ARRET

N° 610

CPAM DE L’ARTOIS

C/

X

JT

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 10 MAI 2021

*************************************************************

N° RG 19/06362 et 19/06487

JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE – POLE SOCIAL – DE ARRAS EN DATE DU 14 juin 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE (dans le dossier 19/06362) et INTIMEE (dans le dossier 19/06487)

CPAM DE L’ARTOIS agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège

[…]

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Laura LESOBRE dûment mandatée

ET :

INTIMEE (dans le dossier 19/06362) et APPELANTE (dans le dossier 19/06487)

Madame J X

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^e Matthieu LAMORIL de la SELARL VINCHANT LAMORIL, avocat au barreau D’ARRAS

DEBATS :

A l’audience publique du 05 Novembre 2020 devant Monsieur I TABOUREAU, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 22 Janvier 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me H-BG BH

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Madame K L en a rendu compte à la Cour composée en outre de :

Madame K L, Présidente de chambre,

M. AE BRILLET, Président,

et M. I TABOUREAU, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 22 Janvier 2021, le délibéré a été prorogé au 10 mai 2021.

Le 10 Mai 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, Madame K L, Présidente a signé la minute avec M^me Blanche THARAUD, Greffier.

*

* *

DECISION

Le 26 mai 2015, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’ARTOIS (ci-après la caisse) a reçu une lettre de dénonciation visant M^me J X, infirmière exerçant à titre libéral.

Cette dénonciation a entrainé un contrôle par la caisse de sa facturation professionnelle au titre de la période du 1^er’janvier'2014 au 10'septembre'2015.

Celle-ci a relevé des anomalies de facturation et un indu d’un montant de 81.672,24 euros a été notifié par courrier recommandé réceptionné par M^me X le 10'février'2016.

Les 3 et 18'mars 2016 se sont déroulés deux entretiens en présence de M^me J X, sa conseillère juridique et la responsable Contrôle Contentieux de la caisse.

Par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 5 avril 2016, M^me X a présenté ses observations sur les anomalies relevées par la caisse.

Par lettre recommandée réceptionnée le 19'avril'2016, le montant définitif de l’indu, soit 77.879,77 euros, a été notifié à M^me X. Cette dernière a saisi la Commission de recours amiable le 14 juin 2016, qui a rejeté la contestation lors de sa séance du 29'juillet'2016 et notifié sa décision par

courrier du 11'août'2016.

Par courrier recommandé réceptionné le 25'juillet'2016, la caisse a informé M^me X de son intention de lui infliger des pénalités financières au titre de la faute, soit un montant réclamé de 30.000,60 euros, et de la fraude, soit un montant réclamé de 35.757.14 euros.

Le 2'septembre'2016, la caisse a saisi la Commission des pénalités financières et en a informé M^me X par un courrier recommandé réceptionné le 3'septembre'2016, valant convocation à la séance du 15'septembre'2016.

Le 14'septembre'2016, le conseiller de M^me X a sollicité un report d’audition en raison des problèmes de santé de cette dernière.

Par courrier du 15 septembre 2016, la caisse a informé le conseiller de M^me X de l’impossibilité de reporter l’audition dans la mesure où, en cas de fraude, la Commission des pénalités financières à l’obligation de se prononcer dans un délai de 15 jours.

La Commission des pénalités financières a rendu son avis le 15'septembre'2016 et le procès-verbal de séance a été transmis à M^me X le 4'octobre'2016. Il y est indiqué que la Commission décide à l’unanimité de proposer que soient infligées à M^me X deux pénalités financières maximales, soit une de 30.000,06 euros pour les faits qualifiés de faute et l’autre de 35.757,14 euros pour les faits qualifiés de fraude.

En application du III 2° de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie a été saisi pour avis conforme le 22'septembre'2016 et a rendu le 4 octobre 2016 un avis favorable indiquant suivre l’avis de la Commission des pénalités financières.

Le 11'octobre 2016, le directeur de la caisse a notifié à M^me X sa décision de lui infliger deux pénalités financières pour les anomalies de son activité relevées par l’enquête administrative, au titre de la période du 1^er’janvier'2014 au 10'septembre'2015, soit 30.000,60'euros au titre des faits relevant de la faute et 35.757,14'euros au titre des faits relevant de la fraude.'

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 24'février'2017, la caisse a adressé à M^me X une mise en demeure de procéder au paiement de la somme de 65.757,14 euros au titre des pénalités financières notifiées le 11'octobre'2016.

Saisi par M^me X le 6 octobre 2016 d’une contestation de la décision de la Commission de recours amiable (RG n° 20160975) et le 27 avril 2017 d’une contestation de la mise en demeure du 24'février'2017 (RG n° 20170330), le pôle social du Tribunal de grande instance d’Arras, par un jugement du 14'juin'2019, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, a':

— ordonné la jonction des instances inscrites au rôle sous les n° 20160975 et 20170330';

— condamné M^me X à payer à la caisse de l’ARTOIS la somme de 36.405,33 euros';

— annulé la mise en demeure de la caisse de l’ARTOIS tendant à la condamnation de M^me X à lui payer la somme de 65.757,74 euros';

— déclaré irrecevable la demande de la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois tendant à la condamnation de M^me X lui payer la somme de 65.757,74 euros ;

— débouté les parties de leurs demandes fondées sur l’article 700 du Code de procédure civile';

— laissé à chacune des parties la charges de ses dépens.

La caisse a relevé appel de ce jugement le 8'août'2019 et M^me X le 12'août'2019.

L’affaire a été appelée à l’audience du 5 novembre 2020.

Par conclusions communiquées au greffe le 22 octobre 2020 et développées oralement à l’audience, la caisse prie cour de':

Concernant l’indu

— d’infirmer partiellement la décision du TGI d’Arras du 14'juin'2019, en ce qu’il l’a en partie déboutée de ses demandes à l’exception du dossier n° 7 concernant Madame Y';

— de confirmer l’indu à hauteur de 77.683,30 euros';

— de condamner la demanderesse au paiement de cette somme';

Concernant les pénalités financières

— d’infirmer totalement la décision du TGI d’Arras du 14 juin'2019 en ce qu’il a annulé la mise en demeure du 24'février'2017';

— de confirmer la validité de la mise en demeure du 24'février'2017';

— de confirmer les pénalités financières pour un montant total de 65.757,74 euros';

— de condamner la demanderesse au paiement de cette somme';

Il est également sollicité'

— de condamner M^me X à lui verser la somme de 4.000,00 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

S’agissant de l’indu, la caisse fait d’abord valoir que l’ensemble des démarches de soins infirmiers (ci-après les D.S.I) qui lui ont été transmises ne pouvait être mise en place pour des soins de nursing dans la mesure où, de manière récurrente, le choix de cette cotation était erroné.

Ensuite, elle AB que l’indu est justifié, dans la mesure où certaines des conditions de remboursement par l’assurance maladie des actes infirmiers qui lui ont été facturés n’étaient pas remplies.

Enfin, elle soutient que M^me X a procédé de manière répétée à une «'bonification'» de sa facturation auprès de l’assurance maladie. Elle aurait, à plusieurs reprises et pour de nombreux patients, facturé un soin de nursing au lieu d’une distribution thérapeutique. Selon la caisse, Madame X aurait donc perçu frauduleusement des sommes importantes de la part de l’assurance maladie.

La caisse produit le détail des soins pratiqués et facturés pour chacun des patients concernés par les anomalies relevées et contestées. Elle verse également aux débats la copie des questionnaires renseignés par M.'AVDUTOUQUET, agent assermenté, qui a procédé à plusieurs auditions de patients de M^me X ainsi que de sa remplaçante.

S’agissant des pénalités financières, la caisse affirme, d’une part, qu’elle a respecté la procédure de

recouvrement des pénalités financières.

Elle reconnait l’erreur matérielle qu’elle a commise en visant, dans sa mise en demeure, non pas l’article R.'147-2 du Code de sécurité sociale (sur le recouvrement des pénalités financières) mais l’article R.'133-9-1 du Code de sécurité sociale (sur le recouvrement des indus).

Elle affirme que cette situation n’est pas préjudiciable à M^me X dans la mesure où les dispositions des deux articles sont similaires, que la mise en demeure comporte les précisions nécessaires, et que la majoration potentielle de 10%, dès lors qu’elle n’est pas mentionnée dans la mise en demeure, n’aurait pu être appliquée à M^me X.

Elle insiste d’ailleurs sur ce point en précisant que la majoration de 10% n’a pas été appliquée à M^me X et que le défaut de sa mention dans la mise en demeure est uniquement préjudiciable à la caisse.

Sur la condamnation au paiement des pénalités financières, d’autre part, la caisse soutient qu’elles ont été notifiées à M^me X et qu’elle ne les a pas contestées dans le délai légal de 2'mois.

Elle rappelle que les faits reprochés à M^me X se divisent en deux catégories, ceux relevant de la faute (Article R.'147-8 2° a) du Code de sécurité sociale) et ceux relevant de la fraude (Article R.'147-11 du Code de sécurité sociale).

Pour la faute, elle soutient que M^me X n’a pas respecté les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (ci-après la N.G.A.P) et ce à de nombreuses reprises et pour plusieurs patients.

Pour la fraude, elle soutient que M^me X a facturé de nombreuses fois et pour plusieurs patients des actes fictifs non réalisés.

Par conclusions communiquées au greffe le 13'octobre'2020 et développées oralement à l’audience, M^me X prie la cour de':

Sur la répétition de l’indu

— à titre principal, réformer le jugement rendu par le TGI d’Arras le 14'juin'2019 en ce qu’il l’a condamné à payer à la caisse de l’ARTOIS la somme de 30.405,33'euros';

— annuler purement et simplement en tous ses effets la décision de la caisse de l’ARTOIS du 13'avril'2019, ensemble la décision de la Commission de recours amiable en date du 29'juillet'2016';

— débouter la caisse de l’ARTOIS de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions';

— à titre subsidiaire, confirmer le jugement rendu par le TGI d’Arras le 14'juin'2019';

Sur les pénalités financières

— confirmer le jugement du TGI d’Arras du 14 juin'2019 en ce qu’il a annulé la mise en demeure délivrée par courrier du 24'février'2014';

— confirmer le jugement en ce qu’il a déclaré irrecevable la demande de la caisse de l’ARTOIS tendant à sa condamnation à lui payer la somme de 65.757,74 euros';

En tout état de cause

— condamner la caisse de l’ARTOIS à lui verser la somme de 4.000'euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile';

— condamner la caisse de l’ARTOIS aux entiers frais et dépens,

Au soutien de ses prétentions, M^me X soutient que les D.S.I ont toutes été acceptées par la caisse dans la mesure elle n’a pas répondu dans les 15 jours suivant leur réception.

S’agissant des actes dépassant le cadre de la prescription médicale en vertu de laquelle ils étaient dispensés, elle souligne que le statut légal d’infirmière visé à l’article R.'4311-1 du Code de la santé publique lui permet de prendre des initiatives et d’accomplir des soins qu’elle juge nécessaires aux vues de la situation du patient.

M^me X présente ainsi ses observations sur chacun des patients concernés par les anomalies alléguées par la caisse.

Elle demande à la cour de prendre en considération sa bonne foi, ainsi que ses problèmes de santés qui, selon elle, auraient joué sur sa capacité à gérer le volet administratif des soins dispensés à tous ses patients.

S’agissant des pénalités financières, M^me X soutient que l’erreur commise par la caisse au visa de la mise en demeure lui fait grief, notamment le défaut de mention de l’existence d’une majoration de 10% applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées à la date d’exigibilité.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

Dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice, il y a lieu d’ordonner la jonction des affaires enrôlées sous les numéros de répertoire général 19/06362 et 19/06487, ainsi qu’indiqué au dispositif du présent arrêt.

I. Sur l’indu':

I.a Sur le bien-fondé de la répétition de l’indu demandée par la Caisse':

Les parties fondent leurs prétentions sur des moyens contraires s’agissant de la validité des cotations au regard des D.S.I transmises par M^me X et du rôle de l’infirmière. Dans la mesure où ces moyens sont invoqués de façon récurrente pour la plupart des patients concernés, il convient d’y apporter une réponse unique, préalablement à l’analyse des indus allégués pour chacun des vingt patients.

M^me X fait valoir que chacune des cotations A.I.S'3 pour lesquelles la caisse a relevé des anomalies a fait l’objet d’une D.S.I. Elle soutient qu’en l’absence de réponse de la caisse, une D.S.I est réputée validée par cette dernière et en conclut que la cotation choisie l’est également.

La caisse fait valoir de son côté qu’en vertu de l’article 11, chapitre I, du titre 16 de la N.G.A.P, les D.S.I ne peuvent être formulées que pour des soins de nursing (A.I.S'3) et n’ont pas vocation à s’appliquer à la cotation d’actes techniques distincts. Elle soutient qu’à de multiples reprises M^me X a abusivement côté des actes en soins de nursing et qu’elle ne peut, dès lors, prétendre justifier la validité de ces cotations en s’appuyant sur les D.S.I transmises au titres de ces actes. La caisse souligne que l’entente préalable résultant de son silence est inopérante dès lors que les actes réalisés n’entrent pas dans les conditions de la N.G.A.P.

S’agissant du rôle de l’infirmière, M^me X soutient, pour justifier les soins prodigués non prescrits médicalement, qu’elle a la possibilité de prendre des initiatives et d’accomplir les soins qu’elle juge nécessaires au vu de la situation du patient, et ce en application de l’article R.'4311-3 du Code de la santé publique.

La caisse indique quant à elle ne pas méconnaître le rôle reconnu légalement aux infirmiers, s’agissant notamment de l’esprit d’initiative dont ils peuvent faire preuve pour le bien des patients, mais souligne qu’ils restent soumis aux règles de la N.G.A.P s’agissant de la facturation des soins dispensés.

xxxxx

En vertu des dispositions de l’articles 5, première partie, de la N.G.A.P, «'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que la personne qui les exécutent soient en règles vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession': (') les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'».

Aux termes de l’article 7, première partie, de la N.G.A.P, «'La caisse d’Assurance maladie ne participe aux frais résultants de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations ('). C. (') Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation'».

En vertu de l’article L.'133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version issue de la loi n°'2011-1906 du 21'décembre'2011 applicable en l’espèce qu'«'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation': 1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.'162-1-7, L.'162.-17, L.'165-1, L.'162-22-7 ou relevant des articles L.'162-22-1 et L.'162-22-6 (') l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés'(')'».

Vu les dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Il résulte des dispositions précitées, d’une part, qu’un professionnel de santé ne peut solliciter le remboursement d’actes de soins réalisés s’ils n’ont pas fait l’objet d’une prescription médicale et, d’autre part, que les actes de soins réalisés ne peuvent donner lieu à un remboursement par l’Assurance maladie que dans les conditions fixées par la N.G.A.P.

Dès lors, lorsque des actes de soins ont été effectués selon des modalités ne respectant pas les conditions fixées par la nomenclature, l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse est inopérante.

À l’appui de sa demande de répétition de l’indu, il appartient à la caisse de rapporter la preuve du non-respect des règles d’attribution et de maintien, puis à l’assuré ou au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En vertu de l’article L.'133-4 du Code de la sécurité sociale, la caisse peut établir la nature et le montant des sommes dont elle entend obtenir le remboursement à titre d’indu de tarification ou de facturation par la production de tableaux, annexés à la notification d’indu, qui reprennent notamment les noms des assurés, leur numéro d’immatriculation, la date des soins, la cotation de l’acte dans la classification commune des actes médicaux, son taux, le montant remboursé, le montant et le motif de l’indu au regard des règles de tarification. Il incombe alors au professionnel de santé d’apporter les éléments de preuve permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification qui lui est reprochée.

Il est rappelé que les procès-verbaux des agents assermentés de la caisse ne faisant foi que jusqu’à preuve du contraire, la cour dispose d’un pouvoir souverain d’appréciation de la force probante des déclarations des patients et de la remplaçante de M^me X, telles que recueillies par l’agent de la caisse, M.'AX AW.

Patiente n° 1': M^me M N (7,251,16'euros)

La caisse indique que M^me J X a facturé un A.I.S 3 (soin de nursing) pour la distribution de médicaments à cette patiente qu’elle décrit comme «'atteinte d’Alzheimer'». Elle AB que la distribution thérapeutique avec surveillance des patients atteints de troubles psychiatriques est visée à l’article'10, du chapitre I, du titre XVI de la N.G.A.P et aurait dû être cotée AZ (Acte médico infirmier de coefficient 1) + MAU (majoration Acte unique) + IFA (Déplacement) et non A.I.S. 3.

Elle ajoute en outre que, contrairement à ce qu’avance M^me J X, elle n’a pas inclus dans son calcul de l’indu des actes réalisés antérieurement à la période analysée. Elle précise qu’il faut prendre un compte, non pas la date de délivrance des soins mais la date de mandatement, c’est-à-dire la date à laquelle l’Assurance maladie a effectué le remboursement.

M^me J X quant à elle conteste le décompte qui lui a été transmis pour cette patiente car il débuterait avant le 1^er’janvier'2014.

Les parties versent au débat une ordonnance datée du 26'novembre'2013 prescrivant, à partir du 28'novembre'2013, des «'soins infirmiers à domicile, surveillance d’une personne âgée «'Alzheimer'» avec altération de son état général, avec prise en charge des médicaments, suivis annexes': alimentation matin et soir, tous les jours, dimanches et jours fériés inclus pour 6 mois'».

La caisse verse en outre le tableau d’indu détaillé concernant cette patiente ainsi que le relevé de soins détaillé de M^me Z, remplaçante de M^me J X.

En vertu de l’article 10, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P concernant la surveillance et l’observation d’un patient à domicile, est cotée BB 1 «'l’administration et [la] surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage'».

La cour constate que, contrairement à ce qu’avance M^me J X, les dates de mandatements figurant au tableau d’indu transmis par la caisse commencent au 28'janvier'2014 et correspondent au remboursement des soins prescrits par l’ordonnance du 26'novembre'2013.

Ainsi, le tableau transmis par la caisse fait bien mention des remboursements effectués par l’Assurance maladie au titre de la période de contrôle ayant donné lieu à l’indu.

De plus, la cour observe que la remplaçante M^me Z BM les soins prodigués à M^me M AY AZ+MAU+IFD et non A.I.S 3.

Dès lors, comme l’ensemble des prescriptions et actes réalisés ne comprenait pas «'l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne'» (Article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P applicable en l’espèce), M^me J X a facturé à tort les soins concernés en se basant sur la cotation A.I.S. 3.

En conséquence, l’indu sur ce point étant justifié, la décision déférée est infirmée de ce chef.

Patient n° 2': M. O P (1.664,39 euros)

M^me J X indique pour ce patient que sa pathologie (diabétique) nécessitait qu’elle réalise trois passages par jour pour assurer la surveillance de son état. Elle conteste en outre le tableau qui lui a été transmis car il débuterait avant la période du 1^er’janvier'2014.

La caisse quant à elle soutient que n’étaient en réalité réalisés que deux passages quotidiens et verse au débat le procès-verbal de l’agent assermenté de la caisse relatif à l’audition de M.'O’P. Elle joint également le tableau détaillé des indus concernant ce patient.

La cour constate que M^me J X a facturé à l’Assurance maladie pour ce patient trois actes et déplacements journaliers. En outre, les déclarations faites par M. O P ne font état que de deux passages de M^me X en vue de la surveillance de son diabète.

Au surplus, la cour rappelle que c’est la date de mandatement et non la date de réalisation des soins qui doit être prise en compte dans la période visée par le contrôle de la caisse. Ainsi, il ressort du tableau que les dates des mandatements litigieux sont comprises entre le 11'mars'2014 et le 27'août'2015, ce qui coïncide avec la période du contrôle opéré par la caisse.

Au regard de ces éléments, la cour constate que M^me J X a facturé à tort trois déplacements quotidiens.

Dès lors, l’existence de l’indu est caractérisée et la décision déférée doit être confirmée de ce chef.

Patiente n° 3': M^me Q P (920,46 euros)

M^me J X AB que, conformément à l’ordonnance, elle a réalisé des toilettes et des pansements à cette patiente dont les vingt doigts étaient gangrénés. Elle verse au débat une nouvelle ordonnance datée du 27 juillet 2015 prescrivant la réalisation de deux pansements quotidiens jusqu’à la cicatrisation.

La caisse indique que M^me J X a utilisé à tort la cotation des pansements lourds et complexes, soit la cotation MCI (Majoration de coordination infirmière) + A.M. I 4 (Acte médico Infirmier de coefficient 4) et soutient que la cotation applicable était A.M. I.2.

Aux termes de l’article 3, du chapitre I, du titre 13 de N.G.A.P applicable en l’espèce, sont considérés comme des pansement lourds et complexes et coté A.M. I 4':

« Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5% de la surface corporelle

Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm²

Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation

Pansement de fistules digestives

Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec des lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses

Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation

Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons

Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé'»

Il y a lieu de constater que les pansements réalisés en cas de gangrène des doigts ne figurent pas dans la liste des pansements lourds et complexes cotés A.M. I 4.

En outre, M^me J X se prévaut d’une première ordonnance pour justifier les toilettes et pansements pour cette patiente qui n’a pas été versée au débat. La pièce correspondante est une D.S.I qui ne fait pas mention des soins réalisés.

Enfin, il y a lieu de relever que la nouvelle ordonnance, datée du 27'juillet'2015, ne prescrit pas la réalisation de pansements lourds et complexes et ne précise d’ailleurs pas le siège lésionnel.

Dès lors, cet indu est justifié et il convient de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 4': M. I-BE BI (1.267,03 euros)

Pour ce patient, M^me J X déclare que l’ordonnance, prescrivant une alimentation entérale, précisait bien que la sonde de gavage se situait au niveau de l’intestin, de même que le pansement. Elle soutient que la pose de la sonde est cotée A.M. I 4 et que le pansement réalisé est spécifique, faisant donc l’objet d’une cotation distincte. Elle affirme que la Commission de recours amiable a considéré que le dossier était côté conformément à la N.G.A.P.

La caisse admet le bien-fondé de la cotation A.M. I 4 mais rejette en revanche la cotation supplémentaire du pansement, soutenant que le pansement est inclus dans la cotation prévue pour les soins relatifs à une nutrition entérale.

L’ordonnance versée aux débats prescrit à ce patient une nutrition entérale comprenant le débranchement et le rinçage de l’alimentation entérale, le pansement de gastrostomie/jéjunostomie, l’administration des médicaments par la sonde, la surveillance de la tolérance au traitement et la tenue du dossier de soin.

Aux termes de l’article 4, du chapitre I, du titre XVI de la N.G.A.P, l’acte d’alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie inclus le pansement et la surveillance par séance de soins.

Dans sa décision du 29 juillet 2016, la Commission de recours amiable a également reconnu que l’alimentation entérale avait été cotée conformément à la N.G.A.P tout en précisant néanmoins que «'le pansement est inclus'».

Dès lors, M^me J X a facturé à tort, en sus des soins concernés, les pansements réalisés à l’occasion des séances d’alimentation entérale prodiguées à M. I-BE BI.

Cet indu est justifié et il convient de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 5': M. R S (13.785 euros)

M^me X soutient que la cotation A.I.3 choisie pour les soins prodigués à ce patient n’est pas erronée. Elle dit avoir transmis 39 D.S.I qui ont toutes donné lieu à entente préalable de la caisse.

Elle AB en outre que l’ordonnance de soins manquait de précisions, elle verse donc au débat une ordonnance plus récente datée du 16 mars 2016.

Enfin, elle déclare que l’état général du patient appelait à une surveillance rigoureuse en raison de ses crises d’épilepsie et de son alcoolémie.

La caisse quant à elle soutient que tous les soins réalisés auprès de ce patient par M^me J X et ses remplaçantes consistaient en une distribution de médicaments, comme peuvent en attester selon elle la prescription fournie par M^me X, les extraits du relevé de soins de M^me A et l’enquête réalisée auprès du patient. Elle AB que la distribution thérapeutique avec surveillance des patients atteints de troubles psychiatriques, visée à l’article'10, du chapitre I, du titre XVI de la N.G.A.P, aurait dû être cotée AZ + MAU + IFA et non A.I.S. 3.

En vertu de l’article 10, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P concernant la surveillance et l’observation d’un patient à domicile, est cotée BB 1 «'l’administration et [la] surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage'».

Les parties versent aux débats une même ordonnance datée du 16 mars 2016. Celle-ci étant postérieure à la période objet du contrôle, ne peut valoir à titre de preuve.

L’ordonnance du 1^er’juillet'2015 prescrit à M. R S des «'soins IDE matin et soir à domicile'».

La caisse verse au débat le relevé de soins de M^me A concernant ce patient. Il y est fait mention de la cotation A.M. I + I.F.D + M. A.U pour les soins prodigués à M. R S.

En outre, lors de son entretien avec l’agent assermenté de la caisse, M. R S a déclaré que les soins prodigués par M^me J X ou ses remplaçantes constituaient en une distribution de médicaments d’une durée de 10 à 15 minutes et cela deux fois par jour.

Dès lors, comme l’ensemble des prescriptions et actes réalisés ne comprenait pas «'l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne'» (Article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P applicable en l’espèce), M^me X a facturé à tort les soins concernés en se basant sur la cotation A.I.S. 3.

En conséquence, cet indu est justifié et il convient de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 6': M. T U (15.206,90 euros)

M^me X fait valoir qu’elle conteste une partie des décomptes au regard de la période de contrôle. Elle ajoute qu’elle ne conteste pas le décompte d’un jour férié, soit le 4 janvier, en arguant d’un problème informatique.

Enfin, elle conteste l’erreur de cotation reprochée. Elle prétend que les ordonnances délivrées à M. T U prescrivaient qu’il soit surveillé et que ce dernier souffrait de problèmes de mémoires liés à un précédent accident vasculaire cérébral. Elle insiste d’ailleurs sur ce point pour contester la validité de son audition par l’agent assermenté de la caisse.

La caisse quant à elle expose qu’aucun acte n’a été majoré pour cause de jour férié et précise que les jours fériés ont fait l’objet d’un grief concernant des actes non réalisés.

Elle soutient que M^me J X a côté en A.I.S 3 une simple distribution de

médicaments et rappelle que la cotation appropriée pour une distribution de médicament pour un patient présentant des troubles psychiatriques est A.M. I1+M. A.U+I.F.D.

Les parties versent au débat la même ordonnance, datée du 29'mars'2016, soit postérieure à la période de contrôle comprise du 1^er’janvier'2014 au 10'septembre'2015. Cette pièce ne peut donc servir de preuve des soins prescrits à M. T U.

M^me J X produit en outre deux autres ordonnances, l’une datée du 5'mai'2014, prescrivant des «'soins infirmiers à domicile pendant 3 mois dans les suites d’un AVC matin et soir dimanche et jours fériés compris'», et l’autre datée du 2'juillet'2014 et comportant les mentions suivantes «'faire à domicile, dimanches et jours fériés compris dans le cadre du maintien à domicile m/s la (mot illisible) du traitement quotidien'».

La caisse produit de son côté le questionnaire rempli par l’agent assermenté pendant l’audition de M. T U, lequel fait état d’un passage d’une durée de 5 minutes, une fois par jour, pour l’administration de ses médicaments.

Ce témoignage est corroboré par le relevé de soins de M^me A qui mentionne 1, passage quotidien tous les matins, dimanches et jours fériés inclus, avec pour cotation des actes réalisés A.M. I+I.F.D+M. A.U.

En outre, la caisse verse au débat, en réponse à la contestation du décompte par M^me J X, le tableau détaillé des actes facturés par cette dernière concernant les soins prodigués à M. T U. Toutes les dates de mandatements qui y figurent, et pour lesquels la Caisse réclame leur restitution, sont comprises dans la période de contrôle, c’est-à-dire du 1^er’janvier'2014 au 1'septembre'2015.

Il est donc avéré que M^me X a facturé à tort les soins concernés en utilisant la cotation A.I.S 3.

L’indu est donc caractérisé et la caisse rapporte une preuve suffisante de son montant, soit 15.206,90'euros.

Dès lors, cet indu est confirmé et la décision déférée doit être infirmée sur ce point.

Patiente n° 7': M^me V W

Dans leurs conclusions respectives, la caisse a expressément dit exclure de la demande d’infirmation partielle de la décision déférée l’indu concernant cette patiente et M^me X demande la confirmation du jugement pour cette patiente.

Il y a donc lieu de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patiente n° 8': M^me AA B (2.425,47'euros)

M^me X AB qu’elle n’a pas commis d’erreur dans le choix de la cotation, soit A.I.S 3, car cette patiente était diabétique, souvent désorientée, présentait des signes d’Alzheimer, était sujette à des troubles de la mémoire et il était par conséquent nécessaire de faire une véritable surveillance au regard du rôle qui lui est légalement reconnu.

La caisse AB quant à elle que, sans nier le rôle légalement reconnu à l’infirmière par le Code de la santé publique, l’article 5 de la N.G.A.P précise que seuls les actes prescrits peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie. Dans le cas de cette patiente, elle soutient que seule une distribution thérapeutique a été prescrite et que seule cette distribution est remboursable, avec pour juste cotation

celle de la N.G.A.P, soit AZ+MAU+IFD.

Les deux parties versent au débat une ordonnance datée du 23'mars'2016, soit postérieure à la période objet du contrôle. Cette pièce ne peut donc servir de preuve aux soins de M^me B.

La caisse produit le questionnaire rempli par l’agent assermenté lors de l’audition de M^me C, fille de la patiente, qui a déclaré que les soins prodigués à M^me B consistaient en une distribution de médicaments deux fois par jour et d’une durée de 5 minutes.

Ce témoignage est corroboré par le relevé de soins de M^me A qui indique, s’agissant de M^me B, la cotation BB+IFD+MAU.

Au regard de cet élément, il y a lieu de dire que M^me X a facturé à tort les soins prodigués à M^me AA B en se basant sur a choisi la cotation A.I.S 3.

Dès lors, cet indu est justifié et il convient de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 9': M. AC AD (771,75 euros)

M^me J X déclare que l’ordonnance prescrite indiquait une surveillance nécessaire pour ce patient, et que, de ce fait, elle maintient sa cotation A.M. I 4 et ajoute que la Commission de recours amiable a considéré ses cotations pour ce patient conformes à la N.G.A.P.

La caisse quant à elle prétend que la pose d’une sonde nasogastrique, tel que cela a été prescrit à M. AC AD, doit être cotée non pas A.M. I 4 mais A.M. I 3 en vertu de l’article 4, chapitre I, du titre 16 XVI de la N.G.A.P. Elle soutient en outre qu’est incluse dans la cotation A.M. I'3 la surveillance du patient.

M^me J X verse au débat l’ordonnance relative à la nutrition entérale par sonde nasogastrique prescrite à M. AC AD et comprenant notamment le débranchement et le rinçage de l’alimentation entérale, la pose de la sonde nasogastrique, l’administration des médicaments par la sonde, la surveillance et tolérance au traitement et la tenue du dossier de soin.

Aux termes de l’article 4, du chapitre 1 du titre XVI de la N.G.A.P, seule l’alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie peut faire l’objet d’une cotation A.M. I 4.

Il en résulte que M^me J X a facturé à tort les soins concernés en utilisant la cotation A.M. I 4 pour une nutrition entérale par sonde nasogastrique au lieu de la cotation A.M. I 3 qui inclut la surveillance du patient

L’indu étant caractérisé, il y a lieu de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 10': M. AE E (5.681,31 euros)

M^me J X indique, d’une part, qu’elle pensait que sa remplaçante effectuait un passage quotidien chez ce patient et non un passage trois fois par semaine comme indiqué par M^me Z. Elle ajoute qu’elle ne conteste pas cette anomalie relevée par la caisse s’il s’avére que M^me Z effectuait bien un passage trois fois par semaine chez M. AE E.

D’autre part, elle indique qu’à compter du 2 mars 2015, les passages quotidiens ne sont plus contestés par la caisse mais que cette dernière a relevé à partir de cette date un problème de cotation.

Elle ajoute enfin que le seul témoignage de Madame A ne saurait justifier l’indu qu’elle conteste dans la mesure où elles étaient en conflit.

La caisse prend acte de la reconnaissance de l’indu par M^me J X mais insiste sur les allégations divergentes entre elle et M^me A quant aux nombres de passages chez M. AE E. Elle ajoute que M^me J X, en plus de la cotation A.M. I 4 pour la pose et l’entretien de la sonde de nutrition jéjunale, facturait des pansements pourtant inclus dans cette cotation et des M. C.J qui ne pouvaient être facturés en sus qu’à l’occasion de pansements lourds ou de soins de type palliatifs.

En outre, s’agissant des erreurs de cotations à compter du 2 mars 2015, la caisse précise qu’elles ne concernaient pas les soins liés à la nutrition entérale du patient mais à l’administration à M. AE E de produits médicamenteux chaque jour pendant un mois. Elle souligne que M^me J X BM ce soin d’A.M. I 4 alors que l’application de produits médicamenteux doit être cotée A.M 1,25 en vertu de l’article 8, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P.

Comme l’a relevé le TGI d’Arras, aucune des parties n’a versé au débat d’ordonnance relative à la sonde de nutrition jéjunale. La réalisation de ces soins cotés A.M. I 4 n’a toutefois pas été contestée.

La caisse verse au débat le questionnaire renseigné par l’agent assermenté au cours de l’audition de M^me Z au sujet de M. AE E, qui fait état des soins qu’elle lui a dispensés, c’est-à-dire un pansement et une nutrition entérale et des prises de sang ponctuelles, et cela à une fréquence maximale de trois fois par semaine.

Pour ces actes, le relevé de soins de M^me A indique qu’elle utilisait la cotation A.M. I'4 + IFD pour l’alimentation entérale par voie jéjunale et le pansement, ce qui est conforme à l’article 4, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P.

M^me J X, qui conteste la fiabilité du témoignage de M^me A, n’apporte aucune preuve contraire à ses dires.

Dès lors, comme l’a souligné à juste titre le tribunal d’Arras, c’est de façon injustifiée que M^me J X a facturé des soins journaliers ainsi que la réalisation de pansements et des majorations de coordination infirmière en sus de la cotation A.M. I 4.

Sur les erreurs de cotations à compter du 2'mars 2015, la caisse produit une ordonnance du 9'mars'2015 prescrivant à M. AE E une application d’Hexomédine et de Locoïd une fois par jour pendant un mois.

En cotant ces actes en A.M. I 4 Mme’J X a donc facturé à tort les soins concernés en les cotant en A.M. I 4 au lieu de A.M. I 1,5 comme le prévoit l’article 8, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P concernant l’administration de médicaments.

Au regard de ce qui précède, il y a lieu de dire que l’indu concernant ce patient est justifié et de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patiente n° 11': M^me H-AS AT (4.315,53 euros)

M^me J X indique pour cette patiente que son état général nécessitait une surveillance accrue et précise que la cotation qu’elle a choisie pour les soins réalisés, soit A.I.S 3 était correcte. Elle explique également que les actes cotés mais non réalisés résulteraient probablement du fait de ses remplaçantes qui ne seraient pas passées sans la prévenir. Elle indique donc ne pas contester l’anomalie sur ce point si tel était le cas.

La caisse admet que, pour cette patiente, deux visites quotidiennes étaient nécessaires. Elle indique toutefois que M^me X BM deux A.I.S 3 pour ses interventions matinales, l’un pour l’aide à la toilette, l’autre pour la distribution thérapeutique. Elle souligne à ce titre qu’en vertu de l’article 11,

du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P, les séances de soins infirmiers ne peuvent se cumuler qu’avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe, ce qui signifie que la distribution thérapeutique est bien incluse dans cette cotation.

Pour les interventions du soir, la caisse indique que M^me X BM également deux A.I.S 3, l’un pour la toilette et l’autre pour la distribution thérapeutique. Elle souligne à ce titre que sa remplaçante, M^me A, ne BM pour cette patiente qu’une seule distribution thérapeutique BB 1 + M. A.U + I.F.D. Elle prétend donc qu’aucune toilette n’était réalisée le soir, que le premier A.I.S 3 pour la distribution thérapeutique correspondait à une erreur de facturation et le second à un acte non réalisé.

La cour constate qu’aucune ordonnance prescrivant des soins infirmiers à M^me H-AS AT n’a été versée au débat mais qu’il n’est toutefois pas contesté par les parties qu’il lui a été prescrit deux passages journaliers à son domicile, celui du matin incluant l’aide à la toilette.

Aux termes de l’article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P applicable en l’espèce, «'la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance [soit A.I.S 3] inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse (')'».

Au regard de ces éléments, il y a lieu de relever, d’une part, que M^me J X a facturé à tort en cotant en sus de la séance de soins infirmiers matinale la distribution thérapeutique, celle-ci étant incluse dans la cotation A.I.S 3 en vertu de l’article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.AP.

D’autre part, M^me J X a coté à tort deux A.I.S 3 pour les passages réalisés le soir alors que, au regard du relevé de soins de M^me A, une seconde toilette n’était pas effectuée et que le soin dispensé consistait en une seule distribution thérapeutique. M^me J X a donc également coté un acte qui n’a pas été réalisé, en plus d’avoir coté une distribution thérapeutique déjà incluse dans la cotation A.I.S 3.

Il y a donc lieu de dire que l’indu pour ces chefs est justifié et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

Patient n° 12': M. AF AG (11.087,54 euros)

M^me J X indique que la facturation qu’elle a communiquée à la caisse pour les périodes d’hospitalisation de ce patient résulte d’une erreur administrative et que, dès lors, elle ne conteste pas cette anomalie.

Elle conteste en revanche les erreurs de cotation qu’on lui reproche (A.I.S 3) en arguant, d’une part, que les D.S.I ont toutes été validées implicitement par la caisse et, d’autre part, que l’état général de ce patient nécessitait une véritable surveillance qu’elle a donc réalisée auprès de lui.

La caisse indique quant à elle qu’elle prend acte de l’acquiescement de M^me J X concernant l’indu relatif aux soins facturés pendant des périodes d’hospitalisation de M.'AF

AG.

S’agissant des erreurs de cotation, la caisse rejette l’argumentation sur les D.S.I dès lors qu’elle considère qu’il ne fallait pas coter A.I.S 3 mais A.M. I 1 + M. A.U + I.F.A. Elle s’appuie notamment sur les prescriptions délivrées à M. AF AG et les relevés de soins de Madame A.

La caisse indique en outre qu’indépendamment des soins prescrits, si les soins réalisés correspondent à une simple distribution thérapeutique, elle est en droit de considérer comme indu la somme correspondant à la différence entre les soins facturés par M^me X (A.I.S'3) et les soins effectivement réalisés par M^me A, qu’elle a toujours cotés A.M. I et sur la base desquelles M^me J X a rémunéré M^me A. Elle s’appuie là encore sur les relevés de soins de Madame A, au titre de la période comprise entre juin 2014 et mars 2015, qui font mention de la seule cotation BB+MAU+IFA.

M^me X verse au débat trois ordonnances':

— Prescription du 8 janvier 2014': «'Soins infirmiers au domicile (toilette + préparation, distribution et surveillance des médicaments), 2x/j pendant 3 mois, dimanches et jours fériés compris'».

— Prescription du 16 juin 2014': «'Soins infirmiers au domicile, 2x/j surveillance patient souffrant d’un syndrome de Korsakoff, retour d’hospitalisation (préparation surveillance traitement) dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois'».

— Prescription du 25 août 2014': «'Soins infirmiers au domicile, 2x/j, préparation distribution [illisible] médicaments, soin pied gauche jusqu’à cicatrisation, syndrome de Korsakoff, 3 mois, dimanches et jours fériés compris'».

La caisse produit également trois ordonnances':

— Prescription du 14 février 2014': «'Soins infirmiers à domicile matin et soir pendant 3 mois dimanches et jours fériés compris (surveillance TH, préparation médicaments [illisible] syndrome Korsakoff)'».

— Prescription du 16 juin 2014': «'Soins infirmiers au domicile 2x/j surveillance patient souffrant d’un syndrome de Korsakoff, retour d’hospitalisation (préparation surveillance traitement) dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois'»

— Prescription du 16 mars 2015': «'Soins infirmiers au domicile 2x/j (préparation et distribution des médicaments pendant 6 mois'».

La caisse produit également dix relevés de soins de M^me A pour les mois de juin 2014 à décembre 2014 et janvier 2015 à mars 2015. Tous les relevés font mention de deux passages quotidiens, matin et soir, et cotés «'A.M. I + M. A.U + I.F.D'». Elle verse en outre le tableau détaillé des anomalies de facturation constatées pour ce patient.

La cour constate, qu’à l’exception de l’ordonnance du 8 janvier 2014, toutes les ordonnances communiquées prescrivent pour M. AF AG une préparation et/ou surveillance et distribution de médicaments. Elle relève en outre que M^me A a côté tous les soins prodigués à M. AF AG BB+IFD+MAU.

Dès lors, comme l’ensemble des prescriptions et actes réalisés ne comprenait pas «'l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne'» (Article 11, du chapitre 1, du

titre XVI de la N.G.A.P applicable en l’espèce), M^me X a facturé à tort en se basant sur la cotation A.I.S. 3.

Il existe en revanche, une ordonnance datée du 8 janvier 2014, qui prescrit des soins de nursing matin et soir à M. AF AG et cela pour une durée de 3 mois. Cependant, l’ordonnance du 14 février 2014, prescrite par le même médecin généraliste, ne prévoit plus de soins de nursing pour ce patient. Au vu de ces éléments, il y a lieu de considérer que l’ordonnance du 8 janvier 2014 justifie la réalisation et la cotation de soins de nursing jusqu’à son remplacement par l’ordonnance du 14'février'2014.

Dès lors, l’indu est justifié s’agissant de la cotation des soins facturés réalisés à partir du 14'février'2014. La décision déférée sera donc partiellement infirmée sur ce point.

Patients n° 13': M^me D et M. AH E (5,00 euros)

M^me X indique que pour ces deux patients ayant le même domicile, elle n’a pas facturé à tort deux interventions pour un même jour dans la mesure où elle a effectué ses interventions à des heures différentes au motif que l’un et l’autre ne se levaient pas à la même heure.

La caisse indique quant à elle que M^me X aurait pu pratiquer les soins pour ces deux patients, qui résident au même domicile, au cours d’un même passage et qu’elle a donc facturé à tort deux interventions pour les dates du 9 janvier 2014 et du 5 mai 2015.

La seule pièce versée au débat est le tableau détaillé des anomalies de facturation relevées par la caisse au titre du contrôle opéré pour la période du 1^er’janvier'2014 au 10'septembre'2015.

Chacune des parties reconnait que M^me X facturait deux déplacements au domicile de M. et M^me E au motif qu’ils ne se levaient pas à la même heure.

Aux termes de l’article L.'162-12-1 du Code de la sécurité sociale, «'Les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions'».

Dès lors, il y a lieu de constater que M^me X n’a pas observé la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions et qu’elle aurait dû organiser, pour ces deux patient résidant au même domicile, un seul passage.

L’indu sur ce chef est donc justifié et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

Patient n° 14': M. AI E (240,01 euros)

M^me X conteste les anomalies relevées pour ce patient en arguant qu’elle a bien transmis les prescriptions médicales correspondant aux facturations des soins prodigués à M. AI E.

La caisse AB quant à elle que les soins facturés sont indus car ils n’ont pas fait l’objet d’une prescription. Elle souligne en outre que les prescriptions médicales versées au débat par M^me J X ne correspondent pas aux soins facturés et communique à cet effet le tableau détaillé des anomalies de facturation pour ce patient.

Aux termes de l’article 5, de la première partie de la N.G.A.P, «'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que la personne qui les exécutent soient en règles vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession': (') les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'».

M^me X verse au débat deux ordonnances en vue de la contestation de cet indu :

— Prescription du 29 avril 2014': «'une injection sous-cutanée par jour pendant 4 semaines, deux prises de sang par semaine pendant 4 semaines, faire le pansement toutes les 48h pendant 15 jours (l’ablation des agrafes sera réalisée à partir du 15^e jour post-opératoire par le médecin traitant ou l’infirmière), dimanches et jours fériés inclus'».

— Prescription du 29 janvier 2015': «'une injection sous-cutanée par jour pendant 4 semaines, faire le pansement toutes les 48h pendant 15 jours (l’ablation des agrafes sera réalisée à partir du 15^e jour post-opératoire par le médecin traitant ou l’infirmière), dimanches et jours fériés inclus'».

Sans mention particulière d’une date de début de soins, il se déduit de l’ordonnance du 29 avril 2014 que les soins devaient être réalisés jusqu’à la fin du mois de mai 2014. S’agissant de la prescription du 29 janvier 2015, les soins devaient être réalisés jusqu’à la fin du mois de février 2015.

La caisse verse au débat le tableau d’indus concernant les soins prodigués à M. AI E. Les informations qu’il contient, s’agissant des dates de prescriptions et des dates de soins réalisés dans le cadre de ces prescriptions, ayant fait l’objet d’un indu, sont les suivantes':

— une prescription du 7 juin 2014 sur la base de laquelle M^me X a facturé des soins réalisés du 7 au 25 juin 2014, soit 19 jours de soins.

— une prescription du 24 décembre 2014, sur la base de laquelle M^me X a facturé des soins réalisés le même jour, soit 1 jour de soins.

— une prescription du 15 mars 2015, sur la base de laquelle M^me X a facturé des soins réalisés les 15, 17, 19, 21, 23, 25, 27 et 29 mars 2015, soit 8 jours de soins.

Il y a lieu de relever, d’une part, que les dates des ordonnances versées au débat par M^me J X (29 avril 2014 et 29 janvier 2015) ne correspondent pas aux dates des prescriptions communiquées à la caisse en vue du mandement des soins réalisés sur cette base (7 juin 2014, 24 décembre 2014 et 15 mars 2015) et pour lesquelles elle a relevé une anomalie.

D’autre part, il existe une discordance entre les dates des soins prodigués, le total du nombre de jours de soins référencés au tableau (19 jours de soins pour la prescription du 7 juin 2014, 1 jour de soin pour la prescription du 24 décembre 2014 et 8 jours de soins pour la prescription du 15'mars'2015) et le nombre de jours de soins prescrits par les ordonnances versées au débat par M^me X (4 semaines de soins pour l’ordonnance du 29'avril'2014 et 4 semaines de soins pour l’ordonnance du 29 janvier 2015).

Dès lors, l’indu sur ce chef d’un montant de 240,01 euros est caractérisé et la décision déférée sera infirmée sur ce point.

Patiente n° 15': M^me H-AS BJ (4.608.36 euros)

S’agissant de cette patiente, la caisse soutient que M^me J X facturait deux soins de nursing par jour (A.I.S 3) qui n’étaient en réalité pas réalisés, et cela, malgré le fait que cette patiente ait bénéficié d’ordonnances prescrivant deux toilettes quotidiennes. Elle affirme que tous les soins prodigués à cette patiente et pour lesquels elle a constaté une anomalie ont été réalisés par Mme’A, et que cette dernière les a tous côtés BB'1+MAU+IFA, soit une cotation de

distribution thérapeutique.

Elle souligne qu’indépendamment des soins prescrits, seuls les soins effectivement réalisés peuvent bénéficier d’un remboursement équivalent à la juste cotation. La caisse considère donc comme indu la somme correspondant à la différence entre les soins facturés par M^me X (deux A.I.S. 3 par jour) et les soins affectivement réalisés et cotés comme tel par l’infirmière remplaçante (deux BB par jour). Elle verse au débat le procès-verbal d’audition de M^me A par l’agent assermenté, le tableau détaillé des indus concernant les soins réalisés pour cette patiente, le relevé de soins détaillé de Mme’A et le compte rendu de l’entretien du 1^er mars 2016 en présence de M^me X, sa conseillère juridique et la responsable contrôle contentieux de la caisse.

M^me X quant à elle soutient que toutes ses D.S.I ont été validées par la caisse. En outre, elle souligne que la caisse n’a pas contesté le fait que les prescriptions justifient une cotation A.I.S 3. Elle ajoute enfin que M^me A n’a pas donné d’information sur la nature des soins qu’elle a prodigué à cette patiente.

M^me X verse au débat les trois ordonnances suivantes':

— prescription du 6 novembre 2014': «'Soins IDE à domicile tous les jours y compris WE et jours fériés, préparation et administration des médicaments matin et soir, toilette le matin-soir, pendant 2 mois'».

— prescription du 4 juillet 2015': «'[coupé] infirmiers à domicile tous les jours [coupé] dimanches et fériés, préparation et administration des médicaments matin et soir, toilette matin et soir, pour une durée de 6 mois'»

— prescription du 27 juillet 2015': «'Soins infirmiers à domicile, préparation et administration des thérapeutiques matin et soir tous les jours y compris WE et jours fériés, pendant 3 mois'».

La cour relève que la caisse ne conteste pas les prescriptions de soins de nursing mais la cotation facturée à l’Assurance maladie, soit A.I.S 3, dans la mesure où, sur la base de ces prescriptions, n’auraient été en réalité réalisés que des distributions thérapeutiques.

Le tableau d’indus versé au débat montre que M^me X a facturé à la caisse pour cette patiente deux A.I.S 3 par jour pour des soins réalisés entre le 5 novembre 2014 et le 25 août 2015.

Les relevés de soins de la remplaçante de M^me X font quant à eux état de deux cotations quotidiennes BB+IFD+MAU s’agissant des soins qu’a prodigués M^me A à cette patiente.

La cour relève que, dans l’entretien du 1^er mars 2016, M^me X a indiqué à la caisse rétrocéder à ses remplaçantes un montant basé sur le relevé de soins fournis par elles.

La cour constate que, selon le procédé qu’elle a elle-même instauré, M^me J X aurait donc dû rétrocéder à M^me A un montant calculé sur les cotations figurant sur les relevés de soins de cette dernière, soit deux cotations quotidiennes BB+IFD+MAU, alors même qu’elle a facturé à l’Assurance maladie deux cotations quotidiennes A.I.S 3 pour cette patiente et que ces soins ont été réalisés par M^me A.

En revanche, il ressort des relevés de soins de M^me A et du procès-verbal de son audition par l’agent assermenté que celle-ci a prodigué des soins à M^me H-AS BJ jusqu’au 30 mars 2015 et que son remplacement a pris fin le 31 mars 2015.

Au regard de tous ces éléments, il y a lieu de considérer que M^me X a facturé à tort en

cotant en A.I.S 3 les soins réalisés par M^me A, dans la mesure où il ressort des pièces versées au débat que celle-ci n’a réalisé que deux distributions thérapeutiques quotidiennes qu’elle a donc correctement cotées et sur la base desquelles elle a été rémunérée.

En revanche, la caisse ne justifie pas des cotations erronées s’agissant des soins prodigués à M^me H-AS BJ à partir du 31 mars 2015.

Dès lors, il y a lieu de dire que l’indu est justifié mais seulement pour les erreurs de cotations des soins réalisés par M^me A, soit jusqu’au 30 mars 2015 inclus. La décision déférée sera donc partiellement infirmée sur ce point.

Patient n° 16': M. I-BC BK (1.866,20 euros)

M^me X soutient que la cotation choisie n’est pas erronée dans la mesure où le gavage par sonde de gastronomie doit être coté A.M. I 4 et que le pansement réalisé n’était pas compris dans l’acte et devait être coté comme un pansement lourd en raison de l’état du patient, soit cancéreux et immunodéprimé.

La caisse quant à elle soutient que le pansement de stomie aurait dû être coté A.M. I 2 et non A.M. I 4. Elle ajoute en outre que M^me Z a côté cet acte d’AMI2.

M^me X verse au débat deux ordonnances, l’une du 25 février 2015, prescrivant la «'réfection du pansement de l’orifice de la sonde de gastrostomie et réfection du pansement à la malléole ext. droite tous les jours, prise quotidienne des traitements matin et soir par la sonde de gastrostomie. Par IDE à domicile pendant 6 mois'», et l’autre du 4 mai 2015, prescrivant la «'pose nutrition entérale, le soir par sonde de gastrostomie, à compter du 4 mai 2015, à domicile dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois'».

La caisse verse au débat une ordonnance du 25 février 2015 prescrivant «'à domicile dimanche et jour fériés compris pendant 3 mois 1 jour sur 2 [illisibible] de la sonde de gastrostomie'».

Elle joint également les relevés de soins de M^me A faisant état de la cotation AMI2 pour les soins prodigués à M. I-BC BK en février et mars 2015.

Aux termes de l’article 3, du chapitre I, du titre 13 de N.G.A.P applicable en l’espèce, sont considérés comme des pansement lourds et complexes et coté A.M. I 4':

« Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5% de la surface corporelle

Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm²

Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation

Pansement de fistules digestives

Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec des lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses

Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation

Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons

Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé'»

Il y a lieu de relever que, contrairement à ce qu’avance M^me J X, les pansements réalisés sur des patients cancéreux ou immunodéprimés ne sont pas inclus dans la liste des pansements lourds et complexes justifiant la cotation A.M. I 4.

Aux termes de l’article 2, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P, les pansements de stomie font l’objet d’une cotation A.M. I 2.

Dès lors, M^me J X a facturé à tort en cotant en A.M. I 2 les pansements réalisés, l’état de patient cancéreux et immunodéprimé de M. I-BC BK ne justifiant pas l’application d’une cotation relevant des pansements lourds et complexes.

Cet indu étant justifié, il y a lieu de confirmer la décision déférée sur ce point.

Patient n° 17': M. AJ AK (1.065,30 euros)

La caisse soutient que c’est à tort que M^me J X a facturé 2 A.I.S 3 par jour pour les soins réalisés auprès de ce patient. Elle s’appuie sur l’audition de M.'AJ AK par l’agent assermenté qui fait était d’une séance de soin d’environ 30 minutes, soit le temps compté pour une séance de soin infirmier cotée un A.I.S 3.

M^me J X quant à elle soutient que pour ce patient, victime d’un accident vasculaire cérébral et présentant des difficultés de mouvements, et notamment une paralysie du côté droit, la séance de toilette complète au lit, habillage complet au lit et mise au fauteuil durait nécessairement plus de 20 minutes. Elle ajoute en ce sens que ses remplaçantes cotaient elles-aussi cet acte d’A.I.S 3.

La caisse verse au débat l’audition de ce patient réalisée par un agent assermenté qui fait état d’une durée de soins d’environ 30 minutes.

M^me J X verse au débat trois ordonnances, l’une datée du 1^er juillet 2015 et prescrivant des «'soins infirmiers à domicile 1x/j (toilette + habillage) pendant 3 mois, dimanches et jours fériés compris'», une autre datée du 1^er’septembre'2015 et prescrivant des «'soins infirmiers à domicile 1x/j toilette, habillage pendant 3 mois, dimanches et jours fériés compris'» et une dernière datée du 1^er’mars'2015 et prescrivant des «'soins infirmiers à domicile, 1x / j, toilette complète au lit, habillage [illisible], mise au fauteuil, dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois'».

Elle joint également les relevés de soins de trois de ses remplaçants ayant prodigué des soins à M. AJ AK et qui ont tous trois coté deux A.I.S 3 pour les actes réalisés.

Comme l’a relevé le tribunal dans son jugement, l’agent assermenté de la caisse a précisé dans le questionnaire qu’il a rempli durant l’audition de M. AJ AK que ce dernier est paralysé du côté droit et qu’il est plausible que les infirmiers lui ayant prodigué des soins aient eu besoin de plus de 30 minutes pour la réalisation d’une toilette complète au lit, un habillage complet au lit et une mise au fauteuil.

Au vu de ces éléments, la cour constate que la caisse n’a pas rapporté la preuve que la facturation de deux A.I.S 3 pour les soins reçus par M. AJ AK soit injustifiée.

Dès lors, la décision déférée sera confirmée sur ce point.

Patient n° 18': M. BF I-BE (2.229,39 euros)

M^me X soutient que pour ce patient, une surveillance était nécessaire en raison de ses troubles cognitifs et qu’elle ne pouvait donc se contenter d’une simple distribution thérapeutique.

La caisse quant à elle soutient que les soins prescrits et effectués correspondaient à une simple distribution thérapeutique et que M^me A les a cotés en ce sens, soit A.M. I+M. A.U+I.F.A et non A.I.S 3. Elle ajoute en outre qu’il ressort du questionnaire rempli par l’agent assermenté lors de l’audition de ce patient que les soins qui lui ont été prodigués consistaient en une distribution de médicaments d’une durée quotidienne de cinq minutes.

M^me X verse au débat deux ordonnances, l’une datée du 18 mars'2016, soit postérieure à la période de contrôle, et l’autre datée du 14 mai 2014 prescrivant une «'surveillance + prise de ttt à domicile D et [illisible] 1x/j 6 mois'».

En vertu de l’article 10, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P concernant la surveillance et l’observation d’un patient à domicile, est cotée BB 1 «'l’administration et [la] surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage'».

La cour constate, au regard du relevé de soins détaillé de M^me A, qui BM les actes réalisés A.M. I 1, et du questionnaire rempli par l’agent assermenté, que les soins prodigués à ce patient consistaient effectivement en une simple distribution thérapeutique.

Dès lors, comme l’ensemble des prescriptions et actes réalisés ne comprenait pas «'l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne'» (Article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la N.G.A.P applicable en l’espèce), M^me X a facturé à tort en se basant sur la cotation A.I.S. 3.

Dès lors, l’indu est justifié et la décision déférée sera confirmée sur ce point.

Patiente n° 19': M^me AL F (3.120,92 euros)

La caisse soutient pour cette patiente que M^me X BM A.M. I 4 des pansements réalisés sur une plaie qui aurait la taille «'de l’ongle d’un petit doigt'» selon M^me Z, ce qui relèverait d’un A.M. I'2.

Elle souligne en outre que la date de l’ordonnance versée au débat est postérieure à la période du contrôle tout comme celles des soins réalisés par M. AM AN, infirmier remplaçant.

M^me J X quant à elle conteste cet indu en se fondant sur une ordonnance du 24'mars'2016 et souligne que M. AM AN a lui aussi coté d’A.M. I 4 les soins prodigués à cette patiente.

Aux termes de l’article 3, du chapitre I, du titre 13 de N.G.A.P applicable en l’espèce, sont considérés comme des pansement lourds et complexes et coté A.M. I 4':

« Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5% de la surface corporelle

Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm²

Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation

Pansement de fistules digestives

Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec des lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses

Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation

Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons

Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé'»

La caisse verse au débat le procès-verbal d’audition de M^me A, lequel fait état, s’agissant de M^me AL F, de ce que «'M^me X BL J BM les soins dispensés à M^me F AL (copies des décomptes jointes) en BB 4 et MCI et correspondaient à des pansements de la taille d’un ongle de petit doigt'».

Elle joint également de nombreux relevés de soins détaillés s’étalant sur plusieurs mois, rédigés par M^me A, qui mentionnent, pour les actes réalisés pour M^me AL F, une cotation en A.M. I 2.

Elle verse enfin le tableau d’indus concernant les soins réalisés auprès de cette patiente.

M^me X verse au débat une ordonnance de 2016, soit postérieure à la période de contrôle.

Elle joint également un mail envoyé par M. AM AN, qui a réalisé les pansements de M^me AL F le 8 août 2015 en choisissant la cotation A.M. I 4.

Au regard de tous ces éléments, la cour constate que, même si M. AM AN a réalisé un pansement sur cette patiente, celle-ci recevait depuis plus d’un mois à cette date des soins réalisés par M^me Z, tous côtés A.M. I 2. De plus, l’essentiel des soins pour cette patiente a été réalisé par M^me Z jusqu’en mars 2015, qui a toujours utilisé la cotation A.M. I. 2 et qui était donc rémunérée sur cette base.

En outre, pour les soins cotés A.M. I 4 et réalisés après la période d’intervention de M^me A, la cour constate que le choix de cotation d’un pansement lourd et complexe, après neuf mois de soins prodigués à cette patiente et cotés en A.M. I 2, paraît injustifié.

Dès lors, l’indu est justifié et la décision déférée sera infirmée sur ce point.

Patiente n° 20': M^me AO G (123,30 euros)

Concernant cette patiente, la caisse verse au débat le tableau d’indus dont les dates de mandatements correspondent à la période du contrôle qu’elle a opéré. Elle souligne que c’est la date de mandatement qu’il faut prendre en compte et non la date des soins effectués.

M^me X quant à elle conteste le tableau qu’elle a reçu car il débuterait le 9 décembre 2013. Elle joint en outre une attestation de M^me G qui affirme que les soins qu’elle lui a prodigués se sont bien passés.

La cour constate que le tableau versé au débat par la caisse fait bien état de mandatements dont les dates sont incluses dans la période du contrôle qu’elle a opéré. Les dates de mandatements pour les facturations litigieuses commencent le 14 janvier 2014 et la période de contrôle commence le 1^er’janvier'2014. Il fait état de surfacturations d’actes normalement inclus dans la réalisation d’actes cotés A.I.S 3.

Dès lors, l’indu est justifié et la décision sera infirmée sur ce point.

I.b Sur la demande en paiement de la somme de 77.683,30 euros':

Il résulte des constatations et considérations qui précèdent que, déduction faites des sommes de 990,10 euros (M. AF AG), 2.036,64 (M^me H-AS BJ) et 1.065,30'euros (M. AJ AK), M^me X doit être condamnée à payer à la caisse la somme de 73.591,26 euros.

II. Sur les pénalités financières':

II.a Sur la nullité de la mise en demeure

La caisse indique que M^me X a bien été destinataire de la notification des pénalités financières et verse au débat l’accusé de réception daté du 13'octobre'2016.

Elle reconnait que la mise en demeure comporte une erreur matérielle en ce qu’elle mentionne l’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, applicable au recouvrement des indus, au lieu de l’article R. 147-2 applicable au recouvrement des pénalités financières.

Elle AB que cette erreur, qui n’est aucunement préjudiciable à M^me X, ne peut justifier la nullité de la mise en demeure. Elle souligne que les dispositions prévues par les articles R. 133-9-1 et R.'147-2 du Code de la sécurité sociale sont similaires et sont clairement visées dans la mise en demeure litigieuse.

Elle fait observer que la mise en demeure comporte toutes les précisions nécessaires à sa validité': cause, nature, montant des sommes réclamées, référence à la notification non contestée des sommes réclamées ainsi que la mention d’un nouveau délai d’un mois pour s’acquitter des sommes.

Elle précise que seul fait défaut la mention de la majoration potentielle de 10% mais que cette omission ne fait pas grief à M^me X dans la mesure où, comme la mention fait défaut, la caisse ne peut s’en prévaloir à son encontre. Elle souligne sur ce point que l’application de la majoration reste une faculté pour l’organisme et non une obligation consécutive au non-paiement.

Elle verse en outre la délégation de signature de M^me AP AQ, laquelle prévoit que cette dernière peut, au nom du Directeur de la caisse, signer les courriers «'se rapportant aux dossiers relevant du Contrôle Contentieux'».

Madame J X quant à elle AB que la caisse aurait dû viser dans sa mise en demeure, non pas les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale mais les articles L.'114-17-1 et R. 147-2 du Code de la sécurité sociale.

Elle soutient que l’erreur matérielle commise par la caisse quant au visa de la mise en demeure et le défaut de mention de la majoration potentielle de 10% lui font grief dans la mesure où elle n’a pas pu être alertée sur le risque qu’elle encourait à défaut de paiement. Elle demande donc que soit confirmée la nullité de la mise en demeure.

xxxx

Il résulte des dispositions de l’article L. 114-17-1 I et II du code de la sécurité sociale que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé en cas d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Il résulte des dispositions de l’article L. 114-17-1 IV du même code que le directeur de l’organisme local notifie les faits reprochés à la personne physique en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire'; qu’à l’expiration de ce délai, le directeur peut

saisir la Commission des Pénalités Financières [CPF] mentionnée au V du même article ; qu’à réception de l’avis de la commission, le directeur peut notifier à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel celui-ci doit s’en acquitter ; que la pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire et qu’en l’absence de paiement dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le IV du même article précise qu’une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

Selon les dispositions de l’article R.'147-2 du Code de la sécurité sociale, «'A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai'».

En l’espèce, il est constant que, par courrier du 25 juillet 2016, le directeur de la caisse a notifié à M^me X les faits qui lui étaient reprochés afin qu’elle puisse présenter ses observations, ce qu’elle n’a pas fait, puis a saisi la CPF aux fins de recueillir son avis, que M^me X, bien qu’informée de la possibilité de se faire représenter devant cette commission, lui a fait parvenir la veille de sa réunion un certificat médical contre-indiquant tout déplacement et qu’à réception de l’avis de la commission, le directeur a notifié le 11 octobre 2016 à l’intéressée la pénalité motivée qu’il avait décidé de lui infliger, lui indiquant le délai dans lequel elle devait s’en acquitter ainsi que la possibilité de contester la décision dans un délai de deux mois devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale d’Arras.

Il est non moins constant que M^me X n’a pas contesté la notification de pénalité financière qui a donc acquis un caractère définitif.

Dans ces circonstances, le tribunal ne pouvait déclarer irrecevable la demande de la caisse tendant à la condamnation de M^me X à lui payer le montant des pénalités, au motif pris de l’annulation de la mise en demeure.

La mise en demeure du 24 février 2017 se réfère expressément à la notification de pénalités du 11 octobre 2016. Or, cette notification, tout comme la notification des faits reprochés, en date du 25 juillet 2016, mentionne expressément que les deux pénalités financières, d’un montant de 30.000 € pour les faits relevant de la faute et de 35.757,14 € pour les faits relevant de la fraude, se fondent sur les dispositions des articles L. 114-17-1, R. 147-8-1 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale. En dépit de l’erreur matérielle qui affecte la mise en demeure, M^me X ne pouvait donc se méprendre sur la cause, la nature, et le montant des sommes réclamées au titre de chacune des pénalités prononcées.

Par ailleurs, l’omission de l’indication de l’existence et du montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans le délai d’un mois n’est pas de nature à justifier l’annulation de la mise en demeure mais a pour seul effet de rendre cette majoration inopposable au débiteur, qui dès lors n’est pas fondé à prétendre que l’omission critiquée lui ferait grief.

En conséquence, il convient d’infirmer le jugement de ce chef et de débouter M^me X de sa demande d’annulation de la mise en demeure.

Au surplus, il est donné acte à la caisse de ce qu’elle reconnaît être dans l’impossibilité de recouvrer la majoration de 10 %, du fait de son omission.

II.b Sur la condamnation au paiement de la pénalité financière

En application des dispositions de l’article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale, deux pénalités financières ont été infligées à M^me X, l’une au titre de la faute, fondée sur l’article R. 147-8 du code de la Sécurité sociale, d’un montant de 30.000,60 euros, l’autre au titre de la fraude, fondée sur l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, d’un montant de 35.757,14 euros.

La notification de pénalités financières du 11 octobre 2016, qui n’a pas été contestée par M^me X, a donc acquis un caractère définitif de telle sorte que la cour n’a pas à vérifier l’adéquation du montant des pénalités à l’importance des infractions commises.

Pour autant, le directeur de la caisse a opté dans les deux cas pour une pénalité maximale dont le montant est proportionnel à celui de l’indu (selon l’article R. 147-8-1 CSS, la pénalité financière pour des faits qualifiés de faute ne peut excéder 50 % du montant de l’indu et, selon l’article R. 147-11-1 CSS, la pénalité financière pour des faits qualifiés de fraude ne peut excéder 200 % de l’indu).

Or, dans la mesure où le montant de l’indu validé par la cour diffère de celui de la mise en demeure, il incombera à la caisse de recalculer le montant des pénalités financières conformément aux dispositions des articles R. 147-8-1 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

III.'Sur la demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile':

L’équité commande de condamner M^me X à verser la somme de 1.000 euros à la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois, au titre des frais irrépétibles.

Succombant en l’essentiel de ses prétentions, M^me X sera en revanche déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

IV.'Sur les dépens':

M^me X, qui succombe en ses prétentions, est condamnée aux dépens conformément aux prévisions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

ORDONNE la jonction des procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 19/06362 et 19/06487 sous le seul numéro 19/06362 ;

CONFIRME la décision déférée en ce qu’elle a dit fondées les demandes en paiement de l’indu concernant M. O P, M^me Q P, M. I-BE BI, M.'R S, M^me V Y, M^me AA B, M. AC AD, M.'AE E, M^me H-AS AT, M^me D et M. AH E, M. I-BC BD, M. I-BE BF et M^me AO G';

CONFIRME la décision déférée en ce qu’elle a dit non fondée la demande en paiement de l’indu concernant M. AJ AK';

L’INFIRME pour le surplus ;

Statuant à nouveau des seuls chefs infirmés et y ajoutant,

DIT fondées les demandes en paiement de l’indu concernant M^me M N, M.'AI

E, Mme’AL F et M^me AO AU ;

DIT que la demande en paiement de l’indu concernant M. AF AG est justifiée pour les seuls soins réalisés à partir du 14 février 2014 ;

DIT que la demande en paiement de l’indu concernant M^me H-AS BJ est justifiée pour seuls les soins réalisés jusqu’au 30 mars 2015 inclus;

En conséquence,

CONDAMNE M^me X à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois la somme de 73.591,26 euros ;

CONSTATE que la notification de pénalités financières, en date du 11 octobre 2016, n’a pas été contestée par M^me X et a de ce fait acquis un caractère définitif ;

VALIDE la mise en demeure notifiée à M^me X par courrier daté du 24 février 2017, sauf en ce qu’elle fixe le montant des pénalités financières à 30.000,60 euros pour les faits relevant de la faute et à 35.757,14 euros pour les faits relevant de la fraude ;

DIT qu’il appartiendra à la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois de procéder à un nouveau calcul du montant des pénalités financières tenant compte du montant de l’indu, fixé par la cour à la somme de 73.591,26 euros;

DIT que la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois devra recalculer le montant des pénalités financières conformément aux dispositions des articles R. 147-8-1 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale ;

DÉBOUTE M^me X de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et la condamne à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Artois la somme de 1.000 euros sur le même fondement ;

CONDAMNE M^me X aux entiers dépens de l’instance.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Le Greffier, Le Président,