ARRET

N°335

[K]

C/

CPAM LILLE-DOUAI

VC

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 24 MAI 2022

*************************************************************

N° RG 21/00365 – N° Portalis DBV4-V-B7F-H66V

JUGEMENT DU POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 10 novembre 2020

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [D] [K]

5/2 rue Auguste Renoir

59000 LILLE

Représenté par M^e CHOCHOY, avocat au barreau d’AMIENS, substituant M^e Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380

ET :

INTIME

CPAM LILLE-DOUAI

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

125 rue Saint-Sulpice

CS 20821

59508 DOUAI CEDEX

Représentée par Mme [X] [V], dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 22 Février 2022 devant M^me Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 24 Mai 2022.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. [L] [T]

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,

M^me Chantal MANTION, Président,

et M^me Véronique CORNILLE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 24 Mai 2022, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec M^me Audrey VANHUSE, Greffier.

*

* *

DECISION

Par courrier du 26 décembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Lille-Douai a notifié à M. [D] [K] un indu d’un montant de 18 173,81 euros à l’issue d’un contrôle de sa facturation professionnelle sur la période du 1er avril 2015 au 31 août 2017.

M. [D] [K] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM d’une contestation de cette notification puis le tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission.

Par jugement du 10 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a :

— dit que la procédure de recouvrement de l’indu n’est pas entâchée d’irrégularité,

— condamné M. [D] [K] à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 17 533, 01 euros,

— condamné M. [D] [K] à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. [D] [K] aux dépens.

Par courrier recommandé expédié le 5 janvier 2021, M. [D] [K] a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 22 décembre 2020.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 février 2022.

Par conclusions visées par le greffe le 10 février 2022 et soutenues oralement à l’audience, M. [D] [K] demande à la cour de :

— dire bien appelé mal jugé,

— réformant le jugement entrepris, annuler la procédure de notification d’indu pour irrecevabilité de la procédure de contrôle et défaut de motivation suffisante,

— en tout état de cause, rejeter les indus à hauteur de 17 597,65 euros compte tenu des explications et pièces fournies,

— confirmer le jugement en ce qu’il a annulé une partie de l’indu au titre du grief concernant le dossier 1 à hauteur de 11,03 euros,

— rejeter la demande de la CPAM au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM de Lille-Douai au paiement d’une somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’en tous les frais et dépens.

M. [D] [K] soutient que le contrôle réalisé est un contrôle médical et non administratif dès lors que le service médical de la CPAM a procédé à des enquêtes et examens médicaux auprès de ses patients ; que le contrôle doit répondre aux dispositions des articles L. 315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale ; qu’en violation de ces textes, il n’a pas été informé préalablement au contrôle, de l’enquête et de la consultation des dossiers médicaux des patients de sorte que la procédure est irrégulière ; que le tribunal a retenu à tort qu’il s’agissait d’un contrôle administratif de facturation alors que la CPAM reconnaît elle-même avoir sollicité l’avis du service médical ; que l’avis du service médical et les enquêtes ont été nécessaires pour fonder 3 griefs sur 8 représentant un indu de près de 13 000 euros sur un total de 18173,81 euros.

Il fait également grief à la CPAM de ne pas avoir déduit du contrôle des indus déjà recouvrés, notamment pour le patient n° 2 et d’avoir annexé à la notification d’indu, un tableau ne comportant qu’une motivation succinte et ne couvrant pas la même période d’indu. Il soutient ainsi que les exigences de motivation de la notification d’indu ne sont pas remplies, que le principe du contradictoire n’a pas été respecté et rappelle que la charge de l’indu incombe à la CPAM.

Sur le fond, il fait valoir qu’il a produit des éléments supplémentaires d’information qui ne doivent pas s’analyser comme des régularisations a postériori de prescriptions qui n’auraient pas été formulées.

Par conclusions réceptionnées au greffe le 30 décembre 2021 et oralement développées à l’audience, la CPAM de Lille-Douai demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu le 10 novembre 2020 par le tribunal judiciaire de Lille en ce qu’il a :

— dit que la procédure de recouvrement de l’indu n’est pas entâchée d’irrégularité,

— condamné M. [D] [K] à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 17 533, 01 euros,

— condamné M. [D] [K] à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. [D] [K] aux dépens,

— infirmer le jugement en ce qu’il a annulé une partie de l’indu au titre du grief concernant le dossier 1,

— rétablir l’indu au titre du grief 1 à hauteur de 11,03 euros,

— condamner en conséquence M. [K] au paiement de la somme totale de 17 543,89 euros à son profit sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

— rejeter la demande de condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux frais et dépens,

— condamner M. [K] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM fait valoir que l’avis donné par le service médical ne remet pas en cause le contrôle administratif de l’activité de M. [K] sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu’elle a respecté ses obligations en recueillant les observations du professionnel sur les griefs reprochés avant la notification d’indu et en lui remettant les pièces utiles du dossier ; qu’elle n’avait pas à l’informer préalablement ; que les dispositions prévues à l’article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale prévoyant la communication de l’identité des patients au professionnel n’ont pas vocation à s’appliquer en l’espèce.

Elle expose que M. [K] a bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant de l’indu par le tableau et la notification d’indu ; qu’elle a bien opéré la déduction de l’indu de 629,92 euros pour le patient n°2 puisqu’elle demande le paiement de 17 543,89 euros.

Sur le fond, elle développe s’agissant du grief 1 notamment relatif à l’absence de prescriptions médicales que les actes ne peuvent être facturés qu’au vu d’une prescription médicale initiale originale.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé plus ample des moyens.

MOTIFS

Sur la régularité de la procédure de contrôle

— Sur les dispositions applicables au contrôle

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale applicable au litige, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L.162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

D’après l’article R. 133-9-1 du code précité, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Conformément aux dispositions prévues à l’article L. 114-10 du même code, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Le contrôle médical est prévu aux articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Cet article énonce :

'I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité (…).

II. Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. (…).

III. Le service du contrôle médical procède à l’analyse sur le plan médical de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis les bénéficiaires de l’assurance maladie. (…)

IV. Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

L’article R.315-1-1 du même code stipule que 'lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale'.

En l’espèce, la notification d’indu du 26 décembre 2017 est établie au visa des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et fondée sur des absences de prescription médicale ou actes non prescrits (grief 1), non-respect des conditions d’exonération du ticket modérateur (grief 2), non-respect des règles de cumul (grief 3), cotations d’actes erronés ou non respectées (grief 4), déplacements non conformes (grief 5), majorations non conformes (grief 6), facturations d’actes non remboursables (grief 7), falsifications ou surcharges sur des prescriptions médicales (grief 8).

Le tableau annexé à cette notification de payer précise, pour chacun des quinze patients ayant bénéficié des soins de M. [D] [K], les anomalies observées ainsi que les sommes indument payées correspondantes.

De telles anomalies résultent d’une analyse administrative de l’activité du professionnel de santé fondée sur l’adéquation entre les actes réalisés et les règles de cotation et facturations, et non d’une analyse médicale de ces actes.

Contrairement à ce que soutient M. [D] [K], l’intervention du service médical dans le contrôle pour trois patients telle qu’elle résulte de la mention 'oui’ dans la colonne 'service médical’ des tableaux de facturation n’implique pas de facto que le contrôle est un contrôle médical et doit répondre aux dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1 du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions, en particulier celle tenant à l’information préalable du professionnel de la consultation des dossiers médicaux des patients par le service médical, ne sont pas applicables, s’agissant d’un contrôle administratif.

Le jugement mérite ainsi confirmation en ce qu’il a déclaré inopérant le moyen tiré de l’inobservation de ces dispositions.

Par ailleurs, la cour observe que préalablement à la notification d’indu, la CPAM a informé M. [D] [K] des anomalies reprochées suite au contrôle de ses facturations et a recueilli ses observations lors d’un entretien du 6 novembre 2017 après lui avoir communiqué les informations concernant le contrôle par courriels. M. [D] [K] a réclamé des informations complémentaires pour les patients 5-12-14 par courriels des 10 et 20 novembre 2017 auxquelles il a été repondu lors d’un entretien du 24 novembre 2017 à la suite duquel M. [D] [K] a présenté des observations dans un mail du 30 novembre 2017.

Aucune irrégularité tenant au non-respect du principe du contradictoire n’est donc établie.

— Sur la motivation de l’indu

Il résulte de l’article R. 133-9-1 déjà cité, que la notification d’indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date de ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En l’espèce, la notification d’indu comporte les textes applicables, les griefs retenus avec les sommes correspondantes, et en annexe, un tableau récapitulatif avec le nom des patients, la période contrôlée ainsi qu’ un tableau comportant le détail des facturations précisant le numéro de dossier du patient, son nom, le numéro de prescription, la date de prescription, la date de soins, la quantité acte, le code acte, le coefficient, le montant du remboursement, le numéro de facture, la date de mandatement, l’anomalie détectée.

Ces tableaux renseignent précisément sur la cause de l’indu réclamé, la nature, l’étendue, le montant des sommes demeurant réclamées conformément aux exigences de motivation prévues par l’article susvisé.

Le grief tenant à l’insuffisance de motivation de l’indu n’est pas fondé.

Les premiers juges ont par ailleurs justement relevé, outre les échanges contradictoires entre les parties avant la notification d’indu qui ont donné lieu à ce que l’indu soit ramené à la somme de 18 173,81 euros au lieu de 21 300,93 euros au vu des observations et justificatifs transmis par M. [D] [K], que le fait que les tableaux de détail des facturations par patient mentionnent une période plus courte (1er avril 2015 au 30 avril 2016) que celle indiquée dans le tableau récapitulatif ne remet pas en cause la période globale contrôlée du 1er avril 2015 au 31 août 2017.

Il sera ajouté que la CPAM réclame dans ses écritures le paiement d’un indu de 17 543,89 euros, ce montant tenant compte de l’indu déjà versé à hauteur de 629,92 euros pour le patient n°2 (18 173,81 – 629,92 euros).

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit la procédure de recouvrement régulière.

Sur le fond

En vertu de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral (…) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

Les règles de facturation des actes sont fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (N.G.A.P).

L’indu du 26 décembre 2017 porte sur la somme totale de 18 173,81 euros pour 15 patients. Les indus au titre des griefs 2, 3, 4 et 5 ne sont plus contestés. Seuls le sont les indus au titre des griefs 1, 6, 7, et 8. Il y a lieu de préciser que la réalité des soins prodigués n’est pas contestée.

— Sur le grief 1 : absence de prescription médicale ou actes non prescrits

L’article 5 des dispositions générales de la N.G.A.P intitulé 'actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement’ dispose :

' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, règlementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

…

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.'

L’article R. 4312-29 du code de la santé publique précise :

'L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés (…). Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé (…).'

M. [D] [K] fait valoir que l’article R. 4312-29 précité permet à l’infirmier de demander au médecin prescripteur un complément d’information sur la prescription établie ; qu’il a produit des ordonnances complétées pour régulariser les situations litigieuses ; qu’elles sont antérieures aux soins et doivent être prises en compte dans la facturation des soins ; que le retard dans leur transmission n’est pas sanctionné.

Mais il résulte des dispositions précitées, que les actes ne peuvent être facturés qu’au vu d’une prescription médicale initiale originale préalable à l’engagement des soins. Le complément d’information correspond à des demandes de modifications ou explications sur une prescription mais il ne peut avoir pour effet de permettre une régularisation d’une prescription périmée et intervenir à la fin de la période de soins validée.

Ainsi le manquement de l’infirmier ou de l’infirmière à son obligation d’appliquer et respecter la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ne peut être régularisé a posteriori par la production d’ordonnances indiquant que les soins étaient nécessaires

Il y a lieu d’indiquer avant d’examiner en détail les indus réclamés par patient que ni la réalité des soins prodigués, ni le calcul et le montant des indus en tant que tels ne sont contestés (sauf pour les patients [U] [Z] et [I] [SV]).

* [M] [E] (patient 1)

La CPAM expose que la prescription médicale du 24 mars 2015 prévoit une injection sous cutanée une fois par jour et que M. [D] [K] a facturé plus d’une fois par jour l’injection ; qu’il en est ainsi de l’injection du 7 mai 2015 également facturée les 10 juin 2015, 18 août 2015, 19 août 2015.

Le tableau mentionne une injection à chacune de ces dates fondée sur une prescription du 24 mars 2015. Il ne permet pas de comprendre l’indu qui suppose plusieurs injections par jour.

C’est donc à juste titre que les premiers juges ont annulé l’indu d’un montant de 11,03 euros, après avoir considéré qu’il ne ressortait pas du tableau détaillé des facturations que l’injection du 7 mai 2015 avait été facturée à trois autres reprises comme indiqué par la CPAM.

* [B] [H] (patient 3)

La CPAM soutient que M. [D] [K] a facturé des soins du 6 mai au 10 mai 2015 alors que la prescription médicale du 5 février 2015 qui prévoit un passage infirmier le matin et le soir, était d’une durée d’un mois à renouveler deux fois ; qu’elle était donc périmée puisque valable jusqu’au 5 mai 2015.

M. [D] [K] produit une nouvelle ordonnance du 5 mai 2015 du docteur [IZ] pour une durée de 6 mois pour justifier les soins litigieux.

Or, comme il a été précédemment indiqué, les soins ont été facturés sur la prescription périmée du 5 février 2015 et la justification a postériori d’une nouvelle prescription médicale n’est pas admise.

Le jugement ayant validé l’indu sera donc confirmé.

* [Y] [P] (patient 5)

Les soins du 20 juin 2016 au 1er décembre 2016 ont été facturés sur la base d’une prescription médicale non datée.

M. [D] [K] a produit le 30 novembre 2017 une nouvelle prescription médicale du 14 juin 2016 pour justifier les soins litigieux et soutient comme précédemment que la transmission tardive de cette ordonnance n’est pas sanctionnée par l’article R. 161-48 du code de la sécurité sociale.

Or pour les mêmes raisons que pour l’indu précédent, la justification a postériori des soins par une nouvelle ordonnance n’est pas admise, quand bien même la plus petite cotation de la N.G.PA aurait été facturée.

Par ailleurs, M. [D] [K] relève que les sommes reprises dans la colonne 'préjudice’ sont différentes de celles figurant dans la colonne 'remboursement'. La CPAM a reconnu une erreur en sa défaveur mais a limité sa demande au montant initial. Cette erreur ne saurait dans ces conditions justifier l’annulation de l’indu.

Le jugement sera confirmé.

* [U] [Z] (patient 6)

L’indu porte sur des soins de délivrance de médicaments facturés du 30 mars 2015 au 25 février 2016 et non inscrits à la N.G.P.A .

M. [D] [K] ne le conteste pas mais fait valoir que la patiente d’origine polonaise, qui ne parle ni ne lit le français et est porteuse de pathologies lourdes, aurait justifié une hospitalisation sans la surveillance hebdomadaire de la bonne prise de son traitement médicamenteux.

Il indique également avoir déjà réglé une somme de 28,44 euros pour des soins du 30 mars 2015 au 23 avril 2015 pour cette patiente et que la CPAM ne peut recouvrer deux fois le montant d’un indu de facturation.

Toutefois, il ressort du tableau que le motif de l’indu était différent puisqu’il s’agissait d’une anomalie intitulée 'PM 2 passages et non 3" alors que dans le présent litige, le motif de l’indu est 'acte non identifiable par rapport à la PM'.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu, seuls les actes inscrits à la N.G.P.A étant remboursables.

* [N] [O] (patient 7)

La CPAM soutient que M. [D] [K] a facturé des soins du 30 mars 2015 au 18 mai 2015 pour 3 passages par jour sur la base d’une prescription médicale du 1er janvier 2015 prévoyant 2 passages par jour matin et soir pendant six mois.

M. [D] [K] oppose que des prescriptions datées du 19 février 2015 et du 20 mars 2015 pour 3 passages par jour justifient les soins facturés du 30 mars 2015 au 18 mai 2015. Il précise que les deux ordonnances sont dans le logiciel de facturation mais qu’elles n’ont pas été transmises électroniquement à la CPAM par le biais de la plateforme SCOR.

Il verse au dossier des correspondances avec la CPAM du 16 avril 2015 au 10 mai 2017 mentionnant 'pièces reçues via SCOR’ et qui montrent que pour certains patients, des informations supplémentaires sont demandées quand des anomalies sont détectées à réception des pièces. L’appelant tend à démontrer qu’aucune anomalie ne lui a été signalée pour [N] [O]. Néanmoins, les correspondances produites ne permettent pas d’établir que les bonnes prescriptions médicales ont été jointes à la demande de remboursement des soins litigieux alors que les tableaux de la CPAM indiquent bien une prescription du 1er janvier 2015.

Aussi, il résulte du dossier que lors de la facturation, la prescription invoquée était celle du 1er janvier 2015 qui ne mentionnait que 2 passages et ne permettait pas le remboursement des soins litigieux.

Au surplus, les prescriptions des 19 février 2015 et 20 mars 2015 figurant au dossier de M. [K] ne mentionnent pas la nécessité d’un passage trois fois par jour.

Le jugement qui a retenu que les prescriptions médicales produites a postériori n’étaient pas recevables, sera confirmé.

* [KM] [G] (patient 8)

La CPAM invoque une facturation d’actes du 26 juin 2015 au 2 septembre 2015 sur la base d’une prescription médicale du 21 mars 2015 valable pour 3 mois soit jusqu’au 21 juin 2015.

M. [D] [K] ne conteste pas une erreur de sa part, pensant que l’ordonnance avait été renouvelée pour 6 mois. Il produit une ordonnance du 21 juin 2015 pour 6 mois.

C’est à juste titre que le tribunal a validé l’indu en rappelant que nonobstant la réalité des soins, la présentation a postériori d’une nouvelle prescription médicale n’était pas recevable.

* [F] [XW] (patient 10) et [J] [R] (patient 14)

Comme en première instance, l’indu de 295 euros n’est pas contesté.

* [C] [S] (patient 12)

L’indu porte sur une facturation d’actes du 1er mai 2017 au 13 juillet 2017 sur la base d’une prescription médicale du 28 octobre 2016 valable pour 6 mois soit uniquement jusqu’au 28 avril 2017.

M. [D] [K] produit une ordonnance du 13 janvier 2017 valable 6 mois qui ne peut toutefois invalider l’indu.

Le jugement sera confirmé.

Au total pour ce grief n° 1, le jugement ayant retenu un indu s’élevant à 4 880,27 euros sera donc confirmé.

— Sur le grief 6 : majorations non conformes

M. [D] [K] invoque dans ses écritures une irrégularité de l’indu pour ce grief en ce que le tableau 'détail des facturations’ établi lors de la phase de constat d’anomalies couvre des périodes plus courtes (30 mars 2015 au 21 avril 2016) que celles du tableau récapitulatif 'répartition du préjudice potentiel’ (1er avril 2015 au 31 août 2017) et du tableau 'détail des facturations’ (1er avril 2015 au 30 avril 2016) joints à la notification de payer de sorte qu’il n’a pas pu présenter ses observations pour la période du 21 avril 2016 au 31 août 2017.

Il ressort du dossier qu’avant la notification d’indu, la CPAM a exposé les anomalies relevées sur la période du contrôle lors d’un entretien le 6 novembre 2017 avec le professionnel, puis un nouvel entretien a eu lieu le 24 novembre 2017. Préalablement à ces entretiens, M. [D] [K] a eu accès aux données du contrôle et à un tableau 'préjudice avant observations’ comportant la période contestée. D’ailleurs, les mails qui ont suivi figurant au dossier de la CPAM, font état d’échanges entre les parties notamment sur des soins du 2 juin 2017 au 8 juin 2017 (concernant [J] [R]), du 1er mai 2017 au 13 juillet 2017 (concernant [C] [S]). M. [D] [K] a donc pu présenter des observations sur la période litigieuse.

Par ailleurs, figure au dossier un second tableau 'détail des facturations’ couvrant la période du 1er mai 2016 au 31 août 2017.

Au vu de ces éléments, le jugement sera confirmé en ce qu’il a considéré le moyen inopérant.

* [M] [E]

Selon l’article 23-2 des dispositions générales de la N.G.P.A., 'lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI , chapitre 1, article 3 ou des pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (chapitre 2, article 5 bis),

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs,

ces prises en charge donnent lieu à une majoration de coordination infirmier (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.3".

En l’espèce, le motif de l’indu dans la colonne 'anomalie détectée’ est 'MCI non cumulable avec ces AMI'. Toutefois, la colonne suivante 'grief principal’ indique 'non respect des modalités de facturations des majorations'. Le grief visé dans la notification d’indu est : 'majorations non conformes’et la CPAM a toujours soutenu que la qualification MCI ne pouvait être retenue. Dès lors, M. [D] [K] ne saurait valablement soutenir que la cotation MCI n’est pas remise en cause dans la motivation de l’indu.

Par ailleurs, si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l’infirmier doit pouvoir justifier de ce qu’il était fondé à appliquer la qualification qu’il avait retenue au regard de la tarification.

M. [D] [K] expose à cet égard que la MCI, sans rapport avec les AMI, est liée à l’état général de la patiente qui bénéficiait de soins palliatifs, que cette dernière a subi plusieurs interventions chirurgicales accompagnées de chimiothérapies, que la CPAM ne peut ignorer les prescriptions médicales des nombreux soins infirmiers et la location d’un lit médicalisé visant un maintien à domicile pour éviter une hospitalisation prolongée. Il justifie du décès de la patiente intervenu le 9 janvier 2017 à l’âge de 56 ans.

M. [D] [K] ne décrit toutefois pas les soins effectués visant à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes tel que décrit par l’article 23-2 précité. Il ne produit pas de pièces autre que le certificat du décès certes intervenu avant la fin du contôle, ce qui n’est pas suffisant pour caractériser les soins palliatifs.

Comme l’indique justement le tribunal, la prise en charge à domicile de patients atteints d’un cancer ou de patthologies dégénératives n’implique pas forcément un soin palliatif.

Dans ces conditions, le jugement maintenant l’indu sera confirmé.

* [A] [W]

L’article 14 de la N.G.PA. 'actes effectués la nuit ou le dimanche’ prévoit :

' Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration'.

La CPAM fait grief à M. [D] [K] d’avoir facturé des interventions le dimanche et jours fériés sur la base d’une prescription médicale du 1er janvier 2016 ne le mentionnant pas.

M. [D] [K] a produit une nouvelle prescription médicale conforme a postériori. Elle n’est toutefois pas admise et l’indu de 80 euros doit être confirmé.

Au total pour ce grief n°2, le jugement sera confirmé, l’indu retenu pour ce grief s’élevant à 1 900 euros.

— Sur le grief 7 : facturations d’actes non remboursables

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 1 de la N.G.A.P que les actes et prestations des professionnels de santé ne sont pris en charge que s’ils figurent sur la liste des actes et prestations et dans les conditions prévues par cette liste. Il importe peu que l’acte en litige ait fait l’objet d’une prescription médicale.

* [I] [SV]

La CPAM fait grief à M. [D] [K] d’avoir facturé des actes de pose et dépose de bas de contention alors qu’il s’agit d’actes non inscrits à la nomenclature et qui ne sont pas remboursables.

M. [D] [K] ne le conteste pas mais fait valoir qu’il a reçu lors de la phase amiable un tableau incomplet ne comportant pas ces soins.

Le tribunal relevant qu’il n’en avait pas fait état lors de ses deux entretiens de la phase amiable et qu’il avait reçu un tableau complet avec la notification d’indu a considéré à juste titre que le moyen était inopérant.

Par ailleurs, la CPAM a déduit la somme de 629,92 euros déjà réglée pour ce patient.

L’indu est donc fondé, même si la plus petite cotation de la N.G.P.A a été utilisée.

* [B] [H]

L’indu porte sur des actes de préparation et distribution de médicaments du 14 décembre 2015 au 9 avril 2016, facturés sur la base d’une prescription médicale du 10 décembre 2015 prévoyant un passage deux fois par jour pendant six mois soit jusqu’au 10 juin 2016.

Or la nomenclature ne prévoit la cotation AMI 1 pour de tels soins que pour les patients atteints de troubles psychiatriques, ce que ne mentionnait pas la prescription médicale du 10 décembre 2015.

M. [D] [K] a produit une nouvelle ordonnance du 10 décembre 2015 faisant apparaître cette mention. Il soutient que la CPAM est la seule à ne pas faire le lien entre la prescription du psychiatre d’un centre médico psychologique et la prise en charge ALD psychiatrique de la patiente et que la N.G.P.A précise uniquement : 'Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques'.

Cependant comme le relève le tribunal, la justification a postériori d’une nouvelle prescription médicale n’est pas admise au regard des règles de facturation applicables.

* [A] [W]

Comme pour le dossier précédent, l’indu porte sur des actes de préparation et distribution de médicaments du 30 mars 2015 au 15 juillet 2015, facturés sur la base d’une prescription médicale du 1er février 2015 prévoyant un passage deux fois par jour pendant six mois soit jusqu’au 1er août 2015.

La prescription médicale du 1er février 2015 ne fait pas état d’un patient suivi pour troubles psychiatriques.

La production d’une ordonnance portérieure ne saurait être prise en compte.

Au total pour ce grief n° 7, le jugement ayant retenu un indu s’élevant à 6 199, 08 euros sera donc confirmé.

— Sur le grief 8 : falsification ou surcharge sur prescription médicale

* [M] [E]

La CPAM reproche à M. [D] [K] des soins sur la période du 29 avril 2016 au 16 septembre 2016 sur la base d’une surcharge sur prescription médicale du 24 mars 2016. L’indu est ainsi motivé : 'PM déjà utilisée (24/03/2015) surcharge sur date PM'.

Elle verse au dossier la prescription du 24 mars 2016 laissant apparaître une surcharge concernant l’année.

La production postérieurement au contrôle par M. [K] d’ordonnances pour justifier la prescription des soins dont le remboursement est demandé n’est pas admise. La continuité et rélaité des soins ne suffit pas.

C’est donc à juste titre que le tribunal a validé l’indu.

* [A] [W]

L’indu concerne des soins du 13 août 2015 au 25 décembre 2015 facturés sur la base d’une ordonnance du 1er juillet 2015 surchargée. L’anomalie constatée est ainsi libellée : 'copie de la PM du 01/02/2015. Surcharge date PM'.

L’ordonnance figurant au dossier de la CPAM révèle une surcharge sur la date (mois).

Les régularisations invoquées par l’appelant comme dans le cas précédent ne sont pas recevables.

Le jugement ayant retenu un indu pour le grief 8 sera donc confirmé.

Le jugement est ainsi confirmé en toutes ses dispositions.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et sur les dépens

Partie succombante, l’appelant est condamné au paiement des dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

En considérant l’équité et l’issue du litige, il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris en totues ses dispositions,

Y ajoutant,

Déboute les parties de leurs demandes au titre des frais irrépétibles d’appel,

Condamne M. [D] [K] aux dépens d’appel.

Le Greffier,Le Président,