COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

ARRÊT DU : 09 JUILLET 2020

(Rédacteur : Monsieur Nicolas DUCHATEL, Vice-Président Placé)

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 18/00743 – N° Portalis DBVJ-V-B7C-KISQ

Madame B X

c/

CPAM DE LA GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le : Lettre simple le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 03 janvier 2018 (R.G. n°20151991) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclarations d’appel des 1^er et 09 février 2018,

APPELANTE :

Madame B X

née le […] à […]

de nationalité Française

Profession : Infirmier(e) libéral(e), demeurant […]

représentée par M^e Pierre-marie PIGEANNE de la SELARL PIGEANNE PANIGHEL & LAPALUS-DIGNAC, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, […]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR POUR LE DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Eric Veyssière, président,

Monsieur Nicolas Duchatel, vice-président placé auprès de la première présidente,

Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,

L’affaire a été fixée à l’audience du 03 juin 2020 conformément aux dispositions de l’article 937 du code de procédure civile. Cette audience n’a pas eu lieu en raison de l’état d’urgence sanitaire. Il a été statué par procédure sans audience, sans opposition des parties, conformément aux dispositions de la loi n°2020-290 du 23 mars 2020 et de l’article 8 de l’ordonnance n° 304-2020 du 25 mars 2020.

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

L’avis de mise en délibéré de l’affaire a été transmis aux parties le 26 juin 2020.

Exposé du litige :

A la suite d’un examen de la facturation de Madame B X, infirmière libérale, sur la période du 1^er avril 2012 au 29 avril 2014, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde lui a adressé, par courrier en date du 3 mars 2015, une notification de reversement de prestations indues à hauteur d’un montant total de 109.541,50 euros au titre d’anomalies de facturation consistant dans la facturation via la carte de professionnel de santé de M^me X au tarif conventionnel d’actes non personnellement exécutés mais exécutés par un auxiliaire médical non conventionné, M. Y, sous couvert de contrat de remplacement, ou par un auxiliaire médical conventionné, M^me Z, pour le compte d’une autre infirmière remplacée, M^me A.

M^me X a contesté cette décision par courrier du 29 avril 2015 et la commission de recours amiable de la caisse a rejeté ce recours le 28 juillet 2015.

Le 30 septembre 2015, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d’un recours contre cette décision.

Par jugement en date du 3 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a :

• annulé partiellement la notification d’indu adressée par la caisse à M^me X le 3 mars 2015,

• condamné M^me X au paiement de l’indu à l’exception de celui afférent aux actes

• établis par M^me Z, rappelé que les frais de signification ainsi que les frais d’exécution seront à la charge de M^me X, en vertu de l’article R 133-6 du code de la sécurité sociale,

• dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

• dit n’y avoir lieu de statuer sur les dépens.

Par déclarations des 1^er et 9 février 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde et M^me X ont relevé appel de ce jugement.

Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 20 mai 2020, la caisse sollicite de la cour qu’elle :

• la reçoive en ses demandes et l’en déclare bien fondée,

• infirme le jugement déféré en ce qu’il a annulé partiellement la notification d’indu adressé par la caisse à M^me X pour la part relative aux actes établis par M^me Z,

• déboute M^me X de l’intégralité de ses demandes comme non fondées ni justifiées,

• confirme la décision de la commission de recours amiable du 28 juillet 2015,

• condamne M^me X au remboursement de la somme de 109.541,50 euros et des éventuels frais de signification et d’exécution.

Au soutien de ses demandes, la caisse fait valoir les éléments suivants :

• M^me X a facturé à la caisse des actes qu’elle n’a pas personnellement effectués,

• la réalisation des actes n’implique pas leur prise en charge dès lors que les conditions exigées par les art. 5 NGAP et 5-2-6 de la convention nationale des infirmiers ont été enfreintes,

• la fréquence des interventions de M. Y, qui n’intervenait pas pour pallier une absence occasionnelle de l’infirmière libérale, est incompatible avec la notion de remplacement,

• M^me X a détourné les possibilités de recours au contrat de remplacement en mettant en place une collaboration libérale de fait qui lui a permis de maintenir sa clientèle,

• M. Y ne disposait pas d’avril 2012 à septembre 2013 du nombre d’heures nécessaire pour obtenir son conventionnement et il ne pouvait facturer des actes au tarif conventionné,

• les actes effectués par M. Y étaient facturés sous le numéro de professionnel de santé de M^me X,

• M^me X a indiqué avoir effectué des rétrocessions à M^me Z de janvier 2012 à janvier 2013 lorsque celle-ci la remplaçait ou remplaçait M. Y, alors qu’il est impossible pour un infirmier libéral remplaçant de remplacer un autre infirmier libéral déjà en situation de remplacement.

Par ses dernières conclusions remises au greffe le 14 octobre 2019, M^me X demande à la cour de :

• recevoir son appel,

• confirmer le jugement déféré en ce qu’il a annulé partiellement la notification d’indu que lui a adressée la caisse pour la part relative aux actes établis par M^me Z,

• infirmer le jugement déféré en ce qu’il l’a condamnée au paiement de l’indu afférent aux actes établis par M. Y,

Statuant à nouveau à titre principal :

• constater que l’auteur du manquement aux règles de tarification est M. Y,

• constater que l’action de la caisse est mal dirigée,

• infirmer dans tous ses termes la décision de la commission de recours amiable du 28 juillet 2015 la condamnant au paiement de la somme de 109.541,50 euros,

à titre subsidiaire :

• limiter le montant de l’indu aux actes facturés par M. Y à compter du mois d’avril 2013,

• lui accorder des délais de paiement sur 24 mois conformément aux dispositions de l’article 1343-5 du code civil.

Elle soutient que :

• elle ignorait totalement l’absence de conventionnement de M. Y,

• la facturation de M. Y était établie conformément aux règles de facturation en matière de remplacement et en toute transparence, et elle n’a jamais tenté de dissimuler une quelconque absence de conventionnement dont elle aurait eu connaissance,

• le véritable auteur du manquement aux règles de tarification n’est pas M^me X mais M. Y,

• M. Y a utilisé des feuilles de soin de juin 2012 à avril 2013 et la caisse était en mesure sur cette période d’identifier le praticien qui avait effectué l’acte et de rémunérer cet acte conformément à sa situation vi-à-vis de la caisse,

• la totalité des versements qu’elle a perçus au titre des actes effectués par M^me Z lui ont été reversés.

Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées.

L’affaire a été fixée à l’audience du 15 novembre 2019 puis renvoyée à l’audience du 3 juin 2020.

Cette dernière audience n’a pas eu lieu en raison de l’état d’urgence sanitaire. Il a été statué par procédure sans audience, sans opposition des parties, conformément aux dispositions de la loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 et de l’article 8 de l’ordonnance n° 304-2020 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l’ordre judiciaire statuant en matière non pénale et aux contrats de syndic de copropriété.

Motifs de la décision

Sur le bien fondé de l’indu :

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit que :

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° des actes, prestations et produits figurant sur la liste mentionnée aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-6 (…) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à

l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…).

Selon les dispositions de l’article R 4312-43 du code de la santé publique, le remplaçant d’un infirmier ou d’une infirmière est possible pour une durée correspondant à l’indisponibilité de l’infirmier ou de l’infirmière remplacé (…). Au delà d’une durée de vingt-quatre heures ou en cas de remplacement d’une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties.

En application de l’article R 4312-45 du même code, durant la période de remplacement, l’infirmier ou l’infirmière remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière sous réserve des dispositions des article R 4312-6 et R 4312-22. L’infirmier ou l’infirmière remplacé doit en informer les organismes d’assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n’a pas de lieu de résidence professionnelle, l’infirmer remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l’autorisation préfectorale mentionnée à l’article R 4312-44.

La Convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie prévoit notamment que :

5.2.3 condition d’exercice des remplaçantes :

(…) Durant la période effective de son remplacement, l’infirmière remplacée s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel à l’exception toutefois du suivi de formation conventionnelle.

Les caisses peuvent demander, en tant que de besoin, la communication de l’attestation de remplacement.

L’infirmière remplacée vérifie que l’infirmière remplaçante remplit bien les conditions nécessaires à l’exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Aussi elle s’engage à porter à connaissance de sa remplaçante les dispositions de la présente convention et à l’informer des droits et obligations qui s’imposent à elle dans ce cadre.

L’infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l’infirmière qu’elle remplace. En conséquence, l’infirmière remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, une infirmière déconventionnée.

Les points c et d de l’article 5.2.2 sont également applicables aux remplaçantes (…).

5.2.6 Facturation des honoraires :

Lors de chaque acte, l’infirmière porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.

Lorsqu’elle réalise des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’infirmière est tenue de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu (…).

Selon l’article 5 de la Nomenclature générale des actes professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et

disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

En application des dispositions de l’article L 114-1 du code de la sécurité sociale, les constatations de l’agent de contrôle assermenté de la caisse valent jusqu’à preuve du contraire.

En l’espèce, il résulte du rapport d’enquête de l’agent de contrôle assermenté dépêché par la caisse que M^me X, pour faire face à sa charge de travail, a eu recours au cours de la période du 1^er avril 2012 au 1^er avril 2014 à un remplaçant, M. Y, dans la mesure où celui-ci ne disposait pas des heures suffisantes pour pouvoir envisager une association. M^me X a par ailleurs reconnu qu’un contrat de remplacement n’avait pas été régularisé avec M. Y, et elle n’a pas justifié ni même allégué avoir effectué les déclarations qui s’imposaient auprès des organismes d’assurance maladie pour les informer de l’intervention en qualité de remplaçant de M. Y.

M. Y a par ailleurs confirmé lors de son audition qu’un roulement avait été mis en place avec M^me X et qu’il s’agissait finalement 'pratiquement d’une collaboration'. M. Y a donc été intégré dans l’organisation du travail du cabinet libéral de M^me X, par roulement, celle-ci effectuant elle-même des actes pendant ces périodes d’intervention.

Ainsi, la cour retiendra que M^me X a eu recours à un remplaçant afin de mettre en place une collaboration de fait en violation des dispositions susvisées en vigueur en matière de remplacement.

Il résulte également des auditions réalisées que M^me X a rétrocédé à M. Y les honoraires correspondant aux actes qu’il réalisait, de sorte que M^me X a bien facturé des actes non personnellement exécutés mais exécutés par M. Y, infirmier non conventionné.

Dès lors, les versements que la caisse a adressés à M^me X sur la période litigieuse, au titre des actes de M. Y et que celle-ci lui a par la suite rétrocédés, étaient indus comme ayant été effectués en violation des dispositions des articles R 4312-43 du code de la santé publique et 5 de la NGAP sus-cités relatives aux conditions du remplacement, étant relevé de surcroît que l’abus de tarification a été accentué par le fait que M. Y ne bénéficiait pas de la qualité d’infirmier libéral conventionné, et qu’il ne pouvait donc pas bénéficier des mêmes tarifs qu’un professionnel conventionné.

M^me X s’étant abstenue de respecter les dispositions susvisées relatives aux remplacements, et notamment celles visées à l’article R 4312-45 du code de la santé publique relatives aux conditions de déclaration des infirmiers remplaçants aux organismes d’assurance maladie, elle ne saurait se prévaloir du fait que M. Y aurait barré son nom sur ses feuilles de soins pour rajouter le sien, ce qu’au demeurant elle ne démontre pas, pour invoquer une prétendue faute de la caisse et solliciter la réduction du montant de l’indu. Pour le même motif, ce recours abusif à un remplaçant conduit à rejeter les autres moyens de défense soulevés par M^me X qui soutient que l’auteur du manquement aux règles de tarification serait M. Y, que l’action de la caisse serait mal dirigée, ou qu’elle ignorait que M. Y n’était pas conventionné.

Le jugement entrepris sera par conséquent confirmé ce qu’il a maintenu l’indu correspondant aux actes réalisés par M. Y.

Pour le surplus, M^me X a reconnu qu’elle avait facturé à la caisse des actes effectués par M^me Z et qu’elle n’avait donc pas personnellement réalisés.

Les premiers juges, sur le fondement des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ont considéré que la preuve de sommes indûment versées par la caisse n’était pas rapportée en retenant qu’il s’agissait d’actes régulièrement prescrits et réalisés, dont la cotation n’excédait pas celle prévue par la nomenclature générale, et qui correspondaient à défaut de preuve contraire aux versements que la caisse aurait dû effectuer en tout état de cause.

Toutefois, la définition de l’indu en matière d’actes remboursés à des professionnels de santé n’étant pas celle du droit commun, mais celle posée par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la circonstance de l’absence de préjudice en résultant pour la caisse est inopérante, et l’indu résulte en l’espèce de l’indication inexacte de l’identité de l’infirmière qui a réalisé l’acte ainsi facturé à la caisse.

Cet indu qui n’est pas contesté dans son montant est donc justifié.

Le jugement déféré sera par conséquent infirmé en ce sens.

Sur la demande de délais :

En raison de la réglementation spéciale en la matière, les juridictions de sécurité sociale ne peuvent, sur le fondement de l’article 1343-5 du code civil, accorder aux redevables des délais pour se libérer de leur dette, délais que l’organisme social a seul qualité pour accorder.

Il sera observé à titre surabondant que M^me X ne produit aucun élément pour justifier de sa situation financière et de ses difficultés éventuelles et qu’elle ne remplit donc pas les conditions énoncées à l’article 1343-5 du code civil pour bénéficier de tels délais.

Dès lors, il y a lieu de débouter M^me X de sa demande subsidiaire tendant à l’octroi de délais de paiement.

Sur les demandes accessoires :

M^me X qui succombe doit supporter les dépens.

Par ces motifs,

La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Déclare l’appel recevable ;

Infirme le jugement entrepris en ce qu’il a annulé partiellement la notification d’indu adressée par la caisse à Madame B X le 3 mars 2015 et limité la condamnation de M^me X au paiement de l’indu à l’exception de celui afférent aux actes établis par M^me Z ;

Statuant à nouveau dans cette limite,

Condamne Madame B X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 109.541,50 euros au titre des anomalies de facturation constatées sur la période du 1^er avril 2012 au 29 avril 2014 ;

Confirme le jugement entrepris pour le surplus ;

Y ajoutant,

Déboute Madame B X de sa demande de délais de paiement ;

Condamne Madame B X aux entiers dépens de l’appel.

Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps E. Veyssière