R.G. : 13/00968

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE DE L’URGENCE ET DE LA SECURITE SOCIALE

ARRET DU 19 MAI 2015

DÉCISION DÉFÉRÉE :

Jugement du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DU HAVRE du 28 Janvier 2013

APPELANTE :

Société HOPITAL PRIVE DE L’ESTUAIRE

XXX

XXX

XXX

Représentée par M^e Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e Nicolas BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAVRE

XXX

XXX

Représentée par M^me Vanessa JOUHAIR, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats et du délibéré :

Madame B-C, Présidente

Madame HOLMAN, Conseiller

Madame ROGER-MINNE, Conseiller

Madame B-C a été entendue en son rapport avant les plaidoiries

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. CABRELLI, Greffier

DEBATS :

A l’audience publique du 10 Mars 2015, où l’affaire a été mise en délibéré au 19 Mai 2015

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 19 Mai 2015, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame B-C, Présidente et par M. CABRELLI, Greffier présent à cette audience.

La société des cliniques Colmoulins et Z A, devenue la société L’Hôpital privé de l’Estuaire (la société) a fait l’objet, du 12 au 21 novembre 2008, d’un contrôle sur site, conformément aux dispositions des articles R.162-42- 9 et suivants du code de la sécurité sociale, au titre du programme régional de contrôle de la Tarification à l’Acte et à l’Activité (T2A).

Un rapport a été adressé à la société le 28 novembre 2008, puis, par lettre recommandée avec avis de réception daté du 6 mai 2009, la directrice de la caisse primaire d’assurance maladie (la CPAM) du Havre a notifié au directeur de l’établissement un indu de 227 829,77 €, cette correspondance étant accompagnée d’un tableau récapitulatif indiquant pour chaque séjour concerné, le motif de l’indu, son montant, la date du versement ainsi que la caisse de rattachement, désignée par un numéro.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 5 juin 2009, la société a contesté le bien fondé des conclusions pour 74 dossiers , représentant un montant de 120 514,23 €, et, précisant n’avoir pas d’observations à formuler concernant les 125 autres dossiers, a adressé un chèque de 107 315,49 €.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 16 septembre 2009, la CPAM du Havre a maintenu sa position et mis en demeure la société de payer le solde, soit 120 514, 28 € augmenté d’une majoration de 10%.

La commission de recours amiable ayant rejeté son recours le 12 avril 2010, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre qui, par jugement du 28 janvier 2013 notifié le 28 janvier 2013, a rejeté son recours et l’a condamnée à payer la somme de 120 514,28 € assortie de la majoration de 10% soit 132 565,70 € en répétition de l’indu.

Pour statuer ainsi, le tribunal a notamment retenu que la CPAM du Havre, ayant produit les délégations de pouvoirs des CPAM de Rouen et de l’Eure, avait pouvoir de recouvrer les frais indus pour le compte des autres caisses et organismes de sécurité sociale et que la CPAM est fondée à se prévaloir de l’absence de compte rendu d’hospitalisation ou de lettres de sortie pour retenir qu’il y a lieu à répétition de l’indu.

La société Hôpital privé de l’Estuaire a interjeté appel de ce jugement par lettre recommandée du 19 février 2013 reçue au greffe de la cour le 21 février 2013.

Dans ses dernières conclusions déposées le 7 octobre 2014, soutenues oralement à l’audience avant la réouverture des débats résultant de l’arrêt du 18 novembre 2014, elle demande à la cour de :

— juger recevable l’appel,

— infirmer le jugement du 23 janvier 2013 en toutes ses dispositions,

— dire que la CPAM du Havre n’a pas respecté la procédure prescrite aux articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale,

— dire que l’Hôpital privé de l’Estuaire a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur en 2007 et qu’en violation de l’article 1315 du code civil la CPAM ne rapporte pas la preuve d’un indu au sens de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

— annuler la notification d’indu et la décision de la CRA du 12 avril 2010 tendant au remboursement de la somme de 120 514,23 €,

— à titre subsidiaire, ordonner une expertise en donnant mission à l’expert de

* prendre connaissance des dossiers médicaux,

* donner son avis sur le GHS (groupe homogène de séjour) facturé par l’Hôpital privé de l’Estuaire pour chacun des dossiers en litige,

— en tout état de cause, condamner la CPAM du Havre à lui payer la somme de 2500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’appelante fait essentiellement valoir que:

— la procédure est irrégulière au regard de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale car une notification 'globale’ et une mise en demeure 'globale’ lui ont été adressées par la CPAM du Havre, aucun des autres organismes de sécurité sociale concernés ne l’ayant mise en mesure de présenter ses observations,

— en première instance la CPAM du Havre n’a produit que les délégations de pouvoirs des CPAM de Rouen et de l’Eure et non des autres organismes concernés par les notifications d’indus et la lecture du tableau récapitulatif renvoyant sans légende à des chiffres dans la case 'caisse de rattachement’ne permet pas de savoir de quels organismes il s’agit,

— il appartient à la CPAM de rapporter la preuve de ce que les actes effectués ne justifient pas la facturation du GHS litigieux par l’établissement,

— l’article R.133-9-1 impose la motivation de la notification de payer , or en l’espèce, le tableau récapitulatif annexé à la notification de l’indu se retranche derrière des motifs généraux de rejet de facturation, la caisse n’apportant aucun élément qui permettrait d’établir en quoi le GHS retenu par l’établissement est erroné ni la raison pour laquelle le séjour doit faire l’objet d’un recodage ou encore quelle est la pièce manquante au dossier médical et en quoi l’absence de cette pièce n’a pas permis aux médecins conseil d’effectuer leur contrôle,

— le rapport de contrôle n’expose aucun élément précis permettant d’apprécier le rejet de la facturation, ce rapport est inexploitable,

— faute de justification et de preuve quant au caractère erroné des GHS en litige, l’annulation de la notification de la CPAM du Havre et de la décision de la CRA s’impose,

— contrairement à ce qu’affirme la CPAM, , les dossiers n’ont pas été revus un à un au cours de la phase de concertation,

— certaines erreurs de codage ont été admises par le médecin DIM, ce qui explique qu’elle ait accepté le remboursement ce qui n’implique pas que dans les autres dossiers, la position des médecins conseils ait été justifiée,

— le principe du contradictoire consacré à l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme doit être respecté tout au long de la procédure : les médecins contrôleurs sont tenus de rédiger des fiches de contestation lors du contrôle afin de justifier la remise en cause du codage, dossier par dossier,

— les fiches argumentaires prévues par la Charte des engagements de l’assurance maladie , de l’Etat et des établissements contrôlés pour les contrôles contentieux de la tarification à l’activité des établissements de santé ne semblent pas avoir été établies,

— les conditions de facturation des séjours en soins palliatifs contestés (34 dossiers) ont été respectées: c’est la notion de soins qui reste essentielle et en conditionnant la facturation du séjour de soins palliatifs à l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire, d’un psychologue ou d’un psychiatre ou d’un diététicien, d’un kinésithérapeute, d’un ergothérapeute, la caisse dénature la loi en introduisant une condition qu’elle ne prévoit pas,

— les patients considérés ont bien été pris en charge par une équipe pluridisciplinaire (pièces 19 et 20),

— la caisse considère que le forfait à facturer doit être celui relatif à l’une des pathologies constatée pendant le séjour, alors que l’essentiel de l’effort de soins pendant le séjour a concerné la prise en charge d’un état général particulièrement dégradé et justifiant des soins très lourds, contrairement à des patients qui auraient présenté la même pathologie dans un contexte médical neutre,

— c’est à la caisse de rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation d’un forfait soins palliatifs mais d’un autre forfait et elle se contente en l’espèce d’affirmer, sans produire de pièces justificatives, que le forfait soins palliatifs ne devait pas être facturé, sans indiquer le DP (diagnostic principal) retenu au lieu et place du DP de soins palliatifs,

— le refus de remboursement pour défaut de production du compte rendu d’hospitalisation et/ou de lettre de sortie (33 dossiers) n’est pas justifié: les médecins contrôleurs et la CPAM ne remettent pas en cause la réalité de l’hospitalisation ni sa justification médicale ni la matérialité des actes effectués pendant l’hospitalisation,

— le compte rendu d’hospitalisation n’a pour seule finalité que de synthétiser le séjour à partir des documents figurant dans le dossier médical et n’apporte aucune information supplémentaire , son absence n’entrave ni la qualité du codage, ni le contrôle de celui-ci,

— contrairement à ce que soutient la CPAM, il n’existe aucun texte réglementaire qui subordonne

la facturation d’un séjour à la retranscription de tous les éléments listés à l’article R.1112-2 du code de la santé publique,

— il appartient à la caisse d’établir, ce qu’elle ne fait pas, en quoi la seule absence du compte rendu d’hospitalisation ou de lettre de sortie ne lui a pas permis de procéder aux opérations de contrôle,

— s’agissant de l’expertise sollicitée à titre subsidiaire: l’expertise est nécessaire pour arbitrer entre les deux interprétations en cause, notamment quant au choix du DP de soins palliatifs alors que seul un médecin est autorisé à examiner les dossiers médicaux pour déterminer le bien fondé du DP.

Par conclusions déposées le 4 août 2014 et soutenues oralement à l’audience avant la réouverture des débats , la CPAM du Havre demande la confirmation en toutes ses dispositions du jugement déféré, le rejet du recours de l’Hôpital privé de l’Estuaire et sa condamnation à lui payer la somme de 120 514,28 € assortie de la majoration de 10%, soit 132 565,70 € en répétition de l’indu ainsi que 2000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile en soutenant en substance que :

— c’est à l’établissement de rapporter la preuve, au moment du contrôle, de la justification de la facturation appliquée et, si cette preuve est apportée, à la caisse d’établir le bien fondé du recodage effectué lors du contrôle,

— la notification est motivée puisqu’elle renvoie à un tableau récapitulant pour chaque séjour contesté la date du règlement, le grief retenu, le numéro de GHS initial, le montant initial du séjour, le montant final du séjour et donc le montant des prestations indûment versées,

— le rapport de contrôle est la synthèse du contrôle réalisé du 12 au 21 novembre 2008, comportant une phase de concertation au cours de laquelle les dossiers ont été vus un par un ou activité par activité selon les souhaits du médecin DIM (médecin délégué à l’information médicale),

— le grief consiste pour 34 dossiers en un désaccord médical sur une pathologie, l’hôpital privé de l’Estuaire ayant retenu le codage en soins palliatifs ,

— or, ceci impose un travail des professionnels de santé en équipe pluridisciplinaire, ce qui doit se traduire par l’utilisation de dossiers de soins pluridisciplinaires, et pour pouvoir utiliser le code 'soins palliatifs’ (Z51.5) il faut qu’ils aient mobilisé l’essentiel de l’effort de soins au cours du séjour,

— dans les 34 dossiers litigieux, le diagnostic principal de soins palliatifs n’a pas été retenu par les médecins conseils car l’étude des pièces disponibles dans les dossiers médicaux n’a pas permis d’établir qu’au cours de l’hospitalisation, les patients avaient bénéficié de l’association d’une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir au moins un autre intervenant que le personnel médical et infirmier et de prises en charge spécifiques (douleurs avec EVA régulière, nutritionnelles, sociales, psychologiques),

— le grief concernant 33 autres dossiers concerne la 'non présentation d’un élément du dossier médical justifiant la prestation',

— le compte rendu d’hospitalisation est une des pièces indispensables du dossier médical défini par l’article R.1112-2 du code de la santé publique, et permet de vérifier la conformité du codage des informations,

— l’absence de compte rendu d’hospitalisation ou de lettre de sortie est un manquement aux règles de facturation énoncées dans l’arrêté du 31 décembre 2003 modifié par l’arrêté du 28 février 2006.

Par arrêt avant dire droit du 18 novembre 2014 la cour a ordonné la réouverture des débats en invitant la CPAM du Havre à préciser à quel organisme correspond chacun des numéros figurant dans la rubrique 'caisse de rattachement’ du tableau récapitulatif joint à la notification du 5 mai 2009 et à présenter toutes explications utiles à cet égard notamment au regard des dispositions de l’article L.174-18 du code de la sécurité sociale.

La CPAM du Havre a déposé le 8 janvier 2015 de nouvelles écritures auxquelles elle s’est référée à l’audience du 10 mars 2015 en ce qu’elles correspondent à la demande de la cour ayant justifié la réouverture des débats.

Elle fait valoir à cet égard que :

— la caisse 271 correspond à la CPAM d’Evreux pour laquelle elle justifie d’un mandat,

— la caisse 763 correspond à la CPAM du Havre, caisse gestionnaire de ce dossier qui a procédé à la notification,

— la caisse 764 correspond à la caisse de Rouen, pour laquelle un mandat est présenté,

— la caisse 761 correspond à la caisse de Dieppe, pour laquelle un mandat a été présenté en première instance.

Par conclusions déposées le 3 mars 2015, soutenues oralement à l’audience, l’hôpital privé de l’Estuaire se prévaut du défaut de production en appel de la délégation de pouvoir de la CPAM de Dieppe, qui n’avait pas été déjà fusionnée avec les caisses de Rouen et Elbeuf lorsque la procédure de recouvrement de l’indu a été entamée à son encontre le 5 mai 2009 pour soutenir que la violation de la procédure de recouvrement prescrite par la réglementation est caractérisée ce qui la conduit à persister à solliciter l’annulation de la décision critiquée.

Sur ce

Sur la contestation de la régularité de la procédure suivie en vue du recouvrement de l’indu litigieux

Attendu que l’article L.174-18 du code de la sécurité sociale dispose, ainsi que le jugement déféré l’a rappelé, que les frais d’hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de soins privés mentionnés au d) et e) de l’article L.162-22 -6, pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, sont remboursés, pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie, par la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l’établissement, en ajoutant que toutefois par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d’un autre régime;

Attendu que la notification d’indu adressée par lettre recommandée avec avis de réception daté du 6 mai 2009 et signée de la directrice de la CPAM du Havre, au directeur de la société des cliniques Colmoulins et Z A, située à Harfleur , dans le ressort géographique de cette caisse, comporte, en annexe, un tableau récapitulatif détaillant un certain nombre d’éléments concernant chacun des séjours pour lesquels des anomalies ont été constatées;

Que dans la rubrique 'caisse de rattachement’ figure, pour chaque séjour en cause dans les vingt pages de ce tableau, un numéro commençant dans tous les cas par '27« , '761 », '763« et '764 » identifiant les CPAM de l’Eure, de Dieppe du Havre et de Rouen;

Qu’en appel, la CPAM du Havre produit deux délégations, signées le 2 janvier 2009, aux termes desquelles le directeur de la CPAM de Rouen et le directeur de la CPAM de l’Eure ont donné mandat à la directrice de la CPAM du Havre ou à tout agent de son organisme qu’elle aura elle-même désigné à cet effet pour notifier les indus, recevoir et répondre aux observations , adresser les mises en demeure aux établissements de santé ayant fait l’objet d’un contrôle de tarification à l’acte et à l’activité dans le ressort géographique de la CPAM du Havre;

Que l’intimée n’a en revanche pas été en mesure de verser aux débats une délégation de pouvoir de la CPAM de Dieppe pour le compte de laquelle elle a agi en recouvrement de l’indu versé au titre d’un seul dossier, référencé n°OGC : 388, l’indu réclamé à ce titre s’étant élevé à la somme de 771,96 €; Que ce dossier fait partie de ceux pour lesquels l’appelante a accepté les remarques des médecins contrôleurs (cf la lettre recommandée du docteur Y du 29 décembre 2008, page 17) et ne fait donc pas partie des dossiers demeurant en litige;

Que le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure au regard de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale est ainsi inopérant, la CPAM du Havre ayant reçu pouvoir des autres CPAM concernées, ayant chacune pouvoir d’agir pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie, l’Hôpital de l’Estuaire ne pouvant utilement soutenir que le défaut de production de la délégation de pouvoir de la caisse de Dieppe vicie l’ensemble de la procédure de recouvrement en cause;

Attendu que selon l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n°2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l’indu prévue par l’article L.133-4 de ce code doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception , qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement; que suivant les mêmes dispositions, la mise en demeure prévue par l’article L.133-4 précité comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées;

Attendu que la notification d’indu a bien donné lieu à l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception signé le 6 mai 2009, rappelant les dates de contrôle ;

Que le tableau récapitulatif joint à cette notification en annexe, développé sur vingt pages, précise pour chaque séjour concerné, la date d’entrée, la date de sortie, le numéro du GHS initial, le numéro du GHS final, le montant du séjour avant contrôle, le montant du séjour après contrôle, le montant de l’indu, la date de règlement par la caisse et le 'fait reproché’ en des termes explicites pour l’établissement contrôlé tels que, par exemple :'GHS: non respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie: DAS (erreur de codage)' (OGC n°75 ou n°127 notamment);

Que la société a été ainsi mise en mesure de connaître la cause, la nature et le montant de l’indu réclamé, ce dont atteste la teneur de la lettre d’observations du 3 juin 2009 reprenant en un tableau récapitulatif les données communiquées en annexe de la notification précitée, avec les contestations émises pour une partie des dossiers, le paiement de l’indu pour les séjours au titre desquels l’indu n’était pas contesté supposant que le bien fondé de la position de la CPAM était admis, étant souligné que la rédaction ci-dessus mentionnée du 'fait reproché’ pour les OGC numéros 75 et 127 a permis dans le premier cas une contestation , le dossier devant être codé en soins palliatifs selon l’établissement tandis que l’indu n’a pas été contesté dans le second ;

Que la mise en demeure adressée par lettre recommandée avec avis de réception du 16 septembre 2009 comporte bien en particulier les motifs qui ont conduit à rejeter les observations présentées;

Qu’en particulier, il est précisé, s’agissant des 34 dossiers 'soins palliatifs':

'Le respect de la définition des soins palliatifs (énoncés dans la loi 99-477 du 9 juin 1999, la circulaire DHOS du 19 février 2002, les recommandations de l’ANAES de 2002 et la circulaire n°DHOS/02/03 CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008), conditionne leur mention en qualité de diagnostic principal(cf. guide de production des RSS du PMSI en MCO, arrêté du 28/02/2006, page 32).

Dans le cas des 34 dossiers que vous citez, le diagnostic (DP) de soins palliatifs n’a pas été retenu par les médecins car leur définition n’était pas respectée. En effet, l’étude des pièces disponibles dans les dossiers médicaux n’a pas permis d’établir qu’au cours de l’hospitalisation, les patients avaient bénéficié de l’association :

— d’une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir outre le personnel médical et infirmier, au moins un autre intervenant (psychologue, diététicienne, assistante sociale, kinésithérapeute, ergothérapeute…

Et

— de prises en charge spécifiques (douleurs avec EVA régulière, nutritionnelles, sociales, psychologiques…)';

Que par ailleurs, il faut relever que le rapport de contrôle du 28 novembre 2008 signé des médecins contrôleurs décrit précisément, conformément aux prévisions de l’article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, les modalités de réalisation du contrôle en se référant à une phase de concertation, à propos de laquelle il est rapporté que: 'certaines activités ont été traitées globalement. La majorité des discordances a été examinée dossier par dossier’et en ajoutant qu’un procès-verbal de concertation a été rédigé précisant les participants et les modalités de discussion;

Que ce rapport détaille ensuite les résultats du contrôle en distinguant vingt rubriques, avec pour la plupart d’entre elles un commentaire expliquant la divergence d’appréciation entre les médecins contrôleurs et les représentants de l’établissement contrôlé;

Que le docteur Y, médecin DIM, a détaillé sur dix-sept pages de commentaires, dans une lettre recommandée datée du 29 décembre 2008, les cas dans lesquels les 'relecteurs’ s’étaient rangés à l’avis des contrôleurs et ceux dans lesquels les contestations étaient maintenues ;

Qu’au vu de l’ensemble de ces éléments, le grief tenant au défaut de respect du principe du contradictoire apparaît privé de pertinence, sans que le défaut de communication de fiches argumentaires – prévues par la Charte des engagements de l’Assurance maladie, de l’Etat et des établissements contrôlés pour les contrôles contentieux de la tarification à l’activité des établissements de santé – invoqué par l’appelante puisse remettre en cause le respect de ce principe dès lors que la société a pu prendre connaissance des données justifiant selon la CPAM l’indu et y répondre au cours des différentes étapes de la procédure de contrôle;

Sur le fond

Attendu que si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l’établissement de santé doit pouvoir justifier de ce qu’il était fondé à appliquer la qualification qu’il avait retenue au regard de la tarification;

1/ Sur la remise en cause de la facturation de 34 séjours en soins palliatifs

Attendu que l’article L.1110-10 du code de la santé publique définit les soins palliatifs comme des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, qui visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage;

Que c’est ainsi à tort que la société appelante prétend que la CPAM du Havre ajoute à la loi en subordonnant la qualification de soins palliatifs à la condition de l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire alors que cette condition résulte de la lettre même de la disposition législative précitée;

Attendu qu’il n’est certes pas contesté que la société Hôpital privé de l’Estuaire s’est vu reconnaître (le 14 décembre 2004) par l’Agence régionale de l’hospitalisation de Haute Normandie cinq lits identifiés en 'soins palliatifs’ ;

Que les médecins contrôleurs qui ont eu accès aux dossiers des patients ont constaté, pour 68 dossiers sur les 80 dossiers contrôlés pour lesquels le diagnostic principal pris en compte avait été celui de soins palliatifs (cf le rapport du 28 novembre 2008, avant que la société décide de s’acquitter d’une part de l’indu réclamé) que ce diagnostic principal devait être remis en cause en raison:

— soit de l’existence d’un motif d’hospitalisation en rapport avec une complication, une affection intercurrente, la découverte d’une localisation secondaire justifiant la prise en charge du séjour,

— soit de l’absence d’élément au dossier médical témoignant de la prise en charge pluridisciplinaire ou de soins de support;

Que la lettre d’observations du 5 juin 2009 conteste pour 34 dossiers le bien fondé de l’indu en des termes généraux;

Que pour justifier devant la cour le bien fondé de sa contestation de l’indu retenu par la CPAM du Havre, la société, qui dispose des dossiers administratifs et médicaux des patients concernés, invoque seulement deux pièces :

— un document (pièce n°19) présentant de manière générale la prise en charge des patients en soins palliatifs dans l’établissement, ce qui ne saurait justifier le codage initialement choisi pour chacun des 34 séjours litigieux,

— une fiche de transmission et une lettre adressée au docteur X concernant le séjour d’un patient hospitalisé du 22 au 30 septembre 2009 (pièce n°20) , ce séjour ne faisant par conséquent pas partie de ceux qui ont été contrôlés au cours du mois de novembre 2008;

Qu’en l’absence de toute donnée précise venant contredire les constatations du rapport de contrôle quant au fait que les dossiers des 34 séjours en cause ne comportent pas de données justifiant le diagnostic principal de soins palliatifs, le recours de l’appelante doit être rejeté de ce chef, étant observé qu’il n’y a pas lieu d’ordonner l’expertise sollicitée subsidiairement ;

2/ Sur le défaut de compte rendu d’hospitalisation ou de lettre de sortie

Attendu que la CPAM du Havre ne conteste pas pour les 33 dossiers en cause la réalité de l’hospitalisation et des actes effectués, mais oppose à l’appelante le caractère incomplet du dossier en soutenant que l’absence au dossier du compte rendu d’hospitalisation n’a pas permis de vérifier la conformité du codage des informations portées sur le RSS par l’établissement et donc d’accepter la facturation des séjours; qu’elle assimile à cet égard l’absence de lettre de sortie au défaut de compte-rendu d’hospitalisation;

Attendu que l’article R.1112-2 du code de la santé publique dispose que le dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé publique ou privé contient au moins les éléments suivants:1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment (…..)2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour qui comportent notamment a) le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie (…);

Attendu que si l’absence de communication par la clinique du dossier médical qui doit être constitué conformément à cet article et auquel, selon l’article L.1112-1 du même code, ont accès les médecins- conseils des organismes d’assurance maladie est de nature à empêcher la caisse de vérifier la pertinence des facturations, les lacunes présentées par ce dossier qui entraînent une discussion de ces facturations ne privent pas, certes, l’établissement de santé qui l’a présenté au contrôle d’établir par d’autres moyens le bien fondé de celles-ci;

Que c’est à tort que l’appelante prétend que la caisse n’apporte pas d’élément permettant d’établir notamment en quoi le GHS qu’elle a retenu dans certains dossiers est erroné;

Qu’il lui incombe, dans la mesure où fait défaut dans un dossier le compte rendu d’hospitalisation ou la lettre de sortie, d’établir que les autres pièces du dossier permettaient de justifier de la facturation qu’elle entendait appliquer;

Qu’elle se borne à cet effet à des affirmations d’ordre général en faisant valoir que le document manquant ne consiste qu’en une synthèse qui n’apporte par elle-même aucune information complémentaire, argument qui conduirait au demeurant, s’il était retenu, à dispenser en pratique systématiquement les établissements d’avoir à rendre compte du défaut de rédaction de ce compte rendu ou de la lettre de sortie;

Qu’à défaut de justification précise pour chacun des dossiers concernés du bien fondé de la tarification appliquée, son recours doit être rejeté de ce chef, la cour n’ayant pas été mise en mesure d’en apprécier la valeur et la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale sera confirmée de ce chef , étant ajouté qu’il n’y a pas lieu de pallier la carence de l’appelante dans l’administration de la preuve par le recours à une expertise;

3/ Sur les huit autres dossiers restant en litige

Attendu que l’appelante se borne à cet égard à se référer aux observations de son médecin Dim dans les correspondances des 29 décembre 2008 et le 3 juin 2009 concernant le codage des 'DAS', les hospitalisations de jour et les test Datim 30 sans développer les éléments justifiant du bien fondé des tarifications appliquées;

Qu’en ce qui concerne les deux dossiers pour lesquels le grief réside dans le manquement aux règles de facturation fixées en application de l’article L.162-22-6 (prise en charge de moins d’une journée- manquement aux règle de facturation fixées en application des dispositions de l’article L.162-22-6 ) , qui apparaissent être les dossiers référencés OGC N° 329 et OGC N°352 il y a lieu de faire les observations suivantes :

— un GHS ne peut être facturé pour une hospitalisation de jour que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

* une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 612 4 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux , en matériel et en personnel , et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

* un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou à la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

* l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état du patient,

— l’hôpital privé de l’Estuaire ne justifiant pas de la réunion de ces conditions pour l’un des dossiers, la contestation soulevée à ce titre n’est pas fondée,

— le second de ces dossiers apparaît concerner le cas d’un patient transféré à la clinique du Trocadéro le 4 juin 2007 après son hospitalisation la veille à l’Hôpital privé de l’Estuaire, puis revenu le 5 juin 2007, et c’est dans ces conditions à juste titre que la CPAM a fait valoir lors du contrôle que ce transfert d’une durée inférieure à deux jours ne pouvait entraîner une modification du tarif forfaitaire du séjour en cause;

Qu’en ce qui concerne les quatre dossiers référencés OGC N°411, 419, 421 et 422, la CPAM a, à juste titre retenu un indu en considérant que dès lors qu’il l’est pas découvert de cause à la symptomatologie, celle-ci doit être considérée comme le diagnostic principal de même qu’en l’absence de confirmation d’une suspicion de diagnostic , le diagnostic principal retenu doit être la symptomatologie à l’origine de la suspicion;

Qu’enfin, la cour n’est pas en mesure de définir, au vu des explications des parties qui ne s’appuient pas notamment sur les références de ces dossiers, quels sont les deux autres dossiers qui seraient également contestés, d’où il suit que le recours ne peut qu’être également rejeté à ce titre ;

Qu’en conséquence, le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre du 28 janvier 2013 doit être confirmé en toutes ses dispositions;

Attendu qu’il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile;

Par ces motifs

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort

— Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre du 28 janvier 2013 en toutes ses dispositions,

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

— Dit n’y avoir lieu à paiement du droit prévu par l’article R.144-10 du code de la sécurité sociale.

LE GREFFIER LE PRESIDENT