N° RG 22/01711 – N° Portalis DBX6-W-B7G-XMSH

88H

MINUTE N° 24/00565

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15 avril 2024

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AFFAIRE :

[S] [D]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 22/01711 – N° Portalis DBX6-W-B7G-XMSH

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CC délivrées le:

à

M. [S] [D]

CPAM DE LA GIRONDE

M^e Henri michel GATA

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Copie exécutoire délivrée le:

à

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ CS 61931

33063 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 15 avril 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Joanna MATOMENE, Juge,

Monsieur François GAYRARD, Assesseur représentant les employeurs,

Madame Sylvie GERAUT-RONTEIX, Assesseur représentant les salariés ,

DEBATS :

à l’audience publique du 13 février 2024

assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

en présence de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [S] [D]

251 Cours du Général de Gaulle

33170 GRADIGNAN

comparant en personne assisté de M^e Henri-Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par M. [C] [H], muni d’un pouvoir spécial

N° RG 22/01711 – N° Portalis DBX6-W-B7G-XMSH

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 12 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE (CPAM de la GIRONDE) a adressé à [S] [D], infirmier libéral, une notification de prestations indues au titre d’anomalies de facturation pour un montant de 15.667,12 euros.

Par requête déposée le 16 décembre 2022, [S] [D] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable (C.R.A.) de la CPAM de la GIRONDE, en date du 25 octobre 2022, rejetant son recours et décidant de poursuivre le recouvrement de ladite somme de 15.667,12 euros. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 22/01711.

Par requête déposée le 8 février 2023, [S] [D] a de nouveau saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision de la CPAM de la GIRONDE du 16 décembre 2022, lui notifiant une pénalité financière de 3.000,00 euros en application des articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG23/00187.

Les deux recours ont été appelés en mise en état et joints par mention au dossier le 22 mai 2023. Puis l’affaire a été renvoyée pour permettre aux parties de se mettre en état, avant d’être fixée à plaider à l’audience du 13 février 2024.

***

Par mémoires introductifs d’instance du 14 décembre 2022 et 6 février 2023, auxquels il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, [S] [D] demande au tribunal de :

A titre préliminaireDire et juger irrégulière en la forme la notification d’indu de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE dans le cadre de ses demandes à son égard, pour ce qui concerne l’absence de délégation de signature de Madame [P] ; Juger par conséquent nulle la notification de reversement de prestations indues en date du 12 septembre 2022 ;Sur le fond : Dire et juger purement et simplement mal fondée la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE de ses demandes dirigées à son encontre, quant à la somme de 15.667,12 euros relative prétendument à des prestations indues et par conséquent les demandes relatives à une pénalité financière d’un montant de 3.000,00 euros ; Débouter la CPAM de la GIRONDE quant à sa demande d’indu et de pénalité financière.

A l’appui de sa demande de nullité de la notification de reversement de prestations indues, [S] [D] soutient que le directeur de la Caisse doit justifier de la délégation de signature confiée à madame [E] [P], responsable juridique préalablement au courrier du de notification du 12 septembre 2022, puis remarque que ladite délégation ne confiait pas à madame [P] la possibilité de notifier une répétition d’indu, et ne précisait pas le montant maximum pouvant lui être confié.

Sur le fond, il fait valoir qu’en l’absence d’interdiction édictée par le code de la sécurité sociale, il pouvait légitimement facturer des actes infirmiers non compris dans la séance de dialyse. Il expose que l’article R.162-33-2 du code de la sécurité sociale, et plus précisément son 3°, indique précisément que les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements sont exclus des forfaits dialyse, à l’exception des soins infirmiers qui sont, selon elle, limités aux soins infirmiers coté AIS3. Il conclut que les autres soins infirmiers (tels que des pansements lourds et complexes, ou une prise de sang) sont exclus du forfait dialyse.

En défense, par conclusions 15 septembre 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE demande au tribunal de :

Débouter [S] [D] de ses recours mal fondés ; Confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de Recours Amiable du 25 octobre 2022,Confirmer dans tous ses termes, motifs et conséquences, la notification de pénalité financière du 12 décembre 2022, Débouter [S] [D] de l’ensemble de ses demandes ; Condamner [S] [D] au paiement :De la somme de 15.667,12 euros en principal, outre les intérêts de droit au titre de l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, De la somme de 3.000 euros en principal outre les intérêts au titre des articles L114-17-1, R147-11 et R147-11-1 du Code de la sécurité sociale, Outre la condamnation aux éventuels frais de signification et d’exécution.

En réponse à la demande de nullité de la notification, la Caisse expose d’une part que madame [P] bénéficiait bien d’une délégation de signature, et d’autre part, que cette dernière, n’étant limitée par aucun montant maximum, n’avait donc pas à en mentionner un.

Sur le fond, la Caisse fait valoir que les actes infirmiers, quels qu’ils soient, ne peuvent faire l’objet d’une facturation supplémentaire, en sus du forfait d’autodialyse.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 15 avril 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité du courrier de notification de l’indu

Sur la délégation de signature de la notification de l’indu

En vertu de l’article R.133-9-1, I du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Il résulte de l’article D.253-6 du même code que " le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R.122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme.

Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme.

Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu.

L’agent comptable est dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués ".

En l’espèce, [S] [D] soutient que, faute de justificatif de délégation de signature, la notification du 12 septembre 2022 doit être considérée comme nulle.

Pourtant, il ressort des pièces communiquées par la Caisse, que [E] [P], Directrice judiciaire et logistique, a reçu délégation de signature à compter du 17 octobre 2018, de la part du directeur de la CPAM de la Gironde, monsieur [B] [F].

Il est ainsi établi que [E] [P] avait qualité et pouvoir pour adresser au requérant le courrier susmentionné. Ce grief ne peut par conséquent conduire à invalider la procédure de vérification de la facturation.

Par ailleurs, le montant maximum n’a pas à être précisé sur la délégation, si cette dernière n’est pas conditionnée à un montant maximum, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

En outre, ces dispositions ne sont pas prescrites à peine de nullité des courriers adressés par le directeur de l’organisme d’assurance maladie.

Dès lors, la notification adressée par la CPAM de la GIRONDE doit être considérée comme régulière.

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2017, prévoit qu’ " un décret en Conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :

a) Les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l’article L. 6141-5 du code de la santé publique ;

b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ;

d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé ;

e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.

Ce décret précise :

1° Les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L.6113-7 et L.6113-8 du code de la santé publique ;

2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

3° Les modalités de facturation des prestations d’hospitalisation faisant l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie ".

Au terme de l’article R.162-33-2, 2° du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 9 avril 2017 au 27 février 2021, " sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l’article L.162-22-6, à l’exception des établissements mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :

a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ".

En l’espèce, [S] [D] soutient qu’il est possible de facturer des actes infirmiers en sus du forfait dialyse, si ces soins ne sont pas compris ans le forfait et prescrits par une ordonnance valide.

Il s’appuie notamment sur un courriel de [W] [U], de la CPAM de la GIRONDE, qui, ayant été interpelée à ce sujet, a écrit le 5 juillet 2019 que «  les soins infirmiers liés à la dialyse et réalisés au centre de dialyse sont inclus dans le forfait dialyse versés à l’établissement. Ils ne sont donc pas facturables à l’Assurance Maladie ".

Or, il y a lieu de constater que ce courriel, sans aucune portée réglementaire ou législative, n’est pas de nature à confirmer les allégations du demandeur quant à la possibilité de facturer des soins infirmiers à l’Assurance Maladie en sus du forfait dialyse. Etant précisé qu’en l’espèce, aucun élément ne vient justifier ni la nature ni la quantité des soins pratiqués par ce dernier.

Par ailleurs, le Tribunal relève qu'[S] [D] ne conteste pas avoir facturé des actes infirmiers pour des assurés pris en charge par différents centres dans le cadre du forfait dialyse, le jour de la dialyse, et au cours de la séance d’auto-dialyse.

Or il résulte de la lecture des dispositions susvisées que sont exclus du forfait et peuvent faire l’objet d’une facturation distincte les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers. Les actes infirmiers quelle que soit leur nature, pratiqués lors de la séance d’auto-dialyse, ne peuvent donc faire l’objet d’une facturation supplémentaire.

En outre, l’argument tiré de la commodité pour les patients de recevoir l’ensemble des soins nécessaire sur place ne saurait justifier la pérennisation d’une pratique contra-legem.

Dès lors, il y a lieu de considérer que les soins réalisés par [S] [D] étaient inclus dans le forfait d’autodialyse et qu’ainsi, la facturation d’actes supplémentaires a été effectuée à tort.

Par conséquent, c’est à bon droit que la CPAM de la GIRONDE a notifié un indu à [S] [D], étant précisé que le montant et les méthodes de calcul de l’indu ne sont pas contestés par le demandeur.

Au vu de tout ce qui précède, le recours d'[S] [D] sera donc rejeté.

Sur la contestation de la pénalité financière

Selon l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l’encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Cet article précise également que le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’article R147-11-1 du même code, dans sa version applicable au litige, dispose que « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. »

Selon l’article R147-11 du même code « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

En l’espèce, les conditions posées par les articles susvisés étaient remplies puisqu'[S] [D] exerçait une activité au sein des centres de dialyse Antenne d’Autodialyse PBNA-BORDEAUX NORD, Antenne Autodialyse PBNA CASTELNAU DU LEDOC et Antenne Autodialyse AURADE-LANGON, et procédait en parallèle à des actes infirmiers pour des assurés. Dès lors, [S] [D] pouvait faire l’objet d’une pénalité financière.

Dans la mesure où ses agissements ont conduit à une double indemnisation par la Caisse d’actes pour lesquels le centre l’avait déjà rémunérée, la Caisse pouvait donc appliquer les dispositions susvisées concernant la fraude et fixer le montant maximum de la pénalité financière à une somme de 31.334,24 euros.

La somme de 3.000 euros réclamée n’apparaît donc pas excessive au regard du montant maximum qui aurait pu être réclamé.

En outre, [S] [D] ne développe aucun moyen pour étayer sa contestation de la pénalité, indépendamment de la contestation de l’indu.

En conséquence, il sera débouté de ses demandes de ce chef.

Sur les demandes accessoires

Le débiteur supporterait la charge des frais de signification et d’exécution d’une contrainte émise dans les conditions de l’article R.133-3 du code de la sécurité sociale. Ces dispositions ne sont cependant pas applicables au présent litige et à défaut de fondement juridique, le tribunal ne peut condamner [S] [D] à d’éventuels frais que la caisse n’a pas encore engagés, qui seront recouvrés conformément aux règles applicables en la matière.

La Caisse sera donc déboutée de sa demande de ce chef.

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens. [S] [D], qui succombe intégralement, sera condamnée au paiement des entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire et rendue en premier ressort,

REJETTE la demande de nullité formée par [S] [D] ;

DEBOUTE [S] [D] de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE [S] [D] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de 15.667,12 euros (quinze mille six cent soixante-sept euros et douze centimes) outre les intérêts de droit à compter du prononcé du présent jugement, au titre des sommes indument perçues entre le 20 juillet 2020 et le 19 janvier 2022 ;

CONDAMNE [S] [D] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de 3.000,00 euros (trois mille euros) au titre de la pénalité financière subséquente ;

DIT n’y avoir lieu de condamner [S] [D] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

En conséquence,

DEBOUTE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE de sa demande de ce chef ;

CONDAMNE [S] [D] au paiement des entiers dépens ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 avril 2024, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERELA PRESIDENTE