RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 05 Février 2021

(n° , 11 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 17/02119 – N° Portalis 35L7-V-B7B-B2S6L

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 Octobre 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 14-00860

APPELANTE

Madame B X

née le […] à […]

[…]

[…]

représentée par M^e Muriel DELUMEAU, avocat au barreau de PARIS, toque : B0967

INTIMEE

CPAM 94 – VAL DE MARNE

Division du contentieux

[…]

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 03 Décembre 2020, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre, et Madame Bathilde Chevalier, Conseillère, chargées du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre

Madame Bathilde Chevalier, Conseillère

qui en ont délibéré

Greffier : M^me Vénusia DAMPIERRE, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— 

signé pour Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre empêchée, par

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M^me B X d’un jugement rendu le 5 octobre 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne (la caisse).

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour plus ample exposé, il suffit de rappeler que l’activité d’infirmière libérale de M^me X a fait l’objet d’un contrôle de facturation pour la période du 6 février au 13 mai 2013 ; que par courrier du 16 janvier 2014, la caisse a notifié à M^me X les anomalies constatées et une créance de 19 665,66 euros ; qu’après avoir saisi la commission de recours amiable qui a ramené la créance de la caisse à la somme de 19 464,36 euros par décision du 28 mai 2014, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil le 9 juillet 2014 pour contester cette décision.

Par jugement du 5 octobre 2016, ce tribunal a :

— rejeté les exceptions de nullité soulevées,

— débouté M^me X de sa demande contestant la décision de la commission de recours amiable du 28 mai 2014,

— accueilli la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de l’indu s’élevant à 19 464,36 euros,

— rejeté la demande de M^me X en dommages et intérêts,

— condamné la caisse à payer à M^me X la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M^me B X a interjeté appel le 3 février 2017 de ce jugement qui lui avait été notifié le 5 janvier 2017.

Par ses conclusions écrites déposées à l’audience par son conseil qui les a oralement développées, elle demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu en ce qu’il a déclaré recevable son recours et en ce qu’il a fait droit à sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de 1 500 euros,

— infirmer le jugement pour le surplus et statuant à nouveau :

— annuler la notification d’indu du 16 janvier 2014 eu égard aux irrégularités de forme et de fond qui l’affectent,

— annuler la décision de la commission de recours amiable en ce qu’elle a maintenu l’indu notifié à la somme de 19 464,36 euros,

— faire droit à sa demande de dommages et intérêts au titre du préjudice financier à hauteur de 15 000 euros, au titre du préjudice moral à hauteur de 10 000 euros et au titre de la violation par la caisse de son obligation d’information à hauteur de 5 000 euros

— condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose en substance que :

— En application de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale la notification d’indu doit être adressée et donc signée par le directeur de la caisse de sécurité sociale ou à tout le moins par un agent ayant expressément reçu une délégation de signature de celui-ci ; qu’à défaut la notification de l’indu ne peut qu’être annulée ; qu’en l’espèce la caisse n’apporte pas la preuve de la délégation de pouvoir dont a bénéficié le signataire de la notification ;

— En application du même texte, la caisse doit pouvoir rapporter la preuve de la date de réception de la notification, ce qui n’est pas le cas quand la notification a été faite par lettre simple ; que la contestation de la notification dans les délais par le destinataire de l’acte est insuffisante à régulariser cette nullité de forme ;

— Elle a adressé pour chacun des patients concernés par le contrôle de facturation les documents nécessaires ou réclamés par la caisse qui n’a pas formulé d’observations en temps utile lui permettant de remédier aux carences invoquées ;

— Elle a constaté pendant plusieurs mois des retards de règlements systématiques de la part de la caisse ainsi que des défauts ou des rejets de paiement sans justification ou sur la base de justifications erronées ; que ces manquements lui ont causé un double préjudice en ce qu’elle s’est trouvée quasiment sans ressources et en ce que, ne pouvant plus payer ses collaborateurs, elle a dû limiter son congé maternité pour reprendre son travail et facturer des soins ;

— Cette réduction de congé maternité l’a contrainte à trouver en urgence une solution de garde pour son enfant âgé d’un mois ; que la caisse a refusé le paiement des indemnités journalières au motif que la durée du congé était trop courte ; que ces retards de paiement ont généré un stress en raison de sa crainte de ne pouvoir honorer ses charges personnelles et professionnelles.

Par ses conclusions écrites déposées et soutenues à l’audience par son conseil, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne demande à la cour de :

— confirmer le jugement en ce qu’il a débouté M^me X de ses demandes et contestations et l’a condamnée à lui verser la somme de 19 464,36 euros ;

— infirmer le jugement en ce qu’il l’a condamnée à verser à M^me X la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— en conséquence, débouter M^me X de ses demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— y additant, condamner M^me X à lui verser la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait essentiellement valoir que :

— M^me X invoque le non-respect des dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale mais celles-ci ne sont pas prescrites à peine de nullité, comme l’a récemment rappelé la Cour de cassation ;

— En application de l’article 114 du code de procédure civile la nullité d’un acte ne peut être prononcée qu’à charge pour celui qui l’invoque de rapporter la preuve que l’irrégularité de forme reprochée lui cause un grief ; que tel n’est pas le cas de M^me X qui a pu saisir la commission de recours amiable de sa contestation de notification d’indu ; que le tribunal a constaté dans son jugement que la signataire de la notification disposait bien d’une délégation de signature, laquelle avait été communiquée en cours de délibéré sur autorisation de la juridiction, le 13 mai 2016 ;

— Il appartient à l’infirmier libéral de transmettre une prescription médicale conforme à la caisse pour justifier la facturation opérée car à défaut de prescription médicale le professionnel ne doit pas réaliser les actes ;

— C’est sur le professionnel de santé que repose la charge de la preuve de la réalisation de la formalité de l’entente préalable ; que contrairement à ce qu’affirme l’appelante, les soins mentionnés sur la demande d’entente préalable ne peuvent être réputés avoir été acceptés tacitement par la caisse à défaut de réponse dans le délai de quinze jours ;

— M^me X a appliqué des cotations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

— M^me X ne peut lui imputer sa propre négligence alors que le contrôle effectué sur les facturations 2012 démontre qu’elle n’adressait jamais les demandes d’entente préalable dans les délais et qu’elle présentait un pourcentage d’erreur de 46% en ce qui concerne les cotations ;

— L’appelante n’ayant pas contesté devant la commission de recours amiable la décision de la caisse lui refusant le paiement des indemnités journalières durant son congé maternité, elle ne peut s’en prévaloir pour solliciter des dommages et intérêts ;

— Elle ne justifie d’aucune faute de la caisse, ni des sommes sollicitées à titre de dommages et intérêts.

Il est fait références aux écritures et aux pièces déposées par les parties à l’audience du 3 décembre 2020 pour plus ample exposé des moyens développés.

SUR CE, LA COUR :

Sur la régularité de la notification d’indu :

L’article R. 133-9-1, I, du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 dispose que :

'La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la

preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.'

Aux termes de l’article R. 122-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable, le directeur de la caisse peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut donner mandat à des agents de l’organisme en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile.

L’article D. 253-6 du code de la sécurité sociale précise que le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme.

Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme.

Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu.

En l’espèce, la notification d’indu du 16 janvier 2014 est signée 'Le Cadre, M^me Y’ et comporte la signature de celle-ci.

M^me X fait grief à l’acte de notification de ne pas être signée par le directeur de la caisse de sécurité sociale ou à tout le moins par un agent ayant expressément reçu une délégation de signature de celui-ci.

La caisse justifie par la production de la note en délibéré du 13 mai 2016 adressé au tribunal des affaires de sécurité sociale et dont elle se prévaut à l’audience devant la cour, de la délégation de signature n°212/2012 donnée le 22 mai 2012 par M. D E, directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne à M^me F Y :

'pour signer dans la limite de ses attributions et des missions qui lui sont dévolues :

— les notifications de recouvrement des indus d’un professionnel ou d’un établissement de santé sur le fondement notamment des articles L. 133-4, R. 133-3 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.'

Il en résulte que M^me Y disposait à la date de la signature de la notification d’indu du 16 janvier 2014 de la délégation de signature du directeur de la caisse, celle-ci étant datée du 22 mai 2012 et conforme aux exigences des articles R. 122-3 et D. 253-6 du code de la sécurité sociale.

Le premier grief tiré de l’absence de délégation de signature est donc sans fondement.

L’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à la cause dispose que les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être

opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.

M^me X reproche à la caisse de lui avoir adressé la notification litigieuse par lettre simple et de ne pouvoir ainsi rapporter la preuve de la date de réception de la notification.

La preuve de la date de réception de la notification a cependant pour objet de permettre à la caisse d’opposer la forclusion aux destinataires de la notification qui n’auraient pas saisi la commission de recours amiable dans le délai de deux mois prévu à l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale.

Il résulte à ce titre des productions de M^me X (pièce n°2) que la notification du 16 janvier 2014 indique :

'Si vous entendez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois, à compter de la notification de la présente pour saisi la commission de recours amiable de la caisse par lettre adressée à l’Assurance Maladie du Val de Marne – Commission de recours amiable – 94 031 Créteil cedex.'

M^me X a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne en contestation de la notification d’indu par courrier du 14 mars 2014, soit le délai de deux mois mentionné à peine de forclusion. Elle n’établit donc aucun grief susceptible de justifier le prononcé la nullité de la notification de l’indu.

Sur la contestation de l’indu :

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’article R. 162-52, I du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par le décret n°2012-76 du 23 janvier 2012 dispose que lorsqu’un accord est exigé, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.

Aux termes de l’article 7 de la nomenclature annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 et modifié par les décrets n°2001-492 du 6 juin 2001 et n°2001-532 du 20 juin 2001 :

' La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

A. Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :

1. Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;

2. Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

B. Lorsqu’un acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin,

chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.

Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires sociales et de la santé.

C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d’assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15^e jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.

Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation.

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’Assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou de la poursuite des actes.

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande.

Elle fixe un délai pour la réception des pièces.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces requises.

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : 'acte d’urgence'.

(…) '

Il appartient au demandeur à l’action en contestation de la décision d’une caisse tendant au recouvrement d’un indu, de rapporter la preuve du type d’actes concernés et de la tarification appliquée pour chacun d’eux, comme l’a rappelé la Cour de cassation (Civ 2^e, 10 juillet 2014, no13-20.497).

Facturation des actes dispensés à M^me G H (factures n°498, 499 et 500) :

La caisse a notifié un indu au titre de ces factures au motif qu’elles n’ont pas fait l’objet d’une demande d’entente préalable. Elle ajoute que les actes ont fait l’objet de mauvaises cotations et que durant une partie d’entre eux, la patiente se trouvait hospitalisée, ce dont elle justifie (pièce n°3).

Elle indique que si M^me X produit les demandes d’entente préalable, elle ne justifie pas de leur réception par la caisse.

M^me X conteste la notification en indiquant que les factures n°498 à 500 ont fait l’objet de demandes d’entente préalable qui ont été reçues par la caisse. Elle produit cependant pour en justifier des justificatifs afférents aux factures n°421 et 422 (pièce n°11 de ses productions) qui sont sans

rapport avec le litige.

Force est de constater que l’appelante ne justifie pas de l’envoi des demandes d’entente préalable au contrôle médical de la caisse.

Elle se trouve ainsi mal fondée à contester l’indu concernant cette patiente.

Facturation des actes dispensés à M^me I J (factures n°501 à 506):

La caisse a notifié un indu au titre de ces factures au motif qu’elles n’ont pas fait l’objet d’une demande d’entente préalable. Elle ajoute que les actes ont fait l’objet de facturations irrégulières ou établies pour des actes non sujet à remboursement.

M^me X produit les prescriptions médicales des 20 mars 2012 et 20 septembre 2012 prévoyant une durée de soins de six mois (pièce n°12). Elle fait valoir qu’elle pensait que les ententes préalables, dont elle ne justifie pas, étaient valables pour toute la durée des soins. Elle ajoute qu’en l’absence d’observation de la caisse, elle n’a pu s’apercevoir de cette difficulté.

Force est de constater qu’à défaut de justifier de l’envoi des demandes d’entente préalable, M^me X se trouve mal fondée à contester l’indu concernant ces factures.

Facturation des actes dispensés à M. K L (factures n°510 à 517) :

La caisse a notifié un indu au motif que les actes dispensés (trois passages par jour pour nutrition entérale par gastronomie et soins de pansement sur la sonde tous les deux jours ou tous les jours) ont fait l’objet d’une cotation AMI 4 + AMI 1 + IFA par la professionnelle de santé, lors de chaque passage chez l’assuré.

En application de l’article 4 du chapitre I du titre XVI de la 2^e partie de la NGAP, ces actes auraient en effet dû être cotés 'alimentation entérale par voie jujénale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance’ en lettre clé AMI ou SFI et en coefficient 4.

C’est donc à tort que M^me X a appliqué la cotation supplémentaire AMI 1 alors que le pansement et la surveillance étaient compris dans la cotation de l’acte.

L’indu réclamé se trouve donc justifié de ce fait.

Facturation des actes dispensés à M. M N (factures n°526 à 535) :

Il résulte des dispositions de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique alors en vigueur que l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : (…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

En l’espèce, la caisse a notifié un indu au titre de ces factures au motif que sur les trois prescriptions, une seule comportait la précision que les soins devaient être réalisés à 7h00 et justifiaient par

conséquent l’application d’une majoration de nuit. Les deux autres prescriptions transmises à la caisse comportaient une surcharge.

M^me X conteste l’existence de surcharges sur les prescriptions et soutient que celles-ci sont conformes aux exigences de l’article R. 4312-29 du code de la sécurité sociale et à l’article 5 de la NGAP.

Il résulte cependant de la lecture des prescriptions du 27 juin 2012 et 16 novembre 2012 transmises à la caisse (pièces 4 et 5 de ses productions) comme de la lecture des prescriptions produites par M^me X (pièces n°14 et 15) que la mention 'avant’ a été ajouté en surcharge de la mention initiale 'à’ précédant '8 h'.

M^me Z n’a donc pas appliqué et respecté la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés, en violation des dispositions de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique.

La notification de l’indu au titre de la majoration payée pour les actes dispensés avant 8h apparaît dans ces conditions justifiée.

Facturation des actes dispensés à M^me A (factures n°567 à 570) :

La caisse a notifié un indu au titre de ces factures en relevant l’absence de prescription datée du 18 février 2013 pour des soins réalisés du 18 février 2013 au 3 mai 2013, la seule prescription transmise étant datée du 18 février 2012.

M^me X s’oppose à cet indu en soutenant qu’elle disposait d’une prescription pour réaliser les actes. Elle produit cependant deux prescriptions datées du 18 février 2012 (pièces n°16 et 17) ce qui confirme l’analyse de la caisse sur l’absence de prescription s’agissant des soins postérieurs.

Facturation des actes dispensés à M^me O P (factures n°571 à 574) :

La caisse a notifié un indu au titre de ces factures au motif que les demandes d’entente préalable datées du 20 mars 2013 et du 15 août 2012 sont postérieures à la réalisation des soins puisque les prescriptions médicales datent respectivement du 20 mars 2012 et du 1^er juin 2012. Aucun caractère d’urgence pouvant justifier le début antérieur des soins n’est mentionné et il ne serait en tout état de cause pas justifié, s’agissant de soins de toilette, de surveillance de tension et de prise de médicaments.

Elle ajoute que les soins ont été prescrits par le docteur W AA AB (pièce n°20 de l’appelante) alors que la demande d’entente préalable que M^me X verse aux débats (pièce n°18) mentionne comme prescripteur l’hôpital Q R qui n’a aucun lien avec ce médecin.

M^me X conteste l’indu en se prévalant de l’accord tacite de la caisse à défaut de réponse dans les 15 jours et en soutenant qu’elle a envoyé les demandes d’entente préalable avec les prescriptions, ce dont elle ne justifie pas puisqu’elle ne produit que les copie des formulaires remplis par ses soins. Elle indique avoir coché la mention 'acte urgent’ sur les demandes d’accord préalable.

Il est cependant établi que les soins ont été dispensés sans demande d’entente préalable de la professionnelle de santé.

En outre, la notion d’urgence manifeste pouvant justifier le début immédiat des soins, ne ressort pas des prescriptions médicales (pièces n°20 et 21 de l’appelante) qui prescrivent une 'aide à la toilette, la préparation et l’administration de traitement, la surveillance de la prise de traitement, la pose de bas de contention’ chez une patient âgé de 85 ans souffrant de troubles cognitifs. La seule mention 'acte

urgent’ non spécifié par le médecin prescripteur mais mentionné par l’infirmier sur le formulaire de l’accord préalable est insuffisant à justifier un début de soins antérieur à la demande d’accord préalable.

La notification d’indu au titre de ces factures est donc justifiée.

Facturation des soins dispensés à M^me S T (factures n°579 à 583) :

La caisse a notifié un indu au titre de ces factures en l’absence de preuve de la réception des demandes d’entente préalable ou de l’absence de demande d’entente préalable pour la facture n°583 qui comporte pour cette dernière une erreur de cotation et de facturation.

Elle remarque à nouveau que les prescriptions du 11 mai 2012 et du 21 août 2012 (pièces n°24 et 25 de l’appelante) sont établies par le docteur U V alors que les demandes d’entente préalable versées aux débats mentionnent comme prescripteur l’hôpital du Kremlin Bicêtre (pièces n°22 et 23) qui est sans lien avec ce médecin.

M^me X soutient mais sans l’établir, qu’elle a transmis les demandes d’entente préalable et se prévaut de l’accord tacite de la caisse, en l’absence de réponse dans les quinze jours.

A défaut cependant de justifier de l’envoi des demandes d’entente préalable dont elle se prévaut, l’indu qui a été notifié à M^me X au titre de ces factures est justifié.

L’inobservation des règles tenant à la demande d’entente préalable, à la tarification ou à la facturation est ainsi établie et permet à la caisse de recouvrir l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles.

La somme réclamée en paiement par la caisse est de surplus justifiée au regard du tableau récapitulatif annexé à la notification de l’indu.

La caisse est donc fondée à recouvrer la somme de 19 464,36 euros, qui a été versée à M^me X en violation des règles de facturation des actes médicaux prodigués.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef .

Sur le manquement de la caisse au titre du retard de paiement du lot n°107 et de l’absence prolongée d’explication:

M^me X reproche à la caisse un retard de paiement de plus de six mois au titre du lot de factures n°107, retard qui lui a occasionné un préjudice financier et moral. Elle lui reproche également un manquement à son devoir d’information, lié aux explications tardives qui lui ont été fournies pour justifier les rejets de factures.

La caisse s’oppose à ces demandes de dommages et intérêts en faisant valoir que le retard est imputable à la professionnelle de santé qui, par sa carence dans l’envoi des demandes d’entente préalable, ou par ses erreurs de cotations et de facturations, a elle-même généré les retards de paiement dont elle se plaint.

La caisse a fait connaître par un courrier détaillé du 4 mars 2014 les références des factures rejetées ainsi que les explications et les solutions concernant les rejets du lot de factures n°107 (pièce n°28 de l’appelante), en vue d’une nouvelle transmission.

Il est notable que les erreurs qui portent sur 35 factures sont ainsi détaillées, la caisse précisant pour chacune d’elle le motif du rejet et la solution à apporter.

M^me X reproche à la caisse d’avoir fourni tardivement ces explications.

Compte tenu cependant des délais incompressibles de traitement des nombreuses factures et de mise en paiement par l’assurance maladie, les retards n’ont pas eu un caractère anormal et déraisonnable.

Il en résulte qu’en l’absence de faute de la caisse dans le traitement des factures de M^me X, qui, par sa propre carence, a généré le retard qu’elle déplore, c’est à juste titre que le tribunal a déboutée l’appelante de ses demandes de dommages et intérêts.

Sur les autres demandes :

En application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie succombante à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

C’est donc à tort que le tribunal a condamné la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne à payer à M^me X succombante en ses prétentions, la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles et le jugement sera infirmé de ce chef.

M^me X qui succombe en toutes ses prétentions en cause d’appel, sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et sera condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne la somme de 1 000 euros sur le même fondement.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil du 5 octobre 2016 numéro de RG 14-00860 en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau ;

Déboute M^me B X de sa demande de nullité de la notification d’indu, que lui a adressée le 16 janvier 2014 la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne ;

Déboute M^me B X de sa demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable du 28 mai 2014,

Condamne M^me B X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme 19 464, 36 euros,

Déboute M^me B X de ses demandes de dommages et intérêts ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M^me B X et la condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne la somme de 1 000 euros ;

Condamne M^me B X aux dépens d’appel.

La greffière, P/la présidente, empêchée