02/11/2017

ARRÊT N° 339/2017

N° RG : 16/05940

CF/CBB

Décision déférée du 07 Novembre 2016 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOULOUSE (21401226)

MAUDUIT

[…]

C/

Etablissement Public CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GA RONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DEUX NOVEMBRE DEUX MILLE DIX SEPT

***

APPELANTE

[…]

[…]

[…]

représentée par M^e Sébastien HERRI de la SELARL HERRI, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE

Etablissement Public CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE

[…]

[…] représentée par M^me X Y-Z (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Septembre 2017, en audience publique, devant M^me C. BENEIX-BACHER, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. BENEIX-BACHER, présidente

A. BEAUCLAIR, conseiller

[…], conseiller

Greffier, lors des débats : L. SAINT LOUIS AUGUSTIN

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. BENEIX-BACHER, présidente, et par C. FORNILI, greffier de chambre.

FAITS

La […] UNILABS est un laboratoire d’analyses médicales qui exerce son activité sur 4 sites en Haute Garonne.

La Caisse Primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne (CPAM) a procédé au contrôle de l’établissement « Carme » de la SELAS et plus particulièrement des conditions de facturation des prestations d’analyses gazométriques du sang dans les premières minutes de vie des nouveaux nés.

Après proposition infructueuse de transaction, la CPAM lui a notifié 6 indus, pour un montant total de 392 797,93 € pour la période du 29/11/2009 au 28/02/2013, au motif que des transports facturés ne correspondaient pas aux règles de prise en charge par la sécurité sociale.

La CPAM a retenu les manquements suivants :

1) non respect des règles de plafonnement,

2) non respect des règles de non cumul,

3) cotations forfaitaires non employées,

4) facturation d’actes non prescrits et n’étant pas à l’initiative du biologiste ou dont les conditions de l’initiative ne sont pas remplies,

5) facturation en sus d’un acte déjà inclus dans une cotation forfaitaire,

6) facturation d’actes non facturables,

7) facturation d’actes en double.

Les indus notifiés sont les suivants :

—  07/12/2012 n° 12 21600244, établissement Carme, période de novembre 2009 à mai 2010, montant : 10 945,41 €.

—  04/04/2013 n° 13 21600069, établissement Carme, période d’avril à mai 2010, montant : 21 189,33 €.

—  10/06/2013 n° 13 21600093, établissement Carme, période d’août 2010 à décembre 2010, montant : 60 045,30 €.

—  06/12/2013 n° 13 21600261, établissement Carme, période de janvier 2011 à février 2013, montant : 144 853,11 €.

—  10/06/2013 n° 13 21600097, établissement Ambroise Paré, période d’août 2010 à janvier 2011, montant : 8 930,25 €.

—  06/12/2013 n° 13 21600262, établissement Ambroise Paré, période de février 2011 à février 2013, montant : 146 834,53 €.

La […] UNILABS a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en déclarant contester les indus.

Par 6 décisions du 10 juillet 2014, la commission de recours amiable n’a fait droit au recours qu’en ramenant à 10 929,21 € le montant de l’indu n° 12 21600244.

Par acte du 8 septembre 2014, la […] UNILABS a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Garonne afin d’obtenir l’annulation des indus au motif que les contrôles n’ont pas respecté le principe du contradictoire, que la décision de la caisse n’est pas motivée et que les réclamations ne sont pas fondées, les actes réalisés étant éligibles à la nomenclature des actes de biologie médicale.

Par jugement rendu le 7 novembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— déclaré le recours de la […] UNILABS recevable mais mal fondé,

— déclaré le contrôle effectué par la CPAM régulier,

— débouté la […] UNILABS de l’ensemble de ses demandes, y compris au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— confirmé les 6 décisions de la commission de recours amiable,

— condamné la […] UNILABS à payer à la CPAM la somme de 392 781,73 € au titre des indus litigieux, ainsi que la somme de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par acte du 5 décembre 2016, la […] UNILABS a régulièrement déclaré former appel du jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience de la Cour du 30 mars 2017 et renvoyée à celle du 7 septembre 2017.

MOYENS et PRÉTENTIONS des PARTIES

La […] UNILABS par conclusions déposées le 12 mai 2017, intégralement reprises sur audience et auxquelles il est renvoyé pour le détail de l’argumentation, demande à la Cour de :

— constater la reconnaissance de l’éligibilité des actes facturés par le laboratoire CEDIBIO UNILABS à la prise en charge de l’assurance maladie au titre de la nomenclature des actes de biologie,

— réformer le jugement,

— annuler les redressements,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient :

— la nullité du contrôle ayant donné lieu à l’indu n° 12 21600244 :

* en vertu de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, toute réclamation portant sur une somme payées au laboratoire avant le 14 décembre 2009 est prescrite,

* la somme de 347,76 € est atteinte par la prescription,

* donc la réclamation est injustifiée et elle a pour effet la nullité du contrôle,

— l’irrégularité du contrôle :

* le contrôle est réglementé par l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et par la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé en vertu duquel tout contrôle doit être effectué dans le respect du principe du contradictoire,

* les notifications qui lui ont été adressées ne contiennent qu’une simple liste qui ne permet de retracer ni les actes ni les patients concernés par le contrôle, seuls les numéros de facture et les dates de paiement étant indiqués, alors que le laboratoire n’a pas la maîtrise de la facturation et que les facturations en question ont été émises par les établissements de santé,

* la CPAM ne produit pas les ordonnances relatives aux dossiers,

* elle n’a pas été en mesure de savoir quels sont les patients concernés par la réclamation,

— le défaut de motivation de la décision de redressement :

* cette obligation est imposée par les lois du 11 juillet 1979 et 12 avril 2000,

* la CPAM s’est limitée à lister les anomalies sans les expliquer en droit ou en fait,

— les actes réalisés sont éligibles à la nomenclature des actes de biologie médicale :

* l’article L 6211-18 du code de la santé publique permet la réalisation d’actes de biologie médicale en dehors du laboratoire, notamment pour des motifs liés à l’urgence, dans un établissement de santé,

* si à la date du contrôle l’arrêté d’application prévu par ce texte n’était pas publié, cette procédure était instituée dans l’intérêt supérieur du patient et sur la base du principe de la continuité des soins,

* il n’était pas concevable d’attendre la publication de l’arrêté, 4 ans après la loi, pour mettre en oeuvre ce nouveau principe,

* si la nomenclature des actes de biologie ne mentionne pas expressément les examens en litige, c’est du fait d’un oubli car il n’est pas concevable que ces actes ne soient pas pris en charge par l’assurance maladie et il appartenait à la CPAM, en dehors de toute attitude de fraude, d’interpréter cette nomenclature.

La CPAM de la Haute Garonne par conclusions déposées le 17 mars 2017, auxquelles il est également renvoyé pour le détail de l’argumentation, demande à la Cour de :

— confirmer le jugement,

— rejeter les demandes présentées par la […] UNILABS,

— rejeter la demande d’application de l’article 700 du code de procédure civile formée à son encontre,

— condamner la […] UNILABS à lui payer la somme de 392 781,73 € au titre des indus, avec intérêts au taux légal, ainsi que la somme de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient :

— sur la nullité du contrôle ayant donné lieu à l’indu n° 12 21600244 :

* une demande de restitution a été présentée à la […] UNILABS à la date du 14 décembre 2012,

* la réclamation n’a porté que sur des sommes payées postérieurement au 14 décembre 2009, ce qui a réduit l’indu à 10 929,21 €,

— sur l’irrégularité du contrôle :

* les indus ont été accompagnés d’un tableau présentant les griefs reprochés de façon détaillée et précise, dans le respect de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

* les difficultés tenant aux relations entre la […] UNILABS et les établissements de santé, qui doivent établir un bordereau de facturation signé par le laboratoire, ne concernent pas la CPAM,

* la […] UNILABS a eu toute connaissance des raisons de la réclamation,

— sur le défaut de motivation de la décision de redressement : les lois du 11 juillet 1979 et 12 avril 2000 ne concernent pas les procédures de notification d’indus,

— sur les actes réalisés qui ne sont pas éligibles à la nomenclature des actes de biologie médicale :

* c’est seulement postérieurement à l’arrêté du 13 août 2014 que les actes de biologie délocalisée ont pu être pris en charge,

* l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne le remboursement des prestations à leur inscription sur une liste, ce qui n’est pas le cas des actes en question,

* l’indu de 3 600,33 €, fondé sur un motif distinct, n’est pas remis en cause,

MOTIVATION

1) Sur la régularité de la procédure de notification de l’indu :

a) Sur la prescription de l’action en remboursement de la somme de 10 929,21€ :

Cette action concerne la notification du 07/12/2012 n° 12 21600244, établissement Carme, période de novembre 2009 à mai 2010, montant : 10 945,41 €.

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à l’espèce dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé .

L’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable à la procédure en litige en vertu de l’article 8 dudit décret, ajoute que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

En l’espèce, le point de départ du délai de prescription de 3 ans est le jour de la réception de l’envoi à la […] de la notification de payer du 7 décembre 2012 qu’elle reconnaît avoir reçue le 14 décembre 2012.

Considérant que le texte ne vise pas la date d’exécution des actes mais la date du paiement indu et que la prescription ne s’applique qu’aux paiements réalisés antérieurement à cette date, elle n’affecte pas les paiement postérieurs quand bien même ils figurent sur la même notification.

En conséquence, la décision sera confirmée en ce que le tribunal a jugé que conformément à la solution adoptée par la CRA, est prescrite l’action en répétition des paiements des actes antérieurs au 14 décembre 2012.

b) Sur la régularité du contrôle :

— Respect du principe du contradictoire :

L’article R 133-9-1 susvisé dispose que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En l’espèce la Caisse a joint à chacune des 6 notifications un tableau récapitulatif permettant notamment, d’identifier les assurés concernés, et même parfois les nouveaux nés pour lesquels l’analyse était sollicitée, les numéros des factures litigieuses, des lots de télétransmission, la date des paiements, le code de biologie, l’anomalie relevée, la cotation facturée et la cotation indue, le montant indu.

Dès lors, elle a répondu aux exigences de l’article R 133-9-1.

La Caisse est étrangère aux règles d’organisation applicables entre le laboratoire et l’établissement de santé, de sorte qu’il ne peut lui être opposée l’opacité du système de facturation qu’ils ont mis en place entre eux.

Et, en établissant un bordereau de facturation, la Caisse répond aux exigences de l’article R 161-40 qui dispose :

« La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part, de documents électroniques ou sur supports papiers, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part, de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. Les feuilles de soins nécessaires aux actes effectués et aux prestations servies, directement liés à une hospitalisation dans un établissement de santé mentionné au d) de l’article L162-22-6, sont appelées bordereaux de facturation. »

En vertu de l’article R161-43, le bordereau doit être signé par le professionnel. De sorte que la […] ne peut se prévaloir d’une pratique non conforme à ces textes applicables dans ses rapports avec l’établissement de santé et qui dès lors, est inopposable à la Caisse.

Et, il ne peut non plus lui être reproché de ne pas avoir mis en cause l’établissement de santé qui est étranger au présent litige, l’indu ne concernant que le praticien.

Enfin, la Caisse justifie de nombreux échanges de courriers d’où il ressort que le laboratoire a développé l’ensemble de son argumentation à l’appui de ses contestations. Ainsi, il indiquait dans un courrier du 25 novembre 2011 qu’il était dorénavant en mesure d’argumenter sa contestation : « il nous est désormais possible d’anayser à notre tour les textes sur lesquels vous basez votre contestation et d’argumenter notre réponse, après prise en compte d’avis spécialisés ».

Et dans un courrier du 13 décembre 2011 la […] répondait de façon très motivée par une « analyse exhaustive des textes invoqués », aux contestations de paiement de factures, soutenues par la CPAM.

— Motivation des courriers de notification :

La caisse soutient l’inopposabilité de l’obligation de motivation qui ne concerne pas les décisions notifiant une répétition d’indu mais les décisions qui infligent une sanction en application des article 3 de la Loi du 11 juillet 1979 et 25 de la Loi du 12 avril 2000.

Toutefois, il convient de constater que l’obligation d’information de la Caisse est visée aux articles R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’il vient d’être jugé que la Caisse n’avait nullement manqué à cette obligation dès lors que la notification informe suffisamment le débiteur quant à la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Ces notifications mentionnent clairement les anomalies de facturation recensées et la […] a été en mesure de les discuter et les contester, en particulier au vu des échanges entre les parties antérieurement à la judiciarisation du litige.

2) Au fond :

En application de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dont les dispositions ont été rappelées ci-dessus, la sécurité sociale est en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n’ont pas été scrupuleusement respectées, ou que la prise en charge par l’organisme social ne devait pas intervenir.

Cette action en restitution n’est pas subordonnée à la preuve de la mauvaise foi ou de la fraude commise par le professionnel de santé.

L’article L 6211-18 du code de la santé publique permet la réalisation d’actes de biologie médicale en dehors du laboratoire, notamment pour des motifs liés à l’urgence, dans un établissement de santé.

Ce texte dans sa rédaction applicable à l’espèce disposait :

« I La phase analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée en dehors d’un laboratoire de biologie médicale qu’au cas où elle est rendue nécessaire par une décision thérapeutique urgente. Dans ce cas, la phase analytique est réalisée : (…) 2° Soit, pour des motifs liés à l’urgence, dans des lieux déterminés par décret en Conseil d’Etat. (…) Les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser la phase analytique en dehors d’un laboratoire d’analyse de biologie médicale sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé ».

La […] reconnaît que ce texte, créé par l’ordonnance du 13 janvier 2010, n’était pas applicable au jour du contrôle à défaut de publication de l’arrêté d’application lequel n’a été publié que le 13 août 2014, et qui précisait notamment les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser des prélèvements en vue d’un examen de biologie médicale, la phase analytique des examens de biologie médicale et les lieux de réalisation.

Dès lors, même si l’ordonnance de 2010 reconnaissait le principe de la biologie délocalisée, il n’appartenait pas à la […] d’anticiper sur sa mise en oeuvre qui n’a été effective qu’en 2014 soit postérieurement aux actes incriminés.

La prise en charge par la CPAM d’actes de biologie médicale délocalisée dont il n’est pas contesté la nécessité ni l’urgence ni la qualité, n’est pas liée au principe de la continuité des soins.

La […] soutient également qu’il appartenait à la Caisse de procéder à une interprétation extensive de la nomenclature considérant d’une part, la publication du texte adoptant le principe de la biologie délocalisée, d’autre part, l’urgence de ces actes sur des nouveaux nés et enfin l’absence de fraude ou d’abus.

L’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne en effet, la prise en charge de tout acte ou prestation par l’assurance maladie réalisé par un professionnel de santé, à son inscription sur une liste, la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (article L162-1-7 du code de la sécurité sociale). Or, les actes de biologie délocalisée n’étaient pas inscrits sur cette liste. Et l’obligation d’interprétation visée à l’annexe 1 de la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé, invoquée par l’appelante ne peut trouver à s’appliquer en l’espèce au regard des termes clairs et précis de la nomenclature. En effet, s’agissant d’un cas non prévu il n’est pas susceptible d’interprétation.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point.

La […] ne discutant pas les autres points jugés par le tribunal il convient d’en admettre la confirmation.

Enfin, l’équité permet d’allouer à la CPAM la somme de 800 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

Après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

—  CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Garonne en date du 7 novembre 2016, en toutes ses dispositions ;

—  CONDAMNE la […] UNILABS à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne la somme de 800 Euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— En application du deuxième alinéa de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, CONDAMNE la […] UNILABS (SIRET n° 33041402000033) à payer un droit égal au dixième du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3 du même code, soit la somme totale de 326,90 Euros.

Le présent arrêt a été signé par M^me Catherine BENEIX-BACHER, présidente, et par M^me Camille FORNILI, greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE

C. FORNILI C. BENEIX-BACHER