Vu la procédure suivante :

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 7 juillet 2021 et le 26 janvier 2024, M. E B, représenté par M^e Vimont-Gaboury, demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 12 avril 2021 par laquelle le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Normandie a rejeté la demande déposée par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel d’autorisation d’installation et de fonctionnement d’un tomographe à émissions de positons ;

2°) de mettre à la charge de l’Agence régionale de santé de Normandie une somme de 3 000 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

— la décision est entachée de vices de procédure, dès lors que les membres absents de la commission spécialisée de l’organisation des soins (CSOS) ont été dans l’impossibilité de déléguer un pouvoir à un membre présent, et dès lors qu’un membre a participé au vote alors qu’il était en position de conflit d’intérêts ;

— la décision est entachée d’un défaut de motivation ;

— la décision est entachée d’erreurs manifestes dans l’appréciation des mérites respectifs des demandes qui lui ont été soumises.

Par un mémoire en défense enregistré le 31 mars 2022, l’Agence régionale de santé de Normandie, représentée par la SELARL Ekis Avocats, conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 2 500 euros soit mise à la charge du requérant sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que les moyens soulevés par M. B ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 relative à la transparence de la vie publique ;

— l’arrêté du 28 mai 2004 fixant l’indice de besoins afférent aux appareils de diagnostic utilisant l’émission de radioéléments artificiels ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M^me Groch,

— les conclusions de M. Bonneu, rapporteur public,

— et les observations de M^e Meillard, substituant M^e Vimont-Gaboury, représentant M. B.

Considérant ce qui suit :

1. Le projet régional de santé adopté par arrêté du 10 juillet 2018 par la directrice générale de l’ARS de Normandie et modifié par arrêté du 10 septembre 2018 prévoyait, pour la zone Manche, une nouvelle implantation de tomographe à émission de positons (TEP-SCAN) à l’horizon 2022. Après une première période de dépôt des dossiers de candidature à la nouvelle implantation, un refus a été opposé par l’ARS le 1er février 2019 aux deux projets concurrents portés par le docteur D pour le centre hospitalier d’Avranches-Granville (CHAG) et le docteur B pour la polyclinique de la Baie, en raison de points de vigilance et de réserve dans chacun des deux projets, tenant notamment à l’association des deux médecins dans une même société civile de moyens (SCM) alors qu’ils présentent des projets en concurrence, et du défaut de mutualisation de ressources médicales rares et d’optimisation des plateaux d’imagerie. L’ARS de Normandie a alors confié une mission d’expertise au Professeur C en avril 2019 en vue de l’éclairer notamment sur l’organisation coordonnée des filières en cancérologie et parcours de soins sur la zone d’activités de soins de la Manche, tenant compte de la participation des offreurs de soins publics ou privés dans un souci de consolidation de l’offre de soins territoriale. Suite à une nouvelle procédure lancée en 2020, trois projets portés par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel en cours de constitution et composé de la polyclinique de la Baie et de la SCM Centre Tep Scan dont le docteur B est le gérant, par le centre hospitalier Avranches-Granville et par la SELARL d’imagerie métabolique 1450, ont candidaté et présenté une demande afin d’obtenir cette autorisation d’implantation du TEP-SCAN. Par sa requête, M. B demande l’annulation de la décision du 12 avril 2021 par laquelle le directeur général de l’ARS de Normandie a rejeté la demande d’autorisation demandée par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint-Michel dont il est le futur administrateur.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

En ce qui concerne les modalités de consultation de la commission spécialisée de l’organisation des soins :

2. En premier lieu, l’article L. 6122-9 du code de la santé publique indique, dans sa version applicable au litige : « L’autorisation d’activités ou d’équipements relevant d’un schéma régional est donnée ou renouvelée par l’agence régionale de santé après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie compétente pour le secteur sanitaire () ». Aux termes de l’article R. 1432-38 du même code, dans sa version applicable au litige : " I – La commission spécialisée de l’organisation des soins contribue à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale d’organisation des soins. (). / 2° Elle est consultée par l’agence régionale de santé sur : () / les demandes d’autorisation et de renouvellement d’autorisation relatives aux projets mentionnés à l’article L. 6122-1, les renouvellements des autorisations dérogatoires prévues à l’article L. 6122-9-1, les projets de décisions portant révision ou retrait d’autorisation prévues à l’article L. 6122-12 ainsi que les projets de décisions de maintien de la suspension, de retrait ou de modification d’autorisation prévues à l’article L. 6122-13 ; (). « . Aux termes de l’article D. 1432-31 de ce code : » La conférence régionale de la santé et de l’autonomie organise ses travaux au sein des formations suivantes : – la commission permanente prévue aux articles D. 1432-33 et D. 1432-34 ; – quatre commissions spécialisées prévues aux articles D. 1432-35 à D. 1432-43 () « . Selon l’article D. 1432-47 du même code dans sa rédaction applicable au litige : » Dans tous les cas, les délibérations sont prises à la majorité des voix des membres présents. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Le quorum est atteint lorsque la moitié au moins des membres de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou de l’une de ses formations sont présents. Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une deuxième convocation est envoyée dans les huit jours portant sur le même ordre du jour. La conférence ainsi que chacune de ses formations délibère alors valablement quel que soit le nombre de membres présents () ". L’article D. 1432-39 de ce code fixe la liste des membres de la commission spécialisée de l’organisation des soins, dont le nombre s’élève à quarante-quatre. Ainsi, le quorum est atteint lorsque vingt-deux membres sont présents.

3. M. B soutient que l’avis émis par la commission spécialisée de l’organisation des soins le 18 février 2021 est entaché d’un vice de procédure, dès lors que plusieurs membres absents n’ont pas pu donner pouvoir à un ou plusieurs membres présents pour les représenter. S’il ressort du procès-verbal de la réunion, qui s’est tenue en visio-conférence, qu’un problème technique lors de cette réunion a empêché les délégations de pouvoir, il ne ressort pas des pièces du dossier qu’un ou plusieurs membres de la commission ait été effectivement empêchés de donner pouvoir à un membre présent alors qu’ils en avaient manifesté la volonté. Par ailleurs, le requérant se borne à soulever un vice de procédure sans démontrer que cette irrégularité aurait, en l’espèce, exercé une influence sur le sens de l’avis émis par la commission spécialisée, laquelle a pu délibérer régulièrement, avec 27 membres présents lors de la séance. Par suite, le moyen doit être écarté.

En ce qui concerne le défaut d’impartialité d’un membre de la commission spécialisée de l’organisation des soins :

4. Aux termes de l’article L. 1451-1 du code de la santé publique : « I.- Les membres () des instances collégiales, des commissions, des groupes de travail et conseils des autorités et organismes mentionnés aux articles L. 1123-1, L. 1142-5, L. 1142-22, L. 1222-1, L. 1313-1, L. 1413-1, L. 1415-2, L. 1418-1, L. 1431-1, L. 1462-1 et L. 5311-1 du présent code, () sont tenus, lors de leur prise de fonctions, d’établir une déclaration d’intérêts. Cette déclaration est remise à l’autorité compétente ainsi que, le cas échéant, au déontologue mentionné au II de l’article L. 1451-4. Elle mentionne les liens d’intérêts de toute nature, directs ou par personne interposée, que le déclarant a, ou qu’il a eus pendant les cinq années précédant sa prise de fonctions, avec des entreprises, des établissements ou des organismes dont les activités, les techniques et les produits entrent dans le champ de compétence de l’autorité sanitaire au sein de laquelle il exerce ses fonctions ou de l’organe consultatif dont il est membre ainsi qu’avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs. Elle est rendue publique, y compris en ce qui concerne les rémunérations reçues par le déclarant de la part d’entreprises, d’établissements ou d’organismes mentionnés au troisième alinéa ainsi que les participations financières qu’il y détient. Elle est actualisée à l’initiative de l’intéressé (). Les personnes mentionnées au présent article ne peuvent prendre part aux travaux, aux délibérations et aux votes des instances au sein desquelles elles siègent qu’une fois la déclaration souscrite ou actualisée. Elles ne peuvent, sous les peines prévues à l’article 432-12 du code pénal, prendre part ni aux travaux, ni aux délibérations, ni aux votes de ces instances si elles ont un intérêt, direct ou indirect, à l’affaire examinée ». Aux termes de l’article 2 de la loi du 11 octobre 2013 relative à la transparence de la vie publique : « constitue un conflit d’intérêts toute situation d’interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l’exercice indépendant, impartial et objectif d’une fonction ». En application de ces dispositions, la règle de l’impartialité s’impose à tout organe administratif et il s’en déduit que des personnes ne peuvent prendre part aux travaux, aux délibérations ou aux votes au sein de la commission spécialisée de l’organisation des soins lorsqu’elles ont un intérêt direct ou indirect à l’affaire examinée. Aux termes de l’article D. 1432-39 du code de la santé publique alors en vigueur : « La commission spécialisée de l’organisation des soins comprend : / () / 30° Un représentant des internes en médecine / (). ».

5. M. B soutient que la décision attaquée révèle une atteinte à l’impartialité en faisant valoir que le docteur A, représentant des internes en médecine au sein de la commission spécialisée de l’organisation des soins, a participé à la délibération alors qu’il se trouvait dans une situation de conflit d’intérêts, dès lors qu’il effectue l’essentiel de ses stages d’internat au centre hospitalier universitaire de Caen. Il ressort des pièces du dossier que le centre hospitalier universitaire de Caen est identifié dans le projet du promoteur centre hospitalier Avranches-Granville comme un des membres fondateurs du futur groupement de coopération sanitaire (GCS) vers lequel sera transférée l’autorisation de TEP-SCAN. Le docteur A a indiqué, dans sa déclaration publique d’intérêts publiée le 15 février 2021, qu’il occupe les fonctions d’interne en génétique médicale au sein du centre hospitalier universitaire de Caen depuis le 1er novembre 2016. Ainsi, et en dépit du rattachement statutaire du docteur A au centre hospitalier universitaire d’Angers en tant qu’interne attaché, sa situation d’interne effectuant ses stages au centre hospitalier universitaire de Caen depuis cinq ans au moment de la réunion de la commission l’amène à intervenir au sein de cet établissement. Par suite, il en résulte un lien direct avec un des promoteurs porteurs d’une demande d’autorisation examinée par la commission spécialisée de l’organisation des soins le 18 février 2021. Toutefois, il ne ressort pas des pièces du dossier et il n’est pas même allégué que le docteur A aurait des intérêts personnels susceptibles d’avoir influencé les débats et le vote lors de la séance. En l’espèce, eu égard à la nature purement institutionnelle des liens du docteur A avec le centre hospitalier universitaire de Caen, et alors que le requérant n’établit pas que le centre hospitalier Avranches-Granville aurait été privilégié au détriment du GIE pour des raisons extérieures au projet et qu’il aurait été privé d’une garantie, cette participation a été sans influence sur le sens de l’avis de la commission et, par suite, sur celui de la décision attaquée. Le moyen sera donc écarté.

En ce qui concerne le défaut de motivation de la décision portant rejet de la demande d’autorisation demandée par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel :

6. Aux termes de l’article L. 6122-9 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : « () La décision de l’agence régionale de santé est notifiée au demandeur dans un délai maximum de six mois suivant la date d’expiration de la période de réception des demandes. Cette décision est motivée () ».

7. La décision attaquée vise les articles L. 6122-1 et suivants du code de santé publique, les articles R. 6122-23 à R. 6122-44 et D. 6122-38 du même code, ainsi que l’arrêté de la directrice générale de l’Agence régionale de santé de Normandie du 10 juillet 2018 portant adoption du projet régional de santé de Normandie, composé notamment du schéma régional de santé, de l’arrêté du 10 septembre 2018 portant modification de l’arrêté du 10 juillet 2018, et de l’arrêté du 1er mars 2020 fixant le bilan quantifié de l’offre de soins. Cette décision mentionne que le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel est déjà titulaire d’une autorisation de traitement du cancer pour plusieurs pratiques thérapeutiques et qu’il dispose d’un plateau technique d’imagerie complet et d’un service de médecine nucléaire dans ses locaux, et que les indications d’examens par tomographes se développent. Elle indique que la demande de cet établissement répond aux besoins de santé de la population identifiés par le SRS-PRS, qui prévoit une nouvelle implantation et un nouvel appareil de tomographe à émission de positon sur la zone d’implantation de la Manche, et précise que la demande du GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel est en concurrence avec deux autres projets déposés par la SELARL d’imagerie Métabolique 1450 et le centre hospitalier Avranches-Granville pour une seule implantation disponible. Elle ajoute que l’organisation de l’effectif médical envisagé, composé principalement de praticiens provenant de la région Hauts-de-France, n’est pas propice à la réponse aux besoins urgents de la population et donc insuffisante pour assurer la sécurité et la continuité des soins dans ces situations, et qu’aucune démarche de coopération public-privé n’a pu aboutir pour consolider l’offre de soins territoriale afin de répondre aux besoins de santé de la population du territoire. Elle précise enfin que le projet déposé par le CHAG est celui qui permettra d’améliorer significativement la prise en charge territoriale des patients issus à la fois des structures publiques et privées sur la zone d’implantation de la Manche. Ainsi, cette décision comporte les considérations de droit et de fait qui en constituent le fondement et est, par suite, suffisamment motivée.

En ce qui concerne l’erreur manifeste d’appréciation alléguée :

8. Aux termes de l’article L. 6122-1 du code de la santé publique : « Sont soumis à l’autorisation de l’agence régionale de santé les projets relatifs à () l’installation des équipements matériels lourds () ». Aux termes de l’article L. 6122-2 du même code : " L’autorisation est accordée lorsque le projet : / 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10 ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; / 3° Satisfait à des conditions d’implantation et à des conditions techniques de fonctionnement. () « . Aux termes de l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige : » L’autorisation peut être assortie de conditions particulières imposées dans l’intérêt de la santé publique et, le cas échéant, des besoins spécifiques de la défense identifiés par le schéma mentionné à l’article L. 1434-3. / Elle peut également être subordonnée à l’engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l’utilisation commune de moyens et la permanence des soins () « . L’article R. 6122-34 de ce code énumère l’ensemble des cas dans lesquels peut être prise une décision de refus d’autorisation. Enfin, l’arrêté du 28 mai 2004 fixant l’indice de besoins afférent aux appareils de diagnostic utilisant l’émission de radioéléments artificiels prévoit que : » L’indice de besoins afférent aux appareils utilisant l’émission de radioéléments artificiels en vue du diagnostic médical suivants : caméra à scintillation munie d’un détecteur d’émission de positons, tomographe à émission de positons, caméra à positons, est fixé à un appareil pour 800 000 habitants sur l’ensemble du territoire national « . Et l’article 2 de ce même arrêté ajoute : » L’autorisation permettant l’implantation d’un nouvel appareil ne sera accordée qu’aux établissements disposant d’un service de médecine nucléaire ayant une activité importante de traitement des affections cancéreuses et participant à un réseau de soins multidisciplinaire ".

9. Il est constant qu’au regard du bilan quantifié de l’offre de soins concernant les équipements matériels lourds et du schéma régional de santé du projet régional de santé de Normandie (SROS-PRS) adopté le 10 juillet 2018, un seul équipement de TEP-SCAN supplémentaire a été autorisé en zone d’activités de soins Manche. Il n’est pas contesté que, tout comme les projets concurrents présentés par le centre hospitalier Avranches-Granville et la SELARL d’imagerie métabolique 1450, la demande du GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel remplissait les conditions nécessaires à l’octroi de l’autorisation d’installation d’un équipement de TEP-SCAN, telles qu’elles figurent à l’article L. 6122-2 du code de la santé publique, et a été regardée comme recevable. Dès lors qu’un seul équipement supplémentaire pouvait être autorisé, il appartenait à l’ARS, dans le cadre de son pouvoir général d’appréciation et après avoir recueilli l’avis de la CSOS compétente le 18 février 2021, d’examiner les mérites respectifs des demandes concurrentes, jugées recevables, au regard, en particulier, des objectifs fixés par le SRS-PRS, des conclusions de la mission d’expertise confiée au Professeur C, et des conditions réglementaires d’implantation de cet équipement.

10. Le requérant, qui soutient que l’ARS de Normandie a commis une erreur manifeste dans l’appréciation des mérites du projet porté par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel, conteste la pertinence du choix du CHAG au regard de l’absence d’accessibilité à un parcours de soins thérapeutique complet en cancérologie, à la différence du plateau technique complet de diagnostic du traitement des cancers présent dans le projet du GIE de la Baie. Il ressort toutefois du dossier que le CHAG dans son projet indique expressément s’être engagé dans une démarche de coopération public-privé en présentant une demande d’autorisation portée par un groupement de coopération sanitaire de moyens en cours de constitution, associant les établissements de santé publics du centre hospitalier universitaire de Caen, le centre hospitalier mémorial de Saint-Lô, le centre hospitalier d’Avranches-Granville et l’association privée « loi 1901 des praticiens libéraux en médecine nucléaire », permettant ainsi la structuration d’un parcours et d’une filière intégrés en cancérologie sur le territoire sud et centre de la Manche. En outre, le rapport de M^me A, chargée de mission autorisations sanitaires à l’ARS, a pris en compte dans son analyse la dotation en équipement nucléaire dont le GIE de la Baie-Mont Saint Michel dispose. Selon ce rapport, la CSOS, dont les échanges font état de l’utilisation du TET-SCAN pour d’autres pathologies que celles relevant de l’oncologie, a émis un avis majoritairement favorable au projet porté par le CHAG, qui n’a pas axé son projet uniquement sur la prise en charge de patients en cancérologie. Si M. B fait valoir que le projet du GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel est plus pertinent pour la continuité des soins et des examens des patients atteints de cancer diagnostiqués à l’hôpital privé de la Baie au regard du plateau technique déjà existant, il ressort du dossier que le choix du lieu géographique a aussi été mis en perspective avec le projet opérationnel d’association et de coopération avec les autres établissements de santé développé par le CHAG. Le requérant invoque également le coût plus élevé de construction du bâtiment destiné à accueillir l’équipement dans le projet du CHAG et une problématique de terrain d’implantation pour accueillir le matériel, qui serait inondable. Il ressort toutefois des éléments présentés en défense que le mode de gestion de l’équipement avec une redevance pour occupation du domaine public permettra de couvrir les frais engendrés par la construction du bâtiment, et que le site bénéficiera d’aménagements pour que l’implantation ne soit pas inondable. Par ailleurs, si M. B soutient que le CHAG ne dispose d’aucun matériel ni personnel de médecine nucléaire pour accueillir l’équipement sollicité, il ressort du dossier que le CHAG dispose de deux scanographes à utilisation médicale, d’une IRM dont le détenteur est un GIE auquel le CHAG est membre, et qu’il bénéficie d’une offre médicale en partenariat avec les établissements de santé normands. Si le requérant relève que l’équipe médicale du CHAG est constituée d’un seul médecin nucléariste exerçant en Normandie, l’autre exerçant au centre hospitalier de Saint-Brieuc, il ressort des pièces du dossier que le projet présenté par le CHAG présentait également l’association de trois médecins nucléaristes libéraux normands, alors que le projet porté par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel s’appuie sur quatre médecins nucléaristes sur cinq exerçant hors de Normandie. Enfin, si le requérant fait valoir que contrairement au CHAG, il disposait d’une autorisation d’exercice d’une activité nucléaire à des fins médicales, cette autorisation d’exercice ne constitue pas une condition ou un critère de sélection pour présider au choix de l’implantation du matériel litigieux. Ainsi, au regard de l’ensemble de ces éléments, le moyen tiré de l’erreur manifeste d’appréciation doit être écarté.

11. Il résulte de tout ce qui précède que M. B n’est pas fondé à demander l’annulation de la décision du 12 avril 2021 par laquelle le directeur général de l’ARS de Normandie a rejeté la demande d’autorisation d’installation et de fonctionnement d’un tomographe à émission de positons déposée par le GIE TEP-SCAN de la Baie-Mont Saint Michel.

Sur les frais liés au litige :

12. Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l’Agence régionale de santé de Normandie qui n’est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme que demande M. B au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans les circonstances de l’espèce, il n’y a pas lieu de faire droit aux conclusions de l’Agence régionale de santé de Normandie présentées sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de M. B est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à M. E B et à l’Agence régionale de santé de Normandie.

Délibéré après l’audience du 1er février 2024, à laquelle siégeaient :

M. Cheylan, président,

M^me Pillais, première conseillère,

M^me Groch, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 16 février 2024.

La rapporteure,

Signé

N. GROCH

Le président,

Signé

F. CHEYLAN

Le greffier,

Signé

J. LOUNIS

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

La greffière,

C. Bénis