COUR D’APPEL

d’ANGERS

Chambre Sociale

ARRÊT N°

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 19/00421 – N° Portalis DBVP-V-B7D-ERE5.

Jugement Au fond, origine Tribunal de Grande Instance de POLE SOCIAL LE MANS, décision attaquée en date du 07 Juin 2019, enregistrée sous le n° 18/00293

ARRÊT DU 18 Mars 2021

APPELANTE :

[…]

[…]

[…]

représentée par M^e QUILICHINI, avocat substituant Maître Maxence CORMIER de la SELARL CORMIER-BADIN, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SARTHE

[…]

[…]

représentée par Madame MAITREAU, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Janvier 2021 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Y, conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Président : Madame Estelle GENET

Conseiller : Monsieur Yannick BRISQUET

Conseiller : Madame Marie-Christine Y

Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN

ARRÊT : prononcé le 18 Mars 2021, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Y, conseiller pour le président empêché, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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FAITS ET PROCÉDURE

L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Le Monthéard a fait l’objet d’un contrôle de la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe (la caisse) portant sur la consommation médicale de ses résidents pour la période du 1^er janvier au 31 décembre 2016 à l’issue duquel la caisse a établi un courrier daté du 28 juin 2017 relevant des anomalies pour un préjudice total de 12 142,74 euros.

Après étude des observations de l’EHPAD, la caisse a notifié par courrier du 28 septembre 2017 un indu d’un montant de 14 395,08 euros, en précisant que dans le cadre de ce contrôle inter régimes, la MSA et le RSI avaient constaté des anomalies pour des montants respectifs de 875,26 euros et de 1377,08 euros s’ajoutant ainsi à la somme de 12142,74 euros.

L’EHPAD Le Monthéard a alors saisi d’une contestation de cet indu la commission de recours amiable de la caisse.

En l’absence de décision rendue par la commission dans le délai d’un mois ayant suivi sa saisine, l’EHPAD a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Sarthe d’une demande d’annulation de cet indu par requête du 28 mai 2018.

Par jugement du 7 juin 2019, le tribunal de grande instance-pole social- du Mans, nouvellement compétent, a rejeté l’ensemble des prétentions de l’EHPAD Le Monthéard et l’a condamné à payer la somme de 14 395,08 euros outre les dépens postérieurs au 1^er janvier 2019.

Le tribunal a considéré que c’est à bon droit que la caisse estimait que la régularité des financements versés aux établissements devait être appréciée au regard du tarif journalier global, autrement appelé forfait global, sans prise en compte du caractère temporaire ou permanent de l’accueil des patients.

En outre, il a estimé que la preuve de l’indu notifié par la caisse résultait suffisamment des décomptes produits, dès lors qu’il n’était pas contesté qu’ils avaient été transmis à l’établissement ainsi mis en mesure de les comprendre et de les contester.

Le 12 juillet 2019, le greffe de la chambre sociale a dressé un procès-verbal de déclaration d’appel interjeté par l’EHPAD à l’encontre de ce jugement qui lui avait été notifié le 18 juin précédent.

Ce dossier a été convoqué initialement à l’audience du conseiller rapporteur du 17 novembre 2020, laquelle a été annulée. Les parties ont été de nouveau convoquées à l’audience du 14 janvier 2021, à laquelle celles-ci étaient toutes présentes ou représentées.

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PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Aux termes de ses dernières conclusions déposées au greffe le 2 décembre 2019, soutenues oralement à l’audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, l’EHPAD Le

Monthéard demande à la cour d’annuler le jugement entrepris ainsi que la notification d’indu du 28 septembre 2017 en ce qu’elle met à sa charge des prestations non incluses dans le forfait perçu, et de condamner la caisse à lui payer la somme de 2000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de son appel, l’EHPAD Le Monthéard fait valoir que les places d’hébergement temporaire ne sont pas soumises à l’option tarifaire prévue par l’article R.314-167 du code de l’action sociale et des familles.

Il ajoute que le fait que l’établissement ait opté pour le tarif soins global s’agissant de l’hébergement permanent ne signifie pas que la situation soit identique pour l’hébergement temporaire.

Il explique qu’en application de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, les règles de financement des places d’accueil temporaire ne sont pas similaires à celles applicables aux places d’hébergement permanent, même si de fait le décret devant préciser le financement de ces dispositifs n’a pas été publié.

En outre, il indique que les dispositifs médicaux intégrés, les actes des médecins généralistes libéraux, masseurs-kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux et les actes de biologie ne sont pas couverts par le forfait soins des places d’accueil temporaire.

Il précise qu’il résulte de l’article 1^er de l’arrêté du 26 février 2009 fixant les règles de calcul des tarifs plafonds et de mise en oeuvre de la convergence tarifaire prévues à l’article L. 314-3-II du code de l’action sociale et des familles, que l’accueil temporaire, contrairement à l’hébergement permanent, ne relève pas de la tarification au GMPS (groupe iso-ressource moyen pondéré soins).

Il estime en conséquence que le financement des places d’hébergement temporaire ne couvre pas le périmètre de prise en charge du tarif global appliqué aux places d’hébergement permanent.

Au demeurant, il rappelle que les Agences Régionales de Santés (ARS) de Bretagne et de Pays de la Loire ont confirmé que l’hébergement temporaire ne relevait pas de l’équation au GMPS mais faisait l’objet d’un financement sur une base forfaitaire 'à la place’ sans considération d’option tarifaire, position revêtant une importance particulière en l’absence de clarté des textes applicables.

Ainsi, il critique le jugement en ce que, contrairement à ce qu’il affirme, aucune disposition n’indique clairement que l’option tarifaire s’applique indifféremment au forfait soins des places d’hébergement permanent et temporaire, et en ce que les premiers juges ne se sont pas référé à une disposition précise pour rejeter sa contestation.

En conséquence, l’EHPAD Le Monthéard conclut que le financement du forfait soins des places d’hébergement temporaire est différent de celui des places d’hébergement permanent et que le forfait soin annuel reste le même quel que soit le mode de tarification pour lequel l’EHPAD a opté.

Enfin, il relève qu’en tout état de cause, la caisse échoue à rapporter la preuve que les prestations litigieuses sont indues, c’est à dire que les prestations facturées à titre individuel pour des résidents en hébergement temporaire étaient bien incluses dans le forfait global perçu par l’EHPAD.

*

Par conclusions reçues au greffe le 16 novembre 2020, régulièrement soutenues à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe demande à la cour de :

'- constater que le législateur n’a établi aucun distinguo entre l’accueil permanent et celui temporaire

des résidents d’un EHPAD pour définir le périmètre de soins couvert par le forfait global ;

— confirmer le jugement entrepris ;

— constater qu’elle a pris en charge des prestations déjà incluses dans le forfait réglé ;

— constater qu’elle a parfaitement détaillé l’indu notifié le 28 septembre 2017 ;

— constater qu’elle est fondée à réclamer le remboursement des prestations payées par ailleurs ;

— condamner l’EHPAD Le Monthéard à lui payer la somme de 14 395,08 euros ;

— constater en conséquence que l’EHPAD Le Monthéard est redevable de la somme de 14395,08 euros et que la caisse a déjà été désintéressée de ce montant.'

Au soutien de ses intérêts, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe fait valoir que le principe retenu par le tribunal portant sur l’absence de distinction à opérer quant au financement de l’hébergement temporaire ou permanent des résidents est parfaitement conforme à la réglementation.

Elle indique liminairement que les textes applicables sont ceux en vigueur au moment des faits reprochés et que le décret du 21 décembre 2016 venant modifier les articles R. 314-160 et suivants du code de l’action sociale et des familles n’a pas à s’appliquer au présent litige, ces dispositions étant entrées en vigueur au 1^er janvier 2017.

Elle rappelle également que le budget de l’EHPAD, qui prend en charge globalement la personne âgée dépendante, est divisé en trois sections, la section soins à la charge des régimes d’assurance maladie dont la dotation est arrêtée par le directeur général de l’ARS suivant un barème et des règles de calcul fixées par arrêté, la section dépendance à la charge du conseil général comprenant les prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie et la section hébergement à la charge du résident.

Elle souligne que l’EHPAD Le Monthéard bénéficie d’un tarif de soins couvert par un forfait global versé par la caisse en raison d’une convention tripartite conclue entre l’État, le département de la Sarthe et l’établissement.

Elle précise que le tarif journalier global comprend outre les charges définies pour les tarifs journaliers partiels : les dépenses de rémunération et de prescription des médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement ;les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement et les examens de biologie et de radiologie.

Elle ajoute que la seule différence entre l’hébergement permanent et celui temporaire réside dans le délai d’accueil et estime que la prise en charge globale des personnes âgées par la structure est exactement la même, précisant qu’il n’existe aucun texte différenciant les tarifs applicables selon le caractère permanent ou temporaire de l’hébergement.

Elle considère ainsi que l’analyse réalisée par l’EHPAD soutenant que le caractère de l’hébergement, ou plus concrètement sa durée, fonde l’application de deux forfaits distincts est juridiquement infondée, l’établissement confondant les modalités de calcul des tarifs journaliers et l’application même de ces tarifs aux prestations réalisées. Elle relève que si dans le cadre du tarif journalier global, il est constaté l’application d’une méthode de calcul différente selon que l’hébergement est permanent ou temporaire impliquant une différence de dotation pour ces deux types d’hébergement, il n’en demeure pas moins qu’il s’agit de l’application du tarif journalier global et non du tarif journalier partiel.

Elle affirme que sa position est parfaitement fondée au regard de la législation applicable, peu important l’interprétation faite par l’ARS pour l’application du tarif journalier global à l’hébergement temporaire.

Rappelant l’obligation pour les EHPAD de conclure une convention tripartite avec le président du conseil général et le directeur de l’ARS, elle mentionne que cette convention doit respecter une cahier des charges établi par arrêté ministériel et qu’il s’agit ainsi d’un contrat strictement encadré.

De surcroît, elle soutient que si l’ARS engage l’assurance maladie sur le tarif applicable et donc sur la dotation à verser à l’EHPAD au regard de l’option tarifaire choisie, elle n’engage pas la caisse sur les conditions d’application du tarif choisi.

Estimant que rien dans la convention tripartite-laquelle fait état de l’option tarifaire choisie par l’établissement- ne permet de différencier le tarif applicable dans le cadre de l’hébergement permanent et dans le celui de l’hébergement temporaire, elle considère que les sommes dont le remboursement est sollicité correspondent à des prestations qui, bien que concernant notamment des résidents en hébergement à caractère temporaire, entrent dans le forfait global et ne doivent absolument pas faire l’objet d’une prise en charge individuelle par l’assurance maladie.

La caisse conclut qu’il en résulte un double paiement de prestations normalement incluses dans le forfait versé à l’établissement, alors que l’EHPAD dispose d’un médecin coordonnateur chargé d’assurer la qualité de la prise en charge des résidents, qui participe à l’élaboration du projet de soins et qui permet la coordination des différents intervenants avec qui il est en relation.

En conséquence, elle soutient que la régularité des financements versés à l’EHPAD devait être appréciée au regard du tarif journalier global, autrement appelé forfait global, sans prise en compte du caractère temporaire ou permanent de l’accueil.

Elle précise qu’en application de ces principes et à l’appui de sa demande de remboursement, elle produit des tableaux détaillés permettant à l’EHPAD de formuler ses observations, ainsi que des pièces justificatives des facturations en plus du tarif journalier global.

Enfin, elle relève que l’EHPAD Le Monthéard, pour sa part, ne rapporte pas la preuve que les prestations dont le remboursement est sollicité sont exclues du forfait de soins, exclusions définies par le code de l’action sociale et des familles (ancien article R. 314-68 et R.314-67).

***

MOTIFS DE LA DÉCISION

-Sur la demande d’annulation du jugement entrepris :

Aux termes de l’article 562 du code de procédure civile dans sa rédaction applicable au présent litige, l’appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu’il critique expressément et de ceux qui en dépendent. Il ajoute que la dévolution ne s’opère pour le tout que lorsque l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible.

En application de ces dispositions, lorsque l’appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l’irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d’appel, saisie de l’entier litige par l’effet dévolutif de l’appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité.

En l’espèce, la cour constate que si dans le dispositif de ses conclusions, l’EHPAD Le Monthéard demande à la cour d’annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion, à l’appui de cette demande.

Il n’invoque pas l’irrégularité de la saisine du tribunal.

Tout au plus, indique-t-il que le jugement est entaché d’une erreur de droit, laquelle résulterait d’une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal reprenant les arguments de la caisse, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l’infirmation mais non l’annulation de la décision.

De la même manière, l’absence de précision quant aux textes de loi appliqués par les premiers juges telle qu’alléguée par l’établissement ne saurait entraîner la nullité du jugement dès lors qu’en tout état de cause, les premiers juges se réfèrent aux dispositions visées par la caisse et expressément rappelées au début de la partie motivation de la décision.

Par suite, la demande d’annulation du jugement sera rejetée.

Il sera constaté que néanmoins, les conclusions reprises oralement par l’EHPAD Le Monthéard portent également sur le fond du litige puisqu’il est sollicité l’annulation de la notification de l’indu du 28 septembre 2017 en ce qu’elle met à sa charge des prestations non incluses dans les forfaits qu’elle perçoit. Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige.

-Sur le principe et le montant de l’indu :

Sur le fondement des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’organisme de prise en charge des prestations de sécurité sociale est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits délivrés au sein d’un établissement de santé, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès de cet établissement, que le paiement ait été effectué auprès de l’assuré, d’un autre professionnel de santé ou d’un établissement. En l’absence de contestation du caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

L’article R. 314-167 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version en vigueur (à compter du 24 juin 2014 et jusqu’au 31 décembre 2016) prévoit pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, la possibilité d’opter en matière de soins, soit pour un tarif journalier global « comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté », soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel mentionnées précédemment, à l’exception de celles relatives au médecin coordonnateur et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.

En l’espèce, les parties s’accordent pour considérer que l’EHPAD Le Monthéard a opté pour le tarif journalier global également appelé forfait global, ainsi que le mentionne expressément en son article 2.1 la convention tripartite n°2 qu’il a signée avec le préfet de la Sarthe et le président du conseil général de la Sarthe, convention conclue pour une durée de 5 ans, signée le 14 janvier 2015 et versée aux débats par l’appelant.

L’article R. 314-168 du même code précise les éléments exclus du forfait journalier global :

«Sont à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l’aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes :

1° Les soins dispensés par des établissements de santé autres que ceux autorisés à dispenser des soins de longue durée ;

2° Les séjours, interventions d’infirmier à titre libéral pour la réalisation d’actes nécessaires à la dialyse péritonéale et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;

3° Les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale définis aux articles R. 3221-1 et R. 3221-5 du code de la santé publique;

4° Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu’en cabinet de ville ;

5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l’article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l’article R. 314-162 en fonction du droit d’option tarifaire retenu par l’établissement ;

6° Les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds définis au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique, lorsque ces examens ne nécessitent pas d’hospitalisation de la personne ;

7° Les honoraires des médecins spécialistes libéraux ;

8° Les transports sanitaires.

Ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents à la dépendance, à l’hébergement et aux soins, les prestations suivantes :

1° Les frais d’inhumation des pensionnaires ;

2° Les frais couverts par un organisme mutualiste mentionné à l’article L. 111-1 du code de la mutualité ;

3° La participation de l’assuré social aux frais de soins mentionnée à l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;

4° Les dotations aux amortissements et aux provisions pour congés à payer et charges sociales et fiscales y afférents, dont les modalités ne respectent pas les règles de l’instruction comptable des établissements publics sociaux et médico-sociaux. »

Comme l’ont justement indiqué les premiers juges, il ne résulte pas de ces textes, comme de ceux concernant les modalités particulières de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, de distinction selon que l’accueil des résidents est permanent ou temporaire. Il en est de même s’agissant de la convention tripartite précitée qui ne distingue pas davantage. Les dispositions de l’article L. 314-8 alléguées par l’EHPAD pour prétendre le contraire concernent les modalités de fixation de la tarification qui de fait diffèrent selon le type d’hébergement permanent ou temporaire, mais nullement ce que comprend le tarif journalier global, lequel n’opère pas de distinction. En outre, le tribunal a rappelé avec pertinence que la solution du litige résulte de l’application des seuls textes en vigueur et que l’interprétation proposée par les agences régionales de santé ne saurait s’imposer aux juridictions. Enfin, si l’EHPAD se prévaut de l’absence de dispositions indiquant clairement que l’option tarifaire s’applique indifféremment au forfait soins des places d’hébergement permanent et temporaire, la caisse rappelle avec raison le principe général selon lequel il est défendu de distinguer là où la loi ne distingue pas.

C’est donc à juste titre que le pôle social du tribunal a considéré que la régularité des financements versés à l’EHPAD devait être appréciée par la caisse au regard du tarif journalier global, sans qu’il soit tenu compte du caractère temporaire ou permanent de l’accueil.

Toutefois, il revient à la caisse de démontrer que les actes dont elle demande le remboursement entraient dans le forfait global réglé à l’EHPAD et qu’ils ont donc fait l’objet d’un double paiement, au titre du régime obligatoire de l’assurance maladie.

En page 6 de ses conclusions, l’EHPAD indique qu’il ne conteste pas les indus notifiés pour des prestations réalisées au bénéfice des patients hébergés de manière permanente, ce qui correspond à un montant de 9.196,99 euros, le montant contesté portant sur la seule somme de 5.198,09 euros, détaillée au tableau figurant en page 7.

En page 10 de ses écritures, la caisse a rappelé la liste des actes, prescriptions et dispositifs médicaux inclus dans le forfait global conformément à la législation sociale applicable, liste à laquelle la cour se réfère sans qu’il soit besoin de la reprendre dans son intégralité, étant précisé qu’elle n’est aucunement contestée en son contenu par l’appelant.

Par ailleurs la caisse produit des tableaux très détaillés des actes dont elle demande le remboursement précisant pour chacun, le libellé exact, la quantité, les dates de mandatement

et de leur accomplissement, les noms des assurés concernés et les remboursements qu’elle a effectués. Ces tableaux annexés au courrier notifié le 28 septembre 2017 à l’EHPAD ont permis à l’établissement, ainsi informé du détail des prestations litigieuses, de pouvoir identifier celles qui se rapportaient à des patients hébergés à titre provisoire, et d’en contester la demande de remboursement.

La caisse a également versé aux débats des feuilles de soins à titre d’exemples ainsi que les décomptes des prestations remboursées et l’EHPAD ne critique pas ces éléments au delà de sa contestation de principe portant sur la distinction entre les patients accueillis à titre provisoire et ceux hébergés à titre permanent.

L’ensemble des éléments produits par la caisse justifient l’indu réclamé.

Par conséquent, il convient de rejeter les demandes présentées par l’établissement et de confirmer le jugement en ce qu’il a condamné l’EHPAD Le Monthéard à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe la somme de 14 395,08 euros correspondant aux actes remboursés en 2016 en sus du forfait journalier global.

Il sera constaté que la caisse a fait valoir qu’elle avait déjà été désintéressée du montant réclamé.

-Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile :

Les dispositions du jugement relatives aux dépens et à l’application de l’article 700 du code de procédure civile seront confirmées.

L’EHPAD Le Monthéard, partie qui succombe, sera débouté de sa demande présentée sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe et en dernier ressort,

Rejette la demande présentée par l’EHPAD Le Monthéard et tendant à l’annulation du jugement du pole social du tribunal de grande instance du Mans du 7 juin 2019 :

Confirme le jugement sauf à préciser que l’EHPAD Le Monthéard est condamné à payer en deniers

ou quittances valables à la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe la somme de 14 395,08 euros correspondant aux actes remboursés en 2016 en sus du forfait journalier global ;

Y ajoutant,

Constate que la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe a été désintéressée de sa créance de 14 395,08 euros ;

Déboute l’EHPAD Le Monthéard de sa demande présentée au titre des frais irrépétibles exposés en cause d’appel ;

Condamne l’EHPAD Le Monthéard au paiement des dépens d’appel.

LE GREFFIER, P/ LE PRÉSIDENT empêché,

Viviane BODIN M-C. Y