Cour d'appel d'Orléans, Chambre sécurité sociale, 29 mars 2022, n° 19/03657

TGI Tours 4 novembre 2019

CA Orléans
Confirmation 29 mars 2022

Arguments

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Rejeté
Défaut de motivation de la décision
La cour a jugé que la notification de l'indu était suffisamment motivée, mentionnant les anomalies constatées et les références aux articles de loi pertinents.
Rejeté
Charge probatoire de la caisse primaire
La cour a estimé que l'appelante ne justifiait pas l'application de coefficients supérieurs à ceux prévus par la NGAP et n'a pas démontré la conformité de sa facturation.
Rejeté
Facturation conforme à la réglementation
La cour a jugé que l'appelante n'avait pas prouvé la conformité de sa facturation et que les actes facturés ne respectaient pas les règles de tarification.
Rejeté
Indemnités pour actes régulièrement réalisés
La cour a confirmé que l'appelante ne justifiait pas ses demandes d'indemnités, en raison de la non-conformité de sa facturation.

Résumé par Doctrine IA

La Cour d'Appel d'Orléans a confirmé le jugement du Tribunal de Grande Instance de Tours qui avait débouté Mme X Y, masseur-kinésithérapeute, de ses demandes et confirmé la répétition d'un indu de 7 369,89 euros notifié par la CPAM d'Indre-et-Loire pour des facturations non conformes à la NGAP sur la période d'octobre 2016 à mars 2017. La question juridique centrale résidait dans la légitimité de la réclamation de l'indu par la CPAM, qui soutenait des anomalies dans la tarification des actes de Mme X Y. La juridiction de première instance avait jugé que la CPAM était fondée à réclamer l'indu, et Mme X Y avait été condamnée à payer la somme due ainsi qu'une majoration de 10 %. Mme X Y avait fait appel, arguant d'un défaut de motivation de la décision de la CPAM et d'une charge probatoire non rapportée par cette dernière. La Cour d'Appel a estimé que la notification de l'indu était suffisamment motivée et que Mme X Y n'avait pas justifié la conformité de sa facturation à la NGAP, rejetant ainsi l'argument de la violation du secret médical. La Cour a donc confirmé le jugement de première instance en toutes ses dispositions, y ajoutant la condamnation de Mme X Y à verser 800 euros à la CPAM au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et aux dépens d'appel.

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Sur la décision

Référence :	CA Orléans, ch. sécurité soc., 29 mars 2022, n° 19/03657
Juridiction :	Cour d'appel d'Orléans
Numéro(s) :	19/03657
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Tours, 4 novembre 2019
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Sophie GRALL, président
Avocat(s) :	Roberto DO NASCIMENTO

Texte intégral

COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

M^e Roberto DO NASCIMENTO

CPAM D’INDRE ET LOIRE

EXPÉDITION à :

X Y

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal de Grande Instance de TOURS

ARRÊT du : 29 MARS 2022

Minute n°160/2022

N° RG 19/03657 – N° Portalis DBVN-V-B7D-GB6C

Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance de TOURS en date du 04 Novembre 2019

ENTRE

APPELANTE :

Madame X Y

[…]

Représentée par M^e Roberto DO NASCIMENTO, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

D’UNE PART,

INTIMÉE :

CPAM D’INDRE ET LOIRE

[…]

Représentée par M^me Pauline QUENTIN, en vertu d’un pouvoir spécial

PARTIE AVISÉE : MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[…]

Non comparant, ni représenté

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats et du délibéré :

Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 25 JANVIER 2022.

ARRÊT :

- Contradictoire, en dernier ressort.

- Prononcé le 29 MARS 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

- signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

Mme X Y est masseur-kinésithérapeute à La Membrolle-sur-Choisille (37390). A la suite d’un contrôle administratif portant sur des facturations établies par celle-ci sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017, la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire a relevé plusieurs anomalies. Un indu d’un montant de 7 369,89 euros lui a été notifié le 22 décembre 2017 par lettre recommandée avec accusé de réception au titre notamment d’erreurs de cotation au regard des règles fixées par la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) et d’un taux de prise en charge inapproprié.

M^me X Y a saisi la commission de recours amiable le 16 février 2018. En l’absence de réponse dans le délai imparti, elle a, par requête adressée par lettre recommandée du 11 mai 2018, formé un recours contentieux devant le tribunal des affaires sociales de Tours contre la décision du 22 décembre 2017 emportant répétition de l’indu. Lors de sa séance du 5 juin 2018, la commission de recours amiable a maintenu la notification de l’indu.
L’instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance d’Orléans en application de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016.

Par jugement du 4 novembre 2019, notifié le 5 novembre 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Tours a :

- débouté M^me X Y de l’ensemble de ses demandes,

- confirmé la décision de la commission de recours amiable du 5 juin 2018 en ce qu’elle a maintenu la notification d’indu de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire du 22 décembre 2017 pour un montant de 7 369,89 euros sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017,

- condamné M^me X Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire les sommes de:

' 7 369,89 euros au titre de l’indu notifié le 22 décembre 2017 pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017,

' 736,98 euros au titre de la majoration de 10 % prévue à l’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale,

- débouté la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire de sa demande d’indemnité fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile,

- condamné M^me X Y aux dépens.

Suivant déclaration d’appel du 25 novembre 2019 enregistrée au greffe le 26 novembre 2019, M^me X Y a interjeté appel de l’ensemble des chefs expressément énoncés de ce jugement.

Dans ses conclusions visées par le greffe le 25 janvier 2022 et soutenues oralement à l’audience du même jour, M^me X Y demande à la cour de:

Vu les articles 9, 14 et suivants du Code de procédure civile,

Vu l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale,

Vu les articles L. 161-29 et L. 162-2 du Code de la sécurité sociale,

Vu les arrêtés des 26 février 2000 et 4 octobre 2000,

Vu l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique,

Vu l’article L. 4321-1 du Code de la santé publique,

Vu l’article L. 4321-2 du Code de la santé publique,

Vu l’article R. 4321-2 du Code de la santé publique,

Vu l’article 226-13 du Code pénal,

Vu l’article 1315 du Code civil (ancienne version),

Vu l’article 1353 du Code civil,
Vu les principes du contradictoire et de loyauté,

Vu les pièces versées aux débats,

- dire et juger M^me X Y recevable et bien fondée.

- infirmer le jugement dont appel rendu par le tribunal de grande instance de Tours, pôle social, le 4/11/2019.

- dire et juger que la décision querellée de la caisse primaire d’assurance maladie 37 n’est pas motivée en fait et en droit.

- dire et juger que la caisse primaire d’assurance maladie 37, débitrice de la charge probatoire, ne rapporte pas la preuve de la légitimité de l’indu réclamé et notamment son caractère certain, liquide et exigible.

- dire et juger que la caisse primaire d’assurance maladie 37 n’a pas communiqué à M^me Y X le moindre élément la concernant.

- au besoin, si tant est que la caisse primaire d’assurance maladie 37 en verse directement aux débats, les écarter dans la mesure où ils ne sont pas contradictoires.

- en tout état de cause, enjoindre la caisse primaire d’assurance maladie 37 de les communiquer à la concluante sans délai.

- dire et juger qu’au-delà de l’indu lui-même, la caisse primaire d’assurance maladie 37 ne rapporte pas la preuve contraire de tout ce qui précède.

En conséquence,

A titre principal,

- annuler la décision de la caisse primaire d’assurance maladie 37 du 22/12/2017 notifiée et réceptionnée ultérieurement, réclamant un indu d’un montant total de 7 369,89 euros (n° 783/2017) pour défaut de motivation.

- dire et juger dès lors que cet indu n’a pas lieu d’être.

A titre subsidiaire,

- en tout état de cause, la déclarer illégitime.

- dire et juger dès lors que l’indu afférent n’a pas lieu d’être.

- condamner la caisse primaire d’assurance maladie 37 à payer à M^me Y X la somme de 3 472,59 euros restant à lui devoir au titre des actes régulièrement et légitimement réalisés sur la période considérée.

En tout état de cause,
- enjoindre la caisse primaire d’assurance maladie 37 de rétablir M^me Y X dans tous ses droits.

- débouter la caisse primaire d’assurance maladie 37 de toutes ses demandes, fins et prétentions.

- la condamner à payer à M^me Y X la somme de 3 500 euros en application de l’article 700 de Code de procédure civile.

- la condamner enfin aux dépens et en ordonner la distraction au profit de M^e Roberto Do Nascimento, avocat aux offres de droit.

Dans ses conclusions visées par le greffe le 25 janvier 2022 et soutenues oralement à l’audience du même jour, la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire demande à la cour de:

- débouter M^me X Y de l’ensemble de ses demandes.

- confirmer la décision entreprise.

- confirmer l’indu notifié le 22 décembre 2017 pour une montant de 7 369,89 euros.

- confirmer la condamnation de M^me X Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire la somme de 7 369,89 euros au titre de l’indu et la somme de 736,98 euros au titre de la majoration de 10 % prévue à l’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale.

- condamner M^me X Y à verser à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.

SUR CE, LA COUR:

L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu’ 'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L. 162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d’hospitalisation),

2° des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ai été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.
Aux termes de l’article R. 133-9-1 du même code, 'la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie'.

' Sur la motivation de la notification de l’indu du 22 décembre 2017:

M^me X Y fait valoir que la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire s’est bornée à lui notifier une simple lettre type, ne visant aucun élément factuel et ne reposant sur aucune démonstration juridique, de sorte que la décision querellée n’est pas motivée et est nulle et de nul effet.

La caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire soutient au contraire que la notification de l’indu est suffisamment motivée, dès lors qu’il y est fait référence au contrôle administratif réalisé et au courrier de constat d’anomalies du 19 octobre 2017 et que la nature de chaque anomalie est détaillée dans le tableau joint en annexe de ladite notification.

La notification de l’indu du 22 décembre 2017 adressée par lettre recommandée avec accusé de réception à M^me X Y vise expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et indique 'suite à notre courrier d’existence d’anomalies adressé le 19 octobre 2017 et selon vos observations apportées, certaines anomalies constatées sur votre activité qui a porté sur la période du 01/10/2016 au 31/03/2017 ont été définitivement retenues.

Non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour des facturations supérieures et/ou non conformes à la réglementation.

Vous trouverez en annexe du présent courrier le détail des anomalies et les préjudices afférents.

A ce jour, vous nous êtes redevable de la somme de 7 369,89 euros'.

Suivent les mentions relatives aux modalités de règlement de cette somme ainsi que les voies et délais de recours.

Il ressort de cette lettre et du tableau joint en annexe répertoriant pour chaque acte concerné le nom du bénéficiaire, la date de la prescription, la date de l’acte, sa nomenclature, le montant payé, le montant remboursé, le numéro de facture, le montant indu ainsi que des observations de la caisse sur les réponses apportées par M^me X Y que celle-ci est parfaitement en mesure de connaître la nature, la cause et l’étendue de son obligation et que l’exigence de motivation imposée par les textes est satisfaite.

La demande de nullité de la décision du 22 décembre 2017 pour défaut de motivation sera rejetée et le jugement entrepris confirmé de ce chef.

' Sur le bien fondé de l’indu:

M^me X Y expose qu’il appartient à la caisse primaire d’assurance maladie de rapporter le caractère certain, liquide et exigible de l’indu qu’elle réclame, laquelle s’avère défaillante au titre de la charge probatoire. Elle ajoute que l’intégralité des éléments de la poursuite la concernant ne lui a pas été communiquée et que la caisse primaire d’assurance maladie ne caractérise pas les griefs qu’elle allègue. Elle soutient qu’elle a toujours tarifé et facturé conformément à la réglementation et aux situations et pathologies de ses patients; qu’en outre l’article R. 4321-2 du Code de la santé publique et les arrêtés des 26 février 2000 et 4 octobre 2000 ont considérablement élargi les prérogatives du masseur-kinésithérapeute en la matière. Elle verse aux débats à l’appui de ses dires de nombreuses attestations, prescriptions et bilans de MK, ainsi qu’un avis technique d’expert qui non seulement confirme les tarifications et les facturations qu’elle a appliquées mais aussi fait ressortir un solde en sa faveur d’un montant de 3 472,59 euros dont elle réclame le paiement à titre reconventionnel.

En application de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

M^me X Y a fait l’objet d’un contrôle administratif par rapprochement de la prescription médicale, de la facturation et de la NGAP dont il est ressorti un certain nombre d’anomalies au regard de la NGAP. Ainsi, il est apparu que la cotation appliquée n’était pas celle attendue au regard des prescriptions correspondantes, à savoir:

- des cotations AMS 9,5 au lieu de AMK7 ou AMC 7 pour les rééducations maxillo-faciale, oro-faciale, linguale, naso-nasale, déglutition, des fonctions neuromusculaires labiales, jugales et de déglutition (indu de 3 437,21 euros),

- des cotations AMS 9.5 au lieu de AMK7 ou AMC7 pour les rééducations par drainage lymphatique (indu de 750,35 euros),

- des cotations AMS 9.5 au lieu de AMS 7.5 pour les rééducations diverses, rachis, ceinture scapulaire, cheville, ATM (indu de 349,96 euros),

- des cotations AMS 9.5 au lieu de AMK 8 ou AMC 8 pour la rééducation de paralysie faciale (indu de 202,23 euros),

- des cotations AMS 9.5 au lieu de AMK 8 ou AMC 8 pour la rééducation respiratoire (indu de 5,82 euros).

Il a également été relevé que M^me X Y avait facturé le massage de cicatrice alors que cet acte ne figure pas à la NGAP (indu de 1 995,08 euros) et qu’elle avait facturé des actes dans le cadre d’une prise en charge à 100 % alors que, s’agissant d’actes à réaliser sans rapport avec l’affection de longue durée dont est atteint le patient, la prise en charge était limitée à 60 % (indu de 629,24 euros).

Sans inverser la charge de la preuve qui pèse sur la caisse, il appartient à M^me X Y de justifier au regard des règles de tarification la facturation qu’elle a choisie et que la caisse remet précisément en cause au regard des dites règles.

A cet égard, elle fait valoir que dans le cadre de la fiche de synthèse prévue à l’article R. 4321-2 du Code de la santé publique 'adressée au médecin prescripteur lorsqu’il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévue ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement' ou dans le cadre de l’article L. 4321-1 du même code qui dispose que 'lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de sa profession', elle a toujours tarifé et facturé ses actes de manière conforme non seulement à la réglementation mais aussi aux pathologies de ses patients. Elle produit à cet égard des fiches de synthèse qui proposent aux médecins des soins complémentaires portant la mention 'sans réponse de votre part, je considérerai que vous êtes d’accord avec ma nouvelle proposition de traitement' ainsi que de nombreuses attestations de médecins prescripteurs qui certifient avoir reçu une fiche de synthèse à la suite de leur prescription et avoir donné leur accord pour modifier leur prescription initiale. Toutefois, comme l’ont justement relevé les premiers juges, l’accord du médecin ne peut se limiter à une absence

de réponse à la fiche de synthèse et les attestations ultérieures des médecins prescripteurs-rédigées au mois de mai 2018- indiquant qu’ils sont d’accord avec les soins complémentaires ne peuvent permettre de régulariser a posteriori la non conformité initiale de la facturation de soins alors non prescrits, étant rappelé que le masseur-kinésithérapeute pratique sa discipline sur prescription médicale, laquelle circonscrit son champ d’intervention.

M^me X Y communique également l’avis technique d’un expert 'masseur-kinésithérapeute, ostéopathe, diplômé d’expertise judiciaire et d’assurance', M. A B, du 12 juillet 2018. Toutefois, s’agissant d’un expert choisi par M^me X Y, sans spécialité en matière de tarification d’actes médicaux et n’ayant pas travaillé de manière contradictoire, ce seul avis que ne corrobore aucun autre élément ne peut suffire à fonder le recours de M^me X Y -pas plus que sa demande reconventionnelle-, étant précisé qu’il n’y pas lieu en l’espèce d’apprécier le caractère médical des actes réalisés ou leur pertinence mais seulement de vérifier la conformité de leur facturation par rapport à la NGAP au regard des prescriptions médicales justificatives.

Il en résulte que M^me X Y ne justifie pas l’application à ses actes de coefficients supérieurs à ceux prévus par la NGAP.

Par ailleurs, il convient de relever qu’elle ne s’explique pas sur l’indu au titre de la prise en charge des actes facturés pour le massage de cicatrice ni au titre de la prise en charge à 100 % au lieu de 60 %.

Enfin, M^me X Y reproche à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire dont les prérogatives se limitent aux seules données d’ordre administratif une violation du secret et de la confidentialité des données médicales, dès lors qu’elle a nécessairement eu accès aux données médicales et notamment aux prescriptions médicales des assurés sociaux pour effectuer son contrôle.

Il ressort de l’article R. 161-48 du Code de la sécurité sociale qui énonce les différentes modalités de transmission des ordonnances aux organismes d’assurance maladie que ceux-ci sont destinataires des prescriptions médicales. Comme l’ont rappelé les premiers juges, la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes prévoit également que le professionnel de santé s’engage à transmettre les ordonnances à l’organisme d’assurance maladie, précision faite que 'dans tous les cas, l’ordonnance est nécessaire pour la prise en charge des soins'.

C’est ainsi que la caisse primaire d’assurance maladie exerce légitimement son contrôle administratif sur la base des prescriptions médicales à l’origine des actes facturés, et non sur la base des données médicales des patients. Le moyen tiré de la violation du secret et de la confidentialité des données médicales pour faire échec à la demande de répétition de l’indu ne saurait prospérer.

En conséquence, il convient de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a rejeté les demandes de M^me X Y et fait droit aux demandes de la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire de condamnation de M^me X Y tant au titre de l’indu qu’au titre des majorations de retard prévues aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et non discutées par l’appelante.

' Sur les autres demandes :

M^me X Y, qui succombe, supportera la charge des dépens d’appel et sera condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire la somme de 800 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile à hauteur de cour.

PAR CES MOTIFS:

Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 4 novembre 2019 du Pôle social du tribunal de grande instance de Tours;

Y ajoutant;

Condamne M^me X Y à verser à la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire la somme de 800 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile;

Condamne M^me X Y aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,