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Tribunal de Première Instance de PAPEETE

N° parquet : 07012366

JUGEMENT CORRECTIONNEL STATUANT SUR L’ACTION PUBLIQUE

DÉLIBÉRÉ : Prononcé publiquement à l’audience du lundi 22 janvier 2019 à 08 h 00 par M. DZ JT. Président, assisté de M^me JQ JR-AD, Greffier et en présence du Ministère Public ;

A l’audience publique du Tribunal Correctionnel de Papeete, du lundi 08 octobre 2018 au jeudi 26 octobre 2018 :

Composé de :

Président : M. DZ JT

et de

Assesseurs - : MM. CD CE, CF CG et M^me CH CI

Assistés de : JQ JR-AD et de JS BM, Greffiers,

a été appelée l’affaire

ENTRE :

M. CJ CK, Substtut du Procureur Général mis à CC disposition du Tribunal de Première Instance de Papeete, demandeur et poursuivant,

PARTIES CIVILES :

— L’ASSOCIATION 987,

— CC FENVAC,

Famille de CL X

Madame CM CN, née le […], à Londres (Royaume-Uni), de nationalité française, enseignante, demeurant Panauai-Nui, D, J, Polynésie française.

Concubine,

Monsieur CO X, né le […], à […], demeurant Panatuai-Nui, D, J, Polynésie française, représenté comme mineur par sa mère Madame CM CN,

épouse X, précitée, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse. Fils,

— - .- – _)È.Lyà_ – - – 1 -

, Monsieur CP X, né le […]. à […], demeurant Panauai- Nui, D, J, Polynésie française, représenté comme mineur par sa mêre Madame CM CN, épouse X, précitée, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse.

Fils,

Monsieur Z-CL X, né le […], à […]. de nationalité française, retraité, demeurant 34, rue Z Moulin, […],

Madame CQ CR, épouse X, née le […], à Dun-le-Palestel (23), de nationalité française, retraitée, demeurant 34, rue Z Moulin, […],

Monsieur CS X, né le […] à […], de nationalité française, responsable d’agence. demeurant […], 85550 CC Barre de Monts. Frère,

Madame CT CU, née le […] à […], de nationalité française, éducateur sportif, demeurant […]. 85550 CC Barre cle Monts. Belle-soeur,

Madame PV PW B X, née le […] à Papeete, […], de nationalité française, demeurant […]. 85550 CC Barre de Monts, représentée comme mineure par son père et sa mère Monsieur CS X et Madame CT CU, précités, agissant ès qualité de représentants légaux. demeurant ès qualité même adresse.

Niète,

« T1

amille de CV Y

Monsieur CW Y, né le […], à […], de nationalité française, retraité, demeurant […], […],

Madame CX CY, épouse Y, née le […], à BO (29), de nationalité française, retraitée. demeurant […], […],

Les héritiers de Madame CZ DA, née le […], à BO (29), de nationalité française, retraitée, demeurant 90, rue GW Giloux, 29200 BO, décédée à […] le […], à savoir Maclame CX CY précitée, Madame NQ NR CY, de nationalité française, demeurant […], […], et Monsieur Z-NS CY ci- après cité.

Grand-mère,

Monsieur DB Y, né le […] à […], de nationalité française, responsable ressources humaines, demeurant […], […],

°

—  2 -

: Monsieur Z-NS PX, né le […], à BO (29), de nationalité française, technicien territorial, demeurant 21, allée DB MD, appartement […], 93120 CC Courneuve. Oncle et parrain,

Madame DC DD, épouse Y, née le […], à […], de nationalité française, ostéopathe, demeurant […], 56700 Hennebont. Belle-soeurr.

Madame DE Y, née le […], à […], de nationalité française, écolière, demeurant […], […],

Madame DF Y, née le […], à […]. de nationalité française, écolière, demeurant, […], […],

Monsieur DG Y, né le […], à […], de nationalité française, écolier, demeurant […], représentée comme mineur par son père et sa mère Monsieur et Madame DB Y, précités, agissant ès qualité de représentants légaux, demeurant ès qualité même adresse, Neveu,

Famille de CF DH

Madame A, B, C, DI DJ, née le […], à […], de nationalité française, enseignante, demeurant […], Papeete, J. Polynésie française. Epouse,

Madame DK DH, née le […], à Levallois-Perret (92), de nationalité française, écolière, demeurant […], Papeete, J, Polynésie française. Fille,

Madame DL DH, née le […], à […], de nationalité française, écolière, demeurant […], Papeete, J, Polynesie française, représentée comme mineure par sa mère Madame A DJ précitée, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse.

Fille.

Monsieur DM DH, ne le […], a […], de nationalité française, retraité, demeurant […], […],

Madame DN DO, née Je […], à […], de nationalité française, retraitée, demeurant […], […],

Monsieur CD DH, ne le […], à […], cle nationalité française, chimiste, demeurant […], […].

. Famille de DP DQ

Madame PY PZ QA, née le […], à […], employée à CC CPS, demeurant […],

Madame DR DS, née le […], à […], assistante de direction. demeurant […].

Fille,

Madame DT DS. née le […]. à […], […], […].

Fille,

ET,

constitués en qualité de partie civile dans le cadre de l’information pénale, et réitérant en tant que de besoin cette constitution de partie civile devant le Tribunal Correctionnel :

Madame GP NT NU, née le […] à […]

Monsieur DM EG DS, né | […] à […]

Famille de KC FOYURREAU

Monsieur CD AF, ne le […], à […], de nationalité française, directeur de société. demeurant […], D, Polynésie française. 'Epoux,

Monsieur DV AF, né le […], à […], étudiant, demeurant […], D, Polynésie française, représenté comme mineur par son père Monsieur CD AF, précité, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse Fils.

Madame DW AF. née le […] à […], demeurant […], D, Polynésie française, représentée comme. mineure par son père Monsieur CD AF, précité, agissant es qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse

Fille.

Madame FJ QB-QC, née le […], à […], artiste. demeurant […], D, Polynésie française.

Mère;

Madame FS-B QD, née le […] au […], de nationalité française,

retraitée, demeurant […], D, Polynésie française. Grand-mère,

. Monsieur QE QB-QC, né le […], à […], demeurant […], […], […],

Monsieur GO QB-QC, né le […], à […], de nationalité française, directeur de société, demeurant […], D, Polynésie française. Beau-père,

Les héritiers de Monsieur DY AF, de nationalité française, né le […] à […], retraité, ayant demeurant […], […], décédé à […] […], à savoir RO CD RP HC AF, […], de nationalité française. né à […] le […], demeurant à FAA’A (98704) BP 62416 J ([…]) et Monsieur FM NV AF, directeur d’exploitation, de nationalité française, né à […], le […], clemeurant à […].

Beau-père,

Famille de DZ EA

Madame EB EA, née le […], à […], de nationalité française, sans profession, demeurant 24, avenue du Général DZ Bizoi. […]. Epouse.

Famille de EE NW E

EC ED, né le […], à […], gérant de société, demeurant […], Côté Mont. Haapiti, RQ, Polynésie française. Concuibin,

Madame NX NY ED, née le […], à RQ. de nationalité française, étudiante, demeurant […], Côté Mont, Haapiti, RQ, Polynésie française. Fille,

Madame EE EF, épouse E, née le […], à […], sans profession, demeurant I, RQ, Polynésie française, Ière,

Les héritiers de EG E, né le […], à Papeete, décédé le […], à savoir Madame EE EF précitée, Monsieur EG E né le […] ci-après cité, Madame EH E, épouse F ci-après citée, Maclame EN E ci-après citée, Monsieur EI E ci-aprés cité, Madame EJ E, épouse G ci-après citée, EK LP, épouse H ci-après citée, et Mademoiselle NX NY ED.

Père,

Monsieur EM EF, né le […], à […], demeurant Teahupoo, Polynésie française, Grand-père,

Monsieur EG E, né le […], à […], électricien, demeurant

Maatea, RQ, Polynésie française.

Frère, ,,};V’ NES

n°4

---

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« Madame EH E, née le […], à I, cle nationalité française, sans profession, demeurant […], […],

Madame EN E, née le […], à […], secrétaire, demeurant I, PK 2,5 c/ Montagne, RQ, Polynésie française. Soetir,

Monsieur EI E, né le […], a […], pâtissier, demeurant I, RQ. Polynésie française. Frère,

Madame EJ E, épouse G, née le […], à I, de nationalité française, réceptionniste, demeurant […], RQ. Polynésie française. Deni-soeur,

Madame EK LP, née le […], à I, de nationalité francaise, sans profession, demeurant Paopao, RQ, Polynésie française. Demi-soeur.

Monsieur EG E, né le […] à RQ, 'de nationalité française, étudiant, demeurant Maatea, RQ, Polynésie française, représenté comme mineur par son père Monsieur EG E, né le […], précité. agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse.

Neveu,

Madame EO E, née le […], à […], […], représentée comme mineure par son père

Monsieur EG E, në le […], précité. agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse. iNièce,

Monsieur EP E, née le […], à […], demeurant Maatea, RQ, Polynésie française. représenté comme mineur par son père Monsieur EG E. né le […]. précité, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse,

Neveu,

Monsieur ER F, né le […], à […], écolier, demeurant […]. Neveu,

Monsieur ES F, né le […] à […], lycéen, demeurant […], représenté comme mineur par sa mère Madame EH E, épouse F, précitée, agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse.

Neveu.

Monsieur ET G. në le […], à […], étudiant, demeurant I, PK €,[…]. RQ, Polynésie française. Neveu,

|

«6 -

. Monsieur EV G, né je […], à […], étudiant, demeurant I, PK 8,8 c/ Montagne, RQ, Polynésie française. Neveu.

Madame EW EX, née le […] à Papeete, J, agissant comme mineure par ses représentants légaux, à savoir son père EY EX né le […] à […]. et sa mère, EN E, précitée, demeurant tous deux I, […], RQ, Polynësie française.

ET, intervenant en qualité de parties civiles en cours d’instance devant le Tribunal correctionnel :

Madame NZ OA OB, épouse K, née le […] à […], demeurant PK 9,5 c/mont Paopao, RQ, Polynésie française, Tante maternelle

Madame EZ FA, née le […] à […], demeurant PK 9,5 c/mont Paopàao, RQ. Polynésie française, Nièce

Monsieur QF-QG H, né le […] à […], demeurant PK 9,5 c/moni Paopao, RQ. Polynésie française, Neveu

Famille de KB L

Madame FB FC, née le […] à Papara, de nationalité française, comptable, demeurant […]. […], Mahina, J, Polynésie française. Epouse,

Madame FD L, née le […], à […], adjointe. de direction, demeurant […],

Les héritiers de Madame FE FF, épouse L, née le […], à […]le nationalité française, décédée à Bois GH, le […], à savoir Monsieur FG L, Madame OC OD L, Madame FD OE L.

Mère,

Monsieur FH FI, né le […], de nationalité française, étudiant, demeurant […], Les Hauts de Mahinarama, Mahina, Polynésie française. Petit-fils.

Monsieur QH QI QJ, né le […], de nationalité française, demeurant […], […], représenté comme mineur par su mère Madame FD L, précitée. agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse. Petit-fils,

(Ag-:?

. Madame OC-OD L, née le […], à […], de nationalité française, secrétaire, demeurant […]. […],

Les héritiers de Monsieur FG L, né le […], à […], de nationalité française. responsable de services techniques communaux, demeurant […], […], décédé le […], à savoir Madame FJ L, née le […] à Déville-les-[…], de nationalité française, retraitée, demeurant […]. […], Monsieur FK L, né le […] à […], de nationalité française, chargé de projets industriels, demeurant […], 22130 Saint-Lormel. Madame FL L, née le […] à […], de nationalité française, éducatrice, demeurant 4ûter Chemin Piton Trésor CC Montagne (97417) et Monsieur FM L, né le […] à […], cle nationalité française, employé dans le commerce du transit maritime et aérien, demeurant 6 rue du Clos Saint-T, […].

Frère,

Monsieur FN FO, né le […], 'à […], de nationalité française, étudiant, demeurant […].

Madame FP FO, née le […], à […], de nationalité française, demeurant […], […],

Monsieur FK L, né le […] à […]. de nationalité française, cliarge de projets industriels, demeurant […], 22130 Saint-Lormel. Neveu.

Madame FL FQ), née le […] à […], de nationalité française, éducatrice, demeurant […].

Nièce,

Monsieur FM FR,. né le […] à […], de nationalité française, employé dans le commerce du transit maritime et aérien, demeurant 6 rue du Clos Saint-T, […].

Neveu.

Famille de Z-FZ FU

Madame FS FT, née le […], à […], de nationalité française, directrice d’agence, demeurant […], […],

Monsieur CS FU, né le […], à […], de nationalité française, attaché d’administration, demeurant Pirae, J, Polynésie française. Fils,

Madame FV FU, née le […], à […], de nationalité française, juriste, demeurant Résidence Vaimoanatea, Paofai, Papeete, J, Polynésie

française.

Fille,

. Monsieur FW FX, né le […], demeurant Résidence Vaimoariatea, Papeete, J. Polynésie irançaise, représenté comme mineur par sa mère Madame FV FU, précitée, agissant ès qualité cle représentani légal, demeurant ès qualité même adresse.

Pelit-fils,

Les héritiers de Madame FS-B QK, née le […], à […], de nationalité française, retraitée, décédée le […] (Loire-Ailantique) en son domicile, 20, rue ET Lemerle, […], à savoir Monsieur FY FU, son fils, né le […] à […], de nationalité française, retraité, demeurant […], Sainte-Luce-sur-Loire (44980), Monsieur CS FU, son petit-fils, fils de son fils Z-FZ FU décédé le […], né le […] à Nantes, demeurant […], Lot. […], […], […], Madame FV FU, sa petite- fille, fille de son fils Z-FZ FU décédé le […], née le […] à […], de nationalité française, juriste, demeurant Résidence Vaimoanatea, Paofai, Papgete, J, Polynésie française (98713). Madame B-GA FU, veuve M, sa soeur, née le […], à […], de nationalité française, secrétaire, demeurant […], […], Madame OF OG FU, sa petite-fille, fille de son fils GB GC décédé le […], née le […] à […], demeurant […].

Mère,

Madame B-GA FU, veuve M, née Je […], à […], de nationalité française, secrétaire, demeurant […], […],

Monsieur FY FU, né le […], à […], demeurant […], 44980 Sainte-Luce-sur-Loire.

Frère,

Monsieur N, GD FX, né le […] à […], dirigeant sportif, demeurant rue FX – Pirae – J.

Gendre

Famille et Proches de GE GF et de O AE

Monsieur HJ OH AE, né le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, menuisier, demeurant […], 602 7. Fils de GE et O

Monsieur OI OJ AE, […], a […], retraité, demeurant 207-215 Richards Street, Q, état de Victoria, Australie. Père de GE

Madame GG AE, épouse P, née le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, assistante sociale, demeurant […], […], état de Victoria, Australie, Soeur de GE

Monsieur OK OI AE, né le […], à Q (Australie). de nationalité australienne, publicitaire: demeurant 6 Landale Avenue, Mt Clear, état de Victoria, Australie. Frère de GE

Monsieur OL OM AE, né le […], a Q (Australie), de nationalité australienne, directeur, demeurant […], état de Victoria, Australie. Frère de GE

Monsieur ON OM AE. né le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, (directeur, demeurant […], Q, état de Victoria, Australie. Neveu de GE

Monsieur OP OJ AE, né le […], à Q (Australie), cle nationalité australienne, apprenti de plombier, demeurant […], Q, état de Victoria. Australie. Neveu de GE

Madame OQ OR OS, née le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, directrice d’établissement, demeurant […], Q, état de Victoria. Australie. Belle-soeur cle GE

Madame OT OU OV, née le […], à Q (Australie). de nationalité australienne, employé de bureau, demeurant […], Q, état de Victoria, Australie. Belle-soeur de GE

Madame OW FS JZ, née le […], à Q (Australie), de nationalité australienne. retraité, demeurant […]. […], Q état de Victoria, Australie. Mère de O

Monsieur OX LM JZ, né le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, retraité, demeurant 7 Glacstone Street, Q, état de Victoria,

Australie.

Frère de O

Madame OY OZ JZ. née le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, sans emploi, demeurant […]. […], Q, étal de Victoria, Australie. Soeur de O

Maclame PB OW JZ, née le […], à Q (Australie), de nationalité australienne, mère de maison, demeurant […]. Q, état de Victoria. Australie. Nièce de O

Famille de GH GI

Monsieur DZ GI, né le […], à […], de nationalité française, retraité. demeurant […], […],

Madame GJ GUEDIN. née le […], à […]. de nationalité française, professeur des écoles, […]. […],

Madame GL GM, née le […], à […], de nationalité française, retraitée. demeurant […], 85360, CC Tranche-sur-Mer. Grand-mère.

P

—  10 -

Monsieur GN GI, né le […], à […], de nationalité française, directeur de société, Monsieur GN GI, actuellement domicilié au Japon, […].

Frère,

Famille de GO R.

Matlame GP GQ, née le […] à Papeete, chef d’escale, demeurant, […], lot 38, BP, Polynésie française. Epouse,

Madame GR R, née le […] à Papeete, étudiante. demeurant […], lot 38. BP. Polynésie française. représentée comme mineure par sa mère Madame GP GQ, épouse R, précitée. agissant ès qualité de représentant légal. demeurant ès qualité même adrèsse,

Fille,

Monsieur CW R, né le […], à Château-Gontier (53), de nationalité française, retraité, demeurant rue CC Ferrage, […],

Madame GS GT, née le […], à […]. de nationalité française, retraitée, demeurant rue CC Ferrage. […]. Mère,

Les héritières de Madame FL GU, née le […] à […], demeurant […], […], décédée le […] à Salernes, à savoir Madame GS QL QM GT, née le […] à […], de nationalité française. demeurant rue de CC ferrage 83690 SALERNES. Mackiame Monique HU CQ GT, sans profession, domiciliée 277 impasse le Verger CC Manserve 83690 Salermnes, Madame QN QO GA GT, secrétaire, domiciliée les Tamarisses. 21 avenue CF Mistral 13110 MW de Bouc. Giand-mère

Les héritiers de Madame CZ GV, Veuve, née le […] à […], de nationalité française, décédée à […] le […], à savoir Monsieur CW R précité, Madame B-PC R, née le […] à […], demeurant […], 53200 Château-Gontier, et Monsieur GW R, née à […] le […], de nationalité française, retraité, demeurant […], […]. '

Grand-mère,

Madame GX R, née le […], à Château-Gontier (53), de nationalité française, […]. […],

Monsieur FM R, né le […], à […], de nationalité française, polier.

demeurant CC Basse Mude, […],

Ÿ-æ.&

—  11 -

Famille et Proches de DB GY

Monsieur DB GY, né le […], à Mahina, J, de nationalité française, demeurant […],

Madame GZ HA, née le […] à Pasa, J, de nationalité française, demeurant […],

Monsieur QP QQ HC QR de nationalité française né le […] à Saint-Denis (93) Chef d’entreprise, demeurant les hauts d’Outumaoro D, Polynésie française. Beau-Frère

Madame HB GY, née le […] à […], préparatrice en pharmacie, demeurant Les Hauts d’Outumaoro, D, Polynésie française. Soeur,

Monsieur HC HD, né le […], à […], demeurant D, Polynésie française, Nevett,

Madame HE HD. née le […], à […], demeurant D, Polynésie francaise, Nièce,

Monsieur DB HD, né le 2[…], à […], demeurant D, Polynésie française. Neveu.

ET, intervenant en qualité de partie civile en cours d’instance devant le Tripumal Correctionnel :

Madame PD PE HA, née le […] à […]s, demeurant […]

Famille de HG AA

Madame HH T. née le […], à […], de nationalité française, infirmière, demeurant Lotissement Miri, Résidence Eeva, Lot 45, D, Polynésie française.

Belle-soeur, agissant comme victime par ricochet en raison de ses liens étroits avec CC victime, ce que prouve le fait qu’elle était subrogée tutrice du fils de CC défunte HJ T

Famille de KA S

Madame HK HL, née le […], à […], employée de banque, demeurant […], côté mer, Haapiti, RQ, Polynésie française. Concubine,

a’nr

t 1 rte

|

2 -

Madame HM S, née le […], à […], étudiante, demeurant […],

Madame HN TEIVA. née le […], à […], demeurant […], représentée comme mineure par sa mère Mademoiselle HM S, précitée. agissant ès qualité de représentant légal, demeurant ès qualité même adresse. Petite-fille,

Monsieur HP S, né le […], à […], retraité, demeurant […], décédé à Papeete le […], en CC personne de ses héritiers, savoir Madame HM QS QT S. née le […], à […], étudiante, demeurant […], sa fille,

Monsieur HS QV FX S, né le […], à Papeete, de nationalité aérien, demeurant Pahitoa, Quartier S. Papeete, Polynésie française, son frère. Père,

Madame HQ HR, épouse S, née le […], à […], retraitée, demeurant Pahitoa, Quartier S, Papeete, Polynésie française, décédée le […] à Papeete, en CC personne de ses héritiers, savoir Madame HM QS QX S, née le […], à Papeete, de nationalité

française, étudiante, demeurant […], […], sa fille, et Monsieur HS QV FX S, né le […], à […], agent aérien, demeurant Pahitoa. Quartier S, Papeete, Polynésie française, son frère.

Mère,

Monsieur HS S, ne le […], à […], agent aérien, demeurant Pahitoa, Quartier S, Papeete, Polynésie française. Frère,

Tous représentés à l’audience par M^e BELLECAVE du barreau de Bordeaux et de M^e ET ROSENTHAL du barreau de NANTES ;

Monsieur HT T, père ,

Madame HU HV épouse T, belle-mère. Monsieur HW T, frère,

Madame HX T née U, belle-soeur, Madame HY T, sœur.

Madame HZ T, sœur.

FAMILLE de IA V : Madame IB IC veuve V, Madame ID V,

CC Caisse de Prévoyance Sociale ce CC Polynésie française.

ayant toutes pour avocat M^e JACQUET, avocat au barreau de Papeete ; \}w _L13 -

. FAMILLE DZ W :

Madame IE IF veuve W, Monsieur IG W,

Monsieur FK W,

Mademoiselle IH W,

Monsieur II W,

Madame IJ W,

Monsieur IK IL,

Mademoiselle IM IN,

Madame IO W,

Madame B-QY W,

Tous représentés par CC SELARL DASSONNEVILLE – ARAN du barreau de Bordeaux et de CC SELARL FENUAVOCATS (M^e DUBOIS et M^e ROUSSEAU-WIART) du barreau de Papeete ;

Monsieur IP GY, né le […] à Papecte, demeurant […], comparant,

Monsieur RQ-RR RS RT, né le […] à […], comparant,

Madame IQ GY, née le […] à Papeete, demeurant Pointe Vénus quartier GY – 98709 MAHINA, comparante.

Monsieur CV IR, né le […] à […], comparant,

Monsieur IS AA, né le […] à Papeete, demeurant Saint-Hilaire Aroa Teapiri lot 12 – 98704 BP, comparant. '

Madame EN AA. née le […] à Papeete, demeurant PK 6,500 c/mont Teroma 1 n°56 – 98704 BP, comparante

Madame IU AA, nee le […] à Papeete, demeurant PK 4 c/mer – 98704 BP, compararttt,

Madame IV IW épouse AA, née le […] à Papeete, demeurant Saint-Hilaire Aroa Teapiri loi 12 – 98704 BP, comparante,

Madame IX IY épouse AB, née le […] à Uturoa, demeurant […], comparante,

Monsieur Z DY IY, né le […] à Uturoa, demeurant Saint-Hilaire Aroa Teapiri lot 12 – 98704 BP, comparant,

Madame IZ JA, vetive de DB JB, en son nom propre et en qualité de représentante légale de Tevaitea GY, Tekaiva JB, Teriimana JB et Teraimeartii TAPUTUARII,

Madame QZ RA RB RC, veuve de JC Y, en son nom propre et en qualité de représentante légale de Vaema et JD Y. – - 3Ë L4 L2 e e u .

) . – 14 -

— ayant toutes deux pour avocat M^e PINDOZZI, du barreau de Papeete ; APPELES EN CAUSE :

AXA CORPORATE SOLUTIONS ASSURANCE. domiciliée […] représentée à l’audience par M^e DZ, avocat au barreau de Papeete ;

L’Agent Judiciaire de l’Etat (A.J.E), domiciliée bâtiment Condorcet, 6 rue QQ Weiss – 75703 Paris Cedex 13. représentée à l’audierice par M^e CHICHEPORTICHE, avocat au barreau de Papeeie ;

ET,

1/ CC société AIR RQ, prise en CC personne de son représentant légal M. JE JF, Président du Conseil d’Administration, domiciliée BP 6019 – 98702 BP.comparant assisté de M^e LY QUINQUIS, avocat au barreau de PAPEETE :

PRÉVENU DE : Homicicle involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de prudence ;

JG JH, né le […] à Papeete, demeurant lot […], comparant assisté de M^e LY QUINQUIS. avocat au barreau de Papeete ;

PRÉVENU DE : Homicide involoritaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de prudence ;

31 AV BI, né le […] à Chinon. demeurant […], comparant assisté de le JOURDAINNE, avocat au barreau de PAPEETE :

PRÉVENU DE : . Homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de Prudence ;

4] AT JL, né le […] à […], demeurant 13 route du Bassin de Koé – 98835 DUMBEA (Nouvelle-Caléclonie), comparantassiste de M^e MESTRE. avocat au barreau de PAPEETE :

PRÉVENU DE : Homicicle involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de prudence ;

51 BB IA, né le […] à BO, demeurant […], non comparant ni représenté ;

PRÉVENU DE : Homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de securité ou de prudence ;

61 AR Z-CL RD, né le […] à […], demeurant Les Terrasses de Taapuna appt 32 – 98718 D, comparant assisté de M^e FROMAIGEAT. avocai au barreau de PAPEETE ;

PRÉVENU DE : Homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou cle prudence :

7! BR AC, né le […] à […], demeurant […]). comparant assisté M^e NDIAYE, M^e DERACHE, M^e BRYDEN,. avocats au barreau de PARIS :

PRÉVENU DE : Homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de prudence ;

8/ JJ JI , né le […] à […], comparant assisté de M^e GAULTIER, avocat au barreau de Papeete, de M^e COURREÈGE et de M^e FOREMAN, avocats au barreau cle PARIS :

PRÉVENU DE : Homicide involontaire par violation manifestement délibérée d’une obligation de sécurité ou de prudence ;

DÉBATS

Vur l’ordonnance de non-lieu partiel et de renvoi devant le tribunal correctionnel de Papeete en date du 06/03/2017 rendue par le vice-président chargé des fonctions de l’instruction près le Tribunal de Première instance de Papeete :

Vu l’arrêt de CC chambre de l’instruction près CC Cour d’Appel de Papeete en date du 25/07/2017 :

— qui a constaté l’extinction de l’action publique mise en mouvement à l’encontre du groupement pour CC sécurité de l’aviation civile.

— qui a confirmé en conséquence CC disposition de l’ordonnance déférée qui a dit n’y avoir lieu à suivre contre cette personne morale,

— qui a infirme pour le surplus les dispositions de l’ordonnance déférées à CC cour.

— qui a ordoné le renvoi de M. AC et de M. JI JJ devant le tribunal correctionnel de Papeete pour y étre jugés conformément à CC loi.

A l’appel de CC cause, le Président, après avoir informé les personnes de leur droit d’être assistées d’un interprète, a constaté CC présence et l’identité du représentant de CC Société Air RQ, de M. JH AO. de M. BI AV, de M. Z-CL AR, de M. JL AT, de M. JM BR, de M. JI JJ, et l’absence cle M. IA JN, prévenus, et donné connaissance des actes qui ont saisis le Tribunal.

Le Président informe les prévenus de leur droit, au cours des débats, de faire des déclarations. de répondre aux questions qui leur sont posées ou de se taire.

Le Président a instruit l’affaire, interrogé les prévenus sur les faits et reçu leur déclarations. Les avocats des parties civiles ont été entendues en leurs demandes et plaidoiries. L’avocat de l’Agent Judiciaire a été entendu en ses demandes et plaidoiries.

L’avocat de CC compagnie d’assurance AXA a été entendu en ses demandes et plaidoiries. Le Ministère Public a été entendu en ses réquisitions.

Les avocats des prévenus ont été entendus chacun en leur plaidoirie.

Les prévenus ont eu CC parole en dernier. Le greffier a tenu note du déroulement des débats. PROCÉDURE : DÉLIBÉRÉ

A l’issue des débats tenus à l’audience publique, le Tribtinal étant composé de M. DZ JO. Président, de MM. CD CE et CF CG, et de M^me CH CI. assesseurs. assistés cle M^mes JQ JR-AD et de JS BM, Greffiers, en présence de M. CJ CK, Substilut du Procureur Général près CC Cour d’Appel de Papeete mis à CC disposition du Tribunal de Première Instance de Papeete, le Président a informé les parties présentes ou régulièrement représentées que le délibéré serait prononcé le 22/01/2019 ;

A CC date du 22/01/2019 le Tribtinal, composé de M. DZ JT, Président. assisté de M^me JQ JR-AD. Greffier, ayant délibéré et statué conformément à CC loi, le jugement a été rendu en présence du Ministère Public en venu des dispositions de CC loi du 30 décembre 1985 (article 485 du Code de Procédure Pénale) ;

Après en avoir délibéré conformément à CC loi, le Tribunal a statué en ces termes :

Attendu que CC SA AIR prise en CC personne de son représentant légal. M. JH AO, M. JU AV, M. JL AT, M. IA BB, M. Z-CL AR, M. JV BV, et M. JI JJ ont été cités par Monsieur le Procureur de CC République près le Tribunal de Papeete, à l’audience collégiale du 08 au 26 octobre 2018 :

Aliendu que le représentant légal de CC SA AIR RQ en CC personne de M. JE JF, M. JH AO. M. BI AV, M. JL AT, M. Z-CL AR, M. JY BV, et M. JI JJ ont comparu ;

Qu’il sera siatué par décision contradictoire à l’égard de chacun d’eux ;

Attendu que M. IA BB n’a pas comparu et n’a pas signalé de nouvelle adresse conformément à l’article 179-1 du cotle de procédure pénale : .

Il sera donc statuer par jugement contradictoire à signifier à son égard en application des articles 410 et 498 du Code de Procédure Pénale :

ATTENDU qu’il est reproché à :

* CC SA AIR RQ d’avoir à RQ, le. […], par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, commis pour son compte par ses représentants, en l’espèce son Directeur Général M. JH AO, son Directeur technique M. BI AV, son responsable de production M. Z-CL AR son responsable études et documentation M. JL AT, et son contrôleur de production et qualité M. IA BB, causé involontairement CC mort de :

M. DZ EA

M. Z-FZ FU M. Z-CL PK I. KB L

M. GE AE

— M^me O JZ épouse AE M. KA S

M. DP DS

M. IA V

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M. CL X

M. DB GY

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M^me EE E

M^me KC T epouse AF M. CF DH

M. PF PG PH

M. GH GI

M. DZ W

résultant du non-accomplissement des diligences normales, compte tenu de CC nature de leurs missions ou de leurs fonctions, et de leurs compétences respectives, ainsi que du pouvoir et des moyens dont ils disposaient, et qui leur clonnaient tous mayens pour éviter les circonstances ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer, causant ainsi l’accident de l’aéronef n° FOIQI

Faits prévus et réprimés par les arnicles 221-6 ( dans sa rédaction antérieure à CC loi du 17 mai 2011), 221-7 (dans sa rédaction antérieure à CC loi du 12 mai 2009 ). 221-10, 121-2, 121-3 du code pénal ;

* M. JH AO d’avoir à RQ, le […], par maladresse, imprudence, inatteniion, négligence ou 'manquenient à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, causé involontairement CC mort de :

M. DZ EA

M. Z-FZ FU

M. Z-CL PK

M. KB L

M. GE AE

lime O JZ épouse AE M. KA S

M. DP DS

M. IA V

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M. GO R

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M. DB GY

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M^me EE E

M^me KC T épouse AF M. CF DH

M. PF PG PH

M. GH GI

M. DZ W

en l’espèce par le non-accomplissement des diligences normales, qui lui incombaient, compte-tenu de CC

— … Xÿë

nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait. alors qu’il était Directeur général de CC compagnie Air RQ, en l’espèce :

— ne pas avoir fait vérifier CC tension du câble de gouverne de profondeur, pour prendre 'en compte une éventuelle surtension due atix conditions météorologiques et atmosphériques tropicales.

— plus géneralement de ne pas avoir exercé de contrôle effectif du travail de ses subordonnés pour CC partie technique, CC taille d’AIR RQ ne l’empéchant pas de veiller personnellement au respect des prescriptions qui ont été violées.

ayant conduit à l’usure excessive. puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer provoquant l’accident de l’agronef n° F-O1QL

Faits prévus et réprimés par les articles 221-6 (dans sa rédaction antérieure à CC loi du 17 mai 2011), 221-6 (dans sa rédaction antérieure aux lois des 4 août 2008, 14 mars 2011 et 6 mars 2012), 221-10, 121-3 du cote penal ;

* M. BI AV d’avoir à RQ, le […], par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le réglement, causé involontairement CC mort de:

M. DZ EA

M. Z-FZ FU

M. Z-CL PK

R4. KB L

M. GE AE

Mime O JZ épouse AE M. KA S

M. DP DS

M. IA V

M^me HG AA

M. GO R

M. CL X

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M^me KC T épouse AF M. CF DH

M. PF PG PH

M. GH GI

M. DZ W

en l’espèce par le non-accomplissement des diligences normales, qui fui incombaient, compte-tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, alors qu’il était Directeur technique de CC compagnie Air RQ, en l’espèce :

— de ne pas avoir fait vérifier CC tension du câble de CC gouverne de profondeur pour prendre en compte une éventuelle surtension due aux conditions météorologiques et atmosphériques tropicales,

l

—  19 -

. – de ne pas avoir conçu et adapté un programme d’entretien de l’aéronef tenani compte des conditions d’exploitation de l’avion (ies nombreux décollages et alterrissages sollicitant davantage ses câbles que lors des vols standards},

— de ne pas avoir pris en compte les préconisations du constructeur concernant l’IRM (Inspection Requirement Manuel) prévoyant une adaptation des conditions de maintenance aux conditions d’exploitation sévère (en dessous de 2.000 piecls),

— de ne pas avoir averti sa hiérarchie et les mécaniciens de CC nature du câble équipant cet avion (acier inox) RB bien que les mécaniciens les entretenaient comme des câbles en acier carbone équipant les autres avions de CC flotte et les graissaient ce qui était susceptible de provoquer une altération accrue desdits câbles,

— de ne pas avoir adapté les documents d’aide à l’usage des mécaniciens en l’espèce les fiches d’instruction techniques (FIT) qui font abstraction de CC possibilité de CC présence sur un avion de câbles en acier inox,

— plus géneralement de ne pas avoir exercé de contrôle effectif du travail de ses subordonnés notamment le chef de production Monsieur Z-CL AR, le responsable du bureau d’études et de documentation Monsieur JL AT et du contrôleur de production M. IA BB

ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutivé du câble à cabrer provoquant l’accident de l’agronet n° F-OIQ1,

Faits prévus et réprimés par les articles 221-6 dans sa réclaction antéri£ure à CC loi du 17 mai 2011) , 221-8 (dans sa rédaction antérieure aux lois des 4 août 2008, 14 mars 2011 et 6 mars 2012), 221-10, 121-3 du code pénal ;

* M. JL AT d’avoir à RQ. le […], par maladresse, imprudence, inaitention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, causé involontairement CC mort de :

M. DZ EA

M. Z-FZ FU

M. Z-CL PK

M. KB L

M. GE AE

M^me O JZ épouse AE M. KA S

M. DP KD

M. IA V

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M. GO R

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M. CV Y

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M^me KC T épouse AF M. CF DH

M. PF PG PH

M. GH GI

M. DZ] W

— en l’espèce par le non-accomplissement des diligences normales, qui lui incombaient, compte-tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, alors qu’il était responsable des études et de CC documentation de CC compagnie Air RQ, en l’espèce :

— de ne pas avoir adapté un manuel d’entretien spécifique aux conditions sévères d’exploitation des Twin Oftter de CC compagnie AIR MOOREL c’est-à-dire de ne pas avoir tenu compte d’un usage intensif de l’aéronéf dans l’exploitation du manuel de maintenance,

— (de ne pas avoir conçu et adapté un programme d’entretien de l’aéronef tenant compte des conditions d’exploitation de l’avion (les nombreux décollages et atterrissages sollicitant davantage ses câbles que lors des vols standards),

— de ne pas avoir pris en compte les préconisations du constructeur concernant l’IRM (Inspection Requirement Mantiel) prévoyant une adaptation des conditions de maintenance aux conditions d’exploitations sévères en dessous de 2.000 pieds,

— de ne pas avoir adapté les documents d’aide à l’usage des mécaniciens, en l’espèce l’effigie d’instructions techniques (FIT), qui font abstraction de CC possibilité de CC présence sur un avion de câbles en acier inox, alors qu’il était au courant de CC nature des câbles de CC gouverne de profondeur équipant le F-OIQ1,

ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer provoquant l’accident de l’aéronet ri°* F-OIQ1.

Faits prèvus et réprimés par les anicles 221-6 (dans sa rédaction antérieure à CC loi du 17 mai 2011, 221-8 (dans sa rédaction antérieure aux lois des 4 aoÛl 2048, 14 mars 2011 et 6 mars 2012 ), 221-10, 121-3 du code pénal ;

* M, IA BB d’avoir à RQ, le […], par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, causé involontairement CC mort de :

M. DZ EA

M. Z-FZ FU

M. Z-CL PK

M. KB L

M. GE AE

M^me O JZ épouse AE M. KA S

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M. GH GI M. DZ W

en l’espèce par le non-accomplissement des diligences normales, qui lui incombaient, compte-tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, alors qu’il était contrôleur production et qualité dè CC compagnie Air RQ, en l’espèce :

— de ne pas avoir préparé tles dossiers de visite conformément aux prescriptions données par CC documentation du constructeur ce qui a conduit à une absence de maintenance des câbles de CC gouverne de profondeur pendant au moins 800 heures,

ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer provoquant l’accident de l’aéronet n° F-OIQL

Faits prévus et réprimés par les articles 221-6 (dans sa rédaction antérieure à CC loi du 17 mai 2011). 221-8 (dans sa rédaction antérieure aux lois des 4 août 2008. 14 mars 2011 et 6 mars 2012), 221-10, 121-3 du code pénal ;

* M. Z-RE AR d’avoir à RQ, le […], par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, cause involontairement CC mont de : !

M. DZ EA

M. Z-FZ FU

M. Z-CL PK

M. KB L

M. GE AE

M^me O JZ épouse AE M. KA S

M. DP DS

M. IA V

M^me HG AA

M. GO KI

M. CL X

M. DB GY

M. CV Y

M^me EE E

M^me KC T épouse AF M. CF DH

M. PF PG PH

M. GH GI

M. DZ W

en l’espèce par le non-accomplissement des diligences normales, qui lui incombaient, compte-tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, alors qu’il était responsable production de CC compagnie Air RQ. en l’espèce :

— d’avoir ignoré qu’il devait préparer des dossiers de visite conformément aux prescriptions données par CC documentation du constructeur ce qui a conduit à une absence de maintenance des câbles de CC gouverne de profondeur pendant au moins 800 heures,

'ëïæ – 22 \l

— - de ne pas avoir mis en oeuvre tous les moyens réglementaires à sa disposition pour alerter sa hiérarchie du manque de qualité dans les lâches de maintenance au niveau de l’atelier d’entretien ; en particulier pour ne pas avoir rédigé de rapport écrit pour signaler ces manquements,

— d’avoir contribué par l’apposition systématique de graisse sur les câbles de CC commande profondeur du F- OIQ1, et ce par habitude sans avoir vérifié CC composition desdits câbles, à fragiliser le câble à cabrer ayant conduit à sa rupture,

— d’avoir autorisé CC Yemise en service du F-OIQI le 19 juillet 2007 après une visite check 6, en signant un certificat de remise en service,

ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer provoquant l’accident de l’aéronëf n° F-OIQI ;

Faits prévus et réprimés par les articles 221-6 (clans sa réclaction antérieure à CC loi du 17 mai 2011), 221- B(dans sa rédaction antérieure aux lois des 4 août 200$ 14 mars 2011 et 6 mars 2012), 221-10, 121-3 du code pénal ;

* M. JV BV d’avoir, en sa qualité de représentant du groupement pour CC sécurité cle l’aviation civile en Polynésie française, à RQ et en Polynésie française, le […] depuis temps non couvert par CC prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou. de prudence imposée par CC loi ou le réglement, causé involontairement CC mort de :

— M. DZ EA,

— H. Z-FZ FU,

— M. Z-CL PK,

— HM. KB L,

— M. GE AE,

— M^me O JZ épouse AE,

— {. KA S, M. DP DS, – M. IA V,

— M^me HG AA,

— M. GO R. M. CL X.

— M. DB GY. M. CV Y, – M^me EE E,

— M^me KC T épouse AF, – M. CF DH,

— M. PF PG PH,

— M. GH GI,

— M. PJ) W

— en approuvant et en proposant à l’approbation du directeur du service d’État cle l’aviation civile en Polynésie française, un programme d’entretièn des Twin Offer DHC6 et du Twin Oftter F-OIQI dont les lacunes, qu’il n’a pas identifiées, n’ont permis de procéder ni au contrôle d’usure et de corrosion, ni au contrôle de tension, ni au remplacement du câble cle gouverne de profondeur dont CC rupture est CC cause de l’accident du Twin Otter F- OIQI, entre l’introduction de l’avion dans CC flotte d’Air RQ et l’accident du […],

— en omettant de procéder aux inspections de nature à détecter et écarter l’emploi dé techniciens non qualifiés pour CC maintenance des modèles DHCG, et à identifier les défauts de maintenance des câbles de gouverne

de profondeur et plus généralement les lacunes du kardex dans le suivi des opérations de maintenance, ces actions et omissions caractérisant un défaut de diligences normales, compte tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, en sa qualité de dirigeant d’un groupement ayant pour objet CC sécurité de CC navigation aérienne et disposant des compétences juridiques et techniques nécessaires à sa mission, ce défaut de diligence ayant créé ou contribué à créer CC situation qui a permis CC réalisation du dommage, en l’espèce CC rupture du câble de gouverne de profondeur à l’origine de l’accident du Twin Ofter F-OIQ1, ou n’ayant pas provoqué les mesures permettant de l’éviter, en l’espèce les inspections qui auraient permis d’éviter CC rupture de ce câble, fautes caractérisées exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, ses compétences lui permettant d’identifier le caractère vital de l’entretien des câbles de gouverne pour CC sécurité de l’aérone(,

Faits prévus et réprimés par les articles 121-3, 221-6, 221-8 et 221-10 du code pénal, dans leur réclaction en vigueur au […] ;

* M. Glny_YEUNG d’avoir, en sa qualité de directeur du service d’Etat de l’aviation civile en Polynésie française, à RQ, Polynésie française, le […], en tous cas depuis temps non prescrit, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, causé involontairement CC mort de :

— M. DZ EA – M. Z-FZ FU – M. Z-CL PK – M. KB L – M. GE AE – M^me O JZ épouse AE – M. KA S – M. KJ KF – M. IA V – M^me HG AA – M. GO R – M. CL X – M. DB GY – M. CV Y – M^me EE E – M^me KC T épouse AF – M. CF DH – M. PF PG PH – M. GH GI – M. DZ W

— en approuvant un programme d’entretien des Twin Otler DHC6 et du Twin Otter F-O1Q1 dont les lacunes, qu’il n’a pas identifiées, n’ont permis de procéder ni au contrôle d’usure et de corrosion, ni au contrôle de tension, ni au remplacement du câble de gouverne de profondeur dont CC rupture est CC cause de l’accident du Twin Olter F-OIQ1, entre l’introduction de l’avion dans CC flotte d’Air RQ et l’accident du […], ces actions ou omissions caractérisant un défaut de diligences normales, compte tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, en sa qualité de dirigeant d’un service ayant notamment pour objet le suivi et CC coordination de CC sécurité de CC navigation aériènne et disposant des compétences juridiques et techniques nécessaires à sa mission, ce défaut de diligence ayant créé ou contribué à créer CC situation qui a permis CC réalisation du dommage. en l’espèce Ja rupture du câble de gouverne de profondeur à l’origine de l’accident du Twin Otter F-OIQ1, ou n’ayant pas

3, – 24 \Ÿf«

— provoqué les mesures permettant de l’éviter, fautes caractérisées exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, ses compétences lui permettant d’identifier le caractère vital de l’entretien des câbles de gouverne pour CC sécurité de l’aéronet,

Faits prévus et réprimés par les articles 121-3, 221-6. 221-8 et 221-10 dlu code pénal, dans leur rédaction en vigtieur au […] ;

Frdni

MOTIVATION DE CC DECISION :

Atlendu qu’aux termes de l’ordonnance de non-lieu partiel du magistrat instructeur en date du 6 mars 2017, et de l’arrêt de CC Chambre de l’instruction de CC Cour d’Appel de PAPEETE en date du 25 juillet 2017, JH AO, BI AV, Z-CL AR, IA BB, JL AT, JV BR et JI JJ, ainsi que CC S.A. AIR RQ, sont renvoyés devant le Tribumal Correctionnel de PAPEEÊTE des chefs d’homicides involontaires, au regard de leurs fautes respectives ayant conduit à l’usure excessive, puis à CC rupture consécutive du câble à cabrer, provoquant l’accident en mer cle l’aéronef de marque Twin Otter DHC6-300 FOIQI de CC compagnie AIR RQ, le […] à RQ et le décès des 19 passagers ainsi qué du pilote ;

Attendu qu’aux termes des dispositions conjuguées des articles 221-6 et 121-3 du Code pénal, le délit d’homicide involontaire se définit par le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par CC loi ou le règlement, CC mort d’autrui, 'en cas de mise en danger délibérée de CC personne d’autrui, ou s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de CC nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences, ainsi que du pourvoir et des moyens dont il disposait, et a créé ou a contribué à créer CC situation qui a permis CC réalisation du dommage, ou qui n’a pas pris les mesures permettant de l’éviter, violant ainsi de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par CC loi ou le règlement, ou commettant une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer ;

Attendu qu’en matière de délit non intentionnel, l’homicide involontaire nécessite ainsi, pour être caractérisé, CC réunion de trois éléments :

— un dommage,

— un comportement fautif (une action ou une abstention) constitutif d’une faute simple en cas de causalité directe, ou d’une faute d’une plus grande gravité, dite faute « qualifiée » (faute délibérée ou faute caractérisée) en cas de causalité indirecte, exposant autrui à un risque d’une particulière gravité, connu de l’auteur,

— un lien de causalité certain. direct ou indirect. entre CC faute et le dommage ;

Attendu qu’en l’espèce, RB CC condition préalable relative au dommage, s’agissant du décès des 19 passagers et du pilote, suite au crash de l’aéronel TWIN OTTER F-OIQI survenu le […] à RQ ne souffre d’aucune contestation, il importe toutefois, avant d’envisager les éventuelles fautes susceptibles d’étre

reprochées aux prévenus, de déterminer CC causalité directe des faits, à savoir CC ou les raisons pour lesquelles le jour des faits, l’aéronef de CC compagnie AIR RQ DHC-6 F-OIQI s’est abîmé en mer ;

\

—  26 ..

+. CC causalité directe ou CC détermination des causes de l’accident d’aéronel du […] à RQ-

Attendu que le […] vers midi, l’avion Twin Oiter modèle DHC-6 immatriculé F-O1Q1 de CC compagnie AIR RQ s’abime en mer, peu après son décollage de l’aéroport de RQ pour rallier celui de J-BP :

Atlendu qu’il ressort de CC procédure et des premières constatations établies par les enquêteurs que parvenu à une altitude de 400 pieds (un peu plus de 120 mètres), il se stabilise quelques secondes à l’horizontale, puis pique vers l’océan, à un angle d’environ 45°, et percute violemment CC mer après avoir pivoté sur CC droite. occasionnant le decès des 19 passagers et du pilote de l’avion dans cet accident ;

Altendu que les premiers éléments de l’enquête, à savoir les différents lémoignages des personnes ayant assisté aux faits et l’exploitation de l’enregistreur de vol (« Cockpil Voice Recorder » ou CVR) ont permis d’écarter cléfinitivement l’hypothèse de l’acte terroriste et celle du suicide du pilote comme causes directes du crash, en dépit des premières déclarations de Madame KK KL épouse AI qui, ayant voyagé sur le vol précédent celui de l’acciclent, avait indique que le pilote lui avait paru triste et aurait pu vouloir se suicider à l’occasion d’un vol ne comportant à bord aucun enfant comme passager, avant de se rétracter, évoquant des propos tenus sous le coup de l’émotion :

Attendu que deux sériès de causes possibles ont ensuite été mises en avant par les enquêteurs :

— une cause humaine, en lien avec un éventuel malaise du pilote ou une erreur de pilotage, retenue par les prévenus commie cause possible de l’accident d’aérone! ;

— une cause technique, ayant pour origine un dysfonctionnement au sein de CC chaîne de profondeur de l’aéronet ;

A- CC cause médicale- Attendu que plusieurs témoignages recueillis lors de l’enquête ainsi que divers propos d’exp..!ts viennent au soutien de cette hypothèse :

Attendu qu’à cet égard, KM KN, agent manutentionnaire qui avait selon lui une relation de proximité avec le pilote. DZ W, déclare que, le jour de l’accident, ce dernier lui avait confié être fatigué, avoir mal à CC tête, et qu’il présentait des cernes sous les yeux qu’il n’avait pas habituellement ;

Aitendu que BI AV lui-même, atteste le 13 août 2007, soit 4 jours après l’accident d’aéronef, avoir reçu un appel téléphonique d’un dénommé CHEGNARD à qui un GQ (KO KP) aurait contié que DZ W avait fait un malaise le matin des faits, sans que cette information ait pu, au clemeurant, être vérifiée ;

Attendu que l’éventualité d’un malaise du pilote avant impact, rejaillit à CC faveur d’hypothèses émises par les KX ET KQ et AK KS, médecins légistes commis à titre d’experls judiciaires, au sein cle leur rapjort d’autopsie du corps de DZ W en date du 3 septembre 2007 ;

Attendu que les experts relèvent ainsi au sein de leur rapport :

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— CC possibilité d’un malaise de type hypoglycémique, en raison du constat que l’estomac de Monsieur W était vide :

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+ – CC possibilité de pathologies convulsivantes (lype épilepsie) susceptibles de provoquer des pertes de conscience sans laisser aucun signe décelable, ces phénonmiènes s’accompagnant le plus souvent, de "morsure de langue et d’émission d’urine, alors qu’en l’espèce, il n’était relevé aucun signe de morsure, CC vessie du pilote étant pleine ;

— l’existence éventuelle de troubles du rythme cardiaque dans certaines conditions pathologiques, devant être altestés par des examens complémentaires des différents organes :

— CC possibilité d’un malaise vagal, en dehors de tout contexte réellement pathologique, en raison d’une fatigue passagère ou d’un état de faim ;

Attendu que les experts relèvent enfin que CC ceinture du pantalon de M. W était ouverte et non rompue au moment des consiatations, ce constat pouvant s’expliquer, soil en raison de l’ouverture par un tiers pour saisir le corps au moment de sa récupération dans CC mer, soit par l’existence de douleurs abdominales d’origine intestinale susceptibles de se produire à l’occasion d’un malaise vagal :

Attendu que le Docteur KT AJ, cité par le conseil de CC SA AIR RQ et de JH AO, membre de CC société cle Médécine Légale et de Criminologie, spécialisé en matière de cardiologie et troubles du rythme, avance dans son attestation du 24 septembre 2009, une nouvelle hypothèse de perte de connaissance complète et brutale ante-moirtem, en lien avec CC lésion coronaire de l’artère principale du cœur relevée par le Professeur LECOMTE dans son rapport d’expertise médico-légal en date du 12 février 2009 ;

Attendu qu’au sein de son aitestation dactylographiée du 24 septembre 2009, le Docteur AJ avance 4 hypothèses principales dont les deux dernières lui paraissent les plus probables :

— un malaise vaso-vagal,

— un malaise hypoglycémique

— un trouble conductif (BEV complet par ischémie inyocardite dans le territoire de l’IVA)

— un trouble du rythme aigu par un mécanisme ischémique semblable ;

Attendu qu’à l’audience, l’hypothèse de CC cause médicale est développée par le Docteur KU AL. médecin cardiologue au Centre Hospitalier du TAAONE à J, créateur et animateur du site aviation Geek sur Facebook, cité également par CC défense de CC SA AIR RQ, qui privilégie CC possibilité d’un malaise accompagné d’un cri de douleurs sans peite de connaissance, lié à un rétrécissement de l’artère principale consécutif -à une angine de poitrine ;

Attendu qu’a contrario, force est de constater que les différents médecins experts commis à l’occasion de l’enquête aux fins de déterminer les causes du décès du pilote, DZ W. ne font état d’aucun élément sur le plan médico-légal leur permettant de retenir l’hypothèse d’um malaise du pilote avant l’impact ;

Attendu que les KX KQ et AK établissent ainsi que le décès de DZ W est consécutif à un très important polytraumatisme résultant d’un mécanisme de décélération brutale, les principales lésions produites par ce mécanisme et s’inscrivant dans ce polytraumatisme étant :

— un tratimatisme crânien avec contusion hémorragique de l’encéphale,

— un fracas osseux du massif facial

— une luxätion du rachis cervical,

— un traumatisme thoracique avec volet antérieur et hémothorax :

— une rupture partielle de l’aorte thoracique à l’origine de son segment descendant ;

— une très probable alleinte fracturaire de CC 10^e verèbre thoracique :

— des fractures multiples du foie ;

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— une fracture-dislocation de 3^e vertèbre lombaire : – une disjonction de CC symphose pubienne ; – un fracas des deux jambes ;

Attendu que les médecins experts précisent en outre, tant dans le certificat médical du 12 août 2007 qu’au sein du rapport d’autopsie rédigé le 3 septembre 2007, qu’ils ne relèvent aucun élément médical objectif permettant de retenir une pathologie patente antérieure aux faits, susceptible de pouvoir avoir entrainé avec certitude un état cle perte de conscience ;

Attendu qu’à l’inverse, les KX KQ et AK notent que CC constatation d’ecchymoses multiples et prononcées permet d’établir que, lors de CC survenue du polytraumatisme, il existait, chez le pilote, une activité cardiaque et une circulation du sang, ce qui permet d’exclure également CC thèse d’un arrêt cardiaque brutal avant l’impact ;

Attendu que clans le même sens, l’examen des prélèvements opérés sur le cerveau de DZ W dans le cadre du rapport d’expertise neuropathologique du Docteur Z-BI RF, professeur à CC Faculté de médecine Pitié-Salpétrière de PARIS, spécialiste en matière anatomo-pathologique (neurologie) en date du 12 juin 2008, ne met en évidence aucune lésion pouvant expliquer un dysfonctionnement cérébral pré-mortem ;

Altendu que RB le professeur LECOMTE observe dans le cadre de son rapport médico-légal des lésions athéromateuses sur les 3 troncs coronaires et des lésions significatives sur l’interventriculaire antérieure, avec une sténose à 90% du tiers proximal de l’artère, sans thrombose de CC lumière sur l’ensemble cu trajet. l’expert ne relève aucune lésion ischemique récente ou ancienne sur l’ensemble du myocarde, dont les parois sont par ailleurs d’épaisseur normale, ni d’hypertrophie des parois ou encore de dilatation des cavités, ce qui conduit à rejeter l’hypothèse d’un infarctus du myocarde ;

Altendu que cet élément vient en outre contredire les deux dernières hypothèses émises par le Docteur AJ s’appuyant sur des mécanismes d’ischémmie non retrouvés à l’autopsie ;

Attendu qu’au clemeurant, il apparaît que CC crédibilité accordée à l’attestation dactylographiée du Docteur AJ doit être appréciée avec CC plus grande circonspection ;

Attendu qu’à cet egard, il est pour le moins surprenant de constater que ce médecin, cité à titre de témoin par le conseil de CC SA AIR RQ et de M. KY AO pour comparaître à l’audience du Tribunal Correctionnel, a refusé de comparaitre et a joint un courrier manuscrit d’explication aux termes duquet il déclare ne pas être en mesure d’apporter un quelconque témoignage en faveur de CC thèse clu malaise du pilote, n’ayant eu connaissance d’aucun élément du dossier et notamment des pièces médicales, qu’il citail pourtant de manière précise et circonstanciée à l’occasion de sa première attestation dactylographiée ;

Attendu qu’au surplus. le Tribunal se gardera d’apporter une quelconque appréciation sur les courriers dactylographiés subséquents adressés par le Docteur AJ respectivement au président du Tribunal Correctionnel et au procureur de CC République, courriers faisant suite à CC lecture par CC juridiction de jugement des deux atlestations contradictoires à l’occasion de l’audience publique, courriers supportant une signature identique, aux termes clesquels le médecin présente ses excuses et semble confirmer CC teneur de sa première attestation, sans expliquer les raisons pour lesquelles il aurait indiqué à tort, lors de son deuxième courrier, ne pas avoir eu connaissance des pièces médicales du dossier ;

Attendu qu’au final, qu’il s’agisse d’un malaise brutal du pilote avec perte de connaissance (thèse du Docteur AJ) ou d’un malaise accompagné d’un cri de douleurs sans perte de connaissance en lien avec une

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\\xp. du" – 28 -

. angine de poitrine (thèse du Docteur AL) qui n’a jamais été diagnostiquée tant à l’occasion de l’autopsie qu’au cours des. différents examens médicaux pratiques sur DZ W dans le cadre de son activité professionnelle (le pilote étant à jour de ses visites meédiéales). ces hypothèses se heurtent à l’exploitation de l’enregistreur cle vol (CVR) :

Attendu qu’à cet égard, il n’est pas contesté que deux secondes après CC réduction opérée par le pilote concernant CC vitesse de rotation des hélices, ce clernier émet une exclamation « RQ PÙTAIN » ;

Attendu que cette exclamation. en dehors de toute interprétation qui a pu en être faite tant en procédure qu’à l’occasion de l’audience (exclamation de « surprise » pour le BEA, de « douleur » pour le Docteur AL ou plus hasardeux encore, les propos du témoin Z-NS RG cité par CC défense de CC SA AIR RQ, après l’écoute du CVR, selon lesquels c’était « l’intonation de quelqu’un se sentant partir » et ' que« s’il s’était agi d’une erreur de pilotage, il aurait plutôt dit « Oh Merde »), permet toutefois d’attester que le pilote était clairement conscient à cet instant ;

Attendu qu’en outre, une écoute attentive du CVR réalisée tant par les experts judiciaires que par ceux du BEA, met en évidence à 12H01 minute et 14 secondes une augmentation de CC vitesse de rotation des hélices (3 à 4 secondes après l’exclamiation du pilote et une seconde après le déclenchement des deux alarmes « don’t sink » : & ne descendez-pas ».), caractérisant uné remise en puissance vers 2130 T/mn stable pendant 3,5 secondes ;

Attendu que ce constat atteste d’un acte volontaire de manipulation des manettes par le pilote comme l’indique le BEA clans les conclusions de son rappoit ()38), évoquant à l’écoute du CVR. des « bruits identifiés comme des actions sur les commandes de vol », élément qui n’est d’ailleurs pas contesté par CC défense de CC SA AIR RQ dans ses dernières conclusions du 23 octobre 2018 (P.60) :

Attendu que les experts judiciaires en aéronautique, MM AM et AN, forts de ce constat, indiquent dans leur rapport (P.25) : « Le pilote n’a pas eu de perte de conscience, il a exprimé un juroit deux secondes après CC réduction de CC puissance lorsque s’est produit CC panne qu’il a ressentie » ;

Attendu qu’il en découle le fait que le pilote était vivant et pleinement conscient au moment précis où il a opéré cette manipulation de manettes, soit 6 secondes avant l’impact :

Attendu que ces éléments, en sus des constatations médicales opérées par le Professeur LECOMTE dans le cadre de son expertise médico-légale, conduit l’expert à indiquer que CC mort du pilote est d’origine poly- traumatique en rapport avec l’accident ;

Attendu que ces éléments objectifs viennent de surcroît contredire CC thèse du malaise qui aurait terrassé le pilote au moment de son exclamation et qui l’aurait conduit à s’écrouler sur les manettes du pas d’hélice, étant rappelé que DZ W avait sa ceinture enclenchée au moment des faits ;

Attendu qu’au demeurant. divers témoignages émanant tant de CC famille que des proches de DZ W mettent également en exergue le fait que ce dernier était en parfaite condition physique au moment des faits et pratiquait divers sports comme le tennis ;

Attendu que l’application de CC loi pénale ne saurait se satisfaire d’hypothèses, non retenues sur le plan médico-légal par les experts judiciaires, et en totale opposition avec CC teneur cle l’exploitation du CVR :

Attendu qu’en conséquence, il n’y a pas lieu de retenir l’hypothèse du malaise du pilote comme une cause directe de l’accident d’aéronet le jour des faits ;

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B- L’erreur de pilotage-

Attendu qu’en premier lieu, il a été fait grief au pilote de ne pas avoir respecté CC procédure normale au décollage, consistant dans CC rentrée des volets, puis CC réduction de CC puissance des moteurs, en effectuant celte manœuvre alors que l’aéronef était en phase de montée, à une altitude d’environ 350 pieds le jour du crash et non à une altitude stabilisée de 600 pieds, dans le sens RQ-TAMHITI :

Altendu que Madame KZ AP, expert judiciaire en aéronautique près CC Cour d’Appel de ROUEN a été amenée dans son rapport en date du 12 février 2010 à rappeler CC procédure applicable en CC matière, en expliquant que selon le manuel d’exploitation cle CC Compagnie AIR RQ, CC rentrée des volets s’effectue à 400 pieds/sol, l’avion étant en phase de montée, dans l’ordre suivant :

— première réduction à CC puissance de montée, – rentrée des volets et coupure de CC mise en drapeau automatique ;

Aitendu que l’expert jusiifie cette procédure en précisant que CC rentrée des volets dans cette phase permet d’accélérer vers CC vitesse de croisière de 130 nœuds, d’où un gain de temps :

Attendu qu’elle confirme en l’espèce que CC procédure a été parfaitement respectée par le pilote, DZ W : « En rentrant les volets dans le cadre de CC procédure après décollage, le pilote du F-OIQI s’est conformé aux consignes stipulées dans son manuel d’exploitation » ;

Attendu qu’en second lieu, CC question de l’erreur de pilotage comme étant susceptible de constituer une cause possible de l’accident d’aéronef s’est posée avec d’autant plus d’acuité en procédure, que CC récupération du plaonnier du Twin Ofter FOI-QI après opérations de relevage de l’épave, a permis cde mettre en évidence des positions de maneites qualifiées d’ «erratiques » par les enquéteurs. à savoir : des manettes de puissance au maximum, des manéttes de réglage du pas d’hélice au minimum (mise en drapeau), des manettes d’alimentation des moteurs en position opposée (moteur EA allumé et moteur droit coupé) ;

Attendu que ce constat fait dire au gendarme en charge de l’enquête : « CC position des manettes ne semble pas cohérente avec une configuration de vol normal, et laisse présumer que des modifications ont été apportées depuis le moment de l’innpact avec CC surface de l’eau » ;

Attendu qu’il doit en outre être mis en en parallèle de certains témoignages de personnes ayant assisté au crash .et ayant fait mention de « bruits bizarres » au niveau cles moteurs, peu de temps avant l’accident ;

Attendu qu’à cet égard, CC diversité des témoignages en CC niatière, allant du simple constat de bruits inhabituels des moteurs, à CC perception de bruits « très forts », en passant par des « ratés ». une « coupure » des moteurs, avant l’impact, jusqu’à l’absence d’un quelconque dysfonctionnement ressenti à l’écoute ces moteurs, émanant en outre de personnes non professionnels de l’aéronautique, doit nécessairement conduire a une certaine prudence ;

Altendu qu’en procédure, trois erreurs de pilotage ont été soumises à l’appréciation de différents pilotes entendus en qualité de témoin, à savoir :

— les manettes cle puissance à 0 :

— les manettes du pas d’hélice en drapeau (arrêt de l’hélice) ; – les manettes de carburant en position OFF ; NP V

—  30 -

Attendu qu’il résulte de l’enquête que les pilotes entendus sur ces trois hypothèses, ont tous indiqué que les deux premières erreurs étaient, selon eux, réversibles en un temps très court, : CC dernière erreur apparaissant plus problématique. car nécessitant un temps suffisant pour remettre en route les moteurs, l’un après l’autre; et donc une altitude suffisante pour que l’opération puisse être effective :

Attendu qu’ainsi, en cas de positionnement des manettes de puissance à 0, les manettes doivent être immédiatement replacées vers l’avant et « il n’y a aucune incidence sur le vol» (audition de CS LU PL AE 3) ;

Attendu qu’en cas de positionnement des hélices en drapeau, les manettes doivent être remises en position avant, il faut entre deux ou trois secondes avant de récupérer CC traction : « on remet les hélices en prise et avec CC puissance, il repar aussitôt (audition de JL MC PM feuillet 3) ;

Attendu que RB le pilote coupe l’alimentation, « il faut relancer CC procédure de redémarrage moteur » (audition de Laurenl LB D389 feuillet 3) ;

Attendu qu’à ce titre, deux observations sont à relever ;

Attendu que force est de conslater que nombre de pilotes de Twin Oftter entendus dans le cadre de CC procédure n’ont pas fait état en l’espèce, de manière spontanée, de l’éventualité d’une possible erreur de pilotage (cf auditions de LA LB, HS BF, KT LC, GO LD), et que ce n’est que sur invitation des enquéteurs, dans le cours de leurs auditions, respectives qu’ils ont été amenés à s’exprimer sur les trois « erreurs » qui leur étaient proposées :

Atlendu que de surcroit un certain nombre de pilotes ont indiqué que quelle que soit l’hypothèse (1, 2 ou 3), l’avion restait pilotable (cf auditions d’GO AZ, de KT LC, d’Adrien AMIOT) :

Attendu qu’en outre, il ressort de l’audition de PN PO IW que RB le pilote ramène les manettes de puissance à zéro, l’avion descend mais ne pique pas, de même lorsque le pilote met les hélices en drapeau, « l’avion va planer, l’assiette va descendre progressivement, il y aura moins de trainée », CC réaction de l’avion aurait été d’avoir un « angle de plané plus faible » (auditions de HS BF et de Z-LY RH) ;

Attendu que ces hypothèses ne sont pas compatibles avec les différents témoignages et l’analyse du déclenchement des alarmes GPWS qui font état d’un fon couple à piquer vers CC surface de l’eau et d’un angle de 45° emprunté par l’aéronet :

Attendu que s’agissant de l’éventuelle erreur de positionnement des manettes d’alimentation des moteurs, hypothèse reprise notamment par Z-LY RH (audition du 13 août 2007), témoin cité par CC défense cle CC SA AIR RQ, les experts judiciaires, AM et AN, à l’écoute du CVR, indiquent que les deux moteurs fonctüonnaient correctement jusqu’à l’impact, ce qui a été confirmé par l’ensemble des témoins entendus à l’audience, après audition du CVR ;

Attendu qu’à ce titre, les experts judiciaires indiquent clans leur rapport (P25) : « Le pilote a appliqué le régime moteur/hélice maximal, certainement pour tenter de redresser CC trajectoire de l’avion et reprendre de l’altitude. Il n’y a pas eu erreur du pilote dans l’utilisation des commandes-moteurs, les moteurs ont fonctionné jusqu’à l’impact. Il n’y a pas eu extinction des moteurs commandée par le pilote, ni de problème d’alimentation en carburant {panne sèche) » ;

Attendu que le conseil de CC SA AIR RQ indique néanmoins dans ses dernières conclusions écrites du 23 octobre 2018 que le graphe annexé au rapport du BEA permet d’exclure l’hypothèse d’une rupture du

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câble, clans CC mesure où, à compter de l’exélamation du pilote, « CC vitesse verticale descente de l’avion aurait due ètre en constante augmentation, alors que le graphe montre que pendant 5 secondes, ce taux de chuté reste constant à moins de 1000 pieds/mn » ;

Attendu que cet élément d’analyse qui a été repris à l’audience par le témoin KT LC, pilote, cité par CC défense, une semaine après son premier témoignage, n’apparaît pas en contradiction avec une possible tentative de récupération du pilote par utilisation du trim (compensateur), tentative qui n’aurait pas été perceptible à l’écoute du CVR, selon l’ensemble des experts ;

Attendu qu’au demeurant, les critiques formulées par certains dans le cadre de l’enquête, à l’égard du pilote, remettant en cause ses qualités professionnelles (épisode de CC détérioration d’une balise au sol), son temps de réaction, et pointant du doigt son manque d’expérience en termes d’heures de vol sur Twin Otter (125 heures de vol sur DHC-6), doivent étre écartées, dans CC mesure où les experts, tant judiciaires que du BEA, ont confirmé qu’il possédait les titres et l’entraînement requis pour exécuter ce vol ;

Attendu qu’au surplus, l’ensemble des prévenus entendus à l’occasion des débats et notamment M. AO, n’ont formulé aucune critique sur l’aptitùde professionnelle de M. DZ W à exercer ses fonctions de pilote sur DHC-6 Twin Oftter au sein de CC compagnie AIR RQ ;

Attendu qu’en conséquence, il n’y a pas lieu de retenir une éventuelle erreur de pilotage de CC part du pilote du F-O1Q1 comme cause directe de l’accident du […] :

C- Le dysfonctionnement technique : CC rupture du câble à cabrer au sein de CC chaîne de profondeur de l’aéronet -

Attendu qu’il résulte du rapport de Madame AP du 14 janvier 2009 que le contrôle d’un avion sur l’axe de tangage s’effectue par une commande primaire : CC gouverne de profondeur, et une commande secondaire : le compensateur de profondeur (ou « trim ») :

Attendu qu’après avoir écarté l’existence d’éventuelles anomalies ou défaillances techniques en lien avec le carburant (cf rapport d’expertise de DB LE du CEPr de sactlay}), les moteurs et hélices (neufs et changés par CC société TEXAS AIR SERVICES). les turbo-propulseurs PRATT et WHITNEY (absence d’endommagement préexistant à l’accident et délivrant une certaine puissance au moment de l’impact. avec une parfaite symétrie de fonctionnement), les enquéteurs et notamment ceux du BEA, se sont orientés vers l’étude de CC chaîne de profondeur de l’aéronel ;

Or,

Attendu que l’expert AQ, qui à procédé à l’examen du câble de commande de profondeur à cabrer de l’aéronef F-O1Q1 (fragment d’une longueur d’environ 12,77 m sur 12,80 m initialement) et du câble de commande de profondeuu à piquer de l’appareil (fragment de 3,33 m sur 12,16 m initialement, d’où 8,8 mètres manquant), constate que les deux câbles sont usés significativement et de manière prononcée, avec une quasi-symétrie, en trois points ;

Attendu que M. AQ précise en outre que le câble de CC commande à cabrer se distingue de celui de CC commande à piquer par une seconde cassure située en arrière du tendeur, et par un pli situé dans le secteur median de cette section arrière du câble ;

Attendu que cette seconde cassure dans CC partie arrière du câble à cabrer se caraëtérise, selon l’expert, par le maintien des torons en position torsadée et par une usure quasi intégrale de tous les fils exteres des torons extérieurs (soit 72 fils sur 133 constituant un câble), ce qui correspond à une usure de plus cle 50% du

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câble à cabrer ;

Attendu que l’expert indique ne pas pouvoir se prononcer sur CC résistance résiduelle du câble, mais considère que les marquages de ce câble et son état très différent de celui des autres câbles, peuvent suggérer une rupture probable du câble antérieurement au choc :

Attendu que c’est précisément en raison de ce faciès particulier du câble à cabrer, seul parmi les 4 câbles de commandes à s’être coincé dans CC structure endommagée, et à avoir découpé CC tôle de CC dérive, que l’expert en déduit qu’il y a lieu, selon lui, de privilégier CC thèse de CC rupture probable de ce câble en vol ;

Attendu que de son côté, le BEA explique au sein de son rapport qu’en vol, les efforts sur le câble sont plus forts quand il faut contrer le couple piqueur induit par CC rentrée des volets, couple piqueur particulièrement important sur un aéronet de type Twin Otter ;

Attendu qu’en l’espèce, les enquêteurs du BEA relèvent que les câbles de direction et de profondeur sont tous rompus dans leur partie avant, et que le câble à cabrer de CC commande de profondeur présente, quant à lui, dans sa partie arrière, une seconde cassure dont l’aspect est différent de celui des autres ruptures observées ;

Attendu que les experts du BEA font mention de surcroît qu’une des ruptures constatées après l’accidlent sur les câbles de CC gouverne de profondeur se situe dans une zone d’usure, et que l’usure du câble à l’endroit de CC rupture est due à son frottement sur CC bague de polyamide logée dans le guide-câble, cette usure étant importante, du fait de CC structure du câble, touchant tous les torons, sauf le toron central, conduisant à CC rupture ou une diminution de section quasi-complète de plus de CC moitié des fils qui constituent le câble ;

Attendu que parlant de CC, le BEA considère CC rupture du câble à cabrer de CC commande de profondeur à faible hauteur, au moment de CC rentrée des volets, comme CC cause de l’accident en lien avec CC perte de contrôle en tangage de l’avion :

Attendu que les experts en déduisent le fait qu’après un décollage normal, les volets ont été rentrés vers 350 pieds, le pilote a alors perdu le contrôle en tangaÿe de l’avion qui a pris une forte assiette à piquer : « le volant est devenu libre en tangage du fait de CC rupture du câble de CC chaîne de profondeur, et l’avion s’est mis à piquer » :

Attendu que les experts LF AM et EP AN commis par le magistrat instructeur en matière aéronautique, retiennent également dans leur rapport en date du 25 août 2009, que CC rupture du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur est CC cause unique de l’accident ;

Attendu que MM AM et AN qualifient l’usure d'« importante » (supérieure à 90% de CC section de chacun des 72 fils) par méplat des fils extérieurs des 6 torons externes, non détectée par les services d’entretien de CC SA AIR RQ ;

Attendu qu’ils relèvent « une tisuré au niveau du passage dlu guide-câble à CC station 436, le câble est toronné avec un pas de 25.4 mm (1 pouce). le déplacement du câble, le long du guide-câble, est supérieur à 25,4 mm, donc chaque fil externe de chaque toron externe se trouve en contact, durant les vibrations, avec le guide- câble » :

Attendu que selon les experts judiciaires, CC rupture du câble s’est produite à CC fin de CC phase transitoire de rentrée des volets après le décollage, que « le pilote a tenté une action de reprise de contrôle de CC trajectoire, mais CC faible altitude n’a pas permis d’éviter l’accident » ;

Attendu qu’en parallèle, les essais et manœuvres en vol réalisés par l’expert AP ont pu mettre en évidence le fait que, parvenu à une certaine altitude, après avoir lâché les commandes lors de CC rentrée des volets et laisser le manche, libre pour simuler une rupture du câble de gouverne. l’avion connaît très rapidement une perte d’altitude importante, venant ainsi corroborer les constatations des experts du BEA et les dlifférenis témoignages des personnes ayant assisté à l’accident ;

Attendu que Madame KZ AP précise avoir pris en compte un délai de surprise de 3 secondes, avant d’entamer une manœuvre de récupération, et que CC perle d’altitude (1000 pieds) est « supérieure à CC hauteur à laquelle se trouvait vraisemblablement le F-O1QI lors de l’accident de RQ x, de sorte que toute tentative de rattrapage était nécessairement vouée à l’échec ;

Attendu qu’a contrario, les prévenus contestent que CC rupture du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur de l’avion soit CC cause de l’acciclent et évoquent le fait que ce câble ait pu se rompre durant les opérations de récupération de l’épave ;

Attendu qu’à l’appui cle leur démonstration, les conseils des prévenus se fondent sur le rapport établi par M. AQ pour indiquer au sein de leurs écritures que :

— CC rupture du câble s’est faite en statique et non « en fatigue », ce qui signifie que le câble ne s’esi pas rompu progressivement mais brutalement ;

— le câble à cabrer s’est nécessairement retrouvé en tension extrême, à l’impact,

— les endommagements constatés, notamment les traces de griffures sur le quadrant et le pli du câble à cabrer situé à 150 mm en avant d’une zone d’usure, présentant des particules d’aluminium à proximité immédiate, conduisent à penser que le câble a été obligatoirement en contact direct avec le montant en aluminium situé a cet endroit de l’appareil :

Attendu qu’il en est déduit qu’au moment des opérations de relevage de CC partie arrière de l’aéronef, le câble de CC commande à cabrer était toujours sous tension, et qu’ainsi, il n’a pu étre rompu dans les instants précédents ;

Attendu que pour expliciter leur démonstration, Z-CL AR, prévenu, LG LH, témoin en matière d’aéronautique, et LI CL, Direcieur Technique d’AIR J, cités par le conseil de CC

.SA AIR RQ, ont présenté lors de l’audience une maquette représentant une coupe transversale d’une

partie arrière du fuselage de l’appareil, mettant en évidence les pièces se trouvant en regard du câble de commande à cabrer dans sa partie terminale et les dommages occasionnés sur ces pièces, tels que relevés au sein du rappor de M. AQ ;

Attendu que l’hypothèse avancée selon laquelle le câble à cabrer a été rompue à deux reprises est clairement envisagée par M. AQ qui déclare dans son rapport : « CC commande à cabrer, rompue en arrière de son tendeur. est également rompue dans sa partie avant, à moins d’un mètres de sa liaison au manche, Cette commande à cabrer s’est donc rompue à deux reprises et son fragment intermédiaire n’a pas été récupéré » ; Altendu que CC démonstration réalisée au moyen de CC maquette fabriquée par M. AR, RB elle a le mérite de confirmer le fait que les opérations de récupération de l’épave ont été délicates et ont pu occasionner divers endommagements supplémentaires sur le fuselage ou ses éléments, a»paraît toutefois imparfaite à différens égards pour expliquer les raisons du crash de l’aéronef F-O1QI ;

Attendu qu’en premier lieu, l’explication donnée est centrée sur le fait que CC rupture du câble à cabrer n’est intervenue qu’au moment des opérations de récupération ce l’épave, ce qui fait fi des difficultés rencontrées

è. 384 -

. en vol par le pilote, telles qu’elles ressortent cle l’exclamation proférée par ce dernier, à l’écoute du CVR, de CC chute cle l’appareil telle que décrite par les différents témoignages, et de CC tentative pour récupérer l’avion (manipulation des manettes), ce en l’absence d’un malaise avéré du pilote sur le plan médical avant l’impact ;

Attendu qu’en deuxième lieu. CC maquette ne prend pas en considération CC totalité de CC structure de l’appareil, à l’exception de sa partie arrière. et ne matérialise pas, des lors, le cheminement complet des différents câbles avec tous les guides-câble, les tendeurs, et les poulies depuis lempennage arrière jusqu’au cockpit de l’aéronef ;

Altendu qu’en troisième lieu, CC maqueite ne saurait refléter l’état précis dans lequel était CC partie arrière de l’appareil après CC chute et l’impact violent au niveau de CC mer ;

Attendu qu’à cet égard, les premières constatations font état de ce que les deux câbles de commande de profondeur étaient toujours liés à l’extrémité du levier de contrôle et qu’ils ont été trouvés rompus et entortillés dans des torons de câbles électriques, ce qui permet de considérer qu’après une première rupture, en vol, du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur, CC partie du câble demeurant libre ait pu raisonnablement se coincer clans une autre panie du fuselage, dans une poulie, ou entortillé avec d’autres fils, occasionnant une nouvelle tension et une seconde rupture au moment précis des opérations de récupération de l’épave. ainsi que divers endommagements sur d’autres pièces de l’appareil ;

Attendu qu’en quatrième lieu, CC démonstration ne prend pas en compte le fait qu’une très grande partie du câble à cabrer n’a pas été retrouvé et il ne peut être indiqué en conséquence de manière péremptoire que le câble à cabrer ne présentait aucune trace de fatigue dans son entièreté ;

Attendu qu’il est en outre soutenu par les conseils des prévenus, sur le fondement de CC présentation développée à l’audience par le témoin LK LL, ingénieur arts et métiers, que RB le câble à cabrer de CC commande de profondeur était usé à 54%, qu’il convenait d’appliquer CC charge manquante représentant 88% de CC résistance du câble, alors que seule une charge représentant 12% de CC résistance résiduelle du câble a été appliquée à l’avion en fin de montée :

Attendu que les expers, tant judiciaires que ceux du BEA, ont fait valoir différents arguments pour expliquer, au final, CC rupture résiduelle en vol du câble à cabrer, très fortement usé, à plus cle 50% ;

Attendu que les experts du BEA ont ainsi relevé au sein de leur rapport que CC rupture du câble à cabrer de CC commande cde profondeur au moment de CC rentrée des volets était due à l’enchaînement de divers phénomènes :

— ume usure importante du câble au droit d’un guide-câble,

— un phénomène extérieur, vraisemblablement un jet blast, provoquant CC rupture de plusieurs torons (sur l’aéroport J-FAA’A, présence d’aéronefs AIRBUS A340 stationnés à envuon 80 mètres de l’empennage des DHC-6, après retrait des barrières anti- souffles avant 2004),

— CC rupture du ou des derniers torons sous l’effet des efforts en vol sur CC commande de profondeur ; Attendu que MM. AM et AN, experts judiciaires, font mention, quant à eux, dans leur rapport du 25 aout 2009, de l’existence d’une turbulence le 2 juillet 2007, comme un facteur contributif secondaire,

estimant que cet évenement a contribué à l’affaiblissement supplémentaire du câble à cabrer déjà endommagé et rendu vulnérable par l’usure quasi-totale de 72 fils sur 133 ;

Attendu qu’au-delà des différents facteurs ayant pu contribuer au final à CC rupture complète cui. câble à cabrer (jet blast, wrbulence, fatigue répétée sur le câble), les experts (AM et AN, BEA, AQ) s’accordent néanmoins pour indiquer que CC cause directe de l’accident réside dans CC rupture du câble à cabrer de CC commande de profondeur de l’aéronet ;

Attendu qu’il y a lieu dès lors de relever CC concordance entre les rappons d’expertises de MM. AQ, AM et AN, du BEA et de Madame AP concernant CC rupture en vol du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur comme cause de l’accident ;

Attendu que ce constat fait écho à divers témoignages de personnes ayant assisté à l’accident, dont celui de M. AS, seul témoin ancien professionnel de l’aéronautique ayant relevé expressément l’hypothèse selon lui d’un problème de gouverne, et celui d’GO AZ pilote sur DHC-6 chez AIR RQ, qui dira : « j’ai l’après-midi de l’accident, demandé au Directeur M. AO, le contrôle de CC chaîne de commande de profondeur. Car pour moi, l’accident était dû, soit à un malaise du pilote, soit à une rupture d’un élément de CC chaîne de commande de profondeur. J’ai refusé de reprendre les vols tant que ces contrôles ne seraient pas effectués » ;

Attendu qu’au regard de l’ensemble de ces éléments, il convient de considérer CC rupture du céble à cabrer de CC commande de profondeur de l’aéronef DHC-6 F-O1Q1 comme étant CC cause directe et certaine de l’accident aérien du […] à RQ ;

Attendu qu’au demeurant, il est de jurisprudence constante qu’une part d’indétermination dans les conditions de CC survenance d’un sinistre, n’est pas exclusive de toute responsabilité pénale, lorsque des imprudences ou (des négligences ont créé les conditions de l’accident ou contribué à en aggraver les effets (Cass crim. 21 mai 1974, Bull crim 1974, n°187 et Cass crim, 4 novembre 1971, Bull crim 1971 n°300) ;

Il- CC causalité indirecte ou les défaillances « humaines » en lien avec CC survenance de l’accident-

Attendu que l’expression « culture de CC sécurité » a été créée après l’accident cle Tchernobyl! en 1986 et s’est ensuite largement diffusée dans le domaine de l’aéronautique, sous l’impulsion notamment des travaux de LM LN, psychologue spécialiste des facteurs humains, qui a été tout à CC fois membre de CC Bristish Psychological Society et de CC Royal Aeronautical Society ;

Attendu que sélon LM LN, un niveau de sécurité élevé ne vaut rien sans CC culture: qui le soutient, sans son intégration culturelle par les différents acteurs au sein cle l’entreprise, chacun devant s’approprier à son niveau cette culture de CC sécurité comme « une part de soi-même :

Attendu qu’en l’espèce, JH AO, Directeur Général de CC SA AIR RQ au moment des faits, ne dit pas autre chose lors de son audition par les gendarmes : « Nous œuvrions tous dans le même objectif. C’est-à-dire en premier objectif, d’assurer CC sécurité des vols » {D747 feuillet 5) ;

Attendu que pour autant, selon LM LN, « l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système » ;

Attendu qu’à ce titre, il met l’accent sur trois points, prenant appui sur une métaphore médicale :

— CC probabilité d’un acciclent est proportionnelle au nombre d’agents pathogènes dans le systeme et son organisation ;

— plus. le système est opaque et complexe, plus il peut contenir d’agents pathogènes ;

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N.

+ – plus le niveau hiérarchique d’un individu esi élevé dans une organisation, plus son polentiel à générer des agents pathogènes ést grant! :

Atiendu qu’en l’espèce, en dépit des propos tenus par JH AO sur le respect premier de l’impératif de sécurité au sein d’AIP RQ, l’enquête et les débats ont permis de mettre en évidence l’existence de défaillances à tous les niveaux de CC hiérarchie de CC compagnie aérienne AIR RQ, tant au sein de CC Direction Générale que dans le cadre de CC Direction Technique, révélant un fonctionnement hautement pathologique (1), ainsi qu’au QR des opérations de contrôle externe de cette société (Il), ayant conduit à CC commission de négligences, d’inattentions ou d’imprudences parfois grossières, constitutives de fautes caractérisées ayant permis CC réalisation du dommagè, en l’espèce le décès de 20 personnes lors du crash 'agrien du […], en exposant autrui à un risque d’une particulière gravité que les responsables désignés ne pouvaient ignorer :

Attendu que dans ce cadre, RB CC juridiction pénale ne peut statuer que sur les défis d’homicides involontaires retenus au sein de l’ordonnance de renvoi du magistrat instructeur et de l’arrêt de CC Chambre de l’Instruction de CC Cour d’Appel de PAPEETE précités, elle ne saurait être liée par l’exposé des faits, les circonstances de CC cause consignés au sein de ces documents, elle reste libre de rechercher tous autres faits et circonstances contenues clans les pièces de l’information relative aux délits d’homicides involontaires visés à CC prévention, librement et contradictoirement débattus à l’occasion de l’audience, l’exposé contenu dans l’ordonnance de renvoi n’étant qu’une liste indicative et non exhaustive des faits et circonstänces du fait principal ;

A- Les défaillances au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ 1- Les faits reprochés à JH AO, Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SA AIR RQ -Sur CC culpabilité.

Aitendu qu’il résulte de CC procédure le fait qu’après être entré en septembre 1991 au sein de CC compagnie aérienne AIR J en qualité de responsable technique et utilisation du service exploitation de CC direction des opérations et avoir été promu en avril 1996, Chef du service exploitation, JH AO est nommé en janvier 2001 au poste de Directeur Général Adjoint de CC filiale AIR RQ, et Directeur d''AIR ARCHIPELS, avant d’être promu aux environs de 2004 Directeur Général d’AIR MOORE et confirmé dans ses fonctions de Directeur d’AIR ARCHIPELS ;

Attendu que JH AO exerçait ainsi les fonctions de Directeur Général et de Dirigeant Responsable de CC SA AIR RQ, au moment de l’accident de l’aéronef F-OIQI du […] :

Attendu qu’il se trouvait dès lors, au premier rang dans CC hiérarchie ce CC SÀ AIR RQ, aux côtés du PDG de CC société, LO AU, én qualité de responsable général administratif, commercial et technique :

Altendu que JH AO admet, qu’en l’absence de délégation de signature dans le cadre de CC politique de sécurité et de maintenance des appareils, il pouvait exercer pleinement les prérogatives liées à ses fonctions, « sans contrainte aucune » ;

Attendu que dans ce contexte, JH AO, investi des pouvoirs les plus étendus et impliqué clans tous les aspects du fonctionnement de CC compagnie, est décrit par nombre de salariés comme le véritable

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« clirigeant de CC compagnie, disposant ainsi, à l’époque des faits, de CC compétence, de l’autorité et des moyens nécessaires pour veiller efficacement au respect des normes en vigueur au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ ;

Attendu qu’il résulte de l’enquête que JH AO avait 70 personnes sous ses ordres, dont entre 27

et 39 personnes à CC Direction Technique. pour l’entretien et CC maintenance des aéronefs d’AIR RQ, et environ une dizaine chez AIR ARCHIPELS : '

Attendu qu’il explique CC hiérarchie des compétences et des pouvoirs au sein de CC compagnie comme suit :

— Z-CL RI : Chef mécanicien de l’atelier. Responsable de CC production de l’organisme d’entretien et de CC planification ;

— IA _QUEMENEUR : intervient parallèlement à M. AR, pour le contrôle des travaux de maintenance ;

—  !M. LOISEL_ (responsable bureau d’études et documentation) : chargé de l’étude et de CC rédaction des Programmes d’Entretien (programmes d’entretien de chaque type d’aéronef)- responsable des activités d’ingénierie et de suivi de mouvements des équipements (entretien des pièces à vie limite et en potentiel) ; – Mii AR. BB et AT rendaient compte directement de leur action à BI AV ; – M. BI AV:_Direcieur Technique : maîtrise de CC gestion de CC navigabilité des avions exploités, réalisation de l’entretien en temps utile selon les standards approuvés, sélection cles sous-traitant, suivi des contrats d’entretien ; – BI AV lui rendait compte de son action directement ; Attendu qu’il résulte de cette organisation, très regroupée, que chaque personnel de CC SA AIR MOORELA devait rendre compte en dernier ressort au dirigeant responsable, soit directement, soit par indirectement, par l’intermédiaire du Directeur Technique ; Aitendu qu’aux termes du Manuel des spécifications de l’Organisme et d’Entretien (MOE d’AIR RQ (parag.1.4), il est d’ailleurs rappelé que le dirigeant responsable, clont CC désignation nécessite l’accord des Services de l’Aviation Civile, détient tous les pouvoirs statutaires pour financer et assurer que tout l’entretien est réalisé selon les exigences de CC Panie 145 et en suivant, CC politique sécurité et qualité engagée, et qu’il doit en outre : – S’engager personnellement à garantir CC conformité permanente aux normes requises par l’autorité, – Établir et promouvoir CC politique sécurité et qualité, – Mettre en place une organisation et désigner le personnel de commandement, – Mettre à disposition tous les moyens financiers, humains et matériels nécessaires, – Superviser les résultats globaux du système qualité par des revues périodiques des indicateurs ; – Garantir le libre accès des Autorités à l’organisme d’entretien ; % rite ŸËÎ: v." 38 =

. – Établir et valider les demandes d’évolution d’agrément, avait soumission à l’Autorité en utilisant le formulaire 2 (de f’EASA ;

Attendu que s’agissant de ses fonctions proprement dites, entendu par le juge d’instruction, JH AO déclare : « Aux yeux de l’aviation civile, le dirigeant responsable est celui qui dispose des moyens cle financer toutes les activités de CC compagnie. Il s’agit des moyens humains et matériels » […]; Pour ma par, je définissais, en accord avec le PDG, CC politique économique, sociale et stratégique de CC société. Je gérais CC société au quotidien" ;

Altendu qu’il précise en outre, sur question du magistrat instructeur, que cette gestion concernait concrêtement le domaine de CC comptabilité, de CC finance, de CC partie commerciale, mais s’étendait également au domaine des opérations aériennes (gestion des pilotes et du personnel) et au domaine de CC gestion de l’entretien du matériel ;

Allendu que M. LO AU, Président Directeur Général de CC SA AIR RQ au moment des faits, déclare devant le magistrat instructeur, par le biais de son conseil, que « Monsieur AO, en sa qualité de dirigeant responsable, était le titulaire du pouvoir relatif à CC « navigabilité » des appareils, leur maintenance, et CC ténue de CC documentation relative à ces aéronefs » :

Attendu que M. AU considère ainsi qu’il était de CC responsabilité de JH AO de mettre en place un service de maintenance suffisamment organisé et compétent pour que soient sirictement respectées les prescriptions figurant aux carnets de maintenance des aéronefs utilisés par CC compagnie aérienne : « C’était de sa responsabilité en tant que dirigeant responsable : Cette responsabilité était partagée avec les différents responsables désignés, à savoir M. AV, directeur technique. en ce qui concerne le manuel de maintenance, mais également les acijoints de celui-ci. » ;

Attendu qu’il apparaît en outre que JH AO s’est engagé par écrit, au nom de l’organisme d’entretien et en sa qualité de dirigeant responsable, au sein du MGN (manuel de spécifications de l’organisme de gestion du maintien de CC navigabilité – Partie M) à veiller au respect de tous les procédures destinées à s’assurer qu’à tout moment de sa vie utile, l’aéronef soit en phase avec les exigences de navigabilité en vigueur (notamment définies au sein du règlement européen (CE) 2042/2003 du 20 novembre 2003) et soit en état d’être exploité de manière sûre, en temps et en heure selon un standard approuvé ;

Altendu qu’en dépit de cet engagement, garant du respect des processus devant assurer CC sécurité au sein de CC navigabilité de sa flotte, l’enquête et les débats ont mis en évidence de nombreuses fautes et omissions commises par JH AO ayant contribué à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité ayant conduit au final à l’accident du […] ;

1-L’incapacité à garantir CC conformité permanente aux normes requises par l’autorité-

Attendu qu’il n’est pas contesté qu’à l’époque des faits, JH AO, en sa qualité de Directeur Général et Dirigeant Responsable au sein de CC SA AIR RQ, s’engageait personnellement à garantir CC conformité permanente aux normes requises par l’autorité, et à faire respecter personnellement. de manière stricte et permanente, les dispositions impératives en matière de sécurité ;

Attendu qu’il ressort de plusieurs années d’enquête et des débats que JH AO a manqué gravement à cette obligation, commettant par CC-même une faute caractérisée exposant autrui à un risque qu’il ne pouvait ignorer, en lien avec l’accident d’aéronef du […] :

— en ne faisant pas procéder à un contrôle approfondi de l’aéronef dès sa réception sur le sol polynésien ;

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— en ne procédant pas un contrôle effectif du travail de ses subordonnés ;

— l’absence de contrôle approfondi des conditions de navigabilité de l’aéronef F-O1QI dès réception de l’avion en […]

Altendu qu’il ressoit de CC procédure que l’acquisition de l’aéronet de marque Twin OTTER impliqué dans les faits s’est faite de manière singulière par rapport à ceux déjà détenus par CC société, dans CC mestire où le choix opéré dès mi 2005 par CC SA AIR RQ et sa Direction, dont M. JH AO, s’était orienté autour un appareil dans le but de * le refaire à neuf », l’idée d’après M. AO était « d’acheter CC coque nue et d’acheter de nouveaux moteurs et refaire à neuf toute l’avionique ainsi que CC cabine », dans l’espoir d’obtenir une mesure de défiscalisation, qui au final, n’a pas abouti ;

Altendu qu’il n’est dès lors pas contesté que le choix s’est porté ainsi sur un appareil vieillissant, conçu et fabriqué par CC socièlé DE HAVILAND CANADA, et qui, au moment de son acquisition par CC SA AIR RQ, avait déjà connu plusieurs exploitations par diverses compagnies :

— mise en service le 2 février 1979, achat par CC compagnie colombienne AEROTACA sous l’immatriculation HK-2215 :

— vente en 1984 à CC société Cosmopolitan Broadcoasting Corp.de New-York et jusqu’en 1985, exploitation par CC compagnie Sea Jet des îles Vierges sous le n°N78ADL :

— propriété de CC sociëté Gunby Aero de Addison au TEXAS entre 1985 et 1989 ;

— en 1989, propriété tle CC compagnie colombienne AEROTACA ou LP LQ, totalisant alors 27.532 heures de vol pour 42.068 cycles soit en moyenne des vols de 30 minutes (1 cycle étant égal à un décollage et un alterrissage) ;

— vente à CC société BK ENTREPRISES et exploitation aux Etats-Unis à partir du 6 octobre 1998.(il volait du 30 octobre 1998 au 25 octobre 2005 (pour 2454 heures de vol) ;

Attendu qu’il apparaît en procédure que cet avion avait également CC spécificité d’avoir été reconfiguré pour étre exploité dans le cadre du largage de parachutistes au sein de clubs de parachutisme ;

Attendu que des travaux d’importance ont ainsi été réalisés sur cet appareil, sur trois sites différents :

— Entre le 2 novembre 2005 et le 7 mars 2006 effectués par CC société TEXAS AIR SERVICES Etats-Unis d’Amérique) : changement de moteurs, réparations du train avant, système de direction, système hydraulique, vitres du pare-brise, coussins d’isolation LP réparations sur CC coque de l’appareil, équipement de cleux moteurs neufs ;

— A compter des 14 et 15 mars 2006 et jusqu’au 2 octobre 2006 dans les ateliers de CC société PR PS PT à CALGARY (CANADA), nouveaux travaux de réfection, de modernisation et de remises aux normes européennes: installation de nouveaux matériels de navigation (GPS, pilote automatique, CVR, transpondeur, remplacement de câbles et charnières de trim de prôfontieur EA et droit, câbles trim de profondeur :

— D’autres travaux qui devaient être effectués au départ par CC société PR PS PT, mais qui au final, sur décision de MM AR et AV, ont été réalisés à J « pour des raisons financières » selon le pilote PP PQ ;

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) – 40 -

Attendu qu’il n’est pas contesté que de nombreuses « anomalies » étaient découvertes sur l’aéronef, que CC société BK avail pourtant déclaré comme étant réparées, occasionnant des frais supplémentaires et mettant en reliéf le fail que l’avion avait été vendu dans un état encore plus délabré que prévu, élément relevé par le magistrat instructeur au sein de son ordonnance de règlement ; 3

Attendu qu’il est mentionné en procédure à cel égard :

— type de batterie non conforme aux prescriptions,

— corrosion et dommages sur les volets et commandes de vol,

— biellettes désuêètes,

— charnières de gouverne de profoncieur mal installées avec des visseries inadaptées,

— rails de fixation des sièges inutilisables, longerons de nacelle défaillants,

— soudure de réparation non autorisée sur le tube de transmission de gouverne de profondeur,

— pièces moteurs inadaptées,

— bords d’attaques des volets en mauvais état,

— renvois d’ailerons corrodés et installés avec du matériel inadapté :

Allendu que JH AO était parniculièrement sensibilisé à ces difficultés, à tel point qu’il avait missionné un cabinet juridique pour représenter CC Compagnie AIR RQ, sollicitant cles demandes d’indemnisation financière à hauteur de 300.000 dollars U.S. à l’encontre de l’entreprise BK, et acceptant au final une transaction amiable pour un montant de 150.000 dollars U.S. et l’abandon des poursuites ; Attendu que dans ce contexte très particulier que représente l’acquisition dans un pays tiers d’un avion vétuste ayant nécessité une reconfiguration complète, des travaux d’entretien importants ayant révélé des « anomalies » significatives sur le plan dé CC navigabilité, et CC mise en place de nouveaux équipements ainsi que toute l’avionique. au sein d’organisme extérieurs à CC compagnie, en CG d’une exploitation commerciale, le MGN recommande à l’exploitant acquéreur de porter une attention particulière aux conditions de

navigabilité de l’aéronef et d’effectuer un examen de navigabilité ;

Attendu qu’à cet égard. un examen approfondi de l’avion, tant sur le plan documentaire que physique, dès son arrivée en […], aurait permis de s’assurer de ce que ;

— l’agronef était à jour de ses butées d’entretien, – les heures de vols et cycles aéronef/moteur/hélice étaient correctement enregistrées ; – toute CC maintenance prévue par le Programme d’Entretien approuvé avait été réalisée ;

— tous les équipements à potentiel ou vie limite installés sur l’aéronef étaient correctement identifiés, enregistrés et n’avaient pas dépassé leur limite d’utilisation ;

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*- toutes les consignes de navigabilité applicables avaient été appliquées et correctement enregistrées et notamment des pièces a vie limite ;

— CC documentation était tenue à jour, notamment au regard de CC spécificité que constituait l’utilisation de câbles en acier inox ;

Attendu qu’un tel examen aurait également permis de détecter en amont, s’agissant des pièces à vie limite, CC nature particulière des câbles de CC commande de profondeur du F-O1QI, à savoir en acier inox. leur spécificité (plus grande sensibilité à l’usure) alors que CC compagnie AIR RQ n’avait jamais utilisé par le passé ce type de câble au sein de sa flotte de Tvsin Otter. leur durée d’utilisation passée, une éventuelle surtension des câbles, des difficultés en lien avec le pilote automatique ;

Attendu que cette exigence aurait dû conduire, a minima, JH AO, en sa qualité ce Directeur Général et Dirigeant Responsable, à solliciter ou faire solliciter de l’entreprise PR PS PT tous conseils complémentaires sur les vérifications incombant à son atelier de maintenance ;

Altendu qu’a contrario, force est de constater que JH AO s’est contenté de demander à Z- CL AR, responsable de production, de se rendre une première fois chez BK ENTREPRISE pour voir « l’état de l’avion » (M. AR dira «il était très sale, ça c’est sûr, mais mécaniquement il était assez correct sauf les points que j’avais signalés avant l’achat de l’avion »). et une seconde fois chez PR PS PT à CALGARY, en compagnie de M. AV pour vérifier les travaux effeciués (M. AR dira : « J’avais estimé qu’il y avait encore des travaux à faire ») et pour réaliser un vol de contrôle avec le pilote PP PU ;

Attendu qu’au demeurant, l’aéronet a été mis en exploitation le […], après un long processus cle classification et inscril au cenificat de transport aérien de CC compagnie AIR RQ, suite à CC « levée des réserves techniques », et force est de constater que moins de 9 mois plus lard, l’aéronel s’abimait en mer ;

Attendu que cette omission de faire procéder à un contrôle approfondi et non sommaire de l’appareil et de ses conditions cle navigabilité, tlans les conditions d’acquisition erratiques de l’aéronef rappelées ci-dessus (un avion vétuste, importé d’un pays tiers et reconfiguré dans son ensemble pour les besoins du transport public de passagers. ayant présenté de nombreuses « anomalies »), constitue, à proprement parler, une. faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité, dans CC mesure où un examen approfondi le l’aéronef aurait pu permettre de déceler l’état d’usure du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur, déterminer sans erreur possible CC date de changement des câbles (pièces à vie limite) et permettre CC mise en ligne d’un aéronet répondant à tous les critères de CC navigabilité ;

Attendu que cetté faute caractérisée est nécessairement en lien avec l’accident d’aéronef du […] ;

«l’absence de contrôle effectif du travail de ses subordonnés-

Attendu qu’en outre, il est fait grief à JH AO de ne pas avoir exercé un contrôle effectif du travail (le ses subordonnés pour CC parie technique, CC taille de CC SA AIR MOORE ne l’empéchant pas de veiller personnellement au respect des prescriptions qui ont été violées :

Attendu que JH AO se clevait ainsi, en sa qualité de Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SA AIR RQ, de s’assurer de ce que l’entreprise pouvait financer son activité en respectant tous les critères de CC sécurité, et, en cas contraire, en aviser l’autorité de tutelle, dans le but de faire suspendre le certificat de transporteur aérien ;

«  K $ )Ê2 -

Attendu que l’établissement du manuel d’entretien « exploitant» qui incombe au Responsable Désigné Entretien, à savoir M. BI AV, est le document majeur sur lequel va se développer toute CC doctrine d’entretien des avions concernés, pour garantir leur bonne navigabilité et assurer CC sécurité des passagers et de l’équipage en vol :

Attendu qu’en dépit du fait que JH AO n’occupe pas un poste de « technicien » au sein de CC hiérarchie de CC compagnie AIR RQ, il n’en demeure pas moins qu’il est nécessairement tenu au courant de CC teneur du programme d’entretien, pour lequel il donne un assentiment, à son niveau hiérarchique ;

Attendu que JH AO est ensuite l’interlocuteur privilégié du GSAC pour CC validation de ce programme d’entretien et du SEAC, pour l’obtention et le renouvellement des certificats de navigabilité. comme èn atteste CC correspondance entretenu entre le Directeur Général d’AIR RQ et les contrôleurs externes de CC société telle que versée en procédure ;

Attendu que BI AV lui-même, dans son audition auprès des services de gendarmerie, confirme le rôte cle CC Direction (« M. AO ») en CC matière, et décrit CC philosophie sous-tendue par CC Direction d’AIR RQ à QR ce nouveau programme d’entretien :

« Après discussion et accord de noire direction, M. AO, nous avons établi et proposé ce nouveau programme d’entretien . Le but était à CC fois d’égaliser et fout en restant cohérent sur les délais d’exécution des visites, et diminuer l’indisponibilité en visite de nos avions. M. AO avait validé verbalement ce principe. Je pense que notre D.G., Monsieur AO, a pris contact et s’est renseigné auprès de notre représenfant du GSAC. Dans tous les cas, il avait été destinataire d’approbation du nouveau manuel d’entretien ;

Attendu que ce programme d’entretien « exploitant » doit reprendre de manière précise les recommandations du programme d’entrétien « constructeur » et les suivre de manière très stricte ;

Attendu qu’il en est ainsi de CC sécurité des passagers et de l’équipage en vol ;

Attendu qu’à ce titré, M. T AW, Vice-Président Engineering de CC société canadienne AX AIR indique au cours de l’enquête.: « Je souhaite rajouter qu’il est très imporlant que l’exploitant suive le manuel d’entretien du constructeur de l’avion […] En conclusion, il faut dire que les exploitants ne devraient pas traiter à CC légère les échéanciers de maintenance du fabriquant de l’équipement d’origine des aéronefs, lesquels sont fondés sur une expérience de leur flotte à QR le monde » ;

Atiendu qu’en l’espèce, JH AO, qui avait de par ses fonctions de Directeur Général et Dirigeant Responsable, l’obligation de s’engager personnellement à garantir CC conformité permanente aux normes requises par l’autorité et de faire respecter personnellement, de manière stricte et permanente, les dispositions impératives en matière de sécurilé, a manqué gravement à cette obligation en ri contrôlant pas de manière effective le travail des personnes placées sous sa responsabilité hiérarchique et notamment MM. AV et AT, s’agissant de l’établissement du nouveau programme d’entretien relatif à l’aéronef F-O1QI ;

Attendu que, JH AO, compte tenu de sa place au sein de CC hiérarchie de CC SA AIR RQ, est responsable des fautes et erreurs grossières commises par ses subordonnées, dès lors qu’il est patent qu’il n’a exercé en pratique aucun contrôle effectif de leur travail en quotidien, et que ces erreurs constituent des violations aux prescriptions du constructeur en matière de sécurité, prescriptions dont il doit de garantir le respect ;

con cr ee coco ce e emo n n >

' Allendu qu’au ÿtre cle ces manquements, il y a lieu cle relever l’erreur relevée par les experts judiciaires

concernant CC date de dépose du câble de gouverne de profondeur (tâche SP1-E5), pièce à vie limite, telle que renseignée au karclex par JL AT ; °

Attendu qu’il est ainsi indiqué par erreur dans le kardex (document de suivi des échéances) renseigné par M. AT, que le câble de CC gouverne de profondeur a été remplacé le 2 octobre 2006 à 30.005 heures de vol, soit durant le chantier réalisé au sein cle l’atelier de PR PS PT, alors qu’il a été en réalité remplacé par l’entreprise BK le 11 mars 2005, à 29.652 heures de vol et 48.674 vols ;

Attendu que partant de cette erreur, alors que l’appareil avait été utilisé pendant une durée de vie de 19,5 mois sur 5 ans possible en aimosphère non saline, et refusant de prendre en considération cette durée de vie initiale du câble, en dépit de l’arrivée en atmosphère saline qui occasionnait, selon les termes du constructeur, un changement dans CC date de vie limite du câble. réduit de 5 ans à lan, CC compagnie AIR RQ a considéré que le câble pouvait étre changé le 2 octobre 2007 et non comme le précisent les enquéteurs, en prenant en considération le fait que le câble avait déjà eu une vie de 19,5 mois, le 23 juin 2007, soit avant CC survenance de l’accident de l’aéronet le […] ;

Attendu qu’à cet égard. M. AM, expert judiciaire, a nié lors de l’audience, sans être contesté sur le plan technique, le fait qu’il aurait fallu prendre en compte CC durée d’immobilisation" de l’aéronel, durant les réparations, dans le calcul de sa durée de vie, des lors que Je programme constructeur ne l’imposait pas et qu’il fallait, s’agissant de pièce à vie limite, respecter scrupuleusement CC butée des 1 an de vie en atmosphère saline ;

Attendu qu’en refusant de prendre en compte CC durée de vie initiale du câble, et en conservant des câbles, pièces à vie limite, au-delà de Jeur date limite de vie, fixée à 1 an, quelle que soit CC règle non écrite mais devant nécessairement étre utilisée en CC matière pour prendre en compte CC vie antérieure du câble (le « prorata témporis » du une règle plus sévère qui aurait amené les autorités canadiennes à changer le câble dès l’arrivée de l’aéronet en […] cf audition de M. AW de AX, D.705), une erreur grossière a été commise et les conditions de navigabilité de l’aéronel en cause ont été gravement compromises ;

Attendu que cette violation de CC règle concernant CC durée de vie des pièces à vie limite relative aux câbles de gouverne de profondeur, rappelée tant par les experts judiciaires que par le BEA, constitue une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité ;

Attendu qu’en deuxième lieu, il résulte de l’enquête et du räppon des experts judiciaires qu’à l’occasion de l’établissement du programme d’entretien de l’exploitant, CC tâche SP1-E4 imposant, pour CC détection de l’usure et de CC corrosion sur les câbles, des inspections spéciales à une fréquence de 400 heures de vol ou de 3 mois (CC première butée utile devant être retenue), n’a pas été intégrée en section VI (exploitation en atmosphère saline) ;

Attendu que le critère des 3 mois qui aurait du être appliqué à trois reprises durant CC période d’exploitation de l’aéronel F-O1QI par’AIR RQ a été supprimé de manière abusive au sein du programme d’entretien, et cette tâche n’a dlonc jamais été lancée ;

Attendu que suite à cette erreur, le critère des 400 heures aurait dû être appliqué une fois au minimum et une seconde fois au moment de l’accident, selon les experts judiciaires, l’avion ayant atteint 800 heures CC veille de l’accident, ce qui aurait permis CC détection de l’usure du câble, mais ce critère n’a pas plus été appliqué en pratique ;

% – 44 -

« Attendu que ce grave manquement à CC réglementation édictée par le constructeur constitue à nouveau une faute caractérisée ayarit exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, dès lors qu’il a n’a pas permis à CC compagnie AIR RQ de procéder aux inspections spéciales des câbles prévues par le constructeur, qui auraient permis CC détection de l’usure du câble, et éviter sa rupture subsequente en vol le […] ;

Attendu qu’en troisième lieu, les prescriptions du constructeur imposaient de retenir des conditions « sévères » d’exploitation (partie 3 du document PSM 1-6-7 « Inspection Requirements Manuel » section IV du Programme d’Entretien), s’agissant cle vols réalisés en usage intensif, en-dessous de 2000 pieds, dans des zones propices aux turbulences, au cours desquelles les câbles subissent, selon les experts judiciaires, des variations de tension, pour personnaliser le programme d’entretien et adapter CC maintenance à ces conditions d’exploitation particulières ;

Attendu que pour autart, le programme d’entretien de l’exploitant n’a pas pris en compte les prescriptions du constructeur et le constructeur n’a pas été contacté par AIR RQ comme il recommandait pourtant en pareilles circonstances pour évaluer le spectre de fatigue des pièces primaires de structure ;

Aitendu que JH AO devait, au regard des fonctions quii étaient les siennes au moment des faits. * garantir le respect des prescriptions de l’autorité et du constructeur ;

Aitendu qu’au demeurant, il avait une pariaite connaissance des conditions particulières d’acquisition de l’aéronef F-OIQ1, s’agissant d’un avion vétuste ayant subi de lourdes modifications, de multiples travaux cle mise en conformité et des exploitations diverses, devant étre exploité dans des conditions sévères (vols navettes J-RQ à de hasses altitudes soumises à de fortes turbulences) :

Attendu qu’en dépit de ces constats, en permettant CC violation de règles élémentaires de sécurité imposées par le constructeur concernant les pièces à vie limite que constituent les câbles de CC chaîne de profondeur de l’avion, JH AO a commis une faute caractérisée, ayant contribué à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de CC nature de ses fonctions et de son expérience au sein de CC SA AIR RQ :

2-CC mise en service d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Attendu qu’en préconisant et en cauitionnant CC mise en ligne d’un aéronet, le Twin Otter F-OIQ1 de CC compagnie AIR RQ, dont CC date de vie limite de certaines pièces sensibles, comme les câbles de CC gouverne de profondeur et l’hélice droite, était dépassée, nécessitant leur changement immédiat avant reprise des vols, conformément aux prescriptions du constructeur et à CC réglementation en vigueur en matière de navigabilité, JH AO a contribué à exposer autrui à un risque anormal d’une particulière gravité, qu’il ne pouvait ignorer, au regard de ses fonctions de Directeur Général et de Dirigeant Responsable qui lui faisaient obligation d’exercer un contrôle effectif du travail de ses subordonnés ;

Attendu que ce grave manquement constitue une faute caractérisée commise par JH AO qui, en sa qualité de Dirigeant Responsable, a CC responsabilité finale en matière de sécurité au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ :

Attendu qu’à cet égard, il se devait cle veiller à CC mise en œuvre effective de CC politique de sécurité au sein de l’organisation de CC SA AIR RQ, au respect des objectifs de sécurité au sein de CC compagnie aérienne, et avait l’obligation en cas d’écart, dé saisir les autorités de contrôle pour obtenir CC suspension du certificat de navigation ;

« 3-Sur l’absence de mise en place d’une communication interne de qualité et l’échange dynamique d’informations en matière de sécurité

Attendu qu’il entre dans les missions du Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SA AIR RQ d’établir et promouvoir CC politique sécurité et qualité au sein de tous les services de CC compagnie aérienne ; Attendu que le respect de cet impératif doit se traduire en pratique par CC mise en place au sein de CC structure et à tous les échelons de CC compagnie aérienne, d’une communication interne fluide et de qualité permettant d’échanger efficacement les informations relatives à CC sécurité, et d’apporter en conséquence des réponses adaptées aux critiques relevées en cette matière par les différents acteurs :

Attendu que LR LS, responsable commérciale à AIR RQ, entre 2002 et le 31 juillet 2007, reconnaît que le Directeur Général, LT AO, qu’elle appréciait par ailleurs, manquait de communication avec son personnel :

Attendu qu’GO AZ, pilote chez AIR RQ. confirme qu’il y avait « très peu de relation avec CC Direction », « quasiment aucun contact avec le personnel de CC maintenance » ;

Attendu qu’GO AY, pilote chez AIR RQ entre avril 2005 et le 31 décembre 2006, évoquait une ambiance qui n’était pas bonne au sein cle CC compagnie, notamment avec CC Direction de CC mécanique, dû à un manque de transparence et des difficultés rencontrés lors du traitement des complaintes des pilotes ;

Allenciu que concernant CC Direction Générale, M. AY indique que « les relations étaient assez distantes », le Directeur Général étant ouvert à CC discussion, mais « il fallait faire le premier pas » :

Attendu que CS LU, pilote chez AIR RQ, déclare « J’ai très peu de rapports avec CC maintenance et CC Direction. J’ai CC sensation que CC Direction ne communique pas suffisamment notamment après avoir rencontré des problèmes techniques. Il n’y a aucune communication sur les mesures prises et solutions éventuellement trouvées » ;

Attendu que LA LB, pilote sur TWIN OTTER chez AIR RQ, critique fortement l’absence de relation avec les techniciens de CC maintenance : « C’est CC première fois dans ma carrière de pilote que j’ai eu aussi peu de contact avec les mécaniciens. Ils ne sont jamais présents lors de CC dernière rotation journalière, ce qui fait que nous ne pouvons pas nous adresser directement à eux. Ils donnent l’impression d’être livrés à eux-mêmes. Je n’ai pas visité le hangar de maintenance» ;

Aitendu qu’GO LD, pilote sur TWIN OTTER chez AIR RQ, déclare : « Nous n’avons pas de contact ni avec CC technique, ni avec CC direction. Il n’y a pas de réunion entre les différents services » ;

Attendu que PN PO IW, pilote sur TWIN OTTER chez AIR RQ, confirme qu’il n’y avait aucun contact avec CC maintenance de AIR RQ ;

Attendu qu’LV BE, pilote sur TWIN OTTER, regretie le manque de communication avec CC Direction et CC Maintenance ;

Attendu qu’Æroarii URIMA, pilote sur TWIN OTTER chez AIR RQ, résume les choses ainsi : « il y a très peu de communication entre les services, maintenance et pilote, pilote et direction. CC direction vis à vis de tout le monde ». ajoutant « Je pense sincèrement que CC direction technique se complaît dans cette situation et l’entretient » ;

Attendu qu’à titre d’exemple, il convient de rappeler que JH AO a été requis à l’occasion d’une forte turbulence intervenue le 2 juillet 2007 sur le F-OIQI piloté par M. GO AZ, soit un mois et 7 jours avant l’accident, peu avant atterrissage à FAA’A à environ 500 pieds d’altitude en dernier virage ;

Ailendu qu’GO AZ, pilote averti a fait état à cette occasion d’un « fait marquant » au cours duquel il indique : « un passager mal attaché s’est ouvert CC lèvre… tout ce qui était mobile s’est envolée dans le poste de, pilotage… c’était comme un choc, très violent. J’étais harnaché mais j’ai tout de même été projeté vers le haut, cela a été instantané, c’est CC première fois que tous les éléments mobiles en cabine s’envolaient de cette façon » :

Atiendu que le pilote a noté au CRM CC complainte suivante « très forte turbulence subie, capitonnage cabine à remettre », sans aller jusqu’à indiquer qu’il avait ressenti des conditions de prise en main inhabituelles des commandes de vol ;

Attendu que pour autant, ila refusé de reprendre l’avion avant que ce dernier ne fasse l’objet de vérifications et qu’il a joint CC Technique à ce sujet ;

Attendu que M. AZ avait ainsi sollicité M. AO lui-même afin qu’il vienne voir l’avion et M. AO avait, après avoir vu le capitonnage défait, et tenté de le remettre, il avail dit : « Oh c’est rien », ce à quoi il avait répondu : « Je lui ai répondu que même RB ça n’était rien je ne repartirat pas avec cet avion s’il n’était pas vérifié » :

Attendu qu’un tel comportement était significatif pour M. AZ d’une personne qui « n’a aucune idée des contraintes que peuvent subir les avions clans ce genre de situation… il n’a pas conscience des risques » ; Attendu que suile à cette turbulence sévère, force est de consiater que l’inspection spéciale prévue par le construcietlr (section 4-2 du Programme d’Entretien) pour vérifier l’absence d’endommagement n’a pas été réalisée, Monsieur BA, mécanicien, ayant fait une vérification sommaire de l’appareil. qui n’a pas été contrôtée le lendemain ;

Attendu que M. BA, résigné, déclarait à cette occasion : « Je pense que mon intervention aurait dû être contrôlée le lendemain au momerit de l’enregistrement des CRM qui est fait pour cela. Je pense que le fait de ne pas contrôler les CRM était une habitude et cela était devenu normal, » ;

Atlendu qu’en agissant ainsi, en minimisant les conséquences de cette turbulence. en ne s’inquiétant pas des risques potentiels en termes de sécurité et de navigabilité, et en ne s’assurant pas de ce que les prescriptions du constructeur en matière de sécurité soient observées en toutes occasions, soit en l’espèce par CC mise en œuvre d’une inspection spéciale, JH AO a commis une faute caractérisée ;

Attendu qu’il a contribué à CC remise en service d’un aéronef qui, selon les experts judiciaires AM et AN, n’était pas navigable et a nécessairement exposé autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer dans le cadre d’une activité de transporteur aérien ;

Attendu qu’LW LX, secrétaire de Direction pour le compte de JH AO chez AIR RQ, signalait quelques difficultés pour les pilotes de se faire entendre de CC technique pour des réparations bénignes, au point d’en rajouter et de déclarer l’avion inapte au vol. pour que CC technique vienne enfin s’occuper cle l’appareil :

Attendu qu’elle déclare les faits suivants : « Les pilotes m’avaient fait part au moment des faits, de beaucoup de frustrations vis à vis de CC technique et de CC direction. Ils faisaient des ecrits, aussi bien sur les CRM que sur des rapports de qualité, concernant des petites anomalies qui ne leur semblaient pas être pris en compte.

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: Certains éfaient taxés d’être tatillons. Ces pilotes dénonçaient une mauvaise volonté de CC part de CC technique lors d’interventions bénignes sollicitées par eux-mêmes. Le seul moyen qu’ils avaient trouvé était de « casser » l’avion, c’est à dire le déclarer inapte au vol pour être sûr que CC technique vienne chercher l’avion. Cela entraînait beaucoup de retard. Cela a suscité des convocations à CC direction qui a demandé des explications. Il n’y a jamais eu de sanction, ni de coup de gueule » ;

Attendu qu’il est dès lors permis de penser que JH AO, en dépit de ses dénégations, ne pouvait ignorer cet état de fait qui était, au demeurant, rapporté par sa propre secrétaire particulière :

Attendu que celte absence de prise ei considération par CC Direction Générale de CC SA AIR RQ représentée par JH AO des dysfonctionnements relevés par les pilotes mais également par CC Direction Technique, est décrite notamment par Z-CL AR, responsable de production en charge de l’atelier AIR RQ :

Attendu qu’à l’occasion de sa garde à CG. Z-CL AR s’est livré avec une certaine franchise sur le désarroi qui était le sien, expliquant qu’il ne parvenait pas. ni lui, ni M. BB, à convaincre les techniciens de CC nécessité de suivre une politique de qualité et CC culture de CC sécurité clans leurs tâches au quotidien ,

Attendu que M. AR explique avoir tenté d’én parier à BI AV, mais qu’il n’y avait jamais de suite » et qu’il a même tenté d’en faire part à JH AO, en lui expliquant qu’il était prêt à quitier son poste, mais CC seule réponse de JH AO a été de lui dire « de patienter, que cette situation allait s’améliorer », mais rien n’a été fait ;

Attendu que LY LZ, mécanicien, explique qu’au sein de l’atelier, cela laissait à désirer : « il y a un programme de corrosion et il n’est pas respecté. C’est un protocole qui est établi et que nous devons faire point par point. Il y a des corrosions que j’ai constatées et qui ne sont systématiquement traitées. Lorsque nous signalons des traces de corrosions, on nous dit déjà de respecter le protocole et que les travaux supplémentaires seraient vus par CC suite » ;

Attendu que HH MA, technicien, déclare concernant l’atelier : « Monsieur AV a tendance à se décharger de ses responsabilités sur l’ensemble du personnel. Monsieur AO ne vient jamais à l’atelier. CC Direction Générale a tendance à laisser les gens dans le flou, notamment lorsqu’on a adressé une demande concernant un éclaircissement sur les heures supplémentaires, les astreintes, il en est de même pour toutes les sollicitations. C’est un peu CC politique de CC compagnie » ;

Attendu qu’en agissant de CC sorte, en refusant de considérer l’absence d’entretien de l’atelier de maintenance, le suivi des pièces, les dysfonctionnements patents relevés par M. AR, en se contentant de dire que sa « porte était ouverte », en minimisant ou en renvoyant à plus tard le traitement effectif des dysfonctionnements au sein de CC maintenance et de l’entretien des aéronels, JH AO n’a pas permis que l’information soit échangée à tous les niveaux de l’entreprise, et a contribué à ce que les différents services de CC SA AIR RQ demeurent cloisonnés, les uns par rapport aux autres, sans que les pilotes puissent échanger avec les techniciens et les techniciens avec CC Direction ;

Attendu que cette absence de communication et de diffusion de l’information entre les différents services et acteurs de CC SA AIR RQ mais également en direction du construcieur et des autorités de contrôle externe, a contribué à inscrire l’ensemble des services de CC compagnie AIR RQ dans un état d’isolement, les uns par rapporis aux autres, sans que les pilotes n’échangent avec les techniciens et les techniciens avec CC Direction, et CC Direction avec le constructeur ou les autorités de contrôle ;

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Aitendu que cet état de fait, particulièrement néfaste en termes de prévention des risques en matière de sécurité, constitue une faute caractérisée, n’ayant pas permis que l’information concernant CC nature du câble en acier inox soit correctement diffusée auprès des autres services ;

— Allendu qu’une telle communication aurait en effet permis de connaître les spécificités de ce câble, à savoir une plus grande sensibilité à l’usure, et son entretien particulier (interdiction de graissage des câbles) ; Atiendu qu’elle aurait dû conduire CC Direction Technique de CC SA AIR RQ mais également JH MB à prendre aitache avec le constructeur ou avec les autorités cle contrôle (notamment le GSAC) pour s’assurer de CC date à laquelle les câbles avaieni été posés et leur état effectif (neuf ou usagé), ce qui aurait pu prévenir l’usure importante des câbles,. assurer qu’ils puissent être changés en temps et en heure, et empêcher leur rupture en vol lors de l’accident du […] :

Ailendu de méme qu’une attention, une écoute plus imporante accordée aux pilotes et à CC Direction Technique, concernant les multiples dysfonctionnements rencontrés au sein de l’atelier et à l’occasion du pilotage du F-O1 QI, recensés au QR des diverses complaintes non suivis d’effet en pratique, aurait évité CC banalisation d’une situation hautement préjudiciable sur le plan de CC sécurité aéronautique et aurait permis notamment d’interprèter les problèmes récurrents centrés sur le pilote automatique comme le signe d’une surtension cles câbles de nature à occasionner une ruplure prématurée des câbles de CC chaîne de profondeur ;

Atlendu qu’en conséquence, l’absence d’élablissemen! et de promotion d’une politique de sécurité au sein de tous les services de CC compagnie AIR RQ, l’absence de mise en place d’une circulation de l’information à QR les différents acteurs de CC SA AIR RQ et au final, l’absence de prise en considération des dysfonctionnements relevés tant par CC Direction Technique que par les pilotes, empéchant leur traitement dans le clélai utile, sont autant de comportements que l’on est en droit de reprocher à JH AO, en sa qualité de Dirigeant Responsable et Directeur Général de CC société, constitutifs de fautes caractérisées ayant contribué à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité, en lien avec l’accident du […], risque qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses fonctions et de sa formation tant universitaire que professionnelle au sein de CC compagnie AIR RQ ;

4- le choix d’une politique de rentabilité au détriment de CC sécurité

Attendu qu’au-delà de CC figure décrite en procédure comme étant celle d’un « manager » distant, éloigné des craintes et dysfonctionnements récurrents à tous les étages de CC SA AIR RQ, tant dans le domaine de l’entretien que dé l’exploitation des aéronefs, il ressort de l’enquête et des débats que JH AO a clairement privilégié une politique de rentabilité de CC société au détriment de l’impératif de sécurité qui aurait dû l’animer au quotidien dans le cade d’une activité de transporteur aérien ;

Attendu qu’à ce titre, l’enquête et les débats ont permis de retenir plusieurs, éléments, tant subjectifs qu’objectifs, permettant d’éclairer ce positionnement de CC part de CC Direction Générale d’AIR RQ ; Attendu que cette politique de CC rentabilité affichée par JH AO en tant que Directeur Général d’AIR RQ, au mépris de l’objectif de sécurité qu’il a revendiqué avec force à l’occasion des débats, ressort de très nombreux lémoignages recueillis en procédure dont certains sont rappelés ci-après, ainsi que de constatations objectives ;

— Sur CC recherche effrénée d’économies-

Attendu que JL MC, pilote chez AIR RQ, évoque l’ambiance au sein de CC compagnie AIR RQ et l’inertie comme mode de gestion de CC compagnie, les économies étant le leitmotiv de CC Direction : «L’ambiance entre pilotes esi excellente. L’ambiance avec CC direction est constamment tendue. CC raison de cette tension est le fait que cette compagnie fonctionne à l’économie et compte beaucoup sur CC K'}\\ÎËÈ + 49 -

bonne volonté des personnels. CC bonne volonté des gens n’est évidemment pas récompensée. Avec CC

maintenance, nous avons peu de contact. Je pense que c’est une volonté que les pilotes n’aient pas de contact avec les mécaniciens. RMais le contact individuel est bon quand on a l’occasion de les côtoyer. Je pense que c’est l’état d’esprit de CC direction technique qui est mauvais, pour eux les pilotes sont des « emmerdeurs » qui cassent des avions. Tout dans CC compagnie est fait « à CC petite semaine», CC direction cherche à faire des économies sur tout. % ;

Altendu que LY LZ, mécanicien, déclare le 3 octobre 2007 : « Actuellement, nous ne sommes que 4 mécaniciens pour 15 avions […] les moyens sont insuffisants, les matériaux de servitude sont rouillés et même cassés, donc clangereux. L’atelier a une propreté passable. Les outils sont insuffisants, j’attends depuis un an un jeu de clé alène. Nous n’avons pas assez d’outils pour tous les personnels. Les aides-mécanos font toujours usage cle nos outils et ne les remettent pas forcément en place » ;

Attendu que DB MD, technicien EIR (équipement instruments radio) fait état des économies et de CC pression sur les techniciens mises en place par CC Direction d’AIlR RQ : « Dès le début, j’ai vite pris connaissance de différents problèmes au sein de CC société. A savoir, le matériel était vétusi=, de fabrication locale en ce qui concerne les escabeaux par exemple […] CC maintenance des appareils est toujours faite à CC va-viie, ceci par manque de temps, par manque de personnels. Dès lors que l’on faisait des remarques particulières, CC menace de licenciement était au goût du jour. Nous avions toujours CC pression. Certains travaillaient même sans documentation,. I! avait l’habitude de faire de telle ou telle façon. » ;

Attendu que ME MF, agent commercial à AIR RQ rapporte CC teneur d’une conversation téléphonique à laquelle elle a assisté enire MG BC, pilote, et CC mécanique : « Le pilote se plaignait d’avoir signalé à plusieurs reprises une panne d’ampoule. Cette panne n’a pas été prise en compte par CC mécanique. M. BC demandait d’arrêter de faire des économies et à CC mécanique de faire son travail. Ce mot « économie » est le mot qui ressort le plus de toutes les discussions et disputes ;

— Sur les pressions commerciales exercées sur les techniciens et les pilotes

Aitendu qu’MH MI, aide mécanicien, déclare : « Les mécanos sont trop sous pressions […) C’est le chef d’atelier qui met beaucoup de pression sur les mécaniciens » ;

Attendu qu’Étric AY, pilote, déclare qu’il subissait une pression commerciale consistant à « augmenter le nombre de rotations jusqu’à CC limite prévue par CC convention pour ne pas être programmé au nombre ADM limite (amplitude administrative) ;

Attendu que d’autres pilotes ont fait état de cette pression, tel que Z-CS MQ, qui indique qu’en sa qualité de responsable de CC sécurité des vols. il a constaté une « pression constante de CC part de CC Direction de CC compagnie sur les pilotes (remise en cause excessive LP permanente des compétences des commandants de bord), sur les mécaniciens (il fallait que les avions soient opérationnels par tous les moyens) et les personnels au sol, afin que les rotations ne s’arrêtent pas et soient les plus rentables possibles (devis de masse et de centrage ron respectés)[…] le malaise ressenti par ceux-ci (les pilotes) a amené une clizaine cle 'démissions de CC compagnie au cours de l’année 2006 » ;

Attendu que MJ BD, mécanicien aéronautique, déclare également : « les mécaniciens étaient sous pression constante et les relations humaines entre le Directeur Technique M BI AV étaient de mauvaise qualité. Il faut dire qu’entre 2003 et 2007, le nombre d’appareils est passé de 5 à 15, avec pratiquement le même nombre de mécaniciens. Il y avait un gros tum-over, entre 2006 et 2007, 6 mécaniciens sont partis d’initiative […] Que pour lui, cette pression était uniquement « pour des ;iotifs purement économiques » ; v..

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« aA – 50 -

» Aitendu que s’agissant des causes de l’accident du […], M. BD précise : « En tout état de cause, même RB je ne m’avancerai pas à en faire CC cause direcle de l’accident, une grosse charge de travail au niveau des mécaniciens, ainsi qu’une mauvaise ambiance générale, ne peut que favoriser l’apparition de problèmes ultérieurs » ;

Altendu que cette pression était ressentie par d’autres mécaniciens ou aitdes-mécaniciens, comme MK ML, CS MM, et MN MO (aide-mécanicien)« c’est le principe business » ;

Attendu qu’il ressort cles déclarations de nombre cde personnels au sein de l’atelier AIR RQ, et notamment à l’occasion des débats, que cette pression était aggravée par des cadences de travail importantes, nécessiiant parfois qu’un même technicien interrompe une tâche sur un aéronef pour aller s’occuper de procédures d’évacuation sanitaire, ei revenir ensuite terminer sa tâche, devant dès lors CC reprendre depuis le début ;

— Sur CC banalisation des comportements dangereux et des écarts relatifs aux règles de sécurité au profil de CC rentabilité

Attendu qu’MG BC, co-pilote chez AIR RQ indique qu’il n’avait pas l’impression que les pannes ou anomalies relevées sur des appareils étaient réellement prises en compte par CC Direction ; Qu’il ajoute que les mécaniciens mettaient souvent les pannes en MEL (Minimum Equipment List) et attendaient CC fin de CC butée limite pour effectuer CC réparation ;

Attendu qu’MG BC déclare : « Je suis dépité par CC maintenance d’AIR RQ. J’avais le sentiment que ces petites pannes auraient dû être prises comme des alarmes suivies d’effet, et que l’encadrement d’AIR RQ n’a pas pris conscience d’un dysfonctionnement. Pour moi, j’ai le sentiment que l’on applique CC règle du minimum réglementaire » ;

Altendu que DB MD fait également état de comportements dangereux banalisés : « Il est arrivé que lorsqu’un chronomètre était en panne sur un appareil, nous le changions par un autre qui provenait d’un autre avion sain. Le chronomètre en panne était remonté sur l’avion sain, et donc n’était pas signalé. comme en panne. Il se peut que le même matériel (le même numéro de série du matériel) peut être monté sur deux appareils en même temps. Cela pouvait engendrer des problèmes de kardex et le dépassement des limites de maintenance de certains équipements. Il y avait également un stock de matériel placé en quarantaine, donc interdit d’utilisation. Il nous est arrivé, par manque de matériel, d’aller rechercher par exemple une pince dans ce stock pour sertir des cosges électriques » ;

Attendu que DY MP, pilote d’AIR RQ, entendu le 24 août 2007. se rappelle qu’un an auparavant, alors qu’il devait effectuer un vol sur un TWIN OTTER, il a constaté qu’un bagagiste aidait le mécano à réparer une panne qu’il avail signalé (peut-être un changement de roue) ;

Aitendu que Z-CS MQ, pilote en charge cle CC sécurité en vol, déclare : « j’ai en mémoire d’autres éléments concernant le manque de rigueur dans CC mainienance de ces appareils, par exemple, CC chute d’une porte d’accès passager, sur le parking de J, lors de l’embarquement d’un passager handicapé. Une charnière était rongée par CC rouille. Un blocage d’une commande de vol (trim) réglé par un jet de bombe « anti-grippe » ;

Attendu que DB MD, technicien EIR, déclare : « Pour ce qui est de l’appareil qui a été accidenté et objet de votre enquête, je n’ai jamais eu à travailler dessus […] Pour ce qui est des autres TWIN OTTER, je me rappelle que les cäblages étaient pourris. Il aurait fallu les changer, mais comme cette opération était longue et lourde à effectuer, rien n’était modifié. Il y avait de ce fait beaucoup de pannes électriques » ;

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— Attendu que CS MM, aide-mécanicien, relève plusieurs « anomalies » au sein des ateliers : « J’en ai remarqué plusieurs. Au niveau des capois-moteurs. lorsqu’il faut changer certaines vis .« screw » cruciformes, qui sont des fois rouillées ou RB l’empreinte est abîmée, je m’adresse au magasin, s’il n’y en a pas, une commande est faite. Normalement l’appareil ne doit pas repartir tant que les vis, avec leurs références précises, ne sont pas changées. Les chefs d’atelier m’ont dit que l’avion devait repartir quand même. Il en est de même pour les vis trois-quart. Avant l’audit, qui a eu lieu fin Août (2007), les mécaniciens fouillaient dans leur caisse à outils pour trouver des vis correspondant à celles qui dlevaient être changées, Depuis l’audit, cette manière de faire n’existe plus. Lors d’une réunion, le direcieur technique, Monsieur AV nous a fait savoir qu’il ne devait plus y avoir de pièces étrangères dans les caisses à outils » :

Aitendu que d’autres éléments, objectifs, attestent de CC politique cle rentabilité menée par CC Direction d’AIR RQ, et M. AO :

— CC philosophie émanant du nouveau programme d’entretien exploitant concernant notamment le F-OIQ1, telle que rappelée par BI AV lui-même et élaborée après accord de Monsieur AO : «Le but était à CC fois d’égaliser et toul en restant cohérent sur les délais d’exécution des visites, et diminuer l’indisponibilité en visite de nos avions », ce qui montre que l’impératif était que les avions restent le moins longtemps cloués au sol, pour assurer une plus grande rentabilité. quille à restreindre les visites des avions. et ainsi les

contrôles mis en œuvre sur le plan de CC sécurité ;

— Les nombreuses mises en « MEL » relevée également par Z- -CS MQ, CC ansequence de CC philosophie du programme d’entretien exploitant, et qui sont révélatrices d’une compagnie aérienne qui préfèrent ne pas traiter dans l’instant des pannes d’un degré moindre, voire parfois plus importantes (comme une panne moteur, selon Z-CS MQ, ce qui est interdit par CC réglementation) pour ne pas mettre en péril l’exploitation des aéronels ét leur rentabilité :

— certaines personnes interrogées durant l’enquête évoquent je fait d’avoir entendu parler. voire confectionner elles-mêmes des pièces de remplacement ou un ajustement de ces pièces de manière ponctuelle, fixées ensuite sur les TWIN OTTER, ainsi que l’absence de traçabilité de l’entrée et sortie de pièces de l’atelier ;

— Sur le recours à des personnels ne disposant pas de CC licence PART 66

Attendu qu’il ressort de CC procédure qu’au moment des faits, ni BI AV, ni JL AT, ni Z-CL AR, n’étaient titulaires de CC licence PART 66 dont les enseignements et CC certification sont assurés par des organismes de formation bénéficiant de l’agrément PART 147 ;

Allendu que cette licence est nécessaire pour étre habilité à opérer des travaux sur DHC-6 TWIN OTTER, et procéder à des APRS ;

Attendu qu’au jour de l’accident, il résulte de l’enquête et de l’audition de BI AV, Directeur Technique. qu’aucun technicien employé par CC SA AIR RQ n’avait fait une formation agréée type Partie 147 et aucun n’était titulaire de CC licence PART 66 ;

Atiendu qu’ils disposaient certes d’une qualification issue de l’expérience et de CC loi du Grand-Père (validation des acquis, par CC formation en interne par les plus anciens : M. MR BM pour CC partie théorique, et une formation lutorat-parrainage pour CC partie pratique), mais cette qualification par le biais de CC loi du grand- père n’était plus possible à compter de septembre 2006, les techniciens devant obtenir leur licence PART 66 pour assurer (a maintenance aéronautique (cf audition sur ce point de BI AV devant le juge d’instruction D857 AE 5) ;

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Attendu que Z-FZ RJ, qui a été employé 3 ans comme pilote chez AIR RQ, explique que les raisons de l’acciclent du […] sont à rechercher dans CC « conjonction d’une mauvaise politique de maintenance, de recrutement et de formation. Maintenance : j’avais démarré un cycle de réunions technico opérationnelles pour suivre les avions un par un. Cette réunion n’a pu se dérouler qu’une fois, les autres réunions ont été annulées par CC Direction pour des raisons diverses. J’avais de bons contacts avec les mécanos mais je me rendais compte qu’ils avaient peu de moyens pour mieux faire. Mais je suis mal placé pour porter un jugement clans ce domaine technique. Recrutement ; on avait mis en place un recrutement de militaires en cours de reconversion, ce qui avait l’avantage d’utiliser des gens expérimentés. Mais ces gens-CC étant rigoureux. étaient vite lassés du système mis en place. Par CC suite, j’ai été surpris qu’on recrute des gens venus d’aëru-clhibs avec aussi peu d’expérience. Formation : le tum over était important, il a toujours été difficile d’avoir une mémoire collective qui rentrait clans un certain moule de CC compagnie » […] il m’est arrivé d’assister à cles disputes entre certains commandants de bord et le Directeur, Monsieur AO, au sujet de l’état général des avions, ainsi que des casse-crobfites pour les charters qu’il refusait de prendre en charge » ;

Attendu qu’au final, des pilotes, techniciens et personnels commerciaux, ont été amenés à considérer, selon CC loi de Murphy, qu’ils n’étaient pas surpris de l’avènement de l’accident aérien du […], et que ce qui devait arriver, est finalement arrivé :

— MG BC (co-pilôte) : « Mon sentiment est que nous allions vers un accident grave, et qu’il faut absolument que CC compagnie AIR RQ change de philosophie. Nous avions visuellement des poubelles mal entretenues, l’interruption des vols a permis de remettre les avions en état, pourvu que cela dure » (le 16 octobre 2097 -D386) ; !

— JL MC (pilote) : « Mon sentiment est qu’un accident était fort probable et tous les pilotes pensaient que le fonctionnement de l’entreprise tendait vers cette issue » (le 7 novembre 2007 D.392) ;

— Z-CS MQ (pilote) : « J’ai suivi, à titre personnel, cette catastrophe qui s’est déroulée en aout 2007. Je ne peux me prononcer sur les causes, mais j’avais personnellement, à mon départ, déclaré à Monsieur AO, que s’il persistait dans cette politique de rentabilité à outrance, il y aurait une catastrophe. Les faits m’ont malheureusement donné raison » (le 3 novembre 2008 -D651) ;

— DY MP (pilote) :

— « Je n’ai pas été étonné par le crash du […], car d’après moi, CC gestion de CC part de l’ensemble des cadres de CC compagnie AIR RQ laisse à désirer, notamment en matière de formation cles personnels » (le 24 août 2007 – D236) :

« Cet accident ne m’a malheureusement pas surpris. Globalement, je pense que cette compagnie n’est pas gérée en toute transparence., L’encadrement est souvent tenté ou attiré vers des limites inférieures des marges de sécurité, en arrondissant les angles pour faciliter l’exploitation. »

« De telles pratiques sont devenues aux yeux de CC plupart des personnels CC noime et sont néfastes à CC sécurité LP à CC compagnie. Je pense que les cadres de CC compagnie sont mis en face de leurs

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responsabilités depuis cet accident » (le 28 novembre 2007 D.537-14) ;

— Simone LE COUSTOUR, agent commercial : « Souvent, ce sont les pilotes qui se disputent avec CC Direction. Je ne sais pas pourquoi, mais quelquefois, ils lancent à CC Direction : « Qu’est-ce que vous attendez, qu’il y ait 20 morts ? » (le 13 décembre 2007 – D537-29)

Attendu qu’un accident aérien n’est jamais CC conséquence d’une seule erreur. mais toujours CC dramatique conclusion d’une série d’événements limitant le respect de CC réglementation relative à CC sécurité à tous les niveaux de CC société. c’est ce qu’on appelle « CC chaîne de l’erreur » ;

Attendu qu’en cherchant avec abnégation à diminuer les coûts, à augmenter CC productivité pour assurer CC rentabilité, tout en banalisant le respect du principe de sécurité, les décideurs tels que JH AO prennent ainsi place dans CC chaîne de l’erreur ;

Attendu qu’avoir une activité maximale avec un minimum de moyens n’est pas compatible avec le transport de passagers, car cela induit un minimum de sécurité pour ceux qui prennent place à bord des avions ;

Aitendu que ce type de politique d’entreprise, mise en œuvre par CC Direction Générale d’AIR RQ et portée par JH AO, est un acte générateur de risque qui aurait pu et du être écarté, en choisissant d’engager une réflexion saine pour fixer le cadre rigide à ne pas dépasser, qui sont les règles établies par le construcieur et les recommandations de l’aviation civile :

Attendu que cette politique de CC rentabilité est d’autant moins compréhensible que l’enquête a mis en évidence qu’enire 2004 et 2006, CC SA AIR RQ était, sur le plan économique et financier. bénéficiaire à hauteur d’une fourchette située entre 200.000 à 500.000 euros ;

Altendu qu’à l’occasion des débats, RB JH AO n’a pas hésité à interroger l’expert judiciaire. M. AM, sur ce qu’il entendait par l’expression « bon manager ». force est de constater que le recours à une politique de CC rentabilité au détriment de l’impératif premier de sécurité, ne saurait entrer dans CC définition d’un « bon manager » ;

Attendu qu’un tel comportement constitue à tout le moins une faute caractérisée devant être reprochée à JH AO, qui a nécessairement exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, en lien indirect mais certain avec l’accident du […], en ce qu’elle a abaissé le niveau de sécurité dans le suivi des acronefs, CC maintenance et l’entretien de l’ensemble de CC floite des TWIN OTTER et a maximisé les risques d’absence de prise en compte de CC durée de vie limite des câbles de CC chaine de profondeur ;

Attendu qu’en privilégiant une politique de rentabilité au mépris des exigences de sécurité au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ, JH AO avait, compte tenu de ses qualifications professionnelles, de ses fonctions au moment des faits et de son expérience au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ, nécessairement conscience qu’il exposait autrui à un risque d’une particulière gravité. ayant conduit à terme à l’accident c’aéronef du […] ;

Altendu qu’au titre de sa défense, JH AO a fait valoir :

— premièrement que "pour un directeur général, il est très difficile d’exercer directement des actions de contrôle dans tous les domaines de CC société. Ce n’est pas mon rôle. »

— deuxièmement, que CC cause de l’accident du 9 aoûl 2007 ne résicle pas dans CC rupture des câbles ;

— troisièmement, que CC responsabilité de l’accident est à rechercher auprès du constructeur, dans l’absence

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: d’averlissement donnée à CC SA AIR RQ concernant CC nature du câble et ses conséquences, au sein des autorités cle contrôle exierne (GSAC et SEAC) et dans l’éventualité d’un possible malaise du pilote ;

Attendu cependant que JH AO ne saurait contester sa responsabilité alors qu’il lui appartenait, au regard de ses fonctions de Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SA AIR RQ, au-delà de laisser sa porte ouverte à qui souhaitait le rencontrer, de s’investir pleinement pour le respect de CC réglementation aérienne au sein de CC société, à tous les niveaux, CC société AIR RQ étant une société « à taille humaine », ne faisant en outre, pas appel à sous-traitance pour les tâches de gestion de navigabilité ou pour l’entretien de ses avions ;

Attendu que l’inaction éventuelle des contrôles extérieurs ne saurait étre de nature à lui ôter sa part de responsabilité en qualité de Dirigeant Responsable au sein même de CC SA AIR RQ;

Aitendu qu’enfin, RB JH AO a considéré à l’audience que CC rupture du câble de gouverne de profondeur n’était pas CC cause de l’accident, il impoite néanmoins de rappeler que son positionnement actuel diffère complètement de celui tenu en 2009 lors de son audition par les services de gendarmerie, à l’occasion de laquelle. il disait : « Ce qu’on peut reprocher à AIR RQ, c’est le défaut d’inspection spéciale du câble » ;

Attendu qu’il avait cde surcroît nécessairement, compte tenu de ses fonctions, connaissance des précédents accidents aériens sur TWIN OTTER susceptibles de mettre en cause CC tension des câbles :

-1994 : DH6 s’écrase dans un lac après le décollage de MW MX (Canada). – A CC rentrée des volets, vers 500 pieds, l’équipage perd le contrôle longitudinal de l’avion. – Un cles câbles en acier carbone, de CC commande profondeur, a été retrouvé rompu après corrosion.

— Dans le rapport public publié à cette occasion. il est noté que l’acier inoxydable est plus sensible à l’usure que l’acier carbone :

— Le commandant de bord a survécu. Le copilote et le passager se sont noyés ;

—  22 mars 2005 : le DHC6-300 qui effectuait du transport de fret entre Cayenne Rochambeau et Maripasoula. En dernier virage, à une hauteur de 400 pieds, le piloté a constaté qu’il en commandait plus l’aileron droit. Il avait interrompu sa manœuvre ei remis les gaz en touchant des arbres, puis avait pu atteirir. Au sol, des mécaniciens avaient constaté CC rupture cu câble supérieur commandant l’aileron droit et une usure importante, avec rupture des deux torons, du câble inférieur du même aileron, dans CC même zone, au droit d’un guide-câble.

Les câbles commandant l’aileron EA présentaient des traces d’usure bien moins importantes. Des traces d’usure avaient également été constatées sur les câbles de commande de CC gouverne cle profondeur au passage sur une poulie.

Le mécanicien avait déclaré qu’il effectuait ces inspections seul : il ne pouvait de ce fait contrôler CC totalité des câbles, notamment les parties en contact avec CC poulie.

Attendu qu’il avait aussi pleinement connaissance des incidents sur TWIN OTTER au sein de CC SA AIR RQ :

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. – 8 avril 2006, vol de nuit du FOHJG : problème de clapet d’alimentation de CC cellule collectrice monté à l’envers (début d’extinction du moteur EA) :

— Le même jour, nouvel incident, cette fois sur le F-ODBN : court-circuit faisant disjoncter les deux génératrices ;

: octobre 2006, deux pilotes de AIR RQ sur un DHC-6 : Tavion penche à EA au roulage : vérification cie CC pression : les mécaniciens se rendent compte que le pnéu droit est surgonilé ;

— nouvel incident en 2006, en vol mono-pilote, rapporté par. M. BE, qui explique qu’il a appelé CC technique pour changer le pneu de CC roue avant qui était usée jusqu’à CC toile : lorsqu’il a fait état de cette difficulté, M^me MS MT, mécanicienne à l’époque, lui a répondu que le « Directeur » ne serail pas d’accord pour qu’il soit changé ;

— Toujours en 2006 , un nouvel incident a lieu, rapporté par MM BF et BG, sur le parking Golf à AIR RQ, l’ouverture du deuxième battant de CC porte entrée passagers. occasionne CC chute de CC porte dont les charnières ont lâché à cause de CC corrosion :

— nouvel incident avec un TWIN OTTER, en mars 2007, rappelé par le pilote BC : au décollage, régulation intempestive du BETA BACK UP SYSTEM (protection du passage de l’hélice en reverse) : créant un mouvement de lacet sur CC EA, des variations de puissance, avec l’allumage correspondant du témoin de proximité de l’hélice de CC zone BETA (entre 0 et 11* de décalage) ;

Altendu qu’au vu de ces « incidents » récurrents sur Twin Otter au sein de CC compagnie AIR RQ, JH AO se devait nécessairement d’être vigilant pour assurer, à QR les différentes directions de CC société, le respect de CC réglementation en matière de sécurité, dans le cadre de l’entretien et de CC maintenance cles aéronefs, et contrôler cle manière efficace et effective le travail de ses subordonnées (MM. AV, AR, AT et BB);

Attendu que force est de constater qu’il ne l’a pas fait et à l’inverse. a fait choix de demeurer en retrait du respect (les exigences en matière de sécurité, étant sourd aux signaux d’alerte de certains intervenants (pilotes, responsables techniques de CC compagnie), qui auraient dû le conduire à s’investir plus avant clans l’impératif de sécurité au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ, au lieu de remettre à plus tard CC résolution des problèmes soulevés, pour privilégier, au premier plan, CC rentabilité commerciale de l’entreprise ;

Aitendu que ces graves omissions et manquements, constitutifs de fautes caractérisées, ont conduit à amoindrir les contrôles de sécurité au sein de CC compagnie AIR RQ et notamment concernant l’aéronel F-OIQI, occasionnant l’accident du […] ;

Attendu qu’au regard de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de déclarer JH AO coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ :

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«Sur CC peine-

Attendu que JH AO est ne le 21 décembre 1966 à PAPEETE, qu’il est B, sépàré, en instance de divorce ;

Attendu que le bulletin n°1 de son casier judiciaire ne porte trace d’aucune condamnation ; .|««\«\'ç\ ,

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Aitendu que JH AO a quitté les fonctions de Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SAAIR RQ et Directeur d’AIR ARCHIPELS en mai 2008, où il était rémunéré, hors primes, à hauteur de 950.009 FCP par mois. pour occuper le poste de Directeur de l’escale internationale d’AIR J pour un salaire mensuel établi, selon ses déclarations à l’audience, à CC somme de 1,40 millions de FCP ;

Attendu qu’il déclare à cet égard devant le juge d’instruction : « j’ai été choqué par l’accident et j’ai donc souhäité changer de fonctions. M. AU m’a présenté cette opportunité de prendre CC succession du Directeur de l’Escale Internationale d’AIR J, qui partait à CC retraite » ;

Allendu que JH AO a nié durant l’enquête et les débats toute responsabilité sur le plan pénal au regard des faits d’homicide involontaire qui lui était reprochés, à raison des fautes caractérisées commises dans le cadre de ses fonctions de Directeur Général et Dirigeant Responsable de CC SÀ AIR RQ ;

Atiendu qu’il s’est présenté comme uni non-technicien, n’intérvenant pas dans les domaines techniques spécifiques et s’appuyant sur le professionnalisme cles personnes sous ses ordres, ne pouvant ainsi, selon ses dires, tout contrôler au sein de CC société ;

Attendu qu’il a nié à l’occasion des débats que CC cause de l’accident aérien du […] réside dans CC rupture des câbles de CC gouverne de profondeur de l’aéronef, estimant qu’un malaise du pilote ou une erreur de pilote de M. DZ W, ainsi que des opérations de renflouement chaotiques aient pu étre à l’origine du crash aérien :

Attendu qu’il a dès lors renvoyé CC responsabilité de cette catastrophe aérienne sur le pilote, le constructeur, le GSAC, et a regretté l’absence de renvoi devant CC juridiction de jugement de M. AU, alors Président Directeur Général de CC société ;

Attendu qu’il importe de rappeler qu’au moment des faits, JH AO occupait CC plus haute fonction sur le plan hiérarchique au sein de CC SÀ AIR RQ, à l’exception de celle de PDG de M. AU, étant à CC fois Directeur Général et Dirigeant Responsable de ladite compagnie aérienne :

Attendu qu’après avoir retenu CC rupture en voi du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur de l’aéronef F- OIQI comme cause de l’accident du […], JH AO ne saurait de départir des hautes responsabilités qui étaient les siennes, compte tenu de l’autorité, des moyens et des compétences dont il disposait au moment des faits, et ce, à CC lumière des fautes caractérisées qu’il a commises en lien avec l’accident ;

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, du positionnement adopté par l’intéressé tout au long des débats et des éléments de personnalité le concernant, il y a lieu de condamner JH AO à CC peine de 35 mois d’emprisonnement dont 18 mois avec sursis et à «ne amende de 3.000.000 (3 millions) de FCP :

Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termes des articles 221-6 et 131-27 du Code pénal, une interdiction définitive d’exercer toutes fonctions de direction au sein d’une compagnie aérienne (P.D.G.. D.G., Dirigeant Responsäble, Administrateur) et toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance. aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

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2- Les faits reprochés à BI AV, Directeur Technique et R.D.E. au sein de CC SA AIR MOORE A-

Attendu que CC Direction Technique d’une compagnie aérienne se décline iraditionnellement en deux activités agréées par le Règlement Européen (2042/2003) :

— L’Organisme de Gestion (0G) du maintien de CC navigabilité des aéronets (PARTIE M),

— L’Organisme d’Entretien (OE) des aéronefs. (PARTIE 145), les deux parties faisant l’objet de deux manuels différents (MGN et MOE) ;

Altendu que CC gestion du maintien de CC navigabilité consiste à définir CC politique de maintenance, en considérant les caractéristiques d’exploitation des avions, en rédigeant un programme d’entretien personnalisé, en établissant ces bons de commande de travaux d’entretien :

Atiendu que l’organisme d’entretien applique alors sur l’aéronef CC liste des travaux commandés par l’organisme de gestion du maintien de CC navigabilité ;

Attendu que plus concrètement :

— le maintien de CC navigabilité concerne tous les processus destinés à veiller à ce qu’à tout moment cle sa vie. l’aérone! respecte les exigences de navigabilité en vigueur, et soit en état d’être exploité de manière sûre ;

— CC maintenance ou l’entretien peut regrouper une ou plusieurs tâches : révision. réparation, inspection, remplacement, correction d’une défectuosité de l’aéronef ou d’un de ses éléments ;

Attendu que ces deux activités, fonctions, qui sont traditionnellement séparées, sont concentrées au sein de CC compagnie aérienne AIR RQ autour d’un même homme : BI AV qui, à l’époque des faits, exerce les fonctions de Directeur Technique chargé de CC gestion du maintien de CC navigabilité (PARTIE M) et en qualité de R.D.E. (responsable désigné entretien) pour CC parie 145 ;

Attendu que BI AV est titulaire des diplômes suivants : – BEPC et CAP de mécanique générale,

— Certificat technique de mécanicien cellules et moteurs d’aéronefs à voilures- tournantes à l’ESAM BOURGES en 2 temps. en 1971 et 1974

— Officier mécanicien des matériels aériens (ESAM BOURGES- 1994) Attendu qu’il a suivi différentes formations et perfectionnements :

— cours de perfectionnement des officiers subalternes à l’Ecole d’Application de l’aviation légère de l’Armée de Terre ;

— Formations JAR 66, JAR 145 et textes réglementaires JAA datant de 2002 à PAU , à CC Compagnie Générale des Turbo Machines ;

Atlendu qu’il a fini sa carrière militaire au grade de Capitaine dans l’armée légère de l’Armée de Terre en octobre 2092, en période d’adaptation entreprise à partir du 1^er avril 2002 à CC compagnie aérienne AIR RQ : \ CC – 58 -

Attendu que BI AV a signé un 1^er contrat d’engagement à durée déterminée fin juin 2002 au sein de CC SA AIR RQ. un CDI le 1^er octobre 2002, et qu’il a été à cette date embauché en qualité de Diiecteur Technique et plus tard de Responsable Désigné Entretien (RDE) pour CC flotte AIR RQ et AIR ARCHIPELS (nommé par MM. AU (PDG d’AIR RQ et par M. AO (Directeur Général)) ; Altendu qu’il a suivi au sein d’AIR RQ différenies formations, notamment une formation relative à CC sensibilisation à CC (ualité (25 janvier 2005), une formation règlement CE 2042 PARTIE MG (25 novembre 2005), une formation au système qualité le 15 décembre 2005, une formation outils du système qualité le 16 décembre 2005, une formation « facteurs humains en maintenance aéronautique » modules 1 à 4 (28 juillet 2008), une formation « manuel de l’organisme de gestion du maintien de navigabilité » (MGN le 10 octobre 2006) et une formation sensibilisation à CC sûreté du transport aérien ( 13 février 2007), procédures du MOE (le 22 juin 2007), règlement PART 145 le 30 novembre 2007, règlement partie M le 25 janvier 2008,

règlement 2042/2003 annexe 3 Partie 66 le 30 septembre 2008 ;

Attendu qu’aux termes de son audition en garde à CG. JH AO décrit les fonctions de Directeur Technique de BI AV, de CC manière suivante :

« Il possédait l’autorité nécessaire pour s’assurer cle CC bonne réalisation des tâches suivantes : CC maîtrise de CC gestion de CC navigabilité des avions exploités. CC réalisation de l’entretien en temps utile selon les standards approuvés, CC sélection des sous-traitants et de l’organisme cle maintenance, CC mise en œuvre et le suivi cles contrais d’entretien (assurance que le sous-traitant possède des installations adéquates, le matériel et les outillages. le personnel qualifié et en nombre suffisant), CC mise en œuvre et le suivi des actions correctives résultant de CC surveillance du responsable qualité, le lien avec le clépartement des opérations aériennes (retour des équipages sur CC qualité de l’entretien, renseignement et évolution des comptes rendu matériel (C.R.M.) » :

Altendu que BI AV est. à l’époque des faits, le supérieur hiérarchique de JL AT. responsable du bureau de CC navigabilité, de IA BB, contrôleur de production et de Z-CL AR, responsable de production :

Attendu que sur les 70 personnes de CC SA AÏR RQ au […], BI AV explique que 25 étaient sous ses ordres, dans le domaine de CC mécanique, dont 9 aides-mécaniciens, 10 mécaniciens dont un contrôleur, 1 chet de producteur, […], […], 1 responsable et 1 adjoint au bureau d’études et de documentation technique, ainsi que 2 stagiaires ;

Attendu qu’il n’est pas contesté qu’il rentlait directement compte de son action et de celles de MM AT, BB et AR auprès du Dirigeant Responsable, Fieddy AO ;

Attendu qu’il est manifeste que BI AV est un technicien, considéré en quelque sortie comme étant le « Monsieur Sécurité » de CC SA AIR RQ à l’époque des faits, faisant l’interface entre les techniciens et le personnel navigant (pilotes) d’une part et le Dirigeant Responsable d’autre part, dans le domaine de CC Technique et de CC sécurité au quotidien de CC compagnie aérienne, avec une remontée d’informations, au QR notamment des CRM (comptes rendus sur lesquels les complaintes ces pilotes peuvent être indiquées) :

Attendu qu’aux termes du MOE, ses fonctions et missions de Directeur Technique sont définies comme suit : – Il a un accès direct au Dirigeant Responsable.

— Il est responsable des exigences contenties dans le MOE (manuel de l’organisme d’entretien), et de CC mise

Lt. Re 759 -

: Attendu qu’à ce titre, il doit, entre autre :

— Reconnaître que l’application des procédures, des normes de qualité et de CC réglementation doit être CC responsabilité de tous les personnels de l’organisme.

— S’assurer que CC totalité de l’entretien, y compris CC correction des défauts se fait d’après les données approuvées et suivant les procédures de l’organisme,

— Définir les locaux et moyens nécessaires adaptés au clomaine d’activité et garantissant des conditions de travail acceptables, et vérifier leur disponibilité pour l’entretien réalisé.

— Informer le Dirigeant Responsable en cas d’écart, – Définir le personnel nécessaire et adapté au domaine d’activité,

— Fournir aux personnels les outillages, matériels, instruction ét temps suffisant pour exécuter l’entretien, en accord avec les procédures de l’organisme d’entretien,

— Vérifier tous les 3 mois CC disponibilité du personnel à l’aide du plan de production.

— Assurer CC coopération de tous les personnels et l’accès à toutes les installations aux auditeurs qualité de l’organisme,

— Notifier au Dirigeant Responsable et au responsable qualité de tout déficit de 25% des heures de main d’œuvre disponibles sur un mois calendaire,

— S’assurer cle CC compétence du personnel affecté,

— Notifier les évolutions du personnel de commandement de l’organisme d’entretien aux autorités compétentes par l’utilisation du formulaire 4 de l’EASA,

— Définir et mettre en œuvre les actions correctives résultant de CC surveillance du système qualité,

— Informer le Dirigeant Responsable et le responsable qualité en cas d’écart, le Directeur Technique étant également responsable sécurité ;

Allendu qu’aux termes du M. G.N. (paraÿ. 0.3.3.). le Responsable Désigné pour le maintien de CC navigabilité (R.D.E.) est charge de CC coordination entre les personnes chargées de CC gestion du maintien de CC navigabilité :

— le responsable études et documentation (intérim assuré par un agent études et documentation) : M. AT – le responsable planification (intérim assuré par le contrôleur) : M. AR

— le contrôleur qualité (intérim assuré par le responsable planification) : M. BB

ces personnes étant placées sous CC resporisabilité du responsable désigné pour le maintien de CC navigabilité. (M. AV) :

« Attendu qu’en l’absence de délégation de signature au sein de CC SA AIR RQ dans le domaine de CC Technique, eu égard à son parcours professionnel, BI AV dispose pleinement à l’époque. des faits, de CC compétence, de l’autorité et des moyens necessaires pour assurer efficacement les missions qui Jui sont dévolues ;

Attendu qu’à cet égard, il résulte iant de l’enquête que des débats que plusieurs manquements, négligences, constitutives de fautes caractérisées ont été mises en exergue à l’encontre de BI AV dans l’exercice de son domaine d’activités au sein de CC SA AIR RQ, ayant contribué à exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, occasionnant au final CC rupture du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur de l’aéronef F-O1Q1 et le décès de 20 personnes suite à l’accident aérien du […] ;

-1-L’absence d’élaboration d’un manuel d’entretien et d’un kardex conformes aux préconisations du constructeur et à CC réglementation en vigueur en matière de sécurité

Attendu que BI AV a déclaré en garde à CG : « Ma politique est d’abord de privilégier CC sécurité des vols et d’être en conformité avec CC réglementation. Il est hors de question de faire CC moindre concession -sur des problèmes engageant CC sécurité des vols. C’est dé toute façon CC politique de CC Compagnie et de sa Direction » ;

Attendu qu’à l’opposé, il résulte de l’enquête et des débats que de graves violations du programme d’entretien constructeur relatives à CC conformité aux normes de sécurité ont été commises à l’occasion de CC rédaction du manuel d’entretien de l’exploitant relaüf à l’intégration de l’aéronef F-OIQI à CC flotte de CC compagnie AIR RQ ;

Attendu que BI AV a admis qu’il avait CC responsabilité de l’élaboration du programme d’entretien (PE) exploitant au moment des faits, en sa qualité de Responsable Désigné Entretien (R.D.E.) ;

Attendu qu’il a reconnu en procédure qu’il avait relu le manuel d’entretien élabore par JL AT, et a même relevé « des modifications mineures à effectuer non en relation avec l’accident » ;

Attendu que BI AV s’est engagé par écrit le 4 septembre 2006 quant à son obligation de respecter les recommandations du programme d’entretien constructeur en matière de sécurité ;

Artendu qu’il est patent que CC détermination de CC date de dépose du câble (tâche SP1-E5) est erronée ;

Attendu que BI AV a suivi CC procédure d’acquisition de l’aéronef F-O1Q1, en sa qualité de Directeur Technique ; Qu’il s’est déplacé au CANADA chez PR PS PT, à CC demande de JH AO, pour assurer le suivi des réparations et des travaux demandés, et a sous-entendu au sujet de l’acquisition de l’aéronef usager qu’au final, le but n’était pas d’obtenir un aéronef en parfait état de fonctionnement, mais de manière moins ambitieuse « d’avoir un avion dans le meilleur état possible lors de sa sortie des ateliers de CC remise à niveau » :

Attendu qu’à cet égard, il est permis de s’interroger sur les réelles capacités de BI AV à vérifier au plus près, de manière dynamique, l’état d’avancement des travaux sur le Twin Otter en cause, au-delà du simple constat suivant : « on était inquiet de voir qu’il y avait autant de travaux supplémentaires à faire » ;

Attendu qu’en effet, il a, de ce point de CG, précisé devant le magistrat instructeur qu’il ne parlait pas

couramment anglais, alors même que l’ensemble de CC documentation en cause est établie en langue anglaise, ce qu’une tentative de traduction pour le moins périlleuse a permis d’entrevoir lors des débats ;

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» Attendu que s’agissant des câbles de commande cle profondeur, force est de constater que CC seule chose qu’il ait pu dire, lors de son audition par les services enquêteurs, est : «Je sais qu’à un moment j’ai vu des câbles enroulés sur des étagères », sans pouvoir dire s’il s’agissait des câbles de CC gouverne de profondeur, s’il s’agissait de câbles de commande de vols primaires ou secondaires, RB leurs conditions d’entrepôt étaient ou non conformes à CC réglementation et s’ils avaient été ou non déposés ;

Attendu que BI AV avait néanmoins parfaitement connaissance de ce que le câble avait déjà été utilisé en atmosphère terrestre, et ne pouvait être considéré comme neuf à CC date indiquée au sein du kardex, soit le 2 octobre 2006, mais à CC date du 11 mars 2005, date de leur installation par CC société BK ENTREPRISE : ° e

Attendu que BI AV, qui a reconnu qu’il se devait de superviser le travail de JL AT, notamment en ce qui concerne l’établissement du kardex et des dossiers de travaux , explique en garde à CG son erreur ainsi : « Pour nous, ce potentiel débutait à CC réception de l’avion » ;

Aitendu qu’en agissant de CC sorte, BI AV, Directeur Technique, a validlé une erreur grossière qui a conduit à ne pas respecter CC date de remplacement du câble (1 an en milieu salin) et à envisager son remplacement à CC date du 12 octobre 2007, alors même qu’il aurait dû être remplacé, selon les experts judiciaires, à tout le moins le 23 juin 2007, soit avant l’accident du […], compte tenu de CC prise en compte de sa durée de vie avant son arrivée en […] :

Attendu que ces deux manquements validés par BI AV sont constitutifs de fautes caractérisées, dès lors que CC date limite de vie des câbles de CC gouverne de profondeur était dépassée (au-delà cu délai d’un an prescrit par le constructeur), ce qui a contribué à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité que le Directeur Technique de CC SA AIR MGOREA ne pouvait ignorer, compte tenu de ses fonctions et de son expérience au sein de CC SA AIR RQ, dans CC mesure où l’accident du […], et le décès des 19 personnes à bord de l’avion, est précisément dù à CC rupture en vol du câble à cabrer de ja gouverne de profondeur ;

Atlendu qu’en outre, il résulte de l’enquête que le manuel d’entretien d’AIR RQ, ainsi que le kardex du F-OIQ1, ne prennent pas en compte intégralement l’inspection spéciale SP1-E4, qui permet de détecter l’usure et CC corrosion sur les câbles à une fréquence de 400 heures de vol ou 3 mois :

Altend que sachant que l’aéronef évoluait en atmosphère saline, cette tâche aurait dû se trouver en section VI du manuel d’entretien, et aurait dès lors été appliquée :

Altendu qu’au final, aucune des deux butées n’a été appliquée et aucun contrôle des câbles de CC gouverne de profondeur n’a été fait dans les délais impartis par le constructeur ;

Attendu que ces nouvelles erreurs grossières sont constitutives de fautes caractérisées à l’endroit de BI AV, Directeur Technique, qui se devait de faire respecter CC réglementation du constructeur sur les pièces à vie limite que sont les câbles de CC gouverne de profondeur ;

Aliendu qu’en commettant de tels manquements, BI AV qui avait expressément en charge CC Direction Technique de CC SA AIR RQ, a privé CC compagnie de pouvoir procéder à des contrôles réguliers de ces câbles, qui auraient permis de déceler l’état d’usure avancée du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur et procéder à son changement avant l’accident du […] ;

Attendu que CC multiplication de ces négligences grossières, qualifiées de fatites caractérisées, a conduit à ce qu’aucune inspection spéciale sur les câbles du F-OIQ1 ne soit appliquée avant l’accident du […],

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« exposant de manière certaine autrui à un risque d’une exceptionnelle gravité que BI AV, Directeur Technique d’AIR RQ et R.D.E, compte tenu de son expérience et de ses missions, ne pouvait ignorer ; Attendu qu’il est clairement établi que le défaut de respect de l’inspection spéciale des câbles 400H/3 mois a particulièrement déslabilisé BI AV et -JL AT, après l’accident du […], lorsqu’ils ont eu connaissance de cette grave erreur ;

Attendu qu’à cet égard. même s’il a tenté de minimiser de manière maladroite CC gravité de ce manquement à l’occasion des clébats devant CC juridiction de jugement, il n’en reste pas moins que Z-CL AR a confirmé avoir été témoin d’une une conversation qu’il a surprise après l’accident entre MM. AV et AT :

Attendu que les termes employés par Z-CL AR pour décrire CC teneur de cette conversation témoignent à eux seuls du désarroi des intéressés : « j’ai appris ce point après l’accident car j’ai capié des discussions au bureau entre AT et AV. Ils étaient tous les deux bien « emmerdés » avec ça . Ils étaient bien tracassés. Je ne peux pas parler de ce qu’ils disaient exactement. Je me souviens qu’ils parlaient que ce point aurait dû se trouver en section 3 et pourquoi cette recommandation se trouvait en section 4. Ils étaient bierr emmerdés » ;

Attendu que BI AV, entendu sur ce point par le juge d’instruction, osait encore à l’époque dire : « Quand on s’est rendu compte après l’accident qu’il y avait ce problème, on a forcément été choqués » ;

Attendu que pour autant, tout au long des débats, BI AV a nié avoir eu une quelconque part de responsabilité dans l’accident de l’aéronet F-OIQI ayant conduit au décès de 19 personnes le […], préférant rejeter CC faute tour à tour sur les instances de contrôle externe de CC compagnie, les pilotes ou les techniciens de l’atelier ;

Attendu qu’au demeurant. entendu en garde à CG le 15 avril 2009 (D749 feuillet 17), il avait néanmoins adopté un positionnement quelque peu différent : « Cumulant les postes de Directeur Technique et de responsable désigné entretien, ma responsabilité est forcément engagée. Personnellement, je me reproche de ne pas avoir découvert, lors de CC lecture du manuel d’entretien, l’anomalie concernant CC vérification spéciale concérnant les câbles » ;

2- L’absence d’adaptation du manuel d’entretien aux conditions spécifiques d’exploitation de l’avion, F-OIQ1

Attendu que BI AV a toujours indiqué qu’il ne devait pas aller au-delà des prescriptions du programme d’entretien constructeur dans le cadre de l’élaboration du manuel d’entretien de l’exploitant ; Attendu que l’engagement qu’il a cependant signé le 4 septembre 2006 est le suivant : « Je soussigné, Monsieur AV BI. Responsable Désigné pour le Maintien de CC Navigabilité, atteste que les aéronels figurant au paragraphe 2.4 seront entretenus selon ce manuel et que ce manuel sera revu et mis à jour à CC lumière de l’expérience en service, des besoins en entretien et suivra les évolutions des recommandations du programme d’entretien du constructeur » :

Atiendu que ce point a de surcroit été confirmé à l’occasion du témoignage de M. LI MV pendant les débats et au sein du support écrit à l’appui de sa présentation, au terme duquel il est fait mention que le manuel d’entretien (exploitant) « doit être personnalisé par CC compagnie aux avions de CC flotte (équipements, modification…), au type d’exploitation», que «son efficacité doit étre contrôlée et monilorée par CC compagnie » (support AE 7 au sein des conclusions au soutien de M. BH) ;

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Attendu qu’à cet égard, l’enquête a démontré qu’aucune personnalisation du manuel d’entretien AIR RQ n’a été réalisée comme le recommande pourtant le règlement CE 20422003 PARTIE M. parag. M. A/302 programme d’entretien (9), pour prendre en compte CC forte fréquence des cycles (vols) par rapport aux heures de vol, et le ait que l’aéronef était exploité en conditions « sévères », à savoir pour des vols situés en permanence à une altitude inférieure à 2000 pieds, et ainsi soumis à de plus fortes turbulences ;

Attendu qu’en outre, il est avéré en procédure que le constructeur n’a pas été joint par CC Direction Technique, comme il le recommandait, en cas d’exploitation en conditions sévères ;

Attendu que les experts judiciaires AM et AN ont indique dans leur rapport qu’ CC chaîne des commandes de vol était entretenue en fonction des heures de vol (par exemple, l’inspection des câbles totiles les 1000 H), les éâbles s’usant peu durant CC phase de croisière, mais davantage au décollage et à l’atterrissage :

Attendu qu’ainsi, les experts précisent dans leur rapport que chaque action du pilote sur CC gouverne de profondeur durant les phases de décollage et d’alterrissage génère une usure et des contraintes supplémentaires répétées à l’endroit de CC section usée ;

Attendu qu’en outre, les câbles étant des composantes de l’avion, ils subissent également des dommages liés aux turbulences :

Attendu que le constructeur indique qu’il est même possible dans ce contexte pour l’exploitant de réduire les intervalles des inspections spéciales (SP1- E4) pour prendre en compte les conditions environnementales, ce que BI AV indique avoir fait au moins concernant CC réduction du potentiel entre vérifications des charbons génératrice des moteur, puisqu’il déclare à ce sujet : « J’ai été l’instigateur des diminutions de potentiel de certaines vérifications très concernées par le taux de cycles élevés » ; .. Attendu qu’en omettant pourtant de personnaliser le manuel d’entretien aux conditions spécifiques, sévères d’exploitation de l’aéronef F-OIQ1I s’agissant de leur impact notamment sur les câbles de CC chaîne de profondeur, BI AV, Directeur Technique, a nécessairement exposé l’aéronef à une usure plus importante de ces câbles ;

Attendu que cette omission constitue ainsi une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité que M. AV ne pouvait ignorer, en sa qualité de Directeur Technique, fragilisant un peu plus les câbles de CC gouverne de profondeur, jusqu’à Ja rupture en vol le […] ;

Attendu que de surcroît, l’inspection spéciale requise par le constructeur après le vol en très forte turbulence du 2 juillet 2007, n’a pas été ordonnée par BI AV, occasionnant selon les experts judiciaires le fait que l’aéronef F-O1QI ait été remis à nouveau en service en conditions d’inaptitude au vol, ce qui expose nécessairement autrui à un risque d’une particulière gravité, les experts judiciaires estimant que cette forte turbulence, située dans un temps proche de l’accident du […], a pu jouer un rôle contributif dans l’affaiblissement des câbles de CC gouverne de profondeur ;

Attendu que BI AV lui-même, a convenu qu’il était « évident » que lors d’une turbulence, un début de rupture de brin pouvait étre aggravé sur un câble anormalement usé ;

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Attendu qu’ainsi, il apparaît que BI AV avait parfaitement connaissance des risques pris en CC matière £t a néanmoins commis une faute caractérisée en ne faisant-pas procéder à un contrôle approfondi des câbles de gouverne du F-OIQI suite à CC turbulence du 2 juillet 2007, cette faute exposant autrui à un risque d’une particulière gravité, à savoir l’aggravation de l’usure des câbles de CC gouverne de profondeur de l’aéronef, jusqu’à leur rupture en vol, le […] ;

3- CC mise en service d’un aéronet ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Attendu qu’il résulte de CC réglementation applicable en matière d’aéronautique, telle qu’elle apparaît en procédure. que le remplacement des pièces ou composants à vie limite, au plus tard à CC limite précisée dans le document approuvé, est obligatoire pour maintenir CC navigabilité de l’appareil ;

Attendu qu’au regard de l’analyse des experts judiciaires non contestée tant en procédure qu’au cours des débats, le non-respect de ces limites conduit à CC suspension de CC validité du certificat de navigabilité, et il est donc obligatoire d’en assurer CC traçabilité et le suivi de manière satisfaisante ;

Attendu qu’en l’espèce, il ressort de l’analyse des experts judiciaires que les dates de vie limite des câbles en acier inox et de l’hélice droite de l’aéronef Twin Oftter F-O1Q1 étaient dépassées :

Attendu qu’en permettant qu’un aéronef, en l’espèce le Twin Olter F-O1IQI1 soit mis en service, sans s’être assuré qu’il pouvait l’être en toute sécurité, alors même que CC date de vie limite de pièces dites « sensibles » était dépassée comme celle relative aux câbles-en acier inox, dont ceux de CC gouverne de profondeur, et celle concernant l’hélice droite, BI AV a compromis gravenient CC sécurité des passagers et de l’équipage de cet aéronef notamment le […], car cet avion ne répondait plus aux normes de sécurité en CC matière, et n’était dès lors plus navigable ;

Attendu qu’en agissant de CC sorte, BI AV a commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque grave qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses attributions et ses compétences sur le plan technique au sein de CC SA AIR MOORA, en lien avec l’accident du […] ;

4-Le défaut d’information de sa hiérarchie et des mécaniciens sur CC nature du câble équipant l’aéronef Twin Otter F-O1Q1 et son entretien

Attendu qu’il résulte de CC procédure, des différentes auditions de BI AV au cours cle l’enquête et des débats, que le Directeur Technique de CC SA AIR RQ a eu connaissance dès CC réception de l’aéronef F-OIQ1 en […] ou lors de l’établissement du fichier du suivi des pièces à vie limite par JL AT, de CC nature des câbles de CC gouverne de profondeur équipant le F-OIQI, à savoir l’acier inox, alors que tous les autres aéronef TWIN OTTER de CC flotte étaient équipés de câbles en acier carbone ;

Attendu qu’il déclare ainsi en garde à CG : « Lorsque le bureau d’études a rempli le fichier du suivi des pièces à vie limite. JL AT s’est aperçu d’une différence de « part number ». Cela ne nous a pas choqué autre mesure, puisque nous savions que nous pouvions travailier autant avec les câbles en acier carbone et acier inox, puisque l’utilisation de ces derniers était recommandé par le constructeur en atmosphère saline » ;

Attendu que pour autant, il est manifeste que BI AV n’a pas jugé utile de diffuser cette information

de première ordre, tant à sa hiérarchie directe (M. JH AO), qu’en direction de ses subordonnées au sein de CC Direction Technique, soit MM AR et BB ;

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Attendu qu’il estime, à l’occasion de son interrogatoire par le juge d’instruction, que son rôle n’étail pas d’avertir tous les mécaniciens de CC nature du câble, et renvoie cette responsabilité sur JL AT ;

Attendu qu’il décrit ainsi le cheminement normal de l’information tel qu’il aurait dû être appliqué en interne : « Chronologiquement, le responsable études et de documentation informe le chef de production et le contrôleur. Ceux-ci informent les. chefs d’équipe et les mécaniciens. Cette mformation est diffusée verbalement. Cette particularité due à CC nature du câble doit étre particulièrement signalée sur le prochain bon de lancement de CC prochaine visite incluant une vérification des câbles. C’est le bureau d’études, donc JL AT, qui était chargé de le faire » :

Attendu que c’est du bout des lèvres que M. AV admet une part de responsabilité en CC matière : « Ma responsabilité est forcément engagée, mais je ne peux jppas me substituer à tous les intervenants de CC chaîne de maintenance » ;

Atiendu qu’il est particulièrement dommageable qu’alors même qu’il avait connaissance, très en amont de l’accident, de CC nature particulière de ces câbles, sachant que CC compagnie expérimentail pour CC première fois sur TWIN OTTER ce type de câbles, BI AV n’ait pas tenté de prendre sttache avec le constructeur pour obtenir plus d’informations utiles en CC matière, tant sur les propriétés particulières de ce type de câble, plus sensible à l’usure, que sur son entretien, qui ne devait pas comporter le graissage, à l’inverse des câbles en acier carbone ;

Attendu qu’il est manileste que s’il n’a pas pris CC précaution d’appeler le constructeur, BI AV a nécessairement consciènce de l’intérêt de le faire urgemment, car au détour de son audition en garde à CG, il prend le soin de déclarer aux enquêteurs : « sauf erreur de ma part, JL AT a envoyé un courriel à BY pour avoir confirmation de l’utilisation du câble acier inox. JL AT a dû recevoir une réponse téléphonique non écrite » :

Attendu qu’en dépit de cette réflexion, il ressort de l’enquête et de l’audition de JL AT, que ce dernier n’a jamais pris attache avec BY avant l’accident sur ce point, mais qu’il l’a fait précisément après l’accident, ce qui renvoie immanquablement à CC teneur de CC conversation qu’il a eue après le crash avec M. AV, rappelée par Z-CL AR :

Allendu que cette. omission est d’autant plus préjutliciable, qu’à en croire M. BI, BJ, Directeur Technique et Responsable Désigné Entretien, s’il avait connaissance de l’excellente tenue ues câbles acier carbone, il ignorait cependant « l’usure anormalement rapide des câbles en acier inox » ;

Altendu qu’il déclare à ce titre : « Nous n’étions pas sensibilisés au phénomène d’usure rapide du câble en acier inox, qui eux sont préconisés dans l’atmosphère dans laquelle nous travaillons. Nous avons donc pris CC décision à ce stade, de laisser le câble acier inox sur le F-O1QI ;

Altendu que cette affirmation peut apparaitre très surprenante dans CC mesure où l’enquête a mis en évidence que le phénomène de plus grande usure des câbles en acier inox était connu, raison pour laquelle, suite à de nombreux retours de problématiques d’usures et après un précédent accident à MW MX dans les années 1990, une double butée en matière d’inspection spéciale a été introduite par le constructeur (A00H/3Mois) : '

Attendu que sur ce point, il convient de se reporter à l’audition de T AW, Vice-Président Engineering de. BY particulièrement riche d’enseignements: « Lorsque l’avion a été créé à l’origine, il n’y avait pas de limites de vie pour les câbles de contrôle, et aprés un certain nombre d’années d’exploitation Transport Air Canada commençait à recevoir un certain nombre de rapports de problèmes d’usures. Il y a gu le plus grand

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nombre de rapports sur ces difficultés en 1991. C’était des câbles qui étaient en service depuis plusieurs années, et qui avaient accumulé un grand nombre d’heures de vol et de cycles. Au milieu des années 1990, il y a eu malheureusement un accident à MW MX[…) le câble de profondeur à piquer s’est brisé au niveau d’une poulie. Au jour de cet accident, les câbles en acier/inox étaient en service depuis 9 ans et les câbles carbone depuis les années 1960. Il y avait un programme d’inspection qui n’obligeait le remplacement du câble qu’en cas de découverte d’un brin cassé. Suite à cet accident, Transport Canada a travaillé avec BOMBARDIER pour élaborer un programme très strict de contrôle des câbles de commande. Ce qui est ressorti de ces réflexions est l’échéance de 400 heures ou trois mois, et remplacement à échéance (d’un an en atmosphère saline. » ;

Attendu qu’au-delà de CC connaissance de cet accident ayant conduit à une prise en compte plus restrictive de CC maintenance des câbles, notamment en acier inox, il ressort de l’enquête et du rapport des experts judiciaires, que suite à des problèmes de détérioration rapide des câbles cle commandes de vol en acier inoxydable constatés sur les avions PIPER, l’Autorité américaine, CC FAA avait émis une recommandation (« SAIB » : bulletin spécial d’information navigabilité) n°CE-01-30 dès le 11 juillet 2001 ;

Attendu que ce bulletin spécial, reproduit intégralement au sein du rapport d’expertise de MM AM et AN (D.869 -P.132 et 133), est précisément destiné à alerier les utilisateurs sur une possible corrosion, effilochement et/ou rupture, et par conséquent CC perte de contrôle de pilotage pouvant intervenir à cause de CC réduction importante de CC durée de vie des câbles en acier inoxydable par rapport aux câbles en acier carbone :

Attendu que dès lors, BI AV, Directeur Technique de CC SA AIR RQ, compagnie aérienne qui comptait également dans sa floite des appareils de type PIPPER, devait nécessairement se tenir au courant, par le biais d’une documentation actualisée, de toutes les recommandations susceptibles de concerner les aéronefs de CC compagnie, et avait nécessairement dû recevoir notification de ce bulletin d’information ;

Attendu qu’à l’inverse, force est de constater qu’aucune adaptation n’a été faite quant à CC maintenance des câbles en acier inox dans un contexte salin, pour prévenir les risques d’une plus grande propension à l’usure et qu’aucune information n’a été portée à CC connaissance des techniciens qui ont ainsi continué de les graisser, comme les câbles en acier carbone, alors que le constiuicteur l’interdisait ;

Attendu qu’à cet égard, il ressort de CC procédure que le constructeur mentionne à plusieurs reprises dans CC documentation de maintenance, qu’un câble en inox ne doit pas être graissé, car il n’a pas besoin d’être protégé contre CC corrosion. et qu’en sus, CC graisse collecte CC poussière et favorise l’usure du câble ;

Attendu qu’à cet égard, BI AV admet devant le juge d’instruction qu’il avait – parfaitement connaissance de ce que le graissage cles câbles en inox pouvait entraîner « une accumulation de poussière » susceptible « d’être néfaste au câble » ;

Altendu qu’en laissant ainsi les techniciens et mécaniciens de l’atelier AIR RQ graisser les câbles en acier inox du F-O1QI, BI AV a commis une faute caractérisée, en ce qu’il a contribué à l’usure prématurée du câble, ayant nécessairement exposé autrui et en particulier les passagers et l’équipage du vol n°1121 du F-OIQI à un risque d’une particulière gravité le […], risque que BI AV, en sa qualité de Directeur Technique et Responsable Désigne Entretien, ne pouvait ignorer :

-5- Absence de contrôle effectif du travail de ses subordonnées notamment à l’égard de Z-CL AR, JL AT et IA BB

Altendu que BI AV déclare devant le juge d’instruction : « Concernant l’organisation interne d’AIR

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: RQ, il est évident que je ne peux me substituer à tous les acteurs, qu’il soit chef de production, contrôleur ou bureau technique, et pourtant j’ai toujours essayé d’être au plus près d’eux et à leur écoute » ; Attendu que pour autant, les multiples auditions recueillies en procédure tout long de l’audience et durant les débats ont permis de s’accorder sur le fail qu’aucun contrôle effectif n’était exercé sur les tâches techniques et CC maintenance au sein de l’atelier d’AIR RQ ;

Attendu que les pilotes ont décrit une Direction Technique très éloignée de leurs préoccupations et de leurs complaintes ;

Aitendu qu’à ce titre, il est à noter que les dysfonctionnements récurrents relatiis au pilote automatique au sein dut F-O1Q1, tels que rappelés à plusieurs reprises par différents pilotes, dès lors qu’ils sont susceptibles, selon analyse des experts judiciaires, d’être une manifestation de CC surtension des câbles, auraient dû conduire CC Direction Technique à une inspection spécifique de CC tension des câbles ;

Attendu que clans CC mesure où il apparaît que le phénomène de surtension des câbles peut conduire, selon le constructeur, à une usure prématurée sur un câble, cette omission d’inspection des câbles constitue une faute caractérisée commise par BI AV, ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, à savoir une usure prématurée du câble de gouverne de profondeur, jusqu’à CC rupture de ce dernier en vol le 9 aoÛt 2007 :

Attendu que de même, le refus de prendre en considération CC forte turbulence du 2 juillet 2087 dénoncée par le pilote au sein du F-OIQI, ei ne pas avoir mis en place l’inspection spéciale prévue par le constructeur, ne pas avoir établi un dossier ce travail à cette occasion, constitue pour CC Direction Technique et M AV en particulier, une faute caractérisée ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, dans CC mesure où M. AV a convenu lors de son audition qu’il était probable qu’un tel phénomène pouvait entraîner une usure prématurée des câbles ;

Atiendu qu’au demeurant, les techniciens, dans leur quasi-totalité, ont décrit BI AV comme une personne se comportant de manière outrancière dans sès rapports professionnels à l’égard du personnel technicien sous ses ordres, n’hésitant pas à « gueuler », à imposer des cadences de travail éreintantes du fait notamment cle l’augmentation clu nombre d’aérone(s au sein de CC floite d’AIR RQ, pour un nombre d’employés quasi-constant, et à privilégier une politique de productivité, sans parvenir au final à faire partager cette culture de CC sécurité au séin de CC maintenance et CC conformité aux règles élémentaires de sécurité ;

Aitendu que quelques auditions peuvent étre rappelées, à titre d’exemple :

— HH MA , technicien EIR : « C’est toujours désagréable de se faire interpeller comme des chiens par Monsieur AV. Je sais que MY MZ a fait un coup de colère contre le directeur technique au sujet du respect tes mécaniciens. Je me suis personnellement pris CC tête plusieurs fois avec lui, Il a une façon de communiquer qui est assez agressive. C’est assez fatigant. Il a des problèmes de communication avec l’atelier. Monsieur AV a tendance à se décharger de ses responsabilités sur l’ensemble du personnel » ;

— LY LZ, mécanicien avion : « Les personnes de l’encadrement n’ont aucune considération pour nous. Par exemple, Monsieur AV avait l’habitude de nous interpeller, sans même nous dire bonjour et s’est vexé d’être repris, de même qu’il n’accepte absolument pas CC contradiction. Suite à une erreur, due à CC faligue, M. AV m’a harcelé encore plus qu’avant. Il me traitait plus bas que terre, au point que j’allais au travail CC peur au ventre. Je ne suis pas le seul, sur 5 mécanos à l’époque, nous étions tous prêts à poser CC caisse à outils et démissionner […] Actuellement, nous ne sommes que 4 mécaniciens pour 15 avions. C’est difficilement gérable. Nous sonimes de permanence un week-end sur deux. Donc CC fatigue s’accumule et cela se ressent sur le travail et sur Ja vie sociale et familiale » ; – - ?Î’Ëï – - 68 -

* – MJ BD, mécanicien aéronautique : « Les mécaniciens étaient sous pression constante et les relations lNumaines entre le directeur technique et M. BI AV étaient de mauvaise qualité […] Tout ce que je peux dire c’est que CC charge de travail imposée aux mécaniciens ne leur permettait pas cle travailler sereinement, un mécanicien pouvait devoir arrêter un «chantier» pour effectuer un dépannage, puis retourner à sa charge initiale par exemple » ;

— CS MM, Aide-mécanicien aéronautique : « M. AV vient et il gueule quand il nous voit parler. On ressent une certaine pression quand il faut que l’avion parte. Il faut qu’il reste le moins longtemps possible dans l’atelier » ;

— MK _ ML, aide mécanicien : « L’atelier, c’était le « bordel», rien n’était rangé, tout était sale, graisseux, poussiéreux ! quand on voulait faire un peu de rangement ou de nettoyage, M. AV nous engueulait en disant que ce n’était pas productif. Alors on laissait et on travaillait dans le « bordel ». Rien n’était fait dans les normes pour moi! J’ai vu des moteurs de twin oftter démontés, posés dans l’atelier à même une table à-roulettes protégés par une simple bâche. Il manquait des escabeaux, d&£s échelles. Les mécanos montaieni directement sur les ailes pour effectuer des maintenances sur les moteurs, ils avaient les pieds dans le vide… » ;

— NA MT, technicien aéronaritique : « Au fur et à mesure de l’activité au sein de l’entreprise, j’ai constaté diverses négligences dans le suivi et l’entretien des appareils de CC flotte gérée par CC compagnie. J’ai fait part de ces dysfonctionnements au sein de l’atelier au contrôleur qui était M. AR et M. AV. Nous avions décidé d’en référé à M. AO qui nous a dit qu’il ferait le nécessaire. Mais ces effets ont été de courté durée. »

« Nous avions constaté tle CC corrosion non traitée sur les trains fuselage et commandes de vol, des négligences au niveau du règlement concernant le transfer de carburant d’avion à avion, le suivi des kardex (cartes concernant le suivi des pièces en limite de vie) entraînant des loupés sur le changement de pièces, CC fabrication de pièces aéronautiques non agréées, des stocks de pièces sorties de quarantaine sans vérifications approfondies, ces visites périodiques écourtées du niveau check C amputées dans CC durée prévue. Il m’est également arrivé de refuser de signer des travaux et d’effectuer cles tâches sortant de CC réglementation. Des pressions ou des menaces de licenciement ou insultes pouvaient émaner du Directeur Technique, Monsieur AV. Quoi qu’il en soit l’approbation de remise en service était faite par un supérieur hiérarchique. L’ambiance de travail était pesante avec les dirigeants » :

Attendu qu’à l’occasion des débats, BI AV a répété que les techniciens et mécaniciens qui .se plaignent, étaient des « râleurs », ayant « CC critique facile » et dont « peu se prenait en main pour régler et améliorer le fonctionnement » :

Attendu que pour autant, force est de constater que les responsables techniques, que ce soit M AR ou M. BB, font également le méme constat, a l’occasion de l’enquête, que celui avance par le personnel mécanicien et technicien de l’atelier AIR RQ :

— Z-CL AR, chef de production, désemparé : « on est tout le temps pressé par CC hiérarchie, dans notre secteur d’activité, CC pression est permanente. J’ai également l’impression que les personnels de l’atelier sont aussi sous pression, par crainte de BI AV [… ] il y a bien eu quelques comptes rendu verbal de fait à AV, mais il n’y avait jamais de suite » :

: IA BB, contrôleur de production : « Lorsque je constatais une anomalie qui æ>srait pu retarder une sortie de visite d’un avion et que je lui [M. AV] en faisais part directement, je sentais qu’il n’était pas réceptif. J’avais CC sensation qu’il faisait plus dans le commercial. alors qu’il était Directeur Technique. Je

R ?«" Je.

pense qu’il devait avoir une pression de CC hiérarchie […] le sentiment est qu’il faut qu’un appareit soit le moins longtemps possible immobilisé en maintenance » ;

Attendu qu’en relayant CC politique de rentabilité au mépris de CC sécurité au sein de CC compagnie aérienne, en refusant d’être à l’écoute des techniciens et des mécaniciens cle l’atelier d’AIR RQ et des complaintes des pilotes, l’attitude de BI AV a conduit à un abaissement sensible du niveau de sécurité au sein de CC maintenance des aéronefs de CC compagnie aérienne AIR RQ, à une banalisation des erreurs et à l’accomplissement de tâches majeures de manière incomplète :

Attendu qu’un tel comportement de CC part du Directeur Technique de CC SA AIR RQ est constitutif d’une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité que le Directeur Technique d’AIR MOOREL ne pouvait ignorer. en lien avec l’accident du […] ;

Attendu qu’à ce titre, les experts judiciaires AM et AN émetient un doute raisonnable quant à l’application de l’inspection survenue le 22 février 2007 dans le cadre de CC carte de travail IH n°18-22, au cours de laquelle il était prévu une vérification de CC tension de l’ensemble des câbles, dans CC mesure où :

— aucune valeur de tension des câbles n’est poriée sur le document ; – aucune mention ne figure sur CC carte concernant CC sortie et le retour du tensiomètre ;

— aucun dossier de visite permettant de s’assurer de CC traçabilité des différents paramètres liés au réglage de CC tension des câbles n’a été édité ;

Attendu que ce nouveau manquement constitue une faute caractérisée à l’encontre de CC Direction Technique et de M. BI AV, ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, dans CC mesure où cette inspection qui n’a pas été menée à son terme, en dépit du trigramme apposé par le technicien, n’a pas permis de s’assurer de CC tension réelle des câbles de CC chaîne de profondeur et d’envisager alors un remplacement immédiat de ces câbles, avant leur rupture en vol le […] ;

Atlendu qu’en conclusion, il est patent que BI AV qui, à l’occasion des débats, a critiqué tant les pilotes (des « casseurs d’avions », qui ont eu du mal à s’intégrer en […] et qui avaient des revendications salariales) que les techniciens (des « râleurs » qui n’ont pas su entretenir par eux-mêmes l’atelier dans lequel ils travaillaient) a lourdement failli dans ses responsabilités et les missions qui lui étaient dévolues en qualité de Directeur Technique de CC SA AIR RQ, rappelées au MOE, ce qui a conduit TAutorité de contrôle, après l’accident du […], à lui retirer précisément les fonctions de Directeur Technique et de nommer une autre personne à ces fonctions, pour ne lui laisser que le poste de R.D.E. :

Attendu que compte tenu de l’ensemble des fautes caractérisées commises par BI AV à l’occasion de l’exercice de ses fonctions, en lien avec l’accident du 9 août 2017, il y a lieu de déclarer BI AV coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ :

— Sur CC peîne- Altendu que BI AV esi né le […] à CHINON : Qu’il est à ce jour B et retraité ; Aitendu que le bulletin n°1 de son casier judiciaire ne porte trace d’aucune conclamnation ;

Atiendu que son positionnement à l’occasion des débats a été de contester le fait que CC cause de l’accident

: réside dans CC rupture en vol des câbles de CC gouverne de profondeur de l’aéronef F-OIQ1, estimant qu’il y avait un doute sur CC cause de l’accident ;

Attendu qu’il a nié également toute responsabilité personnelle sur le plan pénal en lien avec l’accident d’aéronef du F-OIQI du […], faisant valoir que le constructeur n’avait aucunement alerté l’exploitant sur CC nécessité de modifier le programme d’entretien et qu’il avait lui-même considéré qu’il était difficile de décrire les « conditions sévères » d’exploitation d’un aéronef ;

Attendu cependant qu’il exerçait à l’époque des faits les plus hautes fonctions sur le plan technique au sein de CC SÀ AIR MOOREL, cumulant les fonctions de Directeur Technique et de Responsable Désigné Entretien pour CC flotie d’AIR RQ et AIR ARCHIPELS :

Attendu qu’il a admis qu’il était à l’époque responsable de l’actualisation et du suivi du MOE et du MGN, de CC mise en application de ces deux manuels au sein de l’atelier, ainsi que du maintien à niveau de l’atelier PART 145 ;

Attendu qu’il est avéré qu’il avait, en outre. une parfaite connaissance de CC nature des câbles en acier inox installés sur le F-OIQ1 :

Attendu que compte tenu de l’autorité, des moyens et des compétences dont il disposait au moment des faits, il ne saurait reporter sa responsabilité pénale sur un supposé manque de professionnalisme des techniciens et mécaniciens de l’atelier, et sur d’éventuelles omissions ce CC part du construcieur ;

Attendu qu’au regard des fautes caractérisées relevées à son encontre, en lien avec l’usure progressive du câble de CC gouverne de profondeur et à sa rupture en vol le […], il ne peut à l’instar de JH AO, se contenter d’indiquer que « son bureau était séparé par une cloison vitrée et des portes coulissantes ouvertes en permanence . de sorte qu’il se trouvait, au plus près des intervenants.» pour assurer CC résolution des conflits et problèmes rencontrés (ct conclusions écrites aux intérêts cle BI AV AE 15) :

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, du positionnement adopté par l’intéressé tout au long des débats et des éléments de personnalité le concernant, il y a lieu de condamner BI AV à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois avec sursis ;

Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termes des articles 221-8 et 131-27 du Code pénal, une interdiction à titre définitif d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

3- Les faits reprochés à JL AT, Responsable du Bureau Études et Documentation au sein de CC SA AIR RQ

— Sur CC culpabilité -

Attendu qu’il résulte de l’enquête que JL AT a intégré CC SA AIR RQ en juillet 2002 au poste de technicien EIR (électricité instrument radio) qu’il a été ensuite nommé aux fonctions de responsable du bureau d’études et de documentation ;

les '71 -

: Attendu que s’agissant de CC date précise de nomination de M. AT aux fonctions de responsable du bureau d’études et documentation, plusieurs éléments contradictoires figurent en procédure ;

Attendu que lors cle son audition en geude à CG Je 16 avril 2009, il a fait mention de CC date du 1^er novembre 2005, pour ensuite indiquer devant le juge d’instruction à deux reprises CC période de « novembre 2006 », alors même qu’il apparaît en procédure que JL AT a signé le formulaire dacceptahon des responsables (D916 annexe 4 feuillet 4), en tant que responsable étude et documentation, à CC date du 14 octobre 2005 ;

Atiendu qu’il n’en demeure pas moins établi qu’à CC date de l’accident du […], JL AT exerçait bien les fonctions de responsable du bureau etudes et documentation au sein de CC SA AIR RQ ;

Attendu qu’entendu sur CC nature de ses fonctions, JL AT explique qu’il travaille dans le secteur de CC gestion de CC navigabilité (PARTIE M/ PART 145), soit le suivi du maintien de CC navigabilité et précise : « Je dois enregistrer toutes les actions d’entretien ou de maintenance réalisées sur les aéronefs et effectuer le suivi du programme d’entretien ; Partie Études, je suis chargé de l’élaboration des fiches de modifications et de réparations. C’est-à-dire toute modification à apporter, soit cdlemandée par notre exploitation, soit par le constructeur. soit les autorités compétentes » ;

Attendu que JH AO décrit en outre les fonctions de JL AT comme suit :

— « il devait étudier et rédiger_les programmes d’entretien spécifiques de chaque type d’aéronef, et il rendait comple de ses travaux directement à M. BI AV ». ;

— « I! était également responsable du suivi des consignes de navigabilité pour chaque type d’aéronef » ;

équipements (entretien pieces à vie limite et en potentiel)

Attendu qu’aux termes du M. O.E. le responsable du bureau technique a un accès au Directeur Technique. Il est responsable ce CC gestion et de CC mise à disposition des données approuvées nécessaires à l’entretien. Il doit entre autre :

— Définir les outillages et instruments nécessaires et aclaptés au domaine d’activité ; – Gérer l’entretien et lelalonnage des instruments et outillages ; – définir les matériels nécessaires au domaine d’activité ; – Définir les données approuvées au domaine d’activité, contrôler leur disponibilité et leur validité ; – Créer et gérer les instructions d’entretien internes issues des données approuvées ; – Diffuser les documents nécessaires au domaine d’activité ; – Archiver les dossiers techniques ; – Rédiger les demandes d’autorisation exceptionnelles ; – Informer le responsable qualité en cas d’écart ;

Attendu que JL AT a toujours nié lors de l’enquête et à l’occasion des débats, avoir eu une quelconque part de responsabilité dans l’accident d’aéronet du […] à RQ ;

Attendu qu’il résulte de l’enquête et de l’audition ce JL AT en procédure, qu’en sa qualité de Responsable du bureau études et documentations au sein cle CC SA AIR RQ, il a été amené à participer à CC remise à niveau de l’appareil F-O1Q1, en répondant à des questions sur le plan réglementaire, à participer

au maintien de CC navigabilité de l’avion à partir de sa classification, à vérifier le dossier de travail de CC société PR PS PT, sans y déceler, selon lui, d’anomalies particulières ;

Attendu qu’il est en outre établi qu’à cette occasion, il a appris que les câbles devant équiper le F-OIQI étaient en acier inox, à l’inverse des câbles en acier carbone équipant les autres Twin OTTER de CC flotte d’AIR RQ :

Attendu qu’il n’est pas contesté qu’il a eu, dans le cadre de ses fonctions, en charge l’intégration de l’aéronet F-OIQ1 au sein du programme d’entretien des DHC-6 d’AIR RQ dans le cadre de l’édition 4 du manuel d’entretien exploitant, et qu’il a de surcroit élaboré le kardex relatif à l’aéronel F-O1 QI ;

Attendu que les investigations réalisées par les enquêteurs et les débats ont précisément mis en exergue que c’est précisément à l’occasion de l’accomplissement de ces différentes tâches par NB AT, en qualité de responsable du bureau études et documentation de CC SA AIR RQ, qu’il a été amené à commettre plusieurs manquements constitutifs de fautes caractérisées ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses aitributions et de l’expérience qu’il avait en cette matière, ayant conduit à l’usure progressive du câble à cabre de CC gouverne de profondeur, jusqu’à sa rupture en vol le […], entraînant le décès de 20 personnes à bord de l’aéronef F-O1QI ;

1-L’absence d’élaboration d’un manuel d’entretien et d’un kardex conformes aux préconisations du constructeur et à CC réglementation en vigueur en matière de sécurité

Attendu que dans le cadre de ses attributions, JL AT a admis lors de l’enquête qu’il avait été amené a élaborer les programmes d’entretien des nouveaux aéronefs de CC compagnie AIR RQ, et qu’il les écrivait à chaque vous. en liaison avec M. AV » ;

Attendu que s’agissant de l’aéronef F-OIQ1, il est intervenu dans le cadre de CC rédaction de l’édition 4 du manuel d’entretien de l’avion, dans le cadre d’une évolution majeure que constituait CC refonte de ce manuel suite à l’apparition des IH ND ;

Attendu que JL AT a déclaré devant le magistrat instructeur : « il ne faut pas imaginer que j’ai écrit dans mon coin tout un manuel et qu’une fois terminé,. je l’ai transmis à mon supérieur. Il y a eu un échange entre lui et moi au fur et à mesure de l’élaboration de ce programme » ;

Attendu qu’il résulte de l’analyse des experts judiciaires AM et AN, non contestée, que CC tâche SP1-E4 aurait dû être appliquée trois fois sur l’avion, dont CC dernière fois le 23 juillet 2007, soit avant l’accident d’aéronef, ce qui aurait permis de détecter une usure significative de plus de 50% ;

Attendu qu’en dépit de CC mise en place d’une nouvelle édition du manuel d’entretien dons le contexte particulier d’une refonte d’ampleur que constituait le passage aux IH ND, constituait d’après les experts judiciaires une évolution majeure, radicale, nécessitant une étude complète de l’édition 4 du manuel d’entretien de l’exploitant, force est de constater que tant le programme d’entretien que le kardex n’ont pas pris en compte intégralement l’inspection spéciale SP1-E4, qui avait pour but de détecter l’usure et CC corrosion des câbles à une fréquence de 400 Héures de vol ou de 3 mois ;

Attendu qu’en agissant ainsi, en se basant uniquement sur l’édition 3 pour rédiger l’édition 4 du manuel d’entretien, en ne prenant pas en compte l’ensemble de CC documentation nécessaire à CC rédaction du nouveau manuel d’entretien lors du passage auix IH ND, JL AT a contribué ce qu’aucune des inspections spéciales prévues à CC tâche SP1-E4 ne soil appliquée, ne permettant dès lors aucun contrôle de CC tension cles câbles délais requis et nolamment avant le […], date de l’accident d’aéronef, en

[…]

13 -

N. Ve

(

: violation des prescriptions du constructeur :

Altendu que JL AT, entendu sur ce point en garde à CG, admet que s’il ne s’était pas basé sur CC seule édition 3 du manuel d’entretien pour rédiger l’édition 4, il aurait « trouvé le non-renvoi de l’inspection spéciale SP1-E4, et il ajoute : « j’aurais, dans ce cas, intégré cette inspection en section 3, et contacté le constructeur pour signaler ce défaut » ;

Attendu qu’il explique en outre qu’il à, au final, contacté le constucteur, mais après l’accident du […], et que ce dernier lui a confirmé que le non-renvoi était normal car précisément « l’ensemble de CC clocumentation » était applicable :

Attendu que cete grossière omission qui s’apparente à une violation des prescriptions du constructeur. constitue une faute caractérisée ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, puisqu’elle a privé CC compagnie AIR RQ de procéder aux inspections spéciales prévues à CC tâche SP1-E4, qui auraient permis de détecter l’usure des câbles (e gouverne de CC chaîne de profondeur, et ce avant l’accident du […] :

Attendu qu’en outre, JL AT, qui avait en charge au moment des faits, l’élaboration du kardex, a commis une grave erreur sur CC détermination de CC date de dépose du câble ;

Attendu qu’en garde à CG, force est de constater que JL AT a un positionnement très évolutif sur le fait de savoir s’il avail ou non connaissance de ce que les câbles du F-OIQ1 n’étaient pas neufs à leur arrivée en […] ;

Aitendu qu’il a indiqué à ce sujet, en garde à CG, dans un premier temps : « De mémoire, pour moi, il s’agissait d’un câble neuf» (D755 feuillet 10), avant de revenir ensuite sur ses déclarations dans CC même audition, en déclarant : « Je n’ai pas considéré le câble comme neuf à CC date du 2 octobre 2006. » (D755 feuillet 17) ;

Altendu qu’entendu ensuite par le magistrat instructeur sur le fait de savoir s’il savait que les câbles en cause avaient déjà une durée de vie d’un an et demi lors de l’arrivée de l’avion à J, JL AT a répondu : « je pense que oui » ;

Aitendu que ces atermoiements dénotent de CC confusion, ou à tout le moins de l’indécision CC plus totale chez JL AT quant au point de savoir RB CC pièce à vie limite que sont les câbles tle CC gouverne de profondeur équipant l’aéronel en cause étaient neuls ou bien usagés à leur arrivée en […] ;

Attendu qu’il est manifeste que JL AT a renseigné le kardex du F-OIQ1 en indiquant comme date de début de vie du câble le 2 octobre 2006, qui correspondait en fait à CC date d’inspection des câbles lors du chantier de PR MOUTAIN, câbles qui avaient été, en revanche, installés par l’Entreprise BK le 11 mars 2005 en Caroline du Nord ;

Attendu que partant de CC. JL AT n’a pas pris en compte l’utilisation antérieure du câble pendant 19,5 mois, certes en aimosphère non saline, dans le calcul de CC date butoir des 1 an pour le changement du câble en almosphère saline ;

Attendu qu’il a dès lors manqué gravement au respect des préconisations du constructeur et a noté que CC date limite de remplacement des câbles était le 2 ociobre 2007, alors que les experts judiciaires s’accordent pour dire qu’il aurait fallu le changer au plus tard le 23 juin 2007, soit avant l’accident du […] ;

'Ï’ 74 -

Attendu que ces multiples erreurs, manquements grossiers sont constitutifs de fautes caractérisées commises par JL AT, qui avait en charge le respect de CC navigabilité et le suivi des pièces à vie limite des aéronefs de CC compagnie AIR RQ, ces fautes ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité que M. AT ne pouvait ignorer compte tenu de ses fonctions et de son expérience en CC matière au sein de de CC SA AIR RQ ;

Attendu qu’au demeurant, il appartenait a JL AT, s’il avait un doute réel sur le fait de savoir RB les câbles en cause étaient neufs ou usagés à leur arrivée en Polynésie, et à quelle date ils avaient été installés, de prendre attache avant constitution du dossier de classification, avec le constructeur ou les responsables de l’installation de ces pièces à vie limite, ce qu’il n’a pas fait. avant l’accident ;

Attendu qu’au surplus, il apparaît également que JL AT a commis une erreur identique concernant CC détermirätion de CC daie à laquelle devait être changée l’hélice droite du F-OIQI, autre pièce à vie limite ; Qu’il est ainsi indiqué au sein du kardex du F-OIQ1 que les hélices ont un potentiel de 3000H/5 ans. que CC date de fabrication ou de dernière révision générale de l’hélice droite est le 11 mars 2002, et que CC date limite de dépose inscrite au kardex est le 2 octobre 2011, alors qu’elle aurait dû être le 11 mars 2007 :

Attendu qu’entendu sur ce point, JL AT a confirmé lors de sa garde à CG les informations inscrites au kardex mais a déclaré qu’il ne s’agissait pas d’une erreur, car il avait pris en compte CC date d’installation, comme date de début de vie de cette pièce :

Altentlu que BI AV a, de son côté, évoque une « confusion », en indiquant que CC date qui avait été prise en compte pour le début de vie de l’hélice droite du F-OIQ1 était le 2 octobre 2006, date de sortie de chantier de chez PR MOUNT£IN, moment où l’hélice avait été posée sur l’avion, CC date du 11 mars 2002 étant CC date de sa dernière révision, sans prendre toutefois en considération, une fois de plus, le fait que l’hélice avait déjà été utilisée, puisqu’elle avait été, à tout le moins, révisée le 11 mars 2002 ;

2 «l’absence d’adaptation du manuel d’entretien au contexte spécifique d’exploitation de

Attendu qu’il résulte de l’enquête et des débats qu’ayant participé à CC rédaction de l’édition 4 du manuel d’entretien de l’exploitant, JL AT n’a pas contribué à l’adaptation du manuel aux conditions spécifiques d’exploitation de l’aéronef en […], comme l’imposait CC réglementation en CC matière ét notamment le programme constructeur ;

Attendu que le nouveau manuel d’entretien concernant CC F-OIQ! aurait dû prendre en compte le fait que les nombreux décollages et aiterrissages sollicitaient davantage les câbles qu’à l’occasion de vols standards ;

Allendu que le nouveau manuel d’entretien de l’exploitant aurait également dû prendre en compte l’exploitation dite de l’aéronel en conditions sévères, soit en dessous de 2000 pieds, zone où les turbulences sont plus presentes comme le prescrit le programme constructeur, et l’impératif de prendre attache avec le constructeur en cas d’exploitation de l’aéronef en conditions sévères ;

Attendu qu’en participant à l’élaboration de l’édition 4 du manuel d’entretien d’AIR RQ, JL AT en sa qualité de responsable du bureau Études et Documents, aurait. dû respecter le suivi des consignes de navigabilité du constructeur qui lui imposaient d’adapter le manuel aux conditions spécifiques d’exploitation de l’aéronef F-OIQI, ce qu’il n’a pas fait ;

Attendu que ces omissions constituent des fautes caractérisées commise par JL AT dans l’exercice de ses missions ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses attributions, dans CC mesure où ces adaptations auraient dû le conduire à prendre allache

avec le constructeur. s’agissant d’une exploitation en conditions sévères, et à mettre en place des inspections spéciales à intervalles réduits, ou à tout le moins permettant de contrôler avec efficacité l’état d’usure des câbles, ce qui n’a pas été fait ;

Attendu que ces fautes caractérisées sont en lien avec l’accident d’aéronef du […] à RQ, dès lors qu’elles ont contribué à l’usure progressive des câbles de CC gouverne cle profondeur, jusqu’à leur rupture en vol le […] ;

3. Le défaut d’information des mécaniciens sur CC nature du câble équipant l’aéronet Twin Otter F-O1Q1 et son entretien

Attendu qu’il n’est pas contesté que JL AT a eu très tôt, dès CC réception des documents à CC livraison de l’avion F-OIQI, connaissance que l’aéronei était équipé de câbles en acier inox, à l’inverse des câbles en acier carbone équipant tous les autres Twin Otter de CC flotte ;

Attendu que JL AT explique qu’il s’en est rendu compte de cette singularité au moment où il a identifié une différence de « part number» sous lequel étaient référencés les câbles du F-O1QI :

Attendu qu’il a cependant indiqué, à l’instar de BI AV, qu’il n’a eu connaissance qu’après l’accident de l’aéronet F-O1Q1, de ce que les câbles en acier inox étaient plus sensibles à l’usure ;

Attendu qu’il 'est à encore pour le moins étonnant que JL AT, qui avait en charge le suivi de CC documentation technique des aéronefs et leur mise à jour, par le biais des abonnements, n’ait pas été au courant de CC forte propension à l’usure des câbles en acier inox, information qui était au demeurant connue dans l’histoire de l’aéronautique et dans CC documentation en CC matière, CC recommandation de CC FAA n°CE- 01-30 le 11 juillet 2001 n’étant qu’un des avertissements donnés ici par l’autorité américaine ;

Attendu qu’a contrario, JL AT indique qu’il savait que les câbles en acier inox ne devaient pas être graisses, à l’inverse des câbles en acier carbone ;

Attendu que s’il a informé son supérieur hiérarchique, en CC personne de BI AV, de ce que les câbles du F-O1QI étaient en acier iñox, force est de constater qu’il n’a pas jugé utile de répercuter cette spécificité auprès des mécaniciens et aide-mécaniciens d’AIR RQ, qui ont dès lors continué à graisser lesdits câbles et n’ont pas été avisés de leur plus grande fragilité en termes d’usure ;

Altendu qu’une telle omission constitue une faute caractérisée de CC part de JL AT, qui a contribué à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer au regard de ses fonctions et de son expérience en termes cle suivi de l’entretien des pièces à vie limite, ayant favorisé l’usure progressive du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur, jusqu’à sa rupture en vol le […] occasionnant l’accident du Tv/än Otter F-OIQI et le décès de 20 personnes ;

4-CC mise en service d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Attendu qu’en commettant plusieurs omissions et erreurs concernant le suivi des pièces à vie limites de l’aéronef Twin Oflter F-OIQI concernant les dates d’installation et de changement des câbles de CC gouverne de profondeur et de l’hélice droite. JL AT a contribué à CC mise en ligne d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité, mettant en clanger l’ensemble des passagers et de l’équipage, et ce jusqu’à l’accident du […] ;

' Attendu qu’en agissant de CC sorte, il a commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer :

Attendu qu’il y a lieu en conséquence cle déclarer JL AT coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ ;

— Sur CC peine-

Aitendu que JL AT est ne le 14 mars 1967 à […] ; Qu’il est B et père de trois enfants ;

Attendu qu’il est à ce jour sans emploi, bénéficiant selon ses déclarations lors des débats. de ressources à hauteur de 500,000 FCP par mois ;

Altendu que le bulletin n°1 de son casier judiciaire ne porie trace d’aucune condamnation ;

Attendu qu’il a contesté CC possibilité que le câble de CC gouverne de profondeur du F-OIQI ait pu se rompre en vol et occasionner l’accident aérien du […] et le décès de 19 passagers et du pilote de l’aéronef de CC compagnie AIR RQ ;

Attendu qu’il a nié avoir eu une quelconque responsabilité sur le plan pénal dans CC survenance de cet accident ;

Atiendu qu’il était néanmoins en charge de CC réclaction du programme d’entretien, sous CC responsabilité de BI AV et se devait de renseigner le kardex de l’aéronef F-OIQ1 avec exactitude, s’agissant notamment de CC durée de vie des pièces à vie limite et de CC date impérative à laquelle 'elles devaient être changées ;

Attendu qu’au regard des erreurs graves et regreltables qu’il a commises dans CC rédaction et CC tenue de ces deux documents essentiels pour ce qui concerne l’aéronet DHC-6 – F-O1Q1, constitutives de fautes caractérisées exposant autrui à un risque grave qu’il ne pouvait ignorer, en lien avec CC cause directe de l’accident qui est précisément CC rupture en vol du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur, il est à l’origine preniière des défaillances les plus graves en lient avec l’accident ;

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, du positionnement adopté par l’intéressé tout au long des débats et des éléments de personnalité le concernant. il y a lieu de condamner JL AT à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois avec sursis ;

Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termes des articles 221-8 et 131:27 du Code pénal, une interdiction à titre définitif d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir 'tout risque de réitération des faits :

: 4- Les faits reprochés à Z-CL AR, Responsable de Production au sein de CC SA AIR RQ- – Sur CC culpabilité

Attendu qu’il ressort de l’enquête que Z-CL AR est titulaire des diplômes suivants :

— un BEPC obtenu à NOUMEA en 1973 : – un Brevet Elémentaire de mécanicien aéronautique obtenu dans l’armée à ROCHEFORT ;

Attendu qu’après avoir été engagé dans l’armée aéronavale en 1975, il a, en raison du non-renouvellement de son contrat dans l’aéronavale, effectué une expérience dans le privé :

— dans le bâtiment à Saint Raphaël, – en Nouvelle Calédonie au poste de mécanicien dans CC société AVIAZUR, pendant 2 ans, et ensuite au sein de CC sociélé GARAVIA en tant que mécanicien aéronautique pendant 1 an ;

Attendu qu’il entre en 1986 au sein de CC SA AIR RQ en qualité de mécanicien, et en 1990, il devient contrôleur de production ;

Aitendu que lorsqu’il est interrogé dans le cours de l’enquête sur ses qualifications, Z-CL AR déclare : "Ma plus grande formation, c’est CC formation sur le tas, que j’ai effectuée pendant 3 ans en Nouvelle Calédonie, puis plusieurs autres formations au sein de CC compagnie AIR RQ » ; Qu’il précise à cet égard qu’il a eu, au sein d’AIR RQ, une formation de réglage moteur TWIN OTTER, une formation TWIN OTTER réalisée par M. MR BM (« formation de rafraîchissement »), une formation « facteur humain », gestion du personnel et encadrement ;

Attendu qu’il déclare en revanche ne pas avoir suivi de formation particulière en relation avec son emploi de production et qu’il a été nommé à compter de 2005, responsable de production au sein de CC SA AIR RQ « par promotion interne » et en raison de ses compétences ;

Attendu qu’il ressort de CC procédure qu’il exerçait les fonctions de responsable de production au moment de l’accident :

Altendu qu’à ce titre. il indique : « J’ai donc travaillé comme responsable de CC production AIR RQ jusqu’à ma retraite avec ce que l’on appelle « CC loi du Grand-Père » ;

Aitendu qu’il décrit ainsi en procédure ses fonctions de responsable de production :

— « J’étais le planificateur des visites, j’élaborais les dossiers de visite, et je distribuais à l’équipe de mécaniciens.« Nous entretenions trois TWIN OTTER et un quatrième qui ne volait plus, 3 beechcrait de AIR ARCHIPELS, celui du Haut-Commissariat, et des avions de particuliers ».

— « C’est moi qui était responsable de CC maintenance au […] ». (D753 feuillet 7) :

Attendu que JH AO dépeint également les fonctions de M. AR comme suit :

— « En ce qui concerne M. Z-CL AR, c’est le chef mécanicien de l’atelier AIR RQ. »

— « Il était, à l’époque des faits, responsable ce CC production de l’organisme d’entretien et de CC planification :

---

— - – - – - – Ê\Ïê}jü – - – - – - – - 48 8% L

» c’est-à-dire :

— qu’il devait s’assurer de CC réalisation des travaux d’entretien demandés par le bureau d’étude et de documentation sous CC responsabilité directe de M. BI AV ;

— qu’il devait respecter le programme d’entretien spécifique à chaque type de machine :

— et en sa qualité de chef mécanicien, il devait contrôler CC réalisation de travaux d’entretien à effectuer." ; Attendu qu’aux termes du MOE, le responsable production a un accès direct au Directeur Technique ;

Altendu qu’il est responsable de l’application des exigences contenues dans le MOE pour tout l’entretien en ligne et l’entretien en base. Il est également responsable des ateliers de révision des équipements. Il doit entre autre :

— vérifier CC compétence du personnel en fonction de son affectation,

— Établir un programme planifié de formation initiale et continue,

— Lancer des travaux suivant le bon de commande (ou le contrat)

— Gérer les travaux reportés,

— Vérifier CC disponibilité des outillages et instruments,

— Vérifier CC disponibilité des matériels,

— Définir et lancer cles travaux d’entretien sous-traités,

— Suivre CC sous-traitance,

— Rédiger et transmettre des compie-rendu d’état d’inaptituce au vol,

— Informer le responsable qualité en cas d’écart ;

Altendu que Z-CL AR avait en charge l’atelier de maintenance d’AIR RQ et ainsi sous ses ordres toutes les personnes travaillant « dans le hangar », soit six mécaniciens, autant d’aides-mécaniciens, trois électriciens EIR, les deux magasiniers et le peintre ; Qu’il était donc assurément « LE » technicien en chel d’AIR RQ ;

Attendu qu’il résulte de l’enquête et des déclarations de Z-CL AR qu’il a été amené à se déplacer chez l’Entreprise BK, choisi par JH AO comme mécanicien, car il était « chef de production, et de plus, le plus ancien de CC compagnie »; Que sa mission consistait dans une inspection technique générale de l’avion. à savoir CC vérification de CC corrosion, des criques éventuelles, CC vérification de tous les endroits visibles de l’avion, en ouvrant, par exemple les trappes » ;

Attendu que Z-CL AR ajoute qu’à cette occasion, il a eu accès à toute CC documentation de

l’avion, étalée sur une table dans un bureau technique, dans le but d’établir une liste des opérations restant à effectuer soit sur place, soit à J, ainsi qu’une liste des réparations déjà faites" ;

a

—  798.

« Æliendu que le responsable de production d’AIR RQ a alors décrit l’aéronef comme suit : "il était en configuration parachutiste avec une porte spéciale qui glissait de bas en haut à l’intérieur de CC cellule. L’avion était de couleur blanche, sale […] Lorsque j’ai enlevé les capots moteurs, j’ai constaté qu’il y avait de l’huile, de l’herbe partout. Cet avion m’a fait. penser à un avion de brousse" :

Attendu que s’agissant de l’état de l’aéronef à cet instant, Z-CL AR indique : & J’ai trouvé quelques petites criques à l’intérieur de l’aile droite » ;

Atiencu que pour lui, ces criques n’entraient pas dans CC catégorie des criques dites de « fatigtie » mais devaient étre en lien supposé avec un choc ;

Attendu qu’en tout état de cause, le responsable de production considérait que « ces criques n’empéchaient pas l’avion de voler » et qu’à l’inverse, « c’était surtout un argument pour faire baisser le prix", ce qui semble refléter le souci de CC compagnie AIR RQ de profiter des « imperfections » de l’aéronef pour en obtenir un meilleur prix :

Attendu que par CC suite, au cours d’un second déplacement à CALGARY, dans l’atelier de PR PS PT, Z-CL AR, qui devait alors vérifier les travaux qui avaient été effectués (en CC présence de M. AV) et organiser ùn vol de contrôle avec le pilote PP PQ, a de nouveau estimé « qu’il y avait encore des travaux à faire », en précisant : « après vérification de CC liste des travaux que j’avais établis, BI AV a estimé que certains de ces travaux devaient être faits chez PR PS, et que d’autres travaux par contre, pouvaient être différés jusqu’à l’arrivée de l’avion à J » ;

Attendu qu’à l’issue, Z-CL AR a remis un rapport de l’ensemble de ses notes sans donner un avis sur l’éventuelle acquisition de l’aéronef, estimant au final qu’à part les criques, il n’avait pas détecté « grand-chose de négatif» et que selon lui, «le niveau de corrosion était acceptable » sans expliciter néanmoins, tant en procédure qu’à l’occasion des débats, sur question du Tribunal, ce qu’il entendait précisément par « niveau de corrosion acceptable » ;

Attendu que ces cleux déplacements de Z-CL AR, en qualité de technicien émérite de CC SA AIR RQ au plus près du Twin Otter pour s’assurer de régularité des travaux entrepris et ceux qui demeuraient encore à faire, appellent plusieurs observations ;

Attendu, en premier lieu, qu’il est permis de s’interroger en pratique sur CC propension de Z-CL AR à consulter CC documentation cde l’aéronel de manière dynamique, et à en tirer toutes conséquences utiles sur le plan technique concernant CC teneur des réparations opérées et celles devant être réalisées en urgence, dès lors que CC documentation en CC matière était immanquablement éditée en langue anglaise et qu’il n’est pas contesté que M. AR ne comprend pas l’anglais aéronautique :

Attendu qu’en deuxième lieu, il est reconnu tant en procédure qu’à l’occasion des débats, que Z-CL AR, qui avait CC charge de vérifier l’état de l’aéronet chez BK, et qui a admis avoir enlevé les capots moteurs, n’a jamais procédé, de CC même façon, à une quelconque vérification/inspection de l’état des câbles équipant l’avion, en dépit du fait qu’il a pourtant lui-même rappelé au cours des débats que l’accès aux câbles de CC gouverne de profondeur d’un Twin Ofter était aisé et que l’élat de l’avion au moment de ses déplacements laissait à désirer ;

Attendu qu’il résulte de l’enquête et de l’avis des experts judiciaires que l’inspection des câbles de commande cl’aéronet fait partie de presque toutes les inspections d’aéronef et, dans une grande mesure, fait partie de CC catégorie qu’on appelle « pratiques courantes », qui sont en outre décrites de manière précises au sein du programme d’entretien du constructeur :

R – - \ËŸ} – 993

Attendu qu’en troisième lieu, les débats n’ont pas permis d’établir, avec justificatifs à l’appui, CC nature exacte des travaux programmés sur l’aéronel mais différés par BI AV pour être réalisés à J, M. AV demeurant évasif lors de l’audience, indiquant qu’il s’agissait de lâches annexes, destinés à équiper l’avion, comme CC mise en place du sigle de CC compagnie sur l’avion ;

Altendu qu’au demeurant, les investigations réalisées au cours de l’enquête et les débals ont pu mettre en évidence divers manquements commis par Z-CL AR dans l’exercice de ses fonctions, constitutifs de fautes caractérisées en lier âvec l’accident du […] :

1-Le non-respect du programme d’entretien spécifique à chaque type de machine

Attendu que JH AO a indiqué que Z-CL AR, en sa qualité ce responsable de production. devait respecter le programme d’entretien spécifique à chaque type de machine ;

Aitendu que Z-CL AR, qui a déclaré savoir que le service bulletin 523 émanant du constructeur (SB 523) lui imposait le changement des câbles cle direction et de profondeur tous les ans et les câbles d’ailerons tous les cinq ans, aurait dû, en tant que professionnel ayant eu à inspecter l’avion avant son arrivée à J, s’interroger sur CC nature des câtiles équipant le F-OIQI et CC possibilité qu’il puisse s’agit de câbles en inox ;

Attendu qu’en ne vérifiant pas ce point, Z-CL AR a manqué à son obligation cle respecter le programme d’entretien du F-O1Q1, contribuant ainsi à l’apposition de graisse sur les câbles en acier inox par les techniciens, au mépris des prescriptions du constructeur (tâche 18-6 note n°1), et favorisant au final l’ustre progressive du câble à cabrer de CC commande de profondeur, jusqu’à sa rupture en vol le […] ;

Altendu que cela constitue une faute caractérisée de CC part de M. AR, responsable de production,. ayant contribué à exposer autrui à un risque d’une pariculière gravité, qu’il ne pouvait ignorer au regard de ses fonctions et de son expérience en CC matière ;

Atiendu qu’en outre, Z-CL AR a admis en procédure ne pas avoir fait procéder à l’inspection spéciale prévue à CC section 4 du programme d’entretien en cas de forte turbulence lors de CC violente turbulence du 2 juillet 2007, alors qu’il avait été informé par CJ BA de celte turbulence et de l’existence de cette inspection spéciale ;

Attendu que Z-CL AR a nié, de manière évolutive, lors de l’enquéte avoir eu connaissance de CC violence de cétte turbulence, alors qu’il a été néanmoins informé de CC nécessité de remettre le capilonnage en cabine, et qu’un compte-rendu matériel (CRM) avait été rédigé par le pilote, qui avait refusé à l’issue de reprendre les commandes de l’avion sans une inspection de ce dernier; Que dans le nrème temps, M. AR reconnaît qu’il avait en charge le contrôle de CC bonne rédaction des CRM ;

Aitendu que celte omission constitue une faute caractérisée commise par Z-CL AR qui a exposé autrui à un risque d’une paiticulière gravité en lien avec l’accident du […], ne permettant pas un contiôle plus attentif des câbles de CC gouverne de profondeur ;

2-L’absence de préparation de dossiers de visites d’entretien de l’aéronet F-O1Q1 conformément à CC documentation constructeur

Attendu qu’en tant que responsable de production, Z-CL AR avait en charge CC planification

—  81 N°

\

des visites des aéronefs à entretenir, CC répartition des tâches des techniciens. mécaniciens et aides- mécaniciens, et CC préparation des dossiers de visite ;

Aitendu qu’il est avéré qu’il n’a signé aucun des dossiers de visite concernant le F-OIQI ;

Attendu qu’il en résulte une absence de maintenance cles câbles de CC gouverne de profondeur pendant au moins 800 heures, dans CC mesure où CC traçabilité de l’inspection check 2 du 22 février 2007 n’apporte pas CC preuve de CC réalité de l’inspection des câbles, en ce que notamment CC tension des câbles qui devait être faite, et l’utilisation d’un tensiomètre n’est pas renseignées ;

Attendu qu’au demeurant, Z-CL AR a reconnu au cours des débats, après avoir revu les documents établis pour l’inspection check 2 du 22 février 2007, que M. BL, qui avait apposé son trigramme concernant CC tâche relative à l’inspection des câbles, aurait dû être contrôlé à l’issue de sa tâche, ce qui n’a pas été fait ;

Attendu que Z-RK AR qualifie à l’audience le comportement de M. BL d'« erreur », ce dernier n’ayant « pas bien fait son travail », alors qu’il était précisément placé sous ses ordus ;

Attendu qu’au demeurant, il a été mis en éviclence au cours de l’enquéteque M. BL qui n’avait plus travaillé pendant deux ans dans le secteur de l’aéronautique, ne possédait plus, selon les enquêteurs, le privilège des APRS (approbation pour remise en service) liés à sa licence de maintenance au moment des faits :

Attendu qu’il résulle des investigations réalisées en procédure que Z-CL AR a également autorisé CC remise en service clu F-OIQI le 19 juillet 2007, après une visite check 6, en signant un certificat de remise en service, sans avoir au préalable sollicité des explications auprès du mécanicien placé sous son autorité, afin de connaître les raisons pour lesquelles CC case de vérification des câbles du pilote automatique et de l’environnement de CC gouverne de profondeur n’était pas signée, ce qui mettait en doute CC réalisation éffective de CC tâche :

Attendu qu’en agissant ainsi, alors qu’il avait CC responsabilité de CC préparation de ces dossiers de visite et d’assurer le contrôle de CC bonne exécution de ces dossiers permettant de s’assurer que les tâches d’entretien, en l’espèce concernant CC tension des câbles du F-OIQ1, soient effectivement réalisées, il a exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, ne permettant pas d’identifier l’usure importante des câbles du F- OIQI, contribuant à ierme à l’usure progressive de ces câbles. jusqu’à l’accident du […], qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses fonctions et de son expérience ;

3-L’absence de mise en œuvre de tous les moyens réglementaires mis à sa disposition pour alerter sa hiérarchie du manque de qualité dans les tâches de maintenance au niveau de l’atelier d’entretien-

Attendu que Z-CL AR a reconnii à l’occasion des débats, même RB le mot ne lui appartenait pas en propre. avoir agi avec « laxisme » dans CC tenue et le contrôle de l’atelier de maintenance d’AIR RQ :

Attendu qu’il déclare en garde à CG et confirme à l’audience : "j’ai tout fait pour que les mécaniciens adhèrent à cette politique (application dès normes de sécurité et de réglementation), mais ils ne m’écoutaient pas. J’avais beau essayé de les convaincre pour qu’ils suivent cette politique de qualité, mais rien n’y faisait. J’ai fini par baisser les bras. IA BB et moi étions dans CC même galère. Il n’arrivait pas comme moi à faire adhérer l’ensemble des mécaniciens et les techniciens à cette politique de qualité. Comme moi, il était

laxiste, il avait beau pousser des gueulantes, mais rien. Ni lui, ni moi n’avons rédigé de r«pport écrit pour

« un. – 1592 -

: signaler ce manque d’allant des mécaniciens. Comme moi, je pense qu’il a fini par baisser les bras. Il y a bien eu quelques comptes rendu verbal de fait à AV mais il n’y avait jamais de suite. C’était pas marrant pour nous. Quasiment à chaque audit ou sondage, il y avait des écarts ou des manquements de constater. C’étail devenu routinier. » ;

Attendu qu’il ajoute : « BB rencontrait les mêmes problèmes que moi. Il a été se plaindre aussi à AV. Rien ne se passait car AV n’allait pas voir les mécanos. il voulait les prendre sur le fait et CC, il les engueulait. Une fois, il a réunie quand même l’atelier pour leur demander de se ressaisir, mais rien. Une fois par semaine, il avait une petite réunion avec ous ceux de l’atelier ; AV parlait de CC situation, du moment et des choses qui n’allaient pas. Nous mettions à plat les choses qui les choses qui n’allaient pas. On parlait des écarls constatés. CC réunion finie, tout ce qui avait été dit, était aussitôt oublié et les chos»s continuaient comme avant, comme RB de rien »

Altendu qu’au final, Z-RL AR n’a pas rédigé d’écrit permettant d’informer sa hiérarchie avec précision sur les graves manquements qui existaient au sein de l’atelier quant à l’élaboration et au suivi des tâches de maintenance ;

Atuendu qu’à l’inverse de ce qu’il indique, cette situation a nécessairement eu un impact direct et concret sur l’accident du […] ;

Attendu qu’il en est ainsi de l’absence de contrôle de l’exécution de CC tâche du technicien BL concemant CC tension des câbles, et de l’absence de traçabilité de l’entrée et de CC sortie du tensiomètre qui aurait permis de s’assurer de l’effectivité du travail accompli par le technicien ;

Attendu qu’à cet égard, il importe de rappeler que Z-CL AR avait également en charge, au litre de ses fonctions, le contrôle de l’entrée et de CC sortie de l’outillage du magasin, tâche dont il ne s’est pas acquitté correctement en l’espèce :

Attendu que cette absence de suivi des tâches accomplies au sein de l’atelier de maintenance constitue une faute caractérisée commise par Z-CL AR, qui a n’a pas exercé l’autorité et le contrôle suffisant sur les mécaniciens et techniciens de l’atelier qui étaient sous ses ordres, et n’en a pas informé de manière précise et formalisée son supérieur hiérarchique et CC Direction d’AIR RQ, de sorte qu’il a contribué à exposé autrui à des risques d’une particulière gravité. en matière de suivi de l’entretien des câbles de gouverne de profondeur, en lien avec CC rupture du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur le […] ;

4- CC remise en service d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Attendu qu’en procédant à CC remise en service (APRS) de l’aéronef Twin Oftter F-OIQ1, en dépit des manquements aux prescriptions du constructeur relevées à son encontre, le 22 février 2007 (inspection spéciale de CC tension des câbles check 2) et le 19 juillet 2007 (après une visite check 6) sans assurer un contrôle effectif de CC bonne exécution de ces travaux et de CC conformité des tâches d’entretien selon les données approuvées (apposition de graisse sur les câbles en inox), Z-CL AR a contribué à ce que l’aéronef F-OIQI soit remis en service alors qu’il n’était plus navigable, ces omissions, qualifiées de fautes caractérisées ayant contribué à l’absence de détection de l’usure progressive des câbles de CC gouverne à cabrer, exposant l’équipage et les passagers du vol du F-O1QI le […] à une risque d’une particulièré gravité qu’il ne pouvait ignorer, eu égard à l’étendue de ses fonctions et de ses responsabilités ;

Attendu qu’il y à lieu, en conséquence, au regard de l’ensemble de ces éléments, de déclarer Z-CL AR coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ :

Z

[…]

16 )

«Sur CC peine-

Altendu que Z-CL RD AR est né le […] à […] ; Qu’il est B et père de 3 enfants :

Attendu que le bulletin n°1 de son casier judiciaire ne porte trace d’aticune condamnation ;

Attendu qu’il exerçait à l’époque des faits les fonctions de responsable de production au sein de CC compagnie AIR RQ, responsable à ce titre de CC maintenance le […] ; Attendu qu’il a été désigné par JH AO, notamment lors des débats, comme étant le meilleur technicien au sein de CC SA AIR RQ ;

Altendu qu’il a déclaré lors de l’audience ne plus exercer « pour le moment» qu’une simple fonction de mécanicien en aéronautique pour le compte de CC compagnie aérienne AIR ARCHIPELS à hauteur de 340.000 FCP par mois :

Allendu que RB Z-CL AR a déclaré à l’occasion de sa garde à CG, devant les gendarmes, que pour lui, « le plus probable, c’est le câble », force est de constater que pendant toute CC durée des débats, il a nié avoir eu une quelconque responsabilité sur le plan pénal dans l’accident aérien du […] :

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reproches, des fautes caractérisées reprochées à Z-CL AR en lien avec l’accident d’aéronef du F-O1Q1 le […], du fait que M. AR disposait de CC compétence, des moyens et de l’autorité nécessaire pour remplir ses fonctions au moment des faits, du positionnement adopté par l’intéressé tout au long des débats et des éléments de personnalité le concernant, il y a lieu de condamner Z-CL AR à CC peine de 24 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termes des articles 221-8 et 131-27 du Code pénal, Line interdiction à titre définiif d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

5- Les faits reprochés à IA _QUEMENEUR, Contrôleur de Production au sein de CC SA AIR RQ-

— Sur CC culpabilité

Attendu que IA BB est titulaire des diplômes suivants : – ESEU (examen spécial d’accès aux études universitaires, équivalent du baccalauréat), – Brevet Supérieur en aéronautique (équiÿalent du BTS), Attendu qu’il a effectué un peu plus de 17 ans dans l’armée de l’air (élève technicien à l’école de SAINTES, puis un an de spécialisation mécanicien avion à ROCHEFOR, affecté à CC base aérienne de COGNAC, en tant que mécanicien avion) ;

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— - €\«-:ÿ"'-. – 84 -

» Attendu qu’il a exercé comme mécanicien de piste, puis au service clépannage en qualité d’éducateur ;

Aitendu que IA BB a ensuite postulé dans le civil, puis a fait une période d’adaptation en entreprise en 2004, pendant 6 mois, chez AIR RQ ;

Attendu qu’à l’issue de ceite période, il a été embauché au sein de CC SA AIR RQ comme technicien aéronautique, en CDI; Qu’il apparait que c’est BI AV qui l’a embauché et que c’est JH AO qui a signé son contrat de travail :

Aitendu qu’à compter du 1^er mai 2005, suite au départ en retraite de M. Z-GW RM (chef de production), M. AR ayant pris sa place. M. AV a nommé IA BB à CC place de M. AR, en qualité de contrôleur de production ;

Attendu qu’il ressort de CC procédure et des auditions de M. BB, que ce dernier a bénéficié d’une formation sur DHC-6 en interne, auprès de MR BM. pendant 2 mois environ (couts théoriques et pratiques de CC «loi du grand-père ») et qu’à l’issue, il a obtenu CC qualification APRS, lui permettant d’intervenir dans certains domaines de CC maintenance ;

Attendu que IA BB exerçait donc les fonctions de « contrôleur production » au moment des faits ;

Attendu qu’à cet égard, il a déclaré en procédure que :

— le contrôleur production est chargé d’effectuer certaines tâches de contrôle. Il existe 3 types de contrôle au sein de CC C^ie AIR RQ :

— L’auto-contrôle : il est effectué par CC personne qui a fait CC tâche, il s’agit principalement de petites opérations, exemple : un changement de roues ; Selon IA BB, ce contrôle est « obligatoire et systématique » :

— Le contrôle croisé : il s’agit de personnes d’une même qualification, un technicien qui contrôle un technicien, exemple : celui quilest intervenu sur le moteur droit contrôle le moteur EA et vice-versa. '

— le contrôle du contrôleur de production : concernant les tâches complexes exemple, dans le cadre de dépose de commandes de vol, dépose de câbles (avec réglages uniquement). »

Attendu que IA BB a indiqué en outre lors de son audition par les gendarmes : « Mon rôle consistait également à contrôler les dossiers de visite. C’est le responsable ou contrôleur de production qui procède à l’APRS final (lors des visites) ;

Attendu qu’en pratique, il assure que s’il ne planifiait pas les visites (responsabilité de M. AR). il lui est arrivé de préparer des dossiers de visite, pour aitier M. AR dans son travail :

Attendu qu’il a précisé devant le magistrat instructeur, qu’en tant de « contrôleur qualité », il devait contrôler les entrées des pièces au magasin, l’enregistrement des PIREPS (panne rencontrée en vol par l’équipage) et des MAREPS (panne rencontrée par CC maintenance) ;

Attendu qu’à ce titre, il indique : « mes actions de contrôle qualité se matérialisent par un co:.trôle visuel à CC réception, sans test sans essai, je contrôlais l’état général, par contre, je contrôlais le document libératoire à chaque pièce. Je contrôlais le parallèle entre CC pièce et le document qui l’accompagne, afin de vérifier que CC

\_m ,c'- 85 7

pièce est conforme » ;

Attendu qu’il ajoute enfin qu’il avait en charge CC rédaction des rapports d’incidents techniques (RIT) en relation avec M. AV :

Attendu que JH AO résume, pour sa part, en procédure, de manière laconique les fonctions exercées par M. BB ainsi: « Quant à M. BB, il intervenait parallèlement à M. AR pour contrôler les tâches des travaux de maintenance. Tous deux rendaient compte à M. BI AV> ;

Attendu qu’aux termes du MOE, le contréleur production a un accès direct au Directeur Technique ; Attendu qu’il est le garant de CC bonne exécution et de CC conformité des tâches d’entretien selon les données approuvées ; Qu’il contrôle également CC conformité des matériels, instruments, outillages à l’arrivée, et à ce

titre doit entre autre :

— Vérifier que les opérations d’entreï_ien requises contractuellement avec l’exploitant ou le client sont exécutées et allestées conformément aux règles et procédures en vigtieur,

— Contrôler CC conformité des outillages et instruments,

— Contrôler CC conformité des matériels,

— Contrôler CC conformité des travaux non traités,

— Informer le responsable qualité en cas d’écart,

Attendu qu’en outre, le contrôleur production est également responsable facteurs humains.

Attendu que cette formation a pour objectif de sensibiliser les personnels des organismes de maintenance sur leurs limites physiologiques et psychologiques afin de leur donner les connaissances qui leur permettront d’identifier l’origine des erreurs et ainsi de les éviter ;

Attendu qu’à l’occasion de l’enquête, IA BB s’est plaint de ne pas avoir été suffisamment formé dans le cadre de ses fonctions de contrôleur qualité, et de s’être retrouvé en pratique « sous-chet de production », c’est-à-dire « juste clerrière M. AR », en charge également du contrôle de l’alelier, en l’absence de Z-CL AR ;

Attendu que IA BB, absent des clébais alors qu’il a été constaté qu’il avait une parfaite connaissance de CC clate à laquelle il était convoqué devant CC juridiction pénale, n’a jamais admis une

quelconque responsabilité dans CC survenue de l’accident du […] ;

Attendu qu’il a tout au plus indiqué : « Nous sommes forcément touchés car il s’agit de notre compagnie et l’accident a provoque CC mort de 20 personnes. Je n’ai aucune explication sur les causes de cet accident » ;

Attendu qu’au demeurant, les investigations menées par les enquêteurs dans le cadre de l’information judiciaire, le rapport d’expertise technique des expers judiciaires AM et AN et les différents témoignages recueillis, ont mis en évidence divers manquements commis par IA BB dans l’exercice de ses fonctions, constitutifs de fautes caractérisées en lien avec l’accident aérien du […] :

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+ 1-L’absence de contrôle effectif des dossiers de visite

Attendu que IA BB a admis qu’il lui était arrivé de préparer des dossiers de visite, de signer des bons de commande avec le visa P/O BB, notamment concernant le F-O1Q1, alors qu’il n’était pas habilité à le faire, pour aller plus vite, dans le but d’aider Z-CL AR dans son travail ;

Atrendu qu’il ressori de CC procédure que nombre de dossiers de visite, et notamment concernant l’aéronef F- O1Q1 n’ont pas fait l’objet de contrôles ;

Attendù qu’entendu sur ce point par le magistrat instructeur, IA BB n’a pas semblé particulièrement gèné, se réfugiant derrière l’explication suivante : « Il me semble que dans certaines compagnies, il n’y a même pas de contrôleur de production » ;

Attendu que s’agissant de CC check 2 du 22 février 2007 sur le F-O1Q1, dont le dossier a été constitué pai IA BB, en dépit de ce que CC carte IH n°18 imposait le contrôle des câbles et de leur tension, aticun contrôle de cette tâche n’est renseigné sur CC carte, ce que Z-CL AR a considéré comme étant « une erreur » ;

Attendu qu’en outre, l’effectivité même de l’exécution de CC tâche est remise en cause dans CC mesure où il n’apparaît pas que le tensiomètre pertinent pour cette tâche ait fait l’objet d’une sortie du magasin :

Attendu qu’à cet égard, ce défaut de traçabilité de l’outillage, récurrent au sein de l’atelier, était en l’espèce de CC responsabilité de IA BB, en qualité de contrôleur de production ;

Attendu que de CC même façon, l’enquête a fait apparaître qu’une visite check 6 a été programmée sur le F- O1QI et terminée le 19 juillet 2007 (dernière visite des 125h), dont Z-CL AR a signé l’APRS, mais qu’aucun contrôle du dossier de travail et notamment des émargements de chacune des tâches présentes sur les cartes de travail n’a été accompli ;

Attendu qu’au surplus, IA BB a reconnu qu’il avait rajouté sur certaines FIT (fiches d’instruction technique établies par CC compagnie aérienne AIR RQ) une mention manuscrite relative à l’immatriculation du F-O1QI, car elle était demandée au Kardex, et que les FIT n’avaient pas été mises à jour par le Bureau Technique ;

Attendu que sur ce point, IA BB a admis qu’il ne trouvait pas normal d’utiliser, en qualité de contrôleur de production, des FIT qui n’étaient peut-être pas adaptées au F-OIQNI ;

Aitendu que s’agissant de CC FIT établie le 19 février 2007, traduction du Service Bulletin (N°6/511 A – (D5S36- 10)), dont l’objet est « l’inspection du secteur de profondeur » à l’exclusion de toutes autres tâches, elle s’applique nécessairement aux avions désignés dans CC cartouche au jour de CC réclaction et/ou de CC vérification ;

Attendu qu’il est ainsi permis de s’interroger sur les raisons réelles de l’apposition de cette mention manuscrite, dans CC mesure où il résulte du procès-verbal établi par les enquêteurs à cet égard, que M. BM, rédacteur de CC fiche et M. RM, vérificateur, qui ont été amenés à intervenir sur ces opéfations et qui ont apposé leur signature sur CC FIT en question, indiquent avoir été surpris du rajout manuscrit de CC dénomination de l’aéronef F-OIQI au sein du cartouche :

Altendu qu’une telle surprise laisse perplexe sur le fait de savoir RB CC FIT en cause concernait également le DHC6- FOIQI. ou RB CC mention de CC dénomination du « F-O1Q1» a été rajoutée a posteriori par M.

lt: \äÈë – 87 -

1 L'4

: BB, ce qui entretient à nouveau un doute sur le fait que les contrôles inscrits sur cette FIT ont été effectivement appliques à l’aéronel F-O1QI :

Attendu qu’au demeurant, IA BB, absent lors de débats, n’a pu s’expliquer sur le moment précis auquel il a opéré ce rajout et sur les raisons de CC surprise des rédacteurs et signataires de cette FIT a CC CG de ce rajout montré par les enquêteurs ;

Attendu que IA NF a ainsi gravement manqué à ses obligations en qualité de contrôleur de production. qui étaient de veiller à ce que les opérations d’entretien requises contractuellement avec l’exploitant ou le client soient exécutées et attestées conformément aux règles et procédures en vigueur ;

Attendu qu’à l’inverse, en agissant de CC sorte, en ne procédant pas aux contrôles effectifs prévus par CC réglementation, alors qu’il avait en charge cle contrôler les dossiers de visite, de vérifier que tous les contrôles (auto-contrôles et contrôles croisés) étaient effectuës et les tâches validées par les signatures des techniciens possédant les APRS;, conformément aux prescriptions du constructeur, Z-CL AR a commis un faute caractérisée, conduisant en pralique à une absence de maintenance des câbles de CC gouverne de profondeur pendant au moins 800 heures ;

Attendu que cette faute caractérisée a nécessairement exposé autrui, et en l’espèce l’équipage et les passagers à bord du vol du F-O1QI le […], à un risque d’une particulière gravité. en ne permettant pas un contrôle effectif de CC tension des câbles de l’aéronef, ne permettant pas d’identifier l’usure importante du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur, conduisant à sa rupture en vol le […], et au décès de 20 personnes ;

2- L’absence de mise en œuvre de tous les moyens réglementaires mis à sa disposition pour alerter sa hiérarchie du manque de qualité dans les tâches de maintenance au niveau de l’atelier d’entretien-

Attendu que IA BB qui avait en charge CC traçabilité des pièces et de l’outillage de l’atelier ainsi que CC responsabilité de l’atelier en l’absence de Z-CL RN, a reconnu lors de son audition par CC gendarmerie qu’il avait constaté que « certaines pièces qui avaient été déposées, n’étaient pas étiquetées » ;

Attendu que tout comme Z-CL AR, il avait l’opportunité de dénoncer les graves manquements en termes de qualité au sein de l’atelier, mais qu’en dépit tie documents qu’il aurait rédigés à l’adresse de M. BN ei dont il n’a pas été retrouvé trace, aucun rapport écrit n’a été transmis à sa hiérarchie directe pour tenter d’endiguer ces graves carences ;

Attendu que de tels manquements ont pu avoir une incidence sur l’accident du […], ne permettant pas un contrôle effectif des câbles de gouverne du F-OIQI qui aurait dû être observé à intervalles réguliers et notamment lors des inspections spéciales des 22 février et 19 juillet 2007 ;

Attendu qu’à l’inverse, IA BB n’a pas hésité à relever devant les gendarmes le manque de personnel au sein de l’atelier et l’existence des pressions à l’époque. des faits pour qu’un appareil de reste le moins possible immobilisé en maintenance :

Attendu qu’il a ainsi indiqué, à titre d’exemple. que deux mois après l’accident, il a reçu un appel téléphonique de M. AO qui l’a enjoint de signer l’APRS concernant le Twin Otter QF (« RB tu n& signes pas, tu

auras affaire à moi »), alors même qu’il n’avait pas terminé son contrôle documentaire ; Qu’il a dû à cette occasion, sur conseil de M. LI CL, signer l’APRS, sans avoir termine ses opérations de contrôle ;

«JŸP’Ê 13

\.) – 88 -

» Attendu qu’un tel comportement constitue une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, compte tenu de ses fonctions et de ses responsabilités au sein de CC SA AIR RQ, en lien avec l’accident de l’aéronef F-O1QI le […] ;

3- CC remise en service d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Attendu qu’en procédant à CC remise en service (APRS) de l’aéronef Twin Oftter F-O1Q1,sans opérer de contrôle effectif sur les tâches programmées dans le cadre des dossiers de visite, IA BB a contribué à ce que l’aéronef F-OIQ) soit remis en service alors qu’il n’était plus navigable, ces omissions. qualifiées de fautes caractérisées ayant contribué à l’absence de détection de l’usure des câbles de CC gouverne à cabrer, et à leur rupture en vol le […], occasionnant le décès dè 20 personnes ;

Attendu qu’il y a lieu en conséquence de cléclarer IA BB coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ ;

— Sur CC peine- Attendu que IA BB est né le […] à BO ; Qu’il est B et père d’un enfant ;

Attendu qu’il exerçait les fonctions de contrôleur cle production au sein de CC compagnie AIR RQ au moment des faits ;

Attendu que son supérieur hiérarchique, BI AV, dit de lui : « J’ai eu quelques problèmes avec IA BB. Il espérait avoir CC place de responsable de production, mais après quelques erreurs qu’il avait commises, notamment une erreur de vérification du document libératoire qui lui avait valu une suspension provisoire de son APRS par le GSAC. Je ne pouvais pas décemment le laisser progresser. » ;

Attendu qu’il a en procédure ignorer les raisons du crash aérien du […], mais n’a pas hésité en revanche à mettre en cause le travail du GSAC et du SEAC, indiquant aux enquéteurs que pour lui, ces deux instances n’avaient pas fait leur travail en amont ;

Attendu qu’il a directement mis en cause CC politique de CC compagnie AIR RQ, plus tournée vèrs l’aspect commercial, selon ses clires ;

Attendu que des fautes caractérisées ont été cependant relevées à son endroit, en lien avec l’avènement de l’accident du […] ;

Attendu que pour autant, l’enquête a démontré que de par sa place et ses fonctions au sein de CC hiérarchie de CC SA AIR RQ, CC compétence, l’autorité et les moyens lui permettant d’accomplir avec efficacilé les tâches qui lui revenaient ;

Attendu qu’il n’a de surcroît pas considéré utile de comparaître à l’audience de jugement afin de répondre des faits qui lui étaient reprochées. alors même qu’il a été démontré qu’il avait eu connaissance par voie d’huissier et par son conseil de CC date prévue pour l’audience ;

Altendu que cle cé fait, aucun élément actualisé concernant sa situation familiale, professionnelle et ses ressources ne peut étre apporté à son égard ;

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, du positionnement adopté par l’intéressé, de son absence lors débats et des éléments de personnalité le concernant, il y a lieu de

\Êg7ëb -

» condamner IA BB à CC peine de 24 mois d’emprisonnement avec sursis ; Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termès des articles 221-8 et 131-27 du Code pénal, une interdiction à titre définitif d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une

compagnie aérienne clans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits :

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6- Les faits reprochés à CC SA AIR RQ, personne morale représentée par JE JF-

— Sur CC culpabilité -

Attendu qu’il résulte de l’enquête que CC société AIR RQ, filiale d’AIR J, voit le jour en 1967, avec l’ouverture de CC piste de RQ ;

Attendu qu’entre 1967 et 2010, CC compagnie aérienne AIR RQ assure CC navette entre l’aéroport de J-FAA’A et l’aéroport de TEMAE à RQ, en effectuant jusqu’à 40 vols quotidiens, les 17 kilomètres qui séparent les deux îles étant alors parcourus en 7 minutes de vol ;

Attendu qu’aux termes de l’extrait KBIS de CC société. actualisé au 28 septembre 2008, il s’agit d’une société anonyme, filiale d’AIR J, immatriculée le 23 avril 1968 au RCS PPT TPM 68 7 B (029 355), au capital de 285.300.000. FCP ;

Attendu que son siège social est situé à l’aéroport de J-BP et son objet social consiste notamment dans :

— l’organisation, CC gestion et l’exploitation de service de transports aériens de toute nature. – l’achat, CC fabrication, CC prise à bail en gérance d’appareils de navigation aérienne, – CC formation et l’entretien de tout personnel navigant,

— toutes opérations commerciales, industrielles ou financière, mobilières ou immobilières pouvant se rattacher à ces objets :. '

Attendu que l’administration ce CC société est assurée par son Président du Conseil d’Administration, en CC personne de Monsieur JE JF, né le […] à PAPEETE et par les administrateurs suivants : Monsieur LK NH, AIR J dont le représentant permanent étant LO AU (à l’époque ces faits, les administrateurs étaient LO AU, GB NI et JE JF représentant AIR J) :

Attendu que les investigations réalisées au cours de l’enquête ont mis en évidence qu’au moment des faits, CC gestion du maintien de CC navigabilité de CC flotte de CC compagnie aériehne AIR RQ est assurée par CC compagnie elle-même, selon le règlement de CC Partie M ;

Attendu que l’Organisme d’Entretien fait l’objet d’une surveillance par le GSAC, et qu’il est agréé par CC DGAC, le Certificat de Transporneur Aérien (CTA) étant délivré par le SEAC ;

e -- ot +4 90 -

» Atlendu que CC compagnie aérienne dispose donc de son propre Organisme d’Entretien agréé PARTIE 145, pour réaliser l’entretien des aéronefs DHC-6-300, l’agrément PARTIE 145 ayant été délivré initialement le 22 décembre 1993 ;

Attendu qu’il n’est pas contesté qu’au moment des faits, CC SA AIR RQ dispose de tous les agréments nécessaires pour son activité et qu’elle dispose d’une flotte d’une quinzaine d’avions : 4 TWIN OTTER DHC6 AIR RQ, 3 Beechrcrait 200 (AIR ARCHIPELS), […] (pour le Haut-Commissariat de CC République), […], […], […] et […] ;

Attendu, qu’au sein de l’enquête, les experts judiciaires, MM AM et AN ont indiqué dans leur rapport que CC compagnie AIR RQ avait su développer une organisation efficace dans CC mesure où :

— CC chaine de responsabilités, les tâches nécessaires au fonctionnement cle CC compagnie, les moyens de surveillance et d’agrement étaient concentrés au sein d’une même entité. et à QR les Autorités Françaises de contrôle ;

— Il n’était pas fait appel à CC sous-traitance pour les tâches de gestion de navigabilité ou pour l’entretien des avions ;

Attendu qu’au décours des débats, CC SA AIR MOOREAL, par l’intermédiaire de son conseil, a renchéri et s’est félicité de ce constat fait par les experts judiciaires :

Attendu toutefois que RB cette organisation a pu apparaître « efficace » sur le plan théorique au sein de l’organigramme de CC SA AIR RQ, force est de constater que le constat des experts est tout autre, après étude en pratique du fonctionnement de CC compagnie AIR RQ sui le plan de CC sécurité aérienne :

Attendu qu’à ce titre, MM. AM et AN mentionnent clans leur rapport d’expertise que « l’Organisme d’Entretien présente une organisation très approximative : environnement de travail, gestion du magasin, intervention cles mécaniciens, signatures et émargements approximatifs, ambiance… » ;

Altendu qu’il résulte, de surcroît tant des investigations réalisées par les enquêteurs, des rapports d’expertise technique versés en procédure, des nombreux témoignages recueillis et des débats, que cette organisation supposée vertueuse, s’est révélée en pratique totalement défectueuse pour garantir le respect à tous les échelons de CC compagnie. des règles fondamentales de sécurité en matière d’aéronautique, en particulier en lien avec l’aéronef F-OIQI ;

Attendu qu’aux termes de CC loi du 10 juillet 2000, RB une faute qualifiée doit être retenue à l’égard de l’auteur. personne physique, en présence d’un dommage causé indirectement, il n’en est pas de même concernant CC personne morale, vis-à-vis de laquelle une faute simple est toujours suffisante, dès lors que les manquements qui sont relevés à son encontre résultent de l’abstention de l’un de ses organes ou représentants, et s’ils ont été commis pour son compte ;

Attendu qu’en l’espèce, il ressort de l’information judiciaire et des clébats, après 11 ans de procédure, que de nombreuses fautes, manquements, négligences et omissions ont pu être relevés à chaque niveau de CC compagnie AIR RQ, commis par son Directeur Général (JH AO), son Directeur Technique (BI AV), son responsable du bureau et Etudes (JL AT), son responsable de production (Z-CL AR) et son contrôleur de production (IA BB), lesquels disposaient tous de l’autorité, de CC compétence et des moyens de s’acquitter de leurs tâches respectives, tant au niveau de CC gestion de CC navigabilité que dans CC réalisation de l’entretien de l’aéronef Twin Otier F-OIQI, en lien avec l’accident du […] ;

\_'\'\}' – - {"-',« «191 -

» Aitendu que les enquêteurs du BEA ont ainsi pointé du doigt au sein de leur rapport final divers manquements et omissions ayant pu contribuer à l’accident, à savoir :

— l’absence d’information et d’entraînement des pilotes sur une perle de contrôle en langage ; – l’omission des inspections spéciales par l’exploitant ;

— CC prise en compte incomplète par le constructeur et l’autorité de navigabilité du phénomène d’usure ; – CC prise en compte incomplète. par les autorités de navigabilités, les exploitants aéroporuaires et les exploitants d’aéronefs des risques liés au souffle des réacteurs ;

— les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l’activité de l’avion au regard de ce type d’exploitation ;

Attendu que de leur côte, les experts judiciaires, AM et AN, ont conclu au sein de leur rapport d’expertise que l’usure du câble à cabrer de CC gouverme de profondeur et sa rupture en vol le […] étaient dus à « une quasi-absence de prise en compte des conditions d’exploitation particulières, à de graves négligences de CC part d’AIR RQ dans CC gestion de CC navigabilité et dans CC réalisation de l’entretien » ; Attendu due de manière plus précise, il a été rappelé les différentes fautes et négligences commises par chacun cles responsables de CC compagnie :

— depuis sa Direction Générale (JH AO), coupable notamment de ne pas avoir mis en place une organisation garantissant CC conformité permanente aux normes requises en matière de sécurité et une communication intèrne de qualité permettant l’échange dynamique et réactif de l’information parmi les divers employés d’AIR RQ au sein dela hiérarchie en matière de sécurité,

— en passant par l’absence d’élaboration par CC Direction Technique (BI AV et ses subordonnés) d’un manuel d’entretien et d’un kardex conformes aux préconisations du constructeur, à CC réglementation en vigueur en matière de sécurité et adapté aux conditions d’exploitation de l’aéronef, contribuant au final à l’usure progressive des câbles de CC gouverne de profondeur, à l’absence d’inspection de ces câbles et de tout contrôle effectif des tâches d’entretien qui aurait pu permettre CC détection de cette usure importante,

— jusqu’à CC remise en service d’un aéronef ne répondant pas aux exigences de navigabilité (notamment concernant CC durée de vie des pièces à vie limite des câbles de gouverne de profondeur) occasionnant CC rupture en vol du câble à cabrer le […] au sein du Twin Otter F-O1QI, entraînant le décès de 20 personnes (passagers et commandant de bord) ;

Attendu que RB, en aviation, le risque zéro n’existe pas, l’objectif d’une compagnie aérienne comme celle d’AIR RQ, aurait dû être de le faire tendre vers zéro, CC sécurité des vols devant servit de lien transversal entre tous les services impliqués dans CC réalisation des vols ;

Attendu qu’en l’espèce, le cloisonnement et l’absence de communication réelle et constructive entre les différents services de CC compagnie AIR RQ, (CC Direction Générale, CC Technique, les Pilotes, et l’Atelier), l’absence de règlement effectif des conflits entre personnes et entre services, le laisser-aller dénoncé par les responsables dans CC gestion au quotidien de l’atelier et des tâches d’entretien, ont contribué immanquablement à abaisser le niveau de sécurité que l’on est en droit d’attendre d’une compagnie aérienne et à créer un « climat » favorable à l’accident, ce que d’aucuns, pilotes ou techniciens ont dénoncé comme étant un événement prévisible ;

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« 92 .

: Aitendu qu’il est manifeste que les différentes fautes et abstentions fautives commises par les responsables personnes physiques de CC compagnie aérienne AIR RQ, l’ont été dans l’intérêt et pour le compte de CC SA AIR RQ, qui a privilégié une politique de rentabilité au détriment de l’objectif premier, à savoir CC sécurité ;

Attendu qu’après les faits, il résulte de CC procédure que le lendemain même, les rotations au sein de CC compagnie AIR RQ ont repris, avec les autres TWIN OTTER disponibles, et deux pilotes à bord pour rassurer les équipages, sans même que CC cause de l’accident ne soit clairement identifiée ;

Attendu que ce choix de reprendre de manière précipitée les vols avec des aéroneis de même type, le lendemain d’un crash aérien ayant causé le décès de 20 personnes dans ces conditions inexpliquéees, révèle une fois de plus le souci pour CC SA AIR RQ d’assurer l’impératif de rentabilité avant celui de CC sécurité ;

Attendu qu’entendu lors des débats sur le fait de savoir RB CC compagnie AIR J aurait adopté le même comportement soit CC reprise, dès le lendemain, des vols sur Twin Otter sans que les raisons d’un crash soient clairement établies, M. JE JF, représentant de CC personne morale SA AIR RQ, et désormais Dirigeant Responsable d’AIR J, a, après une longue hésitation, convenu que pour lui, c’est l’impératif de. sécurité qui devrait alors primer ;

Altendu que l’enquête a également permis de révéler que quatre jours après l’accident du DHC6 F-OIQ1, soit le 13 août 2007, alors que les procédures de sécurité auraient dû être maximales, le pilote du F-OHJG quittait son aéronef en piste sur le tarmac de l’aéroport de RQ, moteurs lournanis, après avoir débarqué ses passagers et alors même que l’embarquement des passagers suivants était en cours, pour récupérer quelque chose, laissant le cockpit vide et les hélices en train de tourner ;

Attendu qu’en outre, les gendarmes constataient ensuite que l’aéronef décollait avec un seul pilote à bord, alors que depuis le crash du.[…], le co-pilotage avait été appliquë par CC compagnie pour rassurer passagers et équipage ;

Attendu qu’enfin, les investigations réalisées par les enquêteurs à l’aéroport de RQ, meitant en évidence qu’à l’occasion des escales de 10 à 12 minutes cles aéronefs d’AIR RQ. les pilotes restaient à bord de leur aéronef et n’effectuaient ainsi aucun contrôle visuel de leur appareil, ce contrôle n’étant au demeurant pas fait pas les agents d’escale ;

Aitendu que ces constats témoignent CC encore de CC « légèreté » avec laquelle CC compagnie aérienne considère, quelques jours après l’accident, le respect des règles de sécurité :

Attendu qu’au demeurant, le 14 septembre 2007, il ressort de CC procédure que CC Direction de l’Action Civile immobilise les avions d’AIR RQ, une mission d’inspection ayant constaté des irrégularités dans les procédures d’entretien et des manquements concernant CC traçabilité des pièces détachées ;

Attendu que le 20 septembre 2007, soit 6 jours après, CC SA AIR RQ reçoit CC notification du rétablissement de l’agrément de son atelier de maintenance cle CC Direction Générale de l’Aviation Civile :

Aitendu que cette décision fait suite à un plan d’actions présenté le jour même par CC société autour de 4 axes :

— engagement ferme de CC maison mère AIR J de fournir tous les moyens nécessairrs à CC mise en œuvre du plan d’actions élaboré.

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— actions à cour! terme ayant pour objectif CC mise en place immédiate de mesures et procédures garantissant le respect cles exigences applicables, sous CC supervision des personnels d’AIR J.

— actions à cour terme (fin septembre 2007) pour CC redéfinition et CC remise en conformité des

processus/procédures et pour CC formation des procédures ;

— actions à long terme permettant de provoquer un changement de culture au sein de l’entreprise et CC mise en place d’un dispositif de contrôle continu interne ou délegué ;

Attendu qu’en dépit de cela, les nombreux écarts relevés par les enquéteurs entre 2003 et 2008, ainsi que l’incident survenu aux Marquises, le 16 décembre 2007, sur le DHC&-300 F-OIQF (erreur de maintenance et de contrôle concernant le positionnement d’un câble sur une poulie occasionnant une usure du câble) sont autant de révélateurs de l’incurie régnant au sein de CC compagnie AIR MOORE en termès de respect et de contrôle des règles de sécurité, 4 mois à peine après le crash aérien du […], et en dépit des préconisations du BEA ;

Attendu qu’au regard de l’ensemble de ces élémenis, il y a lieu de déclarer CC S.£.. AIR RQ, personne morale représentée par M. JE JF, coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ, occasionnant le décès des 19 passagers et du pilote de l’aéronel Twin OTTER F-OIQI :

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— Sur CC peine-

Attendu que le bulletin n°1 de CC SA AIR RQ ne comporte aucune mention ni condamnation à l’époque des faits en cause ;

Altendu qu’à l’audience, CC SA AIR RQ, par l’intermédiaire de son représentant légal, a indiqué comprendre CC douleur des familles en deuil, tout en considérant n’ayant aucune part de responsabilité sur le plan pénal dans l’acciclent cl’aéronef du […] ;

Attendu qu’aux termes de l’enquête et des débats, il apparaît que CC personne morale porte néanmoins une responsabilité centrale dans les faits en cause, une compagnie aérienne se devant en toutes circonstances de privilégier CC sécurité des vols, de ses passagers et de son équipage, avant toute impératif de rentabilité commerciale, l’avènement d’un nouveau dysfonctionnement en lien avec le montage irrégulier d’un câble sur un autre appareil de type Tw:in Otter, 4 mois après l’accident du […], traduisant CC encore l’absence de prise en compte effective de CC sécurité au sein de CC compagnie aérienne ;

Attendu qu’à CC lumière des nombreuses fautes caractérisées reprochées aux principaux responsables de CC société, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, du positionnement adopté par CC SA AIR RQ tout au long des débats par le biais de son représentant légal, et des éléments de personnalité concernant CC compagnie aérienne, il y a lieu de CC condamner à CC peine de 25.000.000 FCP (Vingt Cinq Millions de Francs Pacifique) ;

Attendu qu’il convient en outre de prononcer à son encontre, aux termes des articles 221-8 et 131-27 du Code pénal, une interdiction à titre définitif d’exercer toutes activités ayant pour objet, directement ou indirectement :

— l’organisation, CC gestion et l’exploitation, sous quelque forme juridique que ce soit, de service de transports aériens de toute nature et subsidiairement de tous transports maritimes ou terrestres.

Mur / NSX V.. 94 -

— l’achat, CC fabrication, CC prise à bail en gérance ou selon tout autre mode, d’appäàreils de navigation aérienne, et de tous autres matériels accessoires, qu’ils soient utilisés dans les airs, à terre ou suir CC mer ;

— CC cession, CC location, CC mise en gérance de tels appareils ou matériels, – Toutes opérations commerciales de representation, achat, vente, desdits appareils et matériels ;

— CC formation et l’entretien de tout personnel navigant, fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits :

— CC participation de CC société dans toutes les opérations conimerciales, financières ou industrielles pouvant se rattacher à l’un des objets précités, par voie de création de sociétés nouvelles, d’apports, souscriptions ou achats de titres, droits sociaux, obligations ou pars d’intérêts, fusions, alliances, associations en participation, achats de fonds de commerce ou autrement ;

— et généralement toutes opérations commerciales, industrielles et financières, mobilières et immobilières pouvant se rattacher directement ou indirectement aux objets ci-dessus spécifiés ou pouvant étre nécessaires ou utiles à sa réalisation :

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Attendu qu’à l’occasion de l’enquête et tout au long des cébats, il apparaît que les principaux responsables d’AIR RQ. et notamment JH AO et AV se sont réfugiés derrière le fait que les – autorités de contrôle avaient délivré un certificat de navigabilité et validé le programme d’entretien du F-OIQI, pour rejeter toute responsabilité les concernant en CC matière ;

Attendu que s’il est patent, cependant, que l’enquête et les débats ont mis en évidence l’incurie manifeste régnant au sein de CC SA AIR RQ et parmi ses principaux responsables chargés d’assurer chacun à son niveau, le respect du principe de sécurité de CC compagnie aérienne, ayant conduit au final à l’accident du […], les autorités administrativés ne sont pas exemptes de critiques dans le cadre de leur mission de contrôle à j’endroit de CC compagnie AIR RQ ;

B- Les défaillances au sein des contrôles externes de CC SA AIR MOORE A-

Attendu que l’enquête et les débats ont également mis en relief des défaillances dans le cadre des contrôles externes de CC S.A. AIR RQ, exercés tant par le G.S.A.C. (Groupement pour CC Sécurité de l’Aviation Civile) dont le représentant en […] était à l’époque des faits, JY BR, que par le S.E.A.C. (Service d’État de l’Aviation Civile) dont le Directeur était JI JJ ; Attendu qu’à cet égard, MM AM et AN, experts judiciaires, indiquent dans les conclusions de leur rapport d’expertise : « Les autorités de l’Aviation Civile n’ont pas détecté les dysfonctionnements de CC compagnie » ;

Attendu qu’aux termes de l’arrêt de CC Chambre de l’Instruction de CC Cour d’Appel de PAPEETE du 25 juillet 2017, M. BQ, représentant du GSAC local, et M JI JJ, Directeur de l’Aviation Civile, sont renvoyés devant CC juridiction de jugement des chefs d’homicide involontaire en lien avec l’accident d’aéronef du Twin Otter F-O1QI du […], s’agissant d’un défait de diligences normales ayant créé ou contribué à créer CC situation qui a permis CC réalisation du dommage (CC rupture du câble de gouverne de profondeur) ou

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. 195 -

: h’ayant pas provoqué les mesures permettant à l’éviter (inspections qui auraient permis d’éviter CC rupture du câble), constitutif de fautes caractérisées exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’ils ne pouvaient ignorer, compte tenu de leur parcours. professionnel, des moyens qui étaient les leurs et des

fonctions qu’ils exerçaient tous deux au moment des faits :

1-Les faits reprochés à JV _ BR, représentant du _ _ GSAC en […]

— Sur CC culpabilité

Attendu qu’il résulte de l’audition de LI MV, anciennement employé au sein cles services centraux du G.S.A.C., entendu en qualité de témoin lors des débats, qu’au moment des faits :

— le G.S.A.C. est un groupement d’intérêt économique habilité à exercer des missions d’expertise, d’instruction, de contrôle et de vérification, et à délivrer certains documents, dans les cas, les conditions et selon les limites fixées par l’arrêté du 20 décembre 2005, qui constitue une véritable délégation de compétence, issue de l’habilitation du Ministre des Transports ;

— le G.S.A.C. assiste CC D.G.A.C. dans le domaine de CC certification ;

— le G.S.A.C. met èn œuvre. dans le cadre de l’entretien des aéronefs, CC politique d’entretien basée sur les agréments, veille à ce que les organismes de maintenance soient en conformité avec les agréments applicables et s’y maintiennent, et participe à CC validation des programmes d’entretien ;

Attendu que le G.S.A.C. a été mis en examen le 18 décembre 2012 par le juge d’instruction du chef d’homicide involontaire consécutivement à l’accident de l’aéronel F-OIQ1 du […], et qu’il a été dissous le 1^er janvier 2013 ;

Attendu que pour autant, il apparaît en procédure qu’au moment des faits, M. BR était le seul représentant en […] du G.S.A.C. :

Attendu qu’il ressort ainsi de l’audition de M. BS devant le magistrat instructeur, qu’en qualité d’inspecteur du G.S.A.C en […], NJ BR avait trois fonctions définies à l’époque des faits, établies conformément aux missions du GSAC local, soit :

— le maintien de l’agrément des organismes d’entretien ;

— l’analyse des programmes d’entretien dans le cadre de CC compagnie aérienne en cause ;

— le renouvellement des certificats de navigabilité des aéronefs exploités en transport public ;

Attendu qu’à ce titre, M. BR a déclaré lors de son audition par CC gendarmerie et confirmé lors des débats : « Sur CC plate-forme de J-FAA’A et l’ensemble de CC […], je suis chargé de CC partie surveillance des organismes d’entretien basés en […]. Ces deux surveillances sont

basées sur cles exigences réglementaires, communes à toute l’EUROPE » ;

Attendu qu’il ressort de l’enquête que le représentant du GSAC en […] a été amené à intervenir à différents stades de CC vie de l’aéronef Twin Olter DHC6-300 F-OIQI, à savoir : – à l’occasion de l’examen de navigabilité du F-OIQ1 avant son classement au sein de CC compagnie AIR @ v 1, ŸÊ.'\Ï : 96 – …..

RQ en CG de l’octroi par CC Direction de l’Aviation Civile du certificat de navigabilité concernant l’aéronef ;

— lors du passage à l’édition 4 du programme d’entretien du F-OIQI ; – lors de déclenchement de diverses inspections (audits, sondages) ;

Attendu qu’au demeurant, il résulte tant des investigations réalisées en procédure que des débats que les différents contrôles opérés par M. BR concernant l’aéronef Twin Ofter DHG-300 F-O1Q1 de CC compagnie AIR RQ, ont tous été défaillants jusqu’à l’accident du […] ;

1-L’absence d’identification des erreurs contenues au kardex concernant les pièces à vie limite lors de l’examen de navigabilité en CG de CC classification de l’aéronet DHC6-300 F-O1QI et de l’octroi du certificat de navigabilité

Attendu qu’il résulte de CC procédure et des débats que l’intégration d’un nouvel aéronef au sein d’une flotte aérienne constitue une étape décisive dans CC vie d’une compagnie aérienne et nécessite un contrôle spécifique de CC part de l’organisme d’entretien et des contrôles par l’autorité administrative, en CG d’obtenir le certificat de navigäbilité :

Altendu que le certificat de navigabilité est précisément le document administratif autorisant un avion à voler, attestant ainsi de l’aptitude au vol de l’avion ;

Attendu qu’à cet égard, il est apparu à l’occasion de l’enquête et des clébats que le remplacement de ces pièces ou composants, au plus tard à CC limite précisée dans le document approuvé, est obligatoire pour maintenir CC navigabilité de l’appareil :

Attendu qu’il est avéré que le non-respect de ces limites conduit à CC suspension de CC validité du certificat de navigabilité et qu’il est donc obligatoire d’en assurer CC traçabilité et le suivi de manière satisfaisante ;

Attendu que le contrôle de l’autorité administrative est en outre nécessairement renforce lorsqu’il s’agit d’un aéronef usagé, en provenance d’un Etat tiers, dont l’ensemble de l’avionique a été déposé à l’étranger, ce qui est le cas en l’espèce. s’agissant du Otter DH6-300 F-O1QI ;

Attendu qu’en l’espèce, M. BT se devait de prendre en compte toute CC vie de l’aéronef depuis sa production. l’évaluation des conditions effectives d’entretien précédentes de l’aéronef (qualifications des organismes ayant réalisé les travaux, traçabilité des travaux réalisés), le càs échéant identification des travaux à refaire, et identification de CC visite de recalage après analyse de l’ancien programme d’entretien, ainsi que s’agissant de l’étude de CC conformité des pièces à vie limite au regard de CC réglementation établie par le constructeur ;

Attendu qu’à ce titre, NJ BR a reconnu lors de son audition par les enquêteurs qu’il a été amené à effectuer différentes opérations de contrôle, comprenant une inspection tant documentaire que physique de l’aéronef F-OIQ1 en CG de sa classification et de l’obiention du certificat de navigabilité ;

Attendu que le prévenu a en outré déclaré lors des débats qu’à cette occasion, il avait procédé au contrôle des pièces à vie limite, qu’il a estimées à une centaine de pieces sur le F-OIQI, qu’en l’espèce, CC demande de classification de l’aéronef a été reçue le 4 octobre 2006 et que le dossier a été transmis à PARIS le 10 novembre 2006 pour obtention du certificat de navigabilité ;

Attendu que ce contrôle approfondi de CC navigabilité, qui reprend toute CC vie de l’aéronef, auvait dû permettre à M. BU, inspecteur du GSAC, de se rendre compte de ce que le câble de gouverne de profondeur de l’aéronef F-OIQI n’avait pas été remplacé le 2 octobre 2006 à 30.005 heures de vol au sein de l’atelier de PR PS, comme indiqué de manière erronée par M. AT au sein du kardex, mais le 11 mars 2005 à 29.652 heures de vol et 48.674 vols par l’entreprise BK ;

Attendu qu’à ce titre, il appartenait à M. BQ de solliciter l’organisme d’entretien afin qu’il modifie CC date mentionnée dans le kardex fixant le point de départ à partir duquel le délai d’un an de vie limite de CC pièce devait être appliqué ;

Attendu que de même, ce contrôle approfondi aurait dû permettre à M. BR d’identifier l’erreur commise au sein du kardex renseigné par M. AT concernant CC date d’installation de l’hélice droite de l’aéronef et par voie de conséquence CC date limite à laquelle le changement cle cette pièce devait être opéré (11 mars 2007 au lieu du 2 octobre 2011) ;

Attendu que le représentant du GSAC se devail également de prendre en compte CC « vie antérieure » de l’aéronef et l’utilisation antérieure des câbles de CC gouverne de profondeur et de l’hélice droite, le cas échéant

selon CC règle du prorata temporis que M. BQ connaissait dans le cadre d’autres fascicules du GSAC, pour calculer les dates auxquelles ces pièces se devaient d’être effectivement changées ;

Attendu qu’au lieu de cela. force est de constater qu’en pratique, M. BV s’en est tenu, dans le cadre de son coritrôle, aux seules mentions figurant dans le kardex renseignées par M. AT, à savoir les dates d’installation erronées de ces pièces (câbles de CC gouverne de profondeur et hélice droite) et le délai théorique fixé par le constructeur pour le changement effectif de ces pièces ;

Aitendu que les débats ont démontré que l’inspecteur du GSAC avait accordé une confiance pour le moins excessive dans le contrôle interne opéré les différentes instances de CC SA AIR RQ, pour considérer à toit.que les mentions portées au sein des documents de référence étaient nécessairement, dans CC pratique, conformes aux préconisations du constructeur ;

Altendu qu’en agissant ainsi, en faisant preuve d’un laxisme inacceptable dans le cadre de son contrôle, Imsperteur du GSAC a laissé perdurer une erreur grave concernant les dates butoirs de changement de ces pièces à vie limité, en violation des préconisations du constructeur, et a dès lors manqué gravement aux obligations professionnelles qui étaient les siennes ;

Attendu que cette négligence constitue en l’espèce une faute caractérisée, ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, l’absence d’identification des erreurs portées sur le kardex concernant en particulier CC date réelle d’installation des câbles de CC gouverne de profondeur, à l’occasion de l’examen de navigabilité avant octroi du cenificat de navigabilité, ayant contribué à entretenir dans l’esprit de l’exploitant l’erreur selon laquelle les câbles de gouverne devaient être changés au plus tard le 12 octobre 2007 ;

Altendu que cette erreur grossière est 'à l’origine directe de l’usure progressive de ces câbles et au final, de leur rupture en vol le 0[…], occasionnant le décès des 19 passagers et du piloie de l’aéronef F-OIQ1 ;

2- CC validation d’un programme d’entretien non conforme aux préconisations du constructeur lors du

Attendu que M. GW NK, employé à l’époque des faits par le SEAC, déclare clevant les enquêteurs : « CC tâche de vérification de CC conformité du programme d’entretien incombe intégralement au GSAC telle que prévue par l’arrêté d’habilitation du GSAC de décembre 2005 signé par le ministre des transports » ;

Attendu que M. NL NM, superviseur au département Maintenance et Gestion de Navigabilité de CC direction des méthodes de l’OSAC (organisme ayant remplacé le GSAC) précise lors de l’enquête, les étapes conduisant à l’approbation d’un programme d’entretien à partir du dépôt d’un projet d’un exploitant :

Attendu qu’il envisage, à ce titre, deux hypothèses :

— hypothèse du nouvel exploitant qui dépose un programme d’entretien : l’examen de ce programme d’entretien est opéré par le responsable de surveillance, avec transmission d’une recommandation d’approbation au SEAC-

— hypothèse de l’évolution d’un programme d’entretien déjà approuvé :

— en cas cle modification mineure : nécessité d’un examen du programme d’entretien et d’une approbation délivrée par le responsable de surveillance.

— en cas de motiification majeure : nécessité d’un examen du. programme d’entretien par le responsable de surveillance et de CC transmission d’une recommandation au SEAC pour approbation ;

Attendu qu’GW NK ajoute au sein de son audition : « Nous n’avons pas à formuler un quelconque avis sur le programme d’entretien. CC société dépose une nouvelle édition auprès du GSAC local. Cet organisme fait faire toutes les corrections nécessaires pour que cette nouvelle édition soit conforme aux règlements. Nous recevons le document final du GSAC qu’il a validé avec un avis favorable pour approbation. Nous transmettons au directeur du SEAC le manuel d’entretien avec un courrier type, accompagné de l’avis du GSAC, pour signature de CC lettre d’approbation.

Attendu qu’il indique enfin : « Je précise qu’une nouvelle édition est traitée comme est traitée un amendement majeur ce l’ancienne édition" ;

Atiendu qu’en défense, M. BR prétend qu’il n’avait pas à analyser, en l’espèce, de manière complète le nouveau programme d’entretien, mais seulement CC modification ou CC proposition, et sa conformité ou non à définition du construcieur ;

Attendu que pour autant, il ressort clairement de CC procédure et des débats que l’élaboration d’une nouvelle édition du programme d’entretien du DHC6-300 F-O1Q1, avec le passage aux IH ND ce qui impliquait CC mise en place d’une nouvelle philosophie au sein du programme d’entretien, constituait nécessairement, au regard notamment de l’avis des experts judiciaires., un changement d’ampleur impliquant un contrôle approfondi du programme d’entretien en cause ;

Aitendu que dans ce cadre, il est manifeste qu’JV BR, représentant du GSAC, organisme de contrôle en charge de CC surveillance des compagnies aériennes en matière de sécurité, n’a pas identifié les lacunes figurant au sein de CC nouvelle édition du programme d’entretien établie par les instances d’AIR MOORELA :

Attendu qu’à cet égard, s’agissant de CC section VI-4 relative aux câbles de commande. de profondeur, ne comportant plus de référence à CC tâche 18-22 (contrôle de CC tension), au contraire des instructions du constructeur, il apparait que cette tâche est complexe car le constructeur a fixé 2 butées : 3 mois/400 heures ;

Aitendu qu’en dépit des assertions des représentants du BEA notamment à l’occasion des débats qui ont consicléré que le choix de CC butée revenail à l’exploitant, MMM AM et AN, experts judiciaires et le

— constructeur BY ont déclaré que ce choix s’imposait à l’exploitant ;

Aliendu que M. BR a également déclaré lors de l’enquête, ce qu’il a ensuite réitéré lors des débats : « ce n’est pas un choix. Il doit se conformer aux programmes définis par le constructeur. Les échéances peuvent étre récluites mais pas allongées. Danñs le cas précis que vous me demandez, c’est CC première butée atteinte qui doit être prise en compte" ;

Attendu que dans ce contexte, il est manifeste que l’inspecteur du GSAC n’a pas identifié CC suppression abusive du critère des 3 mois au sein de CC dernière édition du programme d’entretien du F-OIQI ;

Attendu que les experts judiciaires AM et AN indiquent que le critère des 3 mois aurait dû être appliqué 3 fois pendant CC période d’exploitation du FOIQI par CC compagnie aérienne AIR RQ, mais que cela n’a pas été le cas, cette butée ayant été supprimée à CC faveur d’un programme d’entretien antérieur, suppression validée par M. BR à CC faveur de CC nouvelle édition du programme d’entretien de l’aéronef ;

Attendu que de surcroît, M. BR n’a pas identifié CC suppression de CC seconde butée, celle des 400 heures, qui aurait dû être appliquée, selon les experts, une fois au minimum, et une seconde fois très peu te temps avant l’acciclent, ce qui n’a pu être le cas en raison d’une erreur de positionnement de cette butée au sein du programme d’entretien de l’exploitant ;

Attendu qu’à l’occasion de son interrogatoire par le juge d’instruction, M. BW a déclaré : « RB on prend CC butée des 400 heures, cette inspection aurait dû avoir lieu ceux fois depuis CC mise en service du FOÏQI, sachant que CC dernière fois (à 800 h), aurait dû intervenir quelques jours avant l’accident » ;

Attendu que M. BR ne saurait pas plus se réfugier derrière l’erreur commise au sein de l’édition de 1998 du programme d’entretien pour évacuer toute responsabilité en CC matière dans CC. reconduction d’une erreur grossière qu’il se devait d’identifier pour solliciter sa correction immédiate ;

Attendu que ces négligences sont constitutives cle fautes caractérisées commises par l’inspecteur du GSAC, ne permettant ni un contrôle d’usure et de corrosion, ni un contrôle de tension, ni le remplacement du câble de gouverne dont CC rupture est CC cause de l’accident du TWIN OTTER entre l’introduction de l’avion dans CC flotte d’AIR MOORE et l’accident du […] ;

Attendu que ces fautes caractérisées ont nécessairement exposé autrui à un risque d’une particulière gravité. à savoir le fait d’avoir contribué à l’usure progressive et excessive des câbles de CC gouverne de profondeur de l’agronef, jusqu’à leur rupture en vol le […] ;

Attendu que s’agissant de CC Section Ill de CC dernière édition du programme d’entretien du F. O1QI fixant à 12 mois le délai de remplacement des câbles de gouverne (tâche SP1-E5), sans tenir comple de l’usage antérieur de l’avion, selon le calcul d’usage au prorata temporis, et sans CC prise en compte des conditions sévères d’exploitation, selon les critères fixés par le constructeur, il est patent que M. BH n’a pas relevé ces lacunes dans le catire de son contrôle du programme d’entretien ;

Aitendu que cetle nouvelle négligence a privé l’exploitant d’identifier l’usure importante des câbles de CC gouverne de profondeur et le remplacement de ces câbles avant le […], ce qui aurait dès lors évité leur rupture en vol lors du crash aérien d’août 2007 ;

Attendu que ce nouveau manquement, constitutif d’une faute caractérisée, a nécessairement exposé autrui à un risque d’une particulière gravité en lien avec CC rupture du câble de gouverne de profondeur du F-O1Q1 le 9

août 2007 ;

*" 100 -

— Attendu que M. BW ne pouvait, âu demeurant, ignorer ce risque, compte tenu de son expérience professionnelle, des fonctions exercées à l’époque des faits et dans CC mésure où il disposait de l’autorité, de CC compétence et des moyens, notamment documentaires, lui permettant de détecter les lacunes contenues dans CC nouvelle édition du programme d’entretien :

Attendu qu’il est au demeurant permis de s’interroger sur CC connaissance du programme d’entretien constructeur par M. BR, qui déclare en procédure : « dans le cadre de CC construction de cet avion par le constructeur, il est prevu que le TWIN OTTER fasse des vols très courts », alors même qu’il résiilte de l’audition de M. BX de BY (constructeur) que le programme d’entretien avait prévu une exploitation sur des vols d’environ 50 :

Attendu qu’il résulte des débats que M. BR n’a pas interrogé l’exploitant sur le fait que le programme d’entretien du consiructeur imposait à l’exploitant de prendre attache avec lui en cas d’exploitation de l’aéronef en conditions sévères, pas plus que s’agissant de l’inspection spéciale aux termes de laquelle les délais de contrôle pouvaient être réduits en matière de pièces à vie limite, en cas de besoin ;

Atiendu que M. BR a également opposé le fait qu’il n’avait pas à s’intéresser à CC personnalisation ou à l’absence de personnalisation du programme d’entretien, seul devant compter CC conformité du programme d’entretien du constructeur ;

Attendu qu’un tel argument ne saurait être rêtenu en pratique dès lors qu’il est expressément prévu que le programme d’entretien soit effectivement personnalisé, adapté par l’exploitant aux conditions d’exploitation de l’aéronef, ce qui a été confirmé par M. AW de BY ;

Attendu que pour autant, il a validé ce programme d’entretien et l’a transmis au GSAC à PARIS pour approbation ;

3-l’absence de déclenchement d’inspections de nature à détecter les défaillances en lien avec l’usure des câbles

Attendu que le représentant du GSAC en Polynésie avait en charge les inspections et vérifications de CC gestion de CC navigabilité et de l’atelier de maintenance ;

Atiendu qu’il résulte de l’enquête et des déclarations de M. BZ qu’une surveillance était bien effective de CC par du GSAC polynésien à l’égard notamment de l’atelier PART-145 de CC compagnie AIR RQ, par le biais d’audits ou de sondages ;

Attendu que les investigations ont pu démontrer que CC compagnie était connue de CC part du GSAC, qu’entre 2003 et 2007, elle a fait l’objet de divers contrôles ayant contluit à ce que de nombreux écarts soient relevés, ce qui fait dire aux gendaimes que l’atelier d’AIR RQ « a toujours eu toutes les peines à garder une qualité acceptable de sécurité dans sa géstion PART-145 pour les années 2003 à 2008 » :

Altendu que pour rappel, au sein de CC nomenclature en niatière d’aéronautique :

— un écart de niveau 1 constitue un non-respect significatif des exigences abaissant le niveau de sécurité et portant gravement atteinte à CC sécurité du vol ;

— un écart de niveau 2 constitue un non-respect significatif des exigences qui pourrait abaisser le niveau de sécurité et éventuellement porter atteinte à CC sécurité du vol ;

[…]

— un écart de niveau 3 constitue un écait « mineur » ;

Attendu qu’en l’espèce, il résulte de l’exploitation par les enquêteurs des C.R.RUS. (Compte-Rendu d’intervention et de Surveillance) établis par le GSAC dans le cadre des audits de CC SA AIR RQ, que le 21 septembre 2005, 12 écarts de niveau 1 étaient relevés, concernant le manuel des spécifications de maintenance, non conforme sur plusieurs points ;

Attendu qu’entre 2005 et 2007, aux termes du procès-verbal de synthése établi par les enquêteurs, 5 écarts de niveau 1 et 41 écaits de niveau 2 étaient relevés ;

Attendu qu’il importe également de relever qu’en 2006, le GSAC met en exergue le fait que CC formation en matière de réglementation destinée au personnel APRS mise en place n’est pas acceptable, et que « le personnel ne reçoit qu’une sensibilisation à CC qualité en guise d’instruction réglementaire. Par ailleurs CC formalisation de ces sensibilisations est absente » :

Attendu que pour CC seule année 2007, plusieurs contrôles (audits-sondages) étaient réalisés avant l’accident :

— le 5 téyrier 2007 : 4 écarts de niveau 2 relevés concernant les locaux, CC documentation et le maintien de CC navigabilité de l’agrément, ainsi que 4 écarts de niveau 3 ;

— le 6 mars 2007 : 26 écarts de niveau 3 relevés concernant notamment CC politique sécurité et de qualité, les tâches et responsabilités du personnel de commandement, CC liste du personnel habilité à délivrer des APRS :

— le 4 juillet 2007, soit environ un mois avant le crash, 3 écarts de niveau 2 sont relevés :

Attendu que le premier écart de niveau 2 concerne : « le moteur installé sur l’aéronef F-OIQL à CC date du 22 juin 2007 » qui « n’est pas accompagné du certificat libératoire autorisé conformément aux exigences du MA 501 (a) et du 145 A 424). » ; Qu’il est demandé « CC suspension immédiate de l’habilitation APRS de CC personne (« QMR » soit a priori, M. BB) ayant remis en service l’aéronel » ;

Attendu que le deuxième écart de niveau 2 concerne : « le traitement du moteur PN PT 6A-42 SN PEE PJ0919 accompagné d’un certificat libératoire de l’autorité australienne, par le service approvisionnement et magasin, n’est pas conforme aux procédures PE-PRT-02 et QPRT-03 de l’organisme d’entretien + :

Attendu que le troisième écart de niveau 2 concerne : « CC notion de navigabilité de CC réception au magasin, à CC remise en service de l’aéronet, en passant par l’installation du moteur sur l’aéronet, qui n’a pas été prise en compte par le personnel implique dans les activités d’entretien » ;

Attendu que l’ensemble de ces écarts, le questionnement relevé concernant l’emploi de techniciens non qualifiés pour CC maintenance des modèles DHC-6, le fait de relever des CRM portant observations répétées des pilotes relatives aux dysfonctionnements du pilote automatique en lien avec CC tension des câbles, les écarts relevés au sein de l’atelier d’entretien des appareils, comme le défaut de traçabilité du contrôle des câbles lors des opérations du 22 février 2007, auraient dû conduire le représentant du GSAC à diligenter des inspections plus ciblées sur le F-OIQ1, qui auraient pu mettre en évidence des écarts importants sur les pièces à vie limite. CC traçabilité du contrôle des câbles et l’usure importante des câbles de CC gouverne de profondeur ;

Attendu qu’en ne diligentant pas les inspections utiles et pertinentes concernant le F-OIQI (audits, sondages), l’inspecteur du GSAC s’est prive d’identifier les écarts importants et de haut niveau en termes de navigabilité,

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: cle tension des câbles et de suivi de l’entretén cle l’appareil, qui auraient conduit nécessairement M. BR à solliciter CC suspension du certificat de navigabilité relatif à cet aéronet ;

Attendu que ces omissions sont constitutives de fautes caractérisées ayant exposé autrui à un risque d’une particulière gravité, en lien avec l’accident du […], qu’il ne pouvait ignorer compte tenu de ces compétences, des moyens mis à sa disposition et son expérience professionnelle ;

Attendu que pour s’en rendre compte, il suffit de relever le compte-rendu des inspections réalisées juste après l’accident du […], dans le cadre de cadre de l’audit du 10 septembre 2007, non pas par M. BR, mais par .M. NL NM, qui relévera notamment :3 écarts de niveau 1 concernant les tâches relatives au maintien de CC navigabilité, à savoir :

— CC « remise en service des aéronefs F-ODBN et F-OHJG malgrè des défauts non cachés non corrigés » ;

— concernant le F-OHJG ; réparation non conforme sur bord d’attaque aile D, corrosion sur bord de fuite hauban TP£2 » ;

— concernant le F-ODBN : « écaillement chrome piston amortisseur TAV, multiples enfoncements bord d’aitaguie aile Gx. enfoncement bord d’attaque stabilo Gx. traces de corrosion sur TAV et fitting aileron Gx, encadrement porte PAX endommagé » ;

Attendu qu’il était en outre, de nouveau fait état de pièces intégrées au magasin sans traçabilité (certificats non conformes ou manquants) :

4- le maintien du certificat de navigabilité concernant un aéronef ne répondant pas aux exigences de CC navigabilité

Altendu qu’à l’inverse, force est de constater que M. CA a contribué à ce que le cefificat de navigabilité accordé à CC compagnie AIR RQ concernant le Twin Ofter DCH-6 F-OIQ1 soit maintenu et ce, jusqu’au […], alors que CC durée limite de vie des câbles de CC gouverne de profondeur était dépassée, et que l’aéronel en cause ne répondait pas aux exigences de CC navigabilité que le GSAC et son représentant local se devait de faire respecter ;

Atiendu que ce grave manquement est de nature à constituer une faute caractérisée pour l’inspecteur du GSAC , ayant conduit à exposer les passagers et le pilote du DHCG-300 F-OIQI à un risque d’une particulière gravité, ayant conduit à CC rupture en vol des câbles de CC gouverne de profondeur et au crash aérien du […] : *

Attendu que les seuls contrôles opérés par M. BZ en 2004 et 2005 dont les comptes rendus sont produits au soutien des conclusions du prévenu, ne sont pas de nature à l’exclure de sa responsabilité pénale. concernant CC légèreté coupable dont il a fait preuve à l’égard du contrôle de CC compagnie AIR RQ concernant à tout le moins les contrôles opérés sur le F-OIQI dès sa demande d’intégration au sein de CC (lotte d’AIR RQ ;

Attendu qu’il y a lieu, èn conséquence, de déclarer NJ BQ coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ ;

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— Sur CC peine- Altendu qu’JV BR est né le […] à CB ;

Attendu qu’il est B et exerce à ce jour les fonctions d’agent officiel EASA en ALLEMAGNE, pour un salaire d’environ 5460 euros par mois ;

Attendu que le bulletin n°1 de son casier judiciaire ne porte trace d’aucune condamnation ;

Attendu qu’il exerçait à l’époque des faits les fonctions d’inspecteur pour le compte du GSAC en […] ;

Attendu qu’il avait CC charge d’assurer un contrôle effectif concernant notamment le programme d’entretien du F-O1QI de CC compagnie AIR MOOREL ;

Attendu qu’JV BR -a toujours nié à l’occasion des débats avoir eu une quelconque responsabilité sur le plan pénal dans CC survenance du crash aérien du 9 aoûl 2007 ;

Attendu qu’il ne saurait se départir de sa responsabilité pénale, en miroir des déclarations de MM AO ou AV, en affirmant qu’il avait toute confiance dans CC compagnie AIR RQ et dans ses contrôles internes, de sorte qu’il n’avait pas à mettre en place un contrôle plus poussé et plus précis au sein de CC compagnie :

Aitendu que cette assertion est d’autant plus critiquable que l’enquête et les débats ont pu montrer qu’il avait pleinement connaissance des difficultés rencontrées par CC compagnie aérienne, avant les faits, pour maintenir un degré de sécurité et de conformité avec CC réglementation leur permettant de conserver leur certificat de navigabilité :

Attendu que les nombreux écarts, notamment de niveau 1, mis en évidence à CC suite de l’audit réalisé après l’accident du 9 aotit 2007, et non relevés avant cela, sont autant de défaillances dans le contrôle opéré par NN BR a l’égard de CC compagnie aérienne AIR RQ ;

Attendu qu’en conséquence, compte tenu de l’extrême gravité des faits reprochés, des fautes caractérisées reproché; à l’inspecteur du GSAC en lien avec l’accident d’aéronef du […], du positionnement adopté par l’intéressé tout au long des débats, et des éléments de personnalité le concernant, il y a lieu de condamner JY BR à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Attendu qu’il y a lieu en outre de faire droit à CC demande de non-inscription de CC condamnation au bulletin n°2 du casier judiciaire de NJ BR figurant au sein de ses conclusions en date du 21 octobre 2018, l’intéressé n’ayant jamais été condamné jusqu’alors ;

Atlendu que JI JJ est polylechnicien (promotion 1983) ; Qu’il est titulaire d’un diplôme de l’école nation de l’aviation civile (1968) et qu’il a eu le parcours professionnel suivant :

— de 1968 à 1970 : adjoint du chef de service de CC navigation aérienne de l’aéroport principal de MARSEILLE, puis chef de service d’exploitation aéroportuaire sur CC même plateforme, ïÈÎŸË _ 104 -

— de 1970 à 1972 : charge d’études au service des études économiques et du plan au secrétariat général de l’aviation civile (PARIS), puis adjoint au chef de ce service.

— de septembre 1972 à juillet 1979 : chef de service de CC navigation aérienne au service d’état de l’aviation civile en Polynésie à BP,

— En complément de ces fonctions, de 1978 à 1979, nommé Directeur Adjoint de l’Aviation Civile à BP.

— de 1979 au 1^er novembre 2008. Directeur du service d’Etat cle l’Aviation Civile de CC […] ; Attendu que JI JJ exerçait donc les fonctions de Directeur du service d’Etat de l’Aviation Civile de CC […] au moment de l’accident d’aéronef du Twin Oter DHC-6 F-OIQI de CC compagnie AIR RQ le. […] :

Aitendu qu’aux termes de l’arrêt de CC Chambre de l’Instruction de CC Cour d’Appel de PAPEETE du 25 juillet 2017 , il est reproché à JI JJ le délit d’homicide volontaire, en approuvant un programme d’entretien des TWIN – OTTER DHC6 et du TWIN OTTER F-OIQ1 dont les lacunes, qu’il n’a pas identifiées, n’ont permis ni au contrôle d’usure et de corrosion, ni au contrôle de tension, ni au remplacement du câble de gouverne dont CC rupture est CC cause de l’accident du TWIN OTTER FOI-QI, entre l’introduction de l’avion dans CC flotte d’AIR RQ et l’accident du […] :

Attendu que selon CC Cour de PAPEETE, les actions et omissions reprochées à JI JJ caractérisent un défaut de diligences normales, comple tenu de CC nature de ses missions ou de ses fonctions. de ses compétences et des moyens dont il disposait, en sa qualité de dirigeant d’un groupement ayant pour objet CC sécurité de CC navigation aérienne et disposant des compétences juridiques et techniques récessaires à sa mission, ce défaut de diligence ayant créé ou contribué à créer CC situation qui a permis CC réalisation du dommage (CC rupture du câble de gouverne de profondeur) ou n’ayant pas provoqué les mesures permettant à l’éviter (inspections qui auraient permis d’éviter CC rupture du câble), fautes caractérisées exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer (ses compétences lui permettant d’identifier le caractère vital de l’entretien des câbles de gouverne pour CC sécurité de l’aéronef) ;

Attendu qu’il est ainsi fait grief à NO JJ d’avoir commis une faute caractérisée, en signant, sans exercer un contrôle suffisant, le programme d’entretien du F-OIQ1, alors même qu’il clisposait de CC compétence et des moyens de CC Division du Contrôle Technique et de CC Formation aéronautique, sur laquelle il avait autorité, afin de déceler les erreurs conienues au sein de ce document ;

Attendu qu’à cet égard, il ressort tant des investigations menées à l’occasion de l’enquête que des débats que JI JJ, en sa qualité de Directeur de l’Aviation Civile en […], n’avait pas de compétence en matière de contrôle de CC navigabilité et de CC mainienance, ce domaine étant assuré par le GSAC :

Attendu qu’ainsi. aux termes de l’arrêté n°1123 du Haut-Commissariat de CC Républiqü’e en […] en date du 13 août 2003 :

— « Le Directeur du Service d’Etat de l’Aviation Civile (SEAC) en […] exerce, sous l’autorité du haut-commissaire de CC République en […], dans le cadre cles directives et instructions d’ordre technique du ministre charge de l’aviation civile et dans le domaine des compétences fixé par les dispositions statutaires déterminant le partage de compétences entre l’Etat et CC […], une action de CC direction générale du service d’Etat de l’aviation civile en […] et une action cle cooidination sur l’ensemble des services concourant au fonctionnement, à CC sécurité et à CC sûreté de

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* l’aviation civile en […] et dans CC région d’information de vol de J » : Attendu qu’à ce titre, le Directeur du SEAC en […] a en charge les missions suivantes : – CC direction de l’aérodrome international d’intérêt général de J-FAA’A ;

— le contrôle économique et technique des liaisons aériennes de CC compétence de l’Etat. en coordination avec les services concernés de l’aciministration centrale de CC direction générale de l’aviation civile ;

— le contrôle de l’exploitation technique des entreprises de transport et de travail aérien et de l’aviation générale basées en […], en coordination avec les services centraux de CC direction générale cle l’aviation civile ;

— l’approbation, en lien avec les services concernés, dans le cadre de ses compétences liées au transport aérieri, les autorisations d’aiterrissage des vols privés et nolisés ;

— CC gestion des personnels et’ressources affectés au SEAC en […] ;

— le prononcé des décisions d’affectation au personnel des logements affectés au service ou lotiés par le service ;

Attendu que le Directeur du SEAC en […] peut enfin représenter le ministre charge de l’aviation civile dans les instances techniques de l’Organisation de l’aviation civile internationale dans CC zone Asie Pacifique :

Attrendù qu’il résulte de ces éléments que les services de CC DGAC et le SEAC en […] assurent l’instruction léchnique et délivrent les certificats de transports aériens, ainsi que CC surveillance contintie des transporteurs aériens dans le domaine de l’exploitation ;

Attendu qu’il n’est pas contesté, de ce point de CG, que l’exploitation recouvre l’ensemble des activités mises en œuvre pour le transpon ces passagers : procédures d’exploitation en vol et au sol, formation des personnels et du matériel volant (instruments et équipement de bord) ;

Attendu que de surcroît, il résulte de l’enquête et des débats que JI JJ, Directeur du en […] exerce à l’époque des faits, ses missions dans le cadre d’une simple délégation de signature, qui n’emporte pas délégation de compétence (anicle 2 de l’arrêté du 13 août 2003) ;

Attendu qu’à cet égard, RB JI JJ, en sa qualité de Directeur du SEAC en […], avail pour mission l’obligation d’approuver les programmes d’entretien (le GSAC n’ayant dans ce cadre aucune délégation de signature), et notamment celui du F-OIQ1 de CC compagnie AIR RQ, son domaine de compétence portait exclusivement sur le point de savoir RB les conditions légales, à savoir CC vérification technique exigée par le règlement 2042/2003, confiée au GSAC, étaient respectées ;

Attendu qu’il peut apparaître à maints égards singulier voire choquant, notamment pour un observateur extérieur non professionnel, qu’une autorité administrative de premier plan chargée d’approuver, par sà signature, un document aussi important qu’un programme d’entretien au sein d’une compagnie aérienne, se trouve en pratique dans une situation de compétence liée, et n’ait pas pour mission d’assurer un contrôle effectif de ce programme d’entretien :

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* Altendu que cet état de fait peut expliquer que sur le plan moral et éthique, JI JJ ait pu estimer en garde à CG, dans CC mesure où il était celui qui apposail une signature par délégation du Haut-Commissariat de CC République en […], pour l’approbation du programme d’entretien du F-OIQI dont des lacunes avaient été relevées, qu’il avait une part de responsabilité dans le cadre de l’accident du 9 aôtt 2007, dans l’hypothèse où il aurait été en lien avec l’absence de détection de ces lacunes ;

Atiendu que cette spécificilé se comprend, pour autant, au regard des missions dévolues précisément au Directeur du SEAC en […], par le biais d’une seule délégation cle signature en CC matière, et dans Ja mesure où le SEAC ne constitue pas l’autorité hiérarchique du GSAC, qui est lui, tenu d’assurer le contrôle effectif du programme d’entretien prévu par arrêté ;

Attendu qu’il se déduit dès lors que JI JJ n’avait en pratique, en qualité de Directeur du SEAC en […], aucune compétence en matière de navigabilité et contrôle de CC maintenance en matière aéronautique, comme il a pu d’ailleurs être confirmé à l’occasion des débats, et qu’il n’aurait pu en pratique déceler les lacunes figurant au programme d’entretien de l’aéronef F-O1 Q1, quand bien même il aurait eu CC compétence pour le faire ;

Attendu qu’en conséquence, JI JJ es-qualité de Directeur du SEAC en […], ne disposait pas, à l’époque des faits, de l’autorité et ces compétences nécessaires pour opérer un contrôle effectif du programme d’entretien de l’aéronef DHC-6 F-OIQI de CC compagnie aérienne AIR RQ ;

Attendu qu’en outre, aux termes de l’article 7 de l’arrêté 13 aoÜi 2003 susvisé, CC Division du Contrôle Technique et de CC Formation aéronautique, placée sous l’autorité de M. JI JJ, en qualité de Directeur du SEAC en […], assure les missions suivantes :

— le contrôle de l’exploitation technique du matériel volant par les entreprises de transport et de travail aériens et par les exploitations d’aéronefs basés en […] ;

— le contrôle de l’application cle CC législätion et de CC réglementation relatives au personnel navigant ;

— le contrôle de l’exploitation des aéronefs étrangers dans le cadre des programmes de l’Organisation de l’aviation civile internationale et de ceux approuvés par le ministre chargé de l’aviation civile :

— le contrôle technique des organismes de formation aéronautique et des aéroclubs ; – l’organisation des examens théoriques des personnels navigants ;

— le suivi de CC surveillance de CC navigabilité et de l’entretien des aéronefs assurée localement par le Groupement pour CC Sécurité de l’Aviation Civile (GSAC) ;

Aitendu qu’il est manifeste à CC lecture des compétences de CC division CTFA qu’elles se rattachent à l’exploitation cles aéronefs, notamment au contrôle et à CC formation des personnels navigants :

Attendu qu’en outre, il résulte des investigations opérées par les enquéteurs et des débats que CC mission de « suivi de CC surveillance de CC navigabilité et cle l’entietien des aéronefs assurée localement per le GSAC » ne saurait s’apparenter, en l’état. à une mission de « contrôle» de CC navigabilité ;

Attendu que cette mission s’entend ainsi de l’obligation pour le Directeur du SEAC en […] de s’assurer du suivi de l’activité du GSAC en matière de maintenance et de navigabilité, c’est-à-dire en pratique, de l’obligation de s’enquérir de toutes éventuelles anomalies détectées par le GSAC dans le cadre de son > " WK – 107 -

contrôle, compte tenu des liens existants entre les deux services et de leur proximité géographique à l’époque des faits ;

Allendu que JI JJ, entendu en garde à CG. a déclaré au sujet de CC division CTFA : « CC DCTFA s’occupe plus spécialement de l’utilisation des avions, à savoir les opérations aériennes. De l’autre côté, le GSAC a une formation liée à CC maintenance et au maintien de CC navigabilité. A cet égard, l’expertise de CC DCTFA est beaucoup plus une expertise liée aux techniques d’utilisation de l’avion, en etlet, les personnels du SEAC sont issus de l’ENAC, et l’ENAC ne forme pas des spécialistes des problèmés de CC maintenance. » ; Attendu que dès lors. il apparaît qu’au moment des faits, JI JJ ne disposait ni de l’autorité, ni des moyens, ni de CC compétence nécessaires, en qualité de Directeur du SEAC en […], ayant au surplus autorité sur CC Division CTFA, pour contrôler le programme d’entretien du DHC-6 F-OIQI gde CC compagnie AIR RQ ;

Attendu qu’il ne saurait en conséquence être reproché à JI JJ, es-qualité de Directeur du SEAC en […], d’avoir commis une faute caractérisée engageant sa responsabilité pénale à raison du délit d’homicide involontaire en lien avec l’accident d’aéronef du […], conformément aux dispositions de l’article 121-3 du Code pénal ;

Attendu qu’il y à lieu en conséquence de prononcer CC relaxe de JI JJ du chef du délit d’homicide involontaire qui lui est reproché ;

Attendu qu’au demeurant, il est hautement regrettable que le GSAC n’ait pas détecté en l’espèce les graves lacunes affectant le programme d’entretien élaboré par CC compagnie AIR RQ relatif à l’aéronef DHC-6 F-OIQI, ce qui aurait permis au SEAC. se saisissant de ce « dysfonctionnement grave » de prendre toutes les mesures utiles notamment auprès de CC DGAC, pour faire cesser ces manquements :

Attendu qu’a contrario, il est manifeste qu’après l’accident du […], un audit rigoureux a été diligenté sous CC responsabilité de l’ensemble des services de l’État, aux termes duquel des écarts de niveau 1 ont été relevés et CC SA AIR RQ a été placée en surveillance renforcée ;

Attendu qu’à cette occasion, JI JJ rappelle que « le SEAC a demandé, (dans les jours ayant suivi CC catastrophe) au GSAC de vérifier que toutes les compagnies qui ont des appareils exploités dans les mêmes conditions que le FOIQI soient vérifiées par leurs ateliers. Ces vérifications devaient porter sur l’entretien qui avait été effectué sur ces appareils, et notamment les commandes de vol. puisque l’appareil a chuté pour des raisons inconnues. D’un autre côté, puisqu’il fallait vérifier auprès du médecin légiste que le pilote n’avait pas connu de défaillance, nous avons vérifié que tous les pilotes avaient effectué leur visite médicale obligatoire. Nous avons vérifié aussi que CC formation de tous les pilotes en « mono-pilote » sur bi-moteur était conforme ».

PAR CES MOTIFS Le Tribunal statuant publiquement et en premier ressort,

Contradictoirement :

* à l’égard de CC SA AIR RQ, de M. JH AO, de M. BI: AV, de M. JL AT. de M. IA BB, cde M. Z-CL AR, de M. JM BR et de M. JI JJ : CC présente décision sera signifiée à M. IA BB ;

* à l’égard de chacunes des pariies civiles, de CC Caisse de Prévoyance Sociale de CC Polynésie française, de l’Agent Judiciaire de l’Etat, et de CC compagnie d’assurance AXA CORPORATE SOLUTIONS ASSURANCE ; '.î r'"ft’ Ye

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Dit qu’il n’y a pas lieu de retenir l’hypothèse du malaise du pilote comme une cause directe de l’accident d’aéronel le jour des faits ;

Dit qu’il n’y a pas lieu de retenir une éventuelle erreur de pilotage de CC part du pilote du F-OIQI comme cause directe de l’accident du 8 août 2017 ;

Relève CC concordance entre les rapports d’expertises de MM. AQ, AM et AN du BEA, et de M^me AP concernant CC rupilure en vol du câble à cabrer de CC gouverne de profondeur comme cause de l’accident ;

Considère CC rupture du câble à cabrer de CC commande de profondeur de l’aéronet DHC-6 F-O1Q1 comme étant CC cause directe et certaine de l’accident aérien du […] à RQ ;

à l’égard de M. JI JJ :

RENVOIE M. JI JJ des fins de CC poursuite, sans peine ni dépens.

à l’égard de M. JH AO :

Déclare M. JH AO coupable des faits qui lui sont reprôchés ;

Le condamne à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 18 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Le Président en application de l’article 132-29 du code pénal, ayant averti le condamné que s’il commet une nouvelle infraction, il pourra faire l’objet d’une nouvelle condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de CC première condamnation sans confusion avec CC seconde et qu’il encourra les peines de CC récidive dans les termes des articles 132-8 à 132-16 du code pénal ;

Le condamne également à CC peine d’amende de 3.000.000 F CFP (trois millions F CFP) ;

Le Président a précisé au condamné que s’il acquilte le montant de l’amende prononcée à son encontre dans le délai de un mois à compter du prononcé du jugement, ladite amende sera réduite de 20% sans pouvoir excéder 178.998 FCFP et que le paiement de cetie amende ne fait pas obstacle à l’exercice des voies de recours :

Aux termes des aricles 221-8 et 131-27 du code pénal, prononce l’interdiction définitive d’exercer toutes fonctions de direction au sein d’une compagnie aérienne (P.D.G, D.G, Dirigeant Responsable, Aclministrateur) et toutes fonctions d’encadrement ou cle contrôle dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits.

à l’égard de M. BI AV :

Déclare M. BI AV coupable des faits qui lui sont reprochés ;

Le condamne à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Compte tenu de l’absence du condamné, le Président n’a pu lui donner l’avis prévu à l’article 132-29 du Code Pénal : .

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Aux termes cles articles 221-8 et 131-27 du éocde pénal, prononce l’interdiction définitive d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne clans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

à l’égard de M. JL AT :

Déclare M. JL AT coupable des faits qui lui sont reprochés ;

Le condamne à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Compte tenu de l’absence du condamné, le Président n’a pu lui donner l’avis prévu à l’article 132-29 du Code Pénal ;

Aux termes des articles 221-8 et 131-27 du code pénal, prononce l’interdiction définitive d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque. de réitération des faits ;

à l’égard de M. Z-CL AR : Déclare M. Z-CL AR coupable des faits qui lui sont reprochés ;

Le condamne à CC peine de 24 mois d’emprisonnement ; Dit qu’il sera sursis à l’exécution de CC peine d’emprisonnement qui vient d’être prononcée contre lui ;

Le Président en application de l’article 132-29 du code pénal, ayant averti le condamné que s’il commet une nouvelle infraction, il pourra faire l’objet d’une nouvelle condamnation qui sera susceptible d’entraîner l’exécution de CC première condamnation sans confusion avec CC seconde et qu’il encourra les peines de CC récidive dans les termes des articles 132-8 à 132-16 du code pénal :

Aux termes des articles 221-8 et 131-27 du code pénal, prononce l’interdiction définitive d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

à l’égard de M. IA BB :

Déclare M. IA BB coupable des faits qui lui sont reprochés ;

Le condamne à CC peine de 24 mois d’emprisonnement ; Dit qu’il sera sursis à l’exécution de CC peine d’emprisonnement qui vient d’être prononcée contre lui ;

Compte tenu de l’absence du condamné, le Président n’a pu lui donner l’avis prévu à l’article 132-29 du Code Pénal ;

Aux termes des articles 221-8 et 131-27 du code pénal, prononce l’interdiction définitive d’exercer toutes fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits :

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à l’égard de CC SA AIR RQ, personne morale, représentée par M. JE JF :

Déclare CC SA AIR RQ coupable du délit d’homicide involontaire le […] à RQ occassionnant le clécès des 19 passagers et du pilote de l’aéronef Twin OTTER F-OIQI ;

CC condamne à CC peine d’amende de 25.000.000 F CFP (vingt cinq millions F CFP) ;

Compte-tenu de l’absence du représentant de CC SA AIR RQ, le Président n’a pu lui préciser que s’il acquitte le montant de l’amende prononcée à son encontre dans le délai de un mois à compter du prononcé du jugement, ladite amende sera réduite de 20% sans pouvoir excéder 178.998 FCFP et que le paiement de cette amende ne fait pas obstacle à l’exercice des voies de recours :

Prononce, aux termes des articles 221-8 et 131-27 du code pénal, l’interdiction définitive d’exercer toutes activités ayant pour objet, directement ou indirectement :

— l’organisation, CC gestion et l’exploitation, sous quelque forme juridique que ce soit, de service de transports aériens de toute nature et subsidiairement de tous transports maritimes ou terrestres.

— l’achat, CC fabrication, CC prise à bail en gérance ou selon tout autre mode, d’appareils de navigation aérienne, et de tous autres matériels accessoires, qu’ils soient utilisés dans les airs, à terre ou sur CC mer ;

— CC cession, CC location, CC mise en gérance de, tels appareils ou matériels,

— Toutes opérations commerciales cle représentation, achat, vente, desdits appareils et matériels ;

— CC formation et l’entretien de tout personnel navigant, fonctions d’encadrement ou de contrôle au sein d’une compagnie aérienne dans les domaines de CC navigabilité ou de CC maintenance aéronautique, pour prévenir tout risque de réitération des faits ;

— CC participation de CC société dans toutes les opérations commerciales, financières ou industrielles pouvant se rattacher à l’un des objets précités, par voie de création de sociétés nouvelles, d’apports, souscriptions ou achats de titres, droits sociaux, obligations ou parts d’intérêts, fusions, alliances, associations en participation, achats de fonds de commerce ou autrement ;

— et généralement toutes opérations commerciales, industrielles et financières, mobilières et immobilières pouvant se rattacher directement ou indirectement aux objets ci-dessus spécifiés ou pouvant être nécessaires ou utiles à sa réalisation ;

à l’égard de JV BV :

Déclare JY BV coupable des faits qui lui sont reprochés :

Le condamne à CC peine de 36 mois d’emprisonnement dont 24 mois d’emprisonnement avec sursis ;

Compte tenu de l’absence du condamné, le Président n’a pu lui donner l’avis prévu à l’article 132-29 du Code Pénal ;

Dit que CC mention de CC présente condamnation sera exclue du bulletin n°2 du casier judiciaire en application de l’article 775-1 du code de procédure pénale ;

WP "4 111 -

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Dit que CC présente décision est assujettie d’un droit fixe de procédure d’un montant de 15,155 F CFP dorit est redevable CC SA AIR RQ, M. JH AO, M. BI AV,. M. JL AT, M. Z-CL AR, M. JY BV, et d’un droit fixe de procédure d’un montant de 30.310 F CFP dont est redevable M. IA BB.

et le présent jugement ayant été signé par le Président et le Greffier. Le Président «' /fw/ \

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