TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE PARIS [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :

1 Expédition délivrée à Maître KATO en LS le :

■

PS ctx protection soc 3

N° RG 17/04429 – N° Portalis 352J-W-B7C-COEOD

N° MINUTE :

Requête du :

25 Septembre 2017

JUGEMENT

rendu le 05 Mars 2025

DEMANDEUR

Monsieur [N] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Comparant

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 4] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

POLE CONTENTIEUX GENERAL

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrate

Monsieur HULLO, Assesseur

Madame KADRI-MAROUARD, Assesseur

assistés de Marie LEFEVRE, Greffière

DEBATS

A l’audience du 20 Novembre 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 05 Mars 2025.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe

Contradictoire

en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [N] [Y] exerce la profession de médecin généraliste à [Localité 5] (75).

Suite au contrôle de son activité sur la période du 1er janvier 2013 au 20 juin 2015, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] lui a notifié le 26 juillet 2016 un indu d’un montant de 175 758, 28 euros au titre de différentes anomalies constatées dans sa facturation auprès de l’Assurance maladie.

Par courrier du 7 octobre 2016, Monsieur [Y] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 31 juillet 2017, a rejeté son recours.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 25 septembre 2017, Monsieur [Y] a saisi le tribunal des affaires de sécurité social de Paris du litige l’opposant à la caisse.

En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire.

Après de très nombreux renvois, l’affaire a été plaidée à l’audience du 5 juin 2024.

A cette audience, Monsieur [Y], représenté par son conseil, avait soutenu oralement ses observations écrites, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, et avait demandé au tribunal de :

A titre principal,

— Annuler l’indu dès lors que la procédure de contrôle et de recouvrement n’était pas régulière ;

— Subsidiairement sur la cotation des actes, ordonner une expertise ;

— Ordonner la restitution des sommes qui ont été illégalement retenues sur les versements à venir à hauteur de 169.014,03 euros,

— Condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.000 euros en réparation des préjudices résultant des retenues illégales opérées sur les versements ;

A titre subsidiaire, en cas de condamnation à restituer tout ou partie des sommes,

— Ordonner la compensation entre les sommes à restituer et les sommes retenues sur les versements du Docteur [Y] ;

— Ordonner la suspension de l’exécution provisoire à intervenir ;

— Accorder des délais de paiement au docteur [Y] sur une période au moins égale à 24 mois ;

En tout état de cause,

— Rejeter toutes les demandes, fins et conclusions adverses,

— Condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

En défense, la Caisse, représentée par son conseil avait également soutenu oralement ses conclusions écrites, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, et avait demandé au tribunal de :

— Déclarer le recours de Monsieur [Y] recevable mais l’en débouter ;

— Autoriser la Caisse à organiser la répétition de l’indu pour la somme de 175.578,28 euros ramené à 153.159,13 euros après récupérations à l’encontre de Monsieur [Y],

— Condamner Monsieur [Y] en deniers ou quittance au remboursement de cette somme,

— Délivrer la grosse du jugement,

— Dire et juger en premier ressort.

Par jugement en date du 28 août 2024, le Tribunal a ordonné la réouverture des débats à l’audience du 20 novembre 2024 afin de recueillir l’avis des parties sur le caractère du contrôle réalisé sur l’activité du professionnel de santé, le Tribunal soulevant notamment certaines incohérences pouvant démontrer l’existence d’un contrôle médical et non administratif. Dans l’attente de l’audience de réouverture, le Tribunal a sursis à statuer sur les autres demandes et a réservé les dépens.

A l’audience du 20 novembre 2024, Monsieur [Y], comparant, a indiqué que selon lui la Caisse avait bien opéré un contrôle administratif et qu’il lui reproche justement à l’inverse de ne pas avoir eu recours à un contrôle médical dans lequel il aurait pu bénéficier de davantage de prérogatives. Il soutient par ailleurs ses demandes formulées à l’audience du 05 juin 2024.

De son côté, la Caisse, oralement, fait valoir qu’il s’agissait d’un contrôle administratif dès lors qu’il avait pour but de vérifier la facturation de l’activité du professionnel et non un contrôle sur les éléments médicaux qui conditionnent le bénéfice des prestations. Elle soutient que dans le cadre d’un contrôle de facturation, le service administratif peut interroger le service médical pour apporter des précisions d’ordre médical dans le cadre de l’étude sur pièces de certains dossiers et ce sans que le professionnel n’en soit informé. Elle fait valoir que dans le cadre d’un contrôle administratif les dispositions de l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale n’ont pas à s’appliquer.

Pour le reste, elle maintient les demandes formulées à l’audience du 05 juin 2024.

L’affaire a été mise en délibéré au 05 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

I – Sur la régularité de la procédure de contrôle

Sur la nature du contrôle et le respect du contradictoire

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au présent litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L.162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Le contrôle médical est prévu aux articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Cet article énonce :

« I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité (…).

II. Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. (…).

III. Le service du contrôle médical procède à l’analyse sur le plan médical de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis les bénéficiaires de l’assurance maladie. (…)

IV. Il procède également à l’analyse, sur le plan médical , de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »

L’article R.315-1-1 du même code dispose que « lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. (…). »

En l’espèce et dans le cadre de la réouverture des débats, la Caisse a répondu aux moyens soulevés par le Tribunal et a ainsi fait valoir qu’elle n’était pas tenue de faire procéder à un contrôle médical dans le cadre de l’analyse de la facturation du Docteur [Y], qu’ainsi les dispositions des articles L. 315-1 du Code de la sécurité sociale n’était pas applicable sans que l’on puisse lui reprocher le choix du type de contrôle opéré.

De son côté, Monsieur [Y] a invoqué les dispositions des article L. 315-1 et suivent du code de la procédure et soutient que le contrôle dont il a fait l’objet est irrégulier, le principe du contradictoire n’ayant pas été respecté.

En l’espèce, la lettre de notification de l’indu du 26 juillet 2016 rappelle expressément au professionnel de santé que l’examen de son dossier a porté sur la vérification du respect des règles de facturation à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), cette notification est établie au visa des articles L. 133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale précisant être fondée principalement sur :

— le non-respect des dispositions des nomenclatures NGAP et CCAM : facturations d’actes codés YYYY010 au lieu de C, facturations de plusieurs actes le même jour, facturations répétées dans l’année d’un acte d’évaluation, facturations multiples de même acte à des dates différentes,

— la facturation d’actes non réalisés

— la facturation de consultations présentant un coefficient erroné,

Le tableau annexé à cette notification de payer précise pour chacun des patients ayant bénéficié des soins par le Docteur [Y] les anomalies observées ainsi que les sommes indûment payées correspondantes.

Il convient de relever que de telles anomalies résultent d’une analyse administrative de l’activité du professionnel de santé fondée sur l’adéquation entre les actes réalisés et les règles de cotation et facturation, et non d’une analyse médicale des actes réalisés par le praticien ; que d’ailleurs Monsieur [Y] a bien été informé du cadre juridique du contrôle dans le courrier de notification des indus et qu’il invoque dans le cadre du présent litige le fait que la Caisse aurait dû justement à l’inverse procéder à un contrôle médical et non à un contrôle administratif.

En outre, il convient également de rappeler que l’intervention du service du contrôle médical est possible dans le cadre d’un contrôle administratif, qu’ainsi cette intervention n’est pas synonyme de facto de la mise en œuvre d’un contrôle médical, dès lors qu’il a été considéré que l’avis donné par le service du contrôle médical à l’organisme d’assurance maladie à la suite d’un contrôle opéré par ce dernier en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ne revêt pas le caractère d’une analyse, sur le plan médical , de l’activité des professionnels de santé au sens de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale (2eCiv., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.943).

Dès lors, il doit être considéré que Monsieur [Y] a bien fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité professionnelle portant sur la vérification du respect des règles de facturation figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et non d’un contrôle médical, permettant de constater les abus en matière de soins, de prescriptions d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations, ce qui ne ressort pas de l’analyse du courrier de notification d’indu et du tableau annexé.

De ce fait, les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel (soit les articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n’étaient pas applicables au présent contrôle dès lors que ce dernier a été diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Par conséquent, la procédure de contrôle est régulière et le moyen soulevé par le Docteur [Y] sera écarté.

Sur le droit de communication

L’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dispose que « le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12 du code du travail ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables par la succession ».

L’article L. 114-21 du même code prévoit que : « L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ».

Il se déduit des dispositions précitées que l’obligation d’information prévue à l’article L. 114-21 précité doit être satisfaite uniquement si l’organisme a usé de son droit de communication.

Ce droit de communication ne s’exerce qu’entre organisme de protection sociale ou entre organismes de protection sociale et agents de l’Etat.

En l’espèce, Monsieur [Y] soutient que la CPAM devait l’informer de ce qu’elle avait usé du droit de communication et notamment l’informer des auditions de patients réalisées au cours du contrôle.

Or, la CPAM oppose à juste titre que le contrôle n’a fait l’objet d’aucun droit de communication au sens des articles précités.

Par ailleurs, il convient de rappeler au surplus qu’aucune disposition légale n’impose à la caisse de communiquer une copie des procès-verbaux d’auditions de patients lors d’un contrôle administratif.

Ainsi, l’obligation d’information prévue à l’article L. 114-21 précité ne trouvant pas à s’appliquer au présent litige, le moyen tiré d’un manquement à cette obligation est inopérant et sera rejeté.

Sur la non application des dispositions de l’article L.114-10 du Code de la sécurité sociale

Les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.

En l’espèce, le contrôle administratif dont a fait l’objet le Docteur [Y] n’a pas été réalisé par des agents enquêteurs de la Caisse et aucun procès-verbal n’a été dressé. Dès lors, l’article susvisé n’est pas applicable au présent litige.

Ce moyen étant inopérant, il sera rejeté.

II – Sur la motivation de la notification d’indu

Il résulte des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la notification d’indu doit permettre à son destinataire de comprendre la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et doit comprendre la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Il est constant que ces informations n’ont pas nécessairement à figurer dans la notification d’indu en tant que tel mais peuvent résulter des documents qui lui sont annexés.

Monsieur [Y] soutient qu’à défaut d’être accompagné du « référentiel » auquel il fait référence, le tableau d’anomalie joint par la caisse à la notification d’indu n’est pas assez précis et doit donc être annulé.

En l’espèce, le jugement du 28 août 2024 a retenu :

Que la notification d’indu du 26 juillet 2016 précisait que le recouvrement des sommes indues est recherché sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, suite à un contrôle de facturation réalisé que la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2015 ayant mis en évidence un certain nombre d’anomalie à savoir :

Non-respect des dispositions des nomenclatures NGAP et CCAM :

Facturations d’actes codés YYYYO10 au lieu de C,Facturations de plusieurs actes le même jour, Facturations répétées dans l’année d’un acte d’évaluation, Facturations multiples du même acte à des dates différentes,

Facturations d’actes non-réalisés,

Facturations de consultations présentant un coefficient erroné.

Ainsi que le montant de l’indu à savoir 175 758, 28 euros pour la CPAM de [Localité 4].

Qu’était joint à ce courrier la reproduction des articles du code de la sécurité sociale précités ainsi qu’un tableau récapitulatif comprenant pour chaque patient, identifié par un numéro, la date de l’acte, sa codification, le coefficient appliqué, la quantité, le prix unitaire, le taux de remboursement, le montant remboursé puis l’acte retenu par la caisse, son prix unitaire, le code associé, la règle de cumul appliquée, le montant de l’indu, le grief retenu, la date du mandatement, le numéro et facture ainsi que le « référentiel concerné ».

Que Monsieur [Y] reprochait à la caisse de ne pas produire ledit référentiel alors que celui-ci figurait également en annexe de la notification et consistait en un tableau permettant de rapporter à chaque grief l’ensemble des textes mobilisés par la caisse pour justifier l’indu. Qu’ainsi le moyen soulevé devait être rejeté car inopérant du fait que la notification d’indu permettant à Monsieur [Y] d’identifier précisément la cause, la nature, le montant des sommes réclamés ainsi que la date des versements indu recouvrés.

Bien qu’ayant tranché ce point du litige, le jugement du 28 août 2024 n’a effectivement pas repris ces éléments dans son dispositif.

Par conséquent, ce rejet sera confirmé dans le cadre du présent dispositif.

II – Sur le bien-fondé de l’indu

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, il a été retenu que la caisse, au terme de sa notification d’indu motivée et des tableaux détaillés des indus par patients comportant le numéro de sécurité sociale de ces derniers, leurs nom et prénom, l’anomalie constatée, le montant de l’indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.

Il appartient, dès lors, au requérant de rapporter la preuve du respect des règles de facturations et de tarification applicables aux soins litigieux.

Sur la substitution d’un acte technique d’urgence par la lettre clé CIl résulte du chapitre 19-1-6 de la CCAM et de la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie que la facturation d’un acte coté YYYV010 concerne les actes techniques d’urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d’un établissement de soins. Il s’agit d’une tarification particulière qui ne s’applique qu’aux actes accomplis par un praticien, dans une situation exceptionnelle et imprévue, en dehors d’un établissement de soins.

Le libellé de cette cotation est le suivant : « Traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose d’une perfusion, administration d’oxygène, soins de réanimation cardio-respiratoire…) et la présence prolongée du médecin (en dehors d’un établissement de soins) dans les situations suivantes : – détresse respiratoire ; – détresse cardiaque ; – détresse d’origine allergique ; – état aigu d’agitation ; – état de mal comitial ; – détresse d’origine traumatique. »

Dans le présent cas, il n’est pas discuté au cas particulier que les actes en litige ont été réalisés par le Docteur [Y] au sein de son cabinet libéral de médecin généraliste.

En l’espèce, de façon générale la Caisse fait valoir que le Docteur [Y] ne justifie pas auprès de l’Agence Régionale de Santé d’une autorisation pour l’ouverture d’un service d’urgence et que le Code YYYY010 correspond pourtant à un acte de médecine d’urgence qui ne relève pas de la pratique courante d’un médecin généraliste exerçant en cabinet libéral, tout du moins à la cadence constatée dans l’activité du Docteur [Y].

Elle fait relever, à l’appui du tableau récapitulatif versé aux débats, que le Docteur [Y] aurait facturé plusieurs actes YYYY010 sur la période de contrôle du 1er janvier 2013 au 30 juin 2015 alors même que la cotation d’urgence correspondant à une situation de détresse ou de panique du patient nécessitant les premiers soins et une assistance prolongée du professionnel de santé ; qu’ainsi il existe une incohérence entre la définition de l’acte et la fréquence de la facturation réalisée par le professionnel de santé.

Par ailleurs et en réponse aux dires du professionnel de santé ayant expliqué avoir confié « la présence prolongée » du patient à un collaborateurs en interne, la Caisse rappelle à juste titre l’article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoyant que les actes qui ne seraient pas personnellement réalisés par le médecin ne pouvaient être facturés.

De son coté, Monsieur [Y] fait valoir de façon générale sans procéder par justificatif patient par patient du fait que la cotation YYYY010 serait un forfait d’urgence qu’il pratiquerait depuis 10 ans à raison de 5 à 6 fois par jour après avoir augmenté sa prise en charge des situations d’urgences et en ayant adapté son cabinet à de telles situations (avec notamment 3 ECG, 2 monitoring, 1 compresseur, une pompe d’aspiration, 1 équipement pour immobilisation sous résine, 4 négatoscope, 3 échodoppler etc.).

Ces allégations d’ordre général ne suffisent pas à rapporter la preuve de l’adéquation de l’acte de soin réalisé et la cotation d’urgence choisie, et ce d’autant plus que s’agissant d’une cotation relevant par principe de situations exceptionnelles, la Caisse soulève à juste titre que la description précise et le caractère exceptionnel de l’acte YYYY010 ne coïncide pas avec le nombre de cotations effectuées par le Docteur [Y] sur la période de contrôle et à plus forte raison à plusieurs reprises en une seule journée.

Par conséquent, le moyen invoqué par Monsieur [Y] est inopérant et les indus fondés sur ce grief apparait justifié et sera confirmé.

Sur les facturations répétées dans l’année d’un acte d’évaluation

L’acte ALQP003 est prévu au chapitre 1.1.13 du livre II de la CCAM relatif au « Tests neuropsychologiques » sous le libellé « Test d’évaluation d’une dépression » pour lequel il est précisé s’agissant de sa facturation « diagnostic initial, éventuel examen annuel de contrôle ».

En l’espèce, la Caisse fait valoir que le Docteur [Y] a facturé l’acte ALQP003 plusieurs fois dans l’année pour un même patient. Ces éléments sont vérifiables dans le tableau annexé versé aux débats.

De son côté, le Docteur [Y] ne conteste pas l’utilisation de cet acte plusieurs fois pour le même patient mais considère que la définition de ce délai annuel n’étant pas précisé, il doit être fait application d’un calcul par année civile.

Or, ce délai doit nécessairement être calculé en fonction du patient sinon cela reviendrait a accepté la réalisation de ce type d’acte pour le patient à des délais très rapprochés tel qu’en début et fin d’année, ce qui serait sans intérêt sur le plan médical. Dès lors, le terme annuel doit être entendu en année glissante.

Par conséquent, le moyen sera rejeté et l’indu confirmé.

Sur la facturation non conforme de deux actes CCAM le même jour avec un code association non conforme Les article I-11 du livre I de la CCAM prévoit le principe de « l’acte global » en cas de réalisation de plusieurs actes par le même praticien dans un même temps sur un même patient pour un même code d’activité. Toutefois, des exceptions sont prévues permettant d’associer des actes dans certaines conditions, c’est-à-dire dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Dans ces cas, l’acte principal le plus onéreux doit être facturé à 100%, le deuxième associé doit être facturé à 50% de sa valeur et les actes suivants ne sont pas facturables.

En l’espèce, la Caisse fait valoir que le Docteur [Y] a facturé de multiples actes le même jour sans respecter ces règles d’association d’actes et de non cumul. Elle souligne à titre d’exemple que le 16/10/20213, le 05/11/2013, le 02/04/2014 et le 30/04/2014, le praticien a facturé deux actes CCAM à taux plein soit l’acte YYYY010 et LHLB001.

Ces éléments sont vérifiables dans le tableau annexé produit par la Caisse et ne respectent pas les dispositions susvisées.

De son côté, le Docteur [Y] n’apporte aucun élément probant permettant de venir justifier le non-respect des règles susvisés.

Par conséquent, l’indu est justifié et sera confirmé.

Sur la Facturation d’un acte non réalisé

En l’espèce, la Caisse fait valoir que l’analyse de l’activité du Docteur [Y] avait mis en évidence la facturation d’actes fictifs en l’occurrence la facturation d’acte libellé « Excision d’une thrombose hémorroïdaire » (EGFA007) qui n’est pas pratiqué en cabinet de ville.

Le Docteur [Y] fait valoir que la Caisse fonde son argumentation sur le fait que deux patients auditionnés auraient indiqué ne pas avoir fait l’objet de cet acte alors même qu’il n’aurait pas été informé de ces auditions.

Or, conformément aux développements ci-dessus relatifs au respect du principe du contradictoire, la Caisse dans le cadre d’un contrôle administratif n’avait nullement l’obligation d’informer le professionnel de santé sur ce point. Il appartenait au Docteur [Y] de rapporter la preuve au stade de cette instance de la réalisation de cet acte, ce qu’il ne fait aucunement.

Dès lors, la Caisse justifiant effectivement de la facturation de cet acte et de l’indu en résultant, le requérant sera débouté de sa demande et l’indu fondé sur ce grief confirmé.

Sur la facturation de consultation présentant un coefficient erroné

L’article 18 de la NGAP prévoit que « L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-dentiste. Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie. »

Cet article prévoit ainsi la cotation :

C1,5 pour la consultation entre deux médecins généralistesC2 dans le cadre d’avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins

En l’espèce, la Caisse fait valoir à juste titre que le Docteur [Y], en sa qualité de médecin généraliste, ne pouvait facturer ce type de consultation. Le Docteur [Y] ne fait valoir aucun argument ou justificatif probant sur ce point.

L’indu sera confirmé.

En conséquence et au regard de l’ensemble de ces éléments, Monsieur [Y] sera condamné à verser à la Caisse la somme de 153.159,13 euros à titre reconventionnel en deniers ou quittances.

III – Sur la demande d’expertise

En vertu de l’article 232 du code de procédure civile prévoit que « Le juge peut commettre toute personne de son choix pour l’éclairer par des constatations, par une consultation ou par une expertise sur une question de fait qui requiert les lumières d’un technicien. »

L’article 263 du code de procédure civile prévoit que « L’expertise n’a lieu d’être ordonnée que dans le cas où des constatations ou une consultation ne pourraient suffire à éclairer le juge. »

Dans le présent cas d’espèce, s’agissant d’un litige portant sur l’interprétation de la nomenclature et sur la cotation des actes dispensés à un assuré social, le Tribunal est compétent sans qu’il ne soit contraint de recourir à une mesure d’expertise.

En l’espèce, au regard des éléments susvisés, le Tribunal s’est estimé suffisamment informé pour trancher le litige qui lui est présenté.

La demande d’expertise sera donc rejetée.

IV- Sur la demande de délais de paiement

L’article 1343-5 du Code civil prévoit notamment que le juge peut, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, reporter ou échelonner, dans la limite de deux années, le paiement des sommes dues.

En l’espèce, Monsieur [Y] sollicite des délais de paiement.

Or, la cour de Cassation exclut la possibilité pour les juridictions d’accorder des délais de paiement sur le fondement de l’article 1343-5 du Code civil dans les litiges relatifs à des créances des caisses nées sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité Sociale (Cass., 2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n° 19-18.788), l’organisme ayant lui seul ce pouvoir.

Par conséquent, Monsieur [Y] sera débouté de sa demande.

V- Sur la demande de compensation

Selon l’article 1347-1 du code civil, la compensation n’a lieu qu’entre deux obligations fongibles, certaines, liquides et exigibles.

Les retenues prévues par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale relèvent d’une compensation légale.

La contestation de l’indu notifié fait obstacle en tout état de cause à ce que la caisse puisse prétendre avoir à l’encontre du professionnel de santé une créance certaine, liquide et exigible.

Il s’ensuit que l’organisme de prise en charge ne peut procéder à des retenues sur les paiements de facturations à intervenir lorsque le professionnel de santé a contesté l’indu notifié devant la Commission de Recours Amiable et par la suite devant le Tribunal judiciaire.

En l’espèce, Monsieur [Y] relève que dans sa décision du 31 juillet 2017 notifiée le 02 août 2017 la Commission de recours amiable indique avoir « donc décidé de confirmer le bien-fondé de la créance n°1613336434 qui vous a été notifiée le 26 juillet 2016 pour un montant global de 175.758,28 euros (ramené à 169.014,03 euros après retenues sur prestations) pour la CPAM de [Localité 4] ».

En outre, la CPAM de [Localité 4] dans le cadre de la présente instance sollicite la validation de l’indu et la condamnation du requérant à lui payer la somme de 153.159,13 euros ce qui permet de constater que des retenues sur ses versements ont encore été effectués postérieurement à la décision de la Commission de Recours Amiable.

Pourtant, il est également constant que le Docteur [Y] a contesté la notification d’indu devant la Commission de Recours amiable par courrier du 07 octobre 2016.

Dès lors et malgré l’existence d’un recours, les retenues opérées par la caisse à ce moment-là étaient irrégulières à la fois pour ne pas respecter les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale mais aussi les principes de la compensation.

Le Docteur [Y] sollicite ainsi la condamnation de la Caisse à lui verser la somme de 1.000 euros en réparation de son préjudice moral et/ou financier du fait de ces retenues illégalement réalisées.

Force est de constater que le non-respect des dispositions susvisés constitue une faute de la Caisse qui a nécessairement entrainé un préjudice moral pour le professionnel de santé que néanmoins la Caisse ayant procédé au remboursement des sommes indument prélevées, ce qui n’est pas contesté par Monsieur [Y], la somme sollicitée sera ramenée à de plus juste proportion.

De ce fait, la Caisse sera condamnée à verser à Monsieur [Y] la somme de 1.000 euros à ce titre.

VI- Sur les autres demandes

En l’espèce, Monsieur [Y], succombant sera condamné aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Par ailleurs, Monsieur [Y], partie perdante et condamnée aux dépens, sera débouté de sa demande formulée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Enfin, l’ancienneté du litige justifie le prononcé de l’exécution provisoire en application de l’article R142-10-6 al 1 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, et rendu par mise à disposition au greffe ;

Déclare recevable le recours de Monsieur [N] [Y] ;

Le dit mal fondé ;

Déclare régulière la procédure de contrôle de l’activité de Monsieur [N] [Y] sur la période du 1er janvier 2013 au 20 juin 2015 et la notification d’indu de la Caisse d’Assurance Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 4] en date du 26 juillet 2016 ;

Valide l’indu notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] à Monsieur [N] [Y] par courrier du 26 juillet 2016 au titre des anomalies constatées sur ses facturations sur la période du 1er janvier 2013 au 20 juin 2015, d’un montant de 175 758, 28 euros ;

Condamne à titre reconventionnel Monsieur [N] [Y] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] la somme de 153.159,13 euros en deniers ou quittance ;

Déboute Monsieur [N] [Y] de sa demande d’expertise et de délais de paiement,

Condamne la Caisse d’Assurance Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 4] à payer à Monsieur [Y] la somme de 1.000 euros en réparation de son préjudice moral,

Déboute Monsieur [N] [Y] de sa demande de condamnation au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamne Monsieur [N] [Y] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ;

Fait et jugé à Paris le 05 Mars 2025.

La Greffière La Présidente

N° RG 17/04429 – N° Portalis 352J-W-B7C-COEOD

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [N] [Y]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 4] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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