Chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des médecins d'Ile-de-France – La Réunion, 14 décembre 2023, n° C. 2022-7975

CDPI_OM Ile-de-France – La Réunion 14 décembre 2023

Arguments

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Accepté
Méconnaissance des règles de déontologie médicale
La cour a constaté que le D r Y a effectivement méconnu plusieurs articles du code de la santé publique, justifiant ainsi la sanction disciplinaire.
Rejeté
Absence de partie perdante
La cour a jugé que l'assurance maladie n'étant pas la partie perdante, les conclusions du D r Y ne peuvent être acceptées.

Résumé par Doctrine IA

La Chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des médecins d'Île-de-France a été saisie par l'Assurance Maladie et le Conseil départemental de Paris pour sanctionner le Dr Y pour des prescriptions jugées non conformes, notamment de Subutex et Skenan, exposant les patients à des risques injustifiés. Les questions juridiques portaient sur la conformité des pratiques du médecin avec les articles du code de la santé publique et la déontologie médicale. La juridiction a conclu que le Dr Y avait gravement méconnu ses obligations déontologiques, prononçant une interdiction d'exercer la médecine pour trois mois, avec un sursis de deux mois. Les demandes de dommages-intérêts du Dr Y ont été rejetées.

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Sur la décision

Référence :	CDPI_OM Ile-de-France – La Réunion, 14 déc. 2023, n° C. 2022-7975
Numéro(s) :	C. 2022-7975

Sur les parties

Avocat(s) :	Rachel PIRALIANMatthieu SEINGIER

Texte intégral

CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE PREMIERE INSTANCE D’ILE-DE-FRANCE
DE L’ORDRE DES MEDECINS
[…]
N° C. 2022-7975
ASSURANCE MALADIE DE PARIS
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE LA VILLE DE PARIS DE L’ORDRE DES
MÉDECINS
c/ D^r Jean X
CD 75 – N° 43103
Audience du 24 octobre 2023
Décision rendue publique par affichage le 14 décembre 2023
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE DE PREMIÈRE INSTANCE,
Vu, enregistrés au greffe de la chambre disciplinaire le 4 mai 2022, sous le n° C.2022 7975, la plainte, en date du 14 février 2022, présentée par l’assurance maladie, service médical
d’Ile-de-France, transmise, en s’y associant, par le conseil départemental de la ville de […] de
l’Ordre des médecins et le procès-verbal de séance du 20 avril 2022 dudit conseil;
l’assurance maladie de […] et le conseil départemental demandent à la chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r Jean Y, qualifié en médecine générale avec une orientation en homéopathie et en acupuncture et un DIU de sexologie, exerçant […] (75001);
L’assurance maladie de […] reproche au D^r Y la prescription de Subutex non conforme aux dispositions réglementaires et aux référentiels médicaux, favorisant le mésusage, la prescription de Skenan non conforme aux dispositions réglementaires et aux référentiels médicaux et la prescription de Skenan LP hors AMM chez des patients pour lesquels une contre-indication ou une association déconseillée est relevée, exposant les patients à un risque injustifié ; elle indique avoir reçu deux lettres de ce médecin, l’une, en octobre 2018, évoquant un afflux très important d’une nouvelle patientèle demandant des renouvellements de Subutex, l’autre, en mai 2019, signalant le vol d’un ordonnancier et d’ordonnances sécurisées, et
d’attestations de CMUC et d’AME de quatre personnes ; l’assurance maladie a constaté, à partir du quatrième trimestre 2018, une forte augmentation des prescriptions de Subutex, allant jusqu’à 3000 boîtes par mois ; il en a été de même en 2019 et 2020 ; sur la période du 1er avril
2020 au 31 mars 2021, 32 708 boîtes ont été prescrites, pour 664 assurés, pour un montant remboursé de 229 422 euros; à lui seul, le D^r Y prescrit 10% des boîtes en Ile-de France ; il existe de forts écarts entre sa pratique et celle des autres praticiens de la région ; si le nombre de consultations diminue en 2019 et 2020, le montant en euros de la pharmacie remboursable reste très soutenu (645 779 et 598 253 euros); le pourcentage de patientèle exonérée au titre de l’AME ou de la CMU est supérieur à cinq fois le référentiel régional; plusieurs recommandations sur le bon usage du Subutex, médicament utilisé dans le traitement
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des pharmacodépendances majeures aux opiacés, ont été publiées par les autorités de santé ; or, le D^r Y prescrit massivement du Subutex à une patientèle qui n’est pas de proximité mais provient à 70% de Seine-et-Marne, 83% de l’Essonne et 85% du Val d’Oise, ce qui
s’explique difficilement ; d’ailleurs, le médecin ne travaille pas en lien avec un réseau spécialisé et on ne lui connaît pas de notoriété scientifique dans ce domaine ; la patientèle recevant un traitement de substitution aux opiacés (TSO), soit 61% du total, est à 92% en AME ou CMU, ce qui garantit au médecin le paiement total des actes de consultation par les CPAM d’affiliation;
De nombreuses anomalies ont été relevées, en partant de l’analyse de vingt-cinq dossiers de patients; compte tenu du vol d’ordonnances signalé, le service médical a écarté les ordonnances à l’évidence falsifiées ;
La réglementation n’a pas été respectée : toutes les prescriptions sont rédigées sous deux formes, il n’y a donc pas d’adaptation individuelle personnalisée du traitement; le dosage à 8 mg de Subutex par jour, de forme galénique, est systématiquement prescrit, or le comprimé n’est pas sécable; l’AMM mentionne la prise unique le matin par voie sublinguale, mais le D^r Y prescrit deux comprimés par jour ; il s’oppose systématiquement à la délivrance fractionnée, sans en justifier, et ainsi le pharmacien doit délivrer un traitement pour vingt-huit jours; le médecin favorise le mésusage en apposant systématiquement la mention « non substituable »>, car le produit princeps générique est moins apprécié par les usagers et moins susceptible d’un usage détourné ou frauduleux; le médecin met ainsi à la disposition des patients d’importantes quantités de médicaments susceptibles d’être source de mésusage ou
d’usage détourné, avec octroi d’un avantage matériel injustifié ;
Les médicaments sont majoritairement délivrés sans facturation de consultation, il n’y
a donc pas de prise en charge médicale personnalisée, incluant un examen clinique, contrairement aux recommandations de l’AMM; selon les dossiers de patients étudiés, aucun de ceux auxquels le D^r Y a prescrit du Subutex ne le déclare comme médecin traitant ; les patients ne sont pas suivis par le médecin et ne lui ont pas été adressés par un centre de soins aux toxicomanes; le D^r Y ne dispose donc d’aucune indication sur leur situation; il expose ses patients à un risque injustifié ; il méconnait les articles R. 4127-8, R. 4127-24,
R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique, ainsi que l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale; même quand il s’agit de dépannage ou de relais, deux comprimés par jour de Subutex à 8 mg sont prescrits pour 28 jours ; la liaison avec le pharmacien n’est pas tracée sur l’ordonnance et il n’y a aucune prise en charge médicale, ni adaptation et précaution prise; à plusieurs reprises, le médecin n’a pas mentionné la pharmacie en charge de la délivrance du Subutex, contrairement à ce que prévoient les textes ; l’étude des dossiers permet de constater également des chevauchements récurrents de prescription de Subutex dans un intervalle inférieur à 28 jours, avec des délivrances successives de plusieurs pharmacies entraînant potentiellement un dépassement de la posologie moyenne quotidienne; le D^r Y, en indiquant des pharmacies différentes d’une prescription à l’autre, parfois effectuées le même jour, permet au patient des délivrances en chevauchement, à l’insu des pharmaciens ; le médecin appose parfois la mention « chevauchement autorisé » et des pharmacies différentes pour un même patient, le même jour ; cette pratique est délibérée ; la réglementation prévue par l’article R. 5132-33 du code de la santé publique est méconnue ; ces pratiques sont susceptibles de favoriser l’afflux au cabinet de toxicomanes et notamment d’assurés nomades couverts par l’AME et la CMU attirés par les conditions faciles d’obtention de médicaments;
Le D^r Y prescrit des narcotiques analgésiques (Izalgi, Lamaline, Topalgic et Tramadol) à des patients en même temps que du Subutex, ce qui correspond à une pratique dangereuse et expose le patient à un risque injustifié de surdosage et d’effets secondaires graves ; il a également prescrit un antiépileptique, la Prégabaline (ou Lyrica), soit par ordonnances
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distinctes, soit en association avec le Subutex; or, aucun suivi médical en rapport avec ces prescriptions n’est identifié; le médecin ne peut ignorer les risques d’abus et de mésusage et de pharmacodépendance liés à l’utilisation de la Prégabaline; il prescrit également, occasionnellement, des benzodiazépines et des antidépresseurs sans justification ni consultation associée ;
Le Skenan, morphinique, est connu pour être détourné de son usage en toxicomanie et pour son utilisation par voie intraveineuse ; il est tout à fait contre-indiqué en association avec
^le ^S^u^b^u^t^ex; or, D^r Y prescrit du Skenan LP 100 mg et LP 200 mg de façon stéréotypée, en doses élevées, en dehors des indications AMM, sans affection médicale le justifiant; les patients ne bénéficient pas d’une consultation et le D^r Y n’est pas leur médecin traitant; certains sont connus en raison d’antécédents de mésusage de traitement substitutif aux opiacés par Subutex ; les patients ne sont pas pris en charge dans un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ni dans un centre antidouleur ; le Skenan et le Subutex sont parfois associés ce qui est dangereux ; il en va de même pour l’association de Skenan avec des benzodiazépines ou de la Méthadone ;
Les pratiques du D^r Y entraînent également un préjudice financier pour l’assurance maladie ;
Ce médecin a méconnu les articles L. 162-2-1, L. 162-4, L. 162-4-2, R. 315-2, R. 315
1-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale, les articles L. 1110-5, R. 4127-3, R. 4127-8,
R. 4127-24, R. 4127-32 et R. 4127-40 et R. 5132-30 du code de la santé publique, ainsi que la réglementation relative aux médicaments qu’il prescrit ; Le conseil départemental de l’Ordre des médecins, pour sa part, estime que le D^r Y a méconnu les articles R.4127-3, R. 4127-31, R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique ;
Vu, enregistré au greffe de la chambre disciplinaire le 30 janvier 2023, le mémoire en défense présenté pour le D^r Y par M^e Seingier, avocat ; le D^r Y demande le rejet de la plainte et la condamnation de l’assurance maladie de […] au paiement d’une somme de 3000 euros en application des dispositions de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991; il soutient que :
Il ne pratique plus l’acupuncture ni l’homéopathie, et la sexologie de façon marginale; il a réduit son activité;
A titre principal, la plainte est irrecevable; La chambre disciplinaire est incompétente en la matière; il s’agit du contentieux technique de la sécurité sociale;
Selon l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, la procédure de contrôle de
l’activité du médecin se déroule dans le respect des droits de la défense ; ce respect est réaffirmé dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et les textes réglementaires ; les objections du professionnel de santé doivent être recueillies; or, le service médical reconnaît avoir mené une étude de l’activité du D^r Y mais sans l’en informé ; ni le cadre réglementaire de ce contrôle, ni les droits de la défense n’ont été respectés ;
Le conseil départemental n’a pas motivé son association à la plainte; A titre subsidiaire, les reproches sont infondés ;
L’analyse statistique de l’activité du défendeur est présentée de façon orientée ; or,
l’article 120 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés indique qu’une condamnation issue d’un contrôle automatique et informatisé est prohibée ;
D’ailleurs, ces statistiques ne tiennent pas compte des ordonnances volées, qui ont été utilisées après avoir été largement photocopiées ;
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Aucune règle n’impose à un médecin d’avoir une patientèle de quartier ; le cabinet est situé près de la station Châtelet ; à la fin de sa carrière, âgé de 76 ans, le D^r Y a décidé, depuis 2018, de se consacrer à une patientèle des plus démunis, qui ne trouvent pas de médecin traitant; les personnes dépendantes des opiacés sont délaissées ; il s’agit principalement de personnes d’origine africaine subsaharienne qui résident dans des foyers de migrants, en Ile de-France ; ils utilisent les transports en commun et passent par la station Châtelet ;
Le D^r AA, du CSAPA du site des Halles, atteste qu’il ne peut recevoir tous les patients ayant un trouble de l’usage des opiacés ; le D^r Y est connu de ce centre;
Le quartier où exerce le médecin rassemble un nombre important de toxicomanes et la comparaison avec les pratiques des autres médecins n’est pas pertinente; en outre, de nombreux médecins n’acceptent pas de suivre ces patients ; le D^r Y n’a jamais été à l’origine d’une première prescription, la première ordonnance ayant été prescrite par un médecin isolé ; Les patients sont dans une situation de très grande détresse physique, souvent porteurs de pathologies associées graves et souffrant de troubles psychiatriques; ils se procurent facilement de la drogue; pour s’en libérer, ils sont orientés vers le Subutex et ont besoin d’un suivi;
Le D^r Y avait, en 2018, prévenu l’assurance maladie de l’afflux de patients demandant le renouvellement de Subutex mais elle n’a pas réagi ; il a seulement été averti sur les fausses identités et les fausses cartes d’AME et de CMU ;
Chaque délivrance d’ordonnance était associée à une consultation ; il prescrit aussi des examens complémentaires et est vigilant aux interactions médicamenteuses; travaillant beaucoup à l’époque, il envoyait les formulaires réclamés par la CPAM par paquets le week end, et parfois n’a pas envoyé les actes de consultation par manque de temps ou oubli;
l’excipent du générique du Subutex peut être dangereux en cas de mésusage ;
Il n’a pas commis de manquements déontologiques ;
Le médecin est libre de ses prescriptions ; il peut refuser la délivrance d’un médicament générique ; la prise deux fois par jour de Subutex n’est pas irrégulière et la posologie dépend de l’état des patients ; la plupart du temps, il veille à prescrire une prise unique ; Il n’est pas établi que la mention « non substituable » favoriserait le mésusage ; Il procédait à un examen de ses patients, et, quand c’était possible, a cherché à contacter leur médecin traitant ; il n’a jamais prescrit de médicaments à des malades qu’il ne connaissait pas ou sous un autre nom que le leur ;
La prescription du traitement pour 28 jours correspond à la fréquence des consultations ; il faut tenir compte des caractéristiques de sa patientèle; la période du covid a compliqué le suivi ; le service du contrôle médical, qui ne connaît pas l’état clinique des patients, ne peut pas porter de jugement; l’assurance maladie n’a jamais élaboré un protocole de soins pour les addictions aux opiacés ; elle ne sanctionne pas les patients qui abusent du Subutex alors qu’elle connaît leur consommation mieux que les médecins ;
Le dépannage pour une durée supérieure à 3 jours s’explique par des situations particulières (périodes des fêtes, confinement, congés…);
Il a pu, par inattention, oublier de mentionner le nom de la pharmacie ;
En ce qui concerne les chevauchements, certains des dossiers analysés par le service plaignant concernent des faux ; le D^r Y admet également avoir été dupé par des patients, notamment pendant la période de port du masque; sa confiance et sa vigilance ont été trompées ;
S’agissant du Subutex, il n’a pas prescrit d’association de médicaments dangereuse ; ⁱ^l dispose de la liberté de prescription et il a veillé à la posologie et mis en garde les patients ; leur état de santé justifiait la délivrance des médicaments ;
S’agissant du Skenan, soit l’état des patients justifiait la prescription, soit le service médical commet des erreurs sur certains dossiers ;
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La situation du D^r Y doit être prise en compte : il n’a jamais été sanctionné, il est dévoué et continue d’exercer par conviction ; il assume avoir fait le choix de suivre une patientèle toxicomane au regard du manque de médecins ; ces patients peuvent être dangereux et les risques d’agression sont réels ; il a dû parfois menacer d’appeler la police ; il se doute que certains patients viennent dans son cabinet en vue de revendre les médicaments et dans ce cas, il a refusé de les recevoir, mais il a pu être abusé ; Les TSO constituent une composante essentielle de la politique de lutte contre la toxicomanie; il s’agit d’un objectif de sevrage, qui obéit à des considérations d’ordre comportemental ou social qui dépassent la simple question du soin ; le D^r Y était à même
d’apprécier l’état de santé de ses patients, ce que ne peut pas faire l’assurance maladie ; peu de médecins acceptent de les prendre en charge et ils devraient être soutenus ; Désormais, le médecin a réduit son activité et n’a gardé que quelques patients en cours de sevrage, en plus de sa patientèle locale fidèle; une sanction d’interdiction le mettrait en difficulté alors qu’il a besoin d’aider sa famille et également en termes de continuité des soins de ses patients;
Vu, enregistré au greffe de la chambre disciplinaire le 29 mars 2023, le nouveau mémoire présenté pour l’assurance maladie de […], qui soutient que :
La procédure disciplinaire est justifiée par les manquements du D^r Y à la déontologie;
Le contrôle de l’activité ne s’est pas fait dans le cadre de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; les droits de la défense sont respectés par l’application des règles de la procédure juridictionnelle ;
La plainte est recevable, indépendamment de celle du conseil départemental; Les éléments statistiques sont présentés à titre d’information sur le contexte des griefs ;
l’article 120 de la loi informatique et libertés n’interdit pas de les prendre en compte ; Il apparaît clairement que la grande majorité des patients du D^r Y le consultaient pour obtenir du Subutex ;
Contrairement à ce que soutient le médecin, il a eu des contacts avec les CPAM de […] et de Seine-Saint-Denis qui lui ont rappelé les règles de vigilance concernant les patients demandeurs de Subutex ; la mise en place des protocoles de soins ne relève pas de l’assurance maladie mais du professionnel de santé en accord avec son patient; Il a été relevé 5996 prescriptions de TSO sans facturation de consultation sur la période de contrôle, soit 82% des boîtes prescrites et remboursées, pour 95% des patients de la file active TSO; les explications données par le praticien sont insuffisantes et il est à relever un manque de rigueur dans son organisation ; il n’a pas transmis les dossiers médicaux des patients dont les dossiers illustrent la plainte;
Tout en prétendant se méfier des usurpations d’identité il admet avoir été fréquemment abusé, notamment en ce qui concerne les chevauchements; ^la ^t^eⁿ^ue ^d'^un ^d^o^s^sⁱ^er ^m^é^dⁱ^c^al ^a^u^r^aⁱ^t permis de prévenir ce type de risque ; Le D^r Y ne soutient pas disposer d’une formation en addictologie ; il ne collabore pas avec des centres spécialisés; les patients ne font pas l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire et structurée ;
Le fait qu’il n’ait pas été lui-même le premier prescripteur de Subutex ne l’exonère pas de ses responsabilités ; il a bien prescrit le médicament à des patients qu’il voyait pour la première fois, de façon stéréotypée et non personnalisée, sans respecter la réglementation ; L’utilisation systématique de la mention « non substituable » sous prétexte que le mésusage du Subutex en injection est moins dangereux que celui du générique ne correspond
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pas à une prise en charge thérapeutique conforme ; la présence d’excipients à effet notoire est indépendante de la qualification marge thérapeutique étroite ; tout mésusage expose les patients à des complications ; c’est le pharmacien qui peut décider, au cas par cas, de ne pas proposer la substitution à un patient ;
Si les patients du médecin sont des toxicomanes en rupture de soins, nomades et précaires, la conduite thérapeutique relève de sa responsabilité ; le D^r Y méconnaît les dispositions réglementaires et les recommandations de bonne pratique; s’il allègue que sa pratique permet de décharger les centres spécialisés, il n’en justifie pas ; Le dossier 1345 ne fait pas partie des dossiers de la plainte; les explications données par le praticien sur les dossiers étudiés ne sont pas probantes ; il ne présente aucun élément traçable de sa prise en charge ; la totalité des griefs est maintenue;
L’association de Subutex et d’Izalgi est formellement contre-indiquée ; Les prescriptions de Skenan ne sont pas réalisées dans un cadre garantissant une sécurité
d’emploi;
Vu, enregistrés au greffe de la chambre disciplinaire les 22 et 25 mai 2023, les mémoires présentés pour le D^r Y, qui soutient que :
Il n’a jamais volontairement prescrit du Subutex pour qu’il en soit fait un mésusage ou un trafic; un tel détournement est fréquent (20%), de plus les documents CMU sont facilement falsifiables ; l’assurance maladie n’aide pas les médecins à contrôler les usurpations d’identité ; Il persiste à soutenir que les droits de la défense ont été méconnus ;
Il n’a pas reçu d’aide des caisses d’assurance maladie; il a été félicité de prendre de nombreux patients en CMU; il a eu des contacts avec le pôle des fraudes pour vérifier l’existence de fraudeurs ;
Les chiffres avancés pour le nombre de prescriptions de TSO sans consultations sont invraisemblables ; il doit y avoir de nombreuses ordonnances volées ; toutefois, il reconnaît un manque de rigueur et d’organisation ; il s’est informatisé depuis ;
Il ne lui était pas nécessaire d’avoir une formation en addictologie ; Le Subutex a amélioré la situation des toxicomanes nonobstant l’existence, minoritaire,
d’un mésusage;
S’agissant des associations de médicaments, le plaignant n’établit pas que toutes les précautions n’aient pas été prises ; Il maintient ses autres explications ;
Vu la lettre, enregistrée au greffe de la chambre disciplinaire le 15 juin 2023, présentée par l’assurance maladie de […], qui maintient les termes de sa plainte;
Vu, enregistré au greffe de la chambre disciplinaire le 15 septembre 2023, le mémoire présenté pour le conseil départemental de la ville de […] de l’Ordre des médecins par
M^e Piralian, avocat ; il soutient que :
La chambre est compétente pour juger de la plainte disciplinaire dont elle a été saisie; La plainte du conseil départementale est suffisamment motivée ;
Il résulte d’une jurisprudence constante que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle des actes d’un médecin avant le dépôt de la plainte d’un médecin-conseil sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale, dès lors que le
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respect des droits de la défense est assuré par l’application des règles de la procédure juridictionnelle ; le D^r Y a disposé du droit de se défendre ;
Les articles R. 4127-8, R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique ont été méconnus notamment, le D^r Y n’a pas tenu de dossier médical et a prescrit des médicaments hors AMM alors que les conditions n’étaient pas remplies (absence d’alternative appropriée et recours indispensable exigé par l’état du patient);
Vu, enregistrées au greffe de la chambre disciplinaire le 26 septembre 2023, les observations présentées pour le D^r Y postérieurement à la clôture de l’instruction;
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu l’ordonnance en date du 24 août 2023 fixant la clôture de l’instruction au
25 septembre 2023, à 12h00;
Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
Vu le code de justice administrative ;
Vu la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment son article 75;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience ;
Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 24 octobre 2023 :
- Le rapport du D^r Dray;
Les observations de M^e Termignon pour l’Assurance Maladie de […] ;
-
- Les observations de M^e Piralian pour le conseil départemental de la ville de […] de l’Ordre des médecins ;
- Les observations de M^e Seingier pour le D^r Y, et celui-ci en ses explications ;
Le D^r Y et son conseil ayant été invités à reprendre la parole en dernier ;
APRÈS EN AVOIR DÉLIBÉRÉ,
Sur la recevabilité :
1. En premier lieu, l’assurance maladie de […], dont le service du contrôle médical a effectué l’analyse de l’activité du D^r Y, fait valoir, dans sa plainte, qu’il a méconnu plusieurs principes énoncés dans les articles du code de la santé publique relatifs à la déontologie médicale; ainsi, la chambre disciplinaire est bien compétente pour connaître de cette plainte;
2. En second lieu, le service du contrôle médical n’a pas effectué l’étude de l’activité du D^r Y dans le cadre de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; ce médecin
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ne peut donc soutenir que la procédure prévue par cet article n’aurait pas été respectée ; le D^r Y a disposé du droit de se défendre par application des règles de la procédure juridictionnelle ; par ailleurs, les éléments statistiques n’ont été mentionnés que pour information;
3. Enfin, le conseil départemental de la ville de […] de l’Ordre des médecins s’est associé à la présentation des faits effectuée par l’assurance maladie de […] et a énoncé les articles du code de la santé publique qu’elle estimait méconnus par le médecin ; sa plainte est ainsi suffisamment motivée ;
4. Il résulte de ce qui précède que les plaintes sont recevables ;
Sur la plainte :
5. L’article R. 4127-3 du code de la santé publique prévoit que : « Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine » ; l’article R. 4127-8 du même code dispose que : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » ; selon l’article R. 4127-24 de ce code : « Sont interdits au médecin
: – tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite… » ; aux termes de l’article R. 4127-31 : « Tout médecin doit s’abstenir, même en dehors de l’exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci » ; selon l’article R. 4127-32:
« Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » ; aux termes enfin de l’article R. 4127-40 : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié » ;
6. A partir de 2018, le D^r Y a vu affluer à son cabinet, situé […] à […] non loin de la station de métro et de RER Châtelet, des patients venus de certains départements d’Ile-de-France, dépendants des opiacés, bénéficiant de la CMU ou de l’AME, lui demandant le renouvellement d’ordonnances de Subutex, traitement de substitution aux opiacés; des prescriptions très importantes ont attiré l’attention de l’assurance maladie de […], dont le
^s^e^r^vⁱ^ce ^de ontrôle médical a effectué l’analyse de l’activité de ce médecin ;
7. En premier lieu, l’assurance maladie reproche au D^r Y de prescrire systématiquement le Subutex en dosage à 8 mg, pour deux prises par jour, pendant 28 jours, en apposant la mention « non substituable », alors que le princeps générique est moins apprécié par les usagers, notamment pour un mésusage en injection; les prescriptions ne sont ainsi pas personnalisées, contrairement aux recommandations de l’autorisation de mise sur le marché
(AMM); elles ne sont pas différentes lorsqu’il s’agit de dépannage ou de relais; à partir de l’étude de certains dossiers, on peut constater des chevauchements dans un intervalle inférieur à 28 jours, avec, sur les ordonnances, la mention de pharmacies différentes; selon l’assurance maladie, cette pratique, qui permet de délivrer un grand nombre de boîtes de médicaments aux
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patients, est délibérée ; si le D^r Y invoque sa liberté de prescription, sa prise en compte de l’état de santé des patients et indique que les chevauchements interviennent dans des périodes particulières de vacances ou de confinement, sa pratique, s’agissant d’un traitement susceptible de faire l’objet de mésusage ou de trafic, apparaît contraire aux dispositions des articles R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la santé publique précités ;
8. En second lieu, l’assurance maladie de […] fait valoir que le D^r Y prescrit le
Subutex en association avec des narcotiques analgésiques, avec de la Prégabaline, un antiépileptique, ou avec du Skenan, un morphinique ; si le médecin se prévaut, là encore, de sa liberté de prescription, et soutient qu’il a veillé à la posologie et mis en garde les patients, il s’agit, dans plusieurs dossiers, de prescriptions hors AMM non justifiées, comme le souligne le conseil départemental, ou contraires aux recommandations de bonne pratique et aux référentiels médicaux, qui sont susceptibles de faire courir des risques aux patients;
9. Enfin, l’assurance maladie reproche au D^r Y de délivrer des ordonnances sans consultation médicale préalable ; toutefois, le médecin indique qu’il effectuait les envois des documents pour la sécurité sociale le week-end, par paquets, n’étant pas informatisé, et qu’il a pu en oublier ; il fait également valoir que des ordonnanciers lui ont été volés et qu’il l’a signalé, et il en déduit que de nombreuses prescriptions critiquées par l’assurance maladie sont des faux ; le conseil départemental indique pour sa part que le D^r Y ne tenait pas de dossier médical pour ses patients, contrairement à ses obligations; il n’est pas contesté que le D^r Y n’a pas de formation particulière en addictologie et ne fait partie d’aucun réseau de soins spécialisé dans la prise en charge des toxicomanes, alors que cette prise en charge doit être pluridisciplinaire ;
10. Il résulte de ce qui précède que le D^r Y a gravement méconnu les dispositions précitées du code de la santé publique, quand bien même il soutient qu’il n’a pas obtenu d’aide de la part de l’assurance maladie prévenue de ses difficultés, d’une part, et qu’il a accepté de prendre en charge des patients toxicomanes refusés par la plupart des médecins, d’autre part; il y a lieu, dès lors, de prononcer à l’encontre du D^r Y la sanction de l’interdiction
d’exercer la médecine pour une durée de trois mois, assortie d’un sursis de deux mois ;
Sur les conclusions du D^r Y tendant à l’application des dispositions de l’article
75 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique :
11. Aux termes de cet article : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de
l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation. » ;
12. Les dispositions précitées font obstacle à ce que soit mise à la charge de l’assurance maladie de […], qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme que le D^r Y demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;
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PAR CES MOTIFS,
DÉCIDE :
Article 1er : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pour une durée de trois mois assortie d’un sursis de deux mois est prononcée à l’encontre du D^r Y.
Article 2 : La sanction objet du précédent article, pour la part non assortie du sursis, prendra effet à compter du 1er avril 2024 à 0 heure, si à cette date la présente décision est devenue définitive, et cessera de produire effet le 30 avril 2024 à minuit.
Article 3 : Les conclusions du D^r Y tendant à l’application des dispositions de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique sont rejetées.
Article 4: La présente décision sera notifiée à l’Assurance Maladie de […], au conseil départemental de la ville de […] de l’Ordre des médecins, à M^e Piralian, au D^r Jean Y, à M^e Seingier, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de […], à la directrice générale de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au conseil national de l’Ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.
Délibéré après l’audience du 24 octobre 2023, à laquelle siégeaient : M^me Herbelin, président ;
Mmes les D^rs Debacq, Tawil-Longreen, et MM. les D^rs Dray, Kerneis, membres titulaires, et
MM. les D^rs Gaillard-Y, Marion, membres suppléants.
Le président suppléant de la chambre disciplinaire
Joëlle HERBELIN
Ciel Le greffier
COPIE CERTIFIÉE CONFORME
Marine THILLEROT
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.
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