9ème Ch Sécurité Sociale

ARRET N°

N° RG 19/04546 – N° Portalis DBVL-V-B7D-P5FB

SAS LE CONFLUENT-NOUVELLES CLINIQUES NANTAISES

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 15 DECEMBRE 2021

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Aurélie GUEROULT, Présidente de chambre,

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,

GREFFIER :

M^me X Y, lors des débats, et Monsieur Z A, lors du prononcé,

DÉBATS :

A l’audience publique du 20 Octobre 2021

devant Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, magistrat rapporteur, tenant seul l’audience, sans opposition des représentants des parties, et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 15 Décembre 2021 par mise à disposition au greffe,

comme indiqué à l’issue des débats,

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 20 Mars 2019

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal de Grande Instance de NANTES

****

APPELANTE :

SAS LE CONFLUENT-NOUVELLES CLINIQUES NANTAIS

[…]

[…]

représentée par M^e François MUSSET, avocat au barreau de LYON

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

[…]

[…]

représentée par M^me B C en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

En octobre 2014, la société Le Confluent – Nouvelles Cliniques Nantaises (la société) a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie du Maine et Loire (la caisse) une demande de prise en charge de bordereaux de facturation pour quatre séjours hospitaliers.

Soutenant l’omission de certains éléments facturables pour un montant de 9 327,64 euros en raison d’une erreur de paramétrage de son logiciel de facturation, la société a adressé à la caisse des factures rectificatives le 19 novembre 2014.

Par lettre du 19 février 2015, la caisse a refusé la prise en charge de ces factures rectificatives.

Le 10 avril 2015, la société a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours le 30 avril 2015.

Le 8 juin 2015, la société a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Loire-Atlantique.

Par jugement du 20 mars 2019, ce tribunal devenu pôle social du tribunal de grande instance de Nantes a :

— débouté la société de son recours et de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné la société aux dépens conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

Par déclaration adressée le 3 juillet 2019, la société a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 11 juin 2019.

Par ses écritures parvenues par RPVA le 23 juillet 2021 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, la société demande à la cour, au visa des articles L. 162-21 et L. 162-21-1, L. 162-22-7, L. 162-25, L. 332-1 et R.161-42 du code de la sécurité sociale, 1234 du code civil dans sa rédaction en vigueur à l’époque des faits, 1 et 1.1 du décret n° 2008-1281 du 8 décembre 2008, de la liste des produits et prestations (LPP) facturables en sus des prestations d’hospitalisation, de la circulaire N° DSS/1A/DGOS/R1/2012/240 du 18 juin 2012 relative au délai dont disposent les établissements de santé pour l’émission et la rectification des données de facturation à l’assurance maladie, du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l’activité des établissements de santé (JO du 30 septembre 2011) :

— d’infirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau :

— d’annuler la décision de rejet du 30 avril 2015 de la commission de recours amiable de la caisse ;

— de condamner la caisse à rembourser à la société la somme de 9 327,64 euros avec intérêts au taux légal ;

— de débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes ;

— de condamner la caisse au paiement d’une somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens de l’instance.

Par ses écritures parvenues au greffe le 15 avril 2021 auxquelles s’est référé et qu’a développées son représentant à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris ;

— à titre subsidiaire, dans l’hypothèse où la cour viendrait à qualifier la circulaire comme étant impérative et faisant grief, surseoir à statuer et saisir la juridiction administrative afin de trancher la question de la légalité de la circulaire datée du 18 juin 2012 au regard des griefs formulés par l’appelante.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1- Sur le remboursement des factures rectificatives :

La société expose qu’elle dispose d’un droit à remboursement intégral fondé sur les articles L. 165-1 et L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale ; que les dispositifs médicaux dont le règlement a été sollicité par le biais des factures rectificatives figurent bien sur la liste des produits et prestations facturables en sus des prestations d’hospitalisation ; que ce droit à remboursement ne peut s’éteindre que pour l’une des causes énumérées par l’article 1234 du code civil, dans sa rédaction en vigueur lors de l’émission des factures ; qu’en application de l’article L. 162-25 du code de la sécurité sociale, l’action pour le paiement des prestations se prescrit par un an à compter de la fin du séjour hospitalier ; que la circulaire n°2012-240 du 18 juin 2012 relative «  au délai dont disposent les établissements de santé pour l’émission et la rectification des données de facturation à l’assurance maladie » ne lui est pas opposable car non publiée sur le site «  circulaire.legifrance.gouv.fr » ; que cette circulaire a été prise par une autorité incompétente et prescrit en son point 4 une obligation qui n’est prévue par aucun texte, ni légal, ni réglementaire ; que l’erreur de facturation due à un problème informatique constitue bien une situation exceptionnelle susceptible de justifier une rectification de données.

La caisse réplique qu’il résulte de la circulaire précitée que seules des circonstances exceptionnelles peuvent justifier la recevabilité des factures rectificatives ; qu’une simple erreur de paramétrage de logiciel ne peut constituer une telle circonstance ; que la société ne justifie pas du moindre élément étayant le dysfonctionnement allégué ; qu’il n’entre pas dans la compétence du juge judiciaire d’apprécier la légalité d’une circulaire contenant des dispositions impératives et faisant grief ; que cette circulaire est parfaitement opposable dans la mesure où elle a été publiée au bulletin officiel de la santé le 15 août 2012 ; qu’elle ne fait que rappeler le droit existant.

Sur ce :

En l’espèce, le caractère remboursable des dispositifs dont la facturation a été omise par la société n’est pas contesté par la caisse.

Sont en discussion d’une part l’opposabilité à la société et la légalité de la circulaire du 8 décembre 2008 quant aux conditions de remboursement et d’autre part, dans l’affirmative, l’appréciation des circonstances exceptionnelles pouvant justifier la présentation de factures rectificatives.

L’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose notamment que :

« L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat. […]».

Les articles R. 161-40 et suivants du code de la sécurité sociale fixent les conditions que doivent respecter les établissements de santé pour obtenir le remboursement des soins par les organismes de sécurité sociale et notamment la liste des informations à fournir sur les bordereaux de facturation.

Aux termes de l’article L.162-25 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable :

« Par dérogation à l’article L. 332-1, l’action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l’article L. 162-22-6 pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l’article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l’acte ».

Ces dispositions légales et réglementaires ne prohibent pas la possibilité pour un établissement de santé d’adresser une facture rectificative en cas d’omission de soins dans une transmission précédente, ni ne prévoient de conditions restrictives pour l’obtention de ce remboursement.

La circulaire DSS/1A/DGOS/R1 n°2012-240 du 18 juin 2012 « relative au délai dont disposent les établissements de santé pour l’émission et la rectification des données de facturation à l’assurance maladie », est venue préciser :

' que les établissements disposent désormais d’un délai d’un an, à compter de la date de réalisation de l’acte ou de la date de fin du séjour hospitalier, pour émettre et transmettre leur facture initiale, et éventuellement leurs factures complémentaires ou rectificatives ;

' en son point n°4, les règles à respecter en matière de « motivation des factures complémentaires et rectificatives » en ce que notamment :

— la facturation d’un séjour ne doit intervenir que lorsque l’établissement est en possession de la totalité des éléments constitutifs du séjour,

— des compléments de facturation peuvent être réalisés pour des prestations ou actes réalisés par des tiers, hors de l’établissement, durant le séjour et pour le compte du patient (en application de l’article R 161-42 du code de la sécurité sociale) ;

— pour les établissements OQN et ex-OQN [établissements du secteur privé anciennement sous objectif quantifié national soit les établissements visés aux alinéas d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale], l’émission de factures complémentaires et rectificatives auprès de la caisse centralisatrice des paiements de l’assurance maladie doit répondre à des situations exceptionnelles et doit être accompagnée d’un dossier argumenté précisant les causes de l’émission de ces factures.

Sur l’opposabilité de la circulaire :

Les circulaires, les instructions ou les lettres peuvent émaner, soit des ministres, soit des organismes nationaux de la sécurité sociale. Bien que destinées à préciser les dispositions légales et réglementaires, elles sont, sauf exception prévues par les textes, dépourvues de force obligatoire et ne sauraient, par voie de conséquence, s’imposer aux juridictions saisies à l’occasion d’un litige (Cass. soc., 11 mai 1988, n° 86-10.122 ; Cass. soc., 18 juill. 1997, n° 95-21.541 ; 2e Civ., 11 juin 2009, pourvoi n° 08-14.508).

La circulaire sus-visée émane du ministre des affaires sociales et de la santé.

Uniquement publiée au bulletin officiel de la santé en date du 15 août 2012, elle n’entre de toutes les façons aucunement dans le champ des exceptions (en matière de cotisations sociales notamment lorsque la circulaire est publiée sur le site internet circulaires.gouv.fr).

Si la caisse ajoute que l’article R. 312-9 du code des relations entre le public et l’administration prévoit que pour certains domaines marqués par un besoin régulier de mise à jour portant sur un nombre important de données, la mise à disposition sur un site internet autre que celui mentionné à l’article R. 312-8 (circulaires.gouv.fr) produit les mêmes effets que la mise à disposition sur le site précité, elle omet d’indiquer que ce texte ne l’envisage que lorsqu’un arrêté du Premier ministre en décide ainsi, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Ainsi, contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, seules les conditions de remboursement prévues par les textes s’imposent à la cour.

C’est ainsi que dès lors que les factures rectificatives ont été présentées par la société à la caisse dans le délai de prescription d’un an et qu’il n’est allégué par cette dernière d’aucune difficulté quant aux informations fournies sur les bordereaux, il ne peut qu’être fait droit à la demande de remboursement.

Il s’ensuit que la caisse sera condamnée à verser à la société la somme de 9 327,64 euros au titre des factures rectificatives, le jugement étant infirmé en toutes ses dispositions.

2- Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la société ses frais irrépétibles.

La caisse sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 2 500 euros.

S’agissant des dépens, l’article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.

Il s’ensuit que l’article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu’à la date du 31 décembre 2018 et qu’à partir du 1er janvier 2019 s’appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.

En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de la caisse qui succombe à l’instance.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

INFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau :

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Maine et Loire à verser à la société Le Confluent – Nouvelles Cliniques Nantaises la somme de 9 327,64 euros ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Maine et Loire à verser à la société Le Confluent – Nouvelles Cliniques Nantaises une indemnité de 2 500 sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Maine et Loire aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT