COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 25 MARS 2021

N° RG 19/03404

N° Portalis DBV3-V-B7D-TN3G

AFFAIRE :

Y X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 27 Août 2019 par le Tribunal de Grande Instance de PONTOISE

N° RG :

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Catherine SCHLEEF

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

Copies certifiées conformes délivrées à :

Y X

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT CINQ MARS DEUX MILLE VINGT ET UN,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur Y X

[…]

[…]

représenté par M^e Catherine SCHLEEF, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C1909

APPELANT

****************

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE Immeuble 'Les marjoberts'

[…]

[…]

représentée par M^me A B (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Janvier 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier, lors des débats : M^me Dévi POUNIANDY,

M. Y X exerce la profession de chauffeur de taxi et a débuté son activité dans le Val d’Oise depuis le 19 février 2013. Il est conventionné auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (ci-après, la 'CPAM').

Par courrier en date du 9 novembre 2017 et suite à un contrôle de son activité pour la période du 1^er octobre 2016 au 4 avril 2017, M. X s’est vu adresser une notification d’indu pour un montant de 25 113,70 euros.

Le 28 décembre 2017, M. X a saisi la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA').

Le 25 juillet 2018, la CRA a notifié sa décision prise en date du 19 juin 2018 rapportant la créance à un montant de 21 368,28 euros.

Le 14 août 2018, la CPAM a avisé M. X de la mise en oeuvre d’une procédure de pénalité financière.

Le 4 octobre 2018, la CPAM a informé M. X de la saisine de la commission des pénalités.

En date du 12 septembre 2018, M. X a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Pontoise (ci-après, le 'TGI') afin de contester la décision de la CRA.

Le 11 janvier 2019, la CPAM a notifié à M. X une pénalité financière d’un montant de 10 684 euros.

En date du 4 février 2019, M. X a saisi le pôle social du TGI de Pontoise afin de contester la pénalité financière.

Par jugement contradictoire en date du 27 août 2019 (RG n°18/06343 et RG n°19/00161), le pôle social du TGI de Pontoise a :

— condamné M. X au paiement de la somme de 21 368,28 euros au titre de la période du 1^er octobre 2016 au 31 mars 2017 ;

— confirmé la décision du directeur de la CPAM du Val d’Oise en date du 11 janvier 2019 notifiant à M. X une pénalité de 10 684 euros ;

— condamné M. X aux entiers dépens.

Par déclaration reçue le 2 septembre 2019, M. X a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l’audience du 25 janvier 2021, date à laquelle l’affaire a été retenue.

Suivant dernières écritures reçues le 24 janvier 2021 et soutenues oralement à l’audience, M. X demande à la cour de :

— dire recevable et bien fondé son recours contre la décision du 27 août 2019 ;

— infirmer la décision entreprise ;

— reconnaître en conséquence le bien-fondé des paiements intervenus dans la mesure où la prestation a bien été effectuée et conclure à l’absence de paiement indu ;

— débouter la CPAM de sa demande de remboursement d’un prétendu paiement indu ;

— relever sa bonne foi et l’absence de toute créance certaine et exigible fondant la demande de pénalités ;

— dire n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ;

— relever l’irrégularité de la mise en oeuvre de cet article et dès lors :

— annuler la pénalité financière sollicitée par la CPAM.

Par conclusions reçues le 25 janvier 2021 et développées à l’audience, la CPAM demande à la cour de :

— confirmer le jugement du TGI de Pontoise du 27 août 2019 ;

— débouter M. X de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

— déclarer bien fondée la notification d’indus de la CPAM en date du 9 novembre 2017 ;

— confirmer la décision de la CRA lors de sa séance du 19 juin 2018 retenant un indu de 21 368,28 euros à l’égard de M. X ;

— confirmer la décision de la CPAM du 11 janvier 2019 notifiant une pénalité financière de 10 684 euros à M. X ;

— débouter M. X de sa demande de 10 000 euros au titre de dommages et intérêts ;

— débouter M. X de sa demande de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner M. X à régler à la CPAM la somme de 21 368,28 euros au titre de la notification d’indu et 10 684 euros au titre de la pénalité financière.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Sur l’indu notifié à M. X

Au soutien de ses demandes, M. X conteste les griefs formulés à son encontre par la CPAM :

— sur la marche lente : M. X fait valoir que le logiciel utilisé par la CPAM ne tient pas compte des aléas de la route mais également du temps d’immobilisation devant le lieu de pose et dépose du patient. Il soutient que conformément aux dispositions de l’article 1353 du code civil 'celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver' ;

— sur l’absence des tickets 'imprimante embarquée' : M. X expose que la CPAM est en mesure de vérifier la réalité de la prestation même en l’absence de ces tickets étant donné que la prestation est effectuée, elle est forcément due ;

— sur les prescriptions médicales trop anciennes : M. X fait valoir que la CPAM qui a connaissance du nom des patients bénéficiaires, peut se retourner contre les patients pour vérifier si la prestation a vraiment été effectuée.

En outre, M. X retient que 'la prestation ayant bien été réalisée, le paiement de la prestation était bien dû' et que 'si la CPAM a payé à la place du patient, c’est donc ce dernier qui devrait lui restituer la somme versée à M. X, sur le fondement de l’enrichissement sans cause puisqu’il a bénéficié de la prestation sans s’en être acquittée'.

Enfin, M. X reproche à la CPAM de s’acharner à son encontre par de multiples contrôles.

En réponse, la CPAM soutient que son système de prise en charge des facturations des taxis conventionnés est déclaratif et qu’elle procède donc par un contrôle a posteriori au vu des éléments produits par le taxi et qu’il appartient donc à M. X de démontrer que sa facturation est justifiée au vu des anomalies énoncées après le contrôle.

En réponse aux griefs formulés à l’encontre de M. X par la CPAM :

— sur la marche lente : la CPAM fait valoir que toutes les facturations de marche lente en dehors des cas cités par l’article 8 de la convention locale entre les entreprises de taxis et la CPAM du Val d’Oise sont des facturations abusives.

— sur les erreurs de facturations d’approche : la CPAM expose que lorsqu’un patient réside dans la commune de stationnement du taxi, il n’y a pas lieu à facturer une approche de prise en charge, mais qu’il est possible de facturer des kilomètres d’approche jusqu’à 5 kilomètres en dehors de la commune de stationnement du taxi.

— sur l’absence des tickets 'imprimante embarquée' : la CPAM expose notamment que M. X n’a pas fourni les justificatifs édités de la facturette issue de l’imprimante embarquée

conformément aux dispositions des décrets n°2011-1838 du 8 décembre 2011, n°2014-17 du 30 décembre 2014 et de l’arrêté du 6 novembre 2015.

— sur l’absence d’indication du lieu de départ ou d’arrivée sur la facture : la CPAM fait valoir qu’il est impossible de modifier les prescriptions médicales mais qu’il est possible d’indiquer au sein de la partie 'renseignements administratifs' l’adresse du bénéficiaire du transport, ainsi que celle de l’école.

Sur ce

Il résulte de la procédure que la Caisse qui a procédé à l’analyse du relevé individuel d’activité de M. X pour les années 2016 et 2017 observe qu’il ressort de ce relevé en 2016 que :

— le nombre total de transports est de 823 contre 275 pour ses collègues soit près de 3 fois plus que la moyenne régionale ;

— le total des montants facturés est de 61 327 euros contre une moyenne de 30 383 euros pour ses collègues soit 2 fois plus que la moyenne régionale ;

— le montant remboursé en tiers payant au taxi s’élève à 61 327 euros contre 30 383 euros pour la région soit près de 2 fois plus ;

— le montant total remboursé au taxi s’élève à 61 327 euros pour l’année 2016.

En 2017, la Caisse note qu’il résulte du relevé que :

— le nombre total de transports est de 2 740 contre 681 pour ses collègues soit près de 4 fois plus que la moyenne régionale ;

— le total des montants facturés est de 75 407 euros contre une moyenne de 37 412 euros pour ses collègues soit plus de 2 fois plus que la moyenne régionale ;

— le montant remboursé en tiers payant au taxi s’élève à 74 517 euros contre 37 876 euros pour la région soit près de 2 fois plus ;

— le montant total remboursé au taxi s’élève à 74 517 euros en 2017.

Le contrôle dont M. X a fait l’objet a concerné la période du 1^er octobre 2016 au 4 avril 2017 et s’est exercé sur :

— la conformité de la facture à la prescription médicale ;

— la correcte application du ticket modérateur ;

— la conformité de la facture à la convention, y compris la présence du ticket imprimante pour les véhicules équipés ;

— la correcte application des tarifs.

Au total, 139 factures ont été ainsi contrôlées. Les anomalies relevées par la Caisse sont relatives à l’absence de tickets 'imprimante embarquée', à des prescriptions médicales trop anciennes, à des sur facturations de kilomètres et de temps d’approche, enfin à des durées de marche lente incohérentes avec les durées de trajet.

Il est constant que le système de prise en charge par l’assurance maladie des facturations des taxis conventionnés est déclaratif. La Caisse procède donc à un contrôle a posteriori sur la base des éléments produits par le taxi. Il appartient en conséquence au taxi qui conteste les anomalies énoncées par la Caisse de démontrer que sa facturation est justifiée.

En l’espèce, il n’est pas contesté que M. X a été destinataire d’un tableau annexé à la notification de payer reprenant pour chaque prestation concernée, le numéro d’immatriculation, les noms et prénoms du patient, la date de prescription et de son exécution, le numéro du lot et le numéro de la facture, la date de mandatement, le montant de l’indu notifié et le motif de l’indu. Celui-ci a d’ailleurs produit devant la CRA un certain de nombre de justificatifs qui ont permis de ramener le montant de l’indu de la somme de 25 113,70 euros à celle de 21 368,28 euros.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations, et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3et L. 162-23-6 ou relevant des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8 ;

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés…

Sur la facturation de kilométrage et de la marche lente

Cette anomalie concerne les factures suivantes : n° 956, 989, […], 1 054, 1 025, […], […], 998, 966, 995, […], […], […], 946, 983, […], […], 976, […], […], 991, 961, […], […], […], 979, 959, […], 974,[…], […], […], […], […], 954, 971, 993, 996, […], […], […], […], […], […], […], 968, […], […], […], 956, […], […], […], 974, 945, […], […], […], […], […], […], […], 972, 963, 997, […], […], […], […].

L’article 8 de la convention locale signée entre les entreprises de taxi du Val d’Oise et l’assurance maladie du 17 janvier 2014 applicable au litige stipule pour sa part que :

La facturation du temps de marche lente réel sera réalisée conformément à l’arrêté préfectoral en vigueur, pour tous les transports au cours desquels le taxi aura rencontré un ou des aléas tels que :

— embouteillage ;

— déviation ;

— travaux.

En cas d’étude d’activité, la Caisse sera susceptible de sanctionner la facturation de la marche lente hors de ces cas prévus, ainsi que la facturation systématique de marche lente abusive.

M. X considère que le logiciel utilisé par la Caisse ne tient pas compte des aléas de la circulation (bouchons, feux rouges, travaux..) et ne justifie pas en quoi les durées de marche lente sont incohérentes avec les durées de trajet. Toutefois, la convention rappelée ci-dessus précise que les données issues du logiciel sont opposables pour la facturation au taxi concerné, ce que M. X ne conteste pas et n’a pas remis en cause lors de la signature de la convention. De plus, il est constant que la Caisse prend en compte les aléas de la route, ce que l’article précité rappelle expressément.

L’indu notifié à ce titre à M. X doit être confirmé.

Sur l’absence du ticket imprimante embarquée

L’article 6-1 de la convention précitée stipule que :

Le taxi fournira une édition de la facturette issue de l’imprimante embarquée en complément de la facture CPAM conformément aux dispositions du décret n°2014-1725 du 30 décembre 2014 et de l’arrêté du 6 novembre 2015.

Pour les transports de proximité (courses inférieures à 6,5 km), l’entreprise de taxi n’aura plus l’obligation de fournir à la

Caisse l’édition de la facturette issue de l’imprimante embarquée

.

Cette anomalie concerne les factures n° 956, 989,[…],[…], […], 1 054, […], […], 951, 992, 1 051, […], […], […], 995, […], […], […], 946, […], […], […], 976, […], 961, […], […], […], […], 979, 959, […], […], […], […], […], […], […], 972, […], 974, […], […], […], […], […], 994, […], […], […], […], 978, […], 963, 997, […], […], […], 945, 954, 971, 993, 996, […], […], […], […], […].

S’agissant de ces factures, M. X ne produit pas les justificatifs en cause et se borne à soutenir pour contester ce grief que la CPAM est en mesure de vérifier la réalité de la prestation même en l’absence de celle-ci. Ce défaut de production comme l’a observé le premier juge constitue cependant un manquement à ses obligations contractuelles et autorise la Caisse à réclamer l’indu correspondant auprès du prestataire du transport de sorte que l’indu notifié doit être retenu d’autant plus que pour certains des trajets en litige, il apparaît aussi que M. X ne produit pas les facturettes relatives

aux trajets en question

.

Sur les erreurs de facturation d’approche

Cette anomalie constatée par la Caisse est relative aux factures suivantes :

[…], […], […], 968, […], […], […], […], […], […], […], […], 998, 966, 946, 983, […], 991, […], […].

Conformément aux dispositions de l’article 8 de la convention locale entre les entreprises de taxis du Val d’Oise et l’assurance maladie du 17 janvier 2014, 'l’approche est la distance séparant le lieu de stationnement du taxi du lieu de prise en charge du malade. Pas d’approche pour la prise en charge d’un patient résidant dans la commune de stationnement du taxi, il est possible de facturer des kilomètres d’approche jusqu’à un maximum de 5km'.

M. X soutient qu’il n’a fait que retranscrire la réalité. Il ne justifie pas toutefois de la surfacturation du temps de trajet facturé de sorte que l’indu doit être confirmé.

Sur la non-conformité du trajet à la prescription médicale

Cette anomalie concerne les factures n° 950, 1 007, 1 020, 1 051, 1 108, 957, 982, 965, 998, 1 039, […], […], 958, 991, […], […], […], […], […], […], 988, 955, […], […], […], […], […], 981, 970, […], […], […], 960, 994, […], […], […], 963, 997, […], […], […], […], […], […], […], […], […], […].

L’article 8 de la convention locale signée entre la Caisse et les entreprises de taxi précise que : 'le taxi s’engage à facturer auprès de l’assurance maladie la réalité des transports effectués en termes d’heures de prise en charge, d’heures de départ et d’arrivée ainsi que les lieux exacts de dépose des malades'.

L’indication répétée d’informations différentes de la prestation réalisée pourra faire l’objet du déclenchement de la procédure conventionnelle prévue à l’article 10 de la convention.

L’absence d’annexe ou la production d’annexes non détaillées pourra faire l’objet du déclenchement de la procédure conventionnelle prévue à l’article 10 de la présente convention.

M. X soutient qu’un taxi ne peut modifier une prescription médicale. Ce qui est exact. Toutefois, celui-ci est en mesure d’indiquer sur la facture ou l’annexe fournie l’adresse du bénéficiaire du transport ou celle de l’école ou a minima le nom de la commune. L’absence de précision de l’adresse rend le contrôle de la Caisse impossible. Ainsi, l’indu notifié à ce titre à M. X doit être confirmé.

Sur la pénalité financière

M. X fait valoir que la mise en oeuvre des pénalités financières est soumise à une procédure stricte prévue à l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, que la commission des pénalités doit ainsi rendre un avis motivé qui doit être adressé au directeur de la CPAM, que ce dernier dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception de l’avis motivé pour saisir le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (ci-après, le 'DG-UNCAM') d’une demande d’un avis conforme.

M. X soutient qu’en l’espèce la CPAM ne démontre pas avoir saisi le DG -UNCAM dans le délai de 15 jours et qu’en tout état de cause la date certaine de réception par le DG-UNCAM n’est pas prouvée.

En outre, M. X fait valoir que les sommes réclamées au titre d’une pénalité financière par la CPAM ne deviennent définitives qu’après une contrainte non contestée ou un jugement définitif et qu’en l’espèce, aucune pénalité financière ne pouvait être prononcée en l’absence d’une créance exigible et certaine.

En réponse, la Caisse soutient qu’elle a saisi la commission des pénalités financières au 4 octobre 2018 laquelle disposait d’un délai de deux mois, soit jusqu’au 4 décembre 2018 pour rendre un avis motivé

, que la commission a rendu un avis motivé le 24 octobre 2018, signé par le

président de la commission le 16 novembre 2018 et dont M. X a reçu copie le 22 novembre 2018, que le directeur général de la CPAM a rendu son avis le 22 novembre 2018, que le 30 novembre 2018, l’avis du DG-UNCAM a été sollicité et qu’en l’absence de réponse de ce dernier, son avis était réputé conforme à compter du 30 décembre 2018, qu’à compter de cette date, elle disposait d’un délai de 15 jours pour notifier la pénalité financière soit jusqu’au 14 janvier 2019, ce qu’elle a fait le 11 janvier 2019.

En outre, la Caisse expose que les faits reprochés à M. X entrent dans les prévisions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et que la pénalité de 10 000 euros notifiée à M. X est bien fondée.

Sur ce

La procédure de pénalité financière est régie par l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale. Ce texte dispose que :

I. Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article poutr tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donnés lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issu de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la

personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R.133-9-1 du présent code et des articles R.725-8 à R.725-10du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non-acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L.114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal.

En l’espèce, cette procédure a été respectée par la Caisse. Il ressort en effet des pièces du dossier que la commission des pénalités financières a été saisie le 4 octobre 2018, que celle-ci disposait donc

d’un délai jusqu’au 4 décembre 2018 pour rendre un avis motivé (pièce n°7), que l’avis a été rendu le 24 octobre 2018 et que M. X en a reçu copie le 22 novembre 2018 (pièce n°7 et 8), que cet avis a été transmis le 22 novembre 2018 au directeur de la Caisse lequel disposait d’un délai de 15 jours soit jusqu’au 7 décembre 2018 pour saisir le directeur général de l’UNCAM d’une demande d’avis conforme, que le directeur de la Caisse a rendu son avis le 22 novembre 2018 (pièce n°15), que l’avis du directeur général de l’UNCAM a été sollicité le 30 novembre 2018 (pièce n°16), que le directeur général de l’UNCAM disposait d’un délai d’un mois soit jusqu’au 30 décembre 2018, qu’en l’absence de réponse, l’avis est réputé conforme et que la Caisse disposait d’un délai de 15 jours soit jusqu’au 14 janvier 2019 pour notifier la pénalité financière, ce qu’elle a fait le 11 janvier 2019 (pièce n°18).

La procédure doit en conséquence être déclarée régulière.

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

I- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

3°Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autoriser à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service..

II- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1°Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;..

III- Le montant de la pénalité.. Est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50%de celles-ci, soit à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’article R. 147-8 du même code précise :

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale…

2°N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :..

g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L.322-5 et R 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;

L’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale ajoute que :

La pénalité prononcée au titre du 1°au 5° de l’article R. 147-8 est fixée en fonction des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11et R. 147-12,à un montant maximum égal à:

1°50% des sommes définies au II de l’article R. 147-5 pour les faits relevant des articles 1°et 2° de l’article R. 147-8.

Les griefs formulés à l’encontre de M. X entrent dans le champ d’application de ces textes qui

n’imposent pas contrairement à ce qui est allégué par celui-ci qu’une créance certaine et exigible existe. Ces textes autorisent la Caisse à retenir un montant de pénalité inférieur ou égal à 50% du montant de l’indu. Celui-ci après décision de la CRA a été fixé à la somme de 21 368,28 euros et constitue la base légale sur laquelle la Caisse pouvait décider une pénalité s’élevant au plus à la somme de 10 684 euros, qui est précisèment la somme retenue par la Caisse.Au regard du montant de l’indu qui est confirmé et de la nature du manquement qui revêt plusieurs aspects, la pénalité prononcée est justifiée et doit également être confirmée.

M. X qui succombe en ses demandes doit être débouté de sa demande en dommages et intérêts d’autant qu’il ne démontre aucune faute de la Caisse. Le fait que M. X ait fait l’objet d’un contrôle ne peut en effet être analysé en un acharnement de la Caisse laquelle ne fait qu’exercer des prérogatives légales.

M. X qui succombe doit être condamné aux dépens et débouté de sa demande formée en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement rendu le 27 août 2019 par le tribunal de grande instance de Pontoise (RG n°18/06343 et 19/00161),

Y ajoutant,

Déboute M. Y X de sa demande en dommages et intérêts

Condamne M. Y X aux dépens,

Déboute M. Y X de sa demande en application de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et Madame Morgane Baché, greffier auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

LE GREFFIER LE PRESIDENT