation de la lettre recommandée au domicile n’est pas pertinente, s’agissant d’un cas d’application de l’article L.271-1 du code de la construction et de l’habitation, qui prévoit expressément un délai spécifique courant à compter de la présentation de la lettre, et n’est donc aucunement de nature à exclure l’application en la présente espèce des conséquences de l’application de l’article 670-1 du code de procédure civile.

Concernant le jugement dont appel, il est constant que, au dossier du tribunal, ne figure au titre de la notification du jugement que le courrier recommandé retourné au greffe, à l’exclusion de tout acte de signification par acte de commissaire de justice délivré à l’initiative de la CPAM, qui ne soutient ni donc ne démontre avoir fait procéder à cette signification.

En conséquence, en l’absence de toute notification ou signification régulière du jugement critiqué à M.[R], la CPAM ne démontre ni que le délai d’appel a couru à son encontre, ni donc que l’appel qu’il a relevé le 02 novembre 2021 est irrecevable. La fin de non-recevoir soulevée par la CPAM sera donc écartée et l’appel déclaré recevable.

Sur l’indu

L’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par le même article.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) applicable depuis le 11 mars 2005 dispose en particulier, concernant les actes effectués par les auxiliaires médicaux dont les infirmiers, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestation et produits pris en charge, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

En l’espèce, le tribunal a considéré en substance que M.[R] ne contestait pas les anomalies de facturation constatées concernant six points de contrôle, s’agissant d’actes non remboursables, de majoration de coordination infirmière (MCI) non justifiée, de non-respect de la prescription médicale, d’absence de demande d’accord préalable (DAP), de prescription médicale illisible, et de prescription médicale fournie ne correspondant pas à celle enrichie dans le dispositif Scannérisation des ordonnances (SCOR), correspondant à un montant total de facturation de 34.865,61 euros.

Concernant la somme de 37.063,19 euros réclamée au titre de l’absence de prescription médicale, le tribunal a retenu que M.[R] admettait avoir effectué les soins correspondant alors qu’il ne disposait d’aucune prescription médicale, en violation de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 5 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), et a écarté ses explications relatives à l’absence de réponse des médecins prescripteurs à ses sollicitations, et au caractère médicalement nécessaire des actes en question.

A l’appui de sa critique du jugement et pour s’opposer à l’application de l’article L.133-4 revendiquée par la caisse, en ce qui concerne la partie de l’indu correspondant à une absence de prescription médicale, soit 37.063,19 euros, M.[R] invoque les difficultés de ses patients, résidant en zone de désert médical, à obtenir des ordonnances renouvelant les soins qu’il leur prodiguait en exécution d’ordonnances précédentes, souvent pour des maladies chroniques.

Il expose en effet à ce titre que les facturations en question correspondent exclusivement à des soins dispensés à des patients ayant bénéficié d’une ou plusieurs ordonnances précédentes, non renouvelées par les médecins prescripteurs par manque de temps et de disponibilité de ces derniers. M.[R] affirme avoir sollicité ces médecins pour obtenir le renouvellement des ordonnances, sans succès, et explique qu’il a alors continué à prodiguer ses soins dans l’intérêt des patients, conformément à ses obligations professionnelles. Il constate qu’il n’est pas contesté qu’il a réalisé les actes en question, et relève que la CPAM n’a entendu ni les patients ni les médecins concernés. Il fait état de sa bonne foi, et expose qu’il ne saurait être responsable de l’impossibilité pour les médecins de renouveler les ordonnances dans les délais, et qu’il ne peut lui être reproché d’avoir refusé pour des motifs administratifs de prodiguer ses soins à des patients souvent âgés et isolés. Il expose qu’il lui est difficile de démontrer que les actes étaient nécessaires, comme les premiers juges lui ont reproché de ne pas le faire, mais qu’il produit des explications détaillées concernant certains patients chroniques.

Il soutient que, à plusieurs reprises, son intervention était nécessaire pour les patients, et que son abstention à prodiguer les soins en question aurait pu avoir des conséquences dramatiques. Il invoque les dispositions de l’article R.4312-7 du code de la santé publique, aux termes duquel il expose être tenu par l’obligation déontologique de prodiguer ses soins lorsque la vie du patient est en danger, et celles de l’article R.4312-12 qui imposent à l’infirmier qui a accepté d’effectuer des soins, d’en assurer la continuité. Il rappelle les dispositions de l’article L.1110-1 du même code qui dispose que la continuité des soins doit être assurée en toutes circonstances, et expose qu’il s’est trouvé confronté à un dilemme éthique, et a choisi de se rendre au domicile de patients polypathologiques, âgés et isolés, pour leur prodiguer les soins, plutôt que de refuser de le faire au motif de l’absence de renouvellement de l’ordonnance. Il souligne que dans beaucoup de cas il est parvenu à obtenir a posteriori des ordonnances régularisant une grande partie des actes litigieux, ce qui confirmerait le bien-fondé de sa démarche.

En réponse à l’argumentation de la CPAM qui lui reproche de ne pas démontrer la nécessité des soins, il répond qu’il lui est extrêmement difficile de rassembler les informations en question concernant de nombreux patients et leurs pathologies longtemps après avoir prodigué les soins, mais qu’il produit des explications détaillées concernant un certain nombre de patients qui confirment ses dires.

Il conteste enfin les conditions de réalisation des contrôles, relevant que sur la période concernée du 04 janvier 2018 au 24 janvier 2019 ont été relevées par un agent les anomalies à l’origine de la demande de remboursement de 71.928,80 euros, alors que sur la période du premier avril 2018 au 31 décembre 2019 un autre agent n’a relevé des anomalies qu’à hauteur de 187,60 euros.

La CPAM, à l’appui de sa demande de confirmation du jugement, constate que M.[R] ne conteste pas les six premiers chefs de la demande de remboursement, et que la dette de 33.865,61 euros n’est donc pas contestée.

Concernant la demande relative à l’absence de prescription médicale, la CPAM constate que M.[R] ne conteste pas ne pas avoir respecté les règles de facturation, et considère comme inopérant le fait qu’il soit de bonne foi pour avoir effectivement réalisé les actes en questions, et au profit de patients qui en avaient besoin, soutenant non seulement qu’il ne démontre pas la nécessité des soins en question dont il se prévaut, mais encore qu’il s’octroie de manière habituelle les fonctions incombant aux médecins, qu’il considère comme défaillants.

La caisse rappelle que l’intéressé a fait l’objet de redressements dépassant 100.000 euros au total pour les années 2016 et 2017, et que les actes effectués sans prescription s’élèvent donc à plus de 170.000 euros pour les trois exercices de 2016 à 2018. Concernant la discordance des montants de deux contrôles sur la même période dont M.[R] se prévaut, la caisse expose que le montant beaucoup moins élevé d’un des contrôles s’explique par le fait qu’il portait non sur l’activité au domicile des patients mais sur les patients hospitalisés

SUR CE

La cour constate que M.[R], devant elle comme en première instance, ne conteste ni le principe ni le quantum de l’indu en ce qui concerne les six premiers chefs de la demande de remboursement, et que la dette de 33.865,61 euros afférente n’est donc pas contestée. En conséquence, il y a lieu de confirmer en ce qui concerne cette somme la condamnation à payer une somme au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturation au cours de l’exercice 2018.

En ce qui concerne le solde de la condamnation, s’agissant donc de la somme de 38.063,29 euros, portant sur le solde de l’indu se rapportant à l’absence de prescriptions médicales, il est constant qu’il découle de l’article L.162-1-7 susvisé et de l’article 5 de la NGAP que le remboursement des soins par les caisses d’assurance maladie est subordonné à la délivrance préalable d’une prescription médicale.

Il est constant que M.[R] ne conteste pas avoir en sa qualité d’auxiliaire médical effectué sans délivrance préalable d’ordonnances les actes dont la caisse lui demande aujourd’hui le remboursement.

Il s’en déduit donc que la matérialité de la violation de l’obligation est caractérisée et non contestée.

Pour s’opposer néanmoins à l’application de l’article L.133-4 revendiquée par la caisse, M.[R] développe les explications rappelées ci-dessus, aux termes desquelles, en substance, il expose avoir été contraint d’assurer la continuité des soins à des patients fragiles et isolés dont les médecins traitants n’étaient pas en capacité de délivrer les ordonnances renouvelant leurs premières prescriptions. Il produit en particulier un document rédigé par ses soins, intitulé « Historique du cabinet », dans lequel il détaille en particulier la réalité de son activité et à titre d’exemple les situations très dégradées de plusieurs de ses patients, qui l’ont amené à intervenir dans les conditions qui lui sont reprochées. Il explique qu’il a ensuite été contraint de mettre fin à son activité en raison des contrôles et des sommes qui lui ont été réclamées en conséquence.

Si au vu de ce document, révélateur de la situation extrêmement dégradée de nombreux territoires en matière d’offre médicale et de l’abandon en conséquence d’une partie de la population, il n’existe pas de raisons de remettre en cause la bonne foi et le dévouement de M.[R], ainsi que le rôle important voire nécessaire qu’il a joué auprès de patients isolés et de santé très dégradée, la cour est contrainte de relever que cet élément, comme émanant de la partie à l’instance qui le produit, ne peut à lui seul démontrer que M.[R] a été contraint de prodiguer ces soins pour préserver de manière urgente la santé de ces patients.

Les quelques autres éléments produits par M.[R], fragmentaires et ne concernant que quelques patients, ou une période non concernée par la procédure (pièce 8), ou qui confirment son dévouement sans citer de patient spécifique (pièce 4, 5), ne sont d’évidence pas de nature à démontrer l’état d’urgence médicale dans lequel il déclare s’être trouvé, ce d’autant que le grand nombre d’actes concernés ne permet pas de penser que cette situation d’urgence se soit en fait présentée dans tous les cas.

La cour ne peut donc que constater que la CPAM est fondée à réclamer les sommes versées au titre des actes effectués sans ordonnance préalable, regrettant néanmoins que l’application des textes ait pour conséquence d’une part que M.[R] devra rembourser les sommes qui lui avaient été versées pour un travail qu’il a pourtant effectué, ce qui n’est pas contesté, et d’autre part qu’il a cessé ses fonctions suite aux procédures engagées à son encontre, ce qui d’évidence ne sera pas de nature à améliorer la situation médicale de ses patients.

Enfin, la discordance entre les deux contrôles effectués par la caisse sur la période de temps en question est expliquée par la caisse, comme concernant deux types d’activité différentes. M.[R] n’en tire d’ailleurs pas de conséquence particulière.

La caisse étant donc bien fondée à soutenir d’une part que les sommes qu’elle a versé au titre de ces actes étaient indues, et d’autre part à invoquer les dispositions de l’article L.133-4 à l’appui de sa demande de recouvrement des sommes qui ont ainsi été versées indûment, le jugement ne peut donc qu’être confirmé.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné M.[R] aux dépens de l’instance. Le jugement étant confirmé sur le fond, sera confirmé en ce qui concerne les dépens. M.[R], partie perdante, sera condamnée aux dépens d’appel.

Sur les demandes présentées en application de l’article 700 du code de procédure civile

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer:

1° à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens;

2° et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

M.[R] supportant l’ensemble des dépens, sera débouté de sa demande présentée sur le fondement de ce texte.

Au regard des situations économiques respectives des parties, l’équité n’impose pas qu’il soit fait droit à la demande présentée par la CPAM sur ce fondement, en conséquence de sa demande sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Rejette la fin de non-recevoir tirée de la tardiveté de l’appel soulevée par la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme,

— Déclare recevable l’appel relevé par M.[P] [R] à l’encontre du jugement n°20-37 prononcé le 25 novembre 2021 par le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand,

— Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

— Condamne M.[P] [R] aux dépens d’appel,

— Rejette les demandes des parties sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi fait et prononcé le 30 janvier 2024 à Riom.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C. VIVET