10/09/2021

ARRÊT N°21/353

N° RG 18/04536 – N° Portalis DBVI-V-B7C-MS6S

CD / MP

Décision déférée du 08 Octobre 2018 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du TARN

(21600359)

A B

G E F

C/

CPAM DU TARN

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DIX SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

Madame G E F

[…]

[…]

représentée par M^e Jean Christophe LAURENT de la SCP SCPI SALVAIRE LABADIE BOONSTOPPEL LAURENT, avocat au barreau de CASTRES

INTIMÉE

CPAM DU TARN

[…]

[…]

représentée par M^me C D (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Juin 2021, en audience publique, devant M^me DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

P. POIREL, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M^me G E F, infirmière libérale exerçant son activité au sein d’une société civile de moyens dont font également partie M^mes X, Mercuri, Y et Negre, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn, portant sur la période du 1^er janvier 2014 au 31 mars 2015, à l’issue duquel la caisse lui a notifié le 7 mars 2016 un indu de facturations pour un montant total de 26 269.14 euros, puis lui a adressé le 3 novembre 2016 une mise en demeure portant sur ce montant.

Par ailleurs, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié le 20 janvier 2017 à M^me E F une pénalité financière d’un montant de 2 078 euros.

M^me E F a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale les:

* 19 juillet 2016, de sa contestation de la décision implicite de la commission de recours amiable, rejetant sa contestation de l’indu,

* 2 mars 2017, de sa contestation de la pénalité financière notifiée le 20 janvier 2017.

Par jugement en date du 8 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Tarn, après avoir joint les deux procédures, a:

* débouté M^me E F de ses demandes,

* condamné M^me E F à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn la somme de 26 269.14 euros au titre des anomalies de facturation et celle de 2 078 euros à titre de pénalité.

M^me E F a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 9 décembre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M^me E F demande à la cour de:

* réformer le jugement entrepris,

* débouter la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn de ses demandes tant au titre de l’indu que de la pénalité financière,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui payer la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 16 janvier 2020, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn demande à la cour de:

* confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,

* rejeter l’intégralité des prétentions de l’appelante,

* dire n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

* mettre l’intégralité des dépens à la charge de M^me E F.

MOTIFS

* Sur l’indu:

Il résulte des dispositions des articles L.133-4 (dans sa version issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011) et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, et en cas de facturation en vue d’un remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie est par ailleurs subordonnée au respect des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation, et l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, et qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale.

Ainsi, il résulte de ces dispositions que le recouvrement de l’indu est applicable par l’organisme d’assurance maladie, non seulement en cas de fraude, lorsque le professionnel de santé a sollicité la

prise en charge ou le remboursement de prestations ou de soins qu’il n’a pas délivrés mais aussi lorsqu’il n’a pas respecté les conditions de prise en charge, et en particulier parce qu’il n’a pas effectué personnellement l’acte facturé.

M^me E F, en sa qualité d’infirmière libérale, est amenée à prodiguer des soins aux domiciles d’assurés sociaux, qu’elle facture à la caisse primaire d’assurance maladie. Les règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers sont déterminées par la nomenclature générale des actes professionnels dite N.G.A.P.

L’indu de facturations que lui reproche la caisse porte sur:

— des fausses facturations de soins au nom et pour le compte de remplaçantes (pavés non barrés, absence de signature de la remplaçante, signature en lieu et place de la remplaçante) par elle-même, sur la période du 1^er janvier 2014 au 31 mars 2015, pour un montant de 3 986.26 euros,

— des facturations d’actes pendant des périodes de remplacement entre le 1^er janvier 2014 et le 31 mars 2015 durant lesquelles elle n’a pas cessé de travailler, pour un montant de 12 427.09 euros,

— des facturations d’actes pendant des périodes de remplacement entre le 1^er janvier 2014 et le 31 mars 2015 avec utilisation de sa carte de professionnel santé en mode sécurisé pour un montant de 9 855.79 euros.

- Sur le premier grief relatif aux fausses facturations:

L’article R.4127-29 du code de la santé publique prohibe toute fraude, indication inexacte des honoraires perçus et des actes, et il résulte de l’article 5.2.6 de la convention nationale en date du 22 juin 2007 approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007, que l’infirmière n’établit les facturations d’honoraires que pour les actes qu’elle a accomplis personnellement et pour lesquels elle a perçu l’intégralité des honoraires dus.

Il résulte de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale que sont qualifiés de fraude, notamment toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention d’un avantage ou de la prestation en cause, ainsi que la facturation répétée d’actes ou de prestations non réalisées.

Sans contester avoir facturé et établi à son nom les feuilles de soins pour des actes en réalité dispensés par l’infirmière remplaçante, listés dans le tableau annexé à la notification de l’indu, M^me E F allègue une simple erreur de gestion sans intention de nuire, motif pris que les remplaçantes, malgré de nombreuses relances ne remplissaient pas les feuilles de soins relatives aux actes qu’elles effectuaient.

Elle soutient qu’il n’y a pas eu d’indu, tout en admettant que la facturation des actes infirmiers à son nom, mais non accomplis par elle personnellement, constitue une faute au sens du code de la sécurité sociale, motif pris que les prestations ont bien été réalisées et que personne n’a été lésé, les infirmières remplaçantes ayant été payées, et que les cotations des actes en cause n’excèdent pas celles prévues à la nomenclature générale des actes professionnels.

Elle soutient ne pas avoir commis le délit de faux visé par l’article 441-1 du code pénal en l’absence d’élément intentionnel et de préjudice qui en serait résulté.

La caisse lui oppose que l’indu est recouvré sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui n’impose nullement l’existence d’un préjudice pour recouvrer l’indu, la seule inobservation des règles de tarification ou facturation des actes permettant à l’organisme social de

recouvrer l’indu qui trouve sa cause dans la seule inobservation de ces règles.

Elle souligne que les infirmières remplaçantes ont saisi le conseil de l’ordre en se plaignant de n’avoir disposé d’aucune possibilité d’appréciation ou de contrôle sur les feuilles de soin signées et remplies par l’une des associées du cabinet infirmier et sur les règlements effectués, et en contestant la rétrocession opérée.

Elle soutient que dès lors que le professionnel de santé est à l’origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, elle est en droit de réclamer les sommes payées.

En l’espèce, M^me E F ne conteste pas ne pas avoir personnellement réalisé les actes qu’elle a facturé à la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn la période du 1^er janvier 2014 au 31 mars 2015 pour un montant de 3 986.26 euros qui l’ont été, en réalité, par une remplaçante.

Cet élément factuel non contesté caractérise une indication inexacte des honoraires perçus et des actes, prohibée par l’article R.4127-29 du code de la santé publique.

La définition de l’indu en matière d’actes remboursés à des professionnels de santé n’étant pas celle du droit commun, mais celle posée par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la circonstance de l’absence de préjudice en résultant pour la caisse est inopérante, et la fraude résulte de l’indication inexacte de l’identité de l’infirmière qui a réalisé l’acte ainsi facturé à la caisse.

Cet indu, qui n’est pas contesté dans son montant, est donc justifié.

—  sur le deuxième grief relatif aux facturations d’actes pendant des périodes de remplacement:

L’article 5.2.3 de la convention nationale en date du 22 juin 2007 approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007, qui définit les conditions d’exercice des remplaçants, dispose que le remplacement d’un infirmer ou infirmière n’est possible, qu’au-delà d’une durée de vingt-quatre-heures, ou en cas de remplacement répété d’une durée inférieure, qu’un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties, et que durant la période effective de son remplacement, l’infirmière remplacée s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel, à l’exception toutefois du suivi d’une formation continue conventionnelle.

L’article R.4312-45 alinéa 2 du code de la santé publique dans sa version applicable, reprend cette disposition en posant le principe que durant la période de remplacement, l’infirmier ou l’infirmière remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière (sauf circonstances exceptionnelles liées à l’état de péril du malade ou blessé et celui de réquisition d’une autorité).

M^me E F soutient d’une part que la caisse s’est fondée sur le planning fourni par le cabinet d’infirmières qui n’a qu’une valeur indicative et ne peut constituer une preuve de son activité exacte, et d’autre part qu’il ne peut y avoir d’indu puisque les actes ont été réalisés, que les remboursements d’actes la concernant n’ont pas été accomplis en violation de la nomenclature, que les remplacements ont été rendus nécessaires en raison de la surcharge de travail, pour satisfaire les besoins de la patientèle, mais également des médecins prescripteurs,et qu’elle ne s’est pas enrichie sur le dos des infirmières remplaçantes qui ont perçu les rétrocessions d’honoraires au titre des actes qu’elles ont effectués.

La caisse lui oppose d’une part que les actes litigieux ont été réalisés par M^me E F sur la période du 1^er janvier 2014 au 31 mars 2015 alors qu’un contrat de remplacement était en cours, que le planning a été remis par les infirmières titulaires à l’agent assermenté sans qu’il soit signalé qu’il était susceptible de comporter des erreurs, nullement démontrées, alors que les déclarations recueillies par l’agent enquêteur comme la plainte de M^me Z au Conseil de l’ordre ainsi que les relevés de remplacement établissent qu’elle a poursuivi son activité pendant son remplacement.

Elle souligne que la surcharge de travail ne justifie pas le recours à des infirmières en tant que remplaçantes mais en tant que collaboratrices et que des arrêtés de zonage sont régulièrement publiés par les autorités de santé afin de réguler l’offre de soins sur le département et déterminer les zones sur dotés ou sous dotées et organiser au mieux l’installation des professionnels de santé concernés. Elle rappelle que l’article R.4312-43 du code de la santé publique stipule que le remplacement d’un infirmier ou d’une infirmière est possible pour une durée correspondant à l’indisponibilité de l’infirmier ou de l’infirmière remplacé.

M^me E F procède par allégation en soutenant que le planning sur lequel la caisse se fonde pour ce chef de redressement est dépourvu de caractère probant, alors qu’elle ne conteste pas qu’il a été remis par les autres infirmières associées à l’agent assermenté de la caisse lors du contrôle de l’activité de son cabinet, opéré dans le contexte du signalement fait par le conseil de l’ordre à la caisse.

Ce planning met effectivement en évidence qu’elle a effectué et facturé des actes alors qu’elle était par ailleurs remplacée.

M^me E F ne soumet à l’appréciation de la cour aucun élément de nature à contredire les éléments liés à ses jours de remplacement alors que le tableau de la caisse remis lors de la notification de l’indu que les actes qui y sont recensés ont été réalisés durant cette même période et facturés par elle.

Les conditions du recours à un infirmier remplaçant sont limitativement définies par l’article 5.2.3 de la convention nationale sus visée et ne permettent pas à l’infirmier remplacé de poursuivre son activité.

S’il est exact que la facturation de ces actes ne caractérise pas une violation des règles de la nomenclature, pour autant la sanction de l’indu prévue par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale concerne aussi l’inobservation des règles de facturation.

Il s’ensuit qu’elle ne peut, durant son remplacement effectuer des soins ou des actes et les facturer, et que toute facturation de tels actes caractérise au sens des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale un indu de facturation.

Cet indu est donc également justifié.

- sur le troisième grief relatif aux facturations d’actes pendant des périodes de remplacement avec utilisation de sa carte de professionnel santé en mode sécurisé:

Il résulte des articles L.161-33, R 161-52 et R.161-55 du code de la sécurité sociale que la carte de professionnel de santé permettant la transmission électronique par les professionnels des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, est individuelle et personnelle.

Les utilisations objet de l’undu retenu impliquent, en ce qui concerne la carte de professionnel de santé, la remise de celle-ci à son remplaçant, et rend l’infirmière titulaire de la carte de professionnel santé, responsable des inexactitudes des actes objets de la transmission électronique effectués, puisqu’ils ne l’ont pas été par elle.

De telles utilisations constituent une inobservation des règles de facturation, puisqu’elles induisent une facturation à un autre nom que celui du professionnel de santé auteur de l’acte ou ayant prodigué les soins, et justifient que la caisse demande au titre de l’indu restitution des prestations servies à l’assuré en application des articles L.133-4 et L.161-33 du code de la sécurité sociale.

M^me E F expose qu’il peut s’agir dans certains cas d’une erreur due au logiciel de gestion 'EQUINOX’ et soutient que les actes et soins infirmiers ayant été dispensés sans sur-cotation et dans le respect de la nomenclature, il ne peut y avoir d’indu.

La caisse lui oppose que la carte de santé est individuelle et que son usage strictement personnel vise à garantir l’identification de l’émetteur, son authentification ainsi que la sécurisation des échanges.

Les conditions légales de prise en charge de ces actes n’ayant pas été respectées, il en résulte que le recouvrement des sommes concernées par cette prise en charge indue est justifié.

Le jugement entrepris doit en conséquence être intégralement confirmé sur la condamnation au paiement de l’indu.

* Sur la pénalité financière:

Il résulte des articles L.162-1-14, L.162-1-14-1, R.147-2, R.147-8 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels de santé autorisés à dispenser des soins, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces, caractérisée par l’établissement ou l’usage de faux (cette notion étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause) ou qui a procédé au détournement de l’usage des cartes mentionnées aux articles L.161-31 et L.161-33 par l’organisme local d’assurance maladie.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

M^me E F soutient que les griefs développés lors de la notification de l’indu étant contestés, elle est fondée à solliciter l’annulation de la pénalité financière.

La caisse lui oppose que la commission des pénalités qui s’est réunie le 24 novembre 2016 a reconnu, après avoir recueilli ses observations, la matérialité des fausses facturations et de l’utilisation détournée de la carte de professionnel de santé, et a proposé une pénalité de 2 078 euros. Elle relève que ni la régularité des pénalités, ni leurs calculs, ne sont contestées.

La cour vient de juger que les indus notifiés étaient justifiés que ce soit pour la falsification de facturations pour des soins et actes dispensés par les remplaçantes ou pour l’utilisation de la carte de professionnel de santé (premier et troisième grief).

La cour n’est saisie d’aucune contestation concernant la régularité de la procédure des pénalités financières ou les modalités de calcul de celles-ci.

La décision en date du 20 janvier 2017 du directeur de la caisse fixant au total à 2 078 euros le montant de la pénalité financière, précise que cette pénalité se décompose comme suit:

— au titre des fausses facturations: 1 585 euros,

— au titre de l’utilisation détournée de la carte professionnel de santé: 493 euros.

La cour estime, compte tenu du montant de l’indu s’élevant au total à la somme de 26 269.14 euros, dont 3 986.26 euros au titre des fausses facturations et 9 855.79 euros au titre des facturations d’actes

pendant remplacement avec utilisation de sa carte de professionnel santé, du nombre d’assurés sociaux et d’actes concernés, que le montant total de cette pénalité est pleinement justifiée.

M^me E F succombant en ses prétentions ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, y ajoutant,

— Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile au profit de M^me E F,

— Condamne M^me G E F aux dépens.

Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et K. BELGACEM, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

K. BELGACEM C. DECHAUX

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