15/04/2022

ARRÊT N°112/2022

N° RG 20/01403 – N° Portalis DBVI-V-B7E-NSWW

CK/KB

Décision déférée du 19 Mai 2020

Pole social du TJ de MONTAUBAN

(18/00021)

[J] [Y]

[X] [V]

C/

CPAM DU TARN ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU QUINZE AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX

***

APPELANTE

Madame [X] [V]

Election de domicile au cabinet LEVI AVOCATS

14 rue de la Comédie

82000 MONTAUBAN

représentée par M^e Jean-Lou LEVI de la SELARL LEVI-EGEA-LEVI, avocat au barreau du TARN-ET-GARONNE substitué par M^e Jessica CHEFAROUDI, avocat au barreau du TARN-ET-GARONNE

INTIMEE

CPAM DE TARN ET GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

592 Boulevard Blaise Doumerc

BP 778

82015 MONTAUBAN CEDEX

représentée par Mme [N] [B] (membre de l’organisme) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Février 2022, en audience publique, devant M^me C. KHAZNADAR, magistrat chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. KHAZNADAR, conseillère faisant fonction de président

A.MAFFRE, conseillère

E.VET, conseillère

Greffier, lors des débats : L. SAINT LOUIS AUGUSTIN

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. KHAZNADAR, président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle d’activité sur la période du 1er janvier 2013 au 19 février 2017, la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn et Garonne a notifié à Madame [X] [V], infirmière, des griefs par un courrier du 23 juin 2017. Madame [V] a effectué des observations écrites et a été entendue par la caisse.

Par lettre recommandée du 17 octobre 2017, la caisse a mis en demeure Madame [V] de rembourser un indu d’un montant de 63 973,28 € sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

Madame [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse laquelle a, par décision du 4 juin 2018, ramené le montant de l’indu à la somme de 46 035,96 €.

Parallèlement, à la suite de la saisine, le 1er décembre 2017, de la commission des pénalités, dans sa formation infirmiers, celle-ci a rendu le 11 janvier 2018, un avis adressé à Madame [V] le 22 janvier 2018.

Le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie a poursuivi la procédure et a finalement prononcé une pénalité financière d’un montant de 16 000 €, notifiée à Madame [V] par lettre RAR du 2 mars 2018.

Madame [V] a saisi par deux fois, les 30 avril et 31 août 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tarn et Garonne en contestation de l’indu et en contestation de la pénalité.

Par jugement du 19 mai 2020, le tribunal judiciaire, pôle social, de Montauban, succédant au tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— ordonné la jonction des procédures,

— débouté Madame [V] de sa demande en annulation de la notification de l’indu, du contrôle opéré par la caisse et de la procédure de pénalité financière,

— rejeté la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action de la caisse pour les griefs antérieurs à la période du 5 octobre 2014 soulevée par Madame [V],

— condamné Madame [V] à payer à la caisse la somme de 46 035,96 € au titre de l’indu, outre la somme de 16 000 € au titre de la pénalité financière,

— condamné Madame [V] aux dépens.

Le 5 juin 2020, Madame [V] a régulièrement interjeté appel de ce jugement dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas critiquées.

En l’état de ses écritures, reprises oralement lors de l’audience, Madame [X] [V] demande à la cour d’infirmer le jugement et de :

Avant tout débat au fond,

— juger que la notification de l’indu du 10 octobre 2017 ne prévoit pas les mentions obligatoires et annuler en conséquence la notification de l’indu,

— juger que la caisse ne justifie pas du respect des conditions énumérées à l’article R.114-20 du code de sécurité sociale et annuler en conséquence les comptes rendus d’entretien,

— juger que la caisse n’a pas respecté le délai de saisine de 15 jours de la commission des pénalités dans sa formation infirmiers, juger que la commission était irrégulièrement composée, et annuler en conséquence la procédure d’engagement de la procédure de pénalité financière en application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale,

— déclarer irrecevable l’action en recouvrement de la caisse pour l’ensemble des griefs de la période antérieure au 5 octobre 2014, car prescrite,

Sur le fond,

— réformer la décision de la commission de recours amiable,

— débouter la caisse de sa demande d’indu,

— débouter la caisse de sa demande de pénalité financière,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

En l’état de ses écritures, reprises oralement lors de l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn et Garonne demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il a condamné Madame [V] à rembourser à la somme la somme de 46 035,96 € au titre de l’indu et dire que Madame [V] devra payer à la caisse la somme de 45 774,06 € au titre de l’indu.

SUR CE :

Sur la demande de nullité de la notification de l’indu :

Madame [V] invoque la nullité de la notification de l’indu aux motifs qu’elle ne fait pas apparaître la possibilité de récupération sur prestation ; qu’elle n’explique pas dans quelle condition la professionnelle de santé peut présenter ses observations écrites et orales ; que les 46 premières pages des tableaux annexés n’étaient pas présentes.

La caisse répond qu’il n’est pas exigé par les textes à peine de nullité de mentionner la possibilité de récupérer le montant indûment versé sur les prestations à venir. Elle fait valoir qu’elle a informé Madame [V] de la possibilité de faire valoir ses observations, ce dont cette dernière a pu faire largement usage. A aucun moment, lors des observations, Madame [V] n’a fait état de ce que la pièce annexe était incomplète, au contraire elle fait référence à ce tableau dans un courrier du 17 décembre 2017, visant expressément l’intégralité des 437 pages.

La décision de la cour :

Vu les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale,

La cour relève que les textes n’imposent pas de mentionner la possibilité et non l’obligation pour la caisse de récupérer l’indu sur les prestations à venir.

La notification à Madame [V] du 10 octobre 2017 mentionne expressément la possibilité, pendant le délai de 2 mois, de présenter des observations écrites auprès de la caisse.

Concrètement, Madame [V] en fait usage à plusieurs reprises.

Madame [V] a écrit à la caisse le 3 juillet 2017 mentionnant expressément le 'volume des prestations annexées (437 pages recto-verso)' or le nombre de pages correspond précisément à 437. L’appelante ne peut donc prétendre sérieusement ne pas avoir reçu 46 pages alors qu’elle n’a formulé aucune réclamation à ce sujet pendant le délai d’observations.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de nullité de la notification du 10 octobre 2017.

Sur la demande de nullité de la procédure de contrôle :

Madame [V] invoque l’absence de prestation de serment de l’agent enquêteur lors de nombreuses auditions de patients réalisées entre le 5 mai 2015 et le 20 mai 2015. Cette irrégularité entraîne la nullité de la procédure de contrôle.

La caisse fait valoir que l’agent enquêteur était agréé par la caisse et a été assermenté par le tribunal le 21 mai 2015.

Elle considère toutefois que les comptes rendus d’auditions de cet agent enquêteur, effectués avant la prestation de serment, ont une certaine valeur probante, dans la mesure où Madame [V] n’apporte aucun élément de fond contraire à ceux apportés par ces auditions.

La décision de la cour :

L’article L.243-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :

'Avant d’entrer en fonctions, les agents de l’organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d’instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d’exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l’exercice de leur mission. Toute violation de serment est punie des peines fixées par l’article 226-13 du code pénal.'

La prestation de serment de l’agent enquêteur de la caisse primaire d’assurance maladie est une condition essentielle de la validité de ses constatations.

En l’espèce, il résulte du rapport de contrôle et des explications des parties, que l’agent enquêteur qui a effectué des auditions de patients de Madame [V] ou des proches des patients, Madame [I] [O], a été agréée par la caisse de façon définitive le 28 novembre 2014 mais n’a prêté serment devant le tribunal que le 21 mai 2015.

Or tous les entretiens de patients ou de proches de patients sur lesquels se fonde la caisse ont eu lieu avant le 21 mai 2015 :

— Madame [F]. entendue le 20 mai,

— la fille (identité non précisée) de [A]. [H]. [P]. le 19 mai,

— Madame [D]. le 5 mai,

— Madame [U]. le 5 mai,

— M. [L]. mari de Madame [L]. le 5 mai,

— Madame [M]. le 20 mai,

— Madame [S]. le 5 mai,

— Madame [R]. [A]., fille de Madame [Z]. [A]., le 18 mai,

— Madame [C]. le 5 mai,

— Madame [T]. le 5 mai,

— Madame [K]. épouse de M. [K]. le 20 mai,

— Madame [E]. soeur et tutrice de M. [W]. 15 mai.

Par ailleurs, la cour relève que les fiches 1 à 15 du rapport d’enquête découlent d’entretiens réalisés par l’agent Madame [O] à une période à laquelle celle-ci n’était pas assermentée.

En conséquence, il y a lieu à annulation des entretiens effectués par cet agent non assermenté et ce d’autant que tous les comptes rendus sont intrinsèquement faux puisqu’ils mentionnent systématiquement que Madame [O] est assermentée. Les fiches du rapport n°1 à 15 ne pourront être prises compte puisqu’elles résultent des entretiens.

Toutefois, cette annulation n’entraîne pas la nullité de l’intégralité de l’enquête de la caisse laquelle repose aussi sur d’autres éléments que ceux résultant des comptes rendus d’entretien réalisés par Madame [O] et des fiches.

Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté la demande d’annulation de l’intégralité de la procédure de contrôle.

Sur la demande de nullité de la procédure de pénalité financière :

* sur le délai de saisine des membres de la commission des pénalités financières

Les parties sont contraires sur le point de départ du délai de saisine et donc de la date d’expiration du délai de 15 jours aux fins de saisine de la dite commission, issu de l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale.

Madame [V] considère que la caisse pouvait saisir la dite commission seulement jusqu’au 30 novembre 2017, alors qu’elle n’a été saisie que le 1er décembre 2017.

La caisse expose qu’en réalité le directeur de la caisse avait jusqu’au 5 décembre 2017 pour saisir la commission des pénalités.

La décision de la cour :

Vu l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale,

La cour retient que compte tenu de date la notification de l’engagement des pénalités financières réceptionné par Madame [V] le 19 octobre 2017, de la date de l’entretien lequel a eu lieu le 15 novembre 2017, de ce que le 19 novembre 2017 était un dimanche, le point de départ du délai de quinzaine était fixé au 20 novembre 2017.

En conséquence le délai de saisine de la commission des pénalités financières, d’une durée de 15 jours, expirait le 5 décembre 2017. La saisine de la dite commission ayant été effectuée le 1er décembre 2017, la procédure est régulière de ce chef.

* sur la composition de la commission des pénalités dans sa formation infirmiers

Madame [V] considère que 5 membres du conseil de la caisse devaient être présents pour que la commission des pénalités puisse délibérer valablement.

La caisse considère que les règles de procédure relatives à la composition de la commission ont été respectées.

La décision de la cour :

Vu l’article R.147-3 du code de sécurité sociale,

L’article précité prévoit la composition paritaire de la commission par 5 représentants de la caisse et 5 représentants de la profession de santé, soit 10 au total. Cependant, elle prévoit un quorum en ce que la commission des pénalités financières ne peut donner son avis que si, sont au moins présents six de ses membres, lorsque les représentants professionnels y participent.

En l’espèce, il résulte des productions que la commission des pénalités financières était composée de 4 représentants de la caisse et de 4 représentants des infirmiers. Ainsi, le quorum était atteint et la commission a pu valablement se tenir et donner son avis.

En conséquence la procédure de pénalités financières est régulière. Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur la règle de prescription applicable :

Madame [V] fait valoir que la fraude n’est pas établie à son encontre et que le délai de prescription de remboursement de l’indu est de 3 années seulement.

La caisse considère que les griefs retenus à l’encontre de Madame [V] relèvent de la fraude car elle a facturé de façon répétée des prestations non réalisées. La prescription applicable est de 5 ans.

La décision de la cour :

Vu l’article R.147-11 du code de sécurité sociale définissant les faits qualifiés de fraude,

Les comptes rendus d’enquête et les fiches en résultant sur lesquels s’appuie la caisse pour les actes non réalisés répétés qualifiés de fraude ont été annulés. La fraude ne peut être établie sur ces pièces.

La cour retient que rapport de l’enquête (page 3) met en évidence que l’activité annuelle de 2011 à 2016 de Madame [V] était très largement supérieure au référentiel régional ainsi que le montant remboursable des actes et le total des frais de déplacement.

Selon la reconstitution du temps de travail selon des ratio admis par les représentants des infirmiers statuant dans la commission des pénalités, le temps moyen théorique de travail de Madame [V] aurait du s’établir en moyenne à 15 heures par jour (29 actes de soins infirmiers et 25 actes techniques).

La cour constate que, même en soustrayant le montant des rétrocessions d’honoraires déclaré fiscalement mais pas à la caisse, les indicateurs individuels de Madame [V] demeurent très largement supérieurs au référentiel régional.

De plus, la commission des pénalités financières, composée à moitié d’infirmiers, a également retenu, à l’unanimité, 'l’impossibilité [pour Madame [V]] de pouvoir réaliser la quantité des actes facturés depuis plusieurs années et ce même en tenant compte des remplaçants'.

Ainsi, la qualification de fraude doit être retenue et le délai de prescription applicable est de 5 années et non de 3.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur les griefs objet de l’indu :

Madame [V] fait valoir un document comptable de rétrocession d’honoraires à des remplaçants ce qui explique pour elle le dépassement du référentiel des actes facturés à la caisse.

La caisse expose que les remplaçants doivent intervenir pendant l’absence du titulaire mais ne doivent pas intervenir en même temps que celui-ci, ce qui serait illégal.

L’activité facturée à la caisse reste impossible même avec les remplaçants, ce qui a d’ailleurs été retenu par la commission des pénalités. La caisse précise en outre avoir annulé un indu à hauteur de 261,60 € concernant les justificatifs concernant la patiente [A].

La décision de la cour :

La cour retient que, dans ses écritures d’appel, Madame [V] ne critique pas précisément les actes litigieux retenus par la caisse, sauf ceux concernant la patiente Madame [A]. L’indu correspondant à cette patiente a été retiré par la caisse en appel.

Il a été vu précédemment que les actes de rétrocession produits par Madame [V] ne permettent pas de justifier son activité laquelle demeure impossible même avec des remplaçants.

Sur le montant de l’indu :

Compte tenu de l’annulation prononcée des comptes rendus et des fiches annexes du rapport, il y a lieu de retirer de l’indu le montant allégué des actes non réalisés, fixé par la CRA soit 28 281,19€.

La cour retient en définitive, au titre de l’indu, le montant total de 17'754,77€.

Sur le montant de la pénalité financière :

Compte tenu de ce que la fraude est établie et du montant retenu de l’indu, la pénalité financière sera fixée par la cour à la somme de 8 500 €.

Sur les autres demandes :

Madame [V], demeure partie succombante, puisque la fraude est retenue ainsi qu’un indu et une pénalité financières.

Elle devra supporter les dépens d’appel. Sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Confirme le jugement du tribunal judiciaire, pôle social de Montauban, du 19 mai 2020, sauf en ce qu’il a fixé le montant de l’indu et le montant de la pénalité financière,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

Annule les comptes rendus d’entretiens réalisés par un agent non assermenté,

Condamne Madame [X] [V] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Tarn et Garonne :

—  17'754,77€ au titre de l’indu,

—  8 500 € au titre de la pénalité financière,

Condamne Madame [X] [V] aux dépens,

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile en appel.

Le présent arrêt a été signé par C.KHAZNADAR, conseillère faisant fonction de président et K.BELGACEM, greffier de chambre.

LE GREFFIER,LE PRESIDENT,

K.BELGACEMC.KHAZNADAR.