ARRET

N°1379

CPAM DES FLANDRES

C/

CHRU DE LILLE

JR

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 08 NOVEMBRE 2021

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N° RG 20/02137 – N° Portalis DBV4-V-B7E-HWYQ

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LILLE EN DATE DU 03 juillet 2018 (20130443/9044)

ORDONNANCE DE LA COUR D’APPEL D’AMIENS -CHAMBRE DE LA PROTECTION SOCIALE – EN DATE DU 25 septembre 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

La CPAM DES FLANDRES agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Julie VITSE, dûment mandatée

ET :

Le CHRU – CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE – DE LILLE, établissement public de santé agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représenté par M^e Lydie BAVAY substituant M^e Jean-François SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE

DEBATS :

A l’audience publique du 16 Septembre 2021 devant M^me X Y, Présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 08 Novembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Z-A B

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me X Y en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me X Y, Présidente,

M^me Chantal MANTION, Présidente,

et M^me Véronique CORNILLE, Conseillère,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 08 Novembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me X Y, Présidente a signé la minute avec M. Pierre DELATTRE, Greffier.

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* *

DECISION

Dans le cadre du programme de contrôle externe régional « T2A» (tarification à l’activité) approuvé par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé Nord Pas-de-Calais (A.R.S.), le centre hospitalier de Lille a fait l’objet d’un contrôle sur site par le service médical de l’assurance maladie.

Ce contrôle s’est déroulé du 11 au 21 octobre 2010 et a porté sur l’activité MCO de l’établissement sur la période du 1er mars 2009 au 31 mars 2009.

Suite à ce contrôle, le centre hospitalier régional universitaire de Lille a reçu le 8 novembre 2010 le rapport de contrôle sur site.

La caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, agissant pour son compte et pour le compte des autres organismes ou régimes de sécurité sociale lui ayant donné délégation a notifié le 25 février 2012 le montant global de l’indu au CHRU, soit la somme de 449 912,97 euros au titre des surfacturations, des sous-facturations pour 22 057,33 euros étant notifiées dans le même temps.

Le centre hospitalier régional universitaire a formulé des observations sur les différents dossiers contestés par courrier du 23 mars 2012, auquel la caisse primaire a répondu par courrier du 9 juin 2012.

Le 23 octobre 2012, la caisse primaire a notifié une mise en demeure portant sur le solde total de l’indu, soit 192 137,19 euros après déduction des sous-facturations pour 22 057,33 euros, et mandatement partiel pour les dossiers non contestés, soit la somme de 235 718,45 euros.

Saisi le 22 février 2013 par le centre Hospitalier de Lille d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, par un jugement rendu le 3 juillet 2018 auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, a :

— rejeté la fin de non-recevoir tirée par la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres du paiement partiel et de la compensation,

— débouté le centre hospitalier de Lille de ses demandes d’annulation de la procédure de contrôle, motif pris de l’irrégularité de la procédure administrative d’élaboration du programme de contrôle T2A 2009,

— déclaré irrecevable la demande en annulation de la notification de payer du 25 février 2012 présentée par le centre hospitalier de Lille,

— déclaré recevable la demande en annulation de la mise en demeure du 23 octobre 2012 présentée par le centre hospitalier de Lille,

— annulé la mise en demeure de payer du 23 octobre 2012 pour irrégularité,

— débouté en conséquence la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres de sa demande en paiement d’indu de 6 608,30 euros,

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres à payer au centre hospitalier de Lille la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens.

Le 9 août 2018, la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres a interjeté appel auprès de la cour d’appel de Douai du jugement qui lui avait été notifié par courrier recommandé expédié le 20 juillet 2018.

En application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L142-2 du Code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale ainsi que du décret n° 2018-772 du 4 septembre 2018 désignant les tribunaux de grande instance et cours d’appel compétents en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale, le dossier de la présente procédure a été transféré par le greffe de la cour d’appel de Douai à la présente cour.

Les parties ont été convoquées à l’audience d’orientation du 3 juillet 2019.

Par courrier du 2 juillet 2019, la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres a informé la cour qu’elle avait formé un pourvoi en cassation contre des décisions rendues par suite du même contrôle, à l’égard de d’autres organismes de sécurité sociale, et qu’elle sollicitait en conséquence un sursis à statuer dans l’attente de ces décisions.

Par ordonnance du 25 septembre 2019, le magistrat chargé de l’instruction a ordonné la radiation de l’affaire.

Par courrier du 5 décembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie a sollicité la réinscription de

l’affaire.

Il a été fait droit à la demande, et un calendrier de procédure a été établi, prévoyant que l’appelante devrait conclure pour le 1er septembre 2020, l’intimé pour le 1er octobre 2020, la date des plaidoiries étant fixée au 19 novembre 2020.

A cette date un nouveau renvoi a été accordé, et un nouveau calendrier de procédure a été établi, l’intimé ayant transmis des conclusions le 5 novembre 2020.

Il a été fait droit à la demande, et un autre calendrier de procédure a été établi.

Aux termes de ses conclusions déposées le 9 septembre 2021, oralement développées à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres demande à la cour de :

— réformer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille du 03 Juillet 2018 en ce qu’il a débouté l’organisme de sécurité sociale de son action en répétition de l’indu au regard d’une absence de date de versement des prestations indues réclamées dans la mise en demeure du 23 octobre 2012,

— débouter le centre hospitalier régional universitaire de Lille de toutes fins prétentions et moyens, y ce compris sa demande d’expertise avant dire droit

— constater la régularité de la procédure d’indus engagée au titre de la campagne T2A 2010 par la CPAM de Lille Douai pour son compte et pour le compte des organismes ou régimes lui ayant donné mandat,

— constater la validité des indus réclamés au centre hospitalier régional universitaire de Lille au titre de la campagne T2A 2010 au regard des nouvelles observations soumises à la cour d’appel,

En conséquence:

— condamner le centre hospitalier régional universitaire de Lille à payer en faveur de la CPAM des Flandres :

en principal 6608,32 euros,

majoration de 10 % : 660,83 euros

intérêts de droit au taux légal à compter du 30 décembre 2012, assortis de la capitalisation des intérêts,

la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 3 septembre 2021, auxquelles il s’est rapporté à l’audience, le centre hospitalier régional universitaire de Lille demande à la cour :

Confirmant le jugement entrepris par substitution de motifs,

— d’annuler la notification d’indu de la CPAM de Lille Douai du 25 février 2012.

— d’annuler la mise en demeure de la CPAM de Lille Douai du 23 octobre 2012.

— en tout état de cause, juger que la CPAM des Flandres n’établit pas la matérialité ni la légitimité de l’indu réclamé et de dire en conséquence, n’y avoir lieu à répétition de l’indu.

— subsidiairement et avant dire droit, désigner un expert judiciaire avec la mission proposée dans le corps des présentes.

— en tout état de cause, condamner la CPAM des Flandres au paiement d’une somme de 5.000 euros sur le fondement de l’article 700 du CPC.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé de leurs demandes et moyens qui les fondent.

Motifs

Selon les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-7-1, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Selon l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, I. – La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce

dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R. 142-1.

II. – Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III. – Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

En l’espèce, le centre hospitalier régional universitaire de Lille a été inclus dans le programme régional de contrôle T2A pour l’année 2010 par décision du directeur de l’agence régional de santé de la région Nord Pas-de-Calais notifiée à l’établissement le 5 août 2010.

Le contrôle sur site s’est déroulé du 11 au 20 octobre 2010 sur la période du 1er mars 2009 au 31 décembre 2009.

L’indu a été notifié par courrier recommandé du 25 février 2012, et après réponse aux observations faites par le centre hospitalier, la caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai a notifié le montant global de l’indu.

Elle a ensuite notifié une mise en demeure le 23 octobre 2012.

Pour annuler cette mise en demeure, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille a jugé que l’absence d’indication des dates des différents indus dans le tableau joint à la mise en demeure affectait la régularité de celle-ci.

Par quinze arrêts rendus le 10 octobre 2019, la Cour de cassation a jugé que la seule absence de la mention de la date de versement des prestations considérées comme indu ne suffit pas à entacher d’irrégularité la mise en demeure dès lors que le professionnel de santé ou l’établissement de santé a été mis en mesure de présenter utilement ses observations.

Il convient dès lors d’infirmer le jugement et de statuer à nouveau, étant observé que le centre hospitalier régional universitaire ne conteste pas ces décisions.

Sur les contestations de forme

Sur l’existence de délégations habilitant la caisse primaire d’assurance maladie de Lille Douai à représenter les autres caisses primaires dans le cadre de la procédure de contrôle

Le centre hospitalier régional universitaire de Lille conclut à l’annulation de la mise en demeure qui lui a été notifiée pour le compte de 18 organismes d’assurance maladie relevant du régime général et

des régimes spéciaux, indiquant ne pas avoir eu connaissance en amont de cette notification d’une délégation, rappelant qu’une délégation doit être antérieure à la notification, toute régularisation a posteriori étant privée d’effet.

Il ne résulte pas de la procédure menée antérieurement à la saisine de la juridiction de première instance que le centre hospitalier régional ait sollicité communication de ces délégations.

La caisse primaire produit (pièce 8) les mandats donnés par les directeurs et directrices des caisses primaires d’assurance maladie de l’Aisne, des Ardennes, des Côtes d’Armor, de la Nièvre, des Flandres, de Roubaix-Tourcoing, du Hainaut, de la Côte d’Opale, de la Sarthe, de l’Artois, de Paris, de la Somme, de Dunkerque, de la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe, de la C.A.R.M. I, de la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF, de la MSA du Pas-de-Calais à la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, respectivement datées des 19 septembre 2011,12 septembre 2011, 12 septembre 2011, 26 septembre 2011, 1er octobre 2012, 1er janvier 2012, 1er février 2012, 9 février 2012, 1er février 2012, 26 septembre 2011, 12 septembre 2011, 14 février 2012, 29 septembre 2011, 25 octobre 2011, 9 septembre 2011,12 septembre 2011 et 24 septembre 2011, soit antérieures à la date de début du contrôle.

Les termes de ces mandats sont parfaitement clairs, et donnent compétence à la caisse primaire d’assurance de Lille-Douai, pour notifier l’indu, recevoir et répondre aux observations, adresser une mise en demeure, et le cas échéant à transiger pour obtenir un règlement amiable.

Le centre hospitalier régional universitaire après communication de ces mandats n’a pas formulé d’observations quant à leurs formes et contenus.

Dès lors, ce grief doit être rejeté.

Sur la régularité de la notification d’indu

Le centre hospitalier régional universitaire de Lille soutient que la notification de l’indu est irrégulière pour deux motifs :

— la délégation de signature ne lui a pas été communiquée, alors qu’elle n’a pas été signée par le directeur général de la caisse primaire mais pour ordre

— les tableaux joints à la notification de l’indu sont incomplets et ne répondent pas aux exigences des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

La caisse en réplique fait valoir que la notification d’indu a été signée par la directrice de la santé, dûment mandatée à cette fin, et que la cour de cassation dans un arrêt du 14 mars 2019 a jugé que les textes n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou un agent de l’organisme muni d’une délégation de signature.

Elle rappelle que la Cour de cassation a jugé que l’absence d’indication des dates ne remet pas en cause la régularité de la procédure.

Le centre hospitalier sollicite dans le dispositif de ses écritures la confirmation du jugement déféré par substitution de motifs, et l’annulation de la notification de l’indu.

Or, les premiers juges ont déclaré irrecevable cette demande d’annulation et le centre hospitalier ne critique pas la motivation développée fondant leur décision, tenant à ce que la notification n’avait pas fait l’objet d’une contestation devant la commission de recours amiable.

La caisse primaire n’a pas repris son argumentation développée en première instance, par laquelle

elle concluait à l’irrecevabilité de cette demande.

En vertu des dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue par l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Elle informe le débiteur des voies et délais de recours.

La caisse d’assurance maladie a délivré cette notification le 25 février 2012, impartissant au centre hospitalier régional universitaire un délai d’un mois pour faire connaître son acceptation de la compensation entre les indus et les trop perçus, qu’à défaut d’accord, il ne pourrait pas être procédé à la compensation, de telle sorte que le montant total de l’indu devrait être réglé dans le délai d’un mois, et qu’à défaut de paiement dans le mois une mise en demeure serait décernée.

La notification avertissait le centre hospitalier de la possibilité de présenter des observations au directeur de la caisse primaire dans le délai d’un mois, mais ne l’avisait pas de la possibilité de saisir la commission de recours amiable, et du délai imparti.

Dès lors, c’est à tort que le tribunal a déclaré irrecevable cette contestation de la notification.

Le jugement doit être infirmé de ce chef.

En vertu des dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la notification de payer est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Selon l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la notification de payer prévue par l’article L 133-4 est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (Civ. 2 14 mars 2019, 18-10.680).

Dès lors, et contrairement à ce que soutient l’intimée, le grief n’est pas fondé.

La Cour de cassation a jugé que la seule absence de la mention de la date de versement des prestations considérées comme indu ne suffit pas à entacher d’irrégularité la mise en demeure dès lors que le professionnel de santé ou l’établissement de santé a été mis en mesure de présenter utilement ses observations.

Le même raisonnement doit être appliqué à la notification de l’indu, intervenu au terme d’une procédure menée contradictoirement, le centre hospitalier régional universitaire ayant pu présenter ses observations après que la caisse primaire ait listé les sommes qu’elle estimait avoir payées indûment.

Le grief n’est donc pas davantage fondé.

Le centre hospitalier régional universitaire soutient que les tableaux joints à la notification d’indus sont incomplets et que les causes des indus ne sont pas suffisamment motivées ou justifiées, mais comme précédemment indiqué, la Cour de cassation considère que la régularité d’une mise en demeure ne peut être remise en cause de ce seul chef, dès lors que l’établissement a été mis en mesure de présenter utilement ses observations.

Tel est bien le cas, puisque la notification de l’indu a été précédée d’un contrôle sur place, d’un

échange entre les médecins-conseils de la caisse et les médecins Dim de l’établissement.

Il doit être de surplus ajouté que de manière contradictoire, le centre hospitalier maintient cette contestation alors qu’il ne remet pas en cause la régularité de la mise en demeure sur ce motif.

Mais surtout, le jugement a déclaré irrecevable la demande d’annulation par contestation par le centre hospitalier régional universitaire de Lille.

Le grief doit par conséquent être rejeté.

Sur la demande d’annulation de la mise en demeure en raison d’une absence de motivation fondant le rejet des observations de l’établissement

Le centre hospitalier régional universitaire de Lille conclut à l’annulation de la mise en demeure, estimant que la caisse primaire d’assurance maladie n’a pas motivé le rejet de ses observations, se prévalant des dispositions de l’article R 133-9-1 et considère que cette mise en demeure devait contenir les motifs de rejet de cette contestation.

La mise en demeure est ainsi libellée : « Par courrier du 9 juin 2012, nous avons répondu à vos observations du 23 mars dernier et maintenu notre indu de 427 855,64 euros.

A ce jour, nos services financiers ont enregistré un règlement partiel de 235 718,45 euros laissant apparaître un solde de 192 137,19 euros, correspondant à votre montant contesté.

Vos observations ayant été rejetées, nous sommes fondés à réclamer par la présente, la mise en demeure de rembourser la somme de 192 137,19 euros... »

L’analyse de la procédure menée dans le cadre du contrôle, montre que la caisse primaire, après le contrôle sur place, a notifié un indu.

Le centre hospitalier a contesté cette notification par un courrier du 23 mars 2012, auquel la caisse primaire a répondu par un courrier du 9 juin 2012.

Étaient ainsi détaillées les réponses de la caisse primaire au tire de l’activité 0, facturation en cas de séjours contigus, de l’activité 1, prestations inter-établissements, de l’activité 2, des séjours sans nuitée avec un acte ouvrant droit à un forfait SE (test datim 71), de l’activité 3 : séjours sans nuitée avec facturation d’un autre acte externe (tests datim 73), de l’activité 4 : codifications avec niveaux de sévérité 3 ou 4 et patients de moins de 70 ans.

Cette mise en demeure concluait comme suit « A défaut d’un positionnement de votre part dans le mois de la réception de la présente, je me verrai contraint de vous adresser une mise en demeure de payer, conformément à la procédure encadrée par les dispositions combinées des articles L 133-4 et R 133-9-3 du code de la sécurité sociale ».

Le centre hospitalier ne justifie pas, et ne prétend même pas, avoir fait de nouvelles observations en réponse à l’argumentation de la caisse.

Dès lors, la mise en demeure qui se réfère aux réponses apportées par courrier du 9 juin 2012, n’avait pas à reprendre en détail les éléments de réponse.

Une nouvelle argumentation de la caisse n’aurait été nécessaire que si de nouveaux éléments de fait ou de droit avaient été opposés à la réponse.

Dès lors, la mise en demeure est régulière.

Sur les indus

La caisse primaire d’assurance maladie des Flandres réclame paiement de la somme de 6 608,32 euros représentant 13 dossiers OGC.

Prestations inter-établissements -activité 1

Selon l’article 4 de l’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ayant des activités de médecine chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile, pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d’une durée inférieure à deux jours n’interrompent pas le séjour.

Lorsque le patient sort d’un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n’est pas interrompu et donne lieu à facturation d’un seul GHS.

Les prestations inter-établissements désignent les situations dans lesquelles un établissement a recours au plateau technique ou aux équipements d’un autre établissement pour assurer aux patients des soins ou des examens qu’il ne peut pas effectuer lui-même.

Dans cette hypothèse, un patient est transféré d’un établissement de santé demandeur vers un établissement de santé prestataire.

En l’espèce, le centre hospitalier régional universitaire conteste les indus notifiés dans six dossiers (n° 228, 241, 247, 248, 273, 278) faisant valoir qu’étaient concernées des prises en charge de recours ou d’urgence, alors que rien ne permettait de prévoir que les durées de séjour seraient inférieures à deux jours, et qu’il a donc considéré que les établissements d’origine avaient clos leur séjour et qu’il n’envisageait pas de s’inscrire dans une démarche de prise en charge inter-établissements.

Il fait valoir que si un séjour de moins de 48 heures était considéré comme une prestation inter-établissement, le CHU de Lille, qui joue un rôle important de recours au niveau régional, ne pourrait obtenir de règlement de sa prestation.

En effet, aucun texte ne prévoit une possibilité de facturation par le CHRU à l’établissement d’origine, sauf conventions mais les établissements hospitaliers ne sont pas obligés d’accepter de les signer.

La caisse primaire d’assurance maladie soutient pour sa part que l’arrêté prestation est clair, et interdit une facturation de GHS.

L’article 8 de l’arrêté prestations MCO du 19 février 2009 prévoit que pour le calcul de la durée de séjour du patient et la facturation des forfaits et des suppléments mentionnés au 1° de l’article 1er, le jour de sortie de l’établissement ou de l’unité n’est pas pris en compte, à l’exception, pour les suppléments, des séjours à l’issue duquel le patient décède.

Le forfait journalier est facturé pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie, à l’exception des séjours à l’issue desquels le patient décède. Ce forfait n’est pas facturé pour les journées de permissions de sortie mentionnées à l’article R 1112-56 du code de la santé publique.

Pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d’une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n’interrompent pas le séjour.

Il résulte donc explicitement de ce texte que les séjours de moins de deux jours n’interrompent pas le séjour et ne peuvent donc donner lieu à la facturation d’un GHS par l’établissement d’accueil.

Le CHRU admet lui-même que des accords ont pu être signés avec certains établissements pour convenir des modalités de la rémunération des soins prodigués dans l’hypothèse où l’établissement d’origine aurait clôturé son dossier de facturation.

S’il est légitime pour l’établissement de revendiquer une rémunération des prestations de soins fournies, pour autant, il ne peut facturer un GHS dans des conditions contraires à l’arrêté prestation, d’interprétation stricte.

Aucun des dossiers ne permet de faire droit à la demande du centre hospitalier.

En effet, il ressort de l’analyse des fiches de contrôle que les patients concernés provenaient d’un établissement hospitalier autre, que le patient a été remis par cet établissement au centre hospitalier de Lille, puis qu’après réalisation de différents soins, et un séjour de courte durée, le patient a été reconduit dans l’établissement d’origine.

L’argument du centre hospitalier selon lequel, dans le dossier n° 278, le patient faisait l’objet d’un simple soin externe et n’avait donc pas été hospitalisé, est inopérant dans la mesure où il résulte des pièces produites que la personne présentait une détresse respiratoire liée à la présence d’une masse endobronchique droite.

Il en résulte que le centre hospitalier de Dunkerque avait estimé ne pouvoir prendre en charge lui-même le patient, et après les examens préalables, qu’il l’avait adressé à Lille.

Par ailleurs, l’argument du centre hospitalier de Lille, selon lequel à la date d’arrivée des patients dans les dossiers n° 228, 241, 247, 248 et 273, il ne pouvait prévoir que le séjour du patient serait inférieur à deux jours, en raison d’une évolution positive rapide est inopérant.

En effet, seule peut être prise en compte pour fonder la facturation, la situation effective, et non une situation prévisible ou non.

Il résulte des pièces des dossiers concernés que les patients ont été pris en charge par le centre hospitalier de Lille en provenance de d’autres établissements de soins, et qu’après réalisation des soins nécessaires, ils ont réintégré leur établissement d’origine, et ce dans un délai de moins de deux jours.

Enfin, c’est également de manière infondée que l’intimé se prévaut du fait que les établissements d’origine n’avaient pas précisé dans les dossiers qu’ils envisageaient de reprendre la patiente.

Il ne s’agit pas là d’une condition déterminant la facturation applicable, et par conséquent, l’argument ne saurait prospérer.

Il doit au demeurant être observé que le retour des patientes étaient envisageables en réalité dès l’origine, contrairement à ce que soutient l’intimé, dans la mesure où il s’agissait de femmes présentant des complications après accouchements, dont les bébés se trouvaient dans la maternité leur ayant donné le jour.

Les indus ainsi notifiés doivent par conséquent être validés.

Séjours sans nuitée avec forfait SE Test DATIM 71-activité 2

Le centre hospitalier conteste les indus notifiés dans quatre dossiers concernant des fibroscopies ORL réalisées au bloc opératoire.

Il soutient que la facturation d’un GHS était possible au regard d’un terrain à risque présenté par les

patients en raison de leur jeune âge dans sept dossiers, lesquels présentaient un terrain fragile avec des risques de désaturation ou de laryngospasme lors de l’examen, et que les actes ont été réalisés dans un bloc opératoire, par un médecin spécialisé en ORL pédiatrique avec l’assistance systématique et constante d’une infirmière de bloc opératoire et d’une infirmière anesthésiste.

Il souligne que si la circulaire frontière du 31 août 2006 n’envisageait pas expressément la possibilité de facturer un GHS pour un patient présentant un terrain à risque, elle le prévoyait pour les prises en charge de type médical pour lesquelles le terrain à risque justifiait une surveillance médicale prolongée.

Le centre hospitalier ajoute que si l’acte n’est pratiqué de cette manière, la seule alternative serait, comme le font d’autres établissements, de réaliser l’endoscopie sous anesthésie générale, augmentant la morbidité, les difficultés d’organisation de l’examen et le coût pour l’assurance maladie.

Il estime ainsi avoir été à l’origine d’économies importantes réalisées par l’assurance maladie.

L’instruction du 15 juin 2010 autorise la facturation d’un GHS dans le cas d’un patient présentant un risque particulier dans les termes suivants : « toute prise en charge qui ne justifie pas la facturation d’un GHS peut toutefois donner lieu à une telle facturation lorsque le patient présente un terrain à risque. On entend par terrain à risque un état du patient qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient habituel et qui justifie de prendre des précautions particulières lors de la réalisation de certains examens, ou de la délivrance de certains soins. Il s’agit donc d’un risque pour la santé du patient, imputable le plus souvent à une comorbidité associée à la pathologie faisant l’objet de la prise en charge (pathologie chronique sévère, troubles psychiatriques lourds). Dans certains cas, c’est l’âge du patient qui pourra conduire à prendre des précautions particulières.

Selon l’article R 1112-2 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, issue du décret du 6 février 2006, un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission;

b) Les motifs d’hospitalisation ;

c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L 1111-4 ;

i) Le dossier d’anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie;

b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Le texte prévoit donc explicitement que les facteurs de risque doivent figurer dans le dossier médical.

Le guide méthodologique de production des informations du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) annexe de l’arrêté du 20 janvier 2009 prévoit que le résumé d’unité médicale doit être conforme au contenu du dossier du patient. Les éléments qui doivent au minimum constituer ce dossier sont précisés dans l’article R 1112-2 du code de la santé publique. Les informations propres à étayer le contenu du résumé d’unité médicale doivent être présentes dans le dossier médical du patient et vérifiables dans le cadre de procédures de contrôle prévues par les articles L 162-22-17 et L 162-22-18 du code de la sécurité sociale.

Il résulte de ces éléments que l’établissement de soins doit renseigner un dossier médical répondant aux exigences de l’article R 1112-2 du code de la santé publique, et être en mesure d’en justifier au moment du contrôle.

L’absence de traces écrites des actes facturés dans le dossier médical de certains patients suffit à fonder l’action en répétition de l’indu.

L’examen des fiches de contrôle fait apparaître que les médecins-conseils ont remis en cause la

facturation des GHS en relevant que les dossiers ne contenaient pas la justification de la surveillance spécialisée.

En l’espèce, il résulte des fiches de contrôle que les médecins-conseils ont remis en cause ces facturations sur le seul motif du caractère incomplet des dossiers qui lui étaient soumis et l’absence de report des éléments justifiant la facturation.

Ils évoquent l’absence de notion de précautions ou complications particulières, l’absence de feuille d’anesthésie, l’absence de trace d’une surveillance rapprochée, l’absence de compte rendu d’anesthésie, et donc le caractère incomplet des dossiers.

Les dossiers examinés ne répondaient donc pas aux exigences de l’article R 1112-2 du code de la santé publique.

Les lacunes des dossiers ne permettaient pas d’appréhender les conditions de réalisation des actes, de telle sorte que la caisse primaire était bien fondée à remettre en cause les facturations de GHS pratiquées.

Il doit en outre être relevé que dans nombre de dossiers, un laps de temps très court s’écoule entre l’entrée et la sortie du patient ce qui ne permet pas de retenir une notion de surveillance prolongée.

C’est donc vainement que le centre hospitalier régional universitaire de Lille conteste la demande formée par la caisse primaire d’assurance maladie puisqu’en l’absence de justification, au moment de l’examen du dossier, d’un risque particulier, il ne démontre pas répondre aux exigences du texte.

C’est également de manière vaine que l’intimé prétend avoir en réalité fait réaliser des économies à l’assurance maladie au motif que l’autre solution conforme à l’intérêt des patients serait comme dans d’autres établissements pratiqué sous anesthésie générale ce qui engendrerait un coût supérieur.

De fait, l’intimé a facturé des GHS auxquels il ne pouvait prétendre faute de démontrer par les éléments du dossier médical de la réalité d’une situation particulière les justifiant, et dès lors, l’argument d’une économie qu’il aurait fait réaliser à l’assurance maladie est purement hypothétique, et ne saurait justifier un non-respect des règles de facturation.

Enfin, le centre hospitalier n’a pas contesté le fait que les enfants concernés par les soins ayant donné lieu à la facturation d’un GHS n’étaient restés dans l’établissement qu’une ou deux heures, ce qui, comme l’a souligné à juste titre l’assurance maladie, est peu compatible avec une surveillance prolongée.

Séjours sans nuitée avec un acte externe autre Test DATIM 73-activité 3

La caisse primaire d’assurance maladie a remis en cause la facturation opérée, estimant que le centre hospitalier n’était pas fondé à facturer des GHS s’agissant de soins prodigués lors d’une consultation ou d’acte externe.

L’instruction ministérielle du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour pour les prises en charge de moins d’une journée ainsi que pour les consultations en UHCD, dont le centre hospitalier ne conteste plus désormais l’opposabilité, le Conseil d’État ayant par décision du 13 mars 2020, validé la légalité et son opposabilité, la circulaire et le guide méthodologique de production des informations en MCO applicable au 1er mars 2009 prévoient les dispositions suivantes :

lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui

nécessitent :

— une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Lorsque l’une des conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

Pour les bilans diagnostiques ou thérapeutiques justifiant le recours à une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, un GHS peut être facturé si la prise en charge comporte plusieurs examens à l’exclusion des examens uniquement biologiques réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différentes, sur des plateaux techniques hospitalier et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire est réalisée par un médecin.

Le centre hospitalier remet en cause deux indus qui lui ont été notifiés sur ces bases pour les dossiers n° 491, 561 et 590, faisant valoir que s’agissant du suivi annuel de greffés rénaux, celui-ci ne peut être assimilé à de simples consultations.

En effet, le centre hospitalier soutient que sont systématiquement réalisés un bilan des prises médicamenteuses, un bilan diététique et d’hygiène de vie (réalisé par des infirmières spécialisées), la revue médicale des événements de l’année ainsi que du vécu de la greffe, la vérification des éléments du suivi avec un bilan biologique complet, sanguin et urinaire, que la prise en charge est pluridisciplinaire, le dossier médical portant trace de cette pluridisciplinarité.

Il ajoute enfin que le courrier de synthèse rédigé afin de proposer au patient et à son médecin traitant les mesures adaptées pour l’année à venir correspond à la synthèse diagnostique ou thérapeutique exigée par la circulaire de 2006.

De plus, le centre hospitalier se prévaut d’un courrier rédigé à l’attention de la caisse primaire par le chef de pôle médico-chirurgical et responsable du service de néphrologie du CHU de Lille expliquant en quoi un tel suivi est essentiel et combien sa facturation en simples soins externes serait de nature à compromettre la qualité des prises en charge jusqu’ici rédigées.

En effet, le suivi des patients greffés dans le Nord Pas-de-Calais est organisé au sein du réseau Néphronor, ce qui leur permet d’avoir un suivi de proximité et procure une économie à l’assurance maladie puisqu’il permet d’éviter les frais de déplacement qui seraient considérables.

Il souligne que le temps passé au moment de cette rencontre privilégiée entre le patient et l’équipe des greffes est primordial, permet de faire un bilan complet, et le temps passé par l’infirmière coordinatrice et l’ensemble de l’équipe paramédicale et médicale, ainsi que le secrétariat, sans aucune mesure avec le coût d’une simple consultation.

Le centre hospitalier relève par ailleurs que l’assurance maladie a reconnu que ce type de prise en charge pourrait relever d’une tarification prenant en compte ses spécificités, et s’était engagée à

transmettre l’argumentaire à la CNAMTS, qui n’a jamais donné de suite, de telle sorte qu’il s’estime fondé à maintenir la facturation d’un GHS.

Il convient de rappeler que les litiges liés à la tarification n’ont pas pour objet de porter une appréciation sur la pertinence des soins, leur qualité, mais uniquement de vérifier que les facturations faites à l’assurance maladie répondent aux exigences textuelles, d’interprétation stricte.

Il apparaît que le suivi des greffés rénaux correspond à une consultation spécialisée, avec prescription d’examens biologiques, de telle sorte que les critères exigés pour la facturation d’un GHS ne sont pas remplis.

La contestation ne peut par conséquent être accueillie.

Les fiches de contrôle font apparaître que les médecins-conseils ont remis en cause les facturations litigieuses, à raison d’une absence de report dans les dossiers médicaux des actes réalisés, ce qui suffit à fonder l’indu.

Enfin, pour les actes devant être effectués au bloc opératoire, la rémunération de l’établissement pour cette mise à disposition relève du forfait sécurité et environnement, et ne peut par conséquent donner lieu à la facturation d’un GHS.

Le centre hospitalier soutient que lors de la campagne 2012 sur les données d’activité 2010, des dossiers en tous points similaires n’auraient pas été remis en cause, ce dont d’une part, il ne justifie pas, et d’autre part, l’éventuelle erreur des contrôleurs n’ayant pas pour effet de valider les tarifications suivantes.

Sur la demande subsidiaire d’expertise

Très subsidiairement, le centre hospitalier régional universitaire sollicite l’organisation d’une expertise qui aurait pour objet de :

— dire si les soins dispensés facturés pouvaient être facturés comme il l’a fait, en fonction des textes en vigueur lors des opérations de contrôle,

— donner un avis sur les pièces versées par les parties en cours de contrôle et postérieurement pour justifier de l’existence et de la nature des soins dispensés,

— donner un avis sur l’existence de remboursement d’indus éventuels au regard de ses constatations matérielles et de l’audition des parties, en précisant notamment si un ou plusieurs actes ont fait l’objet d’un codage inadéquat.

Une expertise a pour objet d’éclairer le juge sur des points techniques échappant à sa connaissance et n’est pas légalement admissible la mesure qui conduirait l’expert à porter des appréciations juridiques.

Or, le premier chef de la mission sollicitée par le centre hospitalier aurait précisément pour effet de déléguer à un expert la mission de dire le droit, puisqu’en matière de contentieux de la tarification, le rôle du juge est précisément de déterminer si la codification appliquée à des actes médicaux et de soins est conforme à la réglementation.

Par ailleurs, l’expertise n’a pas pour objet de suppléer à carence des parties dans l’administration de la preuve.

En l’espèce, les éléments produits par les parties sont suffisants pour permettre à la cour de se

prononcer, sans qu’il soit besoin de recourir à un technicien.

Enfin, le centre hospitalier fonde sa demande sur les dispositions de l’article R 142-24-3 du code de la sécurité sociale, lesquelles visent exclusivement les litiges faisant apparaître une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévues par l’article L 162-1-7 du même code, soit la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie des actes ou prestations réalisés par un professionnel de santé.

Ces dispositions ne peuvent donc s’appliquer aux facturations de soins et prestations pratiqués par les établissements de santé.

Cette demande subsidiaire doit par conséquent être rejetée, alors qu’elle ne peut être fondée sur les dispositions visées par l’intimé, et que par ailleurs, elle n’est pas nécessaire à la résolution du litige.

Au regard de l’ensemble des éléments ci-dessus, il convient de valider l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie à hauteur de 6608,32 euros.

Sur la demande de majoration de 10 %

En vertu des dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la mise en demeure comporte l’indication qu’à défaut de paiement des sommes réclamées dans le délai d’un mois à compter de sa réception, une majoration de 10 % sera appliquée en l’absence de paiement.

Cette majoration peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale, dans les conditions prévues par le texte précité.

Il convient dès lors de majorer la somme due de 660,83 euros.

Sur la demande de capitalisation des intérêts

Il y a lieu de faire droit à la demande de capitalisation des intérêts à compter de la mise en demeure au regard de l’ancienneté du litige.

Dépens

Le centre hospitalier régional universitaire de Lille doit être condamné aux dépens nés postérieurement au 31 décembre 2018 conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

La demande formée de chef par le centre hospitalier régional universitaire de Lille doit être rejetée, puisqu’il succombe dans la quasi-totalité de ses demandes.

Il serait en revanche inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie la charge des frais non compris dans les dépens qu’elle a été contrainte d’exposer pour assurer sa défense.

En conséquence, le centre hospitalier régional universitaire de Lille sera condamné à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu publiquement par mise à disposition au greffe, contradictoire, en

dernier ressort,

Infirme le jugement en ce qu’il a déclaré irrecevable la demande d’annulation de la notification de payer,

Infirme le jugement rendu par le tribunal en ce qu’il a annulé la mise en demeure de payer du 23 octobre 2012,

Infirme le jugement en ce qu’il a condamné la caisse primaire d’assurance maladie à payer au centre hospitalier régional universitaire de Lille la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Le confirme pour le surplus,

Statuant à nouveau,

Déclare régulière la notification de l’indu faite le 25 février 2012,

Déclare régulière la mise en demeure décernée le 23 octobre 2012,

Condamne en conséquence le centre hospitalier régional universitaire de Lille à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres, avec intérêts de droit à compter du 31 décembre 2012,

Condamne en outre le centre hospitalier régional universitaire de Lille à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres la somme de 660,83 euros au titre de la majoration de 10 %,

Ordonne la capitalisation des intérêts,

Déboute le centre hospitalier régional universitaire de Lille de sa demande d’expertise,

Le déboute du surplus de ses demandes,

Condamne le centre hospitalier régional universitaire de Lille aux entiers dépens de l’instance d’appel, nés à compter du 31 décembre 2018,

Le condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le Greffier, La Présidente,