Dossier n°14/00858

Arrêt n° 53

Z AD X

COUR D’APPEL DE BORDEAUX

61ème Chambre Correctionnelle

[…]

Arrêt prononcé publiquement le 10 FEVRIER 2017, Rejet des Pouvors Sur appel d’un jugement du Tribunal correctionnel de BERGERAC du 15 octobre 2013 (N°de parquet 11357000003). le 15.05.2018

I. PARTIES EN CAUSE: " ate.

[…]

Pourvoi le Z AD X

Né le […] à MARSEILLE, BOUCHES-DU-RHONES (013) 15.02.2017: Fils de Z X et de AB AC De nationalité française PAR Dordo que Infirmier libéral Demeurant Lieu dit La Saute Basse – 24380 LACROPTE AR ZOCCHI Libre AD Jamais condamné

Intimé, comparant, assisté de maître GRILLAT Michel, avocat au barreau de LYON.

B. – LE MINISTÈRE PUBLIC

Non appelant,

C. – PARTIE CIVILE

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA DORDOGNE prise en la personne de son directeur en exercice

[…]

Appelante, représentée par maître GRAND Gérald, avocat au barreau de PERIGUEUX.

---

- 2

II. – COMPOSITION DE LA COUR :

* lors des débats et du délibéré,

monsieur Y, Président

madame COUDY, Conseillers : madame CHASSAGNE.

* lors des débats,

- Ministère Public : absent,

- Greffier: mademoiselle PAGES.

III. – RAPPEL DE LA PROCÉDURE :

A. – La saisine du tribunal et la prévention

Une convocation à l’audience du 11 septembre 2012 a été notifiée à Z AD X le 05 mars 2012 par un agent ou un officier de police judiciaire sur instruction de monsieur le procureur de la République et avis lui a été donné de son droit de se faire assister d’un avocat. Conformément à

l’article 390-1 du code de procédure pénale, cette convocation vaut citation à personne.

^de :Z AD X était poursuivi pour des déclaration fausse ou incomplète pour obtenir d’un organisme de protection sociale une allocation ou prestation indue, entre le 01/01/2009 et le 30/06/2011

à BERGERAC, infraction prévue par l’article 441-6 AL.2 du Code pénal et réprimée par les articles 441-6, 441-10, 441-11 du Code pénal,

- faux : altération frauduleuse de la verité dans un écrit, entre le 01/01/2009 et le

30/06/2011, à BERGERAC, infraction prévue par l’article 441-1 du Code pénal et réprimée par les articles

441-1 AL.2, 441-10, 441-11 du Code pénal,

- usage de faux en écriture, entre le 01/01/2009 et le 30/06/2011, à BERGERAC, infraction prévue par l’article 441-1 du Code pénal et réprimée par les articles

441-1 AL.2, 441-10, 441-11 du Code pénal, escroquerie, entre le 01/01/2009 et le 30/06/2011, à BERGERAC, infraction prévue par l’article 313-1 du Code pénal et réprimée par les articles

313-1 AL.2, 313-7, 313-8 du Code pénal.

B. – Le jugement

Le tribunal, par jugement contradictoire en date du 15 octobre 2013, a :

---

Sur l’action publique : 3

- relaxé Z AD, X des fins de la poursuite;

Sur l’action civile: déclaré recevable la constitution de partie civile de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA DORDOGNĚ ;

- débouté la partie civile de ses demandes.

C.-L’appel

Par acte reçu au greffe du tribunal de grande instance de Bergerac, appel a été interjeté par :

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA DORDOGNE,

25 octobre 2013 sur l’ensemble des dispositions du jugement. le Sur cet appel, l’affaire a été appelée à l’audience publique de la cour du 10/04/2015; à ladite audience, l’affaire a été renvoyée à la demande des parties au 08/01/2016, puis au 07/10/2016 et enfin au 02/12/2016.

IV. DÉROULEMENT DES DÉBATS :

A.- L’appel de la cause à l’audience publique du 02 décembre 2016

Le président a constaté l’identité du prévenu ;

- Maître GRILLAT avocat du prévenu et maître GRAND avocat de la partie civile ont déposé des conclusions, lesquelles ont été visées par le président et le greffier, et jointes au dossier.

B. – Au cours des débats qui ont suivi :

- Monsieur Y, président, a été entendu en son rapport ;

- Ont été ensuite entendus dans les formes prescrites par les articles 460 et 513 du code de procédure pénale :

Maître GRAND Gérald, avocat de la CPAM de la Dordogne, partie civile, en sa plaidoirie,

Maître GRILLAT Michel avocat de Z AD, en sa plaidoirie.

Puis, la cour a mis l’affaire en délibéré et le président a déclaré que l’arrêt serait rendu à l’audience publique du 10 février 2017.

Et, ce jour, 10 février 2017, monsieur Y président, en audience publique, a donné lecture de l’arrêt dont la teneur suit, conformément aux dispositions des articles 485 et 512 du Code de procédure pénale, en présence du du greffier, mademoiselle PAGES.

---

- 4
M. Z a exercé la profession d’infirmier libéral à Bergerac (Dordogne) C. – MOTIVATION à partir du 1er juillet 2006, en association avec M. A à compter du 2

Dans le cadre de contrôles aléatoires, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Dordogne a estimé que l’activité de M. Z était plus janvier 2007.

¿ importante que la moyenne des confrères dans le département, et la caisse a procédé à une « analyse médico-administrative » en application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, à l’issue de laquelle elle a conclu à

l’existence de surfacturations, fausses facturations et doubles facturations.

Des poursuites ont été engagées devant le tribunal correctionnel de Bergerac qui, par jugement du 15 octobre 2013, a relaxé M. Z des chefs de déclarations fausses ou incomplètes pour obtenir d’un organisme de protection une allocation ou prestation indue, d’escroquerie, de faux et d’usage de faux et le tribunal a déclaré recevable la constitution de partie civile de la CPAM, mais l’en

a débouté compte tenu de la relaxe. La CPAM a été interjeté appel de cette décision le 25 octobre 2013. Dans ses écritures devant la cour, la CPAM indique que M. Z AE

des actes fictifs grâce à trois procédés :

- facturation pendant le temps de travail de son associé,

- facturation de soins correspondant à un nombre de passages supérieurs à la

- facturation d’actes pendant l’hospitalisation de patients. Elle fournit sur ce point réalité, La CPAM de la Dordogne évalue à 36 329,23 euros le montant du préjudice divers examples. Elle conclut par ailleurs à une violation des règles de cotation et de facturation résultant de ces agissements. institués par la Nomenclature générale des actes professionnels, estimant que M.

- négligé de fournir à la Caisse les prescriptions médicales associées, Z avait :

- facturé des actes alors que ceux-ci étaient normalement compris dans une autre facturé des actes non inscrits à la nomenclature générale des actes

cotation,

- facturé des actes multiples au cours d’une même séance sans réduire le coût du professionnels, deuxième acte conformément aux règles de facturation. Elle invoque aussi à l’existence de surfacturation, c’est à dire la facturation d’un nombre de séances de soins infirmiers supérieur à ce qui était prescrit. Enfin, la CPAM de la Dordogne prétend que M. Z a falsifié des prescriptions médicales ou des démarches de soins infirmiers en imitant des

---

- 5

La CPAM demande donc la réformation du jugement entrepris, la reconnaissance de fautes civiles commises par M. Z et la condamnation de celui-ci à lui payer les somme totale de 96.286,80 euros au titre du préjudice financier et les sommes de 5.000 euros au titre du préjudice moral et de 2.500 euros sur le fondement de l’article 475-1 du code de procédure pénale.

M. Z sollicite le rejet de ces prétentions et la confirmation du jugement du tribunal de Bergerac.

Il fait valoir en effet que les actes facturés et effectués en son absence avaient été accomplis par un remplaçant, qu’il n’y avait pas eu d’alternance au sein de son cabinet entre lui et son associé, la surcharge de travail et la lourdeur des patients impliquant une présence quotidienne de sa part et que son activité avait un caractère particulier car son cabinet avait en charge des patients en fin de vie.

M. Z invoque aussi le non-respect des droits de la défense prévus dans la charte du contentieux, et explique qu’il n’avait pas refusé un rendez-vous du 22 septembre 2011 avec le service médical, mais qu’il en avait sollicité le report pour pouvoir rechercher et réunir les pièces nécessaires à sa défense ; il prétend aussi que l’enquête a été menée par la sécurité sociale de manière partiale.

Ainsi, il demande que le contrôle et ses conséquences soient annulés purement et simplement.

Sur les faux et usages de faux, M. Z explique qu’il avait bien signé des documents de sa main à la place de certains patients, mais qu’il avait agi avec l’accord de ceux-ci ou l’accord de leurs familles et qu’il n’avait pas commis de falsifications, puisqu’il avait transmis les originaux des prescriptions et démarches de soins infirmiers à la CPAM de la Dordogne.

Sur les actes fictifs qui lui sont reprochés, M. Z indique que le non respect de la nomenclature provient des difficultés rencontrées pour obtenir le renouvellement des prescriptions et il invoque une tolérance de la CPAM de la Dordogne.

Sur la recevabilité de l’appel:

L’appel a été interjeté dans les formes et délais légaux. Il est donc recevable.

Sur le bien-fondé des demandes de la CPAM de la Dordogne

La cour d’appel est saisie du seul appel formé par la CPAM de la Dordogne contre le jugement qui a définitivement relaxé M. Z, et cet appel de la partie civile a pour effet de déférer à la juridiction du second degré l’action en réparation des conséquences dommageables qui peuvent résulter de la ou des fautes civiles de M. Z, fautes qui doivent être démontrées à partir et dans la limite des faits objets de la poursuite.

Sur la régularité de la procédure de contrôle mise en oeuvre par la CPAM de la Dordogne

---

6
M. Z prétend que la CPAM de la Dordogne n’a pas respecté les règles que lui imposait la charte du contentieux quant aux droits de la défense du professionnel de santé contrôlé, puisque, selon lui, l’entretien contradictoire auquel il avait droit n’a pas été effectué, que les auditions des patients n’ont pas été menées de manière impartiale et que les procès-verbaux rédigés à leur issue ne sont pas réguliers. Sur le premier point, il résulte des dispositions de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations et que notamment, il procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies réglementairement.

L’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité ; que, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service de contrôle peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse ; qu’il peut aussi, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel. L’article R. 315-1-2 ajoute qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions ; que lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et que dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. Il ressort des pièces produites aux débats que par courrier recommandé avec demande d’avis de réception, envoyé le 24 mars 2011, le médecin chef du service médical de la CPAM de la Dordogne a avisé M. Z de ce qu’un contrôle de son activité professionnelle allait être effectué et que le service sera conduit à entendre et examiner certains des patients de l’infirmier, ce courrier comportant en pièces jointes copies des dispositions légales relative au contrôle médical et de la Charte d’engagement de l’assurance maladie pour les contrôles contentieux menés par le service du contrôle médical.

À l’issue du contrôle, le directeur de la CPAM de la Dordogne a notifié le 9 août 2011 à M. Z les griefs relatifs à son activité et lui a accordé un délai

d’un mois pour demander à être entendu par le service.

Le 26 août 2011, M. Z a sollicité un délai supplémentaire pour produire diverses pièces et le 1er septembre 2011 la CPAM lui a fixé un rendez-vous pour le 22 septembre 2011, mais le 8 septembre 2011, M. Z a répondu : “je ne solliciterai pas de rendez-vous dans l’état actuel des choses pour un entretien

---

-7 qui n’aurait probablement de contradictoire que le nom" et il répondait par écrit aux griefs qui lui étaient opposés.

Par courrier recommandé du 28 septembre 2011, le médecin chef du service a pris acte de ce refus d’entretien et a maintenu les griefs initiaux.

Ainsi, il est établi que M. Z a refusé par principe l’entretien contradictoire proposé, de sorte que l’absence de cette formalité lui est entièrement imputable et que l’on ne saurait reprocher à la CPAM de la Dordogne d’avoir méconnu les droits de la défense de la personne objet du contrôle.

Sur le second point, il convient de relever tout d’abord que les dispositions légales sur les contrôles entrepris en application de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale n’imposent aucune forme particulière pour les visites et les comptes-rendus d’audition des patients, que notamment il n’est pas exigé que ceux-ci signent leur déposition.

Dans leurs rapports d’enquêtes, les contrôleurs ont limité leurs questions aux conditions de réalisation des soins infirmiers prodigués par M. Z et M. B, rapports qui font foi jusqu’à preuve contraire en application de l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, preuve qui ne saurait résulter des attestations rédigées ultérieurement par ces mêmes patients à la demande de M. Z, et dont la teneur découle de ce que ces personnes, âgées et/ou de santé fragile, avaient pu être déstabilisées par le caractère nécessairement inquisitoire du contrôle et, tout en répondant aux questions des enquêteurs, A

avaient pu croire que le but poursuivi par la Sécurité sociale était la suppression des soins à leur égard.

Il n’est donc pas avéré que la Caisse primaire d’assurance maladie a méconnu l’exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité qui pèse sur elle ; dès lors, la procédure de contrôle est régulière.

Sur la falsification de documents ayant conduit la CPAM à financer des actes de soins

La CPAM de la Dordogne prétend que M. Z a falsifié des prescriptions de démarche de soins infirmiers ou d’actes d’infirmiers, par imitation de signature, surcharge de la date ou du texte de la prescription, troncaturé du nom du malade et par manipulation de copies d’ordonnances.

Mais, en premier lieu, si certaines signatures apposées sur des prescriptions médicales, ou sur des feuilles de démarche de soins infirmiers, ne sont pas de la main des médecins dont elles sont supposées émaner, il n’en reste pas moins, comme l’a constaté M^me AP-AQ, expert en écritures manuscrites, que l’identification du falsificateur n’est pas possible, s’agissant de signatures réduites à un sigle ou à une forme insuffisamment structurée.

Il n’est donc pas établi que M. Z a personnellement falsifié ces documents, ni même qu’il en a fait usage en sachant qu’il s’agissait de faux, un infirmier n’ayant aucune obligation de vérifier auprès de chaque médecin s’il est vraiment l’auteur de la signature ou d’autres mentions manuscrites portant son nom comme prescripteur.

Par ailleurs, M. Z a signé des feuilles de soins à la place des patients, mais il fait valoir que ceux-ci, ou leurs proches, lui en avaient donné

---

-8

l’autorisation et il produit aux débats plusieurs attestations en ce sens, au surplus, les personnes entendues lors de l’enquête diligentée par la CPAM de la Dordogne n’ont pas été interrogées sur l’existence ou non de telles autorisations, si bien que l’élément intentionnel de la faute civile reprochée à M. Z n’est pas établi. En conséquence de ces éléments, la CPAM de la Dordogne sera ainsi déboutée de ses demandes concernant les faux et usage de faux.

Sur les autres fautes reprochées à M. Z par la Caisse primaire

d’assurance maladie de la Dordogne

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels des auxiliaires médicaux, susceptibles de donner lieu à une prise en charge par l’assurance maladie, tels les soins infirmiers à domicile, sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Dans cette NGAP, la lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et IUXT réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux et chaque acte professionnel est affecté d’un coefficient multiplicateur, qui est un nombre indiquant la valeur relative cet acte.

Les actes effectués par les infirmiers correspondent notamment aux lettres-clés suivantes : « AMI – Actes pratiqués par l’infirmier, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS. »

« AIS – Actes infirmiers de soins. La lettre-clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades. »

Les infirmiers bénéficient en outre d’une indemnité forfaitaire de déplacement, cotée avec la lettre-clé IFA.

La NGAP prévoit encore que " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession: (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été

l’objet." La NGAP organise aussi une démarche de soins infirmiers, c’est à dire une prescription récurrente d’actes médicaux et infirmiers, coétablie par l’infirmier et un médecin ; elle vaut prescription et demande d’accord préalable, la NGAP précisant que la durée maximale des soins proposés dans la démarche de soins

---

-9

infirmiers est fixée à trois mois et qu’au-delà une demande de renouvellement est nécessaire.

La Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne soutient que M. Z aurait facturé 36.329,23 euros correspondant à des actes non réalisés et 25.090,86 euros relatifs au non respect de la NGAP, ce que réfute M. Z.

Il convient d’examiner chacun des dossiers de patients, en s’appuyant notamment sur « les tableaux récapitulatifs des anomalies » (annexe 20).

Dossier de M^me C :

Selon la Caisse primaire d’assurance maladie, des actes facturés au titre des soins prodigués à M^me C n’ont pas été effectués par M. Z, soit 4 AIS3 réalisés les 21, 22, 23 et 24 septembre 2010 et un IFA1 du 21 septembre 2010, mais elle ne démontre pas la non-réalisation de ces actes par l’infirmier ; elle sera donc déboutée de sa demande en paiement de la somme de 34,10 euros.

En revanche, il apparaît que M. Z avait indûment facturé des actes en démarche de soins infirmiers pour un montant de 310,20 euros, l’audition de M^me C révélant que l’infirmier avait procédé à diverses injections et au contrôle de la glycémie, alors que les injections ne sont pas comprises dans la démarche de soins infirmiers et doivent être facturées à part en AMI1 et que le contrôle de la glycémie n’est pas suffisant pour justifier une demarche de soins infirmiers.

En conséquence, M. Z sera condamné à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne la somme de 310,20 euros.

Dossier de M^me D:

Selon la Caisse primaire d’assurance maladie de Gironde, M. Z avait facturé, pour la patiente M^me AF D, des actes techniques AMI4 et des actes de soins AIS3 alors qu’il se trouvait en congé, les actes étant alors accompli par M. A ; M. Z prétend pour sa part que l’agenda sur lequel se fonde la Caisse est erroné et il produit une attestation de son associé qui affirme que les deux infirmiers travaillaient en fait de concert et de manière continue, mais cette attestation de M. A est contredite par le fait que M. Z AE des actes comme s’ils avaient été réalisés de concert avec son associé, alors que pour sa part ce dernier AE des actes comme les ayant effectués seul; en outre, M^me AG D, fille de la patiente, a précisé lors de l’enquête que les deux infirmiers intervenaient en alternance, une semaine sur deux, le changement se faisant le week-end.

De plus, M^me AH D a indiqué que M. Z venait le matin et ne revenait pas le soir, alors que l’infirmier AE deux séances quotidiennes.

Pour ces faits, le préjudice de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne se monte à la somme de 7.634,55 euros.

---

32,

- 10 -

Par ailleurs, des démarches de soins infirmiers dont le délai de trois mois prévu par l’article 11 de la NGAP était expiré, ont été utilisées par M. Z pour se faire payer des actes effectués entre le 28 août 2009 et le 30 novembre 2009, entre le 6 mars 2010 et le 2 juillet 2010, entre le 18 novembre 2010 et le 19 novembre 2010 et entre le 22 janvier 2011 et le 28 janvier 2011, le préjudice de la Caisse s’élevant à la somme de 2.340,55 euros.

De même, il apparaît que M. Z avait facturé deux AMI 2 par jour ainsi que des indemnités de déplacement pour de l’instillation de collyre, alors que cet acte, s’il peut être régulièrement effectué par un infirmier, ne peut donner lieu à remboursement; enfin, M. Z a mal cotés les actes de préparation de pilulier qui ne relèvent pas d’une AIS3, mais d’un AMI1, justifiant d’accorder à la CPAM de la Dordogne la somme de 131,64 euros.

Dossier de M. D :

La Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne explique que des actes facturés à hauteur 90,35 euros correspondaient à des périodes d’hospitalisation du patient M. AI D, alors que M. Z prétend que les soins ont bien été effectués, l’hospitalisation de M. D n’ayant lieu que pendant une partie de la journée, cela lui laissait la possibilité d’effectuer les soins avant son départ ou après son retour. À l’appui de ses explications, M. Z produit le témoignage des proches du patient, qui attestent que MM. Z passait régulièrement, notamment avant et après les hospitalisations récurrentes de AI D.

Cependant, il était matériellement impossible que M. D, sorti de l’hôpital le 4 avril 2009 à 15heures, ait pu bénéficier de trois séances de soins infirmiers, deux pansements complexes et trois déplacement successifs le même jour entre

15 heures 30 et le soir.

Pareillement, le patient était sorti d’hospitalisation le 5 juin 2009 à 14 heures, et il était impossible que ce jour-là, il ait pu avoir trois séances de soins infirmiers, un pansement complexe et trois déplacements, comme il était impossible qu’après la sortie d’hospitalisation du 8 novembre 2007 à 11heures 27, M. Z soit matériellement en mesure de pratiquer ce même jour trois séances de soins infirmiers et trois déplacements. Il convient donc de ne retenir qu’une séance de soins par jour, avec le déplacement correspondent, il y a lieu de mettre à la charge de M. Z la somme de 90,35 euros correspondent au coût des actes non réalisés.

En outre, il ressort de l’attestation de la fille de la patiente que les deux infirmiers venaient à tour de rôle, mais M. Z avait tout de même facturé des AMI4 lors des semaines de travail de M. B ; il est aussi établi que M. Z avoir avait facturé des déplacements non réalisés, il a d’ailleurs reconnu indûment coté des actes AIS 3.

Le préjudice s’élève à la somme de 871,90 euros que M. Z sera condamné à payer. Il est encore avéré que M. Z avait facturé, pour la période du 2 janvier 2009 au 13 juillet 2009 des actes infirmiers alors que la démarche de soins

---

- 11 -

infirmiers qui servait de prescription datait de plus de trois mois, ce qui justifie sa condamnation au paiement de la somme de 3.357,70 euros.

Enfin, M. Z n’avait pas respecté la NGAP, laquelle inclut dans certains soins la fourniture des pansements simples qu’il avait pourtant facturés, ce qui a généré des paiements indus à hauteur de la somme de 201,60 euros.

Dossier de M^me E :

Pour des soins dispensés à la patiente M^me E, M. Z avait facturé des actes infirmiers alors que la démarche de soins infirmier servant de prescription datait de plus de trois mois, ce dont il résulte que la CPAM de la Dordogne a subi un préjudice de 525 euros.

Pour cette même patiente, M. Z avait facturé deux AMI4 du 16 au 22 mai 2009 pour des soins correspondant à deux pansements sur deux jambes, alors qu’en pareil cas, la NGAP impose que le second acte soit affecté d’un coefficient de 50%; le préjudice de la Caisse est de 44,10 euros.

En dernier lieu, deux actes cotés AMI4 réalisés le 4 février 2009 correspondent à la semaine d’activité de M. A, soit un prejudice de 25,20 euros.

Dossier de M^me AJ-AK :

Dans le dossier concernant la patiente M^me AJ AK, M. Z avait facturé, pour la période du 31 octobre au 2 novembre 2009, des actes infirmiers, cependant quela démarche de soins infirmiers servant de prescription datait de plus de trois mois, soit un préjudice de 75,20 euros pour la CPAM de la Dordogne.

De plus, M. Z avait facturé un AMI4 durant la semaine d’intervention de son associé alors que les deux infirmiers intervenaient séparément, comme en a attesté M. F, qui hébergeait M^me AJ AL; M. Z sera donc condamné à payer à la Caisse la somme de 635,60 euros.

Enfin, la Caisse primaire d’assurance maladie réclame une somme de 1.466,10 euros en prétendant que l’intervention deux fois par jours chez la patiente devait être coté un seul AIS3 et non deux AIS3; mais M. F a indiqué que les infirmiers restaient entre 45 et 60 minutes pour les trois résidents, ce qui ne permet pas de contredire la cotation de deux AIS3 pour les soins apportés à M^me AJ AK; la Caisse sera débouté de cette demande.

Dossier de M^me G :

La CPAM de la Dordogne reproche à M. Z d’avoir facturé, pour la patiente M^me G, des actes dont la durée est supérieure à celle effectivement passé avec cette personne et que l’intervention biquotidienne était affectée d’un unique AIS3 et non deux AIS3.

---

- 12

Selon M^me G, les soins correspondaient à une douche hebdomadaire, une toilette quotidienne, une aide au coucher et à un habillage le soir, l’infirmer restant entre 45 et 60 minutes pour les trois résidents, selon l’hébergeur, ce qui, là encore, ne permet pas de contredire la cotation appliquée par M. Z, en sorte que la demande en paiement de la somme de 739,35 euros sera rejetée.

En revanche, M. Z a reconnu s’être trompé et avoir facturé des actes indus pour la période du 5 et 6 février 2011, soit une somme de 92,10 euros qui sera mise à sa charge.

Dossier de M. H :

Dans le dossier du patient M. H, la Caisse demande la somme de 7,03 euros, M. Z ayant coté un acte médical infirmier (AMI) en lieu et place

d’un AIS. Néanmoins, la Caisse ne peut se prévaloir d’un préjudice, puisque si l’acte avait été correctement coté, elle aurait dû prendre en charge, en sus de l’IFA à 2,30 euros, un AIS coté à 15,90 euros.

Elle sera déboutée de sa demande.

Dossier de M^me I :

Il ressort des pièces produites concernant la patiente M^me I, que M. Z avait coté des actes AIS au lieu de AMI, l’audition de cette patiente révélant que l’infirmier avait appliqué la cotation AIS3, qui correspond à une toilette, alors qu’il n’accomplissait qu’un contrôle de glycémie, qui correspond

à un AMI.

Cette faute a causé à la Caisse primaire d’assurance maladie un préjudice qui

s’élève à la somme de 331,20 euros.

M. Z avait facturé des actes pendant la semaine d’intervention de M. B, mais M^me I a affirmé que les infirmiers intervenaient successivement et non concomitamment ; par ailleurs, M. Z a reconnu avoir facturé indûment des AIS3 le matin au lieu d’un AMI1, étant précisé qu’il a déjà remboursé à la Caisse les sommes de 315 euros et de 659.20 euros, si bien que le préjudice établi initialement à la somme de 1.551,80 euros se trouve réduit

à 577,60 euros. La partie civile demande aussi la somme de 35 euros pour une démarche de soins infirmiers non justifiée, mais cette prétention ne repose sur aucun élément versé aux débats, et il en résulte que cette somme n’estpasdue.

Dossier de M^me J :

Pour ce qui concerne les soins donnés à M^me J par M. Z, il apparaît que actes facturés entre le 4 décembre 2009 et le 14 janvier 2010, entre

---

- 13 -

le 18 mars 2010 et le 13 juin 2010, entre le 18 septembre 2010 et le 14 novembre 2010 et entre le 19 février 2011 et le 20 mars 2011 correspondent à une démarche de soins infirmiers ancienne de plus de trois mois, le préjudice subi par la CPAM de la Dordogne s’élevant à la somme de 2.996,50 euros.

De même, M. Z avait facturé des actes effectués en réalité par son associé ; à ce titre il sera condamné à payer la somme de 54,65 euros.

Pour le reste, la Caisse n’établit pas que des actes facturés des actes en AIS auraient été coté de manière inappropriée par M. Z; la demande de ce chef sera rejetée.

Dossier de M^me K :

Dans le cadre des soins dont a bénéficié la patiente M^me K, M. Z avait facturé des actes infirmiers effectués entre 6 mars 2010 et le 2 juillet

2010, entre le 18 novembre 2010 et le 19 novembre 2010, entre le 22 janvier

2011 et le 25 février 2011 et entre le 14 mai 2011 et le 27 juin 2011, alors que la démarche de soins infirmiers servant de prescription datait de plus de trois mois, en infraction avec l’article 11de la NGAP, soit un préjudice d’élevant à la somme de 1.612,02 euros.

En outre, l’audition de M^me K montre que M. Z n’intervenait plus en fin de matinée chez M^me K depuis le mois de mars 2010, alors qu’il continuait de facturer les actes effectués ; il avait par ailleurs facturé des actes pendant l’intervention de M. A ce qui constitue une cotation fictive. Le préjudice subi par la Caisse s’élève à la somme de 1.380,90 euros.

La Caisse prétend que M. Z avait facturé des actes en démarche de soins infirmiers de manière indue et elle demande à ce titre la somme de 289,94 euros

; néanmoins, si les registres de prise en charge des actes par la Caisse montre qu’elle a effectivement payé ces actes à l’infirmier, ces éléments restent insuffisants pour établir que ces actes n’ont pas été correctement cotés par le professionnel de santé.

La faute n’est pas avérée et la Caisse primaire d’assurance maladie doit être déboutée de cette prétention.

Dossier de M^me L :

Selon la CPAM de la Dordogne, M. Z surcotait les séances effectuées chez M^me L, en indiquant 2AIS par jour et non 1 AIS comme le prévoit la NGAP, mais les actes produits aux débats n’indiquent pas que les AÏS ont été

^surcotés ; la demande n’est donc pas fondée.

Dossier M. M:

---

- 14

Il résulte des pièces produites que M. Z avait facturé pendant plusieurs années la pose quotidienne d’un étui pénien sur le patient M. M, en cotant 1 AIS3 par semaine pour des soins cotables AMI1, ce qui correspond à un préjudice de 2.029,50 euros que M. Z sera condamné à payer à la CPAM de la

Dordogne. Il est aussi établi que la prescription du médecin M. N portait sur des soins d’hygiène à domicile trois fois par semaine, ce qui correspondrait à une cotation de deux AIS 3 par jour, trois fois par semaine; or, M. Z AE ces prestations 4 fois par semaine, soit une surfacturation de 15,90 euros par semaine à laquelle s’ajoute 2,30 euros de déplacement, ce qui donne une somme totale de

3.267,55 euros qu’il convient d’allouer à la Caisse.. Enfin, il apparaît que les frais de « nursing » facturés par M. Z à raison de 2 AIS trois fois par jour du 1er janvier 2009 au 22 mars 2011 et de 163 euros par semaine pour la période du 1er janvier 2009 au 16 juin 2011, n’ont pas été exposés puisqu’aux mêmes époques M. O était autonome et ne nécessitait pas ce type d’intervention.

La somme indûment perçue par M. Z s’est élevée à 10.610,45 euros, sur laquelle il a déjà restitué 510,50 euros, soit un solde restant dû de 10.099,95

euros.

Dossier Mme de P:

Concernant les soins prodigués à M^me P, les pièces versées aux débats révèlent que M. Z avait coté des actes pendant la semaine d’activité dévolue à son associé; dès lors une somme de 145,20 euros sera mise à charge

à ce titre.

Dossier de M. Q :

Selon la CPAM de la Dordogne, M. Z aurait surfacturé des actes concernant le patient M. Q, mais les documents émanant de la Caisse ne permettent pas d’affirmer que les actes considérés ont été cotés en infraction avec la NGAP, de sorte qu’aucune somme ne saurait être accordée sur ce point.

En revanche, il est avéré que M. Z avait coté des actes réalisés pendant la semaine d’activité de son associé, et il s sera condamné à payer la somme de

100,92 euros.

Dossier de M^me R :

M. Z avait facturé des actes en démarche de soins infirmiers qui n’étaient pas dus, les démarche de soins infirmiers des 25 janvier 2008, 8 septembre 2008, 16 février 2009 et 4 janvier 2010 étant expirées, et il y a lieu

d’allouer à la CPAM de la Dordogne la somme de 329,30 euros.

---

- 15

Il ressort aussi des débats et notamment des témoignages des auxiliaires de vie de cette patiente, que M. Z avait facturé en démarche de soins infirmiers une simple assistance pour la préparation du pilulier et qu’il ne visitait M^me R que deux fois par semaine et non pas quotidiennement, entraînant pour la CPAM de la Dordogne un préjudice de 9.161,70 euros.

Dossier de M^me I :

Il apparaît que M. Z avait coté une simple surveillance et observation de M^me I, patiente diabétique insulo-traitée, en AIS et non en AMI comme le prévoit la NGAP pour ce type d’acte et qu’en outre il avait facturé des interventions qui n’étaient pas effectives ou qui avaient été réalisées par M. A.

Il sera ainsi condamné à payer la somme de 303,20 euros, le solde de 10,40 demandé n’étant pas dû, M. Z ayant bien été de service lors des actes des 2 et 15 janvier 2009.

En revanche, la CPAM de la Dordogne ne produit pas les démarche de soins infirmiers dont il résulterait que M. Z avait pratiqué des actes après le dalai de trois mois; la demande en paiement de la somme de 76, 30 euros à ce titre sera rejetée, comme sera rejetée celle en paiement de la somme de 7,74 euros pour cotation erronée, les registres de la Caisse ne contenant aucun élément probant.

Dossier de M^me AN AO :

M. Z avait facturé des actes infirmiers pour les soins à la patiente M^me AN AO pour les périodes du 1er janvier 2009 au 27 février 2009, du 13 juin 2009 au 19 septembre 2009, du 22 décembre 2009 au 9 janvier 2009 et du 17 avril 2010 au 25 avril 2010, alors que la démarche de soins infirmiers servant de prescription datait de plus de trois mois, en conséquence de quoi M. Z doit être condamné à payer à la CPAM de la Dordogne la somme de 3.604,60 euros correspondant au préjudice subi.

La partie civile justifie en outre de ce que M. S avait personnellement facturé des actes pendant les semaines d’activité de son associé et il sera condamné à payer la somme de 3.769,86 euros en réparation du préjudice causé.

La Caisse demande aussi des dommages-intérêts pour des actes fictifs, facturés lorsque M^me AN AO était hospitalisée, mais il n’est pas établi que M. Z ait pu effectuer ces actes avant ou après cette hospitalisation, de sorte que la Caisse sera déboutée de ce chef.

De même, la CPAM de la Dordogne prétend que M. Z avait facturé indûment des actes en démarche de soins infirmiers, c’est à dire des AMI 1,5 pratiqués les 4 mars 2010 et 10 avril 2010, un AMI3 et un IFA du 15 mars 2009, mais le caractère irrégulier de ces cotations n’est pas établi, et il convient, là encore, de débouter la CPAM de la Dordogne sur ce point.

---

- 16

Dossier de M^me T :

M. S avait facturé des actes relatifs à la patiente M^me T pendant les semaines d’activité de M. A, à ce titre il sera condamné à payer à la CPAM de la Dordogne la somme de 477,55 euros.

Dossier de M^me U :

M. Z avait facturé des actes infirmiers se rapportant à la patiente M^me U en se fondant sur une démarche de soins infirmier qui avait plus de trois mois, le préjudice s’élevant à la somme de 35,22 euros.

Par ailleurs, M. S avait facturé des actes effectués lorsque son associé exerçait seul son activité, et il sera condamné pour cette faute à payer la somme de 19,20 euros.

Dossier M^me V :

Dans le dossier de la patiente M^me V, il est avéré que M. S avait facturé des actes pendant les semaines d’activité de son associé; Il sera condamné à payer la somme de 145.60 euros.

En outre, la Caisse fait valoir que M. Z avait facturé des actes infirmiers alors que la démarche de soins infirmier servant de prescription datait de plus de trois mois, cependant la partie civile ne produit pas les démarche de soins infirmiers, si bien que la faute n’est pas établie et que la demande de ce chef sera rejetée.

Dossier M. W et M^me W :

En ce qui concerne les patients M. W et M^me W, il résulte des pièces du dossier que M. S a facturé des actes pendant les semaines d’activité de son associé M. A, ce qui justifie sa condamnation au paiement de la somme 46,80 euros en ce qui concerne M. W et de 596.60 euros en ce qui concerne M^me W.

* * * *

En définitive, M. Z sera condamné à payer à la CPAM de la Dordogne la somme totale de 58.331,91 euros à titre de dommages-intérêts pour son préjudice financier; en outre, M. Z s’est enrichi en profitant d’un système déclaratif qui repose sur la confiance de la Caisseà l’égard des professionnels de santé, et un tel comportement à causé à la CPAM de la

---

- 17

Dordogne un préjudice moral qu’il convient d’indemniser par l’allocation de la somme de 5.000 euros à titre de dommages-intérêts.

Enfin, M. Z sera condamné à payer à la CPAM de la Dordogne la somme de 2.500 euros en application de l’article 475-1 du code de procédure pénale.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort ;

Déclare recevable l’appel de la CPAM de la Dordogne ;

Infirme le jugement rendu par le tribunal correctionnel de Bergerac le 15 octobre

2015;

Statuant à nouveau :

Condamne M. Z à payer à la CPAM de la Dordogne, à titre des dommages-intérêts, les sommes de 58 358.05 euros en réparation du préjudice financier et de 5.000 euros en réparation du préjudice moral causés par les fautes civiles commises par M. Z;

Déboute la CPAM de la Dordogne du surplus de ses demandes en dommages intérêts ;

Condamne M. Z à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne la somme de 5.000 euros en application de l’article 475-1 du code de procédure pénale.

Le présent arrêt a été signé par monsieur Y président et mademoiselle PAGES greffier présent lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

utz

---

- 18 -

G

i

s

4.1.

!

1