COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 08 OCTOBRE 2021

N°2021/.

Rôle N° RG 18/18783 – N° Portalis DBVB-V-B7C-BDM7D

Z X

C/

Organisme CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 :

— 

M^e B C

-

M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VAR en date du 19 Octobre 2018,enregistré au répertoire général sous le n° 21700025.

APPELANT

Monsieur Z X , demeurant […]

représenté par M^e B C, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAR, demeurant […]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 26 Mai 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

M^me Catherine BREUIL, Conseillère

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Septembre 2021, délibéré prorogé au 08 Octobre 2021.

ARRÊT

contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 08 Octobre 2021

Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Docteur Z X, médecin généraliste, exerce à Toulon.

Suite à la mise en évidence d’anomalies après un contrôle des remboursements portant sur la période du 1^er janvier 2013 au 30 juin 2015, la caisse primaire d’assurance-maladie du Var ( ci-après désignée CPAM ) a, par courrier recommandé du 23 août 2016 dont le destinataire a accusé réception le 29 août, notifié à M. Z X un indu de 24.500,86 euros.

Par requête du 27 décembre 2016, M. X a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale du Var afin de contester la décision de notification d’indu du 25 mai 2016 suite au rejet implicite de la commission de recours amiable de la caisse ( recours enregistré sous le RG n°21700025).

Suite à la décision de la commission de recours amiable du 4 juillet 2017, confirmant le bien-fondé de l’indu, M. X a de nouveau saisi le tribunal, par courrier du 20 septembre 2017 ( recours enregistré sous le RG n°2171667).

Il a également saisi la même juridiction, par courrier du 3 août 2017, afin de contester la notification d’une pénalité financière de 25.000,00 euros du 30 juin 2017 ( recours enregistré sous le RG n°21701440).

Par jugement du 19 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

ordonné la jonction des procédures suivies sous les numéros 21701440, 21701667, n°21700025 et dit qu’elles seront suivies sous le seul numéro 21700025,

1.

rejeté les moyens d’irrecevabilité et de nullité,

2.

débouté M. X,

3.

condamné M. X à payer à la CPAM la somme de 24.040,36 euros au titre de l’indu et celle de 10.000 euros au titre de la pénalité financière.

4.

5.

Par acte du 29 novembre 2018 ( enregistré sous le numéro RG 18/18783), puis par déclaration d’appel rectificative du 4 décembre 2018 (enregistrée sous le numéro RG 18/19102), M. X a

interjeté appel de cette décision.

Par ordonnance du 11 janvier 2019, la cour d’appel d’Aix en Provence a joint les deux instances pour être suivies sous le seul n°18/18783.

L’appel porte, aux termes de la déclaration d’appel rectificative , sur les chefs de jugement ayant:

— rejeté les moyens d’irrecevabilité de nullité,

— débouté M. X,

— condamné M. X à payer à la CPAM la somme de 24.040,36 euros au titre de l’indu et la somme de 10.000,00 euros au titre de la pénalité financière.

Par conclusions visées et développées oralement à l’audience, M. X demande à la cour de :

— le déclarer recevable et bien fondé en son appel et en ses demandes,

in limine litis, sur la fin de non-recevoir tiré du paiement de l’indu par Y,

— constater que Y a réglé la somme de 25.960,35 euros au titre de l’indu réclamé objet du présent contentieux, en conséquence :

— dire et juger que la procédure en répétition de l’indu et par voie de conséquence la procédure de pénalité financière est devenue sans objet et déclarer la CPAM irrecevable pour défaut d’intérêt à agir,

en tout état de cause,

— réformer le jugement dans ses chefs critiqués,

— constater les omissions de statuer du premier juge sur les éléments suivants évoqués en première instance à savoir : le défaut de pouvoir du signataire, la justification du bien-fondé de l’indu en l’état des règlements opérés par la société Y recherchée par la caisse en paiement de l’indu au titre des mêmes prestations, l’obligation pour la caisse de justifier de la recevabilité de l’action en paiement de l’indu en l’état des règlements opérés et des contestations émises, l’absence de preuve rapportée sur le caractère frauduleux de l’indu et l’élément intentionnel permettant à la caisse de justifier de la recevabilité de son action au titre de la liquidation des pénalités financières,

en tout état de cause,

sur les indus :

— constater que la société Y, le prestataire, a reconnu les faits et réglé l’indu sollicité par la CPAM , en conséquence dire et juger que la CPAM est irrecevable en son action faute d’intérêt à agir contre lui.

— dire et juger que la procédure initiée par la caisse est irrégulière pour vice de procédure, violation du principe du contradictoire, du principe d’impartialité, des droits de la défense en ce qu’il n’a pas pu faire valoir ses observations et a été privé d’un entretien préalable à la saisine de la commission de

pénalité financière et pour absence de motivation de la notification l’indu réclamé,

— déclarer les procédures d’indu nulles et de nul effet,

— annuler la notification mise en 'uvre par la CPAM par courrier recommandé du 23 août 2016, réclamant le paiement d’un indu au titre de l’article L. 133-4 du code de sécurité sociale de 24.500,86 euros,

— débouter la CPAM de sa réclamation du paiement des sommes suivantes : total indu 1 = 21.256,59 euros, total indu 2 = 2.454,96 euros, total indu 3 = 789,31 euros,

— dire et juger que les prescriptions médicales étaient justifiées au regard de l’état des patients,

à titre subsidiaire,

— ordonner une expertise médicale pour déterminer si les prescriptions médicales de compléments alimentaires et de produits médicaux étaient justifiés au regard de l’état des patients aux frais de la CPAM et en fonction des données actuelles de la science,

sur les pénalités financières :

— dire et juger en conséquence que la fraude n’est pas caractérisée,

— dire et juger que la procédure des pénalité financière appliquée en cas de fraude selon

l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale est inapplicable et irrecevable à son égard, les

éléments constitutifs n’étant pas réunis,

— dire et juger que lesdites procédures sont mal fondées, et en conséquence,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes fins et conclusions comme étant

irrecevable et mal fondée et prononcer l’annulation des procédures,

à titre reconventionnel :

— dire et juger que la CPAM a fait preuve d’une résistance abusive en ne communiquant pas les pièces sollicitées par lui permettant la manifestation de la vérité, et que l’absence de communication de ces éléments de preuve l’ont privé, dès la première instance, d’assurer sa défense conformément à l’article 6 § l de la CESDH,

en conséquence,

— condamner la CPAM sur le fondement de l’article 1240 du code civil à lui payer la somme de 10.000,00 euros à titre de dommages et intérêts pour les préjudices financiers et moral subis,

à titre très infiniment subsidiaire, et pour extraordinaire si la cour devait admettre la recevabilité de cette procédure, réduire le montant de la pénalité à de plus juste proportions,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 5.000,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens distraits au profit de Maître B C sur sa due affirmation de droit.

Il fait valoir en substance que :

— la société Y avait introduit un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale 31 octobre 2016 pour contester l’indu réclamé par la caisse d’un montant de 25.960,35 euros au titre de remboursements non justifiés, la société a reconnu les faits et transigé avec la caisse, de sorte que, les sommes en cause ayant été réglées par cette société, l’organisme est infondé à solliciter pour les mêmes faits l’indu réclamé, ce sur quoi le tribunal n’a pas répondu,

— le fait pour la caisse d’avoir adressé au patient des convocations avant d’avoir informé le médecin de la mise en 'uvre de la procédure de contrôle et sans informer le médecin de l’identité des patients contrôlés constitue une violation du principe du contradictoire,

— la charge de la preuve de la fraude permettant la mise en 'uvre de la pénalité financière incombe à la caisse, or le premier juge n’a pas caractérisé le caractère frauduleux des manquements reprochés par la caisse,

— dans les faits, le contrôle a été opéré par la caisse à l’insu du praticien dans le cadre d’une suspicion de trafic de médicaments à l’exportation,

— l’action en répétition de l’indu est irrecevable car prescrite pour les actes ayant fait l’objet d’un paiement par la caisse avant le 23 août 2013, au visa de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

— elle est aussi irrecevable pour les actes ayant fait l’objet d’un remboursement après le 30 juin 2015, cette période n’étant pas comprise dans le contrôle,

— les actes étaient justifiés au regard de l’état des patients et correspondent à des facturations conformes à la nomenclature des actes, en l’absence de preuve par la caisse d’un non-respect des règles de tarification ou de facturation, ou de participation à un mécanisme de fraude,

— la caisse n’a pas respecté l’obligation d’informer l’intéressé du déroulement de ces contrôles, violant ainsi l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale,

— la notification des indu est entachée d’illégalité car non motivée ainsi que l’exige l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

— les actes qu’il a prescrits était adaptés à l’état de santé des patients, il ne peut lui être reproché que certaines prestations n’aient pas été livrées par le tiers en l’espèce la société Y,

— s’agissant de l’indu n° 1 d’un montant de 21.256,59 euros, qui concerne quatre patients, ceux ci présentaient un état de santé justifiant les actes prescrits, ce qui a du reste été admis par le médecin-conseil pour cinq prescriptions sur six concernant le compte ABAISSI, et pour 10 prescriptions sur 12 concernant le compte GUILLABERT,

— s’agissant de l’indu numéro deux d’un montant de 2.454,96 euros, ramené à 1.813,89 euros en cours de procédure, le caractère infondé des réclamations est tout aussi caractéristique, huit anomalies sur neuf ayant été abandonnées par le médecin-conseil sur le compte DJOULAH,

— pour l’indu numéro trois d’un montant de 798,31 euros , qui ne concerne qu’un patient le recouvrement de la somme de 573,31 euros est prescrit et aucune fraude ne peut être encore retenue,

— avisé par courrier du 24 mars 2017 de l’intention de la caisse de poursuivre la procédure selon les dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, il a sollicité un entretien par courrier du 19 avril 2017, auquel aucune suite n’a été donnée, la commission s’étant réunie le 11 mai

2017, ni lui ni son conseil n’ayant été informés du débat au sein de la commission, en violation manifeste des droits de la défense du principe du contradictoire,

— l’absence de motivation de l’action en recouvrement de l’indu, en l’état de l’insuffisance de l’indication de « prescription de LPP abusives et/ou hors indication médicale » entache d’illégalité la notification d’indus,

— le dossier a été transmis à la commission des pénalités financières sans qu’il ait reçu une convocation préalable, ce qui constitue également une violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,

— en définitive les anomalies relevées ne relèvent pas du champ d’application de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale puisqu’il s’agit de prescription délivrée à des patients en raison de leur état de santé, et que lui-même n’était pas tenu de vérifier si les prescriptions avaient été ou non livrées par le tiers,

— la qualification de fraude étant injustifiée, l’application de l’article R.147-11-1 du code de la sécurité sociale est injustifiée, de sorte que le montant maximal de la pénalité encourue ne pourrait excéder 12.250,43 euros,

— la caisse a fait obstacle à la manifestation de la vérité en ne produisant pas les preuves irréfutables de sa bonne foi et notamment celles des manquements de la société Y seule à l’origine des poursuites injustifiées dont il fait l’objet, ce comportement fondant sa demande d’allocation de dommages et intérêts.

Par conclusions visées et développées oralement à l’audience, la CPAM, formant appel incident, demande à la cour, à titre principal sur l’indu, de confirmer le jugement déféré, à titre incident sur la pénalité financière, de l’infirmer en ce qu’il a minoré le montant de cette pénalité à 10.000,00 euros , de condamner M. X à lui payer la somme de 25.000,00 euros à titre de pénalité financière, outre celle de 3.000,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient essentiellement que :

* concernant l’indu de 24.500,86 euros :

— la procédure de contrôle médical d’activité, dont la chronologie est exempte de toute critique, est régulière, au visa de l’article L.315-1 III bis, et a respecté les droits de la défense, rappelant qu’aux termes de l’article R.315-1-1, l’absence d’information préalable du prescripteur de l’audition des patients, est autorisée ' lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R.147-11" ce qui était précisément le cas en l’espèce, de sorte que le grief, qui n’est pas matériellement justifié, aurait en tout état de cause échoué en droit,

— sur la critique formelle de la motivation de la notification d’indu :

la lettre de notification d’indu respecte les exigences posées aux articles L.133-4 et R.133-9-1,la jurisprudence l’autorisant à s’acquitter de son obligation de motivation par le recours à des tableaux de synthèse joints à leur notification, lequel est en l’espèce lisible et compréhensible, et permet au praticien de connaître la nature des griefs qui lui sont reprochés, sans que des imperfections, ici inexistantes, n’entachent la procédure,

— sur le bien fondé de l’indu :

' sa qualité à agir est établie au visa de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qui lui permet

de recouvrer l’indu auprès du médecin prescripteur, lequel est à l’origine de la violation des règles de facturation, que le paiement ait été effectué à ses patients ou à la société Y en l’espèce,

' la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en répétition d’indu ne peut être accueillie, en présence d’une fraude caractérisée et motivée par la volonté d’enrichir Y, les produits étant prescrits sans justification médicale et/ou de façon abusive, la gérante de la société, fournisseur exclusif des produits prescrits, étant l’épouse de M. X, précision encore apportée de ce que le délai de prescription courant du 26 novembre 2015, date de notification des griefs, et le courrier du 23 août 2016 étant interruptif de prescription, le contrôle aurait pu porter sur des sommes réglées depuis le 26 novembre 2012, s’agissant d’une fraude,

' sur le moyen tiré de l’irrecevabilité de l’action en répétition pour les actes ayant fait l’objet d’un remboursement après le 30 juin 2015, période non incluse dans le contrôle, il en a été tenu bon compte par la soustraction opérée de 4 facturations de soins réalisés au-delà d ela période de contrôle,

' sur l’affirmation du bien fondé des prescriptions médicales au regard des patients et des données actuelles de la science : les questions techniques sont définitivement réglées par le rapport de contrôle médical d’activité qui détaille de manière circonstanciée l’absence de justification médicale des prescriptions litigieuses, qu’aucun élément nouveau ne vient contredire, et alors que M. X a admis une partie des griefs qui lui étaient reprochés, de sorte que la demande d’expertise ne peut qu’être également rejetée.

* concernant la pénalité financière :

— au visa des articles L.114-17-1, R.147-2 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, la procédure a été respectée avec la mise en 'uvre d’un entretien contradictoire le 7 janvier 2016, la saisine de la commission des pénalités financières, l’examen du dossier du praticien effectué le 11 mai 2017 en sa présence est accompagné de son conseil, puis la notification intervenue après l’avis favorable émis par le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie, communiqués le 26 juin 2017 ,

— le premier juge n’a pas motivé le caractère ' disproportionné ' de la sanction aux fautes commises par le praticien de nature à justifier sa réduction de moitié alors que les pièces versées aux débats attestent de l’existence de violations graves du code de la sécurité sociale animée par l’intention frauduleuse de leur auteur .

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS DE L’ARRÊT

A titre liminaire, la cour constante que la demande de dommages et intérêts présentée pour la première fois en appel par M. X et qui constitue une prétention nouvelle se heurte aux dispositions de l’article 564 du code de procédure civile, et est à ce titre irrecevable, ainsi que cela sera constaté au dispositif du présent arrêt.

Sur la fin de non-recevoir tiré du paiement de l’indu par la société Y

Il résulte du jugement rendu le 8 juin 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var,

saisi par requête du 31 octobre 2016par la SARL Y aux fins de contester la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, confirmée par voie de recours amiable, lui notifiant un indu de 25.960,35 euros au titre de l’article L 133-4, que la demanderesse déclarant se désister de son recours à la barre, la juridiction a constaté ce désistement, et, par suite, l’extinction de l’instance. Il n’est apporté par la lecture de cette décision aucun détail sur l’indu réclamé. Cependant, d’une part, le montant réclamé diffère de celui établi à l’entre de M. X, mais encore il résulte des conclusions de la caisse prises dans l’instance précitée que l’indu a été défini à l’encontre de Y suite à des facturations de dispositifs médicaux non conformes aux conditions de prise en charge prévues par la liste des prestations et produits remboursables par l’assurance maladie dite LPP, concernant 200 anomalies pour 53 bénéficiaires, et des facturations de matériel non prescrits ( 58 anomalies pour 23 bénéficiaires au titre de prestations non prescrites.

M. X ne se trouve dès lors nullement fondé à soutenir comme il le fait que l’indu restitué par Y concernerait les mêmes causes que celui objet du présente litige, et que son règlement par la société Y ôterait à la caisse tout intérêt à agir contre lui.

L’action de la caisse à son encontre se trouve dès lors parfaitement recevable.

Sur l’indu

* sur la régularité de la procédure

La cour note en premier lieu qu’aucun moyen n’est développé au soutien de l’irrégularité invoquée au titre d’un 'défaut de pouvoir du signataire'. Ce moyen ne ressort du reste pas des termes de l’exposé des prétentions de M. X tel qu’il résulte du jugement attaqué. Il n’y a donc pas lieu de statuer sur ce point, qui ne ressort au demeurant que d’une demande de 'constatation', qui ne constitue pas un chef de demande au sens de l’article 4 du code de procédure civile.

L’article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale prévoit, dans sa version applicable au litige, que le service du contrôle médical procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

L’article R.315-1-1 précise que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

L’article R.315-1-2 ajoute qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le

professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

L’article R.315-1 III dispose que lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Ainsi, l’article L.133-4 du même code, toujours dans sa version applicable au litige, prévoit que, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

(…).

En l’espèce, les pièces produites aux débats établissent que :

— le 25 juin 2015, M. X a été avisé par lettre recommandée avec accusé de réception de ce que le service médical allait procéder à une analyse de son activité sur la période du 1^er janvier 2013 au 30 juin 2015 en application de l’article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale, avec précision de ce qu’au visa de l’article R.315-1-1 du même code, le service médical serait conduit à entendre et à examiner certains de ses patients et à consulter leurs dossiers médicaux, la liste des assurés

susceptibles d’être ainsi convoqués et examinés étant annexée au courrier, et l’ensemble de l’analyse devant être réalisé dans le respect de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, accessible sur le site d’information de l’espace Internet réservé à la profession, et dont un exemplaire papier pouvait lui être communiqué sur simple demande. Le praticien était également informé de ce qu’il pouvait demander à être entendu au cours de cette analyse, et de ce que les conclusions lui en seraient remises dans un délai de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données.

Il en résulte suffisamment que M. X a reçu communication de l’information relative à la remise de la charte précitée. En conséquence le moyen tiré du non-respect de l’obligation de remise de la charge est inopérant.

M. X fait également état de ce que certains patients auraient été entendus préalablement à la mise en 'uvre de la procédure de contrôle, sans toutefois apporter aucune justification de cette affirmation. Au contraire, il résulte les procès-verbaux d’audition produits par la caisse que ceux-ci ont été réalisés ultérieurement à l’avis donné au praticien par le courrier susvisé.

— Le 23 novembre 2015, à l’issue du contrôle, le service médical a adressé à M. X le tableau en annexe comportant le récapitulatif des dossiers et des prestations présentant des anomalies relevées sur la période d’analyse courant du 1^er janvier 2013 au 30 juin 2015, et lui indiquant qu’il pouvait demander à être entendu dans le délai d’un mois suivant la notification des griefs par la caisse, avec la possibilité de se faire assister par un membre de sa profession.

— La notification des griefs est intervenue par lettre recommandée du 26 novembre 2015 avec accusé de réception signée le 2 décembre 2015, qui rappelait au praticien le droit de demander un entretien dans le délai de un mois, et de se faire assister conformément aux dispositions de l’article D.315-1 du code de la sécurité sociale.

Ce droit a été pleinement exercé par M. X, le service ayant accusé réception de la demande d’entretien présentée par le praticien, fixé dès lors au 16 janvier 2016.

M. X a ainsi signé une attestation d’entretien, également contresignée par le médecin ayant assisté, entretien qui s’est déroulé le 7 janvier 2016 et qui a donné lieu à l’établissement d’un compte rendu d’entretien contradictoire notifié à M. X par lettre recommandée du 18 janvier 2016 dont il a accusé réception le 20 janvier. Lui ont été remis à cette occasion le tableau des anomalies retenues à son encontre.

— M. X a établi des observations écrites par courrier du 3 février 2016, dans lequel il précisait qu’en ce qui concernait les facturations d’actes non inscrits à la CCAM, il en reconnaissait volontiers le caractère indu malgré sa bonne foi initiale, qu’en ce qui concernait la facturation d’actes non médicalement justifiés, avec le recul il maintenait l’indication médicale posée par lui en honneur et conscience pour les dossiers 5,6 et 11 qu’en ce qui concernait les poly graphie, sa formation personnelle lui permettait de cibler les patients et son niveau de positivité des tests était de l’ordre de 20 %, qu’en ce qui concernait les prescriptions de LPP 'abusives et/hors indication médicale, il maintenait ne pas avoir été totalement convaincu par ses arguments et pensait avoir délivré ses prescriptions avec une entière bonne foi dans l’intérêt du patient, précisant in fine que les remarques de ses cons’urs et confrères médecins-conseils avaient attiré son attention sur le risque de répétition routinière de ses prescriptions à des patients chroniques et invalides, de sorte qu’il allait mettre dorénavant leurs remarques à profit pour élever son niveau de vigilance dans ses prescriptions.

— Par courrier recommandé du 18 mars 2016 reçu le 22 mars suivant, la caisse a notifié à M. X sa décision de donner des suites contentieuses au constat d’anomalies tirées de la procédure de contrôle de l’analyse d’activité, par la récupération de l’indu d’une part et par la saisine de la commission des pénalités financières d’autre part.

— Enfin la notification de l’indu déterminé au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale a été réalisée par courrier recommandé du 23 août 2016, reçu le 29 août suivant, pour un montant de 24.500,86 euros, précision faite de la possibilité, dans le délai de deux mois impartis pour procéder au règlement amiable de cette somme, de présenter des observations écrites et orales, et de se faire assister par un conseiller ou représenter par un mandataire de son choix. Était joint à ce courrier le tableau récapitulatif de l’ensemble des actes en anomalies avec précision de l’ensemble des données permettant la vérification de chacun des actes portés en indu, résultant de prescriptions de LPP abusives et/ou hors indication médicale.

Il ne résulte de la vérification de cette procédure aucune irrégularité, les droits de la défense et le respect du contradictoire ont au contraire été parfaitement respectés par la caisse.

* sur la motivation de l’indu

Ainsi que rappelé précédemment il a été indiqué sur le tableau récapitulatif des actes en anomalies la nature de cette dernière à savoir la prescription de LPP abusives et/ou hors indication médicale, avec la précision de l’identification du patient bénéficiaire de la prescription, du fournisseur concerné en l’espèce exclusivement la société Y, du libellé de chacune des prescriptions avec précision de la date des soins, de la date du remboursemen,t de la cotation de l’acte, du montant de ce dernier, outre l’ensemble des indications relatives au taux de remboursement et aux factures émises, de sorte que cette motivation exhaustive dans l’ensemble des éléments portés à la connaissance du praticien contrôlé, est exempte de toute critique.

* sur le bien fondé de l’indu

L’ensemble des actes affectés par les anomalies repérées porte sur la prescription de compléments nutritionnels, de lits médicalisés, ou encore de bas de contention ou autre matériel médicalisé sans justification médicale, après analyse de l’ensemble des dossiers des patients concernés, au demeurant peu nombreux. M. X ne justifie d’aucun élément médical de nature à apporter la contradiction aux constatations faites par les médecins-conseils du service de contrôle, de sorte que la mise en 'uvre d’une expertise judiciaire n’apparaît pas justifiée, le praticien ayant pu exposer l’ensemble de ses arguments notamment médicaux dans le cadre de la procédure de contrôle précitée.

Le caractère anormal ou abusif des prescriptions listées apparaît suffisamment justifié par les vérifications faites et les conclusions qui ont pu en être données par le service de contrôle, lesquelles apportent leur fondement à l’indu ainsi calculé.

Il est de surcroît relevé que la caisse a tenu compte des observations présentées par le praticien pour écarter du nombre des anomalies retenues en définitive un certain nombre d’actes pour lesquels il avait pu justifier d’une indication médicale réelle.

Observation faite de ce que tous les actes fondant l’indu sont inclus dans la période objet du contrôle, de sorte que la caisse a ramené le montant de l’indu global à la somme de 24.040,36 euros, c’est à bon droit que le premier juge a condamné M. X à en régler le montant.

Sur la pénalité financière

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

' I Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(..)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles avant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

L’article R147-2 prévoit que :

' I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée. '

Enfin, l’article R 147- 11 dispose que :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. '

En l’espèce, les prescriptions abusives et/ou hors indication médicale de forfait de location hebdomadaire de lits médicalisés, de produits nutritionnels, ou de matériel médical effectuées de manière régulière voire systématique au nom de quelques patients ne présentant pas de besoin médical de ces produits ou matériels, et au profit d’un unique fournisseur, en l’espèce la société Y, dont la gérante se trouve être l’épouse du Docteur X, procèdent d’une violation répétitive voire systématique de règles professionnelles que le praticien ne pouvait méconnaître, leur conférant un caractère fautif tel que le caractère intentionnel ne saurait leur faire défaut. Partant, la fraude est ainsi à juste titre reprochée au médecin prescripteur.

La caisse a ainsi pu, sans être utilement contredite par le praticien, illustrer cette pratique par le cas de la prescription de 41 paires de bas de contention sur deux ans effectués en faveur de la femme de l’un des gérants associés de la société Y, alors que cette patiente examinée par le médecin-conseil n’a jamais bénéficié d’investigations à visée veineuse, et ne présentait pas, le jour de l’examen de pathologie veineuse manifeste, et rappel fait de ce qu’une prescription de bas de contention supérieure à huit paires par an est considérée comme abusive.

Il résulte par ailleurs des auditions réalisées auprès des patients que la société Y les appelait à leur domicile pour leur demander leurs besoins par exemple en compléments alimentaires, alors que le patient ne détenait pas d’ordonnance en ce sens, la société 's’arrangeant’ avec le médecin. Un patient a aussi pu indiquer notamment ne s’être jamais occupé du renouvellement des ordonnances pour son lit médicalisé ni pour son fauteuil roulant, un autre patient indiquant qu’alors que son médecin traitant n’est pas M. X, il le consulte une fois tous les trois mois pour un renouvellement d’ordonnance de bas de contention, le praticien établissant alors des ordonnances différentes selon qu’il s’agissait de médicaments ou de matériel, le patient se rendant à une pharmacie pour les médicaments et uniquement chez le fournisseur Y pour le matériel, le tout étant réglé par tiers payant, étant encore précisé qu’à l’occasion de l’audition de ce patient, le médecin-conseil a relevé que l’analyse de la facturation des consultations ne permettait pas de

retrouver celles de ce patient au rythme invoqué par ce dernier. Un autre patient a décrit que M. X ne lui délivrait pas d’ordonnance de compléments alimentaires, lesquels lui étaient livrés à domicile par son infirmier ou encore par un livreur. Un autre patient a révélé qu’il ne consultait le Docteur X que par téléphone car ce praticien habitait trop loin, qu’il ne demandait aucune prescription, ne s’occupait de rien, sa pharmacie 'régularisant’ les ordonnances auprès du médecin, et la société Y effectuant les livraisons, sans qu’il n’ait rien à demander.

C’est dans ces conditions que le courrier adressé le 18 mars 2007 en recommandé à M. X l’a informé de la saisine de la commission des pénalités financières, puis que par courrier du 24 mars 2017, lui a été notifié les griefs visés à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, lui rappelant qu’à l’occasion de l’analyse d’une partie de son activité sur la période du 1^er janvier 2013 au 30 juin 2015 il avait été mis en évidence des prescriptions de LPP abusive et/ou hors indication médicale ayant donné lieu à l’établissement d’un préjudice financier pour l’assurance-maladie, et de ce qu’il disposait d’un mois à compter de la réception de la présente pour formuler ses observations écrites et orales.

Si M. X fait état d’un courrier recommandé avec accusé de réception adressée le 19 avril 2017 par son conseil à la CPAM, par lequel il revendiquait notamment le droit d’être entendu ou auditionné, il ne produit pas l’accusé de réception de ce courrier, dont le premier juge à juste titre a rappelé qu’il n’avait pas été réceptionné par la caisse dans des temps utiles permettant de répondre favorablement à la demande d’entretien.

Puis par courrier recommandé du 2 mai 2017 reçu le 3 mai, la caisse l’a informé de ce que son dossier avait été transmis le 28 avril 2017 au président de la commission des pénalités financières et de ce que la réunion se tiendrait le 11 mai 2017, qu’il pouvait s’y présenter afin de faire valoir ses observations, accompagné de toute personne de son choix.

Le 12 mai 2017, l’avis de la commission a été notifié au médecin après tenue de la réunion à laquelle il a participé assisté de son conseil, qui a fait valoir ses observations, la commission ayant retenu que le praticien n’avait pas usé de son droit tiré de l’article R.147-11-1 du code de la sécurité sociale de présenter ses observations écrites ou orales dans le délai de un mois à compter de la notification des griefs réalisés par l’envoi recommandé du 24 mars 2017.

La procédure de mise en 'uvre de la pénalité financière a donc été diligentée en respect des textes susvisés, et n’encourt aucune annulation.

S’agissant du montant de cette pénalité, la commission a décidé à l’unanimité d’appliquer une pénalité d’un montant de 25.000,00 euros, compte tenu de la matérialité et de la gravité des faits reprochés et de la responsabilité du praticien.

À la suite de l’avis favorable rendu par le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie du 26 juin 2017, il a été notifié par courrier recommandé du 30 juin 2017 reçu le 6 juillet l’application de la pénalité financière du montant précité, étant rappelé qu’au regard du montant des irrégularités relevées le montant maximal encouru de cette pénalité s’établissait à 49.000,72 euros, calcul non contesté dans son principe par M. X.

Pour minorer à 10.000,00 euros ce montant, le premier juge a estimé qu’il convenait de relever que l’adéquation entre les manquements et cette sanction apparaissait disproportionnée.

Néanmoins, en considération du caractère systématique des violations retenues, associé à la volonté manifeste d’intéresser un fournisseur auquel le praticien est lié par sa situation de famille directe, occasionnant à l’assurance-maladie, c’est-à-dire à la communauté médicale nationale garantissant l’accès aux soins à tout malade, le montant de la pénalité telle que proposée par la commission n’apparaît nullement disproportionné.

Le jugement sera réformé sur ce seul point et le montant de la pénalité financière portée à 25.000,00 euros.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’équité conduit à allouer à la CPAM une somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La demande présentée sur ce même fondement par M. X est en voie de rejet.

M. X qui succombe supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant par arrêt contradictoire,

— Confirme le jugement du 19 octobre 2018 en toutes ses dispositions sauf en ce qu’il a condamné M. X à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie du Var la somme de 10.000,00 euros au titre de la pénalité financière.

Statuant à nouveau de ce seul chef,

— Condamne M. X à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie du Var la somme de 25.000,00 euros au titre de la pénalité financière.

Y ajoutant,

— Déclare irrecevable la demande présentée par M. X en allocations de dommages et intérêts.

— Rejette la demande présentée par M. X en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamne M. X aux dépens de l’instance.

Le Greffier Le Président