RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 08 Novembre 2024

(n° , 17 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 21/08744 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CERB6

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 13 Juillet 2021 par le Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY RG n° 20/01298

APPELANT

Monsieur [XM] [A]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représenté par M^e Raphael JAMI, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CPAM DE LA SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile,

l’affaire a été débattue le 12 Septembre 2024, en audience publique et double rapporteur,

les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, présidente de

chambre, chargée du rapport et Monsieur Christophe LATIL, conseiller.

Ces magistrat ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour,

composée de :

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre,

Monsieur Christophe LATIL, conseiller,

Madame Sandrine BOURDIN, conseillère,

Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Madame Agnès ALLARDI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M. [A] d’un jugement rendu le 13 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny (RG20/01298) dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [XM] [A] exerce la profession d’infirmier libéral depuis novembre 2014 et qu’il a fait l’objet d’un contrôle sur les actes qu’il a réalisés au cours de la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018 par le service du contrôle médical caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (ci-après désignée « la Caisse »).

A l’issue de ce contrôle, la Caisse a estimé devoir relever diverses anomalies au nombre desquelles se trouvaient :

— des surfacturations et/ou surcotations d’actes,

— des prescriptions ou demandes d’accord préalables non transmises,

— des facturations de soins spécialisés non prescrits,

— des facturations non conformes à la prescription,

— des facturations de soins non prescrits,

— le non-respect de la règle du cumul d’actes,

ce qui l’a amenée à adresser à M. [A] un courrier daté du 17 septembre 2018, par lequel elle lui réclamait un indu d’un montant de 47 399,48 euros sur la période contrôlée.

M. [A] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable puis, à défaut de décision explicite, a porté sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, recours qui, en application de la réforme des contentieux sociaux issue de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny. L’affaire faisait cependant l’objet d’une radiation à l’audience du 27 juin 2019, faute pour les parties d’être en état.

Finalement, la CRA rendait sa décision le 13 février 2019 et confirmait le bien fondé de l’indu qu’elle ramenait néanmoins à la somme de 45 004,18 euros. Cette décision a été notifiée à l’intéressé par courrier du 29 mars 2019.

L’affaire a été réinscrite au rôle du pôle social à la demande de M. [A] le 6 août 2020 et appelée à l’audience du 2 décembre 2020 puis renvoyée à celles des 31 mars et 26 mai 2021, date à laquelle elle a été retenue.

Par jugement du 13 juillet 2021, le tribunal, devenu tribunal judiciaire au 1er janvier 2020, a :

— déclaré recevable l’action de M. [XM] [A],

— l’a dit en partie mal fondée,

— débouté M. [XM] [A] de sa demande tendant à voir prononcer la nullité de la procédure d’indu,

— annulé partiellement l’indu au titre des prescriptions médicales illisibles de M. [F] [R] du 1er décembre 2017 et de M. [YS] [X] du 16 décembre 2017, soit une somme d’un montant total de 3 183,95 euros,

— dit bien fondé pour le surplus l’indu notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à M. [XM] [A] au titre des anomalies constatées sur ses facturations sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, pour un montant restant dû de 41 820,23 euros,

— condamné M. [XM] [A] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 41 820,23 euros, correspondant aux anomalies constatées sur ses facturations sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision,

— dit n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le jugement a été notifié à M. [A] le 27 juillet 2021, lequel en a régulièrement interjeté appel devant la présente cour par déclaration enregistrée au greffe le 16 août 2021.

L’affaire a alors été fixée à l’audience du conseiller rapporteur du 5 octobre 2023, et faute pour les parties d’être en état, renvoyée à celles des 5 octobre 2023 et 4 avril 2024 pour finalement être plaidée à l’audience collégiale du 12 septembre 2024 lors de laquelle les parties étaient représentées.

M. [A], au visa de ses conclusions n°2, demande à la cour de :

— le juger recevable et bien fondé en son appel,

— infirmer la décision rendue par le pôle social du Tribunal judiciaire de Bobigny le 13 juillet 2021,

— prononcer la procédure d’indu engagée à son encontre, [sic..] (comprendre : prononcer l’annulation)

— débouter la CPAM 93 de l’intégralité de ses demandes.

A titre subsidiaire, M. [A] demande à la cour de :

— infirmer la décision rendue par le pôle social du Tribunal judiciaire de Bobigny le 13 juillet 2021 sauf en ce qu’elle a annulé l’indu relatif pour les patients [R] et [X] pour un montant de 3 183,95 euros,

— juger que le montant de l’indu pour le patient [RJ] est de 8 702,94 euros et non pas de 23 946,69 euros,

— juger qu’il reconnaît l’indu pour un montant de 6 813,51 euros pour les patients [DJ], [TA] s’agissant de la facturation au-delà de la durée de prescription, [D], [P] s’agissant d’un cumul de l’arrêt ou du retrait du dispositif de perfusion au cours d’une même séance et [T],

— rejeter la demande d’indu formulée par la CPAM 93 pour tous les autres griefs.

En tout état de cause, M. [A] demande à la cour de :

— condamner la CPAM 93 à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ,

— condamner la CPAM 93 aux entiers dépens.

La Caisse, au visa de ses conclusions n°2, demande à la cour de :

— infirmer le jugement du 13 juillet 2021 en ce qu’il a annulé partiellement l’indu notifié pour un montant de 3 183,95 euros et limité la condamnation de M. [A] à lui verser la somme de 41 820,23 euros,

— confirmer le jugement du 13 juillet 2021 pour le surplus et, en conséquence,

— constater que M. [A] a partiellement contesté l’indu notifié devant la commission de recours amiable, reconnaît ou ne conteste pas les griefs retenus par le service médical ayant entraîné un indu à hauteur de 7 754,74 euros,

— déclarer irrecevable la contestation par M. [A] de la régularité du contrôle et de la procédure de recouvrement.

A titre subsidiaire, la Caisse demande à la cour de :

— débouter M. [A] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle et de recouvrement d’indu.

En toute hypothèse, elle lui demande de condamner M. [A] à lui verser les sommes suivantes :

—  45 004,18 euros au titre de l’indu,

—  5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

et de le condamner en tous les dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 12 septembre 2024 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

Après s’être assurée de l’effectivité d’un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l’affaire et mis son arrêt en délibéré au 8 novembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’étendue de la saisine du tribunal

Moyens des parties

La Caisse soulève l’irrecevabilité de la demande d’annulation de l’indu au motif que

M. [A] n’aurait pas contesté tous les griefs retenus devant la commission de recours amiable. La Caisse précise que la Cour de cassation a rappelé dans un arrêt du 16 mars 2023 que seules pouvaient être contestées les anomalies de facturation préalablement contestées devant la CRA (Cass. Civ. 2ème 16/03/2023, n°21-11470).

Elle fait valoir en outre que la contestation de la régularité des opérations de contrôle tend à remettre en cause l’intégralité de l’indu notifié, puisque l’annulation du contrôle a pour seul but d’entraîner l’annulation totale de l’indu, ce qui n’est pas possible à partir du moment où l’appelant n’a pas contesté une partie de l’indu devant la CRA. De la même manière, l’annulation de la notification d’indu ne peut pas être partielle et concerne nécessairement l’intégralité de l’indu.

M. [A] rétorque que, contrairement à ce que prétend la Caisse, il est parfaitement fondé à solliciter de la présente juridiction la nullité de la notification d’indu et de la procédure de contrôle quand bien même il ne l’aurait pas soulevée dans le cadre de sa contestation devant la commission de recours amiable laquelle n’a pas vocation à statuer sur la validité de la procédure menée par les agents de la Caisse mais uniquement sur les griefs opposés au professionnel de santé.

Il estime de même qu’il est légitime à solliciter l’annulation de griefs qu’il n’aurait pas évoqué lors de sa contestation devant la CRA, aucune disposition légale n’imposant au professionnel de santé de contester tous les griefs devant elle.

Réponse de la cour

Il résulte de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale que l’étendue de la saisine de la commission de recours amiable d’un organisme de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés et de non-salariés se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation et non en considération de la décision ultérieure de cette commission.

Combiné avec l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, il se déduit que le professionnel de santé qui conteste une notification d’indu peut, à l’occasion de son recours juridictionnel, invoquer d’autres moyens que ceux soulevés devant la commission de recours amiable dès lors qu’ils concernent les anomalies de facturation et de tarification préalablement contestées.

Plus précisément, soit le praticien conteste devant la commission l’intégralité du montant de l’indu soit il ne remet en cause qu’une partie de celui-ci. Dans ce cas, il ne peut plus contester devant le tribunal les indus qu’il s’est abstenu de critiquer et sa demande devant le juge est irrecevable. C’est le contenu de la lettre de réclamation adressée par le praticien qui détermine l’étendue de la saisine de la commission de recours amiable.

Au cas présent, la cour constate que M. [A] n’a contesté devant la CRA qu’une partie des griefs ayant donné lieu à l’indu. Ainsi, son acte de saisine mentionne de manière exhaustive la liste des dossiers pour lesquels il considérait avoir coté ses actes conformément à la NGAP. La saisine visait ainsi de manière exhaustive 13 patients, nommément désignés, à savoir :

— M [Z] [W],

— M. [F] [I],

— Mme [HK] [I],

— Mme [V] [I],

— M. [D],

— Mme [VW] [Y],

— M. [EO] [BT],

— M. [YS] [X],

— Mme [GF],

— M. [N] [L],

— M. [TA].

Aucune des mentions portées dans la saisine de la CRA ne permet de considérer qu’il a entendu contester, outre ces dossiers, l’intégralité de l’indu, étant relevé qu’il n’avait pas contesté la régularité de la procédure. Au contraire, M. [A] expliquait, s’agissant des autres patients, que les erreurs avaient été commises par la société en charge de faire sa facturation, laquelle «  a fait des fautes de transcription des cotations et qui par méconnaissance a surfacturé certains actes » et que, s’agissant des demandes d’ententes préalables, « n’ayant pas reçu les doubles, nous considérons que rien n’a été fait en ce sens ». Il poursuivait en indiquant qu’il « reconnaissait en partie vos conclusions sur certains dossiers ».

L’objet du litige et de la contestation devant la CRA est ainsi parfaitement circonscrit à ces 13 patients et le tribunal n’étant saisi que des demandes ayant été préalablement soumises à cette commission, M. [A] n’est donc plus recevable à contester, dans le cadre de la procédure judiciaire, les indus suivants :

—  343,25 euros au titre des soins prodigués à Mme [U] [YG] [B] entre le 1er septembre 2017 et le 25 mars 2018,

—  980 euros au titre des soins prodigués à Mme [U] [YG] [B] entre le 6 août et le 29 octobre 2017,

—  110,25 euros au titre des soins prodigués à Mme [SO] [Y] le 25 mars 2018,

—  1 051,20 euros au titre des soins prodigués à Mme [LX] [KS] entre le

1er septembre 2017 et le 25 mars 2018, indu au demeurant reconnu dans ses conclusions de première instance,

—  42,48 euros au titre des soins prodigués à M. [EO] M. entre le 1er et le

28 septembre 2017, indu reconnu devant la commission de recours amiable,

—  77,21 euros au titre des soins prodigués à Mme [NN] [Y] entre le 19 et le 25 mars 2018, indu au demeurant reconnu dans ses conclusions de première instance

—  4 594,85 euros au titre des soins prodigués à Mme [ZX] [BT] entre le 20 décembre 2017 et le 23 janvier 2018, indu au demeurant reconnu dans ses conclusions de première instance,

soit la somme totale de 7 754,74 euros que M. [A] sera condamné à rembourser à la Caisse.

Par contre, et contrairement à ce que plaide la Caisse, il demeure recevable à contester la régularité de procédure, qui est un moyen à l’appui de sa demande d’annulation de certains indus (Cass. 2e’civ., 12'mai 2022, n°'20-18.078 et n°'20-18.077': JCP S 2022, 1223).

Le jugement sera infirmé en ce sens.

Sur la régularité de la procédure de recouvrement

Moyens des parties

Au soutien de ce moyen, M. [A] fait grief à la Caisse, d’une part, de ne pas lui avoir communiqué la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé et, d’autre part, d’en avoir violé le point 8, repris par les articles L. 211-2 et L. 122-1 du code des relations entre le public et l’administration, qui lui impose d’informer le professionnel de santé de la fin de son contrôle et de lui adresser ses constats pour recueillir ses observations et se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l’assurance maladie, avant toute mise en 'uvre de procédure contentieuse et/ou notification d’indu par celle-ci à son encontre. Or, M. [A] indique qu’il n’a jamais reçu le moindre constat d’anomalies de la part de la Caisse de sorte et qu’il n’a jamais pu faire valoir ses observations avant de recevoir la notification d’indu. Il conclut que la Caisse, en ne respectant pas la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé qui énonce des droits et des principes généraux de procédure civile ou pénale telles que la présomption d’innocence, l’égalité des armes ou encore le respect du contradictoire, a manqué à ces principes et violé le droit au procès équitable dont tout partie a droit, lui causant ainsi un grief. Enfin, il réfute l’argumentation qui tendrait à dire que la Charte ne serait pas opposable à la Caisse dès lors qu’elle a été établie avec les professionnels de santé, qu’elle a été signée des partenaires et qu’elle a été publiée.

La Caisse rétorque tout d’abord que l’indu réclamé à M. [A] ne fait pas suite à un contrôle médical mais résulte de la procédure de recouvrement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Or, dans ce cas, aucune disposition ne prévoit l’envoi d’une lettre d’observations préalablement à l’envoi d’une notification d’indu. Elle ajoute ensuite que la charte de contrôle n’est pas un document juridique, n’est pas créatrice de droits et n’est soumise à aucune sanction. Elle indique que M. [A] ne peut soutenir qu’elle aurait manqué au principe du contradictoire et aux droits de la défense, puisqu’il a pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable et le tribunal. Elle rappelle enfin que la Cour de cassation juge de manière constante que la charte précitée non seulement n’a pas de valeur normative mais qu’en outre elle ne concerne que le contrôle médical réalisé en vertu des articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, s’agissant d’un contrôle de tarification.

Réponse de la cour

Aux termes des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Enfin, aux termes de la circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie n°1°/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l’assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés.

Au cas présent, M. [A] a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis laquelle, ayant analysé les prescriptions remboursées, lui a notifié des anomalies et un indu.

Il n’est pas contesté par la Caisse que les dispositions de la Charte précitée n’ont pas été suivies au cas de M. [A].

Si comme le souligne M. [A], la Charte du contrôle des activités des professionnels de santé par l’assurance maladie prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1), et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1) notamment que « l’assurance maladie s’engage à informer le professionnel de santé sur les conclusions d’un contrôle, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible » et que « lorsqu’elle conclut à l’absence d’irrégularités, elle en informe aussi le professionnel de santé », son préambule précise qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Ainsi, son préambule énonce clairement que « la présente charte n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l’Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l’ambition est de trouver le juste équilibre entre l’exercice légitime de la mission de contrôle de l’assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d’ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle ».

D’ailleurs, ni ce texte ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoient que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d’assurance-maladie, de sorte que la juridiction est uniquement tenue de vérifier que celle-ci a respecté ses obligations légales et réglementaires.

Cette charte n’ayant été diffusée que par une circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie, dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d’assurance maladie et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales qui y mentionnées ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle ou celle de l’indu (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).

Par ailleurs, si M. [A] produit diverses décisions de juridictions qui estiment que cette charte met en 'uvre et constitue une déclinaison, notamment, du principe du contradictoire, du principe de loyauté et du principe du respect des droits de la défense, la cour ne peut que rappeler que les dispositions de l’article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales consacrant le droit au procès équitable concernent les recours judiciaires et non point les phases amiables pouvant les précéder.

Il s’ensuit que M. [A] n’est pas plus fondé à alléguer une atteinte au procès équitable tiré de l’absence de communication avant saisine de la commission de recours amiable des anomalies constatées par les agents assermentés de la caisse.

Il est constant qu’en l’espèce la Caisse a diligenté un contrôle de l’application des règles de tarification et de facturation des actes professionnels des facturations transmises par M. [A] et non un contrôle d’analyse de son activité médicale mise en oeuvre par le service médical dans le cadre de l’article L. 315 IV et R.'315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

La procédure d’indu en matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels et de recouvrement, que celle-ci résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée du professionnel, obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 et R.'133-9-1 du code de la sécurité sociale. Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de M. [A] dans le courrier de notification de l’indu du 17 septembre 2018.

Il résulte alors de l’article ci-avant repris que non seulement la Caisse n’avait pas à informer M. [A] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification des indus mais également que les renseignements recueillis par les agents assermentés en cours d’enquête sont suffisants pour faire droit à la demande de remboursement sans qu’une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé soit nécessaire. Aucun entretien contradictoire n’est légalement prévu dans ce cadre.

Il ressort en outre du courrier de notification d’indu du 17 septembre 2018 qu’était précisé le détail des anomalies et griefs et qu’étaient également joints, en annexe, les tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Cette notification informait également M. [A] qu’il avait la possibilité de contester ces décisions en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de leur réception, ce qu’il a fait, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. M. [A] a donc été en mesure, à plusieurs reprises de contester, en partie avec succès, les observations de la Caisse.

La procédure telle que décrite par le texte sus-visé a donc été respectée par la Caisse et

M. [A] sera débouté de sa demande tendant à voir prononcer la nullité de la procédure d’indu.

Sur le bien fondé de l’indu

Il résulte des pièces produites par les parties ainsi que des débats à l’audience, que

M. [A] ne conteste pas les indus suivants :

— la surfacturation des prescriptions en faveur de Madame [DJ] (1 051,20 euros),

— la facturation au delà de la validité de la prescription en faveur de M. [TA] (4 594,85 euros),

— un cumul d’acte non autorisé en faveur de M. [D] (77,21 euros),

— un cumul de l’arrêt ou du retrait du dispositif de perfusion avec une séance de perfusion au cours d’une même séance (110,25 euros),

— une facturation de soins infirmiers non conformes à la prescription en faveur de Mme [T] (980 euros).

— sur l’indu fondé sur les anomalies liées aux majoration de nuit

Aux termes de l’article 14 de la NGAP,

Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, l’article 14 bis de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Il en résulte que pour facturer des majorations de nuit et pour jour férié, la prescription doit le mentionner expressément et indiquer les soins devaient être réalisés avant 8 h du matin ou après 20h. Dès lors, le seul fait qu’il soit mentionné « tous les jours » ou « sept jours sur sept » ne répond pas à cette exigence et il est sans incidence, comme le plaide M. [A], que certaines prescriptions devaient s’administrer en respectant un délai de 12 heures , puisque non seulement les médecins ne l’ont à l’évidence pas estimé nécessaire mais en outre, il ne le justifie pas pour les patients concernés.

o s’agissant de M. [NC] [UF]

Il est constant que les soins pratiqués par M. [A] l’ont été au regard de deux ordonnances établies le 1er juin et le 22 septembre 2017 par le docteur [G] [C] qui prescrivaient le passage d’un infirmier à domicile « tous les jours, y compris les dimanches et jours fériés, matin et soir » pour effectuer des « un contrôles de la glycémie ainsi qu’une injection d’insuline lente et rapide en fonction du protocole ».

M. [A] ne pouvait donc pas facturer une majoration de nuit qui n’était pas prescrite, la mention « matin et soir » ne pouvant s’analyser en un acte devant être effectué « entre

20 heures et sept heures ». Par ailleurs, M. [A] ne justifie pas de la nécessité impérieuse de dispenser les soins à ces moments d’autant qu’aucune mention n’indiquait que les deux injections devaient se faire avec un espacement de 12 heures au moins, ce qui n’aurait au demeurant justifié qu’une seule majoration.

L’indu est donc justifié pour un montant de 1 006,50 euros.

o S’agissant de Madame [SO] [Y], la cour ne peut que constater que M. [A] n’avait pas contesté cet indu devant la commission de recours amiable. En toute hypothèse, l’ordonnance du 30 mai 2017 sur la base de laquelle les prestations ont été facturées mentionnait «  un passage par jour pendant 6 mois tous les jours 7j/7 WE etJF inclus », de sorte que pour les raisons évoquées ci-dessus, M. [A] ne pouvait facturer une majoration de nuit.

L’indu de 311,10 euros est ainsi justifié.

— Sur les indus fondés sur la surfacturation ou surcotation d’un acte infirmier

Aux termes de l’article 5 de la 1ère partie de la NGAP précise que seuls peuvent être pris en charge par l’assurance maladie « les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserves qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative ».

Par ailleurs, pour les patients insulino-traités, l’article 5 bis du Chapitre II du Titre XVI de la 2ème partie de la NGAP prévoit une cotation AMI 1 pour les injections sous-cutanées d’insuline et un AMI 1 pour la surveillance.

o M. [YS] [X]

Au préalable, la cour relèvera que contrairement à ce qui est plaidé par M. [A], la commission de recours amiable n’a nullement admis que ses explications justifiaient l’annulation de l’indu pour ce grief. Par ailleurs, M. [A] produit aux débats une ordonnance datée du 12 décembre 2017 alors que l’indu porte sur une surfacturation de l’acte prescrit par une ordonnance du 16 juin 2017. L’ordonnance qu’il produit concerne un autre grief, à savoir celui de l’exécution d’un acte sans demande d’entente préalable.

Ce faisant, les pièces produites aux débats permettent de constater que ce patient s’est vu prescrire, par une ordonnance du 16 juin 2017, des soins infirmiers à domicile, matin, midi et soir pour « la préparation et surveillance du traitement, glycémie capillaire et injection sous-cutanée d’insuline ».

Il est constant que M. [A] a facturé ces actes chaque jour avec les cotations suivantes : 2 AMI 4+1AMI3.

Au regard de ce qui précède, il aurait dû facturer AM1 I+AM1 I à chaque passage et M. [A] ne peut justifier sa cotation en raison du fait qu’il aurait également procédé à « la préparation et l’administration d’une thérapeutique orale » pour « un patient atteint de troubles cognitifs » puisqu’il ne justifie pas de l’existence de ces troubles et que ceux-ci ne sont pas mentionnés sur l’ordonnance. En tout état de cause, il n’aurait pu facturer les soins supplémentaires au regard des dispositions de l’article 11B de la NGAP, selon lequel « lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. (…) Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient ».

L’indu est donc justifié pour son montant de 979,90 euros, la cour s’étant assurée que cette somme n’avait pas été réclamée plusieurs fois pour des motifs différents et relevé que la CRA avait accepté de prendre en charge 1 AMI4 supplémentaire par jour, M. [A] lui ayant justifié avoir prodigué à ce patient des soins pour une plaie de la jambe avec méchage.

L’indu a donc été revu à la baisse et s’élève désormais à la somme de 979,90 euros.

o Madame [U] [YG] [B]

En l’espèce, M. [A] a dispensé des soins au regard de deux ordonnances :

— la première établie le 16 décembre 2016 pour la période du 1er septembre au

29 octobre 2017 et qui prescrivait une « surveillance HGT et insuline sous-cutanée »,

— la seconde le 10 août 2017 par le docteur [CI] qui prescrivait, outre la surveillance HGT et l’injection d’insuline sous-cutanée, « IDE à domicile : Soins pansement main droite 1/j jusqu’à cicatrisation complète, Surveillance HGT + insuline SC 1/j ; Tous les jours y compris week-end et jours fériés ».

La cour constate alors que l’indu réclamé par la Caisse, qu’il soit fondé sur la première ou la seconde ordonnance, n’a pas été contestée devant la commission de recours amiable. Au contraire, la lecture de l’acte de saisine mentionne sans ambiguïté qu’il reconnaissait son erreur. C’est ainsi qu’il est indiqué « il y a effectivement un seul passage ». Il n’y a donc pas lieu de statuer sur le bien-fondé de cet indu qui est ainsi devenu définitif pour un montant de 343,35 euros, peu important par ailleurs que la commission se soit prononcée sur ce point, le tribunal n’étant saisi que des points contestés par le requérant devant la commission.

o s’agissant de M. [XB] [J]

M. [A] a prodigué des soins à ce patient au regard d’une ordonnance établie le

11 juillet 2017 par le docteur [OT] prescrivant des soins à domicile pour « ablation des agrafes le 20 juillet 2017 ».

M. [A] ne conteste pas que ses actes ont été côtés 1AMI 4.

Aux termes de l’article 2 du Chapitre Il du Titre XVI de la NGAP, « l’ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel » est cotée AM1 2, tandis « qu’une ablation de fils ou d’agrafes, dix, y compris le pansement éventuel », est cotée AM14.

Or, non seulement M. [A] a facturé l’ablation de plus de 10 agrafes alors qu’il ne produit pas le moindre document en attestant, mais il a en outre facturé des pansements complexes ce que l’ordonnance ne prévoyait pas.

Sur ce point, si M. [A] excipe l’article 5 du « Guide pratique de la NGAP » rédigé et publié par l’Assurance maladie qui indique que la majoration de coordination infirmière (MCI) « ne nécessite pas de prescription médicale particulière et qu’il n’était donc pas nécessaire que le médecin indique la notion de patient en soin palliatif ni de pansement complexe sur la prescription médicale », il doit néanmoins pouvoir justifier, à la demande de la Caisse ou de la juridiction, de la nature du pansement facturé, ce qu’il ne fait pas en l’espèce.

Il ne saurait davantage justifier la facturation systématique un AM1 4 au regard de la prescription prévoyant l’ablation des agrafes dès lors que cet acte n’a été réalisé qu’une seule fois conformément aux instructions du médecin.

L’indu est donc justifié pour un montant de 68,04 euros.

o Mme [HK] [I]

La cour relève que cette patiente a bénéficié de deux prescriptions :

— la première établie le 1er juin 2017 et qui est celle sur le fondement duquel un indu pour sur cotation est sollicité,

— la seconde établie le 1er décembre 2017 et sur laquelle la caisse s’est fondée pour réclamer un indu au motif d’une absence d’entente préalable.

Il sera ici analysé le grief tiré de la sur cotation.

M. [A] a prodigué des soins à cette patiente au regard d’une ordonnance établie le 1er juin 2017 par un médecin dont le nom est illisible mais qui prescrivait pour une période de six mois « un passage matin et soir y compris le dimanche et les jours fériés pour préparation et surveillance du traitement, glycémie capillaire à sept heures et 18 heures et injection sous-cutanée d’insuline à sept heures et 18 heures ».

M. [A] a facturé 1AMI 4 +1 AMI3 chaque jour.

L’article 5 bis du Chapitre II du Titre XVI de la 2ème Partie de la NGAP prévoit pour les patients insulino-traités que les injections sous-cutanées d’insuline sont cotées AMI 1 et la surveillance AMI 1.

L’article 11 B de la NGAP indique que seul l’acte du coefficient le plus important est coté à 100 % le second réalisé lors de la même séance est coté à 50 % et les actes suivants le second ne donne pas lieu à honoraires.

Le titre XVI prévoient cependant des exceptions à la règle du non cumul d’acte pour la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité à qui il est dispensé les soins prévus à l’article 5 bis du chapitre mais uniquement pour les soins prévus dans cet article à savoir:

— la surveillance et l’observation d’un patient dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle,

— l’injection sous-cutanée d’insuline,

— la séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure pour un patient insulino traité de plus de 75 ans,

— les pansements lourds et complexes.

Il pouvait donc effectivement procéder à un cumul de cotation entre la surveillance et l’injection, ce qui n’est pas remis en cause par la caisse qui a considéré que la bonne facturation était de 1AMI1+AMI1 à chaque passage.

Mais M. [A] ne pouvait sur le fondement de l’article dérogatoire facturer en plus un AMI 1 et AMI 1/2 d’autant qu’il n’explique pas quels actes l’auraient justifiés. Force est par ailleurs de constater qu’il ne fait valoir aucune autre disposition justifiant sa cotation, la référence à l’article 10 du Chapitre I du Titre XVI de la 2ème Partie de la NGAP « surveillance et observation d’un patient à domicile » ne concernant que le patient atteint de troubles psychiatriques, troubles dont M. [A] ne justifie pas, et qui au demeurant devait être soumis à une demande d’entente préalable qui n’a pas été faite en l’espèce.

La Caisse justifie donc du bien fondé de l’indu pour un montant de 369,35 euros, somme qui représente à la différence entre la cotation surévaluée appliquée par l’infirmier (31,20 euros par jour) et celle qu’il aurait dû appliquer (26,75 euros) durant les 83 jours de son intervention.

— sur l’indu fondé sur l’absence de prescription ou d’accord préalable

Au regard des règles de preuve applicable aux indus, il appartient à M. [A] de justifier de la réalisation de la formalité de l’entente préalable pour les cas litigieux listés dans le tableau des anomalies.

o M. [F] [I] (1 206,25 euros)

M. [A] a prodigué des soins à ce patient au cours de la période du 1er janvier au 25 mars 2018, au regard d’une ordonnance établie le 1er décembre 2017 par le docteur [JB] [PE] qui prescrivait « le passage d’un infirmier chaque jour matin et soir y comprit dimanches et jours fériés pour préparation et surveillance du traitement et surveillance de la glycémie capillaire ».

Il n’est pas contesté que l’ordonnance transmise à la Caisse n’était pas lisible. Pour autant, et contrairement à ce que soutient l’organisme, ce défaut de lisibilité qui visiblement est imputable à l’outil informatique, ne lui permet pas d’invoquer les dispositions de l’article 5 de la NGAP qui dispose que seuls peuvent être pris en charge les actes réalisés par un auxiliaire médical « sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite et quantitative », l’ordonnance ayant bien été transmise dans les délais et la lecture de l’original présenté à la cour établissant sans conteste qu’il s’agit bien de celle qui a été télé transmise. Il y a donc eu une transmission dans les conditions prévues par la nomenclature étant précisé que l’exemplaire versé à la cour n’est ni un duplicata ni une ordonnance rectificative.

De même, c’est à tort que la Caisse fait valoir dans ses écritures que M. [A] aurait reconnu son erreur devant la commission de recours amiable, la lecture de son acte de saisine démontrant au contraire qu’il faisait partie des dossiers contestés. Il est donc recevable à contester le bien-fondé de l’indu devant la cour y compris en arguant de nouveaux moyens.

Ce faisant, est constant que M. [A] a facturé 2AMI1 par jour.

Or, cette cotation n’est pas conforme à la NGAP puisque l’ordonnance ne prescrivait qu’une simple préparation et surveillance d’un traitement et de la glycémie. Il ne pouvait donc facturer que 2 AMI 1 matin et soir. De même, la surveillance de la glycémie n’est prévue par la NGAP que lorsqu’une adaptation des doses d’insuline est nécessaire, de sorte qu’en l’absence de prescription d’injection d’insuline, celle-ci ne peut faire l’objet d’aucune prise en charge.

L’indu est ainsi justifié pour un montant de 1 206,25 euros.

Le jugement sera infirmé en ce sens.

o M. [YS] [X]

M. [A] a prodigué des soins pour ce patient du 1er janvier au 25 mars 2018 au regard d’une ordonnance établie le 16 décembre 2017 par le docteur le docteur [JB] [PE] qui prescrivait l’intervention d’un infirmier à domicile deux fois par semaine y compris les dimanches et jours fériés pour « préparation et distribution des médicaments » et, trois fois par jour « une injection d’insuline après contrôle de la glycémie au doigt ».

Il n’est pas contesté que M. [A] a facturé ces actes 1AMI 4+1 AMI 3+1 AMI 4 chaque jour.

Comme pour le dossier précédent, la Caisse a refusé de procéder au remboursement de l’acte au motif que l’ordonnance qui lui avait été télé transmise n’était pas lisible. M. [A] versant une version parfaitement lisible, la cour, comme précédemment, jugera que la transmission s’est faite conformément aux dispositions de la NGAP.

De même, c’est à tort que la Caisse soutient que M. [A] n’aurait pas contesté cet indu, alors qu’il apparaît dans l’acte de saisine de la CRA ainsi qu’il a été rappelé précédemment.

Ce faisant, les cotations appliquées par M. [A] ne correspondent pas à la prescription du 16 décembre 2017 puisque la préparation et la distribution de médicaments ne peut faire l’objet d’une cotation qu’en cas de troubles cognitifs et non pas lorsque le patient ne sait pas lire comme évoqué dans la saisine de la CRA. Il ne pouvait donc facturer, à chacune de ses visites, que 2 AMI 1, soit la somme de 270 euros, calcul qui n’est pas contesté par l’intéressé.

L’indu sera validé pour son montant de 1 706,80 euros représentant (1 977,70 – 270,90 euros)

o s’agissant de Mme [M] [J]

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit que seuls peuvent être pris en charge les actes réalisés par un auxiliaire médical sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

L’article 7 de cette même nomenclature sous l’intitulé « accord préalable » des dispositions générales prévoit

La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

A. Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :

1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;

2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

B. Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.

Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

Pour sa part, l’article 10 du Chapitre I du Titre XVI de la NGAP prévoit que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique doit faire l’objet d’un accord préalable au-delà du 1er mois.

Au cas présent, M. [A] a prodigué des soins à la patiente au regard d’une ordonnance établie le 15 septembre 2017 par le docteur [H] prescrivant

« 1 passage IDE à domicile 3 fois par semaine pendant 6 mois avec : – Préparation des traitements de la journée selon ordonnance – HGT ».

Si M. [A] indique avoir transmis une demande d’entente préalable pour les soins qu’il a prodigué à cette patiente à compter du 2 octobre 2017 mais qu’elle est restée sans réponse, force est de constater qu’il n’est pas en mesure de justifier de la réalité d’une telle transmission, étant rappelé que sollicitant le remboursement d’actes soumis à autorisation préalable de l’organisme, il lui appartient de justifier, par tout moyen, de l’envoi de ces documents.

M. [A] peut d’autant moins soutenir cette argumentation alors que dans son acte de saisine de la CRA il indiquait très précisément « comme nous n’avons jamais reçu les doubles nous considérons que rien n’a été fait en ce sens ».

A défaut de justifier de l’envoi d’une demande d’entente, de l’accord ou d’une absence de réponse de la Caisse, il ne pouvait pas facturer ces actes, ce qui justifie ainsi l’indu pour la somme de 210,40 euros.

o Mme [VW] [E],

La cour constate que l’indu fondé sur l’absence d’entente préalable n’a pas été contesté par M. [A] devant la CRA, celui-ci n’ayant contesté que l’indu résultant d’une majoration de nuit non prescrite.

Pour autant, la cour constate que la CRA, tout en relevant que M. [A] ne justifiait pas d’une demande d’entente préalable pour la surveillance et dispensation de médicaments au-delà du premier mois, a estimé que s’agissant d’un patient insulino-traité, il pouvait facturer un AMI 4 par semaine. L’indu a été donc réduit à la somme de 132,30 euros et force est de constater que M. [A] ne formule aucune observation.

o M. [Y]

La cour constate que le dossier relatif à ce patient n’a pas été contesté par M. [A] devant la commission de recours amiable. En tout état de cause l’indu était fondé sur une absence de demande d’entente préalable, demande que l’intéressé a reconnu dans son acte de saisine ne pas être en mesure de la justifier.

— sur l’indu fondé sur le non-respect de la règle du cumul d’acte

Ce grief ne concerne plus que la facturation des actes prodigués à M. [EO] [BT], M. [A] ayant reconnu une erreur pour M. [NN] [Y]

Aux termes de l’article IIB de la NGAP,

Lorsqu 'au cours d’une même séance, plusieurs inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l''acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 5% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n 'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.

La cour constate que M. [A] conteste le bien-fondé de l’indu sollicité par la Caisse, sans présenter aucune argumentation pour démontrer le bien-fondé sa facturation.

L’indu sera donc validé pour son entier montant soit la somme de 42,48 euros.

— Sur l’indu fondé sur la facturation de soins spécialisés non prescrits

o s’agissant de M. [ZX] [MI]

La cour constate que ce patient a bénéficié de deux ordonnances :

— la première établie le 1er septembre 2017 concernant une injection d’insuline à effectuer durant trois mois,

— la seconde établie le 8 septembre 2017 concernant l’adaptation d’un traitement de glycémie et prescrite pour une durée d’un mois.

Au cas présent, l’indu réclamé par la caisse concerne exclusivement l’ordonnance du 1er septembre 2017.

M. [A] a prodigué des soins à ce patient du 1er septembre au 19 novembre 2017 au regard d’une ordonnance établie le 1er septembre 2017 par le docteur [PE] qui indiquait : «  Faire par une IDE matin et soir 7j/7 1 injection s/c d’insuline après contrôle de la glycémie au doigt. Pour 3 mois ».

Il n’est pas contesté que M. [A] a côté ses actes AM114+AM13+AM11+IFA.

Or, si comme indiqué par la Caisse, l’ordonnance ne concernait que l’injection sous-cutanée d’insuline et le contrôle glycémique deux fois par jour la combinaison des deux ordonnances permettait bien à M. [A] de facturer ses actes pour la période du 1er septembre 2017 au 19 novembre 2017 ainsi que le tribunal l’a calculé à savoir :

— le matin : 1 AM13 pour l’alimentation entérale et 2AM11 à 50 % pour l’injection d’insuline et le contrôle de la glycémie,

— le midi : 1 AM13 pour l’alimentation entérale et 1 AM12 à 50 % un jour sur deux pour le pansement,

— le soir : 1 AM13 pour l’alimentation entérale et 2AM11 à 50 %.

Pour autant, la cour constate que Monsieur [A] sollicite que soit reconnu le bien-fondé de sa facturation à hauteur de 48,875 euros par jour en ce compris les majorations pour dimanche et jours fériés, alors que la Caisse a accepté une prise en charge à hauteur de 67,35 euros par jour soit [3x(AM14+(AM11+AM11)/2)].

L’indu reste donc justifié pour la différence entre les deux cotations soit la somme de 7 484,40 euros faute pour l’intéressé de démontrer l’erreur d’application de la nomenclature par la Caisse.

Le jugement sera infirmé en ce sens.

o s’agissant de M. [K] [BT] [S]

M. [A] a prodigué des soins à ce patient au cours de la période du 1er septembre 2017 au 25 mars 2018 au regard d’une ordonnance établie le 28 juin 2017 par le docteur [O] qui prescrivait une « nutrition entérale par sonde de gastrostomie,

6 fois par jour, ainsi que l’administration de médicaments et la réfection du pansement si nécessaire  ».

M. [A] reconnaît que sa facturation était erronée pour avoir retenu une cotation AMI 14 au titre d’une alimentation parentérale. Il ne remet pas en cause le fait que la cotation applicable à cet acte était 1 AMI 4.

Il estime cependant que la cotation a retenir serait de 6 (AMI4 + IFD) et AMI2/2 pour 149 jours dont 25 dimanches et/ou jours fériés soit 144,75 euros ou, à défaut de retenir les majorations : 6 AMI4 + AMI2/2 + 6 IFD soit 93,75 euros.

Or, il convient de relever, comme l’a fait le tribunal, que devant la commission de recours amiable la Caisse avait accepté la facturation suivante : 6AMI 4+lFA+AM12/2, de sorte que la Caisse avait bien pris en compte, l’ensemble des actes effectués par M. [A].

M. [A] ne peut donc soutenir que le tribunal a validé ses cotations, et ne s’expliquant pas davantage sur la cotisation qu’il entend solliciter devant la cour ni sur l’erreur de calcul qu’il reproche à la Caisse, il y a lieu de dire l’indu justifié pour son entier montant de 23 946,90 euros.

Sur les demandes reconventionnelles de la Caisse

Aux termes de l’article 1302 du code civil, « tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution », l’article 1302-1 du même code poursuivant « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui l’a indûment reçu ».

Au regard de ce qui précède, il est établi que M. [A] a méconnu les règles de tarification et de facturation desquels il est résulté un indu de 45 004,18 euros que la Caisse est légitime à recouvrer.

M. [A] ne justifiant pas par ailleurs avoir procédé au paiement des sommes mises à sa charge même partiellement, il convient de faire droit à la demande reconventionnelle de la Caisse et de le condamner M. [A] à lui verser la somme de 45 004,18 euros

Les intérêts au taux légal courront, conformément à l’article 1231-7 du code civil, à compter du prononcé du prononcé du jugement entrepris.

Sur les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

M. [A], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et sera condamné à payer à la Caisse une indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile qu’il est équitable de fixer à la somme de 3 500 euros.

M. [A] sera pour sa part débouté de la demande qu’il a formée sur le même fondement.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,

DÉCLARE l’appel formé par Monsieur [XM] [A] recevable,

CONFIRME le jugement rendu le 13 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny (RG20/01298) sauf en ce qu’il a annulé l’indu au titre des prescriptions médicales illisibles de M. [F] [R] du 1er décembre 2017 et de M. [YS] [X] du 16 décembre 2017, pour un montant total de

3 183,95 euros,

Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant,

FIXE le montant de l’indu dû par M. [A] au titre d’une facturation d’actes non conformes aux règles de la nomenclature générale des actes des professionnels pour la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018 à la somme de 45 004,18 euros ;

DIT que cette somme portera intérêt au taux légal courront conformément à l’article 1231-7 du code civil, à compter du prononcé du jugement entrepris.

DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;

CONDAMNE M. [A] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

DÉBOUTE M. [A] de sa demande du même chef ;

LE CONDAMNE aux dépens.

La greffière La présidente