TRIBUNAL

DE GRANDE INSTANCE

de BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 MARS 2015

Chambre 7/ section 2

AFFAIRE N° RG : 12/06851

N° de MINUTE :

DEMANDEUR

L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des […]

[…]

[…]

représentée par la SCP UGGC Avocats, agissant par M^e Sylvie WELSCH, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0261

C/

DEFENDEURS

L’HÔPITAL EUROPÉEN DE PARIS GVM CARE & RESEARCH

Société par actions simplifiée, inscrite au RCS de Bobigny, sous le n° 692 028 376 sise 120, avenue de la République à […]

représentée M^e Bernard FLORENT de L’AARPI FLORENT AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E0549

S.A. AXA FRANCE IARD

Société anonyme inscrite au RCS de PARIS sous le n° 382 717 791, dont le siège social est sis 313, Terrasse de l’Arche à […]

représentée par M^e Bernard FLORENT de L’AARPI FLORENT AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E0549

Docteur H X

domicilié : chez Hôpital Privé AE Cartier

[…]

représenté par la SCP GARAUD SALOME CHASTANT BERRUX agissant par Maître Marie-Christine CHASTANT MORAND, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : P0072

La Société MACSF

Société d’Assurance Mutuelle dont le siège social est […] à […]

représentée par la SCP GARAUD SALOME CHASTANT BERRUX agissant par Maître Marie-Christine CHASTANT MORAND, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : P0072

Docteur AC-AE Z

domicilié : chez Hôpital Européen de Paris GVM CARE & RESEARCH

[…]

représenté par M^e AA G, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R075

Docteur I A

domicilié : chez Hôpital Européen de Paris- GVM CARE & RESEARCH

[…]

représenté par M^e AA G, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R075

LA MEDICALE DE FRANCE,

Société anonyme immatriculée au RCS PARIS N° B 582 068 698, dont le siège social est […] à […]

représentée par M^e AA G (G et associés) , avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R075

Docteur AC-AD Y

[…]

[…]

représenté par M^e AC-Luc HIRSCH, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1665

La CARSAT CENTRE, anciennement CRAM DU CENTRE

30 Boulevard AC Jaurès

[…]

Défaillante

LE SOU MEDICAL

dont le siège social est […] à […]

représentée par M^e AC-Luc HIRSCH, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1665

INTERVENANT VOLONTAIRE

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU LOIRET

dont le […], […]

représentée par M^e V W, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R276

INTERVENANTE VOLONTAIRE

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Solène LORANS, Vice-Présidente, ayant fait rapport à l’audience

Assesseur  : Thierry ROUGEOT, Vice-Président

Assesseur : J K, Juge

A assisté aux débats : Madame REGENT, Greffière

DÉBATS

Audience publique du 12 Décembre 2014.

JUGEMENT

— Réputé contradictoire, en premier ressort,

— Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 al2 du code de procédure civile, par Madame LORANS, Vice-Présidente, assistée de Madame REGENT, Greffière.

[…]

EXPOSE DU LITIGE

Le 24 janvier 2005, L C, âgé de 75 ans, qui présentait un syndrome coronarien aigu avec signes de sévérité et lésions tritronculaires, a subi une quadruple revascularisation coronaire à coeur battant réalisée par le Docteur X à l’Hôpital Européen de Paris-la Roseraie.

A la suite de cet acte médical, il a souffert de confusion mentale avec agitation, d’un bullage important provenant des drains thoraciques rétro sternaux et pleural droit et de fièvre à partir du 2 février 2005.

Sur le plan bactériologique, il a été retrouvé du staphylocoque doré résistant.

Le 7 février 2005, le patient s’est trouvé en état de défaillance polyviscérale.

Il a été pratiqué une reprise chirurgicale de la sternotomie par le même praticien, qui a permis l’évacuation d’un épanchement pleural. Le diagnostic de médiastinite a été retenu.

M. C a été transféré dans le service de réanimation polyvalente jusqu’au 15 février 2005 où il a été intubé/ventilé. Il est retourné dans ce service à compter du 21 février 2005 devant une nouvelle dégradation de son état, lequel a continué à empirer notamment compte tenu d’une multiplication d’infections pulmonaires avec des germes de plus en plus résistants. Le 29 mars 2005, il a été transféré dans le service de réanimation de l’hôpital de Pontoise.

Il est décédé le 19 avril 2005 dans un coma profond aréactif.

Saisie par les ayants droit de M. C, la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) d’Ile de France a désigné les Docteurs M N, chirurgien cardio-vasculaire et thoracique, et O E, hygiéniste-infectiologue, en qualité d’experts, qui ont déposé leur rapport le 10 février 2008.

Par avis du 8 avril 2008, la CRCI a notamment considéré que “le décès de M. C a été provoqué par des infections nosocomiales et plus particulièrement par la première d’entre elles, une médiastinite imputable à un acte de soin postérieur au 31 décembre 2002 (pour avoir été réalisé le 24 janvier 2005) et conclu que “la réparation des préjudices de M. C et résultant de son décès incombe à la solidarité nationale”.

En application de cet avis et de celui du 9 juillet 2008 concernant deux autres ayants droit, l’ONIAM a régularisé des protocoles transactionnels avec les ayants droit de M. C, pour un montant total de 34878,94 euros.

Par acte d’huissier en date des 24, 25, 26 avril et 9 mai 2012, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) a fait assigner, devant le tribunal de grande instance de Bobigny, l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH (La Roseraie) et son assureur la société AXA France IARD, le Docteur H X, chirurgien cardiaque et son assureur la société MACSF, les Docteurs AC-AE Z, I A et leur assureur la société La Médicale de France, le Docteur AC-AD Y, tous les trois médecins réanimateurs, ainsi que la CRAM du Centre, notamment afin de voir juger qu’il est subrogé dans les droits des ayants droit de M. C indemnisés contre les personnes responsables du dommage et condamner les défendeurs à lui rembourser les sommes versées.

La société Le Sou Médical, assureur du Docteur Y et la CPAM du Loiret sont intervenues volontairement à l’instance.

Par dernières conclusions signifiées le 2 janvier 2014, l’ONIAM demande au tribunal de:

— dire et juger qu’il est subrogé dans les droits des ayants droit de M. C à concurrence des sommes versées contre les personnes responsables du dommage;

— dire et juger que la responsabilité pour faute de l’Hôpital de la Roseraie et des Docteurs X, Z, A et B est engagée;

— en conséquence, condamner in solidum l’Hôpital de la Roseraie, les Docteurs X, Z, A et B et leurs assureurs à lui payer les sommes de 34 878,94 euros réglés par ses soins aux ayants droit de M. C et de 1 400 euros en remboursement des frais d’expertise;

— dire et juger que ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter de la date de l’assignation;

— ordonner l’exécution provisoire de la présente décision,

— condamner in solidum l’Hôpital de la Roseraie, les Docteurs X, Z, A et B et leurs assureurs à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

— condamner in solidum l’Hôpital de la Roseraie, les Docteurs X, Z, A et B aux entiers dépens, dont distraction au profit de son avocat.

A l’appui de ses demandes, l’ONIAM invoque les dispositions des articles L1142-1-1 et L1142-17 du code de la santé publique instituant son recours subrogatoire, dont les conditions sont selon lui réunies au regard des conclusions expertales. La responsabilité de ces professionnels est ainsi engagée sur le fondement de la faute établie à l’origine du dommage, étant précisé que le législateur n’a pas entendu exclure les fautes à l’origine de pertes de chances qui ont causé un préjudice à la victime et que la faute doit s’entendre au sens large, sans être seulement liée au non-respect des règles d’hygiène et d’asepsie comme en témoigne l’adverbe “notamment”. De plus, la CRCI ne s’est pas prononcée sur l’existence de fautes ou non du Docteur X, mais, ayant constaté que M. C avait contracté des infections nosocomiales à l’origine du décès, a fait application des dispositions susvisées.

Concernant les mesures prises en matière de lutte préventive contre les infections nosocomiales, l’ONIAM reprend les conclusions des experts ayant noté que sur le plan collectif, une enquête menée en août 2005 avait pointé différents dysfonctionnements au sein de l’hôpital et que sur le plan individuel, les experts se sont étonnés d’un changement de molécule et ont relevé qu’ils n’avaient aucune donnée sur la préparation cutanée lors de la seconde intervention. Il s’agit, selon l’ONIAM, d’un manquement imputable à l’hôpital qui a participé à la réalisation du dommage. Les experts ont d’ailleurs retenu que la médiastinite était en partie liée à un dysfonctionnement de l’hôpital.

S’agissant de la prise en charge de M. C, l’ONIAM cite les experts concernant le prélèvement inutile de la veine saphène et les deux temps opératoires ayant majoré le risque de contamination ainsi que la plaie pulmonaire qui si elle avait été reconnue, aurait permis d’éviter un bullage prolongé, le maintien des drains thoraciques jusqu’au 4 février et donc une situation potentiellement contaminante. Il rappelle que sur le plan infectieux, M. C a présenté une médiastinite puis des infections pleuropulmonaires suite au bullage des drains pleuraux et la nécessité de drainage, des infections pleuropulmonaires l’entraînant dans une spirale infernale. Le demandeur souligne que les experts ont retenu que les “escarres relevaient d’un défaut de nursing et d’organisation du service car elles sont apparues assez précocement à 10 jours de la réadmission en réanimation et ont contribué à majorer les souffrances endurées” et relevé trois attitudes non conformes dans leurs conclusions. Ainsi, le comportement fautif des médecins lors de l’intervention a accru le risque d’infection et outre les dysfonctionnements relevés dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, la clinique est responsable d’un défaut d’organisation du service ayant concouru aux souffrances endurées. En effet, s’agissant de la confusion mentale, la pression artérielle a chuté au cours de l’opération à coeur battant étant observé que selon les experts “les autres équipes pratiquant une revascularisation tout artérielle en Y en France utilisent toutes une circulation extracorporelle pour éviter cet inconvénient majeur”.

L’ONIAM conclut que ces manquements fautifs, à l’origine, au moins pour partie, du dommage, justifient son recours et la condamnation in solidum sollicitée.

Il précise enfin que sept protocoles transactionnnels ont été régularisés pour les postes suivants:

* avec l’épouse:

— frais funéraires:1878,94 euros;

— souffrances endurées par la victime: 4000 euros;

— préjudice d’affection lié à la perte de son mari: 15000 euros;

* concernant les trois petits-enfants: 2000 euros pour chacun d’eux en indemnisation du préjudice d’affection;

* concernant les deux enfants: 4000 euros au titre du préjudice d’affection.

Par dernières conclusions signifiées le 12 avril 2013, la CPAM du Loiret demande de:

— condamner l’Hôpital de la Roseraie, les Docteurs X, Z, A et B ainsi que leurs assureurs à lui payer les sommes de 43904,49 euros correspondant aux sommes qu’elle a versées au titre des frais d’hospitalisation de M. C et 1015 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de l’article L376-1 du code de la sécurité sociale;

— dire que ces sommes seront assorties des intérêts au taux légal à compter de la date de signification des présentes conclusions;

— ordonner l’exécution provisoire;

— condamner toute partie succombante à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens, dont distraction au profit de son avocat.

Elle fait valoir qu’il ressort clairement du rapport d’expertise que l’infection ne serait pas survenue en l’absence de l’intervention et qu’elle est nosocomiale. Ainsi, la responsabilité de l’Hôpital de la Roseraie est engagée. De plus, les experts ont retenu des manquements à l’encontre des Docteurs X, Z, A et B, notamment lors de cette intervention, engageant aussi leur responsabilité. Ainsi, elle est en droit d’obtenir le remboursement des prestations en lien direct avec les manquements reprochés à l’hôpital et aux praticiens qu’elle a été amenée à prendre en charge.

ྭ

Par dernières conclusions signifiées le 15 avril 2013, l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH (La Roseraie) et la société AXA France IARD demandent de:

— à titre principal, débouter les parties de toutes les demandes dirigées à leur encontre;

— à titre subsidiaire:

* débouter l’ONIAM de sa demande de condamnation in solidum;

* ne faire droit à la demande de la CPAM qu’à la condition que soit établie l’existence d’un lien de causalité entre sa créance et une éventuelle faute de l’hôpital;

* limiter à 10% la responsabilité de l’hôpital et la garantie de l’assureur.

Ils soutiennent au principal que le demandeur ne rapporte pas la preuve d’une faute de l’hôpital, en particulier d’un manquement caractérisé aux obligations posées par la règlementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales au sens de l’article L1142-17 du code de la santé publique dans lequel l’ONIAM inscrit son recours subrogatoire. En effet, au vu des conclusions expertales, l’établissement de soins ne pourrait éventuellement être concerné que par la médiastinite, le deuxième facteur de la survenue du décès, soit la brèche pulmonaire, n’engageant que la responsabilité du chirurgien. Or, les experts ont indiqué qu’ils ne pouvaient affirmer la nature endogène ou exogène du germe qui en est à l’origine et le fait que quelques dysfonctionnements auxquels il a été mis fin aient été relevés par l’équipe opérationnelle d’hygiène de l’établissement ne saurait suffire à privilégier son caractère exogène. De plus, il s’agit selon eux d’un accident médical et la prise en charge de l’infection a été conforme.

Subsidiairement, ils exposent que la cause du décès de M. C est multifactorielle, que la médiastinite est surtout liée à la plaie pulmonaire et au prélèvement inutile de la veine saphène interne qui ont majoré le risque infectieux et que si la responsabilité de l’hôpital était retenue, elle ne pourrait qu’être minime, sans dépasser 10% et que la créance de la CPAM ne pourrait prospérer qu’en cas de lien direct établi avec sa faute.

Par dernières conclusions signifiées le 17 juin 2013, le Docteur X et la MACSF concluent au principal au débouté de l’ONIAM de l’ensemble de ses demandes et à sa condamnation aux dépens et à titre subsidiaire, à la désignation de nouveaux experts chirurgien cardiaque et anesthésiste-réanimateur, situés en dehors de la région Ile de France.

A titre principal, ils affirment que le recours subrogatoire de l’ONIAM apparaît infondé, dès lors que l’avis de la CRCI permet de considérer que le Docteur X n’a en réalité commis aucune faute. En effet, elle a retenu que le décès était en lien avec la survenance de plusieurs infections nosocomiales, ce pourquoi il incombait à la solidarité nationale de réparer les dommages en résultant.

De plus, aucun des trois griefs relevés à l’encontre du Docteur X dans la gestion per-opératoire de M. C dans le rapport d’expertise, au demeurant très contestable, n’est fondé.

Selon eux, le Docteur X a fait preuve de prudence en effectuant le prélèvement d’un fragment de veine saphène afin de disposer d’une possibilité de greffon supplémentaire et la durée de la chirurgie n’a pas été suffisante pour favoriser la survenue de la médiastinite. Il est impensable de considérer que le clampage latéral de l’aorte ait pu être directement la source de l’agitation postopératoire de M. C, étant rappelé qu’il présentait déjà des troubles des fonctions supérieures avant l’intervention et dans la mesure où un clampage latéral, s’il peut favoriser la survenue d’un embole à partir d’une plaque d’athérome, induirait un déficit systématisé et non pas des troubles neurologiques non systématisés avec état d’agitation. Enfin, M. C a présenté des antécédents de pneumonie, de sorte qu’il est impossible de considérer que le bullage prolongé serait lié à une maladresse chirurgicale ayant provoqué une brèche pulmonaire, puisqu’il existait un état antérieur pouvant justifier totalement la survenue de cet incident opératoire.

Subsidiairement, ils considèrent que les termes du rapport d’expertise ne permettent pas d’éclairer suffisamment les débats.

Par dernières conclusions signifiées le 10 juin 2013, les Docteurs Z, A et la société Médicale de France demandent au tribunal de:

— débouter l’ONIAM et la CPAM du Loiret de l’ensemble de leurs demandes dirigées à leur encontre et prononcer leur mise hors de cause;

— condamner l’ONIAM à leur verser la somme de 3000 euros chacun au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens, dont distraction au profit de leur avocat.

Ils font valoir en premier lieu que l’ONIAM n’allègue, ni a fortiori ne démontre, une quelconque faute à l’encontre des Docteurs Z et A, se bornant à reprendre des critiques qui ne les concernent pas. Ils ajoutent que les experts ont considéré que les soins qu’ils avaient prodigués en réanimation ont été conformes aux règles de l’art et aux données acquises de la science et citent plusieurs extraits du rapport d’expertise dédouanant l’équipe de réanimation du service de réanimation polyvalente de l’hôpital de la Roseraie, dirigée par les Docteurs Z et Y, et au sein duquel exerçait le Docteur A.

En tout état de cause, ils soutiennent que le lien de causalité direct et certain entre leurs éventuels manquements et le préjudice fait défaut comme le relèvent les experts, puisqu’il résulte de leur rapport que la confusion mentale a été causée par un geste per-opératoire, que les escarres sont survenues à la suite d’un “défaut de nursing du personnel de l’hôpital” et que le décès est directement imputable à l’intervention du 24 janvier 2005, qui a été à l’origine de deux infections, une infection nosocomiale et des infections pleuropulmonaires consécutives à une “plaie pulmonaire [que seul l’opérateur a pu provoquer] (…) responsable d’un bullage prolongé majorant le risque infectieux par passage de germe pulmonaire dans le médiastin” qui ont “abouti à des hémorragies digestives, puis cérébrales qui seront fatales”.

Par dernières conclusions signifiées le 15 avril 2013, le Docteur Y et la société Le Sou Médical demandent de:

— prononcer la mise hors de cause du Docteur Y;

— débouter l’ONIAM et la CPAM de leurs demandes formées à leur encontre;

— condamner l’ONIAM aux dépens, dont distraction au profit de leur avocat.

Ils invoquent l’absence de grief articulé à l’encontre du Docteur Y et l’absence de faute de sa part, se fondant sur le rapport d’expertise, ayant notamment retenu une prise en charge postopératoire conforme aux règles de l’art. Ainsi, la prolongation du séjour de M. C en réanimation ne peut être imputée à faute aux anesthésistes-réanimateurs et l’évolution péjorative de son état n’est pas la conséquence de traitements inadaptés ou insuffisants de leur part.

La CRAM du Centre n’a pas constitué avocat.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 9 septembre 2014. A l’issue de l’audience de plaidoiries du 12 décembre 2014, la décision a été mise en délibéré au 6 mars 2015.

MOTIFS DE LA DÉCISION:

Sur la subrogation

Il résulte de l’article L 1142-1-1 du code de la santé publique, applicable en l’espèce, que sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l’article L1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins correspondant à un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25%, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.

Selon l’article L. 1142-17 du même code également applicable en l’espèce, lorsque la commission régionale estime que le dommage est indemnisable au titre de l’article précité, l’office adresse à la victime ou à ses ayants droit une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis. L’acceptation de l’offre vaut transaction au sens de l’article 2044 du code civil. Si l’office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité d’un professionnel, établissement, service ou organisme est engagée, il dispose d’une action subrogatoire contre celui-ci. Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l’office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l’article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

En l’espèce, suite aux avis de la CRCI d’Ile de France des 8 avril et 9 juillet 2008 qui a considéré que le décès de M. C a été provoqué par des infections nosocomiales et plus particulièrement par la première d’entre elles, une médiastinite imputable à un acte de soin réalisé le 24 janvier 2005 et qui a conclu que la réparation de ses préjudices et de ceux résultant de son décès incombait à la solidarité nationale, l’ONIAM justifie avoir régularisé les protocoles d’indemnisation valant transaction suivants:

— le 2 juillet 2009 avec l’épouse de M. C, P C, ès qualité d’ayant droit de la victime, à hauteur de 5878,94 euros correspondant à 1878,94 euros de frais funéraires suivants factures versées aux débats et 4000 euros de souffrances endurées de 5 sur 7;

— le 7 novembre 2008 avec P C à hauteur de 15000 euros au titre de son préjudice d’affection;

— le 5 novembre 2008 avec Q C, son fils, à hauteur de 4000 euros au titre de son préjudice d’affection;

— le 15 novembre 2008 avec Q C, ès qualité de représentant légal d’R C, petit-fils, à hauteur de 2000 euros au titre de son préjudice d’affection;

— le 9 novembre 2008 avec AB T C, sa fille, à hauteur de 4000 euros au titre de son préjudice d’affection;

— le 6 novembre 2008 avec S T son petit-fils, à hauteur de 2000 euros au titre de son préjudice d’affection;

— le 9 novembre 2008 avec Elsa U T, petite-fille, à hauteur de 2000 euros au titre de son préjudice d’affection;

soit 34878,94 euros au total.

Il démontre avoir procédé aux indemnisations.

Dès lors, l’ONIAM se trouve bien subrogé dans les droits de ces derniers à concurrence des sommes versées, contre les personnes responsables du dommage ou leurs assureurs et il peut valablement exercer son recours subrogatoire.

Sur les fautes alléguées et leurs conséquences

Il résulte de la combinaison des articles L1142-1, L1142-1-1 et L1142-17 du code de la santé publique que l’ONIAM dispose d’une action récursoire contre le professionnel ou l’établissement de santé en cas de faute établie à l’origine du dommage.

Ayant visé notamment l’article L1142-1-1 de ce code, instituant un nouveau régime de prise en charge par la solidarité nationale des dommages résultant d’une infection nosocomiale à la seule condition qu’ils aient entraîné un taux d’incapacité permanente supérieur à 25% ou le décès du patient, la CRCI, dans ses avis des 8 avril et 9 juillet 2008, n’a pas examiné la question d’une éventuelle faute des praticiens.

Aux termes de l’article L 1110-5 du code de la santé publique, toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.

S’agissant plus particulièrement de la responsabilité civile du médecin dont les actes ont contribué à la propagation, à la persistance ou à l’aggravation d’une infection nosocomiale, si elle ne peut être engagée par une simple erreur, sa faute sera caractérisée dès lors que le patient n’a pas reçu des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science.

La charge de la preuve incombe au demandeur.

1 – Sur les fautes alléguées

Le rapport d’expertise des Docteurs N et E a été réalisé au contradictoire des médecins mis en cause dans le cadre de la présente instance et de l’hôpital de la Roseraie. Il présente un caractère complet, objectif et informatif et apporte, sur les éléments débattus, un éclairage suffisant pour qu’il soit statué.

Les experts ont en particulier émis les conclusions suivantes:

- “M. C est décédé d’hémorragies intracérébrales et d’un engagement cérébral probablement liées à une thrombose veineuse cérébrale. Cette thrombose veineuse est une complication d’une infection du site opératoire d’une quadruple revascularisation coronaire. Toutes les complications ultérieures à cette infection initiale et le long séjour en réanimation de ce patient seront la conséquence de cette médiastinite initiale; (…)

- (dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement), on relève trois attitudes non-conformes:

1) une plaie pulmonaire méconnue au cours de l’intervention responsable d’un bullage prolongé majorant le risque infectieux par passage de germe pulmonaire dans le médiastin;

2) un geste opératoire inutile: le prélèvement de la veine saphène interne et son anastomose proximale sur l’aorte (…) avant de jeter cette veine. Ce geste a majoré le risque infectieux per-opératoire;

3) une pression aortique non maintenue pendant les anastomoses postérieures pouvant expliquer la confusion mentale postopératoire, l’agitation du patient et l’arrachage de ses pansements potentiellement contaminants;

- la gestion des complications en réanimation, la réalisation, la surveillance et le traitement dont il a bénéficié ont été correctement appliqués; (…)

- le diagnostic et le traitement de la médiastinite et des infections pleuropulmonaires sont conformes aux règles de l’art et aux données actuelles de la science; (…)

- on peut considérer que la médiastinite à staphylocoque doré résistant à la méticilline est liée en partie à un dysfonctionnement du service (…), les escarres précoces également;

- le décès du patient est anormal au regard de son état de santé antérieur comme de l’état prévisible de celui-ci. Non opéré, la survie de ce patient est de un an, son risque opératoire calculé par Euroscore est de 4,27%;

- la médiastinite à staphylocoque doré résistant à la méticilline ne présentait pas un caractère inévitable;

- les infections respiratoires ont été favorisées par la pose prolongée des drains pleuraux pour bullage;

- le décès du patient est directement imputable à un acte de soin, l’intervention chirurgicale du 24 janvier 2005;

- (le décès du patient a été occasionné par la survenue d’un accident médical): oui, plaie pulmonaire contaminante non réparée;

- (le décès du patient a été occasionné par la survenue d’une infection nosocomiale): oui;

- il y a d’abord eu une médiastinite à staphylocoque doré résistant à la méticilline avec septicémie ayant nécessité une reprise chirurgicale à 14 jours de l’intervention initiale de pontage. C’est une infection du site opératoire précoce. On ne peut affirmer la nature endogène ou exogène du germe (…). Sous traitement médico-chirurgical, cette médiastinite a guéri. (…)(ensuite) il s’agit ensuite de germes endogènes (…);

- nous n’avons pas retrouvé de cause étrangère;

- la survenue du décès est plurifactorielle :

* pour moitié, liée à la médiastinite à staphylocoque doré méticilline résistant ayant entrainé un sepsis sévère ayant nécessité une antibiothérapie prolongée, avec comme conséquence une absence de reprise d’autonomie chez un sujet de 75 ans;

* pour moitié, liée à une brèche ayant entrainé un bullage, nécessitant des drainages prolongés, le dernier drain thoracique est ôté le 14 avril, soit plus de deux mois après l’intervention cardiaque avec une pathologie respiratoire au premier plan nécessitant, une réintubation, des infections successives, une prolongation du séjour en réanimation, aboutissant à des hémorragies digestives, puis cérébrales qui seront fatales. (…)” .

Il convient d’examiner en premier lieu les fautes alléguées à l’encontre des différents intervenants dans la prise en charge de M. C, avant d’examiner dans un second temps la question des conséquences de ces éventuelles fautes.

* le Docteur X, chirurgien

Il résulte du rapport d’expertise que trois attitudes non conformes de la part du Docteur X ont été relevées:

— “une plaie pulmonaire méconnue au cours de l’intervention responsable d’un bullage prolongé majorant le risque infectieux par passage de germe pulmonaire dans le médiastin;

- un geste opératoire inutile: le prélèvement de la veine saphène interne et son anastomose proximale sur l’aorte thoracique ascendante amenant à multiplier les champs opératoires de façon indue et allonger le temps opératoire avant de jeter cette veine. Ce geste a majoré le risque infectieux per-opératoire;

- une pression aortique non maintenue pendant les anastomoses postérieures pouvant expliquer la confusion mentale postopératoire, l’agitation du patient et l’arrachage de ses pansements potentiellement contaminants”.

Cette expertise a été réalisée en 2008 par un collège d’experts spécialisés et qualifiés, l’un chirurgien cardio-vasculaire et thoracique et l’autre hygiéniste-infectiologue.

L’argumentation développée par le Docteur X dans ses écritures pour contester leurs conclusions émane d’un avis du Docteur F daté du 20 mars 2013, lequel considère que ces reproches n’ont pas lieu d’être.

Or, il convient de relever que ce dernier est anesthésiste réanimateur. S’il considère que ce prélèvement était prudent et que le facteur “durée d’intervention” n’est pas intervenu dans la genèse de la complication infectieuse de M. C, l’intervention n’ayant duré que deux heures, il reste que les experts critiquaient aussi à ce sujet la multiplication des sites opératoires ayant augmenté le risque de contamination.

Ils notaient ainsi que “l’intervention doit obéir à un plan opératoire précis et rigoureux. Les experts sont surpris du prélèvement indu et inutile de la veine saphène interne, jetée en fin d’intervention après clampage partiel de l’aorte et une anastomose qui ne servira à rien. Ces deux temps opératoires (prélèvement de la veine saphène interne et anastomose termino latérale sur l’aorte thoracique ascendante de la veine saphène interne liée en fin d’intervention) ne sont pas conformes. Ils ont majoré de façon directe et certaine le risque peropératoire de contamination en multipliant les sites opératoires (jambe et thorax) et en prolongeant de façon inutile l’intervention. Les experts n’ont aucune explication à cette chronologie des faits qui témoigne d’une non réflexion et d’une précipitation de l’opérateur”.

S’agissant de la critique relative à l’état d’agitation postopératoire de M. C qui serait lié exclusivement aux facteurs de risques qu’il présentait et non au clampage latéral de l’aorte selon le Docteur F, les experts avaient examiné la question des antécédents du patient et considéré que cet état pouvait d’abord être lié à une chute de la pression artérielle. Ils ont indiqué que “la revascularisation tout artérielle à coeur battant impose d’observer une stabilité hémodynamique parfaite avec pression artérielle conservée au cours de l’intervention. Ce n’est pas ce qui s’est passé (…). La pression artérielle a chuté (…) Une hypotension artérielle systémique en arrêt hémodynamique induit un bas débit cérébral rendant compte de la confusion mentale postopéraoire observée”.

Enfin, concernant le pneumothorax postopératoire, le Docteur F reconnaît qu’on ne peut pas éliminer l’hypothèse d’un lien avec la chirurgie même s’il lui paraît beaucoup plus vraisemblable que le bullage prolongé soit lié à l’état antérieur.

Par ailleurs, au cours des opérations, le Docteur X avait notamment indiqué qu’il était possible que la contamination soit liée à l’agitation postopératoire et fait valoir que le bullage était responsable de la contamination par perforation d’une bulle d’emphysème, puis ensuite d’une contamination du site opératoire. Or les experts avaient apporté des réponses précises sur ce point en relevant que “l’examen des scanners postopératoires permet d’affirmer que M. C n’a jamais présenté de bulles d’emphysème pulmonaire. Ce bullage n’est donc pas lié à une décompensation d’un état antérieur du patient. Il témoigne d’une plaie pulmonaire que l’opérateur a pu provoquer (…) Si elle avait été reconnue, elle aurait permis une hémostase et une pneumostase et d’éviter un bullage prolongé, le maintien des drains thoraciques jusqu’au 4 février et donc une situation potentiellement contaminante”.

Il ressort de ces éléments que le seul avis d’un praticien d’une spécialité différente est insuffisant pour remettre en cause les conclusions parfaitement claires et argumentées du collège d’experts sur ces points et il n’y a pas lieu d’ordonner une nouvelle expertise.

Ainsi, la méconnaissance d’une plaie pulmonaire peropératoire, le prélèvement de la veine interne et son anastomose et l’absence de maintien de la pression aortique caractérisent trois fautes imputables au Docteur X.

* les Docteurs Z, A et Y, anesthésistes réanimateurs

Il résulte du rapport d’expertise, dont les conclusions ne sont pas critiquées s’agissant de l’équipe anesthésiste, que “les réanimateurs de la Roseraie ont traité M. C de façon conforme avec des fluctuations cliniques liées à la gravité de son état qui s’améliorait un jour pour s’aggraver le lendemain”, que “la prise en charge médicale infectieuse a été conforme” et que la “gestion des complications en réanimation, la réalisation, la surveillance et le traitement dont il a bénéficié ont été correctement appliqués”. Les experts ont ajouté que “le diagnostic et le traitement de la médiastinite et des infections pleuropulmonaires successives sont conformes aux règles de l’art et aux données actuelles de la science”.

Au vu de ces éléments, desquels il ne ressort aucune faute reprochée à l’équipe du service de réanimation polyvalente de l’hôpital de la Roseraie, l’ONIAM comme la CPAM, qui s’appuient exclusivement sur l’expertise, ne caractérisent aucun manquement de la part des Docteurs Z, A et Y. Les demandes dirigées à leur encontre ne sauraient donc prospérer et ils seront mis hors de cause.

* l’hôpital de la Roseraie

Interrogés sur le point de savoir si les moyens en personnel et matériel mis en oeuvre au moment de l’intervention correspondaient aux référentiels connus en matière de lutte contre les infections nosocomiales, les experts ont notamment apporté la réponse suivante:

“Sur le plan collectif, concernant l’hôpital de la Roseraie, l’analyse du rapport d’activité du CLIN pour 2005 montre qu’il y a un protocole de préparation cutanée de l’opéré, un protocole d’antibioprophylaxie, une surveillance des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque. Cette surveillance fait s’interroger l’établissement sur des taux plus élevés qu’auparavant en chirurgie cardiaque et notamment plus d’infections à staphylocoque (annexe 1). Une enquête est menée en août 2005 sur les patients opérés entre le 18 mai et le 7 juillet 2005, par l’équipe opérationnelle d’hygiène qui pointe différents dysfonctionnements et propose des mesures correctives (annexe 2). On peut conclure que l’équipe opérationnelle d’hygiène assure ses fonctions de surveillance, de prévention, de formation et d’évaluation, ce qui est conforme aux référentiels en matière de lutte contre les infections nosocomiales, mais que cette équipe constate un taux d’infection à staphylocoque plus élevé en chirurgie cardiaque et note des dysfonctionnements. On note également des difficultés de cette équipe opérationnelle d’hygiène à être informée des travaux au bloc opératoire pour leur première tranche (nous ignorons la date de cette tranche) et que la protection vis-à-vis de l’aspergillose était insuffisante (annexe 2-6). La Haute Autorité de Santé (HAS), lors de sa visite de certification en 2006, a noté des dysfonctionnements et émis une réserve sur l’élimination des déchets et la maîtrise de l’environnement en stérilisation (annexe 3). Ces réserves ont été levées par la HAS lors de la visite en mai 2007, devant la démarche d’amélioration engagée par l’établissement (annexe 4)”.

La première infection nosocomiale contractée par le défunt était précisément une infection à staphylocoque dont le taux était plus élevé en chirurgie cardiaque, alors que des dysfonctionnements ont été signalés.

Ces éléments, qu’aucune pièce ne vient contester, caractérisent des défaillances du centre hospitalier en matière d’asepsie et d’hygiène, constitutives de fautes dans son organisation et son fonctionnement.

Par ailleurs, les experts ont conclu sans équivoque que la survenue d’escarres témoigne d’un défaut de nursing par le personnel soignant de l’hôpital de la Roseraie et d’organisation du service, car elles sont apparues assez précocement à dix jours de la réadmission en réanimation, lesquelles ont contribué à majorer les souffrances endurées, ce qui constitue également une faute qui lui est imputable.

2 – Sur les conséquences des fautes

Il ressort de l’expertise que le décès du patient est directement imputable à l’intervention, qui a été occasionné par un accident médical, soit la plaie pulmonaire contaminante non réparée et une infection nosocomiale.

Selon les experts, “la survenue du décès est multifactorielle, pour moitié liée à la médiastinite à staphylocoque doré ayant entrainé un sepsis sévère ayant nécessité une antibiothérapie prolongée, avec comme conséquence une absence de reprise d’autonomie chez un sujet de 75 ans et pour moitié, liée à une brèche ayant entrainé un bullage, nécessitant des drainages prolongés (…) nécessitant, une réintubation, des infections successives, une prolongation du séjour en réanimation, aboutissant à des hémorragies digestives, puis cérébrales qui seront fatales”.

Ils ont conclu que la première infection, la médiastinite était une infection du site opératoire précoce dont on ne pouvait affirmer la nature endogène ou exogène du germe et ajouté:

“la contamination du site opératoire est péri-opératoire:

- soit peropératoire, cas le plus fréquent, d’autant que la technique chirurgicale a été à risque,

- soit post-opératoire immédiat (il est noté une lymphangite le 7 février en réanimation, mais on ne peut savoir si cette lymphangite pré-existait à la septicémie), ou par les drains pleuraux persistants en raison du bullage.

On peut affirmer qu’il s’agit d’une infection du site opératoire précoce bactériémique, qui répond aux critères définis par le CTIN en 1999 dans les “100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales”, et donc qu’il s’agit d’une infection nosocomiale. On notera qu’après la reprise pour médiastinite à staphylocoque, il sera retrouvé de l’entérocoque faecalis dans tous les liquides de redons (…)”.

Si cette médiastinite a ensuite guéri, “est apparue en même temps que la reprise pour sepsis une détresse respiratoire nécessitant une réintubation avec le cycle infernal (broncho-pneumopathie de ventilation – antibiothérapie – sélection de germes de plus en plus résistants – sans possibilité de sevrage ventilatoire), dont les germes isolés sont endogènes, provenant de la flore fécale de M. C, responsable de bronchopneumopathies et répondant à la définition des infections nosocomiales”.

Ainsi, “elles peuvent être considérées comme inévitables, liées à la prolongation des soins liés à la médiastinite et au drainage pleural prolongé, nécessité par le bullage prolongé”.

Or, il ressort également de l’expertise que l’existence d’une plaie pulmonaire méconnue au cours de l’intervention responsable d’un bullage prolongé, a majoré le risque infectieux par passage de germe pulmonaire dans le médiastin, comme le geste opératoire inutile du Docteur X et que la confusion mentale postopératoire, l’agitation du patient et l’arrachage de ses pansements potentiellement contaminants peuvent s’expliquer par la baisse de la pression aortique ou le clampage non conforme de l’aorte.

De même, les experts ont énoncé qu’on pouvait considérer que la médiastinite à staphylocoque doré était liée en partie à un dysfonctionnement du service ainsi que les escarres précoces, qui entrent pour une part dans les souffrances endurées.

Ainsi, il est certain que les fautes du Docteur X comme celles de l’hôpital de la Roseraie en matière d’asepsie et d’hygiène ont directement et à parts égales contribué à la survenue et à la propagation de l’infection nosocomiale, causant à M. C une perte de chance d’éviter le dommage qui doit être évaluée à cinquante pour cent, soit vingt-cinq pour cent chacun.

Par ailleurs, la faute de l’hôpital en matière de “nursing” a directement entraîné une majoration des souffrances qu’il a endurées à hauteur de vingt-cinq pour cent .

Sur les demandes d’indemnisation

L’ONIAM sollicite le remboursement de la somme de 34878,94 euros qu’il a exposée au titre des postes de préjudice susvisés, dont 4000 euros en réparation des souffrances endurées par la victime, outre 1400 euros qu’il justifie avoir versés au titre des frais d’expertise.

Etant donné qu’il est subrogé dans les droits des ayants droit précités de M. C, il convient de condamner in solidum le Docteur X, l’hôpital de la Roseraie et leurs assureurs, qui ne contestent pas leur garantie, à lui verser la moitié de ces sommes, outre une somme de 1000 euros à la charge de l’hôpital et son assureur correspondant à la majoration des souffrances endurées directement imputable au “défaut de nursing” de son personnel.

Ces indemnités seront assorties des intérêts au taux légal à compter de la présente décision en vertu de l’article 1153-1 du code civil.

Au vu du relevé de débours définitifs et de l’attestation d’imputabilité versés aux débats, la CPAM justifie avoir versé une somme de 43904,49 euros au titre des frais d’hospitalisation de M. C strictement imputables aux complications de l’acte du 24 janvier 2005.

Etant donné qu’elle est subrogée dans les droits de son assuré, il convient de condamner les mêmes in solidum au paiement de la moitié de cette somme, avec intérêts au taux légal à compter de sa demande soit le 12 avril 2013 en vertu de l’article 1153 du code civil.

Ils seront également condamnés in solidum à payer à la CPAM la somme de 1015 euros réclamée au titre de l’article L376-1 du code de la sécurité sociale, s’agissant d’une indemnité forfaitaire calculée sur les sommes dont le remboursement a été obtenu, avec intérêts au taux légal à compter du jugement, sur le fondement de l’article 1153-1 du code civil.

Dans leurs rapports entre eux, ils devront contribuer à proportion de leur part de responsabilité respective.

Sur les autres demandes

Compte tenu de la solution apportée au litige, les dépens seront mis in solidum à la charge du Docteur X et de la MACSF d’une part et de l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH (La Roseraie) et la société AXA France IARD d’autre part à proportion de moitié chacun, dont distraction au profit des avocats de l’ONIAM, de la CPAM et des parties mises hors de cause qui en ont fait la demande. Dès lors et en considération de l’équité, le Docteur X et de la MACSF seront condamnés in solidum à verser la somme de 1000 euros à l’ONIAM et 800 euros à la CPAM de même que l’hôpital et son assureur au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Le surplus des demandes à ce titre sera rejeté.

Enfin, l’exécution provisoire n’apparaît pas nécessaire en l’espèce et ne sera pas ordonnée.

***

PAR CES MOTIFS:

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe:

Dit que l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux est subrogé dans les droits des ayants droit de L C à concurrence des sommes versées contre les personnes responsables du dommage;

Dit que la CPAM du Loiret est subrogée dans les droits de L C;

Dit que les fautes du Docteur H X ont entraîné une perte de chance d’éviter le dommage subi par L C de 25%;

Dit que les fautes de l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH ont entraîné une perte de chance d’éviter le dommage subi par L C de 25% outre une majoration de 25% des souffrances qu’il a endurées;

Met hors de cause les Docteurs AC-AE Z, I A, AC-AD Y;

Condamne in solidum le Docteur H X, la société MACSF, l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD à verser à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux les sommes de 17439,47 euros au titre des sommes versées aux ayants droit de L C et 700 euros au titre des frais d’expertise, avec intérêts au taux légal à compter de ce jour;

Condamne in solidum le Docteur H X, la société MACSF, l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD à verser à la CPAM du Loiret les sommes de 21952,24 euros au titre des débours exposés, avec intérêts au taux légal à compter du 12 avril 2013, et 1015 euros au titre de l’indemnité forfaitaire, avec intérêts au taux légal à compter de ce jour;

Opérant partage de responsabilité entre eux, dit que leur contribution respective à cette indemnisation s’effectuera à parts égales entre le Docteur H X et la société MACSF d’une part et l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD d’autre part;

Condamne in solidum l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD à verser à l’ONIAM la somme de 1000 euros au titre de la majoration des souffrances endurées par L C réglée à ses ayants droit, avec intérêts au taux légal à compter de ce jour;

Déboute l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux et la CPAM du Loiret de leurs demandes dirigées à l’encontre des Docteurs AC-AE Z, I A, AC-AD Y et leurs assureurs et les sociétés la Médicale de France et le Sou Médical;

Condamne in solidum le Docteur H X et la société MACSF à verser à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux la somme de 1000 euros et à la CPAM du Loiret la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

Condamne in solidum l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD à verser à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux la somme de 1000 euros et à la CPAM du Loiret la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision;

Rejette toutes les autres demandes des parties;

Condamne in solidum le Docteur H X et la société MACSF d’une part et l’Hôpital Européen de Paris GVM CARE ET RESEARCH et la société AXA France IARD d’autre part, à supporter les entiers dépens de l’instance à proportion de moitié chacun, dont distraction au profit de la SCP UGGC AVOCATS, de Maître V W, de Maître AA G (G et associés) et de Maître AC-Luc HIRSCH.

En foi de quoi, le présent jugement a été prononcé le Six mars deux mil quinze et a été signé par Solène LORANS, Vice-Présidente et Nadine REGENT, Greffière.

LA GREFFIÉRE, LA PRESIDENTE,

[…]