TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LAVAL

N° RG 25/00115 -

N° Portalis DBZC-W-B7J-ECGS

N° MINUTE :26/00099

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 04 MARS 2026

DEMANDERESSE:

Madame [Y] [D]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante

DÉFENDERESSE:

C.P.A.M. [1]

Service Contentieux

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Madame [J] [P], responsable du service Contentieux, munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guillemette ROUSSELLIER

Assesseurs : Monsieur Philippe BOUDARD, représentant les travailleurs non salariés

Greffier : Madame Rachelle PASQUIER

DEBATS : à l’audience du 07 Janvier 2026, ou siègeaient la Présidente et l’assesseur ci-dessus nommé, il a été indiqué que le jugement serait rendu le 04 Mars 2026.

JUGEMENT : prononcé par mise à disposition au greffe, le 04 Mars 2026, signé par Guillemette ROUSSELLIER, présidente et par Rachelle PASQUIER greffier.

Le jugement a été rédigé avec le concours de M. [B] [W], attaché de justice.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [Y] [D] s’est vue diagnostiquer en novembre 2021 un syndrome polyalgique idiopathique diffus, aussi appelé fibromyalgie, et a fait l’objet d’une prise en charge, au titre d’une affection de longue durée (une ALD) dite hors liste, par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la [Localité 3] (la caisse) à compter du 8 novembre 2021.

En octobre 2024, Madame [Y] [D] a sollicité le renouvellement de cette prise en charge par l’intermédiaire de son médecin traitant, le docteur [F] [M], et par courrier daté du 17 octobre 2024, la caisse l’a informée de sa décision de refus de prise en charge au titre d’une ALD en ce que les critères médicaux nécessaires n’étaient pas réunis.

Madame [Y] [D] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable de la caisse (la [2]), recours réceptionné le 5 décembre 2024, en contestation de la décision de refus de sa prise en charge au titre d’une ALD. Elle est venue compléter son recours par un second courrier en date du 14 janvier 2025.

En sa séance du 11 mars 2025, la [2] a confirmé le refus de prise en charge de la caisse et cette décision a été notifiée à Madame [Y] [D] le 12 mars 2025.

Par requête datée du 29 avril 2025, réceptionnée au greffe le 5 mai 2025, Madame [Y] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Laval afin de maintenir sa contestation du refus de prise en charge de sa situation au titre d’une ALD.

Initialement appelée à l’audience du 5 novembre 2025, l’affaire à fait l’objet d’un renvoi au 7 janvier 2026, date à laquelle la caisse a comparu représentée et Madame [Y] [D] a comparu en personne.

Ainsi, suivant sa requête initiale, soutenue oralement à l’audience, Madame [Y] [D] demande au tribunal de bien vouloir déclarer sa situation éligible à une prise en charge au titre d’une affection de longue durée.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Mayenne quant à elle, par conclusions remises à l’audience, demande au tribunal de bien vouloir :

Confirmer la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la [Localité 3] refusant la prise en charge des soins en affection de longue durée ;

Débouter en conséquence Madame [Y] [D] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de se référer à leurs conclusions sus-citées, et ce en application de l’article 455 du code de procédure civile.

À l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 4 mars 2026 par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

DISCUSSION

À titre liminaire, il y a lieu de préciser qu’en raison du caractère incomplet de la formation collégiale habituelle du tribunal et après avoir recueilli l’accord des parties présentes, il est fait application en l’espèce des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire aux termes desquelles le président statue seul, après avoir recueilli le cas échéant, l’avis de l’assesseur présent.

Sur la prise en charge des soins au titre d’une affection de longue durée

Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionné à l’article L. 160-13 du même code, soit l’article relatif à la participation aux tarifs servant de base de calcul de certaines prestations sociales, peut être limitée ou supprimée dans certains cas, parmi lesquels figurent : «

1o Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2o Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;

3o Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4o Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale liste quant à lui les affections ouvrant droit à la suppression de la participation des assurés sociaux en application de l’article L. 160-14 3° précité.

L’article R. 160-12 du même code précise les conditions d’application de l’article L. 160-14 4° ainsi que les deux conditions cumulatives exigées pour ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux, à savoir : «

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3o de l’article L. 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Les articles L. 324-1 et R. 324-1 du code de la sécurité sociale disposent de la procédure à suivre par un assuré en cas d’affection de longue durée et d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée pour bénéficier de la continuation des prestations et de la limitation ou de la suppression de la participation susmentionnée, ainsi que le rôle du médecin traitant de l’assuré dans cette dite procédure.

Suivant l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, les avis rendus par le service du contrôle médical et portant sur les éléments définis à l’article L. 315-1, alinéa 1er, du même code, s’imposent à l’organisme de prise en charge.

Aux termes de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou d’une expertise ; en vertu de l’article R. 142-10-5 du code de la sécurité sociale, pour l’instruction de l’affaire, le président de la formation de jugement exerce les missions et dispose des pouvoirs reconnus au juge de la mise en état notamment par l’article 789 al. 5 du code de procédure civile, et notamment de celui d’ordonner une mesure de consultation.

Enfin, et suivant les articles 10, 143 et 146 du code de procédure civile, les juges du fond apprécient souverainement l’opportunité d’ordonner les mesures d’instructions demandées. Le fait de laisser ainsi au juge une simple faculté d’ordonner une mesure d’instruction demandée par une partie, sans qu’il ne soit contraint d’y donner une suite favorable, ne constitue pas en soi une violation des principes du procès équitable, tels qu’issus de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ou du principe du contradictoire, alors que les dispositions de l’article L. 141-2-2 du code de la sécurité sociale n’imposent nullement la mise en œuvre d’une mesure d’expertise.

***

En l’espèce, Madame [Y] [D] rappelle qu’elle a bénéficié d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée à compter de l’année 2021 et que sa situation ne s’est pas depuis améliorée, bien au contraire.

Madame [Y] [D] souhaite interpeller quant au fait que l’accès aux soins n’est pas inclus dans les critères légaux liés au coût alors qu’en l’occurrence, les déplacements vers le centre anti-douleur étant effectués par l’intermédiaire d’un transport sanitaire, elle ne peut plus recourir à de tels transports sans la qualification d’ALD.

En outre, Madame [Y] [D] précise qu’elle est atteinte d’une algodystrophie sévère, complication survenue des suites d’une fracture de sa cheville droite en 2023, laquelle est aggravée par la fibromyalgie et déplore de n’avoir jamais été reçue par l’équipe médicale de la caisse afin de faire constater la globalité de cet état.

La caisse quant à elle expose, après avoir rappelé les conditions de prise en charge d’une ALD, que son médecin conseil a conclu que seuls le traitement antalgique, la neurostimulation électrique transcutanée (dite TENS) et les séances de kinésithérapie pouvaient être pris en considération comme des traitements couteux.

Cette constatation a été reprise par la [2] et la caisse souligne que la [2] est composée d’un médecin conseil différent de celui à l’origine de la décision initiale et d’un médecin expert judiciaire, la voix de ce dernier étant prépondérante en cas de partage de voix.

Interrogées oralement à l’audience quant à l’éventuelle organisation d’une mesure d’expertise judiciaire, Madame [Y] [D] n’a formulé aucune contestation et la caisse s’est en revanche opposée à une telle mise en place.

***

Il convient de préciser à nouveau les critères de prise en charge d’une situation de santé au titre d’une affection de longue durée, dite hors liste, tels que définis par les textes, soit :

Une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;

Un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;

Un traitement particulièrement couteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, des prestations et des traitements. Le panier de soins est considéré comme couteux s’il comporte un traitement médicamenteux ou un appareillage régulier ainsi qu’au moins deux des quatre éléments suivants : Des hospitalisations à venir ;Des actes techniques médicaux répétés ;Des actes biologiques répétés ;Des soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Si les notions de forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave et la durée prévisible du traitement approprié supérieure à 6 mois ne sont pas ici contestées, ce sont bien les critères de la caractérisation d’un traitement particulièrement couteux qui sont l’objet du présent litige.

Il ressort du rapport médical établi par le médecin conseil, versé aux débats par Madame [Y] [D] et régulièrement communiqué à la caisse, que le médecin traitant de l’assurée a fait état d’un traitement antalgique, de séances de TENS, de perfusions de kétamine régulières, de consultations douleur, de séances d’hypnose, de consultation de psychothérapie, de séances d’orthoptie, de séances de kinésithérapie au long cours et du port d’une orthèse dentaire en lien avec un bruxisme ; l’ensemble de ces traitements ayant été écartés, à l’exception du traitement antalgique, des séances de TENS et des séances de kinésithérapie,

par le médecin conseil dans son appréciation et ce notamment en ce que certaines de ces consultations n’ont qu’un coût modéré (pièce de Madame [D]).

Le médecin conseil considère en effet qu'« en ce qui concerne les perfusions de kétamine, elles n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché et ne sont pas recommandées par la Haute Autorité de Santé (la HAS) dans le traitement de la fibromyalgie. Les séances d’hypnose et de psychothérapie ne bénéficient pas d’une prise en charge par l’assurance maladie. Les séances d’orthoptie ne sont habituellement pas en lien avec une fibromyalgie de même que l’orthèse dentaire » (pièce de Madame [O]).

Par ailleurs, lors de sa saisine de la [2], Madame [Y] [D] a adjoint à sa contestation de nombreux éléments médicaux, lesquels ont été pris en considération par la [2] ainsi que versés aux présents débats, et il transpire de l’un d’eux, soit l’attestation du docteur [M] du 14 janvier 2025, médecin traitant de l’intéressée, les éléments suivants : « à noter qu’il existe au moins 3 éléments parmi les cinq notés dans le courrier du 18/12/2024 :

— Madame [D] bénéficie d’un traitement médicamenteux et d’un appareillage [illisible], elle prend des antalgiques et bénéficie de TENS,

— Elle a des hospitalisations à [Localité 4] avec prise en charge par le médecin de la consultation douleur, lorsque les douleurs sont particulièrement insoutenables,

— Elle a des suivis paramédicaux répétés, de kinésithérapie deux fois par semaine, entre autres.

Compte tenu de ces éléments, il me semble que ces trois critères sont présents pour une prise en charge pour une ALD hors liste.

Merci de prendre en compte le fait que les consultations au centre anti-douleur sont indispensables à Madame [D], s’il ne lui est pas possible de conduire jusqu’à [Localité 4] ». (pièce de Madame [D]).

Dès lors, en confrontant les deux avis du médecin conseil de la caisse et du médecin traitant de Madame [Y] [D], il transparaît que ceux-ci s’accordent quant à l’inopportunité de certains des traitements dans le cadre d’une prise en charge pour une ALD hors liste ainsi qu’en ce qui concerne la pertinence du traitement antalgique, des séances de TENS et de kinésithérapie dans l’appréciation de cette même prise en charge, mais qu’ils ont cependant des positions divergentes pour ce qui est des consultations douleur. En effet, le médecin conseil n’évoque ni n’écarte dans sa motivation de telles consultations, alors que le médecin traitant insiste spécifiquement sur leur importance.

Ainsi, si le traitement antalgique et le dispositif TENS satisfont le premier critère d’un traitement médicamenteux ou d’un appareillage régulier, que les séances de kinésithérapie correspondent au deuxième critère des soins paramédicaux fréquents et réguliers, il apparaît nécessaire de s’interroger sur la portée des consultations douleur et leur éventuelle capacité à caractériser un troisième critère.

Or le rapport complet de la [2], versé aux débats par Madame [Y] [D] et à son tour valablement communiqué à la caisse, ne fait aucune mention de ces consultations au centre anti-douleur en dépit du fait que la [2] ait eu accès avec certitude au courrier du docteur [M], celui-ci étant explicitement mentionné parmi les éléments dont elle a pris connaissance dans sa prise de décision.

Dans ces conditions, il subsiste un doute manifeste quant à l’appréciation exhaustive du panier de soins nécessaire à Madame [Y] [D] permettant, sinon d’affirmer avec certitude de la réunion des critères nécessaires à une prise en charge au titre d’une ALD, à tout le moins de justifier l’organisation d’une mesure d’expertise médicale judiciaire avant-dire-droit sur l’ensemble des traitements prescrits à l’intéressée et leur incidence sur l’attribution éventuelle d’une prise en charge en ALD.

Les opérations d’expertise seront diligentées selon la mission détaillée au dispositif du présent jugement.

En application du nouvel article L. 142-10 du Code de la sécurité sociale, le praticien-conseil du contrôle médical de la caisse sera tenu de transmettre à l’expert désigné les éléments médicaux ayant contribué à la décision de refus de prise en charge des pathologies de Madame [Y] [D] au titre d’une affection de longue durée.

Dans l’attente du rapport d’expertise, les autres demandes seront réservées comme les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement avant dire droit et rendu par mise à disposition au greffe,

ORDONNE, avant-dire droit sur la prise en charge de Madame [Y] [D] au titre d’une affection de longue durée, une expertise médicale judiciaire sur pièces ;

COMMET pour y procéder le Docteur [R] [L], inscrit sur la liste des experts judiciaires de la cour d’appel de Rennes ([Adresse 3], 35760 SAINT GREGOIRE, Tél. 02.99.68.94.75, Mél : [Courriel 1] ), avec pour mission de :

— Convoquer l’ensemble des parties ;

— Prendre connaissance de toutes les pièces médicales que l’expert estimera utiles à l’accomplissement de sa mission et qu’il pourra réclamer à tous détenteurs, y compris au patient lui-même ;

— Se faire communiquer notamment l’entier dossier de Madame [Y] [D] détenu par le service médical de la Caisse, qu’il lui appartiendra de réclamer directement au médecin conseil,

— Se faire communiquer par ailleurs l’entier dossier de Madame [Y] [D] détenu par son médecin traitant, le docteur [F] [M], qu’il lui appartiendra à nouveau de réclamer directement auprès de cette dernière ;

— Au vu de ces pièces :

— décrire l’ensemble des lésions et des pathologies de Madame [Y] [D] ;

— décrire l’ensemble des traitements et des soins prescrits et encore accomplis en raison de ces mêmes lésions et pathologies ;

— dire si, au regard de la législation en vigueur en matière d’affection de longue durée, les dits traitements et soins permettent de satisfaire les critères de qualification d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée et dans l’affirmative, identifier clairement les critères qualifiés ;

— faire toutes observations utiles à la solution du litige ;

— adresser un pré-rapport aux parties, et répondre aux dires éventuels des parties ;

DIT que l’Expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 232 à 248 et 263 à 284 du code de procédure civile et qu’en particulier il pourra recueillir les déclarations de toute personne informée et prendre l’avis de tout spécialiste de son choix ;

DIT qu’en cas d’empêchement de l’expert, il sera procédé à son remplacement par ordonnance de Madame la présidente du pôle social du tribunal judiciaire de Laval sur simple requête ;

ENJOINT, en tant que de besoin, au praticien-conseil du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie de la [Localité 3] de transmettre à l’expert désigné les éléments médicaux ayant contribué à la décision de refus de prise en charge des pathologies de Madame [Y] [D] au titre d’une affection de longue durée ;

DIT que l’expert devra établir un pré-rapport et recueillir les observations des parties ;

DIT que l’expert adressera son rapport définitif, dans un délai de six mois à compter de la consignation de la provision par le demandeur, en original au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Laval ainsi qu’un exemplaire en copie à chacune des parties et à leur conseil ;

FIXE à la somme de 1 000 euros le montant de la provision à valoir sur les frais d’expertise qui devra être consignée par la caisse à la Régie d’avances et de recettes du tribunal judiciaire de Laval au plus tard dans le mois suivant la notification de la présente décision ;

DIT que faute de consignation de la provision dans ce délai impératif, ou demande de prorogation sollicitée en temps utile, la désignation de l’expert sera caduque et de nul effet ;

DIT que dès réception du rapport d’expertise, les parties auront chacune un délai de deux mois pour conclure, en commençant par le demandeur, et que l’affaire sera renvoyée à la plus proche audience de plaidoirie utile à l’initiative du greffe de la juridiction avec convocation des parties ;

DIT qu’en application des articles 545 et 272 du code de procédure civile, la présente décision ne pourra être frappée d’appel indépendamment du jugement sur le fond sous réserve de l’autorisation du Président de la Cour d’appel d’Angers pour un motif grave et légitime ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

RESERVE en l’état toutes autres demandes.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe.

Le greffier La présidente

Rachelle PASQUIER Guillemette ROUSSELLIER