COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88K

5^e Chambre

ARRET N°20/932

CONTRADICTOIRE

DU 03 DECEMBRE 2020

N° RG 18/01560

N° Portalis

DBV3-V-B7C-SH57

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

C/

Z X Y

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 16 Février 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Pontoise

N° RG : 16-00674/P

Copies exécutoires délivrées à :

-M^e Sophie TASSEL

-M^e Amandine SARFATI

Copies certifiées conformes délivrées à :

-CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

-Z X Y

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE TROIS DECEMBRE DEUX MILLE VINGT,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

[…]

[…]

représentée par M^e Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS,

vestiaire : A0173

APPELANTE

****************

Madame Z X Y

[…]

[…]

Comparante en personne, assistée de M^e Amandine SARFATI, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 08 Octobre 2020, en audience publique, devant la cour composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Valentine BUCK, Conseiller,

qui en ont délibéré,

Greffier, lors des débats : M^me Morgane BACHE,

Mme Z X Y a exercé la profession d’orthophoniste, à Garges-les-Gonesse (95) du 23 juin 1994 au 24 juillet 2015.

Pour, selon elle, faire face à 'une demande sans cesse croissante et soucieuse d’honorer ses engagements', elle a organisé des séances collectives d’orthophonie.

Le 29 mai 2015, M^me X Y a été reçue par la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (ci-après, la 'Caisse’ ou la 'CPAM'), qui lui a fait part des premiers constats réalisés sur l’étude de son activité. Le 4 juin 2015, la Caisse a adressé à M^me X Y un compte- rendu de cet entretien, l’avisant notamment que la période contrôlée allait être étendue du 1^er septembre 2014 au 29 mai 2015.

Selon la Caisse, il est résulté de l’analyse de l’activité de M^me X Y, que cette dernière n’a pas respecté la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

En conséquence, le 17 août 2015, la Caisse a sollicité le remboursement d’un indu fixé à la somme de 67 765,80 euros, somme que M^me X Y a réglée.

Le 1^er février 2016, la Caisse a informé M^me X Y de son intention de mettre en oeuvre une procédure de pénalité financière.

M^me X Y a été entendue le 15 février 2016.

Par courrier en date du 10 mars 2016, la Caisse a informé M^me X Y de son intention de saisir la commission des pénalités (ci-après, la 'Commission') et de la possibilité de faire valoir ses observations.

Le 4 avril 2016, la Commission a proposé une pénalité financière d’un montant total de 86 819 euros, soit :

—  50 % de la somme de 32 474 euros = 16 237 euros, et

—  200 % de la somme de 35 291,20 euros =70 582 euros.

Le 18 mai 2016, la Caisse a notifié à M^me X Y une 'pénalité financière’ pour un montant de 86 819 euros.

Le 25 mai 2016, M^me X Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (ci-après le 'TASS') du Val d’Oise (RG 16/00674/P), lequel, par jugement en date du 16 février 2018, a :

— dit le recours de M^me X Y recevable et bien fondé ;

— annulé la décision de pénalités financières notifiée par courrier en date du 18 mai 2016 pour une somme de 86 819 euros;

— condamné la CPAM au paiement d’une somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— dit ne pas avoir lieu à statuer sur les dépens.

Le 19 mars 2018, la CPAM a relevé appel de ce jugement devant la cour d’appel de Paris, dont le greffe a délivré récépissé le 23 mars 2018.

Le même jour, la CPAM, constatant son erreur, s’est désistée de cet appel.

Le 15 juin 2018, la cour d’appel de Paris rendait une ordonnance de désistement, constatant l’extinction de l’instance pendante devant elle.

Le 19 mars 2018, la CPAM a relevé appel du jugement devant la cour de céans.

Les parties ont été convoquées à l’audience collégiale de la cour du 27 février 2020.

Devant la cour, M^me X Y a fait parvenir, le 25 novembre 2019, des conclusions aux fins de constat d’extinction d’instance et de renonciation à l’action.

Par conclusions déposées le 27 février 2020, la CPAM a sollicité la cour de :

— la recevoir en son appel et la déclarer bien-fondée ;

— débouter M^me X Y de sa demande tendant à voir constater l’extinction de l’action ;

— infirmer le jugement entrepris ; statuant à nouveau ;

— débouter M^me X Y de ses demandes fins et conclusions ;

— condamner M^me X Y à lui verser la somme de 86 819 euros à titre de pénalité financière ;

— infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a condamné la Caisse à verser à M^me X Y la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles ;

— condanner M^me X Y à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour de céans.

Par conclusions écrites déposées, en accord avec la Caisse et la cour, le 28 février 2020, M^me X Y demande à la cour de :

A titre principal,

— dire qu’elle est recevable et bien fondée dans sa demande ,

— constater le désistement d’appel de la Caisse en date du 26 mars 2018 ;

— dire que le désistement d’appel emporte acquiescement du jugement ;

— en conséquence, juger l’action éteinte ;

— en conséquence, constater le dessaisissement de la cour ;

— en conséquence. débouter la partie adverse de l’ensemble de ses demande ;

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ; .

A titre subsidiaire

— constater le désistement d’appel de la Caisse en date du 26 mars 2018:

— dire que le désistement du premier appel intervenu en considération du second produira effet ;

— en conséquence, constater l’extinction del’instance et le dessaisissement de la cour ;

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par arrêt contradictoire en date du 7 mai 2020, la cour a rendu la décision suivante :

— infirme le jugement du TASS du Val d’Oise en date du 16 février 2018 (RG 16-00674/P) en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il a dit le recours de M^me X Y recevable ;

— statuant à nouveau et y ajoutant

— déboute M^me X Y de ses conclusions d’incident aux fins de constat d’extinction d’instance et de renonciation à l’action ;

— ordonne le renvoi de l’affaire, ainsi qu’il est dit aux motifs, à l’audience collégiale de la cour du 8 octobre 2020 à 9h ;

— réserve les dépens.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 8 octobre 2020.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience la CPAM demande à la cour de :

— la recevoir en son appel ;

— la déclarer bien fondée ;

— infirmer le jugement en date du 16 février 2018 en ce qu’il a annulé la décision de pénalité financière en date du 18 mai 2016, au motif que la preuve de la saisine du Directeur général de l’UNCAM n’était pas rapportée ;

Statuant à nouveau,

— débouter M^me X Y de ses demandes, fins et conclusions ;

— condamner M^me X Y à verser à la CPAM la somme de 86 819 euros à titre de pénalité financière ;

— infirmer le jugement entrepris du chef de la condamnation de la CPAM à verser à M^me X Y la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles exposés en première instance ;

Statuant à nouveau,

— condamner M^me X Y à verser à la CPAM la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour

— la débouter de ses demandes plus amples ou contraires.

Par conclusions écrites et soutenues oralement, M^me X Y demande à la cour de :

A titre principal : Sur l’irrégularité de la procédure menée par la CPAM,

— constater le non-respect de la procédure consacrée par l’article 42.2.1 de l’avenant n°16 de la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie du 31 octobre 1996 ;

— constater que la pénalité financière qui lui a été notifiée ne figure pas dans la liste des sanctions possibles prévues par l’avenant n°l6 de la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie du 31 octobre 1996 et qu’elle manque ainsi de base légale ;

— en toutes hypothèses, constater le non-respect de la procédure prévue à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ;

— en conséquence, juger qu’en l’état, la procédure de mise en oeuvre de la pénalité financière litigieuse menée par la CPAM du Val d’Oise est réputée abandonnée et ne peut aboutir ;

— en conséquence, confirmer le jugement de première instance en ce qu’il a, au regard de l’irrégularité de procédure menée par la CPAM, annulé la décision de pénalité financière notifiée par courrier en date du 18 mai 2016 pour une somme de 86 819 euros ;

— en conséquence, rectifier, sur le fondement de l’article 462 du code de procédure civile, l’arrêt du 7 mai 2020 par lequel la cour d’appel de Versailles, 'sans prendre aucunement partie' a infirmé la décision de première instance en observant 'qu’il résulterait de ces pièces que le motif retenu par le premier juge pour considérer que la procédure était irrégulière et infirmer la décision de la Caisse(…) est erroné' , tout en renvoyant l’affaire pour être jugée à la présente audience du 8 octobre 2020 ;

A titre subsidiaire: Sur le montant des pénalités financières et le principe de non-cumul,

— constater que M^me X Y a réglé la totalité de l’indu réclamé par la Caisse suite aux manquements constatés par cette dernière pour un montant de 67 765,80 euros ;

— constater que pour les mêmes faits, la CPAM a notifié à M^me X Y une pénalité financière d’un montant de 86 819 euros, soit un montant supérieur à celui de l’indu ;

— constater que M^me X Y perçoit une retraite de 1 437,38 euros mensuels et assume seule ses charges ;

En conséquence,

— dire qu’est disproportionnée une pénalité financière dont le montant est supérieur à celui de l’indu ;

— dire que le prononcé d’une sanction, quelle qu’en soit la nature, doit être proportionné au préjudice subi et à la situation personnelle du justiciable ;

— constater que la Caisse n’a subi aucun préjudice dès lors que l’indu a été réglé dans sa totalité ; en conséquence dire et juger que les pénalités financières litigieuses ne sont pas nécessaires ;

— dire et juger que les pénalités financières de 86 819 euros sont disproportionnées au regard des circonstances de l’espèce (paiement de l’indu / préjudice nul) et des ressources de la requérante (retraite de 1400 euros/mois) ;

— en conséquence, dire que la Caisse a violé les principes fondamentaux de proportionnalité et d’individualisation des peines ;

— en conséquence, juger que M^me X Y n’est pas redevable des pénalités financières d’un montant total de 86 819 euros. À défaut, les réduire à la somme symbolique de 1 euro ;

En toutes hypothèses,

— constater que la Caisse a condamné M^me X Y à lui verser les sommes cumulatives de 16 237 euros en application de l’article R. l47-8-1 du Code de la Sécurité sociale et 70 582 euros en application de l’article R. l47.1-11du code de la sécurité sociale ;

En conséquence,

— constater que la CPAM a violé le principe de non-cumul des pénalités financières consacré à

l’article R. 147-5 du Code de la Sécurité sociale ;

En conséquence, juger que M^me X Y n’est pas redevable des pénalités financières pour un montant total de 86 819 euros ;

À titre infiniment subsidiaire

Si par extraordinaire, la cour décidait de maintenir les pénalités financières dans leur principe, Il lui est demandé de :

— ramener le montant de la peine a de plus justes proportions eu égard des ressources de la requérante et de sa situation personnelle ;

— échelonner le paiement de la dette à hauteur de 247,08 euros maximum par mois conformément au tableau de saisie sur rémunération ;

En toutes hypothèses, il est demandé à la cour de :

— condamner la CPAM à verser à M^me X Y la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la CPAM aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Sur la régularité de la procédure fixée à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale

La CPAM expose que la procédure fixée à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale a été respectée. S’agissant du délai de saisine du directeur général de l’UNCAM, elle fait valoir qu’il convient de se reporter aux dispositions de l’article R. 147-2 III du code de la sécurité sociale, pour constater que le point de départ du délai de quinze jours n’est pas la date de l’avis de la commission, mais « la réception de l’avis de la commission ou la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu ». La commission des pénalités (la 'Commission') ayant rendu un avis motivé lors de sa séance du 22 mars 2016 et cet avis ayant été transmis au directeur de la CPAM le 7 avril 2016, le délai ne pouvait commencer à courir qu’à compter du 7 avril 2016.

La saisine du directeur général de l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie) est intervenue le 14 avril 2016, soit dans le délai de quinze jours et l’avis conforme a été rendu le 11 mai 2016, soit dans le délai imparti d’un mois.

S’agissant de la preuve de la saisine du directeur général de l’UNCAM, la CPAM expose que la fiche de synthèse récapitulant les différentes étapes de cette saisine émane de l’outil de gestion des signalements et suivi des suites contentieuses (OG3S) mis en place par la CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés), devenue la caisse nationale d’assurance maladie, par application des dispositions de l’article 15 de la Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour l’année 2018, que cet outil a une portée nationale et permet à une CPAM d’enregistrer et de gérer les dossiers concernés, sans pour autant qu’elle soit en capacité de modifier les données.

La CPAM indique qu’un constat d’huissier a été établi afin de retracer le cheminement de saisine d’un

dossier et qu’il résulte de ce constat que les données transmises via cet outil ne peuvent plus être modifiées, de telle sorte que le document versé au débat atteste des diligences mises en place sans pour autant constituer un document établi par elle ; la Caisse précisant que l’huissier a d’ailleurs pu constater les données de cet outil relatives au dossier de M^me X Y qui corroborent les éléments versés aux débats et la régularité de la procédure.

S’agissant du rapport d’un expert honoraire en informatique produit par M^me X Y, la Caisse considère qu’il n’a pas la valeur d’un constat établi par un huissier de justice.

M^me X Y expose notamment que la procédure de mise en oeuvre des pénalités financières est irrégulière dans la mesure où la Caisse ne démontre pas que l’avis motivé de la Commission a été adressé au directeur de la CPAM.

Elle fait valoir que la saisine du directeur général de l’union nationale des CPAM n’est pas plus démontrée.

Elle considère que la fiche de synthèse n’est corrélée par aucun élément et que la date mentionnée sur le document a pu être ajoutée par la Caisse.

Concernant le procès-verbal de constat versé aux débats par la CPAM, M^me X Y conteste sa valeur probante et expose qu’il a été réalisé sans la présence d’un expert en informatique et que l’huissier a donc 'formulé des analyses en lieu et place de constatations purement matérielles', ce qui 'ne relève ni de sa mission ni de ses compétences et qui, dès lors, n’est pas de nature à démontrer les faits dénoncés'.

M^me X Y demande donc à la cour de considérer que la procédure est irrégulière et que la créance de la CPAM doit être 'réputée abandonnée'.

Sur ce,

Aux termes de l’article L. 144-17-1 du code de la sécurité sociale :

I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de

ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la Caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

[…]) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur:

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des Caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé

conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État.

L’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dispose :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

(…)

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement

dans ce délai.(…)

.

L’article R. 147-8 du même code stipule :

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;

b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;

c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;

d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;

e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;

f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;

g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;

h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;

i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;

j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;

4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :

a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;

b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;

c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;

d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;

e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;

5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable.

Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;

6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des

prescriptions ou réalisations prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint

.

Aux termes de l’article R. 147-8-1 du même code :

I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ;

2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle ;

3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l’article R. 147-8 ;

4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l’article R. 147-8. Cette sanction n’est pas exclusive d’une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l’article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.

II. – La pénalité prononcée au titre du 6° de l’article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l’importance du niveau de non-réalisation de l’objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d’une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.

III.-L’organisme local d’assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l’inobservation des mêmes règles.

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code :

Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant

de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

La cour observe que la CPAM produit aux débats une fiche de synthèse récapitulant les étapes de la procédure, établie à partir de l’outil de gestion des signalements et de suivi des suites contentieuses (OG3S) ainsi qu’un procès-verbal d’huissier de justice, permettant de faire constater le fonctionnement de cet outil.

Dans le cadre de la présente instance, M^me X Y conteste la valeur probante de ce procès-verbal d’huissier.

Les constats de l’huissier font foi jusqu’à inscription de faux. M^me X Y n’a engagé aucune procédure à cette fin et l’expertise qu’elle produit ne saurait avoir pour effet d’anéantir les constatations faites par l’huissier. En l’occurrence, l’expert choisi par M^me X Y ne démontre pas que les données en cause peuvent être modifiées postérieurement à leur envoi par la Caisse.

Il ne démontre pas davantage que la 'copie-écran’ soumise à la cour ne correspond pas en tous points à l’information résultant de la consultation de la page électronique correspondante.

Il en résulte que les dates figurant sur le document OG3S en cause doivent être considérées comme ayant valeur certaine.

Il n’est pas contesté que la commission des pénalités a rendu un avis motivé lors de sa séance du 22 mars 2016 dont M^me X Y a eu copie.

Cet avis a été signé par le président de la commission des pénalités le 7 avril 2016 et transmis au directeur de la CPAM du Val d’Oise à la même date.

Conformément aux dispositions de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, le directeur de la CPAM du Val d’Oise disposait d’un délai de 15 jours, 'à compter de la réception de l’avis de la commission', soit à compter du 7 avril 2016, pour saisir le directeur général de l’UNCAM d’une demande d’avis conforme, 'par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception'. Le directeur de l’UNCAM disposant alors d’un 'délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis'.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats que le directeur général de l’UNCAM a été saisi le 14 avril 2016, soit dans le délai légal de 15 jours, et qu’il a rendu un avis conforme le 11 mai 2016, soit dans le délai légal d’un mois.

La cour considère que la procédure de sanction est régulière et ne saurait être réputée abandonnée comme l’a retenu à tort le premier juge.

Il convient donc d’infirmer le jugement.

Sur la prétendue violation de la procédure conventionnelle

M^me X Y expose que la procédure menée par la CPAM est irrégulière dans la mesure où elle n’est pas conforme aux dispositions de l’article 42.2 de la convention organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie du 31 octobre 1996.

M^me X Y considère que deux normes étant en concours (les articles R. 147-2 et suivants du code de la sécurité sociale qui s’appliquent aux rapports entre les professionnels de santé en général et l’assurance maladie et l’avenant 16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie), les règles spéciales dérogeant aux règles générales, ce sont les dispositions de la convention nationale qui devaient s’appliquer et que le principe de faveur permet d’écarter l’application d’une loi au profit d’une convention nationale plus favorable.

Elle fait notamment valoir que conformément à l’article 42.2 de la convention nationale, une sanction ne peut être notifiée à un orthophoniste que dans les conditions cumulatives suivantes :

— un avertissement préalable notifié par la CPAM ;

— la persistance du manquement reproché constaté 30 jours après l’avertissement ;

— la communication du relevé des constatations par le directeur de la CPAM et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l’UNCAM du même ressort géographique.

M^me X Y considère que le courrier de la CPAM du 4 juin 2015 constituait un avertissement et qu’elle disposait donc d’un délai de 30 jours pour modifier sa pratique et que ce n’est que la persistance de ses pratiques constatées à l’issue de ce délai qui pouvait conduire à une sanction ; la pénalité financière ne figurant pas dans la liste des sanctions énumérées à l’article 42.3 de l’avenant 16 à la convention nationale. Elle expose ainsi que la CPAM a violé la procédure conventionnelle.

La Caisse fait notamment valoir qu’elle n’avait pas l’obligation de recourir à la procédure conventionnelle et qu’en l’espèce, elle s’est orientée vers une pénalité financière et non pas vers une sanction conventionnelle.

La CPAM considère que M^me X Y entretient la confusion entre la pénalité financière dont elle a fait l’objet et d’éventuelles sanctions conventionnelles, pouvant aboutir notamment à son placement hors convention, qui n’ont jamais été prononcées à son encontre.

La Caisse expose que la pénalité financière est régie par le code de la sécurité sociale et non pas par les dispositions de l’article 42-2 de la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie et qu’en application de l’alinéa 6 de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, la CPAM a eu recours au dispositif de pénalités et non pas à la procédure conventionnelle.

Sur ce

Aux termes des articles 42 et 42.1 de l’avenant n°16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie signée le 31 octobre 1996 :

Article 42

Procédures conventionnelles

Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent article les situations pour lesquelles un orthophoniste qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels, est susceptible de faire l’objet d’un examen de sa situation par les instances paritaires et d’une éventuelle sanction.

Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les CPD et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d’entamer une procédure. Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.

Article 42.1

Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par un orthophoniste, notamment sur :

— l’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;

— l’utilisation abusive du DE ;

— la facturation d’actes fictifs ;

— la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l’assurance maladie ;

— la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;

— le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP) ;

— le non-respect du droit à la dispense d’avance des frais défini dans le cadre de la présente convention :

— le non-respect systématique de l’obligation de transmission électronique à l’assurance maladie, prévue par l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.

La procédure décrite à l’article 42.2 peut être mise en 'uvre

.

L’article R. 147-8-1 III du code de la sécurité sociale prévoit :

L’organisme local d’assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent

chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l’inobservation des mêmes règles

.

La cour relève qu’il résulte de ces textes que la mise en oeuvre de la procédure conventionnelle revêt un caractère facultatif, la CPAM pouvant choisir de recourir au dispositif de pénalité prévu dans le code de la sécurité sociale, ce qui est le cas en l’espèce.

La cour observe que si le courrier notifié à M^me X Y le 4 juin 2015 par la CPAM est intitulé 'mise en garde', aucune procédure conventionnelle de sanction n’a été mise en oeuvre à l’encontre de M^me X Y, étant rappelé que la Caisse pouvait opter pour le dispositif légal de pénalité, ce qu’elle a fait.

M^me X Y n’est donc aucunement fondée à invoquer que la procédure conventionnelle a été violée.

Sur les pénalités

Aux termes de l’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale :

I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ;

2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle ;

3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l’article R. 147-8 ;

4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l’article R. 147-8. Cette sanction n’est pas exclusive d’une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l’article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.

II. – La pénalité prononcée au titre du 6° de l’article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l’importance du niveau de non-réalisation de l’objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d’une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.

III.-L’organisme local d’assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l’inobservation des mêmes règles.

Aux termes de l’article L. 144-17-1 du code de la sécurité sociale :

(…).

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

[…]) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

(…)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

(…).

La CPAM fait valoir que la commission des pénalités ne peut être assimilée à une juridiction répressive et que la notion de préjudice n’interfère nullement dans la décision de mise en oeuvre de la procédure de pénalité financière et de saisine de la Commission des pénalités.

La CPAM indique que M^me X Y n’a jamais contesté le bien-fondé de la notification d’indu devant le TASS et a procédé au règlement de l’intégralité des sommes dues démontrant qu’elle admettait et reconnaissait les manquements relevés à son encontre et ce d’autant qu’elle a déclaré ignorer la durée des séances collectives prévue à la NGAP alors qu’elle a exercé la profession d’orthophoniste pendant plus de 40 ans.

M^me X Y invoque la violation du principe de proportionnalité, la nécessité de la peine et l’absence de préjudice de la CPAM.

Enfin M^me X Y considère que la CPAM a manifestement méconnu le principe de 'personnalité des peines qui vise à prendre en considération les ressources de la personne mise en cause dans la fixation du montant de la pénalité'.

Sur ce

Les manquements de M^me X Y sont à l’origine de l’indu qui lui a été notifié, qu’elle n’a pas contesté.

Devant la cour, M^me X Y semble vouloir désormais ne plus reconnaître ces manquements qui lui ont été reprochés par la Caisse.

Outre que M^me X Y a réglé l’intégralité des sommes en résultant, la cour ne peut que constater qu’elle ne soumet aucun élément de nature à permettre une quelconque remise en cause de la décision initiale de la Caisse ou du montant de l’indu.

En d’autres termes, la contestation de M^me X Y porte exclusivement sur le montant des pénalités.

La procédure, rappelée ci-dessus, montre qu’il est possible à la personne à l’égard de laquelle une pénalité est envisagée, de faire valoir ses observations.

La cour souligne, sur ce point, que M^me X Y a été invitée par la Commission à être présente ou se faire représenter pour exposer ses observations mais qu’elle s’est abstenue de le faire. Elle est donc d’autant plus mal fondée à invoquer un prétendue absence de prise en compte de sa situation personnelle dans la fixation du montant de la pénalité.

A supposer même qu’un parallélisme puisse être fait entre le droit pénal et le droit de la sécurité sociale, il est constant que la pénalité n’a été infligée à M^me X Y qu’une fois qu’un contrôle, contradictoire, avait été effectué par la Caisse, que M^me X Y a pu faire valoir ses observations, que le montant de l’indu a été fixé par la Caisse et porté à la connaissance de l’intéressée, que par la suite la Commission prévue par la loi a été invitée à donner son avis, que M^me X Y a été dûment informée de la possibilité de faire valoir ses observations devant cette Commission et que le directeur a formé sa décision d’infliger une pénalité sur l’avis, unanime, de la commission, concernant les manquements relatifs à la fraude, et à la majorité, concernant les manquements relatifs aux détournements de la réglementation et de non-respect de la NGAP.

Enfin, le montant de la pénalité est fonction de la gravité des circonstances.

La cour ne peut qu’observer que dans le cadre de l’enquête diligentée par la CPAM, 30 assurés (sur les 54 contactés), ont été reçus par les enquêteurs et leurs réponses ont mis en évidence des anomalies de facturations dans 100 % des dossiers.

Il résulte des éléments versés aux débats que M^me X Y a procédé à des facturations sur des périodes où elle était pourtant absente et son cabinet fermé.

En outre, la cour rappelle que M^me X Y a fait l’objet d’un contrôle de son activité dans la mesure où l’enquête diligentée par la CPAM a mis en évidence que le nombre total d’actes remboursés à M^me X Y en 2013 était de 4 863 contre 1 667 pour ses confrères soit 2,9 fois plus que la moyenne régionale et que le montant remboursé d’actes était de 132 055 euros contre une moyenne de 39 509 euros pour ses confrères, soit 3,34 fois plus que la moyenne régionale.

Pour l’année 2014, le nombre total d’actes remboursés à M^me X Y était de 5 604 contre 1 667 pour ses confrères soit 3,3 fois plus que la moyenne régionale et le montant remboursé d’actes était de 161 104 euros contre une moyenne de 40 041 euros pour confrères soit 4 fois plus que la moyenne régionale.

En d’autres termes, le montant des actes remboursés par la Caisse à M^me X Y en 2013 et 2014 était trois à quatre fois supérieur à la moyenne régionale, sans que rien ne vienne justifier de tels écarts.

En outre, c’est à juste titre que la Caisse expose que plusieurs pénalités peuvent être prononcées dès lors qu’elles reposent sur deux fondements distincts :

— un non-respect de la NGAP et un détournement de la réglementation au titre des séances collectives (article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale). Selon la CPAM, l’assiette de cette pénalité concerne un montant total de 32 474 euros, ce que ne conteste pas en soi M^me X Y, et le taux de la pénalité correspondante est de 50 %, soit la somme 16 237 euros ;

— une fraude s’agissant de la facturation d’actes fictifs (articles R. 147-11 et suivants du même code). Selon la CPAM, l’assiette de la pénalité relative à la fraude s’élève à 35 291 euros, montant que M^me X Y ne conteste pas davantage, à laquelle on applique un taux de 200 %, soit un montant de pénalité de 70 582 euros.

La CPAM rappelle qu’il est reproché à M^me X Y d’avoir facturé des actes pendant des périodes de fermeture de son cabinet alors qu’elle n’avait pas de remplaçant, d’une part et des séances non réalisées, jusqu’à cinq par semaine, pour un même patient. La facturation d’actes fictifs constitue incontestablement une fraude. En tout état de cause, M^me X-Y n’a pas contesté ces actes fictifs et elle a payé l’indu afférent.

Les pénalités sont donc justifiées dans leur principe et leur montant respectif coïncide avec le maximum prévu par la réglementation applicable, sans le dépasser.

Sur le caractère excessif du montant de la pénalité

M^me X-Y fait valoir que le cumul de pénalités est prohibé par l’article R. 147-5 du code de la sécurité sociale, rappelle qu’elle a toujours contesté la facturation d’actes fictifs et qu’en tout état de cause la facturation de prestations non réalisées figure au 1° de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale et ne permet pas la mise en oeuvre d’une pénalité financière à hauteur de 200%.

Sur ce

Il résulte de ces textes que les pénalités sanctionnant des manquements différents peuvent se cumuler et que l’indu peut également se cumuler avec les pénalités financières.

M^me X Y ne peut invoquer une quelconque double sanction, dès lors que le montant des sommes qu’elle est par ailleurs condamnée à payer correspond exactement au remboursement des prestations indûment versées par la CPAM. La pénalité, en revanche, vise à sanctionner son comportement irrégulier après mise en oeuvre d’une procédure au cours de laquelle M^me X Y a pu faire valoir ses observations.

En l’espèce, la Caisse a fixé deux pénalités à leur montant maximal de :

—  50% des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par la Caisse pour les manquements de détournements de la réglementation et de non-respect de la NGAP, sur le fondement de l’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale ;

-200 % des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par la Caisse pour les manquements relevant de la fraude (facturation d’actes fictifs et double facturation), sur le fondement de l’article R. 147-11-1 du même code.

Dans cette perspective, il convient de distinguer ce qui relève du non-respect de la NGAP, par exemple, en ce qui concerne les séances collectives, et ce qui relève de la fraude caractérisée.

Sur le premier point, il est constant que M^me X Y a commis des manquements qui doivent être sanctionnés.

La cour considère que, dans le cas d’espèce, alors que M^me X Y a été sanctionnée, à juste titre, elle n’avait jusque là pas attiré défavorablement l’attention des services de la CPAM, en près de 40 ans de carrière professionnelle.

Il importe ainsi de tenir compte de facteurs susceptibles de limiter le montant de la pénalité prononcée du chef des redressements liés aux manquements dus au non-respect de la nomenclature, laquelle n’a d’ailleurs pas été retenue par l’ensemble des membres de la Commission.

La cour note, en particulier, que M^me X Y a exercé dans un quartier difficile et que seules deux orthophonistes, dont elle-même, exerçaient à Garges-les-Gonesse.

Il est ainsi approprié de réduire au taux de 20% la pénalité infligée pour non-respect de la nomenclature.

Sur le second point, en revanche, la cour ne peut que souligner que l’ensemble du système de soins doit, pour pouvoir perdurer, reposer sur des relations de confiance totale entre les praticiens et les caisses d’assurance maladie. La fraude, consistant ici en doubles facturations ou facturations d’actes fictifs, ne saurait être tolérée.

Les pairs de M^me X Y ne s’y sont d’ailleurs pas trompés, qui ont voté à l’unanimité la pénalité retenue, au taux de 200 %.

Ainsi, la cour confirmera le montant de la pénalité concernant la fraude (70 582 euros) mais fixera à 20 % le montant de celle relative au non respect de la nomenclature (6 494,80 euros), soit un total de 77 076,80 euros.

Le jugement sera donc infirmé sur ce point également.

Sur les délais

M^me X Y sollicite, en cas de confirmation de la décision de la CPAM relative à la pénalité financière, un échéancier de paiement ne dépassant pas les seuils de saisie sur salaire d’un montant de 247,08 euros par mois.

La Caisse indique que le bénéfice de délais de paiement ne peut pas être retenu dans la mesure où M^me X Y a déjà bénéficié de larges délais depuis la notification de la pénalité financière du 18 mai 2016, et que ce nouveau moyen ne saurait prospérer et devra être en conséquence rejeté.

Sur ce

La cour rappellera que la pénalité financière est réclamée à M^me X Y depuis le 18 mai 2016, soit plus de quatre ans, ce qui apparaît, au regard de la nature de l’affaire, un délai suffisant.

Il ne sera donc pas fait droit à la demande de ce chef.

Sur les dépens et l’indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile

M^me X Y, qui succombe à l’instance, est condamnée aux dépens éventuellement exposés depuis le 1^er janvier 2019 et déboutée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle sera également condamnée à payer à la CPAM une indemnité d’un montant de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Infirme le jugement rendu le par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d’Oise ( RG 16-00674/P), en date du 16 février 2018, en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Déboute M^me Z X Y de sa demande relative à l’irrégularité de la procédure de pénalité ;

Déboute M^me Z X Y de sa demande relative au non-respect de la procédure conventionnelle de sanction ;

Confirme la décision rendue par la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise du 18 mai 2016 en son principe mais pas en son montant ;

Fixe le montant de la pénalité financière dû par M^me Z X-Y à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, ainsi qu’il est dit aux motifs, à la somme totale de 77 076,80 euros ;

Condamne M^me Z X-Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 77 076,80 euros au titre de la pénalité financière ;

Condamne M^me Z X Y aux dépens ;

Condamne M^me Z X Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise à la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute M^me Z X Y de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,